Профилактика и лечение синдрома диабетической стопы в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Храмилин, Владимир Николаевич

• Храмилин, Владимир Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Храмилин, Владимир Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Определение синдрома диабетической стопы, эпидемиология и социальная значимость.

1.2 Патогенез и классификация СДС.

1.3 Клинические формы и проявления СДС.

1.4 Лечение СДС.

1.5 Профилактика СДС.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2 Методы исследования.

2.3 Программа обучения и наблюдения пациентов групп высокого риска

2.4 Критерии эффективности программы профилактики.

2.5 Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА БОЛЬНЫХ СД, ПРИКРЕПЛЕННЫХ К ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМУ

ОТДЕЛЕНИЮ ГКБ№1 ИМ. Н.И.ПИРОГОВА (Г.МОСКВА).

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ И АМПУТАЦИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА.

4.1 Результаты оценки основных параметров эффективности программы профилактики развития СДС и ампутаций.

4.2 Анализ причин развития СДС.

4.3 Анализ причин отрицательных результатов лечения и ампутаций.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ С СДС.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика и лечение синдрома диабетической стопы в амбулаторных условиях»

Актуальность темы.

Сахарный диабет (СД) является серьезной медико-социальной проблемой. В настоящее время отмечен неуклонный рост числа больных сахарным диабетом. По прогнозам ВОЗ к 2025 году число больных сахарным диабетом в мире достигнет 333 млн. человек. Высокая частота развития инвалидизирующих поздних осложнений сахарного диабета и сердечнососудистых заболеваний определяет высокую смертность среди данного контингента больных. Одним из наиболее социально значимых осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы (СДС). Данные мировой статистики по этому вопросу неутешительны. Так, у каждого шестого больного в течение заболевания разовьется синдром диабетической стопы. Известно, что наибольшее число не травматичных ампутаций нижних конечностей проводится именно в группе больных СД. Ежегодно проводится более 1 млн. ампутаций нижних конечностей у больных СД, по мнению большинства экспертов, существует возможность снизить данный показатель на 85%. Это определяет высокий интерес специалистов и общественных организаций всех стран к вопросам профилактики и лечения данного осложнения сахарного диабета [80].

Мало того, что ампутация сама по себе разрушает весь жизненный уклад и социальную активность пациента, она является одним из самых дорогостоящих осложнений сахарного диабета. Говоря о стоимости лечения, в первую очередь необходимо подчеркнуть тот факт, что именно синдром диабетической стопы является основной причиной госпитализации и наиболее дорогостоящего, стационарного вида лечения, что может составлять до 40% ресурсов здравоохранения [80]. Снижение числа ампутаций является единственным выходом из сложившейся ситуации. С этой целью необходима организация работы отделений, центров и кабинетов «Диабетической стопы», школ по обучению больных сахарным диабетом, взаимодействие и взаимопонимание специалистов здравоохранения, участвующих в лечебно-профилактической работе.

Стратегически важным с точки зрения предотвращения ампутаций и экономически оправданным является осуществление скрининга на уровне амбулаторного звена для выявления групп риска, проведение обучения, выявление и лечение не осложненных форм СДС. Очевидна необходимость создания и развития амбулаторного звена диабетологической службы. В виду актуальности проблемы во всем мире активно ведется разработка путей оптимизации диагностики, лечения и профилактики СДС. В литературе имеется достаточно данных об эффективности различных программ профилактики развития СДС, однако количество подобных исследований проведенных в России на сегодняшний день невелико. Особое место отводится работам, посвященным анализу эффективности обучения у пациентов, имеющих высокий риск развития СДС. Одной из первоочередных мер по улучшению медицинской помощи больным сахарным диабетом в нашей стране следует считать внедрение и комплексную оценку структурированных программ лечения и обучения пациентов [4].

В настоящее время четко прослеживается тенденция к расширению амбулаторной хирургической помощи. Активно разрабатываются и внедряются новые методы лечения трофических язв. Имеются единичные данные об использовании ультразвуковой кавитации (УЗК) в лечение больных с СДС, данная инновационная методика имеет большие перспективы применения в лечении хронических ран нижних конечностей. С учетом наметившейся тенденции к расширению амбулаторной хирургии особенно перспективна возможность амбулаторного использования указанной методики. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и необходимость проведения исследований в указанном направлении.

Цель исследования.

Изучить эффективность программы профилактики СДС и метода ультразвуковой кавитации в структуре комплексного лечения амбулаторных больных сахарным диабетом. Задачи исследования.

1. Провести эпидемиологический скрининг населения, страдающего сахарным диабетом, с целью анализа распространенности факторов риска СДС и определения приоритетных путей профилактической работы.

2. Разработать комплексную программу профилактики СДС и ампутаций среди пациентов групп высокого риска.

3. Провести анализ причин развития СДС, ампутаций и отрицательных результатов лечения СДС в амбулаторных условиях.

4. Оценить клиническую эффективность и целесообразность амбулаторного применения метода ультразвуковой кавитации в лечении СДС.

Научная новизна. Доказана эффективность программы профилактики развития СДС и ампутаций у амбулаторных больных СД, имеющих высокий риск развития СДС.

Проведен анализ причин отрицательных результатов лечения, причин развития СДС и ампутаций у амбулаторных больных, намечены пути оптимизации лечебно-профилактических мероприятий на поликлиническом этапе.

Впервые в отечественной и зарубежной практике доказана высокая клиническая эффективность метода ультразвуковой кавитации в лечении амбулаторных больных с СДС. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существующая в настоящее время программа профилактики СДС и ампутаций нуждается в коррекции, так как не обеспечивает ожидаемого снижения частоты развития СДС и ампутаций.

2. Программа комплексной профилактики развития СДС и ампутаций позволяет эффективно и с минимальными экономическими затратами добиться снижения частоты развития СДС и ампутаций.

3. Ультразвуковая кавитация является эффективным методом лечения СДС у амбулаторных больных СД.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение профилактическая модель, позволившая значительно сократить частоту развития СДС и ампутаций у амбулаторных больных СД с высоким риском данных осложнений. Обоснована экономическая целесообразность внедрения разработанной профилактической модели. Внедрена методика ультразвуковой кавитации в лечение амбулаторных больных с СДС.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в работу КДЦ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кабинета «Диабетическая стопа» Эндокринологического Центра города Нижнего Тагила Свердловской области. Материалы диссертационного исследования используются в программе лекций для ординаторов и курсантов кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ. Разработан и апробирован цикл тематического усовершенствования по теме «Синдром диабетической стопы».

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Храмилин, Владимир Николаевич

ВЫВОДЫ:

1. Использование разработанной профилактической модели у пациентов высокого риска позволяет значительно снизить частоту развития новых случаев СДС и ампутаций (в 3,3 и в 3,5 раза соответственно), а относительный риск этих осложнений на 66% и 88,2%.

2. Структурированное обучение пациентов и реализация индивидуальной программы профилактики СДС позволяет снизить частоту госпитализаций (на 56,5%), назначения антибиотиков (на 75,6%), оперативных вмешательств (на 44,4%) и экстренных обращений (на 66,1%), что в сочетании с уменьшением показателя NN7 указывает на экономическую выгоду предлагаемой профилактической методики.

3. Повышение мотивации обученных больных к проведению ежедневного контроля за состоянием стоп приводит к статистически достоверному сокращению времени с момента образования раны до обращения за специализированной медицинской помощью (с 86,72+51,36 до 7,93+3,26 суток) и снижает вероятность развития осложненных форм СДС.

4. Разработанная методика обучения больных навыкам ухода за стопами в сочетании с доступным педиатрическим уходом позволяет достоверно снизить частоту развития СДС вследствие внешних травм (х2=4,35, р<0,05), и травм, полученных при не адекватном уходе за стопами 0с2=6,04, р<0,05).

5. Ультразвуковая кавитация является современной альтернативой существующим методам очистки раны, т.к. позволяет ускорить переход раны в стадию грануляций и снижает частоту инфекционных осложнений

2 2 (X =6,17, р<0,05) и оперативных вмешательств (х =3,95, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Профилактическая работа со всеми больными СД должна начинаться с определения категории риска развития СДС.

2. Профилактическая работа с пациентом предполагает конкретизацию индивидуальных целей терапии, структурированного обучения, модификацию факторов риска развития СДС и обеспечение условий для последующего наблюдения и получения адекватного подиатрического ухода.

3. Пациенты групп высокого риска развития СДС нуждаются в постоянном контроле со стороны медицинского персонала и активном диспансерном наблюдении (доступность телефонного контакта с подиатором, вызов на контроль).

4. При низкой комплаентности больных в отношении соблюдения предписанных рекомендаций возможно применение тактики «информационного давления», которая значительно повышает мотивацию пациентов к осуществлению контроля за состоянием стоп в домашних условиях.

5. Метод ультразвуковой кавитации может эффективно использоваться в работе окружных центров «Диабетическая стопа» и амбулаторных поликлинических отделений, сокращая затраты, связанные с лечением осложненных форм СДС.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Храмилин, Владимир Николаевич, 2007 год

1. Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы: современные направления в лечении и профилактике. // Русский медицинский журнал. Том 13 -№ 6.- 2005-С. 367-370.

2. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Автореф. дис. доктора мед. наук: 14.00.03 / Федер. НРЦ МСЭРИ и РМАПО МЗ РФ. М., 2001. 40 с.

3. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. // М.: Практическая медицина 2005 - С. 68-126.

4. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (руководство для врачей) // М.: Издательство «Берег» 1998 - С. 175-182.

5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» // Методические рекомендации // Министерство Здравоохранения РФ 2003 - 88 с.

6. Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы: Автореф. Дис. канд. мед. наук: 14.00.03. / РМАПО МЗ РФ М., 1998. 24 с.

7. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 1979. - 328 с.

8. Altland OD et al. Low-intensity ultrasound increases endothelial cell nitric oxide syntase activity and nitric oxide synthesis // J Thromb Haemost 2004. -Vol. 2-P. 637-43.

9. American Diabetes Association. Peripheral Arterial Disease in People with Diabetes \\ Diabetes Care 2003. - Vol.26 - P. 3333-3341.

10. American Diabetes Association. Preventive Foot Care in People with Diabetes \\ Diabetes Care 2002. - Vol. 25- №1. - Sup. 1.

11. American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care \\ Diabetes Care 1999. - Vol.22 - №. 8 - P. 1355-1360.

12. Arcan JC, Panak E. Ticlopidine in the treatment of peripheral occlusive arterial disease \\ Semin Thromb Hemost 1989. - Vol. 15 - P. 167-170.

13. Armstrong DG, Harkless LB: Outcomes of preventive care in a diabetic foot specialty clinic \\ J Foot Ankle Surg 1998. - Vol. 37 - P. 460-466.

14. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation \\ Diabetes Care 1998. - Vol.21 - № 5 - P. 855-859.

15. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural history of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic \\ Diabetic Med 1997. - Vol. 14 - P. 357-363.

16. Balsano F, Coccheri S, Libretti A, Nenci GG, Catalano M, Fortunato G, Grasselli S, Violi F, Hellemans H, Vanhove P. Ticlopidine in the treatment of intermittent claudication: a 21-month double-blind trial \\ J Lab Clin Med -1989.-Vol. 114-P. 84-91.

17. Bamberger DM, Daus GP, Gerding DN. Osteomyelitis in the feet of diabetic patients \\ Am J Med 1987 - Vol. 83 - P. 653-660.

18. Beach KW, Strandness DE Jr. Arteriosclerosis obliterans and associated risk factors in insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes \\ Diabetes -1980.-Vol. 29-P. 882-888.

19. Bloomgarden ZT: Nephropathy and neuropathy. American Diabetes Association Annual Meeting, 1999 \\ Diabetes Care 2000. - Vol. 23 - № 1 - P. 549-556.

20. Bowker J. and Pfeifer, M. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot, 6th ed. \\ Mosby, St. Louis 2001260 p.

21. Boyko EJ. et al. A Prospective Study of Risk Factors for Diabetic Foot Ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study \\ Diabetes Care 1999. - Vol.22 -№ 7 - P. 1036-1042.

22. Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid \\ Wound Rep. Reg. 1993. - Vol. 1 - № 3 - P. 181.

23. Calle-Pascual, Duran, Benedi et al. Reduction in Foot Ulcer Incidence. Relation to compliance with a prophylactic foot care program \\ Diabetes Care 2001. - Vol.24 - № 2 - P. 405-407.

24. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) \\ Lancet -1996. Vol. 348 - P. 1329-1339.

25. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes \\ N Engl J Med 1994 - Vol. 331 -P. 854-860.

26. Caravaggi C.et al. The US debrider in the treatment of infected ulcers of foot and legs in diabetic patients \\ Program and abstract book of the 5th international symposium on the Diabetic foot 7-10 Sep. 2005. - Chalkidiki, Greece - P. 88.

27. Carrington et al. A Foot Care Program for Diabetic Unilateral Lower-Limb Amputees \\ Diabetes Care 2001. - Vol. 24 - № 2 - P. 216-221.

28. Carter SA. Clinical measurement of systolic pressures in limbs with arterial occlusive disease \\ JAMA 1969. - Vol. 207 - P. 1869-1874.

29. Centers for Disease Control and Prevention: Diabetes Fact Sheet: National Estimates and General Information on Diabetes in the United States \\ Atlanta, US Department of Health and Human Services 1999. - P. 3-7.

30. Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofer F, Ersanii Z, Lacigova S, Metzger C. Antibiotic treatment for uncomplicated forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial \\ Diabet Med 1996. - Vol. 13 - P. 156-159.

31. Childs M, Armstrong DG, Edelson GW. Is Charcot arthropathy a late sequela of osteoporosis in patients with diabetes mellitus? \\ J Foot Ankle Surg 1998. - Vol. 37 - P. 437-439.

32. Clarke R, Daly L, Robinson K, Naughten E, Cahalane S, Fowler B, et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease \\ N Engl J Med 1991. - Vol. 324 - P. 1149-1155.

33. Coccheri S., G. Scondotto, G. Agnelli, et al. Sulodexide in the treatment of intermittent claudication. Results of a randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled study \\ European Heart Journal 2002. - Vol. 23, № 13 -P. 1057-1065.

34. Cronenwett JL, McDaniel MD, Zwolak RM, Walsh DB, Schneider JR, Reus SF, Colen LB. Limb salvage despite extensive tissue loss: free tissue transfer combined with distal revascularization \\ Arch Surg 1989/ - Vol. 124 - P. 609-615.

35. Cronenwett JL, Warner KG, Zelenock GB, Whitehouse WM Jr, Graham LM, Lindenauer M, Stanley JC. Intermittent claudication: current results of nonoperative management \\ Arch Surg 1984. - Vol. 119 - P. 430-436.

36. Cullum N., Majid M., O'Meara S., Sheldon T. Use of Dressings: Is there an Evidence Base? in The Foot in Diabetes, 3rd edn. Edited by A. J. M. Boulton, H. Connor and P. R. Cavanagh \\ John Wiley & Sons, Ltd.- 2000 P. 153168.

37. Cutson TM, Bongiorni DR: Rehabilitation of the older lower limb amputee: a brief review \\ J Am Geriatr Soc 1996. - Vol. 44 - P. 1388-1393.

38. Dargis, et al. Benefits of a Multidisciplinary Approach in the Management of Recurrent Diabetic Foot Ulceration in Lithuania. A prospective study \\ Diabetes Care 1999. - Vol. 22 - № 7 - P. 1428-1431.

39. Davie AP, Love MP. CAPRIE trial \\ Lancet 1997. - Vol. 349 - P. 355.

40. De Frang RD, Taylor LM Jr, Porter JM. Basic data related to amputations \\ Ann Vase Surg 1991. - Vol. 5 - P. 202-207.

41. Deckert T. Prognosis of diabetics with diabetes onset before age 31 \\ Diabetologia 1978. - Vol. 14 - P. 463-477.

42. Dormandy JA, Hoare E, Colley J, Arrowsmith DE, Dormandy TL. Clinical, haemodynamic, rheological, and biochemical findings in 126 patients with intermittent claudication \\ Br Med J 1973. - Vol. 4 - P. 576-581.

43. Doucette MM, Fylling C, Knighton DR: Amputation prevention in a high-risk pop-ulationthrough comprehensive wound-healing protocol \\ Arch Phys Med Rehabil 1989. - Vol. 70 - P. 780-785.

44. Dyck PJ: Detection, characterization, and staging of polyneuropathy: assessed in dia-betics \\ Muscle Nerve 1988. - Vol. 11 - P. 21-32.

45. Ebskov B, Josephsen P: Incidence of re amputation and death after gangrene of the lower extremity \\ Prosthet Orthot Int 1980. - Vol. 4 - P. 77-88.

46. Edelson GW, Armstrong DG, Lavery LA, et al: The acutely infected diabetic foot is not adequately evaluated in an inpatient setting \\ Arch Intern Med-1996.-Vol. 156-P. 2373-2378.

47. Edmonds M, Boulton A, Buckenham T, Every N et al. Report of the diabetic foot and amputation group \\ Diabetic Med 1996. - Vol. 13 - P. 27-42.

48. Edmonds M, Foster AVM: Diabetic foot. Diabetic Complications \\ Shaw KM. West Sussex, England, John Wiley and Sons Ltd 1996. - P. 150-156.

49. Edmonds ME, Foster AVM. Managing the Diabetic Foot \\ Oxford, UK: Blackwell Science Ltd 2000. - 234 p.

50. Edmonds ME, Sanders L.J. A practical manual of Diabetic Foot. Oxford, UK: Blackwell Science Ltd; 2004. P. 102-140.

51. Edwards JM, Taylor LM Jr, Porter JM. Limb salvage in end-stage renal disease (ESRD): comparison of modern results in patients with and without ESRDW Arch Surg- 1988. Vol. 123-P. 1164-1168.

52. Eggers P, Gohdes D, Pugh J: Nontraumatic lower-extremity amputation in the Medicare endstage renal disease population \\ Kidney Int 1999. - Vol. 56-P. 1524-1533.

53. Ennis WJ, Foremann P. et al. Ultrasound therapy for recalcitrant diabetic foot ulcers: results of a randomized, double-blind, controlled, multi-center study. MIST Ultrasound Diabetic Study Group \\ Ostomy Wound Manage -2005. Vol. 51 - № 8 - P. 24-39.

54. Enoch, Harding. Wound Bed Preparation: The Science Behind the Removal of Barriers to Healing \\ Wounds 2003. - Vol. 15 - № 7 - P. 213-229.

55. Faglia E., Favales F, Quarantiello A., Calia P et al. Angiographic Evaluation of Peripheral Arterial Occlusive Disease and Its Role as a Prognostic

56. Determinant for Major Amputation in Diabetic Subjects With Foot Ulcers \\ Diabetes Care 1998. - Vol. 21 - № 4 - P. 625-630.

57. Falanga V., MD. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents \\ Wounds 2002. - Vol. 14 - № 2-P. 47-57.

58. Fowkes FGR, Housley E, Cawood EHH, et al. Edinburgh Artery Study: Prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population \\ Intern J Epid 1991. - Vol. 2 - P. 384-391.

59. Fryckberg, Armstrong, et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. 2000. American College of Foot and Ankle Surgeons \\ Supplement to The Journal of Foot & Ankle Surgery 2000. - 60 p.

60. Frykberg R. G. Charcot Foot: An Update on Pathogenesis and Management \\ in The Foot in Diabetes, 3rd edn. Edited by A. J. M. Boulton, H. Connor and P. R. Cavanagh 2000 John Wiley & Sons, Ltd. - P. 235-260. •

61. Frykberg RG, Arora S, Pomposelli FB, et al: Functional outcome in the elderly following lower extremity amputation \\ JFoot Ankle Surg 1998. -Vol. 37-P. 181-185.

62. Gallus AS, Gleadow F, Dupont P, Walsh J, Morley AA, Wenzel A, Alderman M, Chivers D. Intermittent claudication: a double-blind crossover trial of pentoxifylline \\ Aust N Z J Med 1985. - Vol. 15 - P. 402-409.

63. Gofin R, Kark JD, Friedlander Y, Lewis BS, Witt H, Stein Y, Gotsman MS. Peripheral vascular disease in a middle-aged population sample: the Jerusalem Lipid Research Clinic Prevalence Study \\ Isr J Med Sci. 1987. -Vol. 23-P. 157-167.

64. Goldhaber SZ, Manson JE, Stampfer MJ, LaMotte F, Rosner B, Buring JE, Hennekens CH. Low-dose aspirin and subsequent peripheral arterial surgery in the Physicians' Health Study \\ Lancet 1992. - Vol. 340 - P. 143-145.

65. Gregory M. Caputo The Rational use of Antimicrobial Agents in Diabetic Foot Infection \\ in The Foot in Diabetes, 3rd edn. Edited by A. J. M. Boulton, H. Connor and P. R. Cavanagh \\ John Wiley & Sons, Ltd. 2000. - P. 143152.

66. Harrington C, Zagari MJ, Corea J, et al: A cost analysis of diabetic lower extremity ulcers \\ Diabetes Care 2000. - Vol. 23 - № 7- P. 1333-1338.

67. Harrington EB, Harrington ME, Schanzer H, Haimov M. End-stage renal disease: is infrainguinal revascularization justified? \\ J Vase Surg 1990. -Vol. 12-P. 691-696.

68. Healthy People 2010: Objectives for Improving Health \\ Washington DC \\ US Department of Health and Human Services 2nd Ed - 2000. - Vol. 1 - P. 5-10

69. Hess H, Mietaschk A, Deichsel G. Drug-induced inhibition of platelet function delays progression of peripheral occlusive arterial disease: a prospective double-blind arteriographically controlled trial \\ Lancet 1985. -Vol. 1 - P. 415-419.

70. Holzer SE, Camerota A, Martens L, et al. Costs and duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabetes \\ Clin Ther 1998. - Vol. 20 -P. 169-181.

71. Hughson WG, Mann JI, Tibbs DJ, Woods HF, Walton I. Intermittent claudication: factors determining outcome \\ Br Med J. 1978. - Vol. 1 - P. 1377-1379.

72. International Diabetes Federation (IDF) and International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Put feet first prevent amputations \\ IDF press-relies 2005. - www.worlddiabetesday.org

73. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam \\ The Netherlands: International Working Group on the Diabetic Foot 1999. - 96 p.

74. John H. Bowker and Thomas P. San Giovanni. Amputations in Diabetes Mellitus: Toes to Above Knee \\ in The Foot in Diabetes, 3rd edn. Edited by A. J. M. Boulton, H. Connor and P. R. Cavanagh \\ John Wiley & Sons, Ltd. -2000. P. 279-308.

75. Jonason T, Ringqvist I. Factors of prognostic importance for subsequent rest pain in patients with intermittent claudication \\ Acta Med Scand 1985 -Vol. 218-P. 27-33.

76. Juergens J, Barker H, Hines E. Atherosclerosis obliterans: review of 520 cases with special reference to pathogenic and prognostic factors \\ Circulation 1960. - Vol. 21 - P. 188-195.

77. Kalani et al. Transcutaneous Oxygen Tension and Toe Blood Pressure as Predictors for Outcome of Diabetic Foot Ulcers \\ Diabetes Care 1999. -Vol. 22 - № 1 - P. 147-151.

78. Kloth LC, McCulloch JM. The inflammatory response to wounding \\ in Wound Healing Alternatives in Management. McCulloch JM, Kloth LC, Feedar JA (eds) \\ Philadelphia, FA Davis Co, 2nd Ed 1995. - P. 13-14.

79. Larsson J, Agardh CD, Apelquist J, et al. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes \\ Clin Orthop 1998. - Vol. 350 - P. 149-158.

80. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds \\ J Foot Ankle Surg 1996. - Vol. 35 - № 6 - P. 528-531.

81. Lavery LA, Ashry HR, van Houtom W, et al: Variation in the incidence and proportion of diabetes related amputation in minorities \\ Diabetes Care -1996. Vol. 19 № 1 - P. 48-52.

82. Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K: Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM \\ Diabetes Care 1996 - Vol. 19 - № 3 - P. 607-612.

83. Lipsky B.A. Osteomyelitis of the foot in the diabetic patients \\ Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 25 - P. 1318-1326.

84. Lipsky BA, Berendt AR. Principles and practice of antibiotic therapy of diabetic foot infections \\ Diabetes Metab Res Rev 2000. - Vol. 16 - Supp 1 - P. 42-46.

85. Longmaid H.E., Kruskal J.B. Imaging infections in diabetic patients \\ Infect. Dis. Clin. North Am 1995. - Vol. 9 - P. 163-182.

86. Mackey WC, McCullough JL, Conlon TP, Shepard AD, Deterling RA, Callow AD, O'Donnell TF. The costs of surgery for limb-threatening ischemia \\ Surgery 1986. - Vol. 99 - P. 26-35.

87. Malone JM, Snyder M, Anderson G, Bernhard VM, Holloway GA Jr, Bunt TJ. Prevention of amputation by diabetic education \\ Am J Surg 1989. -Vol. 158-P. 520-523.

88. Mason J, O'Keeffee C, Mcintosh A, et al: A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus: prevention \\ Diabetic Med 1999. -Vol. 16-P. 801-812.

89. McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme \\ Diabetic Med 1998. - Vol. 15 - P. 80-84.

90. McCarty M., Stanisic et al. Wound debridement with 25 kHz ultrasound \\ Advaces in skin and wound care 2005. - Vol.18 - № 9 - P. 484-490.

91. McDaniel MD, Cronenwett JL. Basic data related to the natural history of intermittent claudication \\ Ann Vase Surg 1989. - Vol. 3 - P. 273-277.

92. McGrath NM: Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower-extremity amputation in a high risk diabetic population (Letter) \\ Diabetes Care 2000. Vol. 23 - №2 - P. 432.

93. Mogensen CE: Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and . early mortality in maturity-onset diabetes \\ N Engl J Med 1984. - Vol. 310 - P. 356-360.

94. Monica Maria Ortegon et al. Cost-Effectiveness of Prevention and Treatment of the Diabetic Foot. A Markov analysis \\ Diabetes Care 2004. -Vol.27 - №4-P. 901-907.

95. Murray HJ, Young MJ, Hollis S, et al: Association between callus formation, high pressure and neuropathy in diabetic foot ulceration \\ Diabetic Med 1996. - Vol. 13 - P. 979-982.

96. National Diabetes Data Group. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases \\ Diabetes In America. 2nd edition \\ NIH Publication 1995. - Vol. 95 - P. 1468.

97. Newman LG, Waller J, Palestro CJ et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers: diagnosing and monitoring by leukocyte scanning with indium. In 111 oxyquinolone \\ Am Med Assoc 1991. - Vol. 266 - P. 1246-1251.

98. Niezgoda J.A., MD, FACEP, Claus H. Schulze, MD. Clinical Experience Using Ultrasonic-Assisted Wound Treatment \\ Presented at the 16th Annual Symposium on Advanced Wound Care \\ Las Vegas, Nevada April 28-May 1, 2003 - Abstract book - P. 33.

99. Nygard O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease \\ N Engl J Med 1997. Vol. 337 - P. 230-236.

100. Ollendorf DA, Kotsanos JG, Wishner WJ, et al: Potential economic benefits of lower-extremity amputation prevention strategies in diabetes \\ Diabetes Care 1998. - Vol. 21 -№ 6 - P. 1240-1245.

101. Ouriel K, Fiore WM, Geary JE. Limb-threatening ischemia in the medically compromised patient: amputation or revascularization? \\ Surgery 1988. -Vol. 104-P. 667-672.

102. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. A critical evaluation of stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease \\ Surgery -1982.-Vol. 91 P. 686-693.

103. Patout CA Jr, Birke JA, Horswell R, et al: Effectiveness of a comprehensive diabetes lower-extremity amputation prevention (LEAP) program in a predominantly low income African American population \\ Diabetes Care -2000.-Vol. 23-№7-P. 1339-1342.

104. Perhoniemi V, Salmenkivi K, Sundberg S, Johnsson R, Gordin A. Effects of flunarizine and pentoxifylline on walking distance and blood rheology in claudication \\ Angiology. 1984. - Vol. 35 - P. 366-372.

105. Pernot HF, DeWitte LP, Lindeman E, et al: Daily functioning of the lower extremity amputee: an overview of the literature \\ Clin Rehabil 1997. — Vol. 11 - P. 93-106.

106. Peters E. J.G., Lavery L. Effectiveness of the Diabetic Foot Risk Classification System of the International Working Group on the Diabetic Foot \\ Diabetes Care 2001. Vol. 24 - № 8 - P. 1442-1447.

107. Pitei DL, Foster A, Edmonds M: The effect of regular callus removal on foot pressures \\ J Foot Ankle 1999. - Vol. 38 - P. 251-255.

108. Radack K, Wyderski RJ. Conservative management of intermittent claudication \\ Ann Intern Med. 1990. - Vol. 113 - P. 135-146.

109. Raviola CA, Nichter LS, Baker JD, Busuttil RW, Machleder HI, Moore WS. Cost of treating advanced leg ischemia: bypass graft vs primary amputation \\ Arch Surg 1988. - Vol. 123 - P. 495-496.

110. Rayman et al. Are We Underestimating diabetes- Related Lower-Extremity Amputation Rates? Results and benefits of the first prospective study \\ Diabetes Care-2004.-Vol. 27-№8-P. 1892-1896.

111. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al: Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999 Vol. 22 - № - 1 - P. 157-162.

112. Reid HL, Dormandy JA, Barnes AJ, Lock PJ, Dormandy TL. Impaired red cell deformability in peripheral vascular disease \\ Lancet 1976. - Vol. 1 -P. 666-668.

113. Reilly DT, Quinton DN, Barrie WW. A controlled trial of pentoxifylline (Trental 400) in intermittent claudication: clinical, haemostatic and rheological effects WNZ Med J 1987. - Vol. 100 - P. 445-447.

114. Rith-Najarian S, Branchaud C, Beaulieu O, et al: Reducing lower extremity amputations due to diabetes: application of the staged diabetes management approach in a primary care setting \\ J Fam Pract 1998. - Vol. 47 - P. 127132.

115. Rutherford RB, Valenta J. Extremity blood flow and distribution: the effects of arterial occlusion sympathectomy and exercise \\ Surgery 1971. - Vol. 69-P. 332-344.

116. Samson O et al. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems (The Wagner and the University of Texas wound classification systems) \\ Diabetes Care 2001. - Vol. 24 - № 1 - P. 84-88.

117. Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic neuroarthropathy: the Charcot foot \\ In Frykberg RG (ed.). The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. New York: Churchill Livingstone 1991. - P. 297-338.

118. Scott V. McCulloch, William A. Marston, Mark A. Farber et al. Healing Potential of Lower-Extremity Ulcers in Patients With Arterial Insufficiency With and Without Revascularization \\ Wounds 2003. - Vol. 15 - № 12 - P. 390-394.

119. Spraul M. Can It Prevent Diabetic Foot Ulcers and Amputations? \\ In «The foot in Diabetes», 3rd edn. Edited by A. J. M. Boulton, H. Connor and P. R. Cavanagh \\ John Wiley & Sons, Ltd. 2000. - P. 111-120.

120. Strandness DE, Bell JW. Critical evaluation of the results of lumbar sympathectomy \\ Ann Surg 1964. - Vol. 160 - P. 1021.

121. Stuart Enoch, Keith Harding. Wound Bed Preparation: The Science Behind the Removal of Barriers to Healing \\ Wounds 2003. - Vol. 15 - № 7 - P. 213-229.

122. Suchkova VN, Baggs RB et al. Ultasound improves tissue perfusion in ischemic tissue through a nitric oxide dependent mechanism \\ J Thromb Haemost 2002. - Vol. 88 - P. 865-870.

123. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults \\ JAMA 1993. - Vol. 269 - № 23 - P. 3015-3023.

124. TASC Recommendations. B 4. Treatment of intermittent claudication \\ Journal of vascular surgery 2000. - Part 2 - Vol. 31 - № 1 - P. 82-126.

125. TASC Recommendations. D 4. Treatment of critical limb ischemia \\ Journal of vascular surgery 2000. Part 2 - Vol. 31 - № 1 - P. 208-290.

126. The European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia \\ Circulation 1991. - Vol. 84 - Suppl. IV - P. 1-26.

127. Thomas PK and Tomlinson DR: Diabetic and hypoglycemic neuropathy \\ In Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, and Poduslo JF. (Eds) Peripheral Neuropathy U W.B. Saunders Co. Philadelphia 1993 - P. 12191250,

128. Tonak J, Knecht H, Groitl H. Treatment of circulatory disturbances with pentoxifylline: a double blind study with Trental. Pharmatherapeutica. 1983; 3 (suppl. 1):126-135.

129. Transatlantic Conference on Clinical Trial Guidelines in Peripheral Arterial Disease. American Heart Association \\ Circulation 1999. - Vol. 100 -P.75-81. 1999.

130. Treatment of limb threatening ischemia with intravenous Iloprost: A randomised double-blind placebo controlled study. UK Severe limb Ischemia Study Group \\ Eur J Vase Surg -1991.- Vol. 5 P. 511 -516.

131. Trengove NJ, Stacey MC, MacAuley S, et al. Analisis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and there inhibitors \\ Wound Rep Regen 1999. - Vol. 7 - P. 442-452.

132. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes \\ Lancet 1998. -Vol. 352-P. 837-853.

133. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) VIII study design, progress & performance. \\ Diabetologia 1991. Vol. 34 - P. 877-890.

134. Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration (Cochrane Review) \\ In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.

135. Vileikyte L. et al. Psychological aspects of diabetic neuropathic foot complications an overview \\ Diabetes Metabolism Research and Reviews -2004. Vol.20 - № 1 - P. 13-19.

136. Vinik AI, Mitchell BD, Leichter SB, et al. Epidemiology of the complications of diabetes \\ In: Leslie RDG and Robbins DC, eds. Diabetes: Clinical Science in Practice \\ Cambridge, UK: Cambridge University Press -1995.-P. 221-287.

137. Wagner FW. The dysvascular foot: A system for diagnosis and treatment \\ Foot Ankle -1981.-Vol. 2-P. 64-122.

138. Walters DP, Galling W, Mullee MA, etal. The prevalence, detection and epidemiological correlates of peripheral vascular disease: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects in an English community Diabetic Med -1992.-Vol. 9-P. 710-715.

139. Webster DF, et al. The role of cavitation in the in vitro stimulation of protein synthesis in human fibroblasts by ultrasound \\ Ultrasound Med Biol 1978. -Vol. 4-P. 343-351.

140. Weitz J.I., J. Byrne, G. P. Clagett, et al. Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities: A Critical Review \\ Circulation 1996. - Vol. 94 - P. 3026-3049.

141. WHO (Europe) and IDF (Europe). Diabetes care and research in Europe: the St Vincent Declaration \\ Diabetic Med 1990. - Vol. 7 - P. 360.

142. Young MJ, Boulton AJM, MacLeod AF, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population \\ Diabetologia 1993 - Vol. 36 - P. 1-5.

143. Young SR et al. Macrophage responsiveness to therapeutic ultrasound \\ Ultrasound Med Biol 1990. - Vol. 16 - P. 809-816.

144. Zimny S, Schatz H, Pfohl M. J. Determination and estimation of healing times in diabetic foot ulcers \\ Diabetes Complications 2002. Vol. 16 - P. 327-332.