Профилактика кардиальных осложнений у больных при плановых операциях на сонных артериях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Ильин, Сергей Александрович

• Ильин, Сергей Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ильин, Сергей Александрович

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ПРОБЛЕМА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ.

1.1. Кардиальиые осложнения в хирургии сонных артерий.

1.2. Прогностические шкалы.

1.3. Предоперационое обследование.

1.3.1. Предоперационное обследование больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

1.3.2. Предоперационное обследование больных с сахарным диабетом.

1.3.3. Предоперационное обследование больных с заболеванием бронхо-легочной системы.

1.4. Выбор метода анестезии.

1.4.1. Регионарная анестезия.

1.4.2. Общая анестезия.

1.5. Особенности общей анестезии при операциях на сонных артериях.

1.5.1. Поддержание адекватной перфузии мозга.

1.5.2. Влияние препаратов для общей анестезии на органы и системы пациента.

1.6. Мониторинг при проведении общей анестезии.

1.6.1. Общий мониторинг:.

1.6.2. Контроль адекватности мозгового кровообращения.

1.7. Протокол как способ обеспечения безопасности пациента во время операции.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика кардиальных осложнений у больных при плановых операциях на сонных артериях»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В структуре сердечно-сосудистой патологии цереброваскулярные заболевания стоят на втором месте после ишемической болезни сердца. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, атеросклеротическое поражение церебральных сосудов является одной из ведущих причин смерти лиц среднего и пожилого возраста, уступая лишь аналогичным поражениям сосудов сердца и онкологическим заболеваниям [10, 12, 23]. Прежде всего, это касается развитых стран, где число страдающих церебральным атеросклерозом неуклонно растет в связи с увеличением продолжительности жизни, и, как следствие, "постарением" населения. [149]. В частности, в США заболеваемость инсультом составляет в среднем 160 случаев на 100 ООО населения в год. Причем в возрасте до 55 лет этот показатель составляет 220 на 100 ООО, от 55 до 64 лет - 286 на 100 000, а в декаде жизни 75 лет и выше, по данным различных авторов, колеблется от 960 до 2420 на 100 000, при этом соотношение среди мужчин и женщин составляет примерно 1,5:1 [71, 98,204, 205, 206,212].

Перенесенное нарушение мозгового кровообращения часто приводит к инвалидизации больных в связи со стойкой неврологической симптоматикой. Так, согласно данным исследования, проведенного в Рочестере (1973г.), через 6 мес. после острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) неврологический дефицит той или иной степени выраженности наблюдался в 71% случаев [212]. Частота возникновения повторных инсультов, согласно тем же источникам, колеблется от 20 до 42%. И если, смертность после первого инсульта составляет от 30 до 37% [88, 212], то при повторном ОНМК этот показатель достигает уже 62-65% [62, 212, 309].

В Российской Федерации, по данным Национальной Ассоциации Борьбы с инсультами (НАБИ), в 2001 г. зарегистрировано 450 тыс. случаев ОНМК [182]. В Москве в течение длительного времени (почти 20 лет) количество больных с инсультом составляет около 36 000 в год, и этот показатель не снижается (Покровский A.B. 2004г.). Согласно данным Минздрава РФ, смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в 1998 г. была на уровне 21,4%, а в 2001 г. уже - 40,4%. При повторном инсульте летальность составила - 51,8% [19, 21, 70, 79, 84]. По данным Всероссийского центра профилактической медицины установлено, что в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирают 25% мужчин и 39% женщин [32, 38]. Представленные данные выглядят неутешительно и объясняют продолжение поисков новых методов профилактики указанных заболеваний и их осложнений.

Роль медикаментозной профилактики инсульта общеизвестна, однако, ее результаты остаются неудовлетворительными, что и побуждает исследователей к поиску альтернативных хирургических методов.

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) уменьшает частоту развития инсульта по сравнению с медикаментозным лечением на 53%. Летальность же после выполнения КЭАЭ на порядок меньше: 1-3% против 40% [75, 76, 119, 127,133, 165, 166, 168, 225, 229, 242, 244, 270, 311]

Таким образом, своевременная хирургическая профилактика инсульта способна спасти жизнь или улучшить ее качество тысячам пациентов. Однако, у хирургического лечения, как и у других методов, имеются свои недостатки. К ним можно отнести различные периоперационные осложнения, такие как: церебральная ишемия, периоперационный инфаркт миокарда и повреждение периферических нервов. Последняя группа осложнений связана только с хирургической техникой и в данной работе не рассматривается [5, 50, 51,91].

В силу специфики оперативного вмешательства (пережатие артерий, кровоснабжающих головной мозг), основным вопросом в хирургии сонных артерий был и остается вопрос профилактики ишемического повреждения ЦНС. На сегодняшний день проблема церебропротекции широко обсуждается и подробно изложена многочисленными авторами [79, 93, 100, 116, 118, 127, 131, 137, 147, 165, 166]. На этом фоне проблема кардиальных осложнений отходит на второй план, хотя, по данным Tompson J.E. с коллегами (1991 г.), сопутствующая ИБС является основным фактором, определяющим отдаленную летальность у данного контингента больных [297].

Кроме того, в различных литературных источниках указывается, что частота развития кардиальных осложнений при выполнении КЭАЭ может достигаеть 27%. Инфаркт миокарда у больных с ИБС, после селективной КЭАЭ, встречается при II - III ФК стенокардии у 7% больных, а при нестабильной стенокардии в 17% [50, 148, 186, 188, 295].

Проведенные к настоящему времени исследования убедительно показали, что существует ряд клинически значимых факторов, определяющих частоту и степень выраженности возникающих кардиальных осложнений. Это: возраст, ИБС, недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, а также характер операции (ее экстренность) [153, 176, 180, 264]. Однако, проблема кардиальных осложнений и их профилактики у пациентов, оперируемых по поводу поражений брахеоцефальных артерий, остается нерешенной. Так, нет единого мнения о том, какие из факторов являются определяющими в развитии данной периоперационной патологии. Нет работ, в которых бы рассматривались возможности профилактики кардиальных осложнений. В доступной литературе, как отечественной, так и зарубежной, не представлены критерии коррекции исходной сопутствующей патологии. До настоящего времени не разработан Протокол периоперационного анестезиологического обеспечения при выполнении вмешательств на брахиоцефальных артериях.

Перечисленные выше проблемы определяют актуальность настоящей работы и послужили стимулом к ее выполнению.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов, оперируемых по поводу атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, за счет разработки протокола направленного на предупреждение кардиальных осложнений у больных при плановых каротидных эндартерэктомиях.

Для достижения означенной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить значимые факторы состояния пациента, коррекция которых может снизить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Определить значимость неинвазивных инструментальных методов исследования в плане подготовки данной категории пациентов к плановой операции каротидная эндартерэктомия.

3. Изучить влияние комбинированной общей анестезии на основе изофлюрана с фентанилом или закиси азота с фентанилом, на частоту развития кардиальных осложнений.

4. На основании полученных данных разработать Протокол периоперационного ведения больных при плановых каротидных эндартерэктомиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые в нашей стране, на основании большого клинического материала проведен анализ значимых факторов, коррекция которых позволяет снизить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при каротидной эндартерэктомии.

Впервые в России на основании проведенных исследований разработан Протокол предоперационной подготовки больных при плановых вмешательствах на брахиоцефальных артериях.

Применение разработанного Протокола позволило оптимизировать лечебные мероприятия в периоперационном периоде, и предупредить развитие кардиальных осложнений у этой группы больных, что значительно повысило качество лечения.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Исследования позволили:

• оптимизировать предоперационную подготовку пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при плановом вмешательстве на брахиоцефальных артериях;

• создать Протокол периоперационного ведения пациентов, оперируемых на сонных артериях, который позволил улучшить результаты лечения и уменьшить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных;

• создать базу данных пациентов, которая в дальнейшем может послужить источником рандомизированных групп для различных ретроспективных исследований, а также может явиться прототипом при создании единой базы данных оперированных пациентов в условиях работы конкретного отделения анестезиологии.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Выявленная на предоперационном этапе обследования сопутствующая патология требует проведения коррекции с целью достижения максимально возможной компенсации состояния больного.

Использование информационной насыщенности электоэнцефалограммы в интраоперационном мониторинге центральной нервной системы позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии, что достоверно уменьшает расход наркотического анальгетика и способствует своевременному восстановлению дыхательной функции пациента (экстубация в условиях операционной), обеспечивая тем самым более комфортное течение послеоперационного периода.

Комбинированная общая анестезия на основе изофлурана в сочетании с фентанилом у пациентов в плановой хирургии сонных артерий предпочтительнее, чем комбинированная общая анестезия на основе закиси азота и фентанила, т.к. позволяет достоверно уменьшить количество кардиальных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования внедрены и успешно применяются в ФГУ

Институт хирургии им. A.B. Вишневского «Росмедтехнологий».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения работы доложены на:

• 3, 6 - й сессиях MHO АР (Голицино, 2002, 2005гг.).

• Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002).

• Заседании Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГУ Института хирургии им. A.B. Вишневского «Росмедтехнологий» 2007г.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Выражаю искреннюю сердечную благодарность директору ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий», академику РАМН Федорову В.Д., научному руководителю работы, д.м.н. Субботину В.В., сотруднику лаборатории медицинской кибернетики с.н.с., канд. физмат. наук Курочкиной А.Г., ведущему научному сотруднику отделения анестезиологии-реанимации доктору биол. наук, профессору Петрову О.В., заведующему отделения хирургии сосудов, академику, профессору Покровскому A.B. Выражаю искреннюю благодарность коллегам, непосредственным участникам исследований без которых было бы невозможно осуществить эту работу: Анне Николаевне Казанниковой, Алексею Владиленовичу Ситникову, Марине Валентиновне Прокудиной, Наталье Николаевне Тереховой, Евгении Александровне Борисовой, Алексею Мурадовичу Овезову, а также всему среднему медицинскому персоналу отделения анестезиологии-реанимации - ФГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского «Росмедтехнологий».

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Ильин, Сергей Александрович

ВЫВОДЫ.

1. На этапе предоперационной подготовки наиболее значимым клиническим фактором является степень коррекции сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

2. У больных с субкомпенсированным состоянием сердечнососудистой системы количество кардиальных осложнений в периоперационном периоде составляет 71%-91%, против 2%-17% при максимально возможной компенсации указанной патологии.

3. При предоперационной оценке состояния больных, которым планируется каротидная эндартерэктомия наиболее информативными неинвазивными методами в плане изучения резервов сердечно-сосудистой системы являются: определение коронарного резерва (нагрузочный тест), эхокардиографическая оценка размеров полостей сердца и сократимости миокарда левого желудочка.

4. Оптимальным видом анестезиологического пособия является сочетание изофлюрана с фентанилом под контролем функциональной активности центральной нервной системы.

5. Применение Протокола позволило снизить количество переоперационных кардиальных осложнений в 3,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Протокол периоперационного ведения больных при каротидной эндартерэктомии: При наличии патологии со стороны эндокринной системы (сахарного диабета) необходимо максимально компенсировать данную патологию.

Компенсация - содержание глюкозы в сыворотке крови в пределах 3,5-6,1 ммоль/л или НвА1с 6,0-6,5%. Субкомпенсация - содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л, глюкозурия, не превышающий 50 г в сутки, и отсутствием ацетонурии. Декомпенсация - количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль/л, а в моче - более 50 г в сутки при наличии различной степени ацетонурии (кетоза).

1. При наличии у пациента сопутствующей ИБС (стенокардия 3-4 ФК, безболевая ишемия миокарда, перенесенный инфаркт миокарда более 6 месяцев, признаки недостаточности кровообращения, нарушения ритма) ему показано обязательное выполнение нагрузочных проб и ЭхоКГ исследования. Критериями компенсации считаются — купирование, урежение приступов, переход в стабильную стенокардию; повышение толерантности к физической нагрузке; купирование нарушений ритма, уменьшение количества экстрасистол, либо полное их устранение; увеличение фракции выброса, устранение отеков нижних конечностей.

2. Артериальная гипертензия. Компенсацией при наличии вазоренальной гипертензии считается стабилизация цифр АД; при эссенциальной гипертензии необходимо добиться снижение цифр АД до нормальных, согласно классификации: компенсация - < 140/90 мм.рт.ст. субкомпенсация - < 160/95 мм.рт.ст. декомпенсация - > 160/95 мм.рт.ст., либо нестабильные цифры АД в течение курса медикаментозной терапии.

При выявлении декомпенсированного состояния хотя бы одной из вышеописанных систем необходима тщательная предоперационная, подготовка до состояния максимальной компенсации. Сроки предоперационной подготовки могут соответствовать стандартам качества лечения. Так для компенсации СД стандартом предусмотрено лечение в течение 15-26 дн, больных с ИБС 19 дн. Компенсация артериальной гипертензии потребует 15-24 дн.

4. В интраоперационном периоде обязательно использование средств инотропной поддержки (допамин) в профилактических целях (до возникновения прецедентов) 5 мкг/кг/мин., что позволяет предупредить нестабильность гемодинамики и управлять АД на всех этапах оперативного вмешательства.

5. Частота сердечных сокращений должна находиться в физиологических пределах и быть не ниже 60 уд. в 1 мин.

6. В интраоперационном периоде обязательно использование нитропрепаратов в профилактических целях (до возникновения прецедентов) в дозе 0,3 мкг/кг в мин.

7. Изофлюран является препаратом выбора при выполнении операций на сонных артериях.

8. При проведении анестезиологического пособия необходимо стремиться к поддержанию адекватной анестезии учитывая показания мониторинга функционального состояния ЦНС (для ИНЭЭГ - 40% - 55%).

9. При операциях на сонных артериях доза фентанила, обеспечивающая необходимый анальгетический эффект, составляет 5,0±1,8 мкг/кг/час и позволяет осуществить раннюю экстубацию пациентов.

10. В послеоперационном периоде необходимо избегать эпизодов гипотонии. Гипотонией считается стойкое снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.

11. В послеоперационном периоде необходимо применять нитропрепараты в профилактических целях с учетом анамнеза и течения интраоперационного периода при начальной скорости инфузии 0,3 мкг/кг в мин.

1.

2.

3,

4,

5, 6

7, 8 9

10

11

12

13

14

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ильин, Сергей Александрович, 2008 год

1. Алексеев A.A. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение. Автореф. дисс.д-ра мед. наук.- М.,1993.-27с.

2. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемческой болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий: Автореф. дис.д-ра мед. наук-М., 1998.-23 с.

3. Аметов A.C., И.В. Козедубова. Комбинированная терапия как особенность управления сахарным диабетом типа 2 у кардиальных больных// Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. Т. 2, № 2, 2007.

4. Беличенко И.А., Березин A.B. Обеспечение кровоснабжения головногомозга при операциях на магистральных артериях головы// Вопросыклинической реанимации.-Горький, 1965.-. с 192-195.

5. Березин A.B. Изменение ЭЭГ при пережатии одной из магистральныхартерий головы при операциях по поводу их окклюзионныхпоражений// Труды 1-го Московского мединститута.-М., 1970, т.72.- с.82.84.

6. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий/Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников B.C., Алшибая М.М.// М., 1999г.

7. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий// Л.А. Бокерия, В.А. Бухарин, B.C. Работников, М.Д. Алшибая. Изд. 2-е, испр. и дополн. — 2006. 176 с.

8. Болезни сердца и сосудов// Руководство для врачей под редакцией Е.И. Чазова. Т.З.

9. Бунятян A.A. Руководство по кардиоанестезиологии// A.A. Бунятян, H.A. Трекова, A.B. Мещеряков и др.; Под рад. A.A. Бунятяна, H.A. Трековой. М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 2005. - 688 с.

10. Бунятян A.A., Селезнев М.Н., Гулешов В.А. Анестезия и защита мозга при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях// Анест.реаниматол. 1994. - №3 - с. 30-32.

11. Вагнер Е.А., Суханов С.Г., Мухамадеев И.С. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением// Материалы международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии. М. 1992. с. 21-23.

12. Васильев A.B., Бильдинов O.A., Лепилин М.Г. Влияние закиси азота на работу и кровоснабжение миокарда у больных ишемической болезнью сердца// Анест. и реаним.- 1990.- №2.- с. 7-9.

13. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы// Инсульт. 2001. -№ 1.-е. 34-40.

14. Виноградов В.Л. Протоколы проведения общей анестезии и регулярный внутренний аудит как составные элементы безопасности анестезиологического обеспечения больных с термическими поражениями. Дисс.д-рамед. наук.-М., 2003.-183 с.

15. Виноградова Т.Е. Эпидемиология и хирургическая профилактика ишемического инсульта. Автореферат дис.д-ра мед. наук.-Новосибирск. 2006. -36 с.

16. Власов Ю.А., Окунева Г.Н. Кровообращение и газообмен человека// Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1992. 319 с.

17. Гавриленко A.B. Показания для использования внутрипросветного временного шунта при операциях на сонных артериях/ Гавриленко A.B., A.B. Куклин., С.И. Скрылев., И.Н. Агафонов// Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 13. №4. 2007. С. 105-112.

18. Гаевый М.Д. Фармакология мозгового кровообращения// М.: Медицина, 1980.- 192 с.

19. Горбачев В.В., Мрочек А.Г., Пристром М.С., Сытый В.П., Тябут Т.Д. Клиническая кардиология. Руководство для врачей. — М.,-Книжный Дом, 2007. 864 с.

20. Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Российской Федерации» в 2000 — 2003 гг.

21. Грозовский Ю.Л. Регионарный мозговой кровоток у больных с односторонним поражением бифуркации сонной артерий/ Грозовский Ю.Л., Султанов Д.Д., Страпин В.Г. и др.// Хирургия. 1985. № 5. 53-55 с.

22. Гулешов В.А. Анестезиологическое обеспечение операций на сонных артериях Дисс.кан.мед.наук.-М., 2005.- 159 с.

23. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России// Инсульт.- 2003. № 8. - с. 4-9.

24. Дедов И.И., М.В., Шестакова., М.А. Максимова. Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений. Пособие для врачейII М. 2003. 95 с.

25. Джеймс Дюк. Секреты анестезии// Джеймс Дюк. Пер. с англ. Под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. М.: МЕДпресс-информ, 2005.-552 с.

26. Джибладзе Д.Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта. Клинические, ультразвуковые и гемодинамические аспекты// М. 2002. 207 с.

27. Евдокимов М.Е. Анастезиологическое обеспечение одномоментных операций на сонных и коронарных артериях. Дис.канд.мед.наук.-М. 2002.-106 с.

28. Жбанов И.В., Яворовский А.Г., Шабалкин Б.В. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме// VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2002. С.76.

29. Заболеваемость населения России в 2002// Статист, материалы. Части 1 и 2.-М., 2003.

30. Зайцев А.Ю. Коррекция психоэмоционального статуса у хирургических больных в условиях регионарной анестезии: Автореф. Дис. канд. мед. наук.-М., 2003.-16 с.

31. Интраоперационная дигностика церебральной ишемии с помощью компьютерного анализа ЭЭГ// Нейроанестезиология и интенсивная терапия. С.Петербург. 1991. с. 63-68.

32. К здоровой России// Политика укрепления здоровья и профилактика заболеваний: приоритет основные неинфекционные заболевания. — М., 1994. -80 с.

33. Казанникова А.Н. Внутривенная контролируемая седация мидозаламом и пропофолом при длительных малоинвазивных рентгенхирургических вмешательствах. Дис.кан.мед.наук.- М, 2002.-105 с.

34. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты// М.: Издательство МЭИ, 2002.-304 с.

35. Калви Т.Н., Уильяме Н.Е. Фармакология для анестезиолога// Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2007. - 176 с.

36. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Пер. с англ. М.: Бином — СПб.: Невский диалект, 200.

37. Камкин А.Г. Фундаментальная и клиническая физиология: Учебник для студ.высш. учеб. Заведений// Под ред. А.Г. Камкина и A.A. Каменского. — М.: Издательский центр «Академия», 2004. — 1072 с.

38. Квитивадзе Г. К. Тактика и результаты хирургического лечения' больных ишемической болезнью сердца с поражением интраторакальных сегментов брахиоцефальных артерий: Автореф. Дис.канд. мед. наук. -М., 2003. 24 с.

39. Киселев В.О. Тактика анестезиологического обеспечения и профилактика ранних послеоперационных осложнений в каротидной хирургии. Дисс.кан.мед.наук.-Томск., 1993.-143 с.

40. Кузьмин A.JI. Каротидная эндартерэктомия в условиях местной анестезии: Автореф. дисс.канд.мед наук. Ярославль., 2002. - 19'с.

41. Кунцевич Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты// Минск: Аверсэв, 2006. 208 с.

42. Лебедев Л.В., Дуданов И.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № I.e. 111-117.

43. Лихванцев В.В., Печерица В.В. Современная ингаляционная анестезия// М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 200 с.55.