Прогностическое значение опухоль-ассоциированного клеточного микроокружения при нодулярном склерозе классической лимфомы Ходжкина тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Минаев Максим Сергеевич

• Минаев Максим Сергеевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Минаев Максим Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, факторы риска и патогенез классической лимфомы Ходжкина

1.2 Факторы и модели прогноза при классической лимфоме Ходжкина

1.3 Гистоархитектоника и иммуноморфологические особенности лимфатических узлов при нодулярном склерозе классической лимфомы Ходжкина

1.4 Лечение классической лимфомы Ходжкина

1.5 Реактивное опухолевое микроокружение при нодулярном склерозе классической лимфомы Ходжкина

1.5.1 Макрофагально-гистиоцитарные элементы при нодулярном склерозе классической лимфомы Ходжкина

1.5.2 Значение гранулоцитов в развитии нодулярного склероза классической лимфомы Ходжкина

1.5.3 Роль B- и ^лимфоцитов в опухолевом микроокружении нодулярного склероза классической лимфомы Ходжкина

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Методы исследования

2.2.1 Обработка и окрашивание биологического материала

2.2.2 Гистологические и иммуногистохимические исследования

2.2.3 Морфометрический метод

2.2.4 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Значение макрофагально-гистиоцитарной популяции в реактивном

опухолевом микроокружении при нодулярном склерозе классической лимфомы Ходжкина

3.1.1 Гистотопографическая характеристика и пороговый уровень экспрессии по числу CD163-положительных макрофагов опухолевого микроокружения

3.1.2 Патоморфологические особенности и пороговое значение CD68 экспрессирующих клеток опухолевого микроокружения

3.2 Роль CD15-положительных гранулоцитов в опухоль-ассоциированном микроокружении нодулярного склероза классической лимфомы Ходжкина

3.3 Реактивные СЭ20-позитивные В-лимфоциты в опухолевом микроокружении нодулярного склероза классической лимфомы Ходжкина

3.4 Характеристика Т-клеточной популяции опухолевого микроокружения у больных нодулярным склерозом классической лимфомы Ходжкина

3.4.1 Взаимосвязь числа CD4-позитивных регуляторных Т-клеток с прогнозом течения неоплазии

3.4.2 Ассоциация количества CD8-положительных цитотоксических Т-клеток с характером течения заболевания

3.5 Оценка результатов исследования с использованием однофакторного и многофакторного регрессионного анализа Кокса

3.6 Алгоритм стратификации пациентов с нодулярным склерозом классической лимфомы Ходжкина на группы риска с учетом числа СЭ163+ макрофагов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение опухоль-ассоциированного клеточного микроокружения при нодулярном склерозе классической лимфомы Ходжкина»

Актуальность темы исследования

Лимфома Ходжкина относится к злокачественным В-клеточным лимфопролиферативным заболеваниям, которые отличаются уникальными гистологическими, иммунофенотипическими и клиническими особенностями [32; 73; 81]. Болезнь считается потенциально излечимой при применении современных схем лечения, однако в 10-30% случаев развиваются резистентные/рецидивирующие (р/р) формы. Как следствие, появляется необходимость применения таргетных препаратов, проведения высокодозной химиотерапии, иммунотерапии, аутологичной или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-/аллоТГСК) [23]. Все это связано с биологическими особенностями опухоли, различающимися в каждом индивидуальном случае. Для расширения понимания патогенеза активно изучается роль не только опухолевых клеток, но и реактивного микроокружения [97].

В современном понимании классическая лимфома Ходжкина (кЛХ) -моноклональная лимфоидная неоплазия, при которой опухолевый субстрат представлен немногочисленными атипичными крупными клетками, происходящими из трансформированных В-лимфоцитов герминативного центра фолликула, известными как клетки Ходжкина/Березовского-Рид-Штернберга (ХБРШ). Неотъемлемой частью патологического процесса является полиморфный реактивный фон, состоящий из Т- и В-лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, плазмоцитов и макрофагально-гистиоцитарных элементов. Эти популяции клеток составляют так называемое опухоль-ассоциированное микроокружение, иммуноморфологические характеристики которого могут служить предиктором течения заболевания [9; 58; 123; 127].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2022 г., нодулярный склероз (НС кЛХ) является наиболее часто встречающимся вариантом из четырех гистологических подтипов кЛХ, составляя около 70% всех

случаев [123]. Существующие клинические модели прогноза течения болезни не включают в себя особенности опухолевого клеточного микроокружения, определенные морфологическими и иммуногистохимическими (ИГХ) методами. В связи с этим актуальным является исследование состояния реактивного полиморфного клеточного состава с целью выявления дополнительных прогностических критериев, которые будут способствовать выбору оптимального терапевтического подхода в дебюте заболевания.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению взаимосвязи опухолевого субстрата с клетками микроокружения [9; 127]. В различных источниках литературы встречаются данные о том, что изменение относительного содержания опухоль-ассоциированных макрофагов (CD163+, СЭ68+) и некоторых субпопуляций Т-клеток (CD4+, СЭ8+) может иметь важное значение при прогнозировании ответа на терапию кЛХ [14; 86; 87; 143]. Установлено, что указанные клеточные элементы обладают противовоспалительной, проонкогенной активностью, модулируют деятельность других клеток микроокружения, а их фенотипическая и функциональная гетерогенность ассоциирована с развитием иммунологической толерантности к терапии [42; 101].

Таким образом, актуальным и целесообразным является изучение прогностического значения содержания и характера распределения клеток опухолевого микроокружения у пациентов с НС кЛХ. Гистотопографическая оценка и количественный подсчет CD163+ и CD68+ макрофагально-гистиоцитарных клеток, СБ15+ гранулоцитов, CD20+ В-лимфоцитов, СБ4+ и CD8+ субпопуляций Т-клеток дадут возможность расширить представление о взаимосвязи данных популяций с особенностями течения болезни. Установление информативных в отношении прогноза заболевания пороговых значений указанных клеток микроокружения, экспрессирующих соответствующие маркеры, позволит стратифицировать пациентов на группы риска с учетом ответа на терапию 1-ой линии. Патоморфологическая оценка реактивного микроокружения может послужить дополнительным морфологическим методом прогнозирования течения данной патологии. Стратификация пациентов в дебюте заболевания с учетом

прогностически значимого уровня той или иной клеточной популяции будет способствовать разработке персонифицированного подхода к терапии НС кЛХ.

Степень разработанности темы

Известно, что доминирующую роль в оценке характера течения НС кЛХ играет определение стадии по классификации Ann Arbor (в модификации Cotswold) и прогностических групп по шкале German Hodgkin Study Group (GHSG), основанное на результатах клинико-лабораторных и инструментальных исследований. При локализованных стадиях активно применяются комплексные стратификационные модели EORTC/LYSA/FIL H10, базирующиеся на интерпретации результатов ранней позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) [88]. У пациентов с распространенными стадиями прогнозирование течения болезни проводят на основании оценки международного прогностического индекса (МПИ). Ранее применявшаяся морфологическая система градации НС кЛХ на два подтипа (NS I и NS II), созданная Британской национальной группой по исследованию лимфом (BNLI), перестала быть актуальной в свете внедрения новых терапевтических подходов [59; 107; 121].

Инициируются новые попытки оценки значения дифференцированной экспрессии маркеров опухолевых клеток и различных популяций кариоцитов опухоль-ассоциированного микроокружения с целью прогнозирования течения заболевания [10]. По мнению ряда авторов, большинство из представленных в реактивном фоне клеток могут стать новыми терапевтическими мишенями иммунной и таргетной терапии при злокачественных новообразованиях, Т - и В-лимфопролиферативных неоплазиях, в том числе при кЛХ [31; 32; 97; 119; 127]. В то же время наблюдается неоднозначность результатов исследований, которая может быть обусловлена отсутствием унифицированных критериев для определения количественных пороговых показателей, сопутствующей коморбидностью, разными объемами выборок и режимами терапии. Сведения об

ассоциативной связи относительного содержания CD163+, СБ68+, СБ15+, СD20+ клеток с ответом на лечение малочисленны и противоречивы. Отсутствует информация о взаимосвязи СЭ4+ и CD8+ Т-клеток микроокружения с особенностями течения НС кЛХ.

Цель исследования

Установление связи опухоль-ассоциированного клеточного микроокружения с клиническим течением нодулярного склероза классической лимфомы Ходжкина.

Задачи исследования

1. Определить гистотопографические характеристики распределения и прогностически значимые пороговые уровни содержания CD163 + и CD68+ макрофагально-гистиоцитарных элементов, CD15+ гранулоцитов, CD20+ В-лимфоцитов, СЭ4+ и СЭ8+ Т-клеток в лимфатических узлах больных НС кЛХ.

2. Установить связь CD163+ и СЭ68+ макрофагально-гистиоцитарных клеток опухолевого микроокружения с особенностями клинического течения заболевания.

3. Выявить ассоциацию CD15+ гранулоцитов с клинико-лабораторными данными и показателями выживаемости больных НС кЛХ.

4. Определить связь СD20+ В-лимфоцитов, CD4+ и CD8+ Т-клеток опухоль-ассоциированного микроокружения с клиническим течением болезни.

5. На основании полученных результатов разработать алгоритм стратификации пациентов на группы риска с учетом параметров клеточного микроокружения НС кЛХ.

Научная новизна

Впервые получены информативные в отношении прогноза течения заболевания пороговые значения антигенпозитивных СD163+, СЭ68+, СЭ15+, СЭ20+ клеток опухолевого микроокружения при НС кЛХ. Выявлено, что надпороговое содержание в лимфатических узлах макрофагально-гистиоцитарных

элементов (CD163 >7,9%, CD68 >12,1%), терминально дифференцированных гранулоцитов (CD15 >8,5%) и подпороговое количество CD20+ В-клеток (<17,2%) коррелирует с неблагоприятными клиническими характеристиками кЛХ (наличие В-симптомов, распространенная стадия заболевания, недостижение полного ответа на I линию терапии, снижение ОВ и бессобытийной выживаемости (БСВ). Разработан алгоритм стратификации пациентов на группы риска с учетом относительного содержания СD163+ клеток микроокружения при НС кЛХ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные расширяют представления о патоморфологических и биологических особенностях реактивного опухолевого фона при НС кЛХ и позволяют уже на этапе диагностики прогнозировать течение заболевания. Это в дальнейшем может способствовать выбору оптимальной лечебной тактики и, как следствие, улучшению показателей БСВ.

Обнаружено, что пороговые значения относительного содержания CD163+ (>7,9%), СБ68+ (>12,1%), СD15+ (>8,5%), СD20+ (<17,2%) клеток опухоль-ассоциированного микроокружения вне зависимости от их гистотопографических характеристик позволяют выделять прогностически неблагоприятные группы пациентов уже в дебюте заболевания. Результаты исследования могут быть использованы в гематологических отделениях, патоморфологических лабораториях, в процессе обучения на медицинских факультетах учреждений высшего образования.

Методология и методы исследования

Основой для проведения настоящего исследования и анализа полученных результатов являлись: ретроспективный анализ первичной медицинской документации, морфометрические, статистические и клинико-лабораторные методы. Изучены патоморфологические, морфометрические и ИГХ параметры клеток опухоль-ассоциированного микроокружения в лимфатических узлах,

экспрессирующих антигены CD163, CD68, CD15, CD20, CD4, CD8 при НС кЛХ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Содержание СБ163+, СБ68+, СD15+, СБ20+ клеток реактивного опухолевого микроокружения имеет прогностическое значение и может предопределять характер течения НС кЛХ.

2. Надпороговые значения количества СБ163+, СБ68+ макрофагально-гистиоцитарных элементов, СD15+ гранулоцитов, а также подпороговый уровень СD20+ B-лимфоцитов реактивного фона опухолевого микроокружения связаны с неблагоприятными клиническими характеристиками заболевания, низкой ОВ и БСВ пациентов.

3. Надпороговое содержание СБ163-позитивных макрофагов (>7,9%) опухоль-ассоциированного микроокружения является независимым предиктором неблагоприятного течения НС кЛХ и может использоваться в качестве дополнительного критерия стратификации больных на группы риска.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность результатов проведенного исследования определяется достаточным объемом выборки (70 пациентов, 420 ИГХ реакций без учета стандартной диагностической панели) и её репрезентативностью, использованием сертифицированного, поверенного лабораторного оборудования, статистических программ для обработки качественных и количественных данных, соответствующих цели и задачам исследования, использованием современных высокочувствительных методик.

Основные положения диссертационной работы представлены на V Ежегодном Конгрессе Российского общества онкопатологов (стендовый доклад, г. Москва, 2021), на 20 и 21 конгрессах Европейской ассоциации гематопатологов EAHP-SH (Хорватия; Италия), конференции «Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных» (устный доклад, г. Москва, 2022), школе-конференции

молодых ученых и специалистов «Ильинские чтения 2022» (устный доклад, г. Москва, 2022), научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы трансфузиологии и онкогематологии», (устные доклады, г. Киров, 2022; 2023; 2024), VI Международном форуме онкологии и радиотерапии For Life - Ради жизни (устный доклад, г. Москва, 2023), и гематологическом форуме «Гематология без границ», посвящённому 30-тию гематологической службы Ярославской области (устный доклад, г. Ярославль, 2024).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 3.1.28 «Гематология и переливание крови». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности 3.1.28 «Гематология и переливание крови», а именно: пп. 1, 3 и 4.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 4 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований. Опубликованы 6 тезисов, из них 2 в зарубежной печати. По результатам работы получен патент Российской Федерации №2738863 от 17.12.2020 (Приложение А).

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы оценки течения заболевания внедрены в практику лаборатории патоморфологии, клинико-диагностического, а также отделений гематологии и химиотерапии Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства».

Автор лично принимал участие в планировании экспериментов, гистологической обработке биопсийного материала пациентов с НС кЛХ, проведении иммуногистохимических исследований, выполнении морфометрического анализа и статистической обработке данных, оценке и обобщении полученных результатов исследования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, библиографии и приложения. Список литературы содержит 145 источников, из которых 29 -отечественных, 116 - зарубежных. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 9 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, факторы риска и патогенез классической лимфомы Ходжкина

Классическая лимфома Ходжкина относится к злокачественным клональным опухолям, возникающим при нарушении нормального лимфопоэза B-лимфоцитов в терминальном центре лимфатического фолликула и распространяющимся преимущественно лимфогенным путем в близлежащие лимфатические коллекторы, а при генерализации процесса - в органы и ткани [81]. Впервые данные о заболевании были опубликованы в 1832 г. британским врачом Томасом Ходжкиным (Thomas Hodgkin) [74]. В 1904 г. на VII съезде немецких патологоанатомов заболевание было выделено из группы лимфосарком и названо «лимфогранулематоз». В середине XX века нозологию стали относить к опухолевым заболеваниям [2]. Согласно классификации опухолей лимфоидной и кроветворной тканей (2022) принято выделять четыре основных гистологических подтипа кЛХ (Рисунок 1) [12; 25; 71; 123].

NSHL MCHL LDHL LRHL

■ИПМВМШМ Л'.' УЯ!

. . Vf • • . . ч

б в

Рисунок 1 - Гистологические подтипы кЛХ: КБНЬ - нодулярный склероз (а); МСНЬ - смешанно-клеточный вариант (б); ЬЭНЬ - лимфоидное истощение (в);

ЬЯНЬ - вариант богатый лимфоцитами (г)

г

По данным эпидемиологических исследований, на долю кЛХ приходится около 0,5% от всех онкологических заболеваний в мире [18]. По наблюдениям международного агентства рака и глобальной обсерватории по изучению рака в 2020 г. ЛХ занимала 26 место в мире среди наиболее выявляемой онкопатологии, закрепившись между злокачественными образованиями яичка и раком гортаноглотки [80]. Согласно инфографике интерактивной веб-платформы по глобальной статистике рака за 2020 г. показатели заболеваемости и летальности, относящиеся к кЛХ, в мире составляют 0,96 и 0,26 случаев на 100 тыс. населения соответственно [66]. Наиболее часто патология встречается в урбанизированных регионах США и Европы [4; 131]. В России по состоянию на 2021 г. заболеваемость составляет 1,83 случая, смертность достигает 0,45 случаев на 100 тыс. населения в год (Рисунок 2).

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

2017 2018 2019 2020 2021

Рисунок 2 - Общее число заболевших и умерших в России в период с 2017 по

2021 год

3117

3207

3031

2878

число заболевших (абс.) | число умерших (абс.)

652

В Приволжском Федеральном округе в 2021 году диагноз ЛХ установлен 622 пациентам, зафиксировано 130 смертей от заболевания. В частности, на Кировскую область приходится 9 летальных исходов [4; 6] (Рисунок 3).

142

■ ЦФО ■ СЗФО ■ ЮФО ■ СКФО ■ ПФО ■ УФО ■ СФО ■ ДФО

Рисунок 3 - Количество случаев заболевания кЛХ по федеральным округам

Российской Федерации в 2021 году

Эпидемиологической особенностью кЛХ является бимодальный пик распределения заболеваемости по возрасту, который был описан еще в 1957 г. В. Маста^Ьоп [28]. Первый, более выраженный, приходится на 16-35 лет, в этой возрастной группе в России преобладают женщины [3]. Второй пик определяется в возрасте 50 лет и старше (Рисунок 4) [6].

168 165 168 ,„„ 142 —| | 148

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 00-64 65-69 70-74 75-79 80-34 85 и

старше

90 80 70 60 50 40 30 20

10 о 1 1

47 47

^¡оШ]

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 и

старше

Рисунок 4 - Количество заболевших (а) и умерших (б) от кЛХ в разных

возрастных группах в 2021 г. (абс.)

а

Причина развития кЛХ изучена не до конца [81]. Основным этиотропным фактором считают инфицирование онкогенным вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), который способен трансформировать лимфоциты человека [3]. Различная частота встречаемости ВЭБ-ассоциированной кЛХ, вероятно, связана с уровнем вирусной нагрузки среди населения, а также может коррелировать с состоянием реактивного микроокружения [43]. Следует отметить, что в условиях пандемии предпринимались попытки оценки роли новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызываемой вирусом SARS-CoV-2, в качестве дополнительного прогностического фактора риска неблагоприятного исхода при злокачественных лимфомах, в том числе и кЛХ. Однако в единичных работах отмечена как триггерная функция вируса, так и его онколитические свойства [51; 110; 128].

Такие факторы, как влияние окружающей среды, воздействие химических веществ, наличие в анамнезе лучевой или химиотерапии, инфицирование Mycobacterium tuberculosis, герпесвирусом 6 типа, вирусом иммунодефицита человека также повышают риск возникновения болезни. Вероятность развития патологического процесса незначительно возрастает у людей с некоторыми типами иммуносупрессии, вызванными аутоиммунными расстройствами (ревматоидный артрит, целиакия, синдром Шегрена, системная красная волчанка и пр.) [131]. Не исключается и наследственный фактор. К гену-кандидату, связанному с предрасположенностью к кЛХ, относят DICER1, при мутации которого происходит подавление механизмов регуляции опухолевой супрессии [76]. Существует теория мультицентрического возникновения опухолевых клеток (системной опухоли) в пределах опухолевого поля, которым может быть вся лимфатическая система [110].

Каждый из вышеуказанных факторов, а также их сочетание, в конечном итоге, может привести к моноклональной пролиферации B-клеток в герминативном центре вторичных фолликулов лимфатического узла. В результате появляются опухолевые клетки Ходжкина/Березовского-Рид-Штернберга (ХБРШ), которые в подавляющем большинстве случаев утрачивают свой нормальный клеточный фенотип. В норме B-лимфоциты с неполноценными рецепторами подвергаются апоптозу. В отличие от них неоплазированные клетки выработали

глобальные механизмы, которые способствуют их выживанию [20; 63]. В них возникают дополнительные генетические нарушения, которые приводят к амплификации локуса 9р24.1, участка хромосомы, определяющего экспрессию лигандов запрограммированной клеточной смерти PD-L1 и PD-L2 для молекулы PD-1. Перепрограммирование транскрипции гена в неоплазированных элементах непосредственно связано между собой и представляется центральным звеном в патогенезе заболевания [68; 85]. Выявление нарушений активности рецепторных тирозинкиназ в клетках ХБРШ (гиперэкспрессия PDGFRA, DDR2, EPHB1, RON, TRKA, TRKB, MET и т.д.) также помогает в предопределении эффективности химио- и таргетной терапии [7].

Клиническая картина НС кЛХ крайне неспецифична и вариабельна. Заболевание может начинаться бессимптомно. Со временем отмечается появление увеличенных безболезненных лимфатических узлов. В большинстве случаев поражаются шейные, надключичные и медиастинальные, реже - подмышечные, парааортальные, внутрибрюшные, паховые лимфоузлы [22]. Экстранодальное поражение происходит достаточно редко. При прогрессировании заболевания возможно метастазирование опухоли в органы и ткани, которое осуществляется преимущественно лимфогенным путем. В части случаев у пациентов поражаются легкие, значительно реже - печень, кости, костный мозг, плевра. Инфильтрация центральной нервной системы опухолевым субстратом для кЛХ не характерна [36; 40; 71; 95]. Более чем у половины больных заболевание сопровождается наличием B-симптомов, которые обусловлены выделением цитокинов реактивными CD4+ Т-хелперами, присутствующими в опухолевом микроокружении [7; 20; 63]. Данный симптомокомплекс характеризуется лихорадкой, ночными проливными потами и значительным немотивированным снижением веса в течение 6 месяцев более, чем на 10% от основной массы тела. Общие неспецифические симптомы включают в себя потерю аппетита и утомляемость [34; 52; 115].

У некоторых пациентов возникает мучительный кожный зуд, трудно поддающийся симптоматической терапии. Еще одним специфическим симптомом кЛХ являются болевые ощущения в увеличенных пораженных лимфатических

узлах при приеме алкоголя. Следует отметить, что они в ряде случаев могут сопровождать заболевание, но не относятся к явлениям интоксикации [108].

Изменения в анализе периферической крови носят неспецифический характер и отражают активность неопластического процесса. У части больных отмечается ускорение СОЭ и иногда тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу или лимфоцитопении. При поражении костного мозга характерно развитие панцитопении вследствие фиброзирования стромы и угнетения всех ростков кроветворения. Из биохимических показателей обращает на себя внимание повышение уровня фибриногена, альфа-2 глобулина, гаптоглобина, церулоплазмина [5]. Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как инфекционный мононуклеоз, первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома, диффузная B-клеточная крупноклеточная лимфома, В-клеточная лимфома с промежуточными чертами между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы и кЛХ, нодулярное лимфоидное преобладание ЛХ, периферическая Т-клеточная и анапластическая крупноклеточная лимфома.

1.2 Факторы и модели прогноза при классической лимфоме Ходжкина

Универсальной системой стадирования лимфом, в том числе и НС кЛХ является шкала Ann Arbor в модификации Cotswold, претерпевшая на сегодняшний день немало обновлений и изменений [100; 117]. Определение прогностических групп на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных считается основополагающим критерием назначения лечения, но не всегда позволяет определить прогноз течения болезни. При проведении последующей лучевой и/или таргетной терапии при локализованных стадиях заболевания активно применяются комплексные стратификационные модели NCCN, LYRIC и Lugano, а также EORTC/LYSA/FIL H10, основанные на раннем ПЭТ/КТ сканировании [88; 95; 108; 123]. В качестве инструмента для стратификации риска развития прогрессирования

и оценки прогноза течения применяются общепринятые клинические шкалы GHSG и EORTC/LYSA [4; 56].

Используемые прогностические модели достаточно точно определяют тяжесть и распространенность опухолевого процесса, но не позволяют в полной мере оценить прогноз течения в дебюте заболевания у каждого конкретного пациента. Так, в каждой стратифицированной группе остается до 30% случаев, для которых предложенные методы оценки недостаточно эффективны [137]. Таким образом, актуален поиск новых прогностических факторов, которые позволили бы идентифицировать наиболее неблагоприятную группу больных, особенно с распространенными стадиями болезни (I и II стадии с экстранодальным поражением - E; III и IV стадии), для которых риск интенсивного лечения оправдан [5; 29].

Международный прогностический индекс (МПИ) включает в себя семь критериев: мужской пол, возраст старше 45 лет, IV стадия заболевания, наличие биологических маркеров активной экспрессии цитокинов опухолевыми и реактивными клетками (уровень гемоглобина ниже 105 г/л, лейкоцитоз >15х109/л, лимфоцитопения <0,6x109An или <8% от общего числа лейкоцитов, снижение уровня сывороточного альбумина ниже 40 г/л). Каждый из них имеет независимое прогностическое значение, однако применимость ограничивается исключительно распространенными стадиями патологического процесса [6; 17; 123].

Кроме упомянутых моделей, при определении прогностической группы также применяется понятие «области поражения», характеризующий распространение опухоли в пределах некоторых областей или нескольких зон (Рисунок 5). Так же учитываются значение уровня СОЭ, выявление массивного (bulky) и/или экстранодального поражения [4; 5; 17].

d

При определении прогностической группы используют понятие «область поражения», которое может включать несколько зон.

Например:поражение медиастинальных лимфоузлов и лимфоузлов корней легких с обеих сторон - три зоны, но одна область

\

О О

а. Области (area) для определения прогностической группы

6. Зоны (zone) для определения стадии лимфомы

Рисунок 5 - Соответствие областей (а) и зон (б) для определения прогностической группы при кЛХ

При оценке эффективности лечения и определении прогноза кЛХ в настоящее время используется шкала визуальной оценки (шкала Deauville или 5-бальная шкала, 2009 г.) [104; 134]. Она основана на сравнении интенсивности поглощения 18-фтордезоксиглюкозы в остаточной опухоли при выполнении ПЭТ/КТ по сравнению с ее поглощением в печени и средостении. Необходимо учитывать, что интерпретации подлежат только очаги, выявленные до начала лечения. Данная шкала, безусловно, зарекомендовала себя в клинической практике как эффективная, однако ее потенциал крайне ограничен при индолентных вариантах лимфом [22].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Минаев Максим Сергеевич, 2025 год

г /

г /

Разра ботан а( тором

,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Специфичность (Эр)

Относительное содержание CD15+

Показатель гранулоцитов Р (Х2)

Надпороговое (n=34), абс. Подпороговое (n=35), абс. OR (95% CI)

BNLI:

NS I (n=49) 24 (49,0%) 25 (51,0%) 0,95

NS II (n=20) 10 (50,0%) 10 (50,0%) 1,0 (0,7-2,9)

В-симптомы:

отсутствуют (n=37) 13 (35,1%) 24 (64,9%) 0,012*

присутствуют (n=32) 21 (65,6%) 11 (34,4%) 3,5 (1,3-9,5)

Стадия по Ann Arbor:

локализованная (n=24) 7 (29,2%) 17 (70,8%) 0,02*

распространенная (n=45) 27 (60,0%) 18 (40,0%) 3,6 (1,3-10,5)

Ответ на терапию I линии:

достижение ПР (n=39) 8 (20,5%) 31 (79,5%) <0,001*

отсутствие ПР (n=30) 26 (86,7%) 4 (13,3%) >10,0 (6,8-93,2)

Примечание - « * » - различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Разработана автором

Надпороговое содержание CD15-позитивных клеток преобладало среди обследованных с В-симптомами (р=0,012; ОR=3,5; 95% 0=1,3-9,5). Полученные результаты можно объяснить тем, что каждая из субпопуляций терминально-дифференцированных CD15+ гранулоцитов играет значительную роль в развитии В-симптомов при НС кЛХ. Так нейтрофилы через продукцию провоспалительных медиаторов, таких как интерлейкин-8 (1Ь-8), Т№-а, реактивных форм кислорода и ферментов, а также межклеточной коммуникации и модуляции иммунного ответа вызывают повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, и ночные проливные поты.

Эозинофилы в свою очередь продуцируют 1Ь-5, ГЬ-6 и TGF-P, которые могут способствовать опухолевому росту. Их активация в микроокружении приводит к дегрануляции и высвобождению медиаторов воспаления, что также может вызывать системные проявления, такие как ночная потливость и потерю веса, ассоциированную с увеличенными метаболическими потребностями как самой опухоли, так и организма в целом. Другие CD15+ популяции могут быть представителями миелоидных супрессорных клеток (MDSC), которые подавляют противоопухолевый иммунитет и одновременно усиливают воспаление. Таким образом, интенсификация этих процессов прямо пропорциональна увеличению относительного содержания CD15+ клеток гранулоцитарного ряда.

Показатель биомаркера >8,5% в 3,6 раз чаще встречался у пациентов с распространенными стадиями НС кЛХ по отношению к обследуемым с локализованными стадиями заболевания (р=0,02; ОR=3,6; 95% 0=1,26-10,54). Установлено статистически значимое повышение частоты достижения полного ответа на 1-ую линию терапии у больных с подпороговой экспрессией маркера по сравнению с обследованными, имевшими экспрессию выше порогового значения (р=0,001; ОR>10,0; 95% 01=6,8-93,2).

При анализе 5-летней ОВ достоверных различий между группами в зависимости от количества CD15-позитивных клеток в пораженных лимфоузлах не установлено, р>0,05. При оценке БСВ межгрупповые различия достигли статистической значимости, р=0,001 (Рисунок 18). Установлено, что при надпороговом относительном содержании CD15-позитивных гранулоцитов медиана БСВ соответствовала 47 мес.; при подпороговой - не достигнута. Неблагоприятные события возникали более, чем в 10 раз чаще у пациентов с надпороговым уровнем CD15-экспрессирующих клеток по сравнению с больными, имевшими количество кариоцитов <8,5% (р<0,001; НЖ=27,7; 95% С1=3,25-19,37).

3"

ю

О 20%

ч,

ч

Р= 0,15)

а

CD15 <8,5% "CD15 >8,5%

I III 1

0,001|

б

CD15 <8,5% "CD15 >8,5%

20 30 40 Время наблюдения, мес.

20 30 40 50 Время наблюдения, мес.

Разработан автором

Рисунок 18 - ОВ (а) и БСВ (б) больных в зависимости от относительного содержания CDlS-позитивных гранулоцитов

Полученные данные указывают на возможность применения оценки порогового уровня экспрессии по числу CD15+ опухоль-ассоциированных гранулоцитов в качестве дополнительного прогностического критерия ответа на лечение I-ой линии НС кЛХ уже в дебюте заболевания. Данный параметр может быть включен в существующие прогностические модели для данной категории пациентов. При этом следует учитывать отсутствие значимости гистотопографического распределения этой популяции кариоцитов в ткани пораженных лимфатических узлов.

3.3 Реактивные CD20-позитивные B-лимфоциты в опухолевом микроокружении нодулярного склероза классической лимфомы Ходжкина

Экспрессия биомаркера CD20 в В-клетках реактивного опухолевого микроокружения выявлена в 100% наблюдений (п=70). Во всех случаях в лимфоцитах наблюдалась мембранно-цитоплазматическая реакция с антителами. Относительное количество CD20-позитивных элементов в биоптатах лимфатических узлов было неодинаковым и варьировало в пределах от 1,0% до 28,4%, Ме числа CD20+ В-клеток составила 17,1% ^1^3: 13,2-24,0] (Рисунок 19).

12,5

10,0

£ 7,5

5,0

2,5

0,0

Разрабо

5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

Уровень экспрессии СР20, %

Рисунок 19 - Распределение пациентов с НС кЛХ в зависимости от количества СЭ20+ В-лимфоцитов в биоптатах лимфатических узлов

При микроскопическом исследовании особенностей в характере распределения CD20+ лимфоидных элементов не выявлено. В-лимфоциты обнаруживались преимущественно в виде скоплений разной величины и формы (от мелких до крупных), либо локализовались дискретно по всему срезу и вокруг опухолевых клеток (Рисунок 20).

Рисунок 20 - Распределение СЭ20-антигенпозитивных В-лимфоцитов в лимфатических узлах с высокой (а) и низкой (б) экспрессией маркера по числу В-клеток. Окраска: ИГХ реакция НЯР/ОАВ с антителами к СБ20(клон Ь26, <Юако»),

х100

С помощью ROC-анализа установлено оптимальное пороговое значение СВ20-позитивных В-лимфоцитов. Из графического представления ROC-кривой следует, что точкой «cut-off» относительного количества исследуемого маркера явился показатель чувствительности, равный 0,839 (83,9%) и специфичности -0,231 (76,9%) (Рисунок 21). AUC под ROC-кривой составила 0,873±0,043; (95% CI=0,790-0,957); р<0,001. При таком сочетании характеристик в таблице координат ROC-кривой пороговый уровень содержания CD20-позитивных лимфоцитов соответствовал 17,2%.

1,0 | /

0,8 —7-—

аГ /

»

Ш 0,4

I-

о

m

>

Рисуно к 21 - ROC-кривая для CD20-позитивных лимфоцитов

На основании полученных данных всех обследованных разделили на две группы: с высоким (надпороговым; >17,2%; п=35) и низким (подпороговым; <17,2%; п=35) содержанием CD20+ В-лимфоцитов. Проанализирован характер распределения дифференцированной экспрессии по числу CD20-позитивных клеток в группах пациентов с разными клиническими характеристиками НС кЛХ, в результате которого установлены определенные статистически значимые различия (Таблица 7).

Надпороговое значение количества СЭ20-позитивных лимфоцитов преобладало среди больных с отсутствием В-симптомов (р=0,05; ОR=0,4; 95%

/ / г"

I— /

эазработ ан автор ом

-

,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Специфичность (Sp)

0=0,2-1,0). Высокая экспрессия антигена CD20 в 1,8 раза чаще встречалась у пациентов с локализованными стадиями НС кЛХ по отношению к обследуемым с распространенными стадиями заболевания (р=0,02; ОЯ=0,3; 95% С1=0,1-0,8). Установлено статистически значимое повышение частоты достижения полного ответа на терапию 1-ой линии у больных с содержанием В-клеток >17,2 % (р=0,001; ОЯ=0,1; 95 % С1=0,02-0,2).

Таблица 7 - Взаимосвязь относительного количества CD20-позитивных В-лимфоцитов с клинико-морфологическими характеристиками больных

Показатель Относительное содержание CD20+ лимфоидных элементов Р (Х2) OR (95% CI)

Надпороговое (n=35), абс. Подпороговое (n=35), абс.

Пол: мужчины (n=34) женщины (n=36) 18 (52,9%) 17 (47,2%) 16 (47,1%) 19 (52,8%) 0,6 1,3 (0,5-3,2)

BNLI NS I (n=49) NS II (n=21) 24 (49,0%) 11 (52,4%) 25 (51,0%) 10 (47,6%) 0,8 1,15 (0,4-3,2)

В-симптомы: отсутствуют (n=38) присутствуют (n=32) 23 (60,5%) 12 (37,5%) 15 (39,5%) 20 (62,5%) 0,05* 0,4 (0,2-1,0)

Стадия по Ann Arbor: локализованная (n=24) распространенная (n=46) 17 (70,8%) 18 (39,1%) 7 (29,2%) 28 (60,9%) 0,02* 0,3 (0,1-0,8)

Ответ на терапию I линии: достижение ПР (n=39) отсутствие ПР (n=31) 30 (76,9%) 5 (16,1%) 9 (23,1%) 26 (83,9%) <0,001* 0,1 (0,02-0,2)

Примечание - « * » - различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Разработана автором

При анализе 5-летней ОВ наблюдалась тенденция к преобладанию подпорогового уровня экспрессии по числу СЭ20+ В-клеток в группе пациентов с наиболее низкой ОВ (р=0,078). При оценке БСВ межгрупповые различия достигли статистической значимости, р<0,05 (Рисунок 22). Установлено, что при подпороговом значении количества СЭ20-позитивных лимфоцитов медиана БСВ составила 38 мес.; при высокой - не достигнута. Неблагоприятные события развивались в 3,5 раза чаще у пациентов с количеством СЭ20-положительных клеток <17,2% по сравнению с больными, имевшими более высокое их содержание в пораженных лимфатических узлах (р<0,001; НЯ=0,24; 95% С1=0,09-0,62).

3

о о

^96,8%

'ц 82%

' 1

р = 0 ,078

а СР2и -п 0020 <17,2% >17.2%

Г

б

р < 0,001

-н-1-н-1-

С020 <17,2% СР20 2.17,2%

84,3%

23.

,1%

Бремя наблюдения, мес.

Разработан автором вРемя наблюдения, мес.

Рисунок 22 - ОВ (а) и БСВ (б) больных в зависимости от порогового значения

СЭ20-позитивных лимфоцитов

Полученные данные указывают на целесообразность морфометрической оценки относительного числа СЭ20+ В-клеток в реактивном опухолевом микроокружении у пациентов с НС кЛХ. Использование порогового значения опухоль-ассоциированных В-лимфоцитов может быть применимо в качестве дополнительного прогностического фактора течения заболевания, однако без учета гистотопографических особенностей распределения СЭ20+ клеток.

3.4 Характеристика Т-клеточной популяции опухолевого микроокружения у больных нодулярным склерозом классической лимфомы Ходжкина

3.4.1 Взаимосвязь числа CD4-позитивных регуляторных Т-клеток с прогнозом

течения неоплазии

Положительные реакции с антителами к СD4 в Т-клетках реактивного опухолевого микроокружения у больных НС кЛХ выявлены в 63 из 70 исследуемых образцов (90%). В исследуемой популяции наблюдался мембранный характер окрашивания. В результате количественного подсчета в гистологических срезах лимфатических узлов CD4-положительных регуляторных Т-хелперов, доля клеток варьировала в пределах от 0,5% до 21,6%. Ме соответствовала 9,9% [01-03: 8,312,3] (Рисунок 23).

20

ш о ь х

О)

§ 15 >

ь

о

0

1 ю

т

О)

а.

и та У

,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

Уровень экспрессии С04. %

Рисунок 23 - Распределение пациентов в зависимости от количества СЭ4-позитивных Т-клеток в гистологических срезах биоптатов лимфатических узлов

Разработан автором

к

При микроскопическом анализе стеклопрепаратов лимфатических узлов, вовлеченных в патологический процесс, изучаемая популяция реактивных СЭ4+ Т-лимфоцитов встречалась в виде скоплений разной величины и формы, либо в виде дискретно лежащих по срезу клеток. В отдельных случаях обнаруживались

гистологические паттерны по типу розеткообразных структур вокруг опухолевых клеток ХБРШ (Рисунок 24).

А

* ,

/

Разработан автором Разработан автором

Рисунок 24 - Розеткообразное расположение CD4-позитивных Т-лимфоцитов вокруг клеток ХБРШ. Окраска: ИГХ реакция HRP/DAB с антителами к к СБ4

(клон 4В12, <Юако»), х1000

Для определения оптимального порогового уровня относительного содержания CD4-позитивных Т-клеток реактивного опухолевого микроокружения, позволяющего наиболее точно стратифицировать больных в прогностические группы, провели ЯОС-анализ (Рисунок 25).

1,0 /

0,8

аГ «

л

£ 0,6

х

л

=;

91

Н

1 0,4

н

и

ш

>

Т

Рисуно к 25 - ЯОС-кривая для регуляторных CD4-позитивных Т-клеток

I /

/

/

/

Разра б отан ав тором

,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Специфичность (Зр)

Из графического представления ROC-кривой следует, что точкой «cut-off» относительного количества CD4+ T-клеток явился показатель, равный 8,9%. При чувствительности - 0,862 (86,2%) и специфичности - 0,559 (44,1%), AUC под ROC-кривой соответствовала 0,613±0,073, (95% CI=0,470-0,756), однако модель не подтвердила свою значимость в данной когорте больных (р=0,123). С учетом полученных данных, взаимосвязи относительного содержания регуляторных CD4-позитивных Т-клеток с ответом на I-ую линию терапии не установлено.

Таким образом, пороговое значение Т-хелперов реактивного опухолевого микроокружения в выбранной когорте больных не связано с характером течения патологического процесса и клинико-морфологическими параметрами НС кЛХ. Гистотопографические особенности также не имеют ассоциации с прогнозом течения заболевания. Это может быть обусловлено повышенной активностью CD163+ и CD68+ макрофагально-гистиоцитарной популяции подавляющих функцию и количество CD4+ антиген-презентирующих лимфоцитов, что ограничивает активацию адаптивного Т-клеточного иммунного ответа при НС кЛХ.

3.4.2 Ассоциация количества CD8-положительных цитотоксических Т-клеток с характером течения заболевания

Экспрессия маркера CD8 в Т-лимфоцитах опухолевого микроокружения выявлена в 90% образцов (n=63). В исследуемой популяции окрашивалась клеточная мембрана. В результате морфометрического анализа в гистологических срезах лимфатических узлов CD8-положительных цитотоксических клеток их количество варьировало в пределах от 3,4% до 26,7%; Me экспрессии соответствовала 10,6% [Q1-Q3: 7,8-14,3] (Рисунок 26).

<2 15

£ 10

15,0

Уровень экспрессии С08, %

25,0

30,0

Рисунок 26 - Распределение пациентов в зависимости от числа цитотоксических CD8-позитивных Т-клеток в биоптатах лимфатических узлов

Изучаемая популяция цитотоксических Т-лимфоцитов встречалась в виде скоплений разной величины и формы, либо в виде отдельно лежащих по всему срезу (Рисунок 27). Повышенное относительное количество CD8+ клеток обнаруживалось на периферических участках лимфатических узлов (субкапсулярно), определялись небольшие интерстициально расположенные очаги, и скопления лимфоцитов вдоль фиброзных тяжей. Отмечалась тенденция к повышению числа Т-лимфоидных элементов при увеличении количества опухолевых клеток ХРБШ; встречались паттерны по типу розеткообразных структур, окружавших неоплазированные клетки. Однако взаимосвязи между гистотопографическими характеристиками CD8+ экспрессирующих лимфоцитов в препаратах пораженных лимфатических узлов и клинико-морфологическими особенностями течения НС кЛХ не установлено ф>0,05).

Ш

' -Ул

IP

ДА _

~ G 9 I» ,

Разработан автором а

ж*

Разработан автором б

Рисунок 27 - Низкое (а) и высокое (б) относительно содержание СЭ8+ Т-клеток. Окраска: ИГХ реакция HRP/DAB с антителами к CD8 (клон С8/144В), х1000

Для определения оптимального порогового уровня относительного количества CDS-позитивных Т-лимфоцитов опухолевого микроокружения провели ROC-анализ (Рисунок 28). Из графического представления ROC-кривой следует, что точкой «cut-off» относительного количества клеток явился показатель, равный 10,5%. При чувствительности - 0,6 (60,0%) и специфичности - 0,445 (54,5%), AUC под ROC-кривой составила 0,511±0,074, (95% CI=0,470-0,756), однако модель не подтвердила свою значимость в данной когорте больных (р=0,885). С учетом полученных данных, взаимосвязи относительного содержания цитотоксических CDS-позитивных Т-клеток с ответом на I линию терапии не установлено.

Рисунок 28 - ROC-кривая для цитотоксических CD8-позитивных Т-клеток

Таким образом, пороговое значение цитотоксических Т-клеток опухолевого микроокружения в выбранной когорте больных не связано с характером течения заболевания и клинико-лабораторными параметрами НС кЛХ. Гистотопографические особенности CD8+ Т-лимфоцитов реактивного опухолевого микроокружения также не имеют ассоциации с прогнозом течения заболевания. В свою очередь, это возможно объяснить тем фактом, что CD163+ и CD68+ макрофагально-гистиоцитарные клетки, а также опухоль-ассоциированные CD15+ гранулоциты способны выделять противовоспалительные цитокины, такие как ILIO и TGF-ß, которые подавляют активацию CD8+ Т-лимфоцитов и снижают их способность к целенаправленному уничтожению опухолевых клеток.

3.5 Оценка результатов исследования с использованием однофакторного и многофакторного регрессионного анализа Кокса

Для уточнения имеющихся в литературе сведений о неблагоприятном влиянии некоторых клинико-морфологических показателей и установленных в работе пороговых значений клеточных популяций опухоль-ассоциированного микроокружения на прогноз НС кЛХ проведен их однофакторный анализ (Таблица 8). Проанализирована степень влияния каждого предиктора в отдельности. C учетом того, что пороговые показатели для Т-клеточных субпопуляций (CD4+, CD8+) не установлены, они исключены из анализа.

Факторами, значимо влияющими на снижение продолжительности БCВ больных в течение 5-ти лет, стали: распространенная стадия заболевания, наличие B-симптомов, пороговые уровни CD163+ (>7,9%), CD15+ (>8,5%) и CD20+ (<17,2%) клеток реактивного опухолевого микроокружения (p<0,05). Достоверных различий по остальным параметрам не выявлено.

Таблица 8 - Результаты однофакторного регрессионного анализа Кокса предикторов БСВ

Параметр БСВ

ОР (95% ДИ) Значимость (р)

Пол (муж.) 0,711 (0,348-1,451) 0,348

Распространенная стадия заболевания 6,278 (1,906-20,678) 0,003*

Наличие В-симптомов 2,581 (1,249-5,335) 0,010*

Морфологический тип по (N3 II) 1,297 (0,621-2,711) 0,489

Количество CD163+ (>7,9%) 8,868 (3,100-25,372) <0,001*

Количество CD68+ (>12,1%) 1,841 (0,885-3,831) 0,102

Количество CD15+ (>8,5%) 7,063 (2,463-20,256) <0,001*

Количество CD20+ (<17,2%) 0,180 (0,069-0,469) <0,001*

Примечание - « * » - различия показателей статистически значимы (р<0,05)

Разработана автором

В многофакторной модели регрессии Кокса проанализировано значение клинико-морфологических параметров и пороговых уровней популяций реактивного фона при НС кЛХ с учетом переменных, обладающих статистической значимостью. Для устранения коллинеарности было внесено изменение в спецификацию модели, заключающееся в удалении из нее регрессора, демонстрирующего сильную связь с другими показателями выборки (грь>0,5). На основании оценки корреляционной матрицы коэффициентов регрессии из многофакторного анализа исключен показатель порога относительного содержания CD15+ гранулоцитов.

Установлено, что фактором, независимо влияющими на риск возникновения неблагоприятного события при БСВ, является надпороговый уровень CD163+ экспрессирующих клеток микроокружения в биоптатах лимфатических узлов, вовлеченных в патологический процесс (Таблица 9).

Таблица 9 - Результаты многофакторного регрессионного анализа Кокса (с учетом анализа корреляционной матрицы коэффициентов регрессии)

Параметр БСВ

95% ДИ Значимость (р)

Распространенная стадия заболевания 3,777 (0,991-14,395) 0,052

Наличие B-симптомов 0,850 (0,381-1,894) 0,691

Количество CD163+ (>7,9%) 5,389 (1,466-19,800) 0,011*

Количество CD20+ (<17,2%) 0,689 (0,205-2,309) 0,546

Примечание - « * » - различия показателей статистически значимы ф<0,05)

Разработана автором

Таким образом, содержание CD163+ макрофагально-гистиоцитарных элементов >7,9% в реактивном опухолевом микроокружении является независимым фактором неблагоприятного прогноза течения НС кЛХ. Наличие B-симптомов, распространенной стадии заболевания, а также пороговый уровень реактивных CD20+ B-лимфоцитов (<17,2%) не подтвердили своего независимого (самостоятельного) значения в качестве дополнительных прогностических параметров в выбранной когорте больных.

3.6 Алгоритм стратификации пациентов с нодулярным склерозом классической лимфомы Ходжкина на группы риска с учетом числа CD163+ макрофагов

В целях оптимизации подходов к терапии НС кЛХ разработан алгоритм ведения пациентов различных стратификационных групп с учетом относительного содержания CD163+ макрофагально-гистиоцитарных элементов клеточного микроокружения (Приложение Б). Пациенты были разделены на группы согласно классификации GSHG с поправкой на количество кариоцитов в опухолевом микроокружении, позитивных к маркеру CD163. Так, после проведения

эксцизионной биопсии пораженного лимфатического узла выполняется патологоанатомическое исследование с применением ИГХ. После подтверждения диагноза и установления гистологического подтипа НС кЛХ врач-гематолог (врач-онколог) проводит стадирование больных согласно шкале Ann Arbor (в модификации Cotswold) и стратификацию по шкале GSHG. При выявлении распространенной стадии заболевания дополнительно рассчитывается МПИ. Одновременно с этим врач-патоморфолог в биоптате лимфатического узла проводит оценку CD163+ макрофагально-гистиоцитарных клеток согласно описанной методике. Окончательное решение по лечебной тактике зависит от интеграции всех данных (стадирование по Ann Arbor, GHSG, МПИ, и доля CD163+ клеток микроокружения).

Необходимо акцентировать внимание, что алгоритм требует валидации в клинической практике и может быть адаптирован в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (например, коморбидный фон, наличие индивидуальной непереносимости) и доступных диагностических и/или терапевтических ресурсов.

На основании разработанного алгоритма проведена оценка БСВ у пациентов с ранними стадиями и отсутствием факторов неблагоприятного прогноза. Так, в группе с подпороговым показателем CD163+ клеток отмечается высокая БСВ, близкая к 100% на протяжении всего периода наблюдения. Ни у одного больного не зафиксировано значительных событий в течение 60 месяцев наблюдения. Напротив, в группе со значением CD163+ клеток >7,9% продемонстрирован более низкий уровень БСВ, при этом уже через 20 месяцев наблюдается снижение выживаемости до 85%, а к концу наблюдения - стабилизация на уровне около 80% (p=0,09) (Рисунок 29). Наличие тенденции в значительном расхождении кривых подчеркивает целесообразность использования данного маркера у пациентов с ранними стадиями как дополнительного морфологического фактора клинического прогноза НС кЛХ. Выявленные изменения могут быть статистически значимыми при увеличении выборки и длительности периода наблюдения.

Время наблюдения, мес.

Рисунок 29 - БСВ больных c ранними стадиями заболевания в зависимости от порогового уровня CD163-позитивных макрофагов

Клинический случай №1 (ранняя стадия, благоприятный прогноз, CD163+ >7,9%): больной В., 41 год, направлен с целью консультации с подозрением на лимфопролиферативное заболевание в клинико-диагностическое отделение ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России 12.02.2016 года. Диагноз: классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, стадия IIA по Ann Arbor. По месту жительства обнаружено увеличение шейного лимфоузла справа (до 3 см). Направлен на дообследование, выполнена эксцизионная биопсия. При прижизненном патологоанатомическом исследовании с применением ИГХ гистологических срезов шейного лимфатического узла по стандартной методике, гистологическая картина и иммунофенотип соответствовали классической лимфоме Ходжкина, гистологический подтип - нодулярный склероз (морфологический тип по BNLI - NS I): CD30+, CD15+, PAX-5+ (градиент), CD3-, CD20-, CD45- (реакции на МКАТ в диагностических клетках). С помощью морфометрического исследования определено содержание CD163+ макрофагально-гистиоцитарных элементов, которое составило 8,0%. В результате стадирования по классификации Ann Arbor установлена IIA стадия. При определении прогностической группы по шкале GHSG пациент отнесен к группе с благоприятным прогнозом заболевания. Пациенту было выполнено 4 цикла

полихимиотерапии I-ой линии по режиму ВЕАСОРР-14 (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон). При динамическом наблюдении было отмечена стабилизация процесса, в связи с чем проведена эскалация доз (BEACOPP esc.) Лечение окончено в мае 2016 года. Оценка эффективности лечения проводилась с помощью ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ. Пациенту потребовалась эскалация режима химиотерапии, что являлось неблагоприятным событием при наблюдении. Достигнута ПЭТ-негативная ремиссия, которая сохраняется по настоящее время.

Клинический случай №2 (ранняя стадия, неблагоприятный прогноз, CD163+ >7,9%): больной Ц., 48 лет, поступил в гематологическое отделение ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России 07.12.2015 г. Диагноз: классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, стадия IIAx по Ann Arbor («bulky»). В конце октября 2015 г. отметил повышение температуры до 37,9оС, заложенность носа, увеличение шейного лимфоузла справа. Обследован по месту жительства, назначена антибактериальная терапия с кратковременным положительным эффектом. Однако через 2 недели отметил ухудшение состояния, появился малопродуктивный кашель, в связи с чем был направлен на дообследование. При КТ органов грудной клетки с контрастным усилением по месту жительства (02.11.2015): объемное образование средостения 85x33x133 мм. С подозрением на лимфопролиферативное заболевание направлен в клинику института. При поступлении в ОАК: гемоглобин: 128 г/л (референтный диапазон: 130-150 г/л), Эритроциты: 3,5 x 109/л (референтный диапазон: 3,5-5,0 x 109/л), Лейкоциты: 7,8 x 109/л (референтный диапазон: 4,0-9,0 x 109/л). Лимфоциты: 28% (абсолютное количество: 2,6 x 109/л), СОЭ: 31 мм/ч (референтный диапазон: 2-20 мм/ч). Биохимический анализ крови: ЛДГ: 380 Ед/л (референтный диапазон: 120-230 Ед/л), Общий белок: 66 г/л (референтный диапазон: 65-85 г/л), АЛТ: 25 Ед/л (референтный диапазон: <40 Ед/л), Креатинин: 84 мкмоль/л (референтный диапазон: 44-97 мкмоль/л). Для верификации диагноза выполнена трансторакальная биопсия внутригрудного лимфоузла, без осложнений. Проведено прижизненное патологоанатомическое исследование с применением ИГХ

гистологических срезов по стандартной методике. Гистологическая картина и иммунофенотип соответствовали классической лимфоме Ходжкина, гистологический подтип - нодулярный склероз (морфологический тип по BNLI -Ш I): CD30+, CD15+, PAX-5+ (градиент), CD3-, CD20-, CD45- (реакции на МКАТ в диагностических клетках). С помощью морфометрического исследования выполнен подсчет относительного содержания CD163+ клеток, который составил 16,4%. Проведено 4 цикла полихимиотерапии по схеме ВЕАСОРР-14 (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон), однако ответ на лечение был недостаточным. При контрольном КТ грудной полости после 2 курсов: в средостении объемное образование 72*47*100 мм, в верхнем средостении конгломерат 39*37 мм, в верхних отделах легких множественные очаги до 5-8 мм. После 4 курсов - минимальный ответ (сокращение опухоли менее 50%). В связи с небольшой редукцией опухолевой массы назначено 2 курса второй линии терапии по схеме DHAP (дексаметазон, высокодозный цитарабин цисплатин) и 2 курса DexaBEAM (дексаметазон, кармустин, этопозид, цитарабин, мелфалан), лучевая терапия СОД 36 Гр. 21.10.2016 г. проведена аутоТГСК, достигнута полная ремиссия. По данным КТ органов грудной клетки от 18.10.2019 г. - увеличение внутригрудных лимфатических узлов (в клетчатке переднего средостения сгруппированные лимфоузлы 32*31*38 мм и 21*38* 19 мм). По результатам ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в режиме «все тело» от 16.12.2019 г. -сохраняется ремиссия. В период динамического наблюдения специфическое лечение не получал. Дата последней явки пациента 27.03.2020 г.

При оценке БСВ у больных с распространенными стадиями заболевания и подпороговым уровнем CD163+ клеток (<7,9%) отмечается незначительное снижение показателя выживаемости, оставаясь выше медианы даже через 60 месяцев наблюдения. Напротив, в группе пациентов с распространенными стадиями НС кЛХ и долей CD163+ макрофагально-гистиоцитарных элементов >7,9% отмечается резкое снижение БСВ в первые 20 месяцев и постепенным ее замедлением в дальнейшем. К концу наблюдения показатель БСВ составлял менее 40% (р<0,001). Медиана соответствовала 30 месяцам (Рисунок 30).

Различие в динамике кривых у пациентов с распространённой стадией НС кЛХ подчёркивает целесообразность оценки порогового значения СЭ163+ клеток микроокружения, выступающего в качестве дополнительного неблагоприятного прогностического маркера клинического течения болезни. Резкое снижение кривой выживаемости у пациентов с высоким уровнем СЭ163+ (>7,9%) указывает на повышенный риск рецидива или прогрессирования заболевания уже в первые 2030 месяцев.

Время наблюдения, мес.

Рисунок 30 - БСВ больных c распространенной стадией заболевания в зависимости от порогового уровня CD163-позитивных макрофагов

Клинический случай №3 (распространенная стадия, CD163+ >7,9%): больная К., 34 года, поступила в гематологическое отделение ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России в 09.11.2016 года. Диагноз: классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, стадия IVB (высокий риск прогрессирования по МПИ). При обследовании выявлено поражение шейных лимфоузлов, средостения, слабость, частые вирусные инфекции. По данным лабораторных обследований: гемоглобин: 98 г/л (референтный диапазон: 120-150 г/л), эритроциты: 3,2 х 109/л (референтный диапазон: 3,5-5,0 х 109/л), лейкоциты: 10,8 х 109/л (референтный диапазон: 4,0-9,0 х 109/л), лимфоциты: 8% (абсолютное количество: 0,86 х 109/л), СОЭ: 48 мм/ч (референтный диапазон: 2-20 мм/ч). ЛДГ: 590 Ед/л (референтный диапазон: 120-

230 Ед/л), общий белок: 63 г/л (референтный диапазон: 65-85 г/л). При КТ органов грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза с контрастным усилением выявлено значительное увеличение лимфоузлов шеи (до 4,5 см), средостения (до 5,2 см), брюшной полости (до 3,8 см) и таза (до 3,5 см), клинически незначимые признаки компрессии соседних структур средостения. Через 2 дня (11.11.2016 г.) была выполнена лимфаденэктомия шейного лимфоузла, без осложнений. Проведено ИГХ исследование гистологических срезов шейного лимфатического узла по стандартной методике. С помощью морфометрического исследования выполнен расчет относительного содержания CD163+ клеток, который составил 20,9%. Определено, что у больной НС кЛХ неблагоприятный прогноз заболевания. В ходе динамического наблюдения за пациенткой выявленные данные были подтверждены проведенной оценкой результатов лечения. Так, после лимфаденэктомии было проведено 4 цикла химиотерапии по схеме ВЕАСОРР-14 (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон). В связи с недостаточной редукцией опухолевой массы назначено 2 курса второй линии терапии по схеме GDP (гемцитабин, дексаметазон, карбоплатин). В качестве консолидации 22.05.2017 года была проведена аутоТГСК. В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением гематологов.

Представленные клинические случаи наглядно демонстрируют прогностическую значимость оценки относительного содержания CD163+ макрофагов в микроокружении НС кЛХ. У пациентов с низким уровнем CD163+ (<7,9%) установлены превосходные результаты ответа на терапию, достигнуты высокие показатели выживаемости после I-ой линии лечения. Напротив, у больных с высокой инфильтрацией опухоли CD163+ макрофагами выявлены ассоциации с худшими исходами, включая более низкие показатели БСВ, что требует модификации лечебной тактики.

Предполагается, что таргетирование макрофагов (в частности выделение М1 и М2 субпопуляции) способно изменить прогноз НС кЛХ. Лекарственные препараты, направленные на ингибирование CD163+ клеток путем блокады

сигнального пути CSF-1/CSF-1R, могут способствовать снижению иммуносупрессии и улучшить эффективность базовой противоопухолевой терапии, а «перепрограммирование» клеток путем применения TLR-агонистов может привести к переключению фенотипа макрофагов с М2 на М1, тем самым усиливать противоопухолевый иммунитет. Несмотря на то, что в настоящее время в России на инициальном этапе лечения НС кЛХ не используются иИКТ (например, Ниволумаб), необходимо рассмотреть возможность их включения в схемы терапии Ьой линии с учетом особенностей клеточного микроокружения опухоли, так как опосредованное воздействие препарата на опухоль-ассоциированное микроокружение теоретически способно его ремоделировать.

Сохранение баланса между высокой эффективностью и низкой токсичностью химиотерапии, а также включение новых терапевтических опций в лечение Ьой линии (иИКТ, TLR-агонистов и блокаторов CSF-1/CSF-1R) у пациентов с установленной группой риска по маркеру не только обоснованно и эффективно, но и безопасно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лимфома Ходжкина является наиболее частым вариантом лимфоидных неоплазий среди лиц молодого возраста. Данная патология включает в себя классический и неклассический варианты. Самый распространенный из них - НС кЛХ, характеризуется уникальными гистологическими, иммунофенотипическими и клиническими особенностями, что приводит к вариабельности течения и прогноза в каждом индивидуальном случае [32; 71; 73; 81].

Современные программы лекарственной противоопухолевой терапии обеспечивают достаточно высокие показатели ОВ и БСВ у большинства пациентов. Однако все чаще регистрируются р/р формы заболевания, на долю которых приходится до 30% случаев. В связи с этим критически важными задачами становятся поиск дополнительных терапевтических мишеней, разработка новых прогностических моделей и критериев, уточняющих стратификацию пациентов на этапе первичной диагностики.

В качестве основных инструментов для индивидуальной оценки риска развития неблагоприятного течения болезни применяются общепринятые клинические шкалы Ann Arbor в модификации Cotswold, GHSG и EORTC/LYSA, а для распространенных стадий - МПИ. Предпринимались попытки внедрения морфологических критериев прогноза течения НС кЛХ на основании системы градации BNLI. Отмечалась прогностическая роль паттернов NS I и NS II, однако при клинико-морфологическом сопоставлении получены противоречивые результаты [8]. Указанные модели определяют тяжесть и распространенность опухолевого процесса, но не позволяют в полной мере оценить прогноз течения в дебюте заболевания. Так, остается до 30% случаев для которых предложенные методы оценки прогноза не являются достаточно эффективными [137]. Вероятно, это обусловлено тем, что учитываются преимущественно клинические показатели, но не берутся во внимание биологические особенности клеток ХБРШ и реактивного опухолевого микроокружения.

Морфологические критерии диагноза НС кЛХ основаны на установлении гистологического паттерна и оценке иммуногистохимических характеристик опухолевого субстрата и неопухолевого компонента, характеризующих её гисто- и патогенез. На сегодняшний день актуальными считаются данные, которые свидетельствуют о том, что опухоль-ассоциированное микроокружение может оказывать влияние на характер течения патологического процесса, тем самым выступать в качестве детерминантны терапевтического ответа [14; 47; 112].

К числу перспективных предикторов течения заболевания, а также потенциальных терапевтических мишеней относятся CD163+ и CD68+ макрофагально-гистиоцитарные элементы, CD15+ гранулоциты, CD20+ B-лимфоциты, регуляторные CD4+ и цитотоксические CD8+ Т-клетки, являющиеся наиболее распространенными компонентами опухолевого микроокружения при НС кЛХ. Каждый из них не только активно участвует в патогенезе, прогрессировании, метастазировании и формировании механизмов лекарственной резистентности неоплазии, но и в различной степени способен демонстрировать противоопухолевый потенциал [33; 120; 127]. В то же время сведения о прогностическом значении указанных маркеров противоречивы, носят преимущественно описательный характер и не нашли своего применения в повседневной практике. Четко не определена связь между особенностями их гистотопической дифференциации, количественным популяционным составом реактивных клеток и характером течения заболевания.

Таким образом, актуальным и целесообразным является изучение прогностического значения содержания и характера распределения опухоль -ассоциированных клеток. Гистотопографическая оценка и количественный анализ различных популяций позволят расширить представление о взаимосвязи реактивного клеточного фона с особенностями течения НС кЛХ. Установление информативных в отношении прогноза заболевания пороговых значений макрофагально-гистиоцитарных элементов, гранулоцитов, В- и Т-лимфоцитов послужит разработке дополнительных патоморфологических предикторов течения

данной патологии с целью стратификации больных на группы риска с учетом ответа на терапию I линии.

В ретроспективное исследование включено 70 пациентов с впервые установленным диагнозом кЛХ, нодулярный склероз, наблюдавшихся в клинике ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России в период с 2006 по 2020 гг. Диагноз, установленный согласно классификации ВОЗ 2008 г., подвергнут реклассификации с учетом действующих требований и рекомендаций ВОЗ от 2017 и 2022 гг. [123; 129]. Выбранная когорта больных включала в себя 39 (55,7%) обследованных, достигших ПР после I-ой линии стандартной полихимиотерапии, т.е. исчезновения всех проявлений заболевания, в том числе выявляемых при помощи лабораторных и инструментальных (визуализационных) методов диагностики, а также оценки клинических симптомов, 31 (44,3%) - с отсутствием ПР, но достигших частичной ремиссии (ЧР) или стабилизации процесса на фоне лечения I-ой линии; а также лиц с первично-резистентной, р/р формой заболевания, в том числе тех, кому проводилась аутоТГСК. Согласно универсальной системе стадирования Ann Arbor, I-ая стадия заболевания установлена у 2-х (2,9%) пациентов, II - у 31 (44,3%); III -у 19 (27,1%); IV - у 18 (25,7%). B-симптомы, а именно немотивированное повышение температуры тела выше 38оС, ночные проливные поты и немотивированная потеря веса (более 10% от исходной массы тела за 6 месяцев) выявлены у 32 (45,7%) больных; их отсутствие - в 38 (54,3%) случаев. Локализованная стадия заболевания зарегистрирована у 24 (34,3%), распространенная - у 46 (65,7%) обследованных. По данным первичной документации, 10 пациентов (14,3%) проходили лечение с применением в качестве первой линии режима ПХТ по протоколу ABVD; 60 (85,7%) - получили интенсивные программы химиотерапии первой линии BEACOPP-14 (или его модификация - EACOPP-14) и BEACOPP-escalated. Также 25 больных (35,7%) получили консолидирующую лучевую терапию. Согласно системе градации BNLI и патолого-анатомических заключений, морфологический тип NS I установлен у 48 (69,5%) пациентов, NS II - у 22 (30,5%).

В качестве материала для исследования использовали гистологические препараты (парафиновые блоки/кассеты) лимфатических узлов, вовлеченных в патологический процесс. Постановку ИГХ реакций осуществляли с применением непрямого пероксидазного метода по стандартной методике в соответствии с протоколом для систем визуализации EnVISЮN фАВ+, <Юако» Дания). С помощью световой микроскопии и фотофиксации производили контроль окрашивания и оценку профиля экспрессии маркеров стандартной иммуногистохимической панели на клетках ХБРШ (CD45, CD30, CD15, CD3, CD20, РАХ-5, МиМ1, Ki67, ВОВ.1). Аналогичным образом оценивали экспрессию маркеров на клетках микроокружения (CD163, CD68, CD15, СD20, CD4, СD8).

Определение среднего относительного содержания антиген-позитивных клеток опухолевого микроокружения проводили морфометрическим методом в нашей модификации согласно патенту №2738863 [19]. Подсчет кариоцитов, экспрессирующих представленные в исследовании маркеры, выполняли ручным способом через встроенные в программное обеспечение инструменты для морфометрического анализа клеток в 10-20 полях зрения.

В ходе исследования установлен ряд закономерностей, которые были связаны с особенностями экспрессии маркеров макрофагально-гистиоцитарных элементов (CD163, CD68). Считается, что CD163 является одним из наиболее надежных биомаркеров опухоль-ассоциированных макрофагов, однако он не обладает специфичностью по отношению к дифференцировке М1 и М2-популяций [46]. В некоторых исследованиях, посвященных изучению CD163+ клеток, отмечается, что увеличение их числа напрямую связано с неблагоприятным прогнозом течения НС кЛХ. Отмечен более высокий риск развития рецидивов заболевания и снижение показателей ОВ пациентов [47; 114].

В результате выявлено, что экспрессия CD163 у больных НС кЛХ характеризовалась мембранно-цитоплазматическим окрашиванием макрофагов. Содержание данной популяции клеток в образцах варьировало от 4,0% до 25,6%, Ме соответствовала 7,7% 6,0-16,0].

В гистологических срезах выявлены два гистопатологических варианта распределения изучаемой популяции. Первый вариант характеризовался интерстициальной локализацией клеток, в удалении от фиброзных тяжей и неравномерным распределением в нодулях. Клетки при данном варианте, как правило, располагались дискретно либо имели тенденцию к образованию небольших или умеренных скоплений, локализованных эксцентрично по отношению к резидуальным лимфоидным фолликулам. Второй вариант характеризовался расположением макрофагально-гистиоцитарных элементов вдоль фиброзных тяжей или на границе между фиброзными тяжами и нодулями, образуя своеобразный контур. Однако гистотопографическая характеристика СЭ163+ макрофагов при НС кЛХ не коррелировала с клиническими особенностями и течением заболевания.

Оптимальный пороговый уровень относительного содержания СЭ163-экспрессирующих кариоцитов составил 7,9%. Согласно установленному порогу всех обследованных разделили на две группы: с высоким (надпороговым; >7,9%; п=34) и низким (подпороговым; <7,9%; п=36) уровнем экспрессии маркера по числу клеток. Установлено статистически значимое повышение частоты достижения полного ответа на 1-ую линию терапии у больных с подпороговой экспрессией маркера по отношению к группе с отсутствием ПР (р=0,001; ОR>10,0; 95% С1=8,15-116,79). При анализе 5-летней ОВ и БСВ в группе пациентов с низкой выживаемостью наблюдалась преобладание надпорогового уровня CD163+ клеток (р=0,008 и р=0,001 соответственно).

Таким образом, установлена взаимосвязь надпорогового содержания CD163+ макрофагально-гистиоцитарных элементов опухолевого микроокружения с неблагоприятным прогнозом НС кЛХ. Количественный подсчет с применением порогового уровня CD163+ экспрессирующих клеток может быть использован в качестве дополнительного к существующим моделям прогностического критерия течения заболевания.

Значимость CD68 как маркера-предиктора течения кЛХ в настоящее время доказана не в полной мере, хотя встречаются единичные работы, подчеркивающие

прогностическую роль данного моноклонального антитела [50; 98]. Установлено, что увеличение числа CD68+ клеток в гистологических препаратах связано со снижением БПВ и повышением вероятности рецидива после высокодозной полихимиотерапии и аутоТГСК [50]. Тем не менее результаты большинства исследований противоречивы, носят преимущественно описательный характер и не нашли своего применения в повседневной практике [130; 138].

Экспрессия маркера СD68 в макрофагально-гистиоцитарных/моноцитарных элементах опухолевого микроокружения выявлена в 66 из 70 образцов (94,3%). При ИГХ исследовании наблюдалось окрашивание цитоплазмы исследуемой клеточной популяции. В гистологических срезах пораженных лимфатических узлов относительное количество CD68+ экспрессирующих кариоцитов варьировало в пределах от 4,8% до 24,4%, Ме соответствовала 11,3% ^1-О3: 9,5-14,3].

Гистопатологические варианты локализации CD68+ элементов в препарате оказались более вариабельны по отношению к паттернам CD163-позитивных макрофагов что, вероятно, объясняется меньшей специфичностью маркера. Первый тип характеризовался неравномерным интерстициальным распределением CD68-экспрессирующих кариоцитов в остаточных лимфоидных нодулях, в виде скоплений различных размеров (от мелких до крупных), либо дискретно или эксцентрично расположенных единичных клеток в некоторых полях зрения по отношению к резидуальным лимфоидным фолликулам. Второй гистопатологический вариант отличался локализацией изучаемой популяции вдоль фиброзных тяжей или на границе между фиброзными тяжами и нодулями, формируя кольцевидные структуры. Однако в выбранной когорте больных НС кЛХ гистотопографические характеристики не показали какой-либо взаимосвязи с клиническими особенностями и течением заболевания.

При проведении ROC-анализа установлен порог, составляющий 12,1% CD68+ кариоцитов опухолевого микроокружения. Обследованных разделили на две группы: с высоким (надпороговым; >12,1%; п=24) и низким (подпороговым; <12,1%; п=42) относительным содержанием CD68-позитивных клеток. Достоверно значимое снижение частоты достижения полного ответа на терапию 1-ой линии

отмечено при надпороговом показателе CD68-положительных элементов (р=0,01; ОR=4,5; 95% С1=1,5—13,0). Зависимости количества изучаемой популяции клеток микроокружения от полового признака, В-симптомов и стадии заболевания не выявлено. При анализе 5-летней ОВ и БСВ статистически значимых различий не наблюдалось.

Таким образом, полученные результаты указывают на взаимосвязь высокой экспрессии по числу CD68+ кариоцитов со снижением частоты достижения полных ответов не лечение НС кЛХ вне зависимости от гистотопографических особенностей распределения клеток. Количественный подсчет CD68+ макрофагально-гистиоцитарных/моноцитарных элементов реактивного опухолевого микроокружения может быть рассмотрен в качестве дополнительного прогностического критерия к существующим моделям.

Полученные данные по оценке макрофагально-гистиоцитарной популяции в реактивном опухолевом микроокружении при НС кЛХ подтверждают результаты большинства исследований [9; 42; 101]. Вероятно, высокое содержание этой популяции, ассоциированное с неблагоприятным прогнозом течения заболевания, объясняется перепрограммированием и подавлением их фагоцитарной активности клетками ХБРШ, что приводит к активации неоангиогенеза, прогрессированию опухоли и снижению выживаемости больных. Более вариабельные результаты изучения СЭ68-положительных элементов, по сравнению с данными СЭ163-позитивных клеток, на наш взгляд объясняется меньшей специфичностью маркера.

Известно, что опухоль-ассоциированные гранулоциты за счет своей фенотипической и функциональной гетерогенности принимают участие в каждом из этапов развития неоплазии. Согласно современным литературным источникам, данная популяция реактивного микроокружения способна влиять на прогноз течения злокачественных новообразований, оказывая одновременно как проонкогенный, так и противоопухолевый эффекты [21; 67; 122; 141].

В ходе исследования СD15+ гранулоцитов при НС кЛХ было обнаружено, что клетки, положительные в реакциях с соответствующими антителами, выявлены в 98,6% исследуемых образцов (п=69). В данной популяции наблюдался мембранно-

цитоплазматический характер окрашивания. В гистологических срезах доля CD15-позитивных кариоцитов варьировала в пределах от 0,5% до 26,6%, Ме экспрессии соответствовала 8,4% [О1-О3: 7,2-21,8]. В гистологических срезах лимфатического узла гранулоциты, экспрессирующие CD15+, располагались преимущественно интерстициально, гистотопографических особенностей не установлено.

В зависимости от порогового уровня содержания изучаемой популяции всех обследованных разделили на две группы: с высоким (надпороговым; >8,5%; п=34) и низким (подпороговым; <8,5%; п=35) количеством CD15+ гранулоцитов. Надпороговое значение CD15-позитивных клеток преобладало среди больных с В-симптомами (р=0,012; ОR=3,5; 95% 0=1,3-9,5) и в 3,6 раз чаще встречалась при распространенных стадиях НС кЛХ по отношению к обследуемым с локализованными стадиями заболевания (р=0,02; ОR=3,6; 95% 0=1,26-10,54). Установлено достоверное повышение частоты достижения полного ответа на 1-ую линию терапии у больных с подпороговой экспрессией маркера (р=0,001; ОR>10,0; 95% 0=6,8-93,2). При анализе 5-летней БСВ в группе пациентов с низкой выживаемостью наблюдалась статистически значимое преобладание надпорогового уровня CD15+ клеток (р=0,001 соответственно). При оценке 5-летней ОВ достоверные различия между группами не установлены (р=0,15).

Таким образом, определена взаимосвязь надпорогового содержания CD15+ гранулоцитов опухолевого микроокружения с неблагоприятным прогнозом НС кЛХ. Вероятно, полученные данных обусловлены увеличением числа клеток с проонкогенным эффектом (гранулоциты с К2-фенотипом), которые, как известно, инициируют рост опухоли, активируют ангио- и лимфогенез, усиливают иммуносупрессию путем выделения проканцерогенных цитокинов и способствуют прогрессированию заболевания [26; 141]. Установление порогового уровня числа опухоль-ассоциированных клеток, экспрессирующих биомаркер CD15, может быть использовано в качестве дополнительного к существующим моделям прогностического критерия течения НС кЛХ.

Определение потенциальной прогностической роли относительного числа CD20-положительных В-лимфоцитов, как одного из компонентов опухолевого

микроокружения при НС кЛХ, становится в последнее время все более актуальным. С помощью ЯОС-анализа установлено прогностически значимое пороговое значение CD20+ В-клеток в пораженных лимфатических узлах, равное 17,2%. С учетом указанного показателя проведен анализ дифференцированной экспрессии маркера в зависимости от клинических проявлений заболевания. Установлена взаимосвязь низкой экспрессии количества В-лимфоцитов в микроокружении с такими неблагоприятными факторами, как распространенная стадия болезни, наличие В-симптомов, отсутствие ПР. Сниженное относительное содержание СЭ20-позитивных В-клеток характерно для обследованных с рецидивами и рефрактерностью к химиотерапии, и связано с низкой БСВ. Риск развития нежелательного события у больных с подпороговой экспрессией маркера (<17,2%) увеличивался в 4,2 раза по сравнению с пациентами, имевшими более высокие значения СБ20+ экспрессирующих кариоцитов (ИЯ=0,24; 95% С1=0,09-0,62, р=0,003).

Установленные данные не противоречат имеющимися в доступной литературе работами, в которых отмечена связь низкого числа СЭ20-позитивных клеток с неблагоприятным течением кЛХ и низкой выживаемостью больных после 1-ой линии терапии. Наиболее вероятно, полученные нами результаты обусловлены тем, что уменьшение количества реактивных В-лимфоцитов микроокружения приводит к сниженной их способности поддерживать противоопухолевый иммунитет на должном уровне, который они обеспечивают в нормальных условиях за счет антителозависимой цитотоксичности. Повышение же количества СЭ20-положительных В-лимфоцитов, ассоциированное с лучшими показателями БСВ, вероятно, характеризует степень иммунной защиты организма у больных НС кЛХ. В целом, полученные данные по морфометрической оценке СЭ20+ В-клеток реактивного опухолевого микроокружения с применением иммуногистохимического анализа, указывают на целесообразность включения данного маркера в диагностическую панель в качестве дополнительного прогностического фактора при НС кЛХ.

К самой большой по численности популяция иммунных клеток опухоль-ассоциированного микроокружения относятся Т-клетки. Основными их субпоуляциями, представленными при НС кЛХ, являются CD4- и CD8-антигенпозитивные лимфоциты, роль которых в патогенезе заболевания детерминирована. Однако предметом многочисленных дискуссий продолжает оставаться определение прогностически значимого порогового содержания этих субпопуляций в лимфатических узлах, вовлеченных в патологический процесс [72; 93; 118].

В ходе исследования отмечены определенные закономерности, которые были связаны с особенностями экспрессии CD4 и CD8 маркеров Т-клеточной популяции у больных НС кЛХ. В гистологических срезах лимфатических узлов доля CD4+ клеток варьировала в пределах от 0,5% до 21,6%, Ме соответствовала 9,9% [О1-О3: 8,3-12,3]. Гистотопографических особенностей при этом не выявлено. При чувствительности - 0,862 (86,2%) и специфичности - 0,559 (44,1%), АиС под ROC-кривой составила 0,613±0,073, (95% С1=0,470-0,756), однако модель не подтвердила свою значимость в данной когорте больных (р=0,123). Взаимосвязи относительного содержания регуляторных CD4+ Т-клеток с ответом на 1-ую линию терапии не установлено. Таким образом, гистототопические характеристики, так же, как и пороговое значение Т-хелперов реактивного опухолевого микроокружения не связаны с клинико-лабораторными параметрами и характером течения заболевания.

Количество CD8+ цитотоксических клеток варьировало в пределах от 3,4% до 26,7%. Ме экспрессии соответствовала 10,6 % [О1-О3: 7,8-14,3]. Изучаемая популяция Т-лимфоцитов встречалась в гистологических срезах пораженных лимфатических узлов в виде скоплений разной величины и формы, либо в виде дискретно лежащих по всему срезу клеток. В отдельных случаях обнаруживались гистологические паттерны по типу розеткообразных структур вокруг опухолевых клеток, однако выявленные особенности локализации

CD8+ лимфоцитов не ассоциировались с клинико-лабораторными параметрами и характером течения НС кЛХ. При чувствительности - 0,6 (60,0%) и специфичности

- 0,445 (54,5%), АиС под ROC-кривой составила 0,511±0,074, (95% С1=0,470-0,756), тем не менее модель не подтвердила свою значимость в данной когорте больных (р=0,885). Следовательно, пороговое значение цитотоксических Т-клеток опухолевого микроокружения не связано с характером течения и клинико-лабораторными особенностями заболевания. Гистотопографические особенности СЭ8+ Т-лимфоцитов реактивного опухолевого микроокружения также не имеют ассоциации с прогнозом течения НС кЛХ.

Отсутствие достоверности в полученных результатах можно объяснить тем, что опухолевый субстрат при НС кЛХ в процессе своего развития приобретает ряд свойств, позволяющих ему избегать иммунного надзора. Вероятно, это связано с недостаточностью иммунных реакций, направленных на распознавание чужеродных продуктов генов клеток ХБРШ Т-клеточным звеном иммунитета. Кроме того, опухолевые элементы утрачивают антигены основного комплекса гистосовместимости, необходимые для взаимодействия с рецепторами СЭ4+ и СБ8+ клеток.

С целью расширения и уточнения имеющихся в литературе сведений о неблагоприятном влиянии некоторых клинико-морфологических показателей и установленных в данной работе пороговых значений клеточных популяций опухоль-ассоциированного микроокружения на прогноз НС кЛХ проведен их однофакторный анализ. Проанализирована степень влияния на риск возникновения неблагоприятного события при БСВ каждого предиктора в отдельности. С учетом того, что пороговые показатели для Т-клеточных популяций (СЭ4+, СЭ8+) не установлены, они были исключены из дальнейшего анализа.

Факторами, значимо влияющими на снижение продолжительности 5-летней БСВ больных НС кЛХ стали: распространенная стадия заболевания, наличие В-симптомов, пороговые уровни СБ163+ (>7,9%), СБ15+ (>8,5%) и СБ20+ (<17,2%) клеток реактивного опухолевого микроокружения (р<0,05). Достоверных различий по остальным параметрам не установлено.

В результате многофакторного анализа выявлено, что фактором, независимо влияющими на риск возникновения неблагоприятного события при БСВ, является

надпороговый уровень CD163+ экспрессирующих макрофагов в биоптатах лимфатических узлов, вовлеченных в патологический процесс. Полученные данные сопоставимы с результатами ряда зарубежных работ [46; 47; 48]. Учитывая, что макрофагально-гистиоцитарные элементы являются высокогетерогенными и пластичными клеточными компонентами микроокружения, следует предположить, что увеличение их содержания обусловлено превалированием в опухолевой ткани альтернативно активированных субпопуляций макрофагов, которые способствуют прогрессированию и лекарственной устойчивости неоплазии [92].

Таким образом, содержание CD163+ макрофагов (>7,9%) в опухолевом микроокружении является независимым фактором неблагоприятного прогноза течения НС кЛХ. Наличие В-симптомов, распространенная стадия заболевания, а также пороговый уровень реактивных CD20+ В-лимфоцитов (<17,2%) не подтвердили своего независимого (самостоятельного) значения в качестве дополнительного прогностического параметра в выбранной когорте больных.

Следовательно, надпороговые значения CD163+, CD68+, CD15+ и подпороговый уровень CD20+ клеток ассоциированы с неблагоприятными клинико-лабораторными показателями НС кЛХ, снижением частоты полного ответа на терапию 1-ой линии и БСВ больных вне зависимости от характера их локализации в пораженных лимфатических узлах. Определение количества популяций кариоцитов, экспрессирующие указанные маркеры, может быть использовано в качестве дополнительных прогностических факторов течения заболевания, а также включено в существующие прогностические модели с целью усовершенствования персонифицированного подхода в лечении заболевания и улучшения показателей выживаемости для данной категории пациентов. С помощью многофакторного анализа установлено, что биомаркер CD163 является независимым фактором прогноза НС кЛХ. На наш взгляд, активация макрофагально-гистиоцитарных клеток и их специфических М1 и М2 субпопуляций в опухолевой ткани, а также последующий рост их относительного количества могут играть ключевую роль в развитии неблагоприятного течения НС кЛХ.

Учитывая их центральную роль в патогенезе НС кЛХ, CD163+ клетки могут стать перспективной мишенью для таргетной терапии. Ингибирование этих клеток через блокаду сигнального пути CSF-1/CSF-1R может снизить иммуносупрессию, характерную для опухолевого микроокружения, и усилить эффективность стандартного противоопухолевого лечения. Кроме того, использование агонистов 1:о11-подбных рецепторов способно «перепрограммировать» М2-макрофаги в противоопухолевый М1-фенотип, тем самым активируя иммунный ответ против опухоли.

Таким образом, изменение активности CD163+ макрофагов может повлиять на течение НС кЛХ, а разработанный алгоритм может использоваться в качестве дополнительного критерия стратификации больных на группы риска.

Несмотря на варьирование относительного количества CD4+, СЭ8+ Т-клеточных субпопуляций у различных пациентов, в целом ассоциации гистотопографических характеристик и особенностей их содержания с течением НС кЛХ не установлено. Возможно, это обусловлено тем, что основные механизмы клеточного иммунитета при данной патологии более сложны и протекают различно в каждом индивидуальном случае. Следовательно, межклеточные взаимодействия с участием Т-лимфоцитов не определяются данными маркерами и использованными методами.

Также не исключается влияние белка контрольных точек - лиганда запрограммированной клеточной смерти PD-L1, распознающегося и связывающегося с PD-1 на поверхности Т-лимфоцитов, что приводит к инактивации сигналов Т-клеточного рецептора, снижению аутоиммунной агрессии и угнетению иммунного ответа.

ВЫВОДЫ

1. Определены прогностически значимые пороговые уровни содержания CD163+ и CD68+ макрофагально-гистиоцитарных кариоцитов, CD15+ гранулоцитов, CD20+ В-лимфоцитов в лимфатических узлах больных НС кЛХ. Зависимости указанных параметров от гистотопографических особенностей распределения клеток в лимфатических узлах не обнаружено.

2. Надпороговое значение CD163+ макрофагов >7,9% ассоциировано с распространенной стадией заболевания, неудачами химиотерапии 1-ой линии, низкими показателями 5-летней ОВ и БСВ, увеличением риска развития р/р форм заболевания более, чем в 10 раз. Биомаркер CD163+ является независимым фактором прогноза течения НС кЛХ. На основании подсчета доли CD163+ клеток разработан алгоритм, позволяющий стратифицировать больных на группы риска.

3. Увеличение количества CD68+ клеток >12,1% связано с низкой частотой полного ответа на лечение.

4. Надпороговый уровень CD15+ гранулоцитов >8,5% ассоциирован с наличием В-симптомов, распространенной стадией НС кЛХ, высоким риском недостижения полного ответа на терапию I линии, снижением 5-летней ОВ и БСВ пациентов.

5. Подпороговое значение СD20+ В-лимфоцитов <17,2% в опухолевом микроокружении ассоциировано с В-симптомами, распространенностью патологического процесса, низкой 5-летней БСВ больных. Взаимосвязи особенностей распределения и содержания CD4+, CD8+ субпопуляций Т-клеток реактивного опухолевого фона с характером течения НС кЛХ не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании клинико-патоморфологического исследования в клинической практике целесообразно расширить стандартную диагностическую иммуногистохимическую панель моноклональными антителами к СЭ163, СЭ68, СЭ15, СЭ20 в качестве дополнительных маркеров прогноза НС кЛХ в дебюте заболевания.

2. С целью дополнительной стратификации больных на группы риска целесообразно использовать алгоритм, основанный на оценке относительного содержания СЭ163+ макрофагов с учетом их порогового значения (7,9%), в качестве дополнительного независимого прогностического фактора неблагоприятного клинического течения заболевания.

3. Рекомендуется применять в рутинной практике количественный морфометрический анализ СБ163+, СБ68+, СБ15+, СБ20+ клеток опухолевого микроокружения с целью выделения потенциально неблагоприятной группы пациентов.

4. Рекомендуется разработка и внедрение общей стратификационной модели риска, основанной на оценке сочетания указанных маркеров, а также выявления потенциальных прогностических факторов при других морфологических вариантах кЛХ, что позволит определить точки воздействия при разработке новых лекарственных препаратов, направленных на иммунокоррекцию реактивного опухолевого фона, выбору оптимальной терапевтической тактики больных НС кЛХ, направленной на минимизацию побочных эффектов проводимой терапии.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Результаты, полученные в рамках исследования являются основой для продолжения изучения вопросов прогнозирования течения не только морфологического варианта НС кЛХ, но и других гистологических типов лимфомы. Дальнейшие исследования, направленные на дифференциацию проонкогенных и противоопухолевых субпопуляций клеток микроокружения, позволят более точно стратифицировать пациентов на группы риска на этапе диагностики и сформировать фундамент для разработки методов лекарственного воздействия на реактивное опухолевое микроокружение. Актуальными темами для дальнейшего изучения являются:

1. Изучение гистотопографических и количественных характеристик реактивного опухолевого микроокружения при других гистологических вариантах кЛХ: смешанно-клеточном, лимфоидном истощении, варианте с лимфоидным преобладанием для прогнозирования характера их течения и разработки дополнительных критериев дифференциальной диагностики.

2. Дифференциация проонкогенных и противоопухолевых субпопуляций клеток микроокружения.

3. Определение прогностической роли других клеточных субпопуляций и биомаркеров, таких, как макрофаги с М1 - и М2-фенотипом, плазматические клетки (CD38+, CD138+), антиген-позитивные интерлейкины и прочие компоненты реактивного фона опухоли, не включенных в текущее исследование.

4. Изучение новых прогностически значимых параметров, основанных на морфологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических и цитогенетических методах, ассоциированных с характером течения кЛХ и возможностью их практического применения, с целью разработки методов лекарственного воздействия на реактивное опухолевое микроокружение.

5. Определение экспрессии маркера PD-L1 в клетках микроокружения, что может быть обоснованием для включения иИКТ в 1-ую линию терапии больных с НС кЛХ.

6. Клиническая валидация алгоритма в рамках проспективного исследования. Апробация принципиально новых схем терапии и оценка их влияния на БСВ в группах неблагоприятного прогноза, обусловленного надпороговыми показателями СЭ163+ клеток опухолевого микроокружения НС кЛХ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БПВ БСВ ВОЗ ВЭБ ИГХ иИКТ МПИ НС кЛХ ОВ ПР р/р

ЧР

ХБРШ ABVD

AUC

BEACOPP

CD

COVID-19 PD-L1/2

беспрогрессивная выживаемость бессобытийная выживаемость Всемирная Организация Здравоохранения вирус Эпштейна-Барр иммуногистохимия

ингибиторы иммунных контрольных точек международный прогностический индекс нодулярный склероз классической лимфомы Ходжкина общая выживаемость полная ремиссия

рефрактерные (резистентные)/рецидивирующие формы

заболевания

частичная ремиссия

клетки Ходжкина/Березовского-Рид-Штернберга акроним, протокол химиотерапии первой линии лечения кЛХ. Расшифровывается по первым буквам названия препаратов, входящих в схему: доксорубицин (Адриамицин/Adriamycin), блеомицин (B), винбластин (V), дакарбазин (D). площадь под кривой (Area Under Curve)

акроним, протокол химиотерапии первой линии лечения кЛХ. Расшифровывается по первым буквам названия препаратов, входящих в схему: блеомицин (B), этопозид (E), доксорубицин (Aдриамицин/Adriamycin), циклофосфамид (С), винкристин (Онковин/Oncovin), прокарбазин (P), преднизолон (P). кластер дифференцировки

коронавирусная инфекция 2019 года (COronaVIrus Disease 2019)

лиганд рецептора программируемой клеточной гибели 1/2 (Programmed Cell Death Ligand)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артемьева, А. С. Дифференциальная диагностика В-клеточных лимфом средостения из крупных клеток: специальность 14.01.12 "Онкология": дис. ... канд. мед. наук / Артемьева А. С.; Науч.-исслед. ин-т онкологии им. Н. Н. Петрова. -СПб., 2017. - 123 с.

2. Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Н. А. Семашко. - М. : Сов. энцикл., 1970. - 588 с.

3. Гурцевич, В. Э. Вирус Эпштейна-Барр и классическая лимфома Ходжкина / В. Э. Гурцевич // Клиническая онкогематология. - 2016. - № 2. - С. 101-114.

4. Демина, Е. А., Тумян, Г. С. Лимфома Ходжкина. Клинические рекомендации / Е. А. Демина, Г. С. Тумян // Соврем. онкол. - 2020. - № 22 (2). - С. 6-33. - DOI: 10.26442/18151434.2020.2.200132.

5. Демина, Е. А. Руководство по лечению лимфомы Ходжкина / Е. А. Демина. - 2-е изд., доп. - М.: Рекл. агентство «Ре Медиа», 2021. - 96 с.

6. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. - 252 с. - ISBN 978-5-85502-280-3.

7. Имянитов, Е. Н. Эпидемиология и биология лимфомы Ходжкина / Е. Н. Имянитов // Практ. онкол. - 2007. - Т. 8, № 2. - С. 53-56.

8. Классическая лимфома Ходжкина: структура опухоли и прогностическое значение иммунного микроокружения / А. А. Гусак, К. В. Лепик, Л. В. Федорова [и др.] // Клиническая онкогематология. Фундам. исслед. и клин. практика. - 2023. - Т. 16, № 3. - С. 242-262. - DOI: 10.21320/2500-2139-2023-16-3242-262. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klassicheskaya-limfoma-hodzhkina-struktura-opuholi-i-prognosticheskoe-znachenie-immunnogo-mikrookruzheniya (дата обращения: 25.09.2023).

9. Ключевая роль опухоль-ассоциированных макрофагов в прогрессировании и метастазировании опухолей / И. М. Богданова, М. Н. Болтовская, А. Л. Рахмилевич, К. А. Артемьева // Иммунология. - 2019. - Т. 40, № 4. - С. 41-47.

10. Ковригина, А. М. Морфологическая и иммуногистохимическая дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом: специальность 14.00.14 "Онкология": дис. ... д-ра биол. наук / Ковригина А. М.; ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России. - М., 2006. - 305 с.

11. Королева, Д. А., Звонков, Е. Е. Кармустин в терапии В-клеточных лимфом / Д. А. Королева, Е. Е. Звонков // Клиническая онкогематология. - 2021. -№ 14(4). - С. 496-502. - 001: 10.21320/2500-2139-2021-14-4-496-502.

12. Криволапов, Ю. А. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лимфомы Ходжкина / Ю. А. Криволапов // Практ. онкол. - 2007. -Т. 8, № 2(30). - С. 57-64.

13. Лимфома Ходжкина: клинические рекомендации / Ассоц. онкологов России; Рос. общ. онкогематологов; Нац. гематол. общ.; Нац. общ. дет. гематологов и онкологов. - 2020. - 96 с.

14. Медведовская, Е. Г. Клинические и биологические факторы прогноза при лимфоме Ходжкина: специальность 14.01.12 "Онкология": дис. ... д-ра мед. наук / Медведовская Е. Г.; ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России. - М., 2018. - 124 с.

15. Микроокружение опухоли: формирование иммунного профиля / Е. К. Олейник, М. И. Шибаев, К. С. Игнатьев [и др.] // Мед. иммунология. - 2020. - Т. 22, № 2. - С. 207-220. - Б01: 10.15789/1563-0625-ТМТ-1909.

16. Мочкин, Н. Е., Саржевский, В. О., Дубинина, Ю. Н. Результаты лечения классической лимфомы Ходжкина, включающего высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, в НМХЦ им. Н. И. Пирогова / Н. Е. Мочкин, В. О. Саржевский, Ю. Н. Дубинина // Клиническая онкогематология. - 2018. - Т. 11, № 3. - С. 234-240.

17. Общие принципы диагностики лимфом / Е. А. Демина [и др.] // Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний / под ред. И. В. Поддубной, В. Г. Савченко. - 2018. - С. 9-27.

18. Особенности эпидемиологии лимфомы Ходжкина. Текущая эпидемиологическая ситуация по регионам Казахстана / С. Т. Габбасова, Д. Р. Кайдарова, Р. К. Каракулов, А. С. Джазылтаева // Онкология и радиология Казахстана. - 2019. - № 2(52). - С. 4-9.

19. Патент № 2738863. Способ морфометрической оценки прогноза течения нодулярного склероза лимфомы Ходжкина по индексу доли CD 163+ и CD68+ макрофагов в лимфатических узлах: № 2020113866: заявл. 03.04.2020: опубл. 17.12.2020 / Перфилова Е. А., Минаев М. С., Дьяконов Д. А. - 2 с.

20. Пивник, А. В., Шаркунов, Н. Н. Лимфома Ходжкина / А. В. Пивник, Н. Н. Шаркунов // Мед. совет. - 2013. - № 5-6. - С. 92-97. - DOI: 10.21518/2079-701X-2013-5-6-92-97.

21. Потапнев, М. П., Гущина, Л. М., Мороз, Л. А. Фенотипическая и функциональная гетерогенность субпопуляций нейтрофилов в норме и при патологии / М. П. Потапнев, Л. М. Гущина, Л. А. Мороз // Иммунология. - 2019. -№ 5. - С. 84-96.

22. Рукавицын, А. А. Лимфома Ходжкина: новые прогностические и дифференциально-диагностические возможности: специальность 14.01.21 "Гематология и переливание крови": дис. ... канд. мед. наук / Рукавицын А. А.; Нац. мед.-хирург. центр им. Н. И. Пирогова. - М., 2018. - 89 с.

23. Саржевский, В. О. Оценка токсических эффектов высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у больных лимфопролиферативными заболеваниями: специальность 14.01.21 "Гематология и переливание крови": дис. ... д-ра мед. наук / Саржевский В. О.; Нац. мед.-хирург. центр им. Н. И. Пирогова. - М., 2016. - 376 с.

24. Саркисов, Д. С. Микроскопическая техника. Руководство для врачей и лаборантов. / Д. С. Саркисов, Ю. Л. Перов. - Москва: Медицина. - 1996. - С. 543.

25. Славнова, Е. Н. Варианты лимфомы Ходжкина на основании цитологических и иммуноцитохимических критериев / Е. Н. Славнова, Н. Н. Волченко, А. Н. Петров // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. - 2016. - № 5(5).

- С. 22-32 - DOI 10.17116/onkolog20165522-32.

26. Слуханчук, Е. В. NETs и онкологический процесс / Е. В. Слуханчук // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2021. - № 15(1). - С. 107-116. - DOI 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.204

27. Сравнительная оценка эффективности терапии первичных пациентов с классической лимфомой Ходжкина группы неблагоприятного прогноза / А. М. Червонцева, М. А. Вернюк, Е. Е. Гущина [и др.] // Онкогематология. - 2021. - № 16(2). - С. 28-39. - DOI 10.17650/1818-8346-2021-16-2-28-39.

28. Терапия лимфомы Ходжкина в реальной клинической практике: анализ госпитального регистра ГКБ имени С. П. Боткина / Е. А. Никитин, Н. Н. Шаркунов, Д. И. Шихбабаева [и др.] // Современная организация лекарственного обеспечения.

- 2018. - № 2. - С. 29-43. - DOI 10.30809/solo.2.2018.3.

29. Тумян, Г. С. Иммунологические критерии прогноза при лимфоме Ходжкина: материалы VIII Российского онкологического конгресса / Г. С. Тумян, Н. Н. Тупицын, Н. А. Пробатова // VIII Российский онкологический конгресс иммунологические критерии прогноза при лимфоме Ходжкина / ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России. - Москва, 2004.

30. Activated cytotoxic T cells as prognostic marker in Hodgkin's disease / J. J. Oudejans, N. M. Jiwa, J. A. Kummer [и др.] // Blood. - 1997. - № 89(4). - С. 13761382.

31. Advances in targeted therapy for malignant lymphoma / L. Wang, W. Qin, Y. J. Huo [и др.] // Sig Transduct Target Ther. - 2020. - № 5. - DOI 10.1038/s41392-020-0113-2.

32. Advances in the treatment of Hodgkin lymphoma: Current and future approaches / U. Fauzia, D. Danai, O. Najiullah [h gp.] // Frontiers in oncology. - 2023. -№ 13. - DOI 10.3389/fonc.2023.1067289.

33. Aldinucci, D. Microenvironmental interactions in classical Hodgkin lymphoma and their role in promoting tumor growth, immune escape and drug resistance / D. Aldinucci, M. Celegato, N. Casagrande // Cancer Letters. - 2016. - № 1 (380). - C. 243-252.

34. American Registry of Pathology Expert Opinions: Immunohistochemical evaluation of classic Hodgkin lymphoma / D. P. O'Malley, A. Dogan, Y. Fedoriw [h gp.] // Annals of Diagnostic Pathology. - 2019. - T. 39. - C. 105-110. - DOI 10.1016/j.anndiagpath.2019.02.001.

35. Ansell, S. M. Hodgkin lymphoma: 2023 update on diagnosis, risk-stratification, and management / S. M. Ansell // Am J Hematol. - 2022. - № 97(11). - C. 1478-1488. - DOI 10.1002/ajh.26717.

36. Ansell, S. M. Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment / S. M. Ansell // Mayo Clin Proc. - 2015. - № 11. - C. 1574-1583.

37. Anti-CD30 CAR-T cell therapy in relapsed and refractory Hodgkin lymphoma / C. A. Ramos, N. S. Grover, A. W. Beaven [h gp.] // J Clin Oncol. - 2020. -№ 38. - C. 3794-3804.

38. B Cell Function in the Tumor Microenvironment / S. M. Downs-Canner, J. Meier, B. G. Vincent [h gp.] // Annual Review of Immunology. - 2022. - № 40. - C. 169-193. - DOI 10.1146/annurev-immunol-101220-015603.

39. B cells, plasma cells and antibody repertoires in the tumour microenvironment / G. V. Sharonov, E. O. Serebrovskaya, D. V. Yuzhakova [h gp.] // Nat Rev Immunol. - 2020. - № 20. - C. 294-307. - DOI 10.1038/s41577-019-0257-x.

40. Bartlett, N. L. Chapter 105: Hodgkin lymphoma. / N. L. Bartlett, K. V. Foyil // Clinical Oncology. - 5th ed. - Philadelphia : Elsevier, 2014.

41. BEACOPP: an intensified chemotherapy regimen in advanced Hodgkin's disease. The German Hodgkin's Lymphoma Study Group / V. Diehl, M. Sieber, U. Rüffer [h gp.] // Ann Oncol. - 1997. - № 8(2). - C. 143-148. - DOI 10.1023/a: 1008294312741.

42. CAR-T cell-mediated depletion of immunosuppressive tumor-associated macrophages promotes endogenous antitumor immunity and augments adoptive immunotherapy / A. Rodriguez-Garcia, R. C. Lynn, M. Poussin [h gp.] // Nat Commun. - 2021. - № 12. - DOI 10.1038/s41467-021-20893-2.

43. Carbone, A. Are EBV-related and EBV-unrelated Hodgkin lymphomas different with regard to susceptibility to checkpoint blockade? / A. Carbone, A. Gloghini, C. Carlo-Stella // Blood. - 2018. - № 132(1). - C. 7-22. - DOI 10.1182/blood-2018-02-833806.

44. Carbone, A. Tumor microenvironment contribution to checkpoint blockade therapy. Lessons learned from Hodgkin lymphoma / A. Carbone, A. Gloghini, C. CarloStella // Blood. - 2023. - № 141 (18). C. 2187-2193. - DOI 10.1182/blood.2022016590.

45. Carreau, N. A. Immune targeting of the microenvironment in classical Hodgkin's lymphoma: insights for the hematologist / N. A. Carreau, C. S. Diefenbach // Ther Adv Hematol. - 2019. - № 10. - DOI 10.1177/2040620719846451.

46. CD163 Immunohistochemistry Is superior to CD68 in predicting outcome in classical Hodgkin Lymphoma / J. L. Klein, T. T. Nhuyen, G. A. Bien [h gp.] // Am J Clin Pathol. - 2014. - № 141(3). - C. 381-387. - DOI 10.1309/AJCP61TLMXL SLJYS.

47. CD163 is a predictive biomarker for prognosis of classical Hodgkin's lymphoma in Saudi patients / A. Sayed, W. F. Raslan, A. H. Deifalla, M. D. Fathallah // Molecular and Clinical Oncology. - 2019. - № 11. - C. 67-76. - DOI 10.3892/mco.2019.1850.

48. CD163 versus CD68 in tumor associated macrophages of classical hodgkin lymphoma / J. A. Harris, J. Salvia, R. Qinghu [h gp.] // Diagn. Pathol. - 2012. - T. 7, № 1. - DOI 10.1186/1746-1596-7-12.

49. CD20 role in pathophysiology of Hodgkin's disease / V. Santos, M. Marinus, L. Marinus [h gp.] // Revista da Associaçâo Médica Brasileira (Published by Elsevier). -2017. - № 63(9). - C. 810-813. - DOI 10.1590/1806-9282.63.09.810.

50. CD68 and CD163 as prognostic factors for Korean patients with Hodgkin lymphoma / D. H. Yoon, Y. W. Koh, H. J. Kang [h gp.] // Eur J Haematol. - 2012. - T. 88, № 4. - C. 292-305.

51. Challenor, S. SARS-CoV-2-induced remission of Hodgkin lymphoma / S. Challenor, D. Tucker // Br J Haematol. - 2021. - № 192. - DOI 10.1111/bjh.17116.

52. Chapter 102: Hodgkin's lymphoma / A. Younes, A. Carbone, P. Johnson [h gp.] // Cancer: Principles and Practice of Oncology. - 10th ed. - Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2015.

53. Circulating clonotypic B cells in classic Hodgkin lymphoma / R. J. Jones, C. D. Gocke, Y. L. Kasamon [h gp.] // Blood. - 2009. - № 113(23). - C. 5920-5926. - DOI 10.1182/blood-2008-11-189688.

54. Combination chemotherapy of Hodgkin's disease with adriamycin, bleomycin, vinblastine, and imidazole carboxamide versus MOPP / G. Bonadonna, R. Zucali, S. Monfardini [h gp.] // Cancer. - 1975. - № 36(1). - C. 252-259. - DOI 10.1002/1097-0142.

55. Comparison of chemotherapy including escalated BEACOPP versus chemotherapy including ABVD for patients with early unfavourable or advanced stage Hodgkin lymphoma / K. Bauer, N. Skoetz, I. Monsef [h gp.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2011. - № 10(8). - DOI 10.1002/14651858.

56. Controversies in the Treatment of Classical Hodgkin Lymphoma / D. Eichenauer, M. Johnson, P. Fossa [h gp.] // HemaSphere. - 2018. - № 2. - DOI 10.1097/HS9.0000000000000149.

57. Correlation of high numbers of intratumoral FOXP3+ regulatory T cells with improved survival in germinal center-like diffuse large B-cell lymphoma, follicular lymphoma and classical Hodgkin's lymphoma / A. Tzankov, C. Meier, P. Hirschmann [h gp.] // Haematologica. - 2008. - № 93(2). - № 193-200. - DOI 10.3324/haematol.11702.

58. Diagnosis of Hodgkin lymphoma in the modern era / H. W. Wang, J. P. Balakrishna, S. Pittaluga, E. S. Jaffe // Br J Haematol. - 2019. - № 184. - C. 45-59. -DOI 10.1111/bjh.15614.

59. Differences in outcome of patients with syncytial variant Hodgkin lymphoma compared with typical nodular sclerosis Hodgkin lymphoma / T. Sethi, V. Nguyen, S. Li [h gp.] // Therapeutic Advances in Hematology. - 2017. - C. 13-20. - DOI 10.1177/2040620716676256.

60. Different cytokine profiles released by CD4+ and CD8+ tumor-draining lymph node cells involved in mediating tumor regression / A. Aruga, E. Aruga, M. J. Cameron, A. E. Chang // J Leukoc Biol. - 1997. - № 61(4). - С. 507-516. - DOI 10.1002/jlb.61.4.507.

61. Expression of FOXP3, CD68, and CD20 at diagnosis in the microenvironment of classical Hodgkin lymphoma is predictive of outcome / P. Greaves, A. Clear, R. Coutinho [и др.] // Journal of Clinical Oncology (JCO). - 2017. - Т. 35, № 10. - С. 1140. - DOI 10.1200/Jm.2011.39.9881.

62. Expression of TIA1 and PAX5 in Classical Hodgkin Lymphoma at Initial Diagnosis May Predict Clinical Outcome / T. T. Nguyen, J. L. Frater, J. Klein [и др.] // Appl Immunohistochem Mol Morphol. - 2016. - № 6. - С. 383-391.