Особенности клиники, диагностики и консервативного лечения больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и диабетической нефропатией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Страхова, Галина Юрьевна

• Страхова, Галина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Страхова, Галина Юрьевна

Список сокращений.

Введение

Актуальность работы.

Цель и задачи исследования.

Научная новизна работы.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов исследования в практику.

Апробация работы

Публикации.

Объем и структура диссертации.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология и факторы риска поражений нижних конечностей у больных с диабетической нефропатией.

1.2. Особенности патогенеза и клиники и синдрома диабетической стопы у больных с диабетической нефропатией.

1.3. Современные представления о диагностике и консервативном лечении синдрома диабетической стопы у больных с диабетической нефропатией.

1.3.1. Ишемия мягких тканей нижних конечностей.

1.3.2. Раневая инфекция.

1.3.3. Разгрузка пораженной конечности.

1.3.4. Особенности течения хронического раневого процесса и местное лечение раневых дефектов у больных с диабетической нефропатией.

Глава П. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристики выборки больных.

2.2. Общеклинические и лабораторные методы исследования.

2.3. Инструментальные методы исследования.

2.4. Статистические методы анализа данных.

Глава Ш. Результаты собственных исследований.

3.1. Эпидемиология синдрома диабетической стопы у больных с диабетической нефропатией.

3.2. Влияние диабетической нефропатии на скорость эпителизации раневых дефектов у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы.

3.3. Влияние диабетической нефропатии на активность протеолитических ферментов, регулирующих метаболизм коллагена, у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы.

3.4. Динамика активности протеолитических ферментов при репарации нейропатических ран подошвенной поверхности.

3.5.Эффективность применения коллагенсодержащих повязок в комплексной терапии хронических раневых дефектов у больных с диабетической нефропатией.

3.6. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы.

3.7. Эффективность различных методов разгрузки у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и диабетической нефропатией.

Глава IV. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клиники, диагностики и консервативного лечения больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и диабетической нефропатией»

Актуальность работы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД), и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается порядка 8 миллионов больных [7, 13]. Учитывая хроническое неизлечимое течение заболевания и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни, пациентов, все большую актуальность приобретают исследования, направленные на разработку методов диагностики, профилактики и лечения поздних сосудистых осложнений.

Различные клинические формы, и стадии синдрома диабетической стопы (СДС) выявляются у 15% больных [2, б, 121]. Риск его развития и частота ампутаций нижних конечностей у пациентов с сопутствующей диабетической нефропатией (ДН) значительно выше, чем у лиц с сохранной функцией почек. Так по данным различных авторов, распространенность, язвенных дефектов стоп возрастает с 7-10% у пациентов без нефропатии до 75% у пациентов с терминальными стадиями хронической почечной недостаточности [64, 97]. Необходимость в ампутациях нижних конечностей в этой группе возникает в 6-10 раз чаще, чем в общей популяции больных сахарным диабетом [47, 148]. При этом увеличение количества операций происходит в основном за счет вмешательств на уровне бедра и голени. Предполагается, что этот показатель напрямую зависит от состояния азотовыделительной функции почек. Однако вопрос, касающийся влияния нарушений азотовыделительной функции почек на риск развития раневых дефектов нижних конечностей и интенсивность репаративных процессов у данной категории пациентов, остаётся открытым.

Известно, что основными факторами риска развития СДС являются нейропатия и хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей [2, 6, 33]. У больных с диабетической нефропатией, в связи с выраженными микрососудистыми нарушениями, в том числе и поражением vasa nervorum, происходит более значительное снижение всех видов чувствительности. Имеются данные, что артериальная гипертензия, регистрирующаяся у лиц с нефропатией, также усиливает прогрессирование сенсомоторной нейропатии [69, 88]. Кроме того, уже на стадии микроальбуминурии, ускоряется развитие и макрососудистых осложнений [17]. Гипопротеинемия и отеки нижних конечностей способствуют возникновению и замедлению репарации хронических раневых дефектов.

Несмотря на значительные успехи в понимании механизмов образования раневых дефектов у больных сахарным диабетом, статистика исхода поражений нижних конечностей у лиц с диабетической нефропатией по-прежнему остается неутешительной. Существующие на сегодняшний день методы консервативного лечения синдрома диабетической стопы (разгрузка конечности, борьба с инфекцией, коррекция нарушенного кровотока, обработка раны и местное лечение с использованием атравматичных перевязочных средств) приводят к заживлению ран у 60-81% пациентов. В 85% случаев длительно незаживающие раны приводят к развитию гангрены и/или флегмоны стопы и последующим ампутациям [8, 25, 43].

Для повышения эффективности лечения лиц с нефропатией и синдромом диабетической стопы необходимо установление дополнительных факторов, препятствующих восстановлению целостности мягких тканей больных этой группы, выработка подходов к патогенетическому лечению, которые позволили бы предотвратить тяжелые инвалидизирующие поражения и снизить риск ампутации конечности.

Цель и задачи исследования

Изучить распространенность поражений нижних конечностей у больных СД с диабетической нефропатией; определить клинические и метаболические особенности течения синдрома диабетической стопы у этой группы пациентов, определить влияние нарушений азотовыделительной функции почек на интенсивность репаративных процессов.

В соответствии с поставленными целями были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить распространенность синдрома диабетической стопы и частоту встречаемости его различных клинических форм у больных с диабетической нефропатией.

2. Изучить влияние состояния азотовыделительной функции почек на скорость эпителизации раневых дефектов у больных с нейропатической формой СДС и сопутствующей диабетической нефропатией.

3. Изучить активность ферментных систем, регулирующих синтез и распад коллагена, их влияние на скорость эпителизации раневых дефектов у больных с нейропатической формой СДС и сопутствующей диабетической нефропатией.

4. Оценить эффективность использования коллагеносодержащих препаратов местного назначения в комплексной терапии нейропатической формы СДС у больных с сохранной функцией почек и различными стадиями диабетической нефропатии.

5. Оценить эффективность и безопасность применения различных методов разгрузки при лечении больных с нейропатической формой СДС и сопутствующей диабетической нефропатией.

6. Разработать алгоритмы диагностики, лечения и профилактики поражений нижних конечностей у больных с диабетической нефропатией.

Научная новизна работы

В ходе работы впервые в Российской Федерации (РФ) проведено эпидемиологическое скрининговое исследование по выявлению СДС у больных с различными стадиями диабетической нефропатии, изучению его клинических форм.

В исследовании впервые проанализированы особенности метаболизма коллагена у больных с нейропатической формой СДС и различными стадиями ДН. Изучена активность ферментных систем, регулирующих синтез и деградацию структурных белков, отвечающих за скорость образования и функциональную состоятельность рубцовой ткани у этой категории больных. Впервые предложены методы консервативного воздействия на скорость эпителизации раневых дефектов стоп у больных с ДН, что позволило усовершенствовать алгоритмы лечения данной категории пациентов.

Впервые в РФ применена и внедрена в клиническую практику технология изготовления несъемной иммобилизирующей повязки Total Contact Cast (ТСС).

Практическая значимость

Определена распространенность синдрома диабетической стопы и частота встречаемости его различных клинических форм у больных с диабетической нефропатией, что позволило разработать алгоритмы раннего выявления и профилактики этого осложнения.

Разработаны практические рекомендации по особенностям общей и местной терапии, использованию коллагенсодержащих продуктов в комплексной терапии нейропатической формы СДС у больных на различных стадиях диабетической нефропатии. Усовершенствованы алгоритмы обследования и тактики консервативного лечения язвенных дефектов различного генеза у больных СД с различными стадиями нефропатии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику отделения терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, материалы диссертации использованы в учебно-методических руководствах для врачей эндокринологов и хирургов, а также включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения клинических ординаторов и интернов.

Апробация работы

Основные результаты исследований, представленных в диссертации, доложены в виде устных и постерных докладов на 18ом Конгрессе Международной Федерации Диабета (IDF, Париж, Франция, 2003); V Конференции Рабочей группы по изучению диабетической стопы при Европейской Ассоциации по изучению диабета (Халкидики, Греция, 2005); на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); 50м Международном Симпозиуме по диабетической стопе (Нурдвикерхаут, Нидерланды, 2007); Всероссийской конференции молодых эндокринологов (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (Москва, 26 ноября 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ (6 статей, 1 методические рекомендации, 9 абстрактов), из них 6 - в международной и 10 - в отечественной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из 5-ти глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 2-х глав изложения и обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего ссылки на 17 отечественных и 132 зарубежных источников.

Иллюстративный материал представлен 13 таблицами и 30 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Страхова, Галина Юрьевна

ВЫВОДЫ.

1. Больные с диабетической нефропатией на стадии протеинурии и ХПН достоверно чаще имеют язвенные дефекты стоп, по сравнению с группой пациентов с МАУ.

2. В группе пациентов с СД 2 типа и диабетической нефропатией на стадии протеинурии и ХПН достоверно больше число больных с нейроишемической формой СДС, а также количество высоких ампутаций нижних конечностей.

3. У больных с СД 1 типа и диабетической нефропатией на стадии МАУ достоверно больше число случаев диабетической остеоартропатии, по' сравнению с больными с СД 2 типа. По мере прогрессирования нефропатии отмечается тенденция к увеличению частоты диабетической остеоартропатии.

4. У больных с нейропатической формой СДС и нефропатией отмечается значимое снижение скорости эпителизации раневых дефектов подошвенной поверхности,

5. Причиной замедления процесса репарации раневых дефектов у больных с нейропатической формой СДС является достоверное повышение активности протеолитических раневых ферментов и, как следствие, нарушение формирования экстрацеллюлярного матрикса.

6. Коллагенсодержащая повязка Промогран снижает активность матриксных металлопротеаз и- ускоряет эпителизацию- раневых дефектов у больных с нейропатической формой СДС, независимо от наличия ДН.

7. Применение несъемной иммобилизирующей повязки ТСС является наиболее эффективным и безопасным методом разгрузки при лечении больных с нейропатической формой СДС и позволяет добиться полного заживления раневого дефекта в течение 3 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные с диабетической нефропатией нуждаются в скрининговом обследовании, направленном на выявление факторов повышенного риска развития СДС.

2. При наличии признаков высокого риска образования язвенных дефектов нижних конечностей необходимо динамическое обследование пациентов в кабинете «Диабетическая стопа» с частотой не менее 1 раза в 3 месяца, которое включает: оценку наличия деформаций и трофических изменений кожи стоп, оценку состояния периферической нервной системы, ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей с вычислением лодыжечно-плечевого индекса и инфракрасную термометрию кожи стоп.

3. Для снижения частоты рецидивов язвенных дефектов стоп необходимо обеспечение больных индивидуальной ортопедической обувью.

Особое внимание следует уделять терапевтическому обучению данной группы пациентов по структурированным программам.

4. Консервативное лечение нейропатических раневых дефектов подошвенной поверхности у больных с диабетической нефропатией проводится согласно стандартам терапии СДС и включает: компенсацию углеводного обмена, разгрузку зоны раневого дефекта, коррекцию возможной ишемии, борьбу с инфекцией, санацию и обработку раны, использование современных атравматичных перевязочных средств.

5. В комплексной терапии пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы целесообразно применение коллагенсодержащих повязок.

6. Изготовление иммобилизирующей повязки Total Contact Cast должно проводиться в условиях кабинета «Диабетическая стопа» специально обученным медицинским персоналом

117

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Страхова, Галина Юрьевна, 2008 год

1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии: Учебное пособие. М.: Медицина, 2002. — 240 с.

2. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики, лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Сборник лекций для врачей. Под редакцией М.Б. Анциферова. — Москва, 2003. — 112 с.

3. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Ким Л.Б. и др. Метаболизм коллагена и коллагенолитическая активность сыворотки крови у больных сахарным диабетом 1 типа с нефропатией // Сахарный диабет. 2005. - №4. -С.10-13.

4. Бреговский В.Б., Зайцев А.А. и др. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете. СПб.: Изд. «Диля», 2004. - С. 17-43.

5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М{: Изд. «Практика», 1999.- 459 с.

6. Дедов И:И., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Удовиченко О.В. . Синдром диабетической стопы / Пособие для врачей. Москва, 2003. - 112 с.

7. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 455 с.

8. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной группой по диабетической стопе. М.: Берег, 2000. - 96 с.

9. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999. - 279 с.

10. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности / Руководство для врачей. М.: МИА, 1999. - С.363.

11. Платонов А.Е. Статистический анализ -в медицине и. биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Изд-во РАМН, 2001. -52 с.

12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М.: Медиа Сфера, 2006.-312 с.

13. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова С.В. Государственный^ регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика ИНЗС. Материалы I Российского диабетологического конгресса // Сахарный диабет. 1998. - №1. - С.41-43.

14. Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Применение иммобилизирующих разгрузочных повязок (методика Total Contact Cast) при. лечении синдрома диабетическою стопы / Методические рекомендации. Под редакцией1 И.И. Дедова. Москва, 2005. - 23 с.

15. Храмилин В.Н. Синдром диабетической стопы / Методическое" пособие для самоподготовки слушателей циклов усовершенствования врачей.-Ярославль, 2005. - С.13.

16. Шестакова М.В. // Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. Под редакцией И.И. Дедова. Москва. - 2003. - С.8-16.

17. Achuth H.N., Moochhala S.M., Mahendran R. et al. Nitrosoglutathione triggers collagen deposition in cutaneous wound repair // Wound Rep. Reg. 2005. - Vol.13, №4. - P.383-389.

18. Agren M.S., Jorgensen L.N., Andersen M. et al. Matrix metalloproteinase-9 level predicts optimal collagen deposition during early wound repair in humans //Br. J. Surg. 1998. - Vol.85, №1. - P.68-67.

19. Agren M.S., Mertz P.M. Are excessive granulation tissue formation and retarded wound contraction due to decreased collagenase activity in wounds in tight-skin mice? //Br. J. Dermatol. 1994. - Vol.131, №3. - P.337-340.

20. Agren M.S., Mirastschijski U., Karlsmark T. et al. Topical synthetic inhibitor of matrix metal loproteinases delays epidermal regeneration of human wounds. //Exp. Dermatol. -2001. Vol.10, №5. - P.337-348.

21. Agren M.S., Steenfos H.H., Dabelsteen S. et al. Proliferation and mitogenic response to PDGF-BB of fibroblasts isolated from chronic leg ulcers is ulcer-age dependent // J. Invest. Dermatol. 1999. - Vol.112, №4. - P.463-469.

22. Albrant D.H. Management of foot ulcers in patients with diabetes // Am. J. Pharm. Assos. 2000. - Vol.40, №4. - P.467-474.

23. Armstrong D.G., Jude E.B. The Role of Matrix Metalloproteinases in Wound Healing // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2002. - Vol.92, №1. - p.12-18:

24. Armstrong D.G., Lavery L.A., Kimbriel H.R. et al. Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration // Diabetes Care. 2003: - Vol.26, №9. -P.2595-2597.

25. Armstrong D.G., Lavery L.A., Wu S. et al. Evalution of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial // Diabetes Care. 2005. - Vol.28, №3. - P.551-554.

26. Baker E.A., Leaper D J. Profiles of matrix metalloproteinase and their tissue inhibitors in intraperitoneal drainage fluid: relationship to healing // Wound Rep. Reg. 2003. - Vol. 11, №4. - P.268-274.

27. Bernard G.J., Brad C.A., Berns J.S. et al. Predictors of amputation and survival following lower extremity revascularization in hemodialysis patients // Kidney International. 2004. - Vol.65, №2. - P.613-620.

28. Bland M. An introduction to medical statistics (Third edition). — New York: Oxford University Press. 2005. - P.210-256.

29. Black E., Vibe-Petersen J., Jorgensen L.N. et al. Decrease of collagen deposition in wound repair in type 1 diabetes independent of glycemic control // Arch. Surg.-2003.-Vol.138, №l.-P.34-40.

30. Boulton A.J. Lowering the risk of neuropathy, foot ulcers and amputations // Diabet. Med. 1998. - Vol.15, Suppl.4. - P.57-9.

31. Boulton A.J., Armstrong D.G. Whither Progress in the Diabetic Foot-Clinical and Research? // Int. J. Low Extrem. Wounds. 2004. - Vol.3, №4. -P.182-183.

32. Boulton A.J., Malik R.A., Arezzo J.C. et al. Diabetic somatic neuropathies // Diabetes Care. 2004. - Vol.27, №6. - P. 1458-1486.

33. Bouza C., Munoz A., Amate J.M. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: A systematic review // Wound Rep. Reg. 2005. - Vol.13, №3.-P.218-229.

34. Brem H., Sheehan P., Boulton A.J. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers // Am. J. Surg. 2004. - Vol. 187(5A). - P.1S-10S.

35. Brew K., Dinakarpandian D., Nagase H. Tissue inhibitors of metalloproteinases: evolution, structure and function // Biochim. Biophys. Acta. -2000. Vol.7, №1477(1-2). - P.267-283.

36. Browne A.C., Vearncomble M., Sibbald R.G. High bacterial load in asymptomatic diabetic patients with neurotrophic ulcers retards wound healing after application of Dermagraft // Ostomy Wound Manage. 2001. - Vol.47, №10. — P.44-49.

37. Calle-Pascual AL. Epidemiology of Nontraumatic Lower-Extremity Amputation in Area 7, Madrid, Between 1989 and 1999 // Diabetes Care. 2001. -Vol.24, №9.-P.1686-1689.

38. Cavanagh P., Ulbrecht J., Caputo G. The biomechanics of the foot in diabetes mellitus. In: The diabetic foot (6th edition) / Ed. J. Bowker, M. Pfeifer. — Mosby, 2001.-P.125-195.

39. Chipchase S.Y., Treece К.A., Pound N. et al. Heel ulcers don't heal in diabetes. Or do they? // Diabet. Med. 2005. - Vol.22, №9. - P.1258-1266.

40. Cook H., Davies K.J., Harding K.G. et al. Defective extracellular matrix reorganization by chronic wound fibroblasts is associated with alterations in TIMP-1, TIMP-2, and MMP-2 activity // J. Invest. Dermatol. 2000. - Vol.115, №2. -P.225-233.

41. Cullen В., Smith R., McCulloch E. et al. Mechanism of action of PROMOGRAN, a protease modulating matrix, for the treatment of diabetic foot ulcers // Wound Rep. Reg. 2002. - Vol. 10, № 1. - P. 16-25.

42. Cusick M. et al. Associations of- Mortality and Diabetes Complications in Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes. // Diabetes Care. — 2005. Vol.28. №3. - P.617-625.

43. Deery H.G. 2nd, Sangeorzan J.A. Saving the diabetic foot with special reference to the patient with chronic renal failure // Infect. Dis. Clin. North Am. — 2001. Vol.15, №3. -P.953-981.

44. Derosa G., D'Angelo A., Tinelli C. et al. Evaluation- of metalloproteinase 2 and 9 levels and their inhibitors in diabetic and healthy subjects // Diabetes Metab. 2007. - Vol.33, №2. - P. 129-134.

45. Dow G., Browne A., Sibbald R.G. Infection in chronic wounds: controversies in diagnosis and treatment // Ostomy Wound Manage. 1999. -Vol.45, №8.-P.23-40.

46. Eggers P.W., Gohdes D., Pugh J. Nontraumatic lower extremity amputations in the Medicare "end-stage renal disease population // Kidney Int. — 1999. Vol.56, №4. - P. 1524-1533.

47. Enoch S., Harding K. Wound Bed Preparation: The Science Behind* the Removal of Barriers to Healing // Wounds. 2003. - Vol.15, №7. - P.213-229.

48. Essler A., Boyle C., Cullen B. Extracellular matrix regulation and the role of proteases // Wound Rep. Reg. 2006. - Vol.14, № 2. - P.A59.

49. Falanga V. Advanced treatments for non-healing chronic wounds // EWMA Journal. 2004. - Vol.4, №2. - P. 11-13.

50. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds // Wound Rep: Reg. 2000. - Vol.8, №5. - P.347-352.

51. Falangan M. A practical framework for wound assessment. 2: methods // Br. J. Nurs. 1997. - Vol.6, №1. - P.6-11.

52. Fernando D.J., Hutchison A., Veves A. et al. Risk factors for non-ischaemic foot ulceration in diabetic nephropathy //Diabet. Med. 1991. — Vol.8, №3; -P.223-225.

53. Foster A.V., Snowden S ., Grenfell A. et al. Reduction of gangrene and amputations in diabetic renal transplant patients: the role of a special foot clinic //

54. Diabet. Med. 1995.-Vol.12, №7.-p.632-635.

55. Galkowska H., Wozewodzka U., Olszewski W.L. Low recruitment of immune cells with increased expression of endothelial adhesion molecules im margins of the chronic diabetic foot ulcers // Wound Rep. Reg. - 2005./- Vol.13, №3;-P.248-254. •

56. Gardner S.E., Frantz R.A., Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection // Wound' Rep. Reg; 2001. - Vol.9, №3 . - P. 178-186.

57. Ghatnekar O., Persson U., Willis M. Cost-effectivness of treating deep diabetic foot ulcers within Rromogran in four Evropean countries // J. Wound Care. 2002. - Vohl 1, №2. - P.70-74.

58. Gilbey S.G., Walters H., Edmonds M.E. et al. Vascular calcification, autonomic neuropathy, and peripheral blood Flow in patients with diabetic nephropathy // Diabet. Med. 1989. - Vol.6; №1. - P.37-42.

59. Greener В., Hughes A.A., Bannister N.P. et.al. Proteases and pH in chronic wounds // Л Wound Care. 2005: - Vol. 14, №2. - P.59-61.

60. Griffiths G.D., Wieman T.J. The influence of renal function on diabetic foot ulceration // Arch. Surg. 1990. - Vol.125, №12. - P.1567-1569.

61. Guerrero-Romero F., Rodnguez-Moran M. Relationship of microalbuminuria with the diabetic foot ulcers in type II diabetes // J. Diabetes Complications. 1998. - Vol.12, №4. - P.193-196.

62. Hamalainen H., Ronnemaa Т., Halonen J.-P. et al. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study // J. Intern. Med. 1999. - Vol. 246, №1. -P.97-103.

63. Ha Van G., Siney H., Hartmann-Heurtier A. et al. Nonremovable, windowed, fiberglass cast boot in the treatment of diabetic plantar ulcers: efficacy, safety, and compliance // Diabetes Care. 2003. - Vol.26, №10. - P.2848-2852.

64. Jeffcoate W.J. The incidence of amputation in diabetes // Acta Chir. Belg. 2005. - Vol.105, №2. - P. 140-144.

65. Jude E.B., Tentolouris N., Appleton I. et al. Role of neuropathy and plasma nitric oxide in recurrent neuropathic and neuroischemic diabetic foot ulcers 7/Wound Rep. Reg. 2001.-Vol.9, №5^ - P.353-359.

66. Jude E.B., Apelqvist J., Spraul M. et al. Prospective randomized controlled study of Hydrofiber dressing containing ionic silver or calcium alginate dressings in non-ischaemic diabetic foot ulcers // Diabet. Med. 2007. - Vol.24, №3. - P.280-288.

67. Kanade R., van Deursen R., Burton J. et al. Re-amputation occurrence in the diabetic population in South Wales, UK // Int. Wound J. 2007. - Vol.4, №4. -P.344-352.

68. Katz I.A., Harlan A., Miranda-Palma B. et al. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers // Diabetes Care. 2005. Vol.28, №3. - P.555-559.

69. Keast D.H., Bowering K., Evans A.W. et al. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment // Wound Rep. Reg. 2004. -Vol.12, Suppl.3. - P.S1-17.

70. Khasigov P.Z., Ktzoeva S.A., Gatagonova T.M. et al. Role of matrix metalloproteinases in development of diabetic nephropathy // Biochemistry (Mosc). 2000. - Vol.65, № 5. - P.519-524.

71. Krishnan S.T., Baker N.R., Carrington A.L. et al. Comparative roles of microvascular and' nerve function in foot ulceration- in type 2 diabetes // Diabetes Care. 2004. - Vol.27, №6. - P.1343-1348.

72. Lateef H., Stevens M.J., Varani J. All-trans-Retinoic acid suppresses matrix metalloproteinase activity and increases collagen synthesis in* diabetic human skin in organ culture // Am. J. Pathol. 2004. - Vol.165, №1. - P.167-174.

73. Lawrence A. Foot care education in renal patients with? diabetes // EDTNA ERCA J. 2004. - Vol.30, №3. - P. 153-156.

74. Lehmann R, Schleicher E.D. Molecular mechanism of diabetic nephropathy // Clinica. Chimica. Acta. 2000. - Vol.297, №1-2. - P. 13 5-144.

75. Lerman O.Z., Galiano R.D., Armour M. et al. Cellular dysfunction in the diabetic fibroblast: impairment in migration, vascular endothelial growth factor production, and response to hypoxia // Am. J. Pathol. 2003. - Vol.162, №1. -P.303-312.

76. Lobmann R., Ambrosch A., Schultz G. et al. Expression of matrix-metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients // Diabetologia. 2002. - Vol.45, №7. - P.1011-1016.

77. Lobmann R., Schultz G., Lehnert H. Proteases and the Diabetic Foot Syndrome: Mechanisms and Therapeutic Implications // Diabetes Care. 2005. -Vol.28, №2.-P.461-471.

78. Lobmann R., Zemlin C., Motzkau M. et al. Expression of matrix metalloproteinases and growth factors in diabetic foot wounds treated with a protease absorbent dressing // J. Diabetes Complications. 2006. - Vol.20, №5. -P.329-335.

79. Logar C.M., Pappas L.M., Ramkumar N. et al. Surgical revascularization versus amputation for peripheral vascular disease in dialysis patients: a cohort study // BMC Nephrol. 2005. - Vol.21, №6(1). - P.3.

80. Loot M.A., Kenter S.B., Au F.L. et al. Fibroblasts derived from chronic diabetic ulcers differ in their response to stimulation with EGF, IGF-I, bFGF and PDGF-AB compared to controls // Eur. J. Cell. Biol. 2002. - Vol.81, №3.-P:l53-160.

81. Maji D. Prevention of microvascular and macrovascular complications in diabetes mellitus // J. Indian Med. Assoc. 2004. - Vol.102, №8. P. 426-430.

82. Malik R.A. Can diabetic neuropathy be prevented by angiotensin-converting enzyme inhibitors? // Ann Med. 2000. - Vol.32, №1. - P. 1-5.*,

83. Mantey I., Foster A.V.M., Spencer S. et al. Why do foot ulcers recur, in diabetic patients? // Diabet. Med. 1999. - Vol.16, №3. - P.245-249.

84. Margolis D.J., Allen-Taylor L.A., Hoffstad O. et al. Diabetic neuropathic foot ulcers and amputations // Wound Rep. Reg. 2005. - Vol.13, №3. -P.230-236.

85. Marston W.A., Usala A., Hill R.S. et al. Initial report of the use of an injectable porcine collagen-derived matrix to stimulate healing of diabetic foot wounds in humans // Wound Rep. Reg. 2005". - Vol.13, №3. - P.243-247.

86. McLennan S.V. Fisher E., Martell S.Y. et al. Effects of glucose on matrix metalloproteinase and plasmin activities in mesangial cells: possible role in diabetic nephropathy // Kidney Int. Suppl. 2000. - Vol.77. - P.S81-87.

87. Morbach S., Quante C., Ochs H.R. et al. Increased Risk of Lower-Extremity Amputation Among Caucasian Diabetic Patients on Dialysis // Diabetes Care. 2001. - Vol.24, №9. - P. 1689-1690.

88. Muhlhauser I., Overmann H., Bender R. et al. Predictors of''mortality and end-stage diabetic complications in patients with Type 1 diabetes mellitus on intensified insulin therapy // Diabet: Med: 2000. - Vol.17, №10: - P.727-734.

89. Mulder G.D., Vande Berg J:S. Cellular senescence and1 matrix, metalloproteinase activity in chronic wounds; Relevance to debridement and new technologies // J- Am. Podiatr. Med. Assoc. 2002. - Vol.92, №1. - P.34-37.

90. Murphie P. Microvascular disease aetiology in diabetic foot ulceration // J. Wound Care. 2001. - Vol. 10, №5. - P. 159-162.

91. Nabuurs-Franssen M.H., Houben A.J., Tooke J.E. et al. The effect of polyneuropathy on foot microcirculation in Type II diabetes // Diabetologia. -2002. Vol.45, №8. - P. 1164-1171.

92. Nabuurs-Franssen M.H., Sleegers R.,, Huijberts M.S. et al. Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study // Diabetes Care. 2005 . - Vol.28; №2. - P.243-247.

93. Neil J.A., Knuckey C.J., Tanenberg R.J. Prevention of foot ulcers in patients with diabetes and end stage renal disease // Nephrol. Nurs. J. 2003. -Vol.30} №1. - P.39-43.

94. O'Hare A.M., Feinglass J., Reiber G.E. et al. Postoperative mortality after nontraumatic lower extremity amputation in patients with renal insufficiency // J. Am. Soc. Nephrol. 2004. - Vol.15, №2. - P.427-434.

95. O'Meara S., Cullum N., Majid M. et al. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration // Health Technol. Assess. 2000. - Vol.4, №21. - P. 1-237.

96. O'Meara S., Al-Kurdi D., Ovington L.G. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers // Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews Электронный ресурс. 2008. - Vol. 23, N 1. - CD003557.

97. Pataky Z., Assal J.-P., Conne P: et al. Plantar pressure distribution in Type 2 diabetic patients without peripheral neuropathy and peripheral vascular disease // Diabet. Med. 2005. - Vol.22, №6. - P.762-767.

98. Papanas N., Liakopoulos V. Maltezos E. et al. The diabetic foot in end stage renal disease // Ren. Fail. 2007. - Vol.29, №5. - P.519-528.

99. Pierce G.F. Inflammation in nonhealing diabetic wounds: the space-time continuum does matter // Am. J. Pathol. 2001. - Vol. 159, №2. - P.399-403:

100. Piaggesi A'., Macchiarini S., Rizzo L. et al. An off-the-shelf instant contact casting device for the management of diabetic foot ulcers // Diabetes Care. 2007. - Vol.30, №3. - P.586-590.

101. Pratsinis H., Giannouli C.C., Zervolea I. et al. Differential proliferative response of fetal and adult human skin fibroblasts to transforming growth factor-beta // Wound Rep. Reg. 2004. - Vol.12, №3. - P.374-383.

102. П2. Prompers L., Huijberts M., Apelqvist J. et al. Optimal organization of health care in diabetic foot disease: introduction to the Eurodiale study // Int. J. Low Extrem. Wounds. 2007. - Vol.6, №1. - P. 11-17.

103. Ratzmann K.P., Drzimalla E., Raskovic M. The "diabetic foot" syndrome. Association with other complications and the incidence of amputation // Med. Klin. (Munich). 1994. - Vol.89, №9. - P.469-472.

104. Rayman G., Krishnan S.T., Baker N.R. et al. Are we underestimating diabetes-related lower-extremity amputation rates? Results and benefits of the first prospective study // Diabetes Care. 2004. - Vol.27, №8; - P. 1892-1896.

105. Real Collado J.T., Vails M., Basanta Alario M.L. et al. Factors associated with amputation in diabetic patients with foot ulcer // An. Med. Interna.- 2001. Vol. 18, №2. - P.59-62.

106. Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot. In: The diabetic foot (6th edition) / Ed. J. Bowker, M. Pfeifer. -Mosby, 2001. -P.13-32.

107. Revanti L., Kahari V-M. Matrix mettaloproteinases in wound repair (review) // Int. J. Mol: Med. 2000. - Vol.6, №4. - P.391-407.

108. Richards-George P. Vasculopathy in the diabetic foot // West Indian Med. J. 2001. - Vol.50, №1-4, Suppl.l. - P. 18-20.

109. Richbourg M.J. Whatever happened to foot care? Preventing amputations in patients with end stage renal disease // EDTNA ERCA J. — 1998. -Vol.24, №4. P.4-10.

110. Ritz E., Koch M., Fliser D. et al. How can we improve prognosis in diabetic patients with end-stage renal disease? // Diabetes Care. 1999. — Vol.22, Suppl.2. -P.B80-83.

111. Ross R.T. How to examine the nervous system, 3-th ed. Stamford: CT, Appleton&Lange, 1999. - 64 p.

112. Rysz J., Banach M., Stolarek R.A. et al. Serum matrix metalloproteinases" MMP-2 and MMP-9 and metalloproteinase tissue inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 in diabetic nephropathy // J. Nephrol. 2007. - Vol.20, №4.1. P.444-452.

113. Saarialho-Kere U.K. Patterns of matrix metalloproteinase and TIMP expression in chronic ulcers // Arch. Dermatol. Res. 1998. - Vol.290. - P.S47-54.

114. Schleiffer Т., Holken H., Brass H. Morbidity in 565 Type 2 Diabetic Patients According to Stage of Nephropathy // J Diabetes Complications. 1998; -Vol.12, №2. -P.103-109.

115. Sheehan P., Jones P., Caselli A. et al. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial // Diabetes Care. 2003. - Vol.26, №6. - P.1879-1882.

116. Smith A.P.S. Diabetes watch: the role of MMPs in chronic wound edema. // Podiatry Today. 2003. - Vol.16, №8. - P.22-26.

117. Stamenkovic I. Extracellular matrix remodelling: the role of matrix metalloproteinases. // J. Pathol. 2003. - Vol.200, №4. - p.448-464.

118. Schultz G.S., Mozingo D., Romanelli M. et al. Wound healing and TIME: new concepts and scientific application // Wound Rep. Reg. — 2005. — Vol.13, №4.-P.S1-11.

119. Schultz G.S., Sibbald R.G., Falanga V. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management // Wound Rep. Reg. — 2003. — Vol.1 Г, №2. — P.S1-28.

120. Sibbald R.G., Williamson D., Orsted H.L. et ah Preparing the wound bed-debridement, bacterial balance, and moisture balance // Ostomy Wound Manage. 2000. - Vol.46, №11. - P. 14-35.

121. Singer A.J., Clark R.A. Cutaneous wound healing // N. Eng. J. Med. -1999. Vol.2, №341(10). -P.738-746.

122. Soo C., Shaw W., Zhang X. et al. Differential expression of matrix metalloproteinases and tissue-derived inhibitors in cutateous wound repair // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol.105, №2. - P.638-647

123. Streit M., Velasco P., Riccardi L. et al. Thrombospondin-1 suppresses wound healing and granulation tissue formation in the skin of transgenic mice // The EMBO J. 2000. - Vol.19, №13. - P.3272-3282.

124. Tennvall G.R., Apelqvist J., Eneroth M. Costs of Deep Foot Infections in Patients with Diabetes Mellitus // Pharmacoeconomics. 2000. - Vol.18, №3. -P.225-238.

125. Trengrove N.J., Bielefeldt-Ohmann H., Stacey M.C. Mitogenic activity and cytokine levels in non-healing chronic leg ulcers // Wound Rep. Reg. -2000:-Vol.8, №l.-P.13-25.

126. Trengrove N.J., Stacey M.C., Macauley S. et al. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors // Wound Rep. Reg. 1999. - Vol.7, №6. - P.442-452.

127. Veves A., Sheehan P., Pham H.T. A randomized, controlled-trial of Promogran (a collagen/oxidized regenerated cellulose dressing) vs •• standard-treatment in the management of diabetic foot ulcers // Arch. Surg. 2002. — Vol.137, №7.-P.822-827.

128. Vu Т.Н., Werb Z. Matrix metalloproteinases: effectors of development and normal physiology // Genes Dev. 2000. - Vol.1, №14. -P.2123-2133.

129. Wall S.J., Bevan D., Thomas D.W. et al. Differential expression of matrix metalloproteinases during impaired wound healing of the diabetes mouse // J. Invest. Dermatol. -2002. Vol.119, №1. -P.91-98.

130. Watelet J.B., Claeys C., Cauwenberge P.V. et al. Predictive and monitoring value of matrix metalloproteinase-9 for healing quality after sinus surgery // Wound Rep. Reg. 2004. - Vol.12, №4. - P.412-418.

131. Wright J.B., Orsted H.L., Burrell R.E. The impact of nanocrystalline silver dressings on the activity of matrix metalloproteinases in chronic wounds // 11-th Confer of the Europ. Wound Manag. Assoc. 2001. - P.35.

132. Wukich D.K., Motko J. Safety of total contact casting in high-risk patients with neuropathic foot ulcers // Foot Ankle Int. 2004. - Vol.25, №8. -P.556-560.

133. Yasuhara H., Naka S., Yanagie H. et al. Influence of diabetes on persistent nonhealing ischemic foot ulcer in end-stage renal disease // World J. Surg. 2002. - Vol.26, №11. - P. 1360-1364.

134. Young B.A., Maynard C., Reiber G. et al. Effects of Ethnicity and Nephropathy on Lower-Extremity Amputation Risk Among Diabetic Veterans // Diabetes Care. 2003 - Vol.26, №2. -P.495-501.

135. Young R.J., Zhou Y.O., Rodriges E. et al. Variable relationship between peripheral somatic and autonomic neuropathy in patient with different syndromes of diabetic polyneuropathy // Diabetes. 1986. - Vol. 35. - P.192-197.

136. Zimny S., Pfohl M. Healing times and prediction of wound healing in neuropathic diabetic foot ulcers: a prospective study // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2005. - Vol.113, № 2. - P.90-93.

137. Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко Российской Академии Медицинских Наук1420 0.8 1 03 78 1. На правах рукописи.

138. Эристави Арчил Ревазович ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПОВ К АНЕВРИЗМАМ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ БАЗИЛЯРНОЙ АРТЕРИИ1400.28 — нейрохирургия 14.00.15 — патологическая анатомия1. ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наук

139. Научные руководители: д.м.н., профессор Элиава Ш.Ш. к.м.н. Добровольский Г.Ф.1. Москва 2008