ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Глушкова, Ольга Игоревна

• Глушкова, Ольга Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Глушкова, Ольга Игоревна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНЫХ СОУСТЬЯХ В ХИРУРГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1. Патологические процессы, ведущие к резекции поджелудочной железы

1.2. Панкреатодигестивные анастомозы в хирургии поджелудочной железы

1.3. Проблема послеоперационного панкреатита в хирургии поджелудочной железы

1.4. Профилактика послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатодигестивного соустья

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Характеристика лабораторных исследований

2.3. Характеристика клинических и дополнительных методов исследования

ГЛАВА 3. ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПАНКРЕАТИТА И НЕКРОЗА КУЛЬТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГЛАВА 4. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА

4.1. Исследование in vitro воздействия контрикала и гордокса на ферментно-ингибиторные системы секрета поджелудочной железы

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ФОРМИРОВАНИЕМ ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА

5.1. Характеристика больных, перенесших резекцию поджелудочной железы с формированием панкреатодигестивного анастомоза

5.2. Анализ результатов лечения больных по оригинальной методике профилактики послеоперационного панкреатита, некроза культи ПЖ и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза (I группа клинических наблюдений)

5.3. Анализ результатов лечения больных традиционным методом (II группа клинических наблюдений)

5.4. Сравнительный анализ результатов лечения больных I и II клинических групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

128

ВЫВОДЫ

138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

140

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

141

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ACT - аспартатаминотрансфераза

AJIT - аланинаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИМТ - индекс массы тела

К - калликреин

КИЕ - калликреин-ингибирующая единица

ККР - корпорокаудальная резекция

ККС - калликреин-кининовая система

КОП - карбоксипептидаза

JTCK - линейная скорость кровотока

MP - медиальная резекция

01111 - острый послеоперационный панкреатит

ОСК - объемная скорость кровотока

ПЖ - поджелудочная железа

ПК - прекалликреин

ППДР - пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция

ПЭА - панкреатоэнтероанастомоз

СКТ - спиральная компьютерная томография

СПЖ — секрет поджелудочной железы

ТП - трипсиновые протеиназы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХП - хронический панкреатит

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭД - энергетическая допплерография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА И НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Острый послеоперационный панкреатит (01 ill) и несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза - самые грозные осложнения резекционных вмешательств на поджелудочной железе (ПЖ).

В возникновении данных осложнений существенную роль играет как нарушение оттока панкреатического сока, и следующее за этим повышение давления в главном панкреатическом протоке (ГПП), так и высокая концентрация собственных ферментов поджелудочной железы [6, 93, 160]. Наличие хронического воспаления паренхимы железы усугубляет данную ситуацию. Наряду с этим, причиной деструкции органа в послеоперационном периоде и несостоятельности панкреатодигестивного соустья является заброс кишечного содержимого в проток культи поджелудочной железы [23, 50, 83].

С целью снижения риска развития в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений предложено множество способов. В первую очередь это методы резекции ПЖ [49, 62, 68] и способы формирования анастомозов между ПЖ и кишкой [36, 63], а также варианты медикаментозной профилактики, направленной на подавление панкреатической секреции и нейтрализацию ферментов ПЖ. Сюда можно отнести создание функциональной панкреатэктомии за счет использования медикаментозных средств, подавляющих внешнесекреторную функцию поджелудочной железы [77], разработку новых методов, предупреждающих несостоятельность швов панкреатодигестивного анастомоза [10, 36, 61, 64], а также применение методик отведения активных сред из зоны анастомозов [40]. Тем не менее, универсальность каждого из предложенных способов весьма сомнительна.

Несостоятельность панкреатодигестивных анастомозов после резекции поджелудочной железы остается на высоком уровне и развивается у 2-34% оперированных больных [47, 68, 83]. Панкреатит культи, в том числе деструктивный, наблюдается в 10-68,7% случаев [53, 63, 99].

Цель исследования

Улучшить непосредственные результаты оперативного лечения больных с патологией поджелудочной железы, заканчивающегося формированием панкреатодигестивного соустья, путем профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов анастомоза.

Задачи исследования

1. Разработать способ профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза после резекции поджелудочной железы.

2. Разработать технические приемы обработки культи поджелудочной железы и ее герметичного дренирования в зависимости от диаметра главного панкреатического протока.

3. Изучить с помощью лабораторных методов исследования влияние ингибиторов протеолитических ферментов, применяемых для введения в главный проток культи поджелудочной железы, на показатели панкреатической секреции.

4. В клинике провести апробацию способа профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза после резекции поджелудочной железы с подбором оптимальных показателей скорости инфузии и концентрации растворов, содержащих ингибиторы протеолитических ферментов.

5. Провести сравнительную оценку течения раннего послеоперационного периода у больных, которым в послеоперационном периоде проведена интрапанкреатическая инфузия растворов, содержащих ингибиторы протеолитических ферментов, и больных, оперированных традиционными способами без локальной панкреатопротекции.

Научная новизна исследования

1. Разработан способ профилактики панкреатита, некроза культи поджелудочной железы и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза после резекции поджелудочной железы.

2. Впервые разработаны технические приемы герметичного дренирования главного панкреатического протока культи поджелудочной железы в зависимости от его диаметра.

3. На основании полученных данных лабораторного исследования разработаны оптимальные скорости инфузии и концентрации растворов ингибиторов протеолитических ферментов, применяемых для введения в главный проток культи поджелудочной железы, с целью профилактики панкреатита культи поджелудочной железы и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза после резекции поджелудочной железы.

4. Впервые проведена клиническая апробация разработанного способа профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.

5. Дана сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у больных, которым в послеоперационном периоде проведена интрапанкреатическая инфузия растворов, содержащих ингибиторы протеолетических ферментов, и у больных, оперированных традиционными способами без локальной панкреатопротекции.

Научно-практическая значимость работы

1. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ профилактики панкреатита, некроза культи поджелудочной железы и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза после резекции поджелудочной железы, обеспечивающий минимальное воспаление в сшиваемых тканях и гладкое заживление панкреатодигестивного соустья.

2. Разработана оптимальная концентрация раствора ингибитора протеолитических ферментов и определены скорости его инфузии в главный панкреатический проток культи поджелудочной железы для профилактики послеоперационного панкреатита.

3. Предлагаемый способ позволил снизить частоту послеоперационного панкреатита, некроза культи поджелудочной железы и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза у больных после резекции поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование герметичного панкреатодигестивного соустья исключает попадание агрессивного панкреатического сока в зону анастомоза, способствуя его гладкому заживлению.

2. Введение в раннем послеоперационном периоде растворов ингибиторов протеиназ в протоковую систему поджелудочной железы нейтрализует ферменты панкреатического сока, тем самым препятствует воспалению и аутолизу тканей поджелудочной железы.

3. Снижение активности ферментов сока поджелудочной железы за счет внутрипротоковой панкреатопротекции и его наружное отведение с использованием промывной системы, снижает риск развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.

Апробация работы

Результаты научных исследований доложены на заседаниях II Съезда хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009), X Конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2011), XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Москва, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик,

2011), XI Конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2012), Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Ижевск,

2012), Международной конференции Международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (ГАЭОО) в России (Москва, 2012), XIX Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Иркутск,2012), II Съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» (Геленджик, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных статей, в том числе 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации. Получен патент РФ №2393780 на «Способ профилактики панкреатита и некроза культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции».

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный способ профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза после резекции поджелудочной железы используется в хирургическом отделении №1 ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», хирургическом отделении клиники ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ. Обучено 3 специалиста на рабочем месте.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 88 отечественных и 81 зарубежный источник. Работа содержит 53 таблицы и 24 рисунка.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНЫХ СОУСТЬЯХ В ХИРУРГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы).

1.1. Патологические процессы, ведущие к резекции поджелудочной железы.

В последние десятилетия отмечена общемировая тенденция к увеличению патологии пищеварительной системы, в структуру которой входят как доброкачественные, так и злокачественные заболевания поджелудочной железы (ПЖ).

Среди доброкачественных заболеваний ПЖ хронический панкреатит (ХП) занимает определенное место из-за многообразия вызывающих его факторов, сложности патогенеза заболевания, трудностей диагностики и лечения. В настоящее время заболеваемость хроническим панкреатитом в мире достигает от 5 до 10 случаев на 100 тыс. взрослого населения [99, 113, 130, 148, 159]. Его распространенность в нашей стране среди трудоспособного населения составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения, при этом заболевание характеризуется более длительным течением и частыми рецидивами заболевания [20, 24, 49].

Данные литературы свидетельствуют о том, что с момента установления диагноза хронического панкреатита, в течение первых 10 лет летальность достигает 20%, а уже через 20 лет более половины заболевших погибают. Основными причинами гибели больных являются как осложнения, сопровождающие тяжелые формы хронического воспаления ПЖ, так и вторичные нарушения пищеварения. Двадцатилетний анамнез хронического панкреатита в 5 раз повышает риск развития у больных рака ПЖ [24, 33, 42].

Заболеваемость раком поджелудочной железы в России за последние пять лет увеличилась на 6,1% у мужчин и на 9,1% у женщин. В 2009 году в

нашей стране рак поджелудочной железы был диагностирован у 14723 человек. В структуре онкологической заболеваемости доля этой формы опухоли у мужчин составила 3,1%, а среди женщин - 2,7%. Смертность от рака поджелудочной железы среди взрослого населения также остается на достаточно высоком уровне (9,1% у мужчин, 4,9% у женщин) [19].

Осложненное течение хронического панкреатита или наличие опухоли поджелудочной железы обусловливает необходимость выполнения радикальных хирургических вмешательств. Исторически сложилось так, что хирургическое лечение хронического панкреатита неразрывно связано с лечением опухолей поджелудочной железы. Те операции, которые производились ранее по поводу рака, стали применяться в последующем и для лечения хронического панкреатита [25, 60, 83, 117, 149, 154].

1.2. Панкреатодигестивные анастомозы в хирургии поджелудочной железы.

Большинство операций, предложенных для хирургического лечения опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита, в конечном итоге завершаются реконструкцией желудочно-кишечного тракта, и, в частности, восстановлением протоковой системы ПЖ [23, 57, 128, 134, 151].

Восстановительный этап прямых резекционных вмешательств на поджелудочной железе включает в себя обработку культи поджелудочной железы с последующим формированием панкреатодигестивного анастомоза. Выбор тактики в обработке оставшихся тканей и культи поджелудочной железы является главной проблемой хирургической панкреатологии. Именно от правильности этих действий зависит степень риска развития послеоперационного панкреатита, надежность сформированного анастомоза и его функциональность, целостный результат операции [22].

По мнению большинства хирургов, имеющих опыт в хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы, основной причиной гибели больных после резекционных операций является острый послеоперационный панкреатит и несостоятельность

панкреатодигестивного анастомоза [15, 17, 28, 43, 52, 67, 72, 74, 122]. В структуре причин смерти после резекций поджелудочной железы несостоятельность швов анастомоза между ПЖ и пищеварительным трактом составляет около 30%, тогда как послеоперационный панкреатит является причиной гибели 50% оперированных больных [3, 56, 57, 66, 84, 141, 146].

Тем не менее, данные литературы о частоте несостоятельности швов панкреатодигестивного анастомоза довольно противоречивы. В своих работах Кубышкин В.А. и Вишневский В.А. (2003) отмечают развитие данного осложнения у 34 % больных, у Касумьяна С.А. и соавт. (2001), данное осложнение возникло у 20% оперированных больных. По данным Патютко Ю.И. с соавт. (2004) частота несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов достигает 23%. В работах зарубежных хирургов, показатель летальности при несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза колеблется от 13 до 31%. Так Bornes S. и соавт. (1996) отмечают, что несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза стала причиной гибели 31% больных, у Ignjatovic I. и соавт. (2005) показатель достигает 20,9%, Paluszkiewicz R. и соавт. (2005) приводят данные о 13,4% летальных исходов.

Jang J.Y. и соавт. (2002) провели сравнение частоты развития несостоятельности швов между поджелудочной железой, тощей кишкой и желудком. Они отметили, что соустье, сформированное с желудком, имело меньший процент несостоятельностей, в сравнении с панкреатоэнтероанастомозом (2,1% и 15,8 %, соответственно), а в исследовании, проведенном Rosso Е. и соавт. [2005], в 194 клинических

наблюдениях с наложением панкреатогастроанастомоза не было зарегистрировано ни одного случая несостоятельности швов.

Во многом риск развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатодигестивного анастомоза определяет исходное состояние ткани поджелудочной железы. Необходимо отметить, что ПЖ представлена паренхиматозной тканью и не имеет серозного слоя, она очень хрупкая и легко травмируема [162]. Задняя ее поверхность интимно прилежит к забрюшинной клетчатке, а передняя поверхность органа отделена от задней париетальной брюшины тонкой и рыхлой соединительной тканью. Данные анатомические взаимоотношения и особенности строения поджелудочной железы, создают ряд трудностей при формировании панкреатодигестивных анастомозов, что, в определенной степени, является фактором риска возникновения как воспалительных; так и гнойных послеоперационных осложнений. Только после длительно существующего воспаления паренхимы ПЖ, характерного для хронического панкреатита, брюшинные слои «спаиваются» с паренхимой и становятся ее составной частью [29, 34, 48, 94, 139]. В силу этого, при формировании панкреатодигестивного анастомоза, его шов условно следует считать негерметичным, так как он может пропускать как секрет ПЖ, так и кишечное содержимое.

При опухолевом поражении головки ПЖ, у большинства оперируемых больных, ее паренхима на разрезе представлена мягкими, и, зачастую, рыхлыми структурами, а главный панкреатический проток имеет тонкие, легкоранимые стенки, при этом его диаметр не превышает 3-4мм. Наиболее благоприятное состояние культи ПЖ, после удаления ее головки, представляется при фиброзных изменениях ее паренхимы. В этих ситуациях фиброз органа нередко сопровождается расширением протоковой системы с уплотнением стенки ГПП, что создает определенные удобства при формировании панкреатодигестивного соустья [105, 135].

В силу того, что при различных методиках проксимальных резекций ПЖ, остающаяся дистальная культя органа имеет большое разнообразие, предложено множество методик «включения» культи железы в пищеварительный тракт или, напротив, полного «выключения» ее из пищеварения вплоть до выполнения тотальной панкреатэктомии [47]. Целью данных мероприятий является профилактика риска развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности

панкреатодигестивного анастомоза. В настоящее время хирурги-панкреатологи в своей практике используют наиболее распространенные варианты обработки культи ПЖ и способы формирования панкреатодигестивного соустья, которые были систематизированы немецким хирургом Тгеёе М. в 1998 году.

1. Наружное дренирование главного панкреатического протока.

2. Наружное дренирование области культи поджелудочной железы.

3. Перевязка главного панкреатического протока.

4. Окклюзия главного панкреатического протока.

5. Предоперационное облучение поджелудочной железы (с целью создания фиброза паренхимы).

6. Панкреато-тощекишечный анастомоз по типу «конец в бок».

7. Анастомоз поджелудочной железы с изолированными петлями тощей кишкой по типу «конец в бок» или «конец в конец».

8. Панкреатогастростомия.

Следует оговориться, каждая из этих методик не является безупречной и универсальной, в силу того, что для каждой из них имеются свои показания. Тем не менее, чаще всего применяются различные варианты панкреатоэнтеростомии или панкреатогастростомия.

Формирование анастомоза между культей ПЖ и тонкой кишкой возможно двумя способами - по типу «конец в конец» и «конец в бок», когда культя железы вшивается в боковой разрез кишки [61, 112, 157]. Для выполнения любого панкреатодигестивного анастомоза культю ПЖ

мобилизуют на расстоянии от 3 до 4 см от границы среза. При уменьшении оговоренного расстояния технически трудно осуществить надежное вшивание культи в кишку. Однако, даже при соблюдении таких условий, вшить железу в пересеченную кишку не всегда представляется возможным, особенно в тех ситуациях, когда поперечный размер железы значительно превосходит диаметр кишки.

Экспериментальные данные показали, что имплантация (вшивание) всей раневой поверхности культи ПЖ в кишку, с технической точки зрения, трудна, чревата развитием послеоперационного панкреатита, несостоятельности швов соустья, а также возможным кровотечением. При этом частым осложнением при таком варианте формирования соустья является облитерация главного панкреатического протока [64].

Наиболее оправданным и надежным методом наложения панкреатодигестивного~ анастомоза, с патогенетической точки зрения, в случаях удовлетворительного состояния культи поджелудочной железы, когда паренхима ее плотная, а проток расширен более 3 мм, является вариант «терминолатеральной панкреатоэнтеростомии». При данном виде анастомоза культю железы вшивают в бок тонкой кишки двухрядным швом монолитной нити на атравматической игле, при этом главный панкреатический проток имплантируется отдельно с сопоставлением его слизистой оболочки к слизистой кишки [61,71, 150]. Этот вариант соустья технически легче осуществим, и дает оперирующему хирургу возможность произвести боковой разрез стенки кишки шириной, сопоставимой с размером среза культи ПЖ, достаточной для удобного и надежного формирования анастомоза.

С целью снижения риска послеоперационного панкреатита и несостоятельности анастомоза, развитие которых напрямую зависит от проходимости соустья, его просвет нередко дренируют, осуществляют так называемое «стентирование». Стент длиной около 5 см погружают наполовину в главный панкреатический проток, тогда как вторая половина

проводится в просвет кишки, после чего осуществляется завязывание передних внутренних швов. В такой ситуации дренаж носит название «потерянного» и к моменту заживления раны соустья, когда оно становится герметичным, самостоятельно эвакуируется естественным путем. При соответствующей длине дренажа он может быть выведен наружу через подвесную энтеростому (панкреатоэнтеростомия на наружном дренаже) [14, 36, 40, 46, 61, 76]. Наряду с этим, в ходе формирования терминолатерального панкреатоэнтероанастомоза, Лапкин К.В. рекомендует использовать прецизионную технику, которая так же позволяет снизить частоту несостоятельности соустья [50].

При резекции ПЖ и формировании панкреатодигестивного анастомоза неизбежно происходит истечение панкреатического секрета из среза культи железы и мест проколов, что в последующем может приводить к аутолизу тканей, окружающих как анастомоз, так и культю поджелудочной железы. Данное явление в большей степени выражено при вмешательстве на нормальной по морфологической структуре поджелудочной железе. Рядом авторов, для ликвидации истечения секрета, предложены так называемые «петлевые» способы формирования панкреатоэнтероанастомоза [36, 62]. В ходе их выполнения используют швы, не проникающие в паренхиму поджелудочной железы, а зону анастомоза укрывают стенкой кишки с надежной ее фиксацией к культе железы. При этом, перед формированием анастомоза, культю проводят через брыжейку тонкой кишки.

В течение последних лет у хирургов отмечена тенденция к выполнению панкреатогастроанастомоза как более надежного варианта панкреатодигестивного соустья [68]. Еще в конце прошлого столетия многие авторы характеризовали его как идеальный, имеющий низкий процент несостоятельности [105, 106, 142]. По мнению Тгеёе М. панкреатогастроанастомоз, как вариант реконструкции, дает значительно

более надежный результат, чем панкреатоэнтеростомия даже при минимальном опыте хирурга [161].

Ramesh H. и Thomas P.G. отмечают, что за три года панкреатодуоденальная резекция ими была выполнена у 19 пациентов, при этом в 25% наблюдений большее число осложнений и летальных исходов было среди больных, которым формировался панкреатоэнтероанастомоз. У 7 больных им удалось избежать грозных осложнений, так как это была группа лиц, где использовался панкреатогастроанастомоз [145].

Хирурги американского госпиталя Д. Хопкинса, проанализировав группу из 650 пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, отметили малое число несостоятельностей панкреатодигестивного соустья (3,5%) и низкий уровень смертности (1,4%). Свой успех они связывают с внедрением и совершенствованием техники формирования анастомоза между поджелудочной железой и желудком [168]. Патютко Ю:И. и соавт. (2007), проанализировав данные литературы и опираясь на собственные сведения, показали, что общее число осложнений не зависит от вида панкреатикодигестивного соустья, однако при формировании панкреатикогастроанастомозов число несостоятельностей значительно меньше.

Совершенствование техники резекции поджелудочной железы и формирования панкреатодигестивных соустий, однако, не стало препятствием для другого направления, связанного с глухим ушиванием культи поджелудочной железы, перевязкой и окклюзией панкреатических протоков полимерными субстанциями [155]. Так, американский хирург Brunschwig А. в 1952 году высказал мнение о том, что формировать соустье с ПЖ после ее резекции не целесообразно потому, что анастомоз впоследствии становится непроходимым [96]. Рубцевание панкреатического протока нередко является причиной образования панкреатических свищей [5, 164].

Для ушивания культи ПЖ, после удаления ее головки, используется ряд технических приемов, основной целью которых является создание наиболее благоприятных условий для заживления раны культи железы и предупреждение опасных последствий прорезывания швов.

В свое время было предложено проводить матрацные швы через всю толшу раны культи железы с последующим их тугим завязыванием, что приводит к закрытию панкреатических протоков. Наряду с этим предлагалась методика раздельной перевязки ГПП лигатурой и ушивание раневой поверхности ПЖ отдельными узловыми швами [80]. Однако, не смотря на простоту таких технических приемов, их-недостатками являются частое развитие острого послеоперационного панкреатита и формирование длительно существующих панкреатических свищей.

Признаки ОПП при окклюзии протоковой системы поджелудочной железы обнаруживаются практически сразу после вмешательства, а купирование данного осложнения растягивается на довольно продолжительное время. Введение в протоковую систему ПЖ инородных тел, само по себе, приводит к дезорганизации слизистой выстилки протока с последующей активизацией собственных протеолитических ферментов железы, что приводит к развитию панкреатита и панкреонекроза [46]. В последующем у таких больных развивается синдром секреторной недостаточности поджелудочной железы, что проявляется нарушением процесса пищеварения, склеротическими изменениями культи железы, вплоть до развития эндокринной недостаточности, крайним проявлением которой является сахарный диабет.

В поиске методик, которые бы не имели таких осложнений как послеоперационный панкреатит, панкреонекроз и несостоятельность панкреатодигестивных соустий, рядом авторов в свое время предлагалась тотальная панкреатэктомия [108, 135, 153, 167]. Однако главным отрицательным моментом этой операции, как и при окклюзионных методиках, является развитие экзокринной недостаточности ПЖ и

сахарного диабета, которые очень трудно корригировать медикаментозно [107, 116, 147, 160]. Данный вид вмешательства может быть рекомендован только в тех ситуациях, когда имеет место тотальный фиброз ПЖ или опухолевое поражение органа с мультицентричным характером роста опухоли, что продиктовано принципами онкологи [124].

Несмотря на сложность формирования панкреатодигестивного анастомоза и связанными с ним послеоперационными осложнениями, большинство хирургов в настоящее время приходят к мнению о том, что любое резекционное вмешательство на ПЖ не должно кардинально влиять на ее внешнесекреторную и эндокринную функции [12, 63, 68].

Основой задачей формирования панкреатодигестивного соустья является обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в кишечник, что в свою очередь позволяет сохранить одну из важнейших функций организма - пищеварительную. Повышенное гидростатическое давление и наличие гипертензии в протоковой системе ПЖ провоцируют развитие несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, которое, в одних случаях, приводит к развитию ферментативного перитонита, а в других - к формированию панкреатических свищей, которые встречаются у 10-40% оперированных больных [52, 69, 138]. Ключевым звеном в развитии этого осложнения является развитие острого воспалительного процесса в культе ПЖ -острого послеоперационного панкреатита.

1.3. Проблема послеоперационного панкреатита в хирургии поджелудочной железы.

Изучая этиопатогенетические факторы послеоперационного панкреатита, ряд авторов отмечают ведущую роль прямой травмы поджелудочной железы вследствие хирургического вмешательства на ней либо грубых манипуляций в зоне ее расположения. Травма поджелудочной железы сопровождается повреждением ее паренхимы, сосудов, что обуславливает возникновение очагов некроза и ишемии как пускового механизма активации протеолитических ферментов [55, 59].

В патогенезе любого панкреатита важнейшим моментом является активация протеолитических ферментов, вырабатывающихся в acinocytus, с последующими аутореакциями, зависящими от баланса присутствующих активаторов и ингибиторов [59, 75, 140, 165]. Послеоперационный панкреатит, по сути, представляет собой разновидность острого панкреатита. Для него также характерны проявления, свойственные хроническому панкреатиту в стадии обострения. У этих форм воспаления ПЖ прослеживаются практически одни и те же патогенетические механизмы [104, 129, 133, 163].

Трипсин является активатором зимогенов всех ферментов ПЖ: эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, калликреина и ряда других [59, 75, 87, 101, 109, 119]. Синтезируется трипсин только в поджелудочной железе, являясь в этом отношении абсолютно специфичным ферментом [118, 119]. Литературные сведения относительно диагностической информативности показателей активности сывороточных трипсиноподобных (ТП) ферментов и их ингибиторов при различных панкреатических поражениях достаточно противоречивы. Весьма вероятно, что определение их суммарной активности непосредственно в панкреатическом секрете больных даст более точную картину истинных изменений в метаболизме ПЖ.

Из всех синтезируемых поджелудочной железой ферментов наибольшее значение, особенно в условиях патологии, имеют протеолитические ферменты. Основное физиологическое и патологическое значение ферментов, секретируемых ПЖ, помимо участия их в пищеварении, состоит в том, что, обладая кининогеназными свойствами, они, при определенных условиях, вызывают образование вазоактивных полипептидов - кининов - из тканевых и плазменных белков-кининогенов [59]. Кинины осуществляют гуморальную регуляцию гемодинамики, свертывания крови и фибринолиза, секреторного процесса, участвуют в регуляции моторики кишечника и т.д. [87, 136]. Калликреин-кининовая система (ККС) играет важную роль в функционировании ПЖ, обеспечивая тонус сосудов, соответствующий реологическому состоянию протекающей через ПЖ крови. Активированная кининовая система вместе с системой фибринолиза препятствует распространению тромбообразования в сосудах микроциркуляторного русла, может активировать свертывание или фибринолиз [165]. Локальное образование тканевого калликреина в ПЖ подтверждает его важную роль в регуляции тканевого метаболизма органа [87, 136].

К настоящему времени сформировалось мнение, что для активации трипсиногена, химотрипсиногена, прокарбоксипептидазы, проэластазы и прекалликреина необходима цитокиназа, под воздействием которой происходит активация трипсиногена, а образующийся при этом трипсин активирует все остальные ферменты [11, 59, 70, 165]. В этой теории патогенеза панкреатита до настоящего времени неизвестна пусковая причина, а именно, как происходит самоактивация ферментов ПЖ без цитокиназы. И хотя еще в 1973 году В. Kassel и J. Kay обнаружили у трипсиногена активный центр, что, по их мнению, свидетельствует о способности последнего к самоактивации даже в отсутствие свободного трипсина, единого мнения о механизме инициирования активации ферментов нет. В.И. Филин [45] и многие другие считают, что трипсин

вызывает повышение проницаемости капилляров, ишемию, гипоксию, переход метаболических процессов на анаэробный путь, ацидоз, потребление ряда факторов свертывания и нарушение гемокоагуляции -диссеминированную внутрикапиллярную коагуляцию в ПЖ. В других исследованиях тех же лет и, особенно, в более поздних, эти тезисы уточняются [8, 39, 79]. В настоящее время считается, что перечисленные биологические эффекты трипсина опосредуются через ККС активными кининами [88], а сам трипсин, как фермент широкой субстратной специфичности, при панкреатитах играет важную роль в разрушении межклеточного матрикса и нарушении стабильности клеточных мембран [59, 41, 125]. Авторы связывают изменения трипсиноподобных ферментов, ККС, гормонов и ингибиторов крови у послеоперационных больных с развитием у них симптомов острого послеоперационного панкреатита.

Ферментативная теория острого панкреатита, в том числе послеоперационного, в настоящее время получила наиболее широкое признание. Исходя из этой теории, вследствие нарушения оттока панкреатического сока (спазмы, папиллиты, опухоли, травмы и т.д.), возникает внутрипротоковая гипертензия. Это приводит к разрушению паренхимы поджелудочной железы и выходу тканевой цитокиназы [59].

Однако сама гипертензия не может приводить к разрушению паренхимы ПЖ, она лишь нарушает физиологические условия активации и взаимодействия белков панкреатического сока, причем первыми реагируют острофазные белки, защитно-адаптивные системы и клетки протокового эпителия.

Высокая активность протеиназ (признак воспаления) вначале является защитно-приспособительной реакцией [54]. Действие медиаторов воспаления в пределах очага может быть саногенным, а при системном их распространении - повреждающим. Широкая субстратная специфичность систем ограниченного протеолиза (ККС, ТП-ферменты и ряд других) делает возможным их участие в самых различных патологиях как

защитных, а в данном случае и как повреждающих факторов. Образующиеся в результате их активации сериновые протеиназы способны гидролизовать многие природные субстраты: фибриноген, фибрин, эластин, коллаген, протеогликаны, компоненты эндоплазматического ретикулума, кининогены и друг друга [2]. Тканевые калликреины взаимодействуют с другими ферментами клеток через образование брадикинина, которое сопровождается освобождением лейкоцитарных энзимов. Освободившиеся матричные ферменты гидролизуют множество структурных и других белков. Под их действием инактивируются ингибиторы, ряд регуляторных пептидов, в том числе сам брадикинин, что приводит к нарушению локального метаболизма и может оказывать повреждающее действие на прилежащие ткани [88, 165], в данном случае -протоковый эпителий и ацинарные клетки ПЖ. Повреждение мембран ацинарных клеток ПЖ приводит к~излиянию панкреатического сока в ацинарные протоки и далее в протоковую систему, что усиливает внутрипротоковую гипертензию. Дальнейшая активация

трипсиноподобных ферментов идет по принципу обратной афферентации от конечного приспособительного эффекта, и процесс приобретает лавинообразный характер.

В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что трипсиноподобные ферменты вызывают протеолитический некробиоз панкреатоцитов, что приводит к обширным кровоизлияниям и способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в ПЖ и за ее пределами [59, 92, 125].

По мнению сторонников «сосудистой» теории, в патогенезе заболевания существенную роль играет нарушение органного кровотока на уровне микроциркуляции и/или распространенный венозный тромбоз [8, 79]. Это приводит к ишемии ПЖ, снижению толерантности ее паренхимы к собственным ферментам и, как следствие, к аутолизу. Еще в 1972 г. исследованиями М.И. Кузина и соавторов показано, что примерно у трети

больных на 1 -3 сутки послеоперационного периода наступает выраженный спазм микрососудов и агрегация клеточных элементов крови. Следует отметить значительные изменения внутрисосудистой коагуляции при панкреатитах, наблюдаемые клиницистами. Прежде всего, происходит значительное повышение уровня фибриногена, содержания фактора VIII, развивается тромбоцитопения. Снижение фактора V отмечается только вначале, а с 3-5 суток заболевания его содержание повышается. Аналогичны и колебания содержания плазминогена и антиплазмина. По мере прогрессирования воспалительных изменений в ПЖ нарастает титр антитромбина, повышается толерантность плазмы к гепарину. Одновременно угнетается фибринолиз, снижается уровень свободного гепарина и антитромбиновая активность [8, 79]. Авторами наблюдалась агрегация тромбоцитов в сосудах, и это связывалось с фагоцитарной активностью лейкоцитов, а разрыв лизосом полиморфноядерных лейкоцитов, по-видимому, играл существенную роль в аутолизе образующихся тромбов. С другой стороны, фибринолиз мог быть ускорен лизосомами благодаря наличию в них активаторов плазминогена. Механизм местных коагуляционных нарушений при панкреатитах до настоящего времени окончательно не изучен, но в развитии этого феномена большое значение придают панкреатическому трипсину. Считают, что именно трипсин вызывает повышенную свертываемость фибриногена и рассеянную внутрикапиллярную коагуляцию [45, 129]. Авторы связывают первоначальное повышение уровня амилазы с коагулопатией и этим обосновывают гипотезу о том, что ферменты могут играть роль в генезе коагулопатии при панкреатитах. Однако реологические свойства крови зависят от состояния ККС, которая является их основным регулятором [87]. Нарушение ее метаболизма в панкреатическом соке может стать пусковым фактором реализации возможности контакта содержимого ацинарных протоков с кровью. Это

вызовет клеточную агрегацию в капиллярах, которая в итоге приведет к нарушению тканевой перфузии и органного метаболизма в ПЖ.

Следовательно, основное значение имеет не только сам факт нарушения кровоснабжения ПЖ, но и сочетающиеся с ним изменения реологических свойств крови на фоне вазомоторных нарушений. Это и приводит к повышению вязкости крови, развитию сладж-феномена в капиллярах и уменьшению эластичности эритроцитов при прохождении капиллярных участков микроциркуляторного русла ацинусов [59, 85, 125, 143], что способствует открытию артериовенозных анастомозов и сбросу крови из артериальной системы в венозную, минуя капилляры, как следствие - к ишемии ацинусов, дисфункции капиллярного эндотелия и развитию геморрагий [18, 39].

В фазах активной секреции ПЖ увеличивается, растягиваясь выделяющимся из клеток жидким секретом. Ацинарные клетки синтезируют и выделяют в полость ацинуса белковый секрет, 98% которого составляют ферменты. Функции небелковой части панкреатического секрета состоят в ощелачивании кислого желудочного содержимого, поступающего в двенадцатиперстную кишку. Верхушки ацинарных клеток покрыты тонкой апикальной мембраной, а между боковыми поверхностями соприкасающихся клеток имеются секреторные капилляры, открывающиеся в просвет ацинуса. В связи с этим особую опасность представляет стимуляция внешнесекреторной функции ПЖ при снижении внутриорганного кровотока. В состоянии функционального покоя скорость кровотока в ПЖ составляет 20-25 мл/мин на 100 г ткани, а при активации функции она возрастает в 20-25 раз [18]. Увеличенное количество крови циркулирует только в капиллярном русле, не проходя артериовенозные шунты. Вследствие вазодилятации существенно возрастает проницаемость капилляров, что приводит к развитию геморрагических осложнений и проникновению ферментов в кровь [92, 125, 140, 169]. Механизм местных коагуляционных нарушений при

панкреатитах до настоящего времени окончательно не изучен, но реологические свойства крови зависят от состояния ККС, которая является их основным регулятором [87, 88].

Повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла происходит под действием кининов - вазоактивных пептидов, освобождающихся при активации кининогеназ, из которых калликреин является самой специфичной, остальные - невысокой специфичности. Все они регулируются универсальными ингибиторами - серпинами. Известно, что серпины, блокируя лавинообразное нарастание активности протеиназ и обеспечивая их взаимодействие с рецепторами, являются основными протекторами клеток от агрессивной протеолитической деградации [91, 103, 121, 166]. В перечень исследуемых в настоящей работе метаболитов СПЖ, кроме трипсиноподобных ферментов, входят наиболее изученные и значимые белки острой фазы воспаления - а1П и а2М, а также ККС, активация которой осуществляется в несколько минут практически при любых изменениях окружающей среды [7, 87, 136].

Исследования 80-90-х годов XX века показали, что при продолжительной непрерывной стимуляции секреторных клеток происходит извращение внутриклеточных механизмов, что приводит к появлению вакуолей с аутофагическими свойствами и свидетельствует о локальной дегенерации [90, 95, 129, 132, 152]. В такой ситуации возможен аутофагоцитоз, за счет которого, путем локального цитолиза белков цитоплазмы, клетки восполняют дефицит аминокислот, необходимых для синтеза ферментов. Это может привести к преждевременной депрессии генома и синтезу суррогатного белка [114, 120]. Другим подтверждением депрессии генома считают влияние генетически закодированной извращенной секреции фактора некроза опухолей и интелейкина-1 на раннюю активацию полиморфноядерных лейкоцитов с выделением ими лизосомальной гидролазы и цитокинов, повышение уровня нейтрофилов, снижение числа моноцитов и лимфоцитов, что приводит к

«сверхагрессивной иммунологической защите», поддерживающей «самоперевариваривание» ПЖ [81 ,86, 100, 143, 144].

В прогрессировании панкреатитов и системной гуморальной агрессии определенную роль играет аутосенсибилизация и снижение общей иммунологической реактивности с развитием вторичного иммунодефицита [86, 101, 127, 131, 143, 144, 158]. Изменения иммунной реактивности организма связаны как с влиянием основного патологического процесса, так и с перенесенной операцией [70, 115, 126]. Это ведет к снижению содержания уровня комплемента, возрастанию содержания в крови иммуноглобулинов и повышению содержания циркулирующих иммунных комплексов, усилению стадии аутоагрессии, циркуляторным нарушениям и гемостатическим расстройствам, развитию эндотоксикоза [45, 81, 86, 100, 127, 158]. Перечисленные иммунные изменения поддерживают воспалительный процесс, снижают эффективность восстановительных процессов и активируют ККС [70, 87, 88, 143]. Циркулирующие в крови антигены из денатурированных белков ПЖ могут явиться источником образования аутоантител к молекулярным, структурным и секреторным компонентам железы [81, 86, 143] и фактором вторичной активации ККС [87]. Следует отметить, что а2М является не только полифункциональным белком, способным связывать широкий спектр цитокинов и протеолитических ферментов, но и эволюционно неизменным звеном врожденной иммунной системы [31], поэтому изучение его динамики в процессе лечения может дать важную информацию о состоянии эндогенной защиты.

Экзогенные ингибиторы, такие как контрикал, гордокс и т.п. активны в ограничении протеолитической активности ПЖ, но при внутривенной инфузии требуются довольно большие дозы (30000-300000 ЕД и выше, до 1-2 млн. ЕД), т.к. они расходуются на ограничение активности ферментативных систем крови и в орган-мишень попадает значительно уменьшенное количество препарата. В клинической практике доказано

позитивное влияние контрикала на ПЖ при воспалении, однако пока нет единого мнения о дозировке и способе введения препарата. В качестве противоядия патологической активации ККС в острейшей стадии инфаркта миокарда Коротковым A.A. и соавт. [44] применялся ингибитор ККС (контрикал), подавляющий активацию ККС. Авторы подчеркивают, что тромболизис, усиленный предварительной инфузией ингибиторов ККС, - единственная возможность восстановления кровоснабжения очага ишемического повреждения. На фоне введения контрикала наблюдалось улучшение клинической картины, однако из приведенных данных следует, что восстановление коронарного кровотока еще не гарантирует благоприятного исхода заболевания. Действующим веществом в обоих, интересующих нас препаратах, является апротинин. Апротинин ингибирует высвобождение воспалительных цитокинов и поддерживает гомеостаз гликопротеинов, уменьшая их потерю тромбоцитами, и препятствует экспрессии противовоспалительных адгезивных гликопротеинов гранулоцитами. При внутривенном введении апротинин накапливается в почках, и, в меньшей степени, в хрящевой ткани. Накопление в почках происходит за счет связывания со щеточной каймой эпителиальных клеток проксимальных почечных канальцев и накопления в фагоцитирующих лизосомах этих клеток. Накопление в хрящевой ткани происходит за счет аффинности апротинина, являющегося основанием, и кислых протеогликанов хрящевой ткани. Концентрации апротинина в других органах сравнимы с концентрацией препарата в плазме. Самая низкая концентрация препарата определяется в головном мозге, поскольку он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер. После внутривенного введения концентрация апротинина в плазме быстро снижается из-за распределения в межклеточном пространстве с периодом полувыведения от 0,3 до 5-10 часов. Средние концентрации препарата в плазме составляют от 100 до 280 КИЕ/мл (калликреин ингибирующих единиц/мл) у больных, получающих лечение апротинином в ходе

операции. Сравнение фармакодинамических параметров апротинина у здоровых добровольцев, у пациентов с кардиологической патологией при применении аппарата искусственного кровообращения и у женщин при операции гистерэктомии, показало линейную фармакокинетику препарата при введении доз от 50 тыс. до 2 млн. КИЕ. Известно, что 80% апротинина связывается с белками плазмы и 20% антиферментной активности осуществляет препарат, находящийся в свободном виде [78]. Апротинин модулирует системную воспалительную реакцию, возникающую при операциях и в раннем послеоперационном периоде, которая ведет к взаимосвязанной активации систем гемостаза, фибринолиза, активации клеточного и гуморального ответа. Метаболизируется апротинин лизосомальными ферментами до неактивных пептидов и аминокислот.

Мы считаем, что механизм лечебного действия лекарственных веществ следует рассматривать с позиций связывания их с белками СПЖ после местной инфузии in vivo и последующих перестроек метаболического состояния секреторных клеток ПЖ. В частности, а2М, благодаря высокой связывающей способности и сродству к макрофагам, может служить средством целенаправленной доставки к acinus pancreaticus лекарственных частиц в расчете на повышение их избирательности и эффективности действия при снижении доз и уменьшении побочных эффектов [30].

1.4. Профилактика послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатодигестивного соустья.

Многими авторами предложен комплекс мероприятий, направленный на предупреждение послеоперационных осложнений, как со стороны культи ПЖ, так и со стороны панкреатодигестивного соустья [22, 43, 47, 62, 93, 97, 156]. Они носят как профилактический, так и лечебный характер, и проводятся в дооперационном и послеоперационном периодах, а также во время самой операции.

В дооперационном периоде проводят отбор больных с высоким риском развития острого послеоперационного панкреатита. Это больные, страдающие ожирением, гиперлипопротеинемией, больные с патологией сердечнососудистой системы и наличием в анамнезе приступов острого панкреатита или различных форм хронического панкреатита [70]. Наряду с этим, целесообразно организовывать функциональный покой для поджелудочной железы и повышать иммунную реактивность организма. Наличие провоцирующей патологии корригируется патогенетической терапией. Функциональный покой поджелудочной железы достигается посредством применения ферментных препаратов, обеспечивающих гипосекреторное состояние, назначением цитостатиков и лечебного питания [73].

Операционный период характеризуется алгоритмом действий, направленных на совершенствование техники оперирования с учетом ангиоархитектоники и структурных особенностей поджелудочной железы.

Использование прецизионной техники при обработке культи железы и снижение травматизации ее паренхимы, по мнению Оноприева В.И., является приоритетным [62, 63]. Наряду с этим, отведение из зоны анастомоза панкреатического и кишечного соков, адекватное дренирование зоны анастомоза и, при соответствующих условиях, изоляция последнего от свободной брюшной, дренирование брюшной

полости и забрюшиниого пространства, также способны уменьшить число послеоперационных осложнений [22, 36].

Наряду с этим, для обеспечения герметичности швов панкреатокишечного анастомоза, соустье нередко укрепляют какой-либо высокопластической тканью (сальником, листком париетальной брюшины, стенкой тонкой кишки). Среди перечисленных методик перитонизация панкреатокишечного соустья тонкой кишкой выглядит наиболее предпочтительной, так как в качестве пластического материала здесь используется один из анастомозируемых органов, размеры которого для этих целей практически не ограничены. Способы панкреатоеюностомии с укрытием швов соустья стенкой кишки разрабатывались Великорецким А.Н. (1956) и Галеевым М.А. (1959), Шалимовым A.A. (1970). Однако «укутывание» панкреатоэнтероанастомоза тонкой кишкой обязательно создает один или даже несколько перегибов тсишечной трубки, что нарушает эвакуацию кишечного содержимого.

При непосредственном вмешательстве на поджелудочной железе для профилактики послеоперационного панкреатита культи железы и несостоятельности панкреатодигестивного соустья, целесообразно использование ингибиторов протеолитических ферментов [9, 69, 73, 124]. Впервые данный постулат еще в 1953 году изложил Frey С., ссылаясь на то, что при пересечении паренхимы железы происходит выход активных форм протеолитических ферментов в кровь, что является как активатором, так и поддерживающим компонентом в развитии острого послеоперационного панкреатита [110, 111].

Патютко Ю.А. рекомендует интраоперационно выполнять катетеризацию главного панкреатического протока и осуществлять инсталляцию 5-фторурацила. Такой тип введения препарата дает возможность создать высокую его концентрацию в железе и устранить общее токсическое действие на организм [65].

Буянов В.М. предлагает собственный комплекс мероприятий профилактики острого панкреатита. В ходе операции на этапе мобилизации поджелудочной железы предлагается использовать полимерный состав, содержащий в себе фторурацил. По окончании вмешательства, на поджелудочную железу наносят микросферы с цитостатиками, что обеспечивает пролонгированное подавление панкреатической секреции [10].

Использование физического гипотермического воздействия на культю поджелудочной железы, основанном на угнетающем действии низкой температуры на панкреатическую секрецию в самой железе и повышением устойчивости паренхиматозных клеток к повреждающему действию токсемии, гипоксии и механической травме, способно минимизировать риск развития послеоперационного панкреатита [1, 35, 51, 58, 82].

Предупреждение и ликвидация послеоперационного панкреатита-и его грозных осложнений в послеоперационном периоде посредством медикаментозных препаратов, не менее важная часть лечебно-профилактических мероприятий. В настоящее время, наряду с проведением адекватной инфузионной терапии, основное внимание уделяется веществам, угнетающим функции как самой поджелудочной железы, так и производимых ею субстратов [13, 26]. В своих наблюдениях Гостищев В.К. (1982) отметил, что среди больных, которым в послеоперационном периоде не применяли ингибиторы протеаз, летальность достигала 48%, в то время как в группе больных, которым проводили соответствующую терапию, этот показатель был в 2 раза ниже[16].

На ранних стадиях послеоперационного панкреатита антиферментная терапия способна устранить токсические проявления данного осложнения. Наряду с этим она способна предупредить переход его отечной формы в геморрагическую и некротическую, купируя «самопереваривание» поджелудочной железы. Использование аналогов соматотропного гормона

эффективно в отношении купирования приступов острого панкреатита у оперированных больных, посредством угнетения им секреторной функции поджелудочной железы и желудка, и уменьшения висцерального кровотока [21, 32, 137, 155]. Так же имеются сообщения об успешном использовании сандостатина, который в комбинации с антиаритмическими препаратами способен вызвать так называемую «функциональную» панкреатэктомию [27, 77, 97]. Назначение препаратов группы Н2-гистаминоблокаторов способно предупредить или уменьшить клинические проявления послеоперационного панкреатита за чет подавления активности и кислотности желудочного- сока, который опосредованно влияет на секреторную функцию поджелудочной железы [102].

Спектр медикаментозных препаратов, способных предотвратить или купировать воспалительные явления в поджелудочной железе, достаточно широк, однако, объективная оценка эффективности каждого из этих препаратов в профилактике послеоперационного панкреатита крайне сложна.

Исходя из вышеизложенного, мы пришли к убеждению, что среди основных методов профилактики послеоперационных осложнений, таких как послеоперационный панкреатит и несостоятельность панкреатодигестивного соустья, приоритетным направлением является выбор способа формирования панкреатодигестивного анастомоза и методики профилактики послеоперационного панкреатита. Важность данного направления убедительна, исходя их данных литературы.

Представленные данные литературы свидетельствуют об актуальности проблемы состоятельности панкреатодигестивных соустий и проблемы острого послеоперационного панкреатита в хирургии поджелудочной железы. При анализе литературы мы пришли к выводу о том, что успех хирургического вмешательства на поджелудочной железе, заканчивающегося формированием панкреатокишечного анастомоза, во многом зависит от способа обработки культи, методики наложения соустья

и адекватной медикаментозной терапии. Полный методологический спектр профилактики послеоперационных воспалительных и гнойных осложнений способен улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями поджелудочной железы. Одному из таких способов посвящена настоящая работа.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Глушкова, Ольга Игоревна

ВЫВОДЫ

1. При резекциях поджелудочной железы, с целью профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза, необходимо производить герметичное дренирование главного панкреатического протока и организовывать приточно-дренажную систему, посредством которой осуществляется декомпрессия зоны анастомоза и обеспечивается доставка растворов, содержащих ингибиторы протеиназ.

2. При диаметре главного панкреатического протока, не превышающем Змм, с целью адекватного функционирования промывной системы, необходимо производить раздельное дренирование протока со стороны среза и со стороны хвоста поджелудочной железы.

3. Для эффективной профилактики послеоперационного панкреатита необходимо в условиях in vitro определять чувствительность к ингибиторам протеиназ, скорость инфузии, температурный режим и условия проведения манипуляции.

4. Внутрипротоковое введение малых доз охлажденных ингибиторов протеиназ достоверно снижает активность трипсиноподобных ферментов, вызывает рост активности агпротеиназного ингибитора и а2-макроглобулина и способствует накоплению прекалликреина, при снижении активности калликреина и увеличении карбоксипептидаз в панкреатическом соке, при этом сохраняется кровоток микроциркуляторного русла ацинусов, что уменьшает ишемию органа и предотвращает развитие необратимых изменений в ПЖ путем снижения и стабилизации протеолитической активности в послеоперационном периоде.

5. Применение оригинального метода при формировании панкреатоэнтероанастомоза способствует профилактике послеоперационного. панкреатита и несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза, снижает риск развития послеоперационных осложнений, сокращает койко-день и медикаментозную нагрузку на больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе выполнения резекции поджелудочной железы на этапе формирования панкреатоэнтероанастомоза целесообразно накладывать дополнительный циркулярный шов на главный панкреатический проток с целью его герметизации при наложении панкреатикостомы.

2. Для приготовления раствора, содержащего лекарственный препарат, возможно использование как гордокса, так и контрикала. Чувствительность к препарату определяется перед первым введением в условиях in vitro.

3. Концентрация ингибирующих препаратов в растворе должна составлять 10 ЕД в 1 мл физиологического раствора.

4. Для сохранения условий, подобранных in vitro, инфузионные растворы необходимо охлаждать до 20°С в течение 1 суток.

5. Скорость интрапанкреатического введения препаратов составляет 1 капля в 2-3 минуты. Кратность проведения интрапанкреатической перфузии ингибиторами протеиназ составляет 2 раза - 2-е и 8-е сутки после операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Глушкова, Ольга Игоревна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альперович, Б.И. Криодеструкция и абдоминизация поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, М.П. Портнягин // Хирургия. - 1989. - №.1. - С.98-101.

2. Андреенко, Г.В. Урокиназа как активатор плазминогена крови и мочи при хроническом гломерулонефрите и амилоидозе / Г.В. Андреенко, Л.Р. Полянцева, Л.В. Подорольская [и др.] // Вестник РАМН, - 1999.-№ 2.-С. 58-61.

3. Барыков, В.Н. Хирургическая тактика при раке панкреатодуоденальной области / В.Н. Барыков, В.И. Кузнецов, В.Н. Бордуновский // В" сб.: Первый Московский международный конгресс хирургов. - Москва. 1995. - С.278-279.

4. Белов, A.A. Взаимодействие ингибиторов протеиназ плазмы крови с иммобилизованным на диальдегидцеллюлозе протеолитическим комплексом из гепатопанкреаса краба / A.A. Белов, Л.А. Белова, В.Н. Филатов [и др.] // Вестн. Моск. Ун-та. Сер. 2. - Химия. - 2003. -Т.44, №1. _ с. 16-19.

5. Благовидов, Д.Ф. Панкреатодуоденальная резекция с тотальной окклюзией протоковой системы культи поджелудочной железы / Д.Ф. Благовидов, М.В. Данилов, Т.Т. Даурова [и др.] // Клин. хир. -1982. - №11. - С. 10-14.

6. Бойко, В.В. Острый панкреатит: патофизиология и лечение / В.В. Бойко, И.А. Криворучко, P.C. Шевченко [и др.]. - Х.:Торнадо, 2003. -288 с.

7. Бойчук, Н.В. Гистология. Эмбриология. Цитология: Учебник с СД / Н.В. Бойчук, P.P. Исламов, С.Л. Кузнецов [и др.] /Под ред. Э.Г.

Улумбекова, Ю.А. Челышева. - М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2007. -408 с.

8. Бромберг, Б.Б. Агрегационная способность тромбоцитов у больных с острым панкреатитом / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, A.A. Свирин // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т.5, №3. - С. 438-440.

9. Буклис Э.Р. Октреотид в лечении хронического панкреатита / Э.Р. Буклис // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - №6. - С. 73-77.

10.Буянов, В.М. Техника панкреатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова [и др] // Хирургия. - 1996. - №2. -С.25-28.

П.Вашетко, Р.В. Острый панкреатат и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, A.A. Курыгин, Ю.М. Стойко, В.Б. Краснорогов. - СПб: Издательство «Питер», 2000.-320 с.

12.Велигоцкий H.H. Принципы хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны // Международный медицинский журнал. - 1998.-Т.4, №2. -С. 98-101.

13.Веронский, Г.И. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита / Г.И. Веронский, В.Г. Вискунов // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1995. - Т. 154, № 2. - С. 20-23.

14.Витебский Я. Д. Поперечный инвагинационный анастомоз панкреатического протока с кишкой на наружном дренаже // Клин, хир. - 1968. - №10. - С. 43-45.

15.Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - М:Видар-М, 2009. - 558 с.

16.Гостищев, В.К. Применение иммобилизованных ферментов протеолиза и их ингибиторов в хирургии / В.К. Гостищев, З.Ф.

Василькова, Г.С. Вавилова [и др.] // Вестник хирургии. - 1982. -Т. 129, №9. - С.89-93.

17.Гостищев, В.К. Послеоперационный панкреатит / В.К. Гостищев, С.В. Залит//Хирургия, - 1983,-№9,-С.134-138.

18.Громов, М.С. Методика профилактики осложнений при повреждениях поджелудочной железы / М.С. Громов, Д.А. Александров, A.M. Скороход [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т.5, №3. - С. 440-443.

19.Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Блохина РАМН. - 2011. - Т.22, №3 (прил. 1). - С. 54-106.

20.Далгатов К.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006.-22 с.

21.Данилов, М.В. Соматостатин в профилактике и лечении осложнений после операций на поджелудочной железе / М.В.Данилов, М.В. Авруцкий, И.М. Буриев //Клин. хир. - 1986. -№11. - С. 14-16.

22.Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - М.Медицина, 1995. - 512 с.

23.Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - М.-.Медицина, 2003. - 424 с.

24.Данилов М.В. Рецидивирующий панкреатит как хирургическая проблема // В сб.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: материалы науч. практ. конф. - Ташкент, 2004. - С. 26-27.

25.Данилов М.В. Повторные реконструктивные хирургические вмешательства в лечении больных рецидивирующим панкреатитом // В сб.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь:

материалы первого конгресса московских хирургов. - М.: ГЕОС, 2005.-С. 292-293.

26.Даценко, Б.М. Изменение протоков поджелудочной железы и тактика лечения острого панкреатита / Б.М. Даценко, Н.П. Назаренко, А.П. Мартыненко [и др.] // Хирургия. - 1991. - №10. - С. 40-48.

27.Демин, Д.И. Профилактика послеоперационного панкреатита при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе / Д.И. Демин, Д.М. Вьюшков, А.Р. Пропп [и др.] // В кн.: Новые технологии в онкологии. Материалы съезда. - Казань, 2000. Часть I. - С. 171-172.

28.Добряков Б.С. Осложнения операций на поджелудочной железе / Б.С. Добряков, В.В. Шестаков, Б.В. Алексеев // Хирургия. - 1992. -№1. - С.79-82.

29.Железное J1.M. Микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия поджелудочной железы и ее клиническое значение: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2001. - 40 с.

30.Жлоба A.A. Конъюгация альфа-2-макроглобулина с наночастицами в целях их доставки к макрофагам экспрессирующими LRP- рецептор // Артериальная гипертензия. - 2008. - №1(приложение №1). - С. 9899.

31.Зорина, В.Н. Комплексы альфа-2-макроглобулина с антителами класса IgG, плазмином и их взаимосвязь с другими факторами гуморального иммунитета при развитии ревматоидного артрита / В.Н. Зорина, H.A. Трофименко, C.B. Архипова [и др.] // Медицинская иммунология. - 2005. - Т.7, №5-6. - С. 557-562.

32.Зуев, В.К. Опыт применения соматулина у хирургических больных / В.К. Зуев, А.Н. Каргин, К.Б. Григорьев // Вестн. анест. реаним. -2009.-№6.-С.58-60.

33.Ивашкин В.Т. Современные проблемы клинической панкреатологии // Вестн. Российской АМН. - 1993. - № 4. - С. 29-34.

34.Каган, И.И. Микрохирургическая анатомия поджелудочной железы человека при хроническом панкреатите / И.И. Каган, Л.М. Железнов // Анн. хир. гепатол. - 1997. - Т.2. - С. 93-94.

35.Каримов Ш.Н. Локальная гипотермия поджелудочной железы при панкреатите // Хирургия. - 1982. - №6. - С. 105-106.

36.Касаткин, В.Ф. Панкреатодуоденальная резекция при раке желудка и раке ободочной кишки: монография / В.Ф. Касаткин. - Ростов н/Д:Ростиздат, 2008. - 272 с.

37.Касумьян С.А., Алибегов P.A., Бельков A.B. [и др.] Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы. // Вестн. хирургии. - 1998. - №6. - С. 26-28.

38.Киричук, В.Ф. Физиология крови / В.Ф. Киричук. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005.- 120 с.

39.Киричук, В.Ф. Дисфункция эндотелия / В.Ф. Киричук, П.В. Глыбочко, А.И. Пономарев. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - 110 с.

40.Козлов, И.А. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / И.А. Козлов, В. А. Кубышкин // Хирургия. - 2004. - № 11. - с. 64-69.

41.Козлова, Л.С. Изучение трипсиноподобных протеиназ и альфа-2-макроглобулина в плазме крови больных лимфомой селезенки при экстракорпоральной фармакотерапии / Л.С. Козлова, A.A. Маслов, Н.Д. Ушакова [и др.] // Известия вузов. Северокавказский регион. Естественные науки. - 2012. - №1 - С. 136-139.

42.Кокуева, О.В. Диагностика в панкреатологии на рубеже XXI века / О.В. Кокуева, O.A. Усова, Н.В. Новоселя [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроткологии. - 2000. - №5 (Прил. №1). - С.68.

43.Копчак В.М. Профилактика послеоперационных осложнений при резекции поджелудочной железы / В.М. Копчак, Г.Г. Шевколенко, И.В. Хомяк [и др.] // Юишчна xipypri*. - 2003. - №4-5. - С. 21-22.

44.Коротков, A.A. Ингибиторы хининовой системы - единственный и эффективный способ предотвращения реперфузионных повреждений при тромболизисе в острейшей стадии инфаркта миокарда / A.A. Короткое, А.Г. Кистаури, A.A. Короткова и др. [Электроный ресурс].

- 2009. - URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=37691 (дата обращения 11.03.2013).

45.Костюченко, A.JI. Неотложная панкреатология / A.J1. Костюченко, В.И. Филин. - СПб'.Деан, 2000. - 480 с.

46.Кубышкин, В.А. Осложнения и результаты панкреатодуоденальной резекции / В.А. Кубышкин, Р. Ахмед, Т.В. Шевченко // Хирургия. -1998. - №2. - С.57-60.

47.Кубышкин, В.А. Рак поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. - М.:Медпрактика-М, 2003. - 386 с.

48.Кубышкин В.А. Анатомические условия выполнения изолированной проксимальной резекции поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов // Хирургия. - 2004. - №5. - С. 10-15.

49.Кубышкин, В.А. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита / В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, Н.И. Яшина [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - № 3.

- С.43-49.

50.Лапкин, К.В. Прецизионнная техника панкреатодуоденальной резекции / К.В. Лапкин, Ф.В. Базилевич, В.И. Малярчук // Хирургия.

- 1991. -№2.~ С. 104-109.

51.Ли И.А. Криогенный метод лечения опухолей поджелудочной железы: дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1989. - 153 с.

52.Ложко П.М. Профилактика послеоперационного панкреатита при резекции поджелудочной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Гродно, 2001. - 28 с.

53.Лупальцев В.И. Острый послеоперационный панкреатит. -К.:Здоровхя, 1998.-341 с.

54.Лютова, JI.B. Локальный и общий фибринолиз при оперативном вмешательстве в эксперименте / Л.В. Лютова, Т.А. Шубина, O.A. Мынбаев [и др.] // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 16. - Биология. - 2006. -№ 3. - С. 17-22.

55.Маев И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. - М.Медицина, 2005. - 504 с.

56.Мануйлов A.M. Способ формирования панкреатокишечного анастомоза после панкреато дуоденальных резекций // В кн.: Изобретательство и рационализаторство в медицине. Республиканский сборник научных трудов. - 1988. - Вып. 16. - С. 5657.

57.Милонов, О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жеберовский. - М.:Медицина, 1990. - 558 с.

5 8. Назаров А.Ф. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы: дис. ... канд. мед. наук. - Душанбе, 2009. -116 с.

59.Недашковский Э.В. Острый панкреатит: руководство для врачей. -М. :ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.

60.Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит / Ю.А. Нестеренко, В.П. Глабай, С.Г. Шаповальянц. - М.:Мокеев, 2000. - 182 с.

61,Оноприев, В.И. К вопросу о формировании поджелудочно-кишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции / В.И. Оноприев, A.M. Мануйлов //Клин. хир. - 1982. -№11. - С. 14-17. 62,Оноприев, В.И. Панкреатодуоденальная резекция. Аспекты хирургической техники, функциональные последствия / В.И. Оноприев, М.Л. Рогаль, Г.Ф. Коротько [и др.]. - Краснодар, 2005. -135 с.

бЗ.Оноприев, В.И. Хронический панкреатит. Аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации / В.И. Оноприев, M.JT. Рогаль, Г.Ф. Коротько [и др.]. - Краснодар, 2007. - 212 с.

64. Панов, В. А. Операции при раках гепатопанкреато дуоденальной области / В.А. Панов, А.И. Марков // В сб.: I съезд онкологов стран СНГ. Материалы съезда. - Москва, 1996. - Часть I. - С. 340-341.

65.Патютко, Ю.И. Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко, В.Г. Игнатюк, А.Т. Лагошный // Хирургия. - 1995. - №3. - С.26-29.

66.Патютко, Ю.И. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев // В кн.: Новые технологии в онкологии. Материалы съезда. - Казань, 2000. -Часть I.-С. 180-181.

67.Патютко, Ю.И. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзокринным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, М.Г. Абгарян // Практич. онкология. - 2004. - Т.5, №2. - С.94-107.

68.Патютко, Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников. - М.:Медицина, 2007. - 448 с.

69.Полушин, Ю.С. Ранняя диагностика и интесивная терапия острого послеоперационного панкреатита / Ю.С. Полушин, A.B. Суховецкий, М.В. Сурков [и др.] //Анест. реаним. - 2001. - №4. - С.52-56.

70.Полушин, Ю.С. Острый послеоперационный панкреатит / Ю.С. Полушин, A.B. Суховецкий, М.В. Сурков, О.В. Пащенко, Д.М. Широков. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с.

71.Полысалов В.Н. Способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции // Вестн. хир. - 2007. - Т. 166, №1. - С.55-59.

72.Помелов, B.C. Диагностика и профилактика осложнений операций на поджелудочной железе / B.C. Помелов, П.Ф. Ганжа, П.М. Самыкин // Сов. мед. - 1988. -№3. - С. 37-41.

73.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Д. Лапина [и др.]; Под общ. ред., В.Т. Ивашкина. -М.:Литтерра, 2003. - 1046 с.

74.Савельев, B.C. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анн. хир. - 2006. -№1. - С. 40-44.

75.Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. [и др.] // Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии [Электроный ресурс]. - 2010. - URL: http://www.rostbubnov.narod.ru/Medicine/368.html (дата обращения 13.04.2010).

76.Сеидов, В.Д. Наружное дренирование панкреатического протока после панкреатодуоденальной резекции / В.Д. Сеидов, И.К. Абдулаев // Хирургия. - 1989. - №7. - С. 134-135.

77.Скипенко, О.Г. Результаты использования сандостатина при панкреатодуоденальной резекции / О.Г. Скипенко, О.В. Воскресенский, Л.А. Шишло [и др.] // Хирургия. - 1997. - №2. -С.39-44.

78.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. 2013. -М.:АстраФармСервис, 2012. - 1640 с.

79.Толстой, А.Д. Возможности «обрыва» деструктивного процесса на ранних стадиях панкреонекроза / А.Д. Толстой, Р.В. Гольцов //

Хирургия. Прилож. к журналу Consiliummedicum. - 2006. - Т.8. -№2. - С.29-31.

80.Топчибашев И.М. Рак головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. - Баку, 1963 .-313 с.

81.Трухан, Д.И. Состояние гуморального иммунитета и антигены системы I ILA при остром панкреатите / Д.И. Трухан, В.А. Полуэктов // - Хирургия. - 2000. - №1. - С. 8-10.

82.Шалимов, A.A. Гипотермия в хирургии поджелудочной железы / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, B.C. Земсков // Клин. хир. - 1982. -№11.-С. 1-7.

83.Шалимов, A.A. Хирургия поджелудочной железы / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло [и др.]. - Симферополь:Таврида, 1997.-560 с.

84.Шихман М.Е. Комбинированное лечение- опухолей панкреатодуоденальной зоны: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. -СПб., 1993.-С.48.

85.Яицкий, H.A. Острый панкреатит / H.A. Яицкий, В.М. Седов, P.A. Сопия. - М.: МЕД пресс-информ, 2003. - 224 с.

86.Ярема И.В. Аутоиммунный панкреатит. - М.: ГОУ ВУН МЦ РФ, 2003.-208 с.

87.Яровая Г.А. Калликреин-кининовая система: новые факты и концепции (обзор) // Вопр. мед. химии. - 2001. - № 1. - С. 20-38.

88.Яровая, Г.А. Контактная система. Новые представления о механизмах активации и биорегулирующих функциях // Г.А. Яровая, Т.Б. Блохина, Е.А. Нешкова // Биохимия. - 2002. - Т.67, вып.1. - С. 16-29.

89. Abraham, W.M. Peptide and non-peptide bradykinin receptor antagonists, role in allergic airway disease / W.M. Abraham; M. Scuri, S.G. Farmer // Eur. J. Pharmacol. - 2006. - №533. - P. 215-221.

90.Ammann, R.W. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients / R.W. Ammann, A. Akovbiantz, F. Largiader [et al.] // Gastroenterology. - 1984. - №86. -P. 820-828.

91.Asplin, I.R. Selective upregulated expression of the a-2-macroglobulin signaling receptor in highly metastatic 1-LN prostate carcinoma cells / I.R. Asplin, U.K. Misra, G. Gawdi [et al.] // Arch. Biochem. Biophys. -2000.-Vol.383.-P. 135-141.

92.Baumann, B. Constitutive IKK2 activation in acinar cells is sufficient to induce pancreatitis in vivo / B. Baumann, M. Wagner, T. Aleksic // J. Clin. Invest. - 2007. - Vol.117(6). - P. 1502-1513.

93.Berberat, P.O. Prevention and treatment of complications in pancreatic cancer surgery / P.O. Berberat, H. Friess, J. Kleeff [et al.] // Dig. Surg. -1999,-Vol.16.-P. 327-336.

94.Bockman D.E. Surgical anatomy of the pancreas and adjacent structures / D. E. Bockman // In: H.G. Beger, M. Buchler, P. Malfertheiner (eds.): Standards in pancreatic surgery. - Heidelberg N.Y.: Springer, 1993. - P. 1-9.

95.Brown, A. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: a meta-analysis / A. Brown, M. Hughes, S. Tenner [et al.] // Am J Gastroenterol. - 1997. - №92. - P. 2032-2035.

96.Brunschwig, A. Pancreatoduodenectomy: a curative operation for malignant neoplasms in the pancreaticoduodenal region // Ann. Surg. -1952,- Vol. 136.-P. 610.

97.Buchler M. Role of octreotide in the prevention of postoperative complications following pancreatic resection / M. Buchler, H. Friess, I. Klempa et al. // Am. J. Surg. - 1992. - Vol.163. - P. 125-130.

98.Btichler, M.W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy / M.W. Biichler, B. Gloor, O.A. Miiller [et al.] // Ann. Surg. - 2000. - №232. - P. 619-626.

99.Biichler, M.W. Chronic Pancreatitis: novel concepts in biology and therapy. / M.W. Biichler [et al.]. - Berlin: Blackwell Science, 2002. - 614

P-

100. Buttenschon, K. Endotoxin and antiendotoxin antibodies in patients with acute pancreatitis / K. Buttenschon, D. Berger, N. Hiki [et al.] // Eur. J. Surg. - 2000. - Vol. 166. - P. 459-466.

101. Carbognin, G. Autoimmune pancreatitis: imaging findings on contrast-enhanced MR, MRCP and dynamic secretin-enhanced MRCP / G. Carbognin, V. Girardi, C. Biasiutti [et al.] // Radiol Med. - 2009. -Vol.114(8).-P. 1214-1231.

102. Cheng, R.M. Association between ACE inhibitors and acute pancreatitis in the elderly / R.M. Cheng, M. Mamdani, C.A. Jackevicius [et al.] //Ann. Pharmacother. - 2003. - Vol. 37. - P. 994-998.

103. Chekhun, V.F. Total proteolytic activity and levels of the main proteinases inhibitors in blood plasma of mice bearing Lewis lung carcinoma upon development of resistance to cisplatin /V.F. Chekhun, O.V. Kvotonyuk, I.N. Todor [et al.] // Exp. Oncol. - 2005. - Vol.27, №4. -P. 286-289.

104. Conwell, D.L. Chronic pancreatitis / D.L. Conwell, P.A. Banks // Curr Opin Gastroenterol. - 2008. - Vol.24(5). - P. 586-590.

105. Delcore, R. Pancreaticoduodenectomy for malignant pancreatic and periampullary neoplasms in elderly patients / R. Delcore, T.H. Thomas, A.S. Hermreck //Am. J. Surg. - 1991. - Vol. 162(6). - P. 532-536.

106. Douglas, O. Pancreatic cancer: why patients die / O. Douglas, R. Pentrante // Int. J. Pancreatol. - 1990. - №1. - P. 135-140.

107. Dresler, C.M. Metabolic consequences of (regional) total pancreatectomy / C.M. Dresler, Fortner J.G. McDermot K. [et al.] // Ann Surg. - 1991.-Vol. 214(2).-P. 131-140.

108. Fortner J.G. Technique of regional subtotal and total pancreatectomy // Am. J. Surg. - 1985, - Vol.150. - P.593-600.

109. Fregni, F. Treatment of chronic visceral pain with brain stimulation / F. Fregni, D. DaSilva, K. Potvin [et al.] // Ann Neurol. - 2005. - №58. -P. 971-972.

110. Frey C.F. Role of subtotal pancreatectomy and pancreaticojejunostomy in chronic pancreatitis // J. Surg. Res. - 1981. -№31.-P. 361-367.

111. Frey C.F. Trauma to the pancreas and duodenum. Abdominal trauma // Ed. F. Blaisdell. - Stattion, N.Y.:G.Thieme, 1982. - 122 p.

112. Gebhardt C. Pancreaticojejunal anastomosis. Indication, technique and results / C. Gebhardt // Zentralbl. Chir. - 2001. - Vol.l26(suppl. 1). -P. 29-31.

113. Gourgiotis, S. Surgical management of chronic pancreatitis / S. Gourgiotis, M.P. Ridolflni // Hepatobl. Pancreat. Dis. Int. - 2007. -Vol.6(2). - P. 121-133.

114. Gukovsky, I. Nuclear factor-KB in pancreatitis: Jack-of-all-trades, but which one is more important? / I. Gukovsky, A. Gukovskaya // Gastroenterology. - 2013. - Vol.144(1). - P. 26-29.

115. Halama, N. Immuntherapie von Tumoren - Moderne immunologische Strategien in der Onkologie / N. Halama, I. Zoernig, D. Jäger // Deutsche med. Wochenschr. - 2008. - Vol.41. - P. 2105-2108.

116. Heidt, D., Total pancreatectomy: indications, operative technique, and postoperative sequelae / D. Heidt, C. Burant, D. Simeone // J. Gastrointest. Surg. - 2007. - Vol. 11(2). - P. 209-216.

117. Howard, J.M. Surgical treatment of chronic pancreatitis 11 In book: Surgical diseases of the pancreas / J.M. Howard, G.L. Jordan Jr, H.A. Reber (eds). - Philadelphia:Lea and Febiger, 1987. - P. 496-521.

118. Howes, N. Cationic trypsinogen mutations and pancreatitis / N. Howes, W. Greenhalf, D.D. Stocken [et al.] // Gastroenterol Clin North Am. - 2004. - Vol.33(4). - P. 767-787.

119. Howes, N. Cationic trypsinogen mutations and pancreatitis / N. Howes, W. Greenhalf, D.D. Stocken [et al.] // Clin Lab Med. - 2005. -Vol.25(l).-P. 39-59.

120. Huang, H. Activation of nuclear factor-KB in acinar cells increases the severity of pancreatitis in mice / H. Huang, Y. Liu, J. Daniluk [et al.] // Gastroenterology. - 2013. - Vol. 144(1). - P. 202-210.

121. Ikari, Y. Alpha-1-proteinase inhibitor, alpha-1-antichymotrypsin and alpha-2-macroglobulin are the antiapoptotic factors of vascular smooth muscle cells / Y. Ikari, E. Mulvihill, S.M. Shwartz // J. Biol. Chem. - 2001. - Vol.276. - P. 11798-11803.

122. Isenmann, R. Pancreatic necrosis is an early finding in severe acute pancreatitis / R. Isenmann, M. Büchler, W. Uhl // Pancreas. - 1993. -Vol.8.-P.358-361.

123. Jang J.Y. Comparison of the functional outcome after pylorus-preserving pancreatoduodeenctomy: Pancreatogastrostomy and pancreato-jejunostomy / J.Y. Jang, S.W. Kim, S.J. Park // World J. Surg. 2002. -№26. -P. 366-371.

124. Khan, M.A., The management of pancreatic trauma / M.A. Khan, I. Cameron // JR Army Med Corps. - 2010. - Vol. 156(4). - P.221-227.

125. Kamer, E. Early diagnosis and prediction of severity in acute pancreatitis using the urine tripsinogen-2 dipstick test: a prospective study / E. Kamer, H.R. Unalp, H. Derici [et al.] // World. J. Gastroenterol. -2007.-Vol.14.-P. 6208-6212.

126. Kamisawa, T. Therapeutic strategy for autoimmune pancreatitis / T. Kamisawa, K. Satake // Adv Med Sci. - 2008. - Vol.53(2). - P. 145-148.

127. Kamisawa, T. Treatment of autoimmune pancreatitis with the anecdotes of the first report / Kamisawa, T., Takeuchi T. // Int J Rheumatol. - 2012. - Vol.2012. - P. 1-4.

128. Kingsnorth, A. A novel reconstructive techique for pylorus preserving pancreaticoduodenectomy: avoidance of farly postoperative gastric stasts // Ann. Ronal. Col. Surg, of England. - 1993. - Vol.2. - P. 38-42.

129. Lankisch P.G. Chronic pancreatitis // Curr Opin Gastroenterol. -2007.-Vol.5.-P. 502-507.

130. Lin, Y. Nationwide epidemiological survey of chronic pancreatitis in Japan / Y. Lin [et al.] // J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35. - P. 136141.

131. Lin, L.F. Autoimmune chronic pancreatitis / L.F. Lin, P.T. Huang, K.S. Ho [et al.] // J Chin Med Assoc. - 2008. - Vol.71(l). - P. 14-22.

132. Lowenfels, A.B. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group / A.B. Lowenfels, P. Maisonneuve, G. Cavallini [et al.] // N Engl J Med. - 1993. - №328. - P. 1433-1437.

133. Lubbers, H. Acute pancreatitis: what is really important in diagnosis and therapy / H. Lubbers, R. Mahlke, P.G. Lankisch // Med Klin (Munich). - 2007. - Vol. 102(9). - P. 746-758.

134. Machado, M.C. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreaticoduodenectomy / M.C. Machado, J.E. Monteriro da Cuncha, T. Bcchella [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. -1976,-Vol. 143.-P. 271-272.

135. Manabe, T. Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of the pancreas / T. Manabe, G. Oshhio, O. Baba [et al.] // Cancer. -1989. -Vol.64. -P.l 132-1137.

136. Marcondes S. The Plasma and Tissue Kininogen-kallikrein-kinin System: Role in the Cardiovascular System / S. Marcondes, E. Antunes // Curr. Med. Chem. - Cardiovascular & Hematological Agents, 2005, v. 3, 33-44.

137. Maton P.N. Expanding uses of octreotide // Gastroenterol. - 1994. -Vol.8(2). - P. 321-337.

138. Matsumoto, Y. Successful pancreatojejunal anastomosis for pancreatoduodenectomy / Y. Matsumoto, H. Fujii, K.Miura [et al.] // Surg Gynecol Obstet. - 1992. - Vol.175. - P. 555-562.

139. Nagai H. Configurational anatomy of the pancreas: its surgical relevance from ontogenetic and comparative-anatomical viewpoints. // J. Hepatobl. Pancreat. Surg. - 2003. - Vol.10. - P. 48-56.

140. Navalho, M. Percutaneous drainage of infected pancreatic fluid collections in critically ill "patients: correlation with C-reactive protein values / M. Navalho, F. Pires, A. Duarte [et al.] // Clin. Imaging. - 2006. -Vol.30, №2,-P. 114-119.

141. Neoptolemos, J.P. Low mortality following resection for pancreatic and periampullary tumors in 1026 patients: UK surgery of specialist pancreatic units. UK Pancreatic Cancer Group / J.P. Neoptolemos, R.C. Russell, S. Bramhall [et al.] // British Journ. Surg. - 1997. - Vol.84(10). -P. 1370-1376.

142. O'Neil, S. Pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy: review of 102 consecutive cases / S. O'Neil, J. Pickleman, G.V. Aranha // World J Surg. - 2001. - Vol. 25(5). - P. 567571.

143. Okazaki, K. Autoimmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and a Thl/Th2-tipe cellular immune response / K. Okazaki, K. Uchida, M. Ohana [at al.] // Gastroenterology. - 2000. -Vol.118.-P. 573-581.

144. Otsuki, M. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan / / M. Otsuki, V. Hitora, S. Arata [et al.] // World Journal of Gastroenterology. - 2006. - Vol.12, №21. - P. 3314-3323.

145. Ramesh, H. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy / H.Ramesh, P.G. Thomas // Aust. N. Z. J. Surg. - 1990. - Vol.60(12). - P. 973-976.

146. Ranson J.H.S. Acute pancreatitis pathogenesis outcome and treatment // Clin. Gastroent. - 1984. - Vol. 13(3). - P. 70-77.

147. Rilo, H. Total pancreatectomy and autologous islet cell transplantation as a means to treat severe chronic pancreatitis / H.R. Rilo, S.A. Ahmad, D. D'Alessio // J. Gastrointest. Surg. - 2003. - Vol. 7(8). -P. 978-288.

148. Rosso, E. Toward zero pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy / E. Rosso [et al.] // Am. J. Surg. - 2006. - Vol. 191 (6)7 - P. 726-732.

149. Russell, R.C.G. Pancreatoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis / R.C.G. Russell, B.A. Theis // World J. Surg. - 2003. -Vol.27(11). - P. 1203-1210.

150. Ruzicka, M. Duodenum-sparing resection of the pancreatic head combined with pancreatogastroanastomosis in the treatment of chronic pancreatitis surgical technique /M. Ruzicka, P. Dite, D. Konecna // Hepato-gastroenterol. - 1997. - Vol.44(14). - P. 564-566.

151. Sapy P. Simple reconstructive method in cases of duodenum-preserving subtotal resection of the head of the pancreas / P. Sapy, P. Arkosy, M. Szappanos // Hepato-Gastroenterol. - 1998. - Vol.5. - P. 1870-1873.

152. Sarles H. Definitions and classifications of pancreatitis // Pancreas. - 1991.-№6.-P. 470-474.

153. Spencer, M.P. Radical pancreatectomy for pancreatic cancer in the elderly. Is it safe and justified? / M.P. Spencer, M.G. Sarr, D.M. Nagorney // World J.Surg. - 1995. - Vol. 19(4). - P. 653-659.

154. Steer, M.L. Chronic pancreatitis / M.L. Steer [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 332. - P. 1482-1490.

155. Sue B. Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intra-abdominal complications after pancreatic resection - Prospective randomized trial / B. Sue [et al.] // Ann. Surg. -

2003. - Vol. 237(1). - P. 57-65.

156. Sue, B. Octreotide in the prevention of intra-abdominal complications following elective pancreatic resection: a prospective, multicenter randomized controlled trial / B. Sue [et al.] // Arch. Surg. -

2004. - Vol. 139(3). - P. 288-294.

157. Takada T. A duodenum preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis // Jour. Gastroint. Surg. - 2004. - Vol.8(2). - P. 220-224.

158. Takuma, K. Utility of pancreatography for diagnosing autoimmune pancreatitis / K. Takuma, T. Kamisawa, T. Tabata // World J Gastroenterol. - 2011. - Vol. 17(18). - P. 2332-2337.

159. Teich, N. Genetic risk factors in chronic pancreatitis / Teich N. [et al.] // J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 37(1). - P. 1-9.

160. Trede, M. The complications of pancreatectomy / M. Trede, G. Schwall // Ann Surg. - 1998. - Vol.207. - P. 39-47.

161. Trede, M. Survival after pancreaticoduodenectomy. 118 consecutive resections without an operative mortality / M. Trede, G. Schwall, H.D. Saeger // Ann. Surg. - 1990. - Vol.211. - P. 447-458.

162. Uchida, T. Three-dimensional reconstruction of the ventral and dorsal pancreas: a new insight into anatomy and embryonic development / T. Uchida, T. Takada, B.J. Ammori [et al.] // J. Hepatobl. Pancreat. Surg. - 1999.-Vol.6.-P. 176-180.

^cj,

163. Vogt W. Chronic pancreatitis // Praxis. - 2010. - Vol.99(25). - P. 1559-1564.

164. Waclawiczek, H.W. Der scnutz der pancreático - digestiven anastomose nach pancreaskopfresektion durch pankreasgangoeclusion mit fibrin (-kelber). Tierexpenimentelle und klinicshe erfanrungen / H.W. Waclawiczek, D. Lorenz // Chirurg. - 1989. - Vol.60(6). - P. 403-409.

165. Waljee, A.K. Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis / A.K. Waljee, M.J. Dimagno, B.U. Wu [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2009. - Vol.29. -P. 235-246.

166. Wolf, K. Multi-step pericellular proteolysis controls the transition from individual to collective cancer cell invasion / K. Wolf, Y. Wu, Y. Liu [et al.] // Nature Cell Biol. - 2007. - Vol.9, №8. - P. 893-904.

167. Yeh, T.S. Pancreaticojejunal anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy - multivariate analysis of perioperative risk factors / T.S. Yeh, Y.Y. Jan, L.B. Jeng [et al.] // J Surg Res. - 1997. -Vol.67(2). - P. 119-125.

168. Yeo, C. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990-s pathology, complications, and outcomes / C. Yeo, J. Caincron, T. Sohn [at al.] // Ann. Surg. - 1997. - Vol.226(3). - P. 248260.

169. Yeo, C.J. Does prophylactic octreoide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebocontrolled trial / C.J. Yeo, J.L. Cameron, K.D. Lillemoe [et al.] // Ann. Surg. - 2000. - Vol.232, №3. - P. 419-429.