Роль факторов риска, биомеханики стоп, особенностей клинического течения и врачебной тактики в ближайшем и отдаленном прогнозе у больных с синдромом диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, доктор медицинских наук Бреговский, Вадим Борисович

• Бреговский, Вадим Борисович
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Бреговский, Вадим Борисович

Глава I БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ: РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА, БИОМЕХАНИКИ СТОП, ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ).

1.1 Синдром диабетической стопы: эпидемиологическая характеристика и факторы риска.

1.2 Роль биомеханических нарушений в развитии синдрома диабетической стопы и прогнозе для конечности.

1.3 Факторы, о/шлющие на прогноз у больных с синдромом диабетической стопы .„„.„.

1,3. ! Лечен ке трофических язв у больных сахари ым диабетом

1.3.2 Лечение диабетической иейроостсоартропатии.,,,„

1.3.3 Огдаленн ый прогноз у больных с синдромом диабетической стопы -.

1.4 Возможности фармакологической коррекции диабетической подинейропатии нижних конечностей

Глава 2, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Оценка функционального состояния периферических нервов нижних конечностей.».

2.1.1 Определение вибрационной чувствительности при помощи бнотеэиомстра.

2.1.2 Определение порога защктаой чувствительности 10*граммовым монофиламентом Semmes~Wcinsiein .,,

2.1-3 Определение степени тяжести сенсорного дефицита нижних конечностей

2,1-4 Электрофнзнологнчсское исследование состояния чувствительных нервов нижних конечностей.

II.5 Оценка интенсивности и качества невропатических ощущений у больных с диабетической полннейронатией нижних конечностей., .,.

2.2 Оценка состояния магистрального кровотока методом ультразвуковой доплерографнн артерий нижних конечностей.,.

23 Анализ распределения нагрузки под стопой компьютерная педогрзфия).

2А Оценка приверженности к лечению

2.4. [ Оценка уровня физической активности больных методом педометрнн.

2.4.2 Оценка приверженности к мнению методом анкетирования

2.5 Методика скрининга больных с высоким риском синдрома диабетической стопы.

2.6 Характеристика язвенных дефектов.„,.♦.

2.7 Принципы лечения трофических я jo нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

2.8 Методика и «мобилизации конечности Total Contad Casi.

2,9Статнстическая обработка

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).

3.1 Характеристика обследованных больных.

3.2 Распространенность факторов риска.

3.3, Распространенность групп риска.

Глава 4. БЛИЖАЙШИЙ ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ; ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

СТОПЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).

4.1 Характеристика пациентов с диабетическими язвами стоп.

4.2 Характеристика больных с нейроостеоартропатией.

4.2.1 Кл иническая характеристика больных и особенности диабетической нсйроостеоартропатин в зависимости от характера поражения нервных волокон.

4.3 Характеристика язвенных дефектов стоп.».—Л

4.4 Эффективность лечения язвенных дефектов стон.,,,.

4.5 Эффективность лечеиня острой н по дострой стадий диабетической нейрюстеоартронатии.

4.5 Л Результаты лечения диабетической остеоартропатнн при помощи иммоб и л изации конечности.

Глава 5. ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ).

5.1 Изучаемые исходы проспективно!о наблюдения больных с синдромом диабетической стопы

5.1 Л Анализ ампутаций нижних конечностей.~

5.12 Анализ летальности.

5Л.З Другие конечные точки.

5.2 Факторы риска множественных и рецидивных язвенных дефектов стоп.

5.3 Прогноз у больных с диабетической нейроостеоартропатией.

Глава 6, ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИКИ СТОП ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И РОЛЬ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПРОГНОЗЕ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).

6.1 Клиническая характеристика больных.,,.,.

6.2 Распределение нагрузки под стопами у больных с сахарным диабетом

6.2 .1 Распределение нагрузки под стопами при диабетической полннейропатии нижних конечностей.

6,2.2 Распределение штантарного давления у больных с язвенными дефектами стоп в анамнезе.

6.23 Распределение нагрузки под стопами у больных с ампутациями в пределах стопы.*„.

6.2.4 Распределение нагрузки под стопами у больных с нейроостеоартроиатией Шарко.,.

6.3 Динамика показателей плат арного давления при проспективном наблюдении.„„.»,

6.3.1 Динамика показателей 11лангарного давления у больных с полннейропатней .,. „„.,. .„.„.„,.„„

6.3.2 Динамика показателей плактарного давления у больных с язвенными дефектами стоп в анамнезе .,.„.

6,33 Динамика показателей плаитарного давления у больных с малыми ампутациями

63.4 Динамика показателей плактарного давления прн проспективном наблюдении у больных с нейроостеоартропатисй Шарко.

6.4 Применение анализа распределения плантарного давления для прогноза развитая язвенных дефектов стоп и ампутаций.„„„„„„.

6.5 Глава 7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ АЛЬФА-ЛИПОЕВОЙ КИСЛОТОЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).

7.1 Эффективность а-липоевой кислоты у больных с тяжелым сенсорным дефицитом и диабетическимн язвами стоп.„„.,.,.

7.2 Сравнительная оценка эффективности лечения хронической болевой формы диабетической полкиейролатнн нижних конечностей а-липоевой кислотой в таблетнрованной форме в сравнении с комбинированной схемой терапии.„„„,.,.„,.,.,.„.,.„„„.„„,,.„.-.

73 Эффективность ал ьфа-л ниасвон кислоты при легкой и среднетяжелой диабетической полннейропатин нижних конечностей.„,„.

7.4 Эффективность применения комбинированной схемы лечения альфа-лнпоевой кислотой.«.„„.,.„.

7,4.1 Влияние комбинированной схемы лечения альфа-липсн-вон кислотой на сенсорный дефицит.

7.4.2 Влияние комбинированной схемы печения альфа-лнпоепой кислотой на сенсорный дефицит у больных I типом сахарного диабета.

7.4.3 Влияние комбинированной схемы лечения альфа-лнпоевой кислотой на субъективную симптоматику гюл ннейропатин.

Глава 8. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль факторов риска, биомеханики стоп, особенностей клинического течения и врачебной тактики в ближайшем и отдаленном прогнозе у больных с синдромом диабетической стопы»

Астуальность проблемы. До настоящего времени сахарный диабет (СД) является главной причиной нстравматнческнх ампутаций нижних конем костей в мире, прн этом более чем в 85-90 % случаев операции предшествует длительно существующая трофическая язва стопы- Многофакторный патогенез поражений нижних конечностей при СД диктует необходимость мул ьт и дисциплин арного подхода к диагностике, лечению и профилактике язв и ампутаций, что привело к внедрению понятия «синдром диабетической стопы». Пол синдромом диабетической стопы (СДС) понимают наличие гной но-некротического или деструктивного процесса на стопе в условиях полинейрондтн и н/нли ангиопатии [Международное соглашение по диабетической стопе, 1999],

Несмотря на общие закономерности в развитии данной патологии» существуют значительные различия между популяциями не только отдельных государств и этнических групп, но и регионов одного государства, как по отдельным характеристикам больных, распространенности язв стоп и ампутаций нижних конечностей, так и по эффективности лечения н профилактики язвенных дефектов стоп [Rith-Najarian S, el al., 1992; Apelqvis! J, and Agardh C. 1992; Young M. ei al.T 1993, Wadud J. et al., 2005; Удовиченко OB, и соавт,, 2003]. Эти различия обусловлены не только клиничс' скнм разнообразием патологии, но и влиянием ряда медицинских, социально-экономических н организационных факторов.

Профилактика СДС основана на преимущественной работе с больными, имеющими высокий риск развития данной патологии. Поэтому особое значение приобретает опенка распространенности основных факторов риска: наличия язвы стопы или ампутации в анамнезе, тяжелой полинейропатнн нижних конечностей (ДПН), деформаций стоп н диабетической ангиопатии нижних конечностей (ДАНК). Таким образом, представляется актуальным изумснне эпидемиологических аспектов проблемы СДС в российской популяции, в частности, в Санкт-Петербурге,

В классических работах C.Reibcr et а]. (1992), н J.Apelqvist et al. (1992), показан неблагоприятный прогноз для жизни и конечности у больных с СДС. К ближайшему прогнозу пациента с впервые выявленным язвенным дефектом относят его неходы: первичное заживление или заживление после операции (в частности, ампутации), послеампутацнонную летальность. Оценка отдаленного прогноза включает исходы у больных с за~ жившими язвами стоп; частоту развития новых нлн рецидивов старых язвенных дефектов, летальность, частоту ампутаций. Исследования прогноза также показали что перечень и прогностическая значимость отдельных факторов а разных популяциях неодинаковы. Единичные исследования ь отечественной популяции (Воротников A.A. и соавт., 2005; Ерошкнн И.А. и соавт., 2005; Затевахин И.И. и соавт,, 2005] посвящены оценке прогноза у больных СД, госпитализированных в отделение гнойной нлн сосудистой хирургии, что предполагает как значительную тяжесть патологии стопы, так и сопутствующих заболеваний, осложнений СД и других факторов, ухудшающих прогноз. В то же время длительные проспективные исследования, выполненные в амбулаторных условиях, отсутствуют.

Исследования последних двух десятилетий показали, что изменения биомеханики стоп как следствие деформаций стоп и сенсомоторной ДПН нижних конечностей являются одним нз главных патогенетических механизмов формирования язвенных дефектов, нх рецидивов» а также развития нейроостеоартронатии (артропатнн Шарко), под которой понимают не инфекционную деструкцию костей н суставов, ассоциированную с нейропа-тней. Однако, несмотря на очевидную роль биомеханического компонента в патогенезе СДС, в настоящее время опубликовано всего лишь несколько работ, выполненных на небольших группах пациентов, посвященных оценке изменений биомеханики стоп в процессе многолетнего наблюдения у больных с язвенными дефектами стоп н артропатней Шарко (АШ), Практически не щучены вопросы эволюции биомеханики стопы по мере про-гресснровання ДПН, а также не определены «пороговые» -значения величины нагрузки, неблагоприятные в плане последующего развития язвенных дефектов. Вопрос о том, изменяется ли биомеханика стопы при хронической стадии АШ, когда форма стопы стабильна, также не имеет однозначного ответа.

Согласно мнению экспертов Международной группы по диабетической стопе (3 999г.), повышение эффективности лечения трофических язв стоп и уменьшение частоты их рецидивов являются основными задачами специализированной днабетологической помощи. Частота эпнтелизацнн язвенных дефектов при СДС колеблется от 20 до 90% {Margolis D. ei al., 1999]. Факторы, определяющие заживление язвенного дефекта и длительность лечения, продолжают оставаться предметом научных исследований. В то время как значение глубины поражения, ишемии конечности и инфекции признается во всех работах, влияние на эффективность лечения других клинических параметров (длительности СД, степени его компенсации и др.), а также приверженности больных к лечению недостаточно изучено. Еще менее изученным аспектом данной проблемы является профилактика рецидивирующих язвенных дефектов.

Среди больных с СДС пациенты с А111 характеризуются крайне высок им риском развития язвенного дефекта стопы, что связано с выраженной деформацией пораженной конечности в сочетании со значительным сенсорным дефицитом [Armstrong D. et al„ 1997; Sanders L, et al,, 2001], При этом участие поражения разных типов нервных волокон в формировании клинической картины и характера остеодеструкций остается малоизученным, Кроме того, выполнены лишь единичные исследования на небольших группах больных, изучавшие взаимосвязь между типом СД и клиническим вариантом АШ. Единый подход к лечению данной патологии также отсутствует, Наиболее распространенным является применение длительной иммобилизации пораженной конечности при помощи методики Total Contact Cast [Bowker J.r 2001], При этом данные об эффективности этого метода н, в особенности, о частоте осложнений лечения противоречивы, что делает актуальным дальнейшее изучение этой проблемы.

В связи с тем, что ДПН диагностируется в 85-90% случаев СДС, и в 55-65% случаев является главным патогенетическим фактором развития язвы или ампутации, фармакотерапия этой патологии чрезвычайно актуальна- При этом основной интерес представляет влияние препаратов на сенсорный дефицит, т.к. именно с ним связан риск развития СДС. Боль-шннство предлагаемых лекарственных средств оказались в данном аспекте малоэффективны [Keen H. et al-, 1993; Gries F„ 1995; Apfel S. et at„ 1997; Lee Y. et al., 1997; Cotter M, 2001; Pfeifer M. et al, 1997; Simmons Z. et аЦ 2000], В отношении ингибиторов альдоэоредуктаэы и альфа-липосвой кислоты (АЛК) исследования продолжаются, при этом только АЛК зарегистрирована для применения в клинической практике В то время как эффективность этого препарата, особенно при парентеральном введении, для лечения субъективных симптомов ДПН удовлетворительна, данные о его влиянии на сенсорный дефицит противоречивы [Ziegler D.t et al-, 2Q04). Проведенные исследования касались пациентов с легкой ДПН, тогда как вопросы целесообразности лечения среднетяжелой и тяжелой ДПН с целью предупреждения прогрссснрования сенсомоторного дефицита, а также критерии отбора больных для лечения и предикторы эффекта терапии остаются открытыми.

Цель исследования изучить факторы риска, закономерности развития, клинические особенности поражений стоп у больных сахарным диабетом, оценить эффективность амбулаторного лечения н профилактики язв стоп и ампутаций у пациентов с высоким риском развития синдрома диабетической стопы.

Задачи исследовании.

1. Изучить распространенность высокого риска язвы нлн ампутации нижних конечностей, а также факторов риска их развития в популяции больных сахарным диабетом Санкт-Петербурга.

2- Оценить эффективность лечения язвенных дефектов стоп в амбулаторных условиях и факторы» влияющие из результаты лечения, а также проанализировать отдаленный прогноз у пациентов с язвенными дефектами стоп.

3. Изучить динамику параметров распределения нагрузки под стопами у больных с полинейропатией и синдромом диабетической стопы при про-еяективном1 наблюдении, а также вклад биомеханических аномалий в ближайший н отдаленный прогноз для конечности.

4. Изучить клиническое течение диабетической нейроостеоартролатнн, роль нарушений биомеханики в развитии данной патологии, эффективность ее лечения прн помощи иммобилизации пораженной конечности.

5. Оценить возможности фармакологической коррекции диабетической полинейропатии альфа-лилоевой кислотой у пациентов с различной выраженностью сенсорного дефицита и при различных режимах терапии

Научнав новизна.

В работе получены новые данные о распространенности как отдельных факторов риска развития синдрома диабетической стопы, так и группы высокого риска в отечественной популяции больных сахарным диабетом. Выявлено, что наиболее широко распространенным фактором риска являются деформации стоп, в то время как ангноматня нижних конечностей н тяжелый сенсорный дефицит отмечаются значительно реже. Показано, что почти 20% скринированной популяции относится к группе высокого риска развития синдрома диабетической стопы.

Показано, что диабетическая нейроостсоартропатня является клинически неоднородным состоянием. Выявлено два типа развития данной патологня: с яркой симптоматикой острой стадии артропвтии, и со стертой клинической картиной Установлено, что первый вариант артропатни чаще встречается у больных с 1 типом сахарного диабета и характеризуется менее тяжелым сенсорным дефицитом как по «малым» (температурная и болевая чувствительность), так н по «большим» волокнам (тактильная и вибрационная чувствительность). Прн втором варианте, который характеризуется тяжелой полннейропатией с поражением всех видов волокон, частота сахарного диабета ] и 2 типов примерно одинакова.

Показано» что у больных сахарным диабетом существует параллелизм между тяжестью патологии нижних конечностей и нарушениями биомеханики СТОП. Он выражается в прогреднентном нарастании нагрузки от минимальных изменений у больных с полннейропатней нижних конечностей до максимально выраженных у пациентов с диабетической нейроо-стеоартропатией и последствиями «малых» ампутаций. Кроме того, величина нагрузки в переднем отделе стопы и в области пальцев значительно зависит от тяжести диабетической полинейропатии.

Выявлено, что распределение нагрузки под стопой у больных с полннейропатней и нейропатической формой синдрома диабетической стопы не является стабильным во времени. Так, происходит постепенное увеличение нагрузки на область плюснефаланговых суставов, уменьшение участия 2-5 пальцев в процессе переката, и одновременное увеличение нагрузки под большим пальцем. Показано, что нсйроостеовртропатня переднего отдела стопы биомеханически более стабильна, и характеризуется менее выраженными изменениями биомеханики по сравнению с поражениями среднего отдела. Для всех изученных патологических состояний стоп в процессе проспективного наблюдения выявлено ухудшение динамических свойств стопы, и. в частности, ослабление заднего толчка, уменьшение скорости ходьбы, а также уменьшение устойчивости прн ходьбе.

Выявлено, что риск развития язвы стопы появляется при пиковом давлении, превышающем 530 кПа.

Получены новые данные о факторах, определяющих ближайший и отдаленный прогноз у больных с синдромом диабетической стопы. Выявлено, что легкая и умеренная ншемня конечности не является независимым фактором риска для неблагоприятного исхода лечения язвенного дефекта стопы и ухудшает ближайший прогноз только в совокупности с большой глубиной поражения или наличием инфекционного процесса. Ангиопатня также не влияет на вероятность рецидива язвенного дефекта, которая определяется, в основном, низкой приверженностью больного к лечению н характером деформаций стоп. Отдаленный прогноз для жизни у больных с синдромом диабетической стопы преимущественно определяется наличием инфаркта миокарда в анамнезе, а также диабетической нефропатией. Неблагоприятный прогноз для конечности ассоциировал с диабетической ан-гнопатней нижних конечностей, вне зависимости от тяжести ишемии конечности.

Применение альфа-лнпоевоЙ кислоты наиболее эффективно при диабетической полннейропатин нижних конечностей в плане увеличения чувствительности у больных с тяжестью сенсорного дефицита по шкале NDS менее 5 баллов, Применение альфа-липосвон кислоты с «елью коррекции сенсорного дефицита у больных с синдромом диабетической стопы нецелесообразно.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Выявлена значительная распространенность пациентов с высоким риском развития синдрома диабетической стопы, при этом показано, что наиболее часто выявляемым фактором риска являются деформации сто«~ Установлено, что пациенты с низкой приверженностью к лечению и тяжелыми деформациями также составляют группу высокого риска по развитию рецидивных и множественных язвенных дефектов. Все это указывает на необходимость активного выявления таких деформаций и проведения профилактических мероприятий в зтой группе пациентов. Показано, что распространенность факторов риска различается в зависимости от типа сахарного диабета: при типе [ нейропатия и ангиииатня встречаются а 2 раза чаще, чем при 1 типе.

Продемонстрировано, что лечение язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом а амбулаторных условиях кабинета «Диабетическая стопа» сопровождается эпмтслизацией а подавляющем большинстве случаев, При этом установлено, что легкая степень тяжести диабетической аигнопатни нижних конечностей не влияет ив результат лечения при условии небольшой глубины поражения и отсутствии клинически значимой ннфекпин. С другой стороны, тяжелая ишемия конечности является предиктором ампутации независимо от глубины поражения и наличия клинически значимой инфекции.

Показана высокая эффективность и небольшая частота и тяжесть осложнений двухэтажной схемы иммобилизации конечности при диабетической нейроостеоартропатни.

Продемонстрировано, что применение компьютерной педографни целесообразно для мониторинга как пациентов е высоким риском развития СДС, так и уже имеющих данное осложнение сахарного диабета, Выявлено, что характер распределения нагрузки под стопами у больных с поражениями нижних конечностей меняется по мерс увеличения тяжести патологических изменений. Установлено пороговое значение нагрузки» с которым ассоциирован высокий риск развития язвенного дефекта.

Показано, что лечение сенсорного дефицита при помощи альфа-лклеевой кислоты целесообразно только при легкой степени нейрональной дисфункции и нецелесообразно при тяжелых поражениях периферических нервов, в частности, при синдроме диабетической стопы.

Личный вкЛйЛ л тори в припгдсщшс нсс.кмпьанне,

11а основании результатов анализа отечественной м зарубежной литературы автором определено принципиальное направление настоящего исследования. сформулированы его цель и задачи. намечены пути их решения, Автор является разработчиком и организатором общегородской программы скрининга больных с высоким риском развития синдрома диабетической стопы. Обследование и лечение всех остальных групп больных„ за исключением электрофизнологнческнх исследований, статистическая обработка материалов исследования и представление их в виде таблиц и иллюстраций выполнены автором лично.

Основные положения лнссерглцнн, выносимые »а защиту.

1. Ближайший прогноз у больных с синдромом диабетической стопы определяется традиционными факторами, такими как наличие инфекции, глубина поражения, тяжесть ншемнн, а также существенно зависит от приверженности больных к лечению, Отдаленный прогноз для жизни определяется в основном сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Неблагоприятный прогноз для конечности зависит, прежде всего, от наличия макроангнопатнн.

2. Деформации стоп являются наиболее распространенным фактором риска развития как первичных, так и рецидивных язвенных дефектов. Они приводят к существенным прогрессирующим во времени изменениям биомеханики стопы, что может быть диагностировано прн помощи компьютерной педографни. Мониторинг распределения нагрузки под стопой позволяет своевременно выявлять критическое ее повышение как фактора риска развития язвенного дефекта, а также оценивать эффективность лечения артропатин Шарко.

3. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей является одним из важнейших патогенетических факторов развития синдрома диабетической стопы. Особенность поражения различных типов нервных волокон определяет клиническое течение нейроостсоартропатии. Коррекция по» линейропитнн на ранних стадиях возможна при применении альфа-липоевой кислоты, тогда как при развитии синдрома диабетической стопы медикаментозное воздействие на сенсорный дефицит нецелесообразно.

Апробация результатов работы.

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Конференции» посвященной 100-летию со дня рождения В.Г.Баранова (СПб, 2000), Российском конгрессе «Хирургия 2000» (М,, 2000), на V и VI Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (СПб, 2000, 2001)» на конгрессе «Человек и лекарство» (М, 2004), па научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургни» (М., 2001), на 36, 37 и 40 Конгрессах Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Иерусалим, 2000; Глазго, 2001; Мюнхен, 2004), на XII конгрессе Международной группы по изучению диабетической нейропатин (Будапешт, 2002), на III и IV конгрессах Международной группы по изучению диабетической стопы (Регенсбург, 2004; Халкидики, 2005), Третьем Российском Диабетологнческом Конгрессе (М.» 2004), международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (М„ 2005), а также заседаниях Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (2005). По результатам диссертации опубликовано 46 работ и 1 монография.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в диагностический н лечебный процесс СПб Территориального диабетологнчсского центра Городского Консультатнвно-Днагностического Центра № 1 (Санкт-Петербург), лечебный процесс Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург), а также в учебный процесс на курсе эндокринологии для ври~ чей факультета последипломного обучения при кафедре факультетской терапии СПБГМУ им, акад, И,П.Павлова. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 8 глав собственных исследований, выводов и приложения, Текст диссертации изложен на 287 машинописных страницах. Указатель литературы содержит 43 отечественных и 195 иностранных источников, Работа содержит 18 рисунков, 15 фотографий и 56 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Бреговский, Вадим Борисович

239 ВЫВОДЫ.

1. У амбулаторных больных сахарным диабетом выявлена высокая вероятность развития язвенного дефекта стопы или ампутации конечности (19,6%). Наиболее распространенным фактором риска развития синдрома диабетической стопы является деформация стоп (53%), тогда как распространенность диабетической ангнопатин не превышает 12%.

2. Лечение больных с диабетическими язвами стоп в амбулаторных условиях сопровождается первичной эпитслизанней язвенного дефекта в 83,4% случаев. Факторами, определяющими эффективность лечения язвенного дефекта и сохранность конечности или ее сегмента, являются Глубина поражения и наличие инфекции. Ишемия конечности вносит вклад в неблагоприятный прогноз только при значительной се тяжести, а также в сочетании с инфекцией н большой глубиной поражения.

3. Больные с синдромом диабетической стопы характеризуются высокой летальностью, которая значительно выше при нейроншемнческой форме синдрома по сравнению с невропатической. В структуре детальности основное место занимает сердечно-сосудистая патология. Независимыми предикторами неблагоприятного исхода являются: возраст, наличие инфаркта миокарда в анамнезе, а также диабетическая нефропатня,

4. Наличие ангнопатни является независимым фактором риска ампутации, однако не определяет вероятность рецидива язвы стопы. Эта закономерность не зависит от величины лодыжечно-плечевого индекса. С другой стороны, данный показатель является основным фактором риска ампутации на уровне бедра. Высокая вероятность рецидива язвенного дефекта ассоциирована с тяжестью деформаций и низкой приверженностью больного к лечению.

5. Основными биомеханическими особенностями стоп при сахарном диабете являются перегрузка области плюснефаланговых суставов и уменьшение нагрузки на пяточную область, По мере увеличения тяжестн патологии отмечается увеличение нагрузки на столы, Особенностью изменения нагрузки у больных с ампутациями в пределах стопы является перераспределение плантарного давления на соседние с ампутированным сегментом области стопы, Высокий риск развития язвенного дефекта стоны появляется при достижении пикового давления 530 кПа,

6. Клинические варианты течения диабетической нснроостеоартропатни ассоциированы с поражением разных типов периферических нервных волокон: при артропатнн с выраженной картиной острой стадии характерна относительно сохранная функция «малых» волокон, при артропатнн со стертым течением выявляется поражение как «малых», так и «больших» волокон. Применение двухэтапной методики иммобилизации пораженной конечности при диабетической нейроосгеоартропатнн сопровождается значительным уменьшением длительности подострой стадии процесса.

7. При хронической стадии диабетической ненроостеоартропатни с поражением среднего отдела стопы особенностью распределения нлантарно-го давления является увеличение плошали среднего отдела стопы и большая нагрузка в данном отделе, которая со временем изменяется, Это выражается в перераспределении нагрузки на непораженную конечность и в увеличении нагрузки на большой палеи пораженной конечности, Поражения переднего отдела не сопровождаются значительным изменением распределения давления и биомеханически более стабильны.

8. Возможность коррекции сенсорного дефицита при помощи альфа-липоевой кислоты определяется длительностью сахарного диабета и тяжестью сенсорного дефицита. Преликторами успешного лечения по-лннейропатни нижних конечностей являются тяжесть сенсорного дефицита по шкале NSS менее 5 баллов в сочетании с длительностью сахарного диабета менее 10 лет. Динамика субъективных симптомов полннейропатни при терапии альфа-липоевой кислотой не зависит от тяжести сенсорного дефицита.

П РАКТИЧ ЕСКИ Е РЕ КОМ Е1 [ДАЦ11И

1. В связи с высокой распространен костью больных с высоким риском развития синдроме диабетической стопы в популяции Санкт-Петербурга, целесообразно развитие специализированной помощи данной категории больных.

2. Тактика консервативного лечения диабетических язв стоп при нейрон-шемической форме синдрома диабетической стопы lie отличается от таковой при нейропатической форме при условии отсутствия тяжелой ишемии нижних конечностей,

3. С целью профилактики реииливировання язвенных дефектов особое внимание должно уделяться больным с низкой приверженностью к лечению и выраженными деформациями стол.

4. Больным с синдромом диабетической стопы показано регулярное проведение компьютерной педографни у с последующей коррекцией индивидуальных ортопедических приспособлений. Особенно актуальным представляется биомеханический мониторинг у больных с диабетической нсйроостеоартропатией и последствиями ампутаций в пределах стопы,

5. Пациентов с пиковыми давлениями, превышающими 530 кПа, следует выделять в группу высокого риска по развитию язвенных дефектов. Такие больные должны направляться на ортопедическую коррекцию и наблюдаться в кабинете «Диабетическая стопа».

6. Коррекция сенсорного дефицита с помощью альфа-линоевой кислоты наиболее эффективна у пациентов с тяжестью иейропатнн по шкале NSS менее 5 баллов и длительностью сахарного диабета менее 10 лет.

242

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Бреговский, Вадим Борисович, 2007 год

1. Балаболкин М.И., Крсмннская В М., Клебанова Е,М, Роль окислительного стресса в патогенезе диабетической нейропатнн и возможность его коррекции препаратами u-липоевой кислоты И Проблемы зндокринологнн. 2005. - №3. - С, 22 - 33.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета Н Проблемы эндокринологии. 2000. - №6. - С. 29 - 34.

3. Бравенбср Б.ь Эркеленс Д.13. Методы скрининга диабетической нейропатнн //Днабетография. 1996. - №1. - С. 13 - 14.

4. Брони на Ф.Я., Верхозин И. А., Нефедова Е.В. Опыт применения тн-октаиида у больных сахарным диабетом П Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского Конгресса эндокринологов. 2001. - СПб. - С. 34.

5. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение днетальной диабетической полннейропвтни И РМЖ 2000. - Т.8. - 4. - С.201 - 203.

6. Гурьева И.В., Комслягнна Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатня. Патогенез, клиника н диагностика. Методические рекомендации. -2001. Москва. - С. И.

7. П. Дедов И-И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Токмакова А.Ю- Синдром диабетической стопы, 1998. - Москва. - С. 35.

8. Дедов И.И., Галстян Г.Р., Токмакова А,Ю. и соавт, Синдром диабетической стопы. 2003. - Москва, - «Медицина для Вас». - С. 9 - П.

9. Дедов И.И., Удовиченко О.В. Галстян Г Р. Диабетическая стопа. -2005, Москва. - Практическая медицина. - С. 6 - 9.

10. Древаль А.В., Бахарев И,В. Мнсннкова И.В, Проблема синдрома диабетической стопы в Московской области // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». — Москва 2005. - С. 13.

11. Ефимов А.С, Диабетические ангнопатнн, М; Медицина, 1989,

12. Жукова Л.А., Абрамова С-А., Назярснко П,М, и соавт. Некоторые эпидемиологические характеристики синдрома диабетической стопы в городе Курске в 1999-2003 гг. // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». Москва. - 2005. - С- 15.

13. Затевахин НИ., Золкнн В Н. Шиповский В.Н. и соавт. Обл итерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом Н Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». Москва, - 2005. - С, 94

14. Зилов А.В. Храмилин ВН., Ронк О.В , Мельниченко Г.А. Опыт клинического применения препарата «Берлнтиом» // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского Конгресса эндокринологов. 2001. - СПб. - С. 76.

15. Калинина G.B., Романенко И.А., Новожилов Е.А. и соавт. Пути повышения эффективности лечения диабетической пол иней ропати и П Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского Конгресса эндокринологов. 2001. - СПб. - С. 85.

16. Криволагюва ТЛ., Федорова Г.Н Опыт работы городского центра «Диабетическая стопа» в г. Владивостоке // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». Москва. - 2005. - С. 16.

17. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов// Боль. 2003 - т, -С. 6 - 12,

18. Куинцына М.А. Стрельникова И.А., Булатова Н,В, Результаты работы кабинета диабетической стопы ОКБ г Саратова // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа», Москва. -2005.-С. 17.

19. Павлов Ю.И. Распространенность синдрома диабетической стопы и медико-социальная характеристика пациентов И Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». Москва. - 2005, - С 19.

20. Пауткнн Ю.Ф., Хохлова М-А. Лечение больных пожилого и старческого возраста с нсйро-ншемнческои формой синдрома стопы диабетика И Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». Москва. - 2005, - С. 73.

21. Ромейко Д.И., Холодова Е,А. Бнлоднд И.К, Анализ результатов работы кабинета диабетической стопы // Хирургия 2000. Сборник тезисов. Москва. - 2000. - С, 581 - 582.

22. Ромейко Д.И., Холодова Е-А. Анализ эффективности лечения больных с ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы U Второй Российский ли вбетол отческий конгресс, Тезисы докладов. Москва. -2002.-С. 191-192,

23. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Труды научно-практической конференции. 1996. - Москва- - С- 15.

24. Строков И.А., Козлова H.A. Мозолевскни Ю.В. и соаат. Эффективность внутривенного введения трометамоловой соли тноктовой (ал иное вон) кислоты при диабетической полинейропатии // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. - №6. - С. 18-22.

25. Удовиченко О.В., Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. и соавт. Клинические и морфологические особенности ренаративных процессов у больных с синдромом диабетической стопы // Проблемы эндокринологии. 2003. - № 1 - С. 19 - 22.

26. Удовиченко О.В. Галстян Г.Р. Староверова Д.Н. и соавт. Распространенность поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Республике Татарстан И Сахарный диабет, 2003, - №2, -С. 6-10.

27. Ушакова O B-, Скороходова О.К- Применение препарата «Берлити-он» для лечения диабетической нейропатни t! Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского Кон-i-pecca эндокринологов. 2001. - СПб. - С. 216.

28. Флетчер Р., Флетчер С-, Вагнер Э- Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера. - 1998.

29. Храмнлнн В Н . Чазова Т.Е. Опыт клинического применения Ьерлн-ткона при диабетической периферической полннейропатнн П Сахарный диабет. 2001 - №4. - С. 46 - 50.

30. Шантслау Э. Шнабел Т. 'Эффект паллиативной рснл'снотервпнн при острой стадии стопы Шарко у больных сахарным диабетом И Днабетографня. 1995. - №4. - С. 9 - II.

31. Abbott С., Vileikyte L., Williamson S., et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration U Diabetes Care. 1998. - Vol, 21. - P. 1071 - 1075.

32. Abbott C., Garrow A., Carrington A. et al. Foot ulcer risk is lower in South-Asian and African-Caribbean compared with European diabetic patients in the U.K. The North-West diabetes foot care study // Diabetes Care. 2005. - Vol. 28. - P. 1869 - 1875.

33. Abbott C., Oarrow A. Boulton A. Asian diabetic patients have fewer foot deformities compared to age- and sex-matched European diabetic patients // Abstracts of V Meeting of the DFSG. 2005 - P. 52.

34. Adler A,. Boyko E,. Ahroni J., et al. Lower-extremity amputation in diabetes, The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers // Diabetes Care. 1999, - V. 22. - P 1029 -1035.

35. Adler A.r Stevens R., Neil A et al, UKPDS 59: Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes It Diabetes Care, 2002. - V, 25, - P. 894 - 899.

36. Ahroni J,, Boyko E., Forsberg R, Clinical correlates of plantar pressure among diabetic veterans U Diabetes Care. 1999, - Vol. 22. - P. 965 -972.

37. Akanjt A., Famuyiwa O., Adctuyibi A. Factors influencing the outcome of treatment of foot lesions in Nigerian patients with diabetes mcilitus ft Q J Med. 1989. - Vol. 73. - P. 1005 - 1014,

38. American Diabetes Association- Consensus statement: report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy // Diabetes 1988, - Vol. 37, - P. 1000 - 1004

39. American Diabetes Association. Consensus statement: standardizing measures in diabetic neuropathy // Diabetes Care, 1995, - Vol, 18. -Sup pi. l.-P. 59-82.

40. American Diabetes Association. Consensus statement: Peripheral arterial disease in people with diabetes //Clinical Diabetes. 2004. - Vol, 22, -P. 181 - 189.

41. Amctov A-, Barinov A. Dyck P,, ct al, The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alphs-liporc aefd. The SYDNEY trial, // Diabetes Care 2003 - Vol, 26, - P 770 - 776.

42. Apfel S.T Kessler J., Adornato B . ct al. Recombinant human nerve growth factor in the treatment of diabetic polyneuropathy. NGF Study Group // Neurology 1998 - Vol. 51. - P 695 - 702.

43. Apelqvist J., Larsson J. Agardh C. The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabctic fool ulcers //J Diab Compl. 1990. - Vol, 4 - P, 21 - 25,

44. Apelqvist J,, Agardh C. The association between clinical risk factors and outcome of diabetic foot ulcers// Diab Res Clin PracL 1992. - Vol. 18. -P. 43 - 53.

45. Apelqvist J., Ragnarsson-Tenvall G. Persson U.t et al. Diabetic foot ulcers in a multidiciplinary setting: an economic analysis of primary healingand healing with amputation /1 J Int Med 1994. Vol, 235, - P. 463 -471.

46. Armstrong D., Todd W., Lavery L. et al. The natural history of aculc Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic // J Am Podjatr Med Assoc, 1997 - Vol, 87. - P. 272 - 278.

47. Armstrong D. Peters E,. Athanasiou K., Lavery L Is there a critical level of plantar fool pressure to identity patients at risk for neuropathic fool ulceration?//J Foot Ankle Surg. 1998, - Vol. 37, - P. 303 - 307

48. Armstrong D-, Lavery L, Elevated peak plantar pressures in patients who have Charcot arthropathy // J, Bone Joint. Surg, 1998. - Vol. 80 - P. 365 - 369.

49. Armstrong D. Harklcss L. Outcomes of preventative care in a diabetic foot specialty clinic H J Foot Ankle Surg. 1998. - Vol. 37. - P. 460 -466.

50. Armstrong D,. Lavery L. Holtz-Neiderer K. et al. Variability in activity may precede diabetic fool ulceration // Abstracts of III Joint Meeting of the DFSG and NEURODIAB of the EASD Rcgcnsburg, - 2004 - P. 61.

51. Bates M-, Petrova N. Edmonds M. How long does it take to progress from cast to shoes in the management of Charcot osteoarthropathy? I! Abstracts of V Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. -Chalkidiki. 2005. P 51.

52. Bern R., Jirkovska A. Fejfarova V. et al. Risk factors for unsuccessful healing after minor amputation in patients with diabetic foot // Abstracts of V Meeting of the Diabetic Fool Study Group of the EASD -Chalkidiki 2005. - P 83.

53. Benotmane A., Mohammed! F.r Ayad F. el al. Diabetic foot lesions: etiotogic and prognostic factors // Diadetes Mclab 2000. - Vol. 26. - C. 113-117,

54. Birkc j,, Sims D, The insensitive foot. In; Physical therapy of the foot and ankle, Edited by Hunt C New-York: Churchill Livingstone, - 1988. -PI 33- 168

55. Birke J., Novick A. Patout C. et al. Healing rates of plantar ulcers tn leprosy and diabetes // Lepr Rev 1992. - Vol. 63. P. 365 - 374.

56. Birke J. and Rolfsen R. Evaluation of a self-administered sensory testing tool to identify patients at risk of diabetes-related foot problems // Diabetes Care, 1998. - Vol. 21. - P 21 -25

57. Bloom S„ Till S. Sonkesen P. Use of a biothesiometer to measure individual vibration thresholds and their variation in 519 non-diabetic subjects if Br Med J. 1984 - Vol. 288. - P 1793 - 1795.

58. Bollinger M., Thordarson D. Partial calcanectomy: an alternative to below knee amputation !/ Foot Ankle Int. 2002. - Vol. 23. P. 927 - 932.

59. Boulton A., I lard ¡sty C., Betts R. et al. Dynamic foot pressure and other studies as diagnostic und management aids in diabetic neuropathy // Diabetes Care 1983. - Vol.6 - P. 26 - 33.

60. Boulton A. Kubrusly D. Bowker J.r et al. Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration Diabct Med. 1986. - Vol. 3. - P. 335 -337.

61. Boulton A., Belts R., l-'ranks C- et al. The natural history of foot pres^ sure abnormalities in neuropathic diabetic subjects // Diabetes Res. -1987. Vol. 5- - P. 73- 77.

62. Boulton A The pathway to ulceration: aetiopathogenesis. In: The foot in diabetes. Edited by Boulton A. Connor H,, Cavanagh P- I*4 ed. -Chichester: Wiley. - 1994. - P. 37 - 48.

63. Bowker J and San Giovanni T Minor and major lower limb amputation in persons with diabetes mellitus. In: Levin and CNeal's The diabetic foot. Ed. Bowker J and Pfeifer M 2001 - Ch. 28. - P 607 - 635

64. Brower A. Allman R Pathogenesis of neurotrophic joints; neurotrau-matic versus neurovascular // Radiology. 1981. - Vol. 139. - P 349 -356.

65. Brown M, Bird S,, Wailing S. et al, Natural progression of diabetic peripheral neuropathy in the Zcpalrestat study population // Diabetes Care^ -2004.-Vol. 27.-P. 1153- 1159

66. Bus S„ Yang Q., Wang }. et al- Intinsic muscle atrophy and toe deformity in the diabctic neuropathic foot; a magnetic resonance imaging study it Diabetes Care, 2002. - Vol, 25, - P 1444 - 1450.

67. Bus S., Ma as M., Cavanagh P, et al. Plantar fat-displacement in neuropathic diabctic patients with loe deformity a magnetic resonance imaging study // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27. - p. 2376 - 2381

68. Bustamantc L, Lodge J., Marcocci L., et al, a-lipoic acid in liver metabolism and disease // Free Radic Biol Med. 1998. - Vol. 24. - P. 1023 - 1039.

69. Campbell W., Poneite D., Sugiono V. Long-term results following operation for diabetic foot problems; arterial disease confers a poor prognosis // Eur J Vase Endovasc Surg 2000. - Vol 19. - P. 174 - 177

70. Caselti A., Pham H. Giurini J, et al The forefoot-to-rcafoot plantar pressure ratio is increased in severe diabetic neuropathy and can predict foot ulceration // Diabetes Care. 2002. - Vol. 25. - P. 1066 - 1071,

71. Cavanagh P,< Rodgers M., liboshi A. Pressure distribution under symptom-free feet during barefoot standing// Foot Ankle 1987, - Vol. 7. - P. 262 - 276.

72. Cavanagh P., Sims D., Sanders L. et al. Body mass is a poor predictor Of peak plantar pressure in diabetic men // Diabetes Care. 1991. - Vol, 14--P. 750-755.

73. Cavanagh P., Derr J.t Ulbrecht J., et al. Problems with gate and posture in neuropathic patients with insulin-dependent diabetes mellitus // Diabetic Medicine. 1992, - Vol. 9 - P. 469 - 474

74. Cavanagh P. Ulbrecht J. Clinical plantar pressure measurement in diabetes: rationale and methodology H The foot 1994 Vol. 4. - P. 123 -135.

75. Cavanagh P., Ulbrecht J., Caputo G. The biomechanics of the foot in diabetes mellitus. In: The Diabetic Foot. 6th ed.: Bowker J. Pfeifer M,, Ed. Mosby 2001. - P. 125 - 196.

76. Charcot J. Sur quelques arthropathies qui paraissant dependre d'u une lesion du ccrvcau ou de la maellc epiniere H Arch Physiol Norm Pathol, -I868.-J6l -P.l6l 178.

77. Chipchase S,f Trcece Pound N. et al How often do heel ulcers heal in diabetes? // Abstracts of 111 Joint Meeting of the DFSG and NEU-RODIAB of the EASD. Regensburg - 2004 - P 45.

78. Chuter V., Payne C. Limited joint mobility and plantar fascia function in Charcot's neuroarthropathy // Diabetic Medicine. 2001. - Vol. 18. -P.558 - 561.

79. Coerpcr S., Beckerl S., Koningsrainer A. Impact of patient compliance on healing and recurrence rates of diabetic foot ulcers H Abstracts of V Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. Chalkidiki. -2005. - P. 132.

80. Connor H., Mahdi O. Repetitive ulceration in neuropathic patients // Diab Met Res Rev. 2004. - Vol. 20. - Suppl. 1. - S. 23 - 28.lOLConsensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. U Diabetes Care. 1999 - Vol 22 - P 1354 - 1362,

81. Q2.Cotier M. and Cameron N. C-Peptide cffects on nerve conduction and blood flow in strcpto/.otoein-induced diabetic rats: modulation by nitric oxide synthase inhibition tl Diabetes. 2001, - Vol, 50, - Suppl. 2. - P, 129,

82. Cough A., Abranda H., Purewal T., et al. Measurement of markers of osteoclast and osteoblast activity in patients with acute and chronic diabetic Charcot neuroarthropathy // Diabetic Medicine. 1997, - Vol. 14. - P, 527-531,

83. Dargis V., Panteleeva 0.„ Jonushaite A., el al. Benefits of a multidisei-plinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania // Diabetes Care, 1999. - Vol 22, - P 1428 - 1431.

84. Drivsholm T,. dc Fine Olivarius N. Nielsen A . et al. Symptoms, signs and complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients, and their relationship to glycaemia, blood pressure and weight // Diabetologia. -2005.-V. 48.-P. 210-214.

85. Diabetes care and research in Europe: the St.Vinsent Declaration. Geneva; World Health Organization, ICP/CLR 034 1989

86. Diouri A.t Slaoui Z., Chadli A., ci a), Incidence of factors favoring recurrent foot ulcers in diabetic patients // Ann Endocrinol. 2002, - Vol. 63, - P. 491 -496

87. Drerup B., Beckmonn C, Welz H, Effect of body weight on plantar peak pressure in diabetic patients ft Orthopade 2003. - Vol. 32. - P 199 -206.

88. Duby J. Campbell R., Setter S . at al, Diabetic neuropathy: an intensive review II Am J Health-Syst Pharm 2004, - Vol. 61. - P. 160 - 173.

89. Faglia Ë., Favates F., Morabito A. New ulceration, new major amputation and survival rates in diabetic subjects hospitalized for foot ulceration from 1990 to 1993- A 6,5-year follow-up tt Diabetes Care 2001. - Vol.24.-P 78-83,

90. Gavin A- A comprehensive approach to sidestep diabetic fool problem M The Endocrinologist. 1993. - Vol. 12. - P 191 - 203

91. Giacomozzi C„ Caselli A. Macellari V, et al, Walking strategy in diabetic patients with peripheral neuropathy H Diabetes Care 2002. Vol.25. P. 1451 - 1457.

92. FIi|l S., Floltzman G. Buse R The effects of peripheral vascular disease with osteomyelitis in the diabetic foot // Am J Surg, 1999 - Vol, t77. -P. 282-286.

93. J34.Hsi W., Ulbrechl J., Caputo G., et al. Normal healing rates for diabetic neuropathic foot ulcers If Diabetes. 1993. - Vol. 47. - Suppl. I. - A165.

94. International Guidelines on the Out-patient Management of Diabetic Peripheral neuropathy- Abingdon: The Medicine Group (Education) Ltd., 1998.

95. Jacob S.t Hcnriksen F. Tntschler H. et al. Improvement of insulin stimulated glucose disposal in type 2 diabetes after repeated parenteral administration of thioctic acid H Exp Clin Endocrin Diabetes. 1996. -Vol.104.-P. 286-288.

96. Jacob S., Strceper R.r Foyt D,., et al, The antioxidant a-lipoic acid enhances insulin-stimulated glucose metabolism in insulin-resistant rat skeletal muscle It Diabetes, 1996. - Vol. 45 - P. 1024 - 1029.

97. JefTeoat W„ van Houlum W. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes U Diabetologia. 2004. - Vol. 47. - P, 2051 - 2058.

98. Jonsson Kr Tissue oxgenation, anemia, and perfusion in relation to wound healing in surgical patients H Ann Surg, 1991 - Vol, 214. - P 605-613.

99. Kanade R. Price P., Harding K. et at. Daily walking activity following partial foot amputations in diabetic people // Abstracts of V Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD 2005 - Chalkidiki. - P 42.

100. Kastenbauer T,. Sauseng S. Risk factors for increased plantar pressure in type 2 diabetes it Acta Med Austriaca. 1999. - Vol, 26. - P. 173 -177.

101. Keen H., Payan J„ AHawi J , el aj. Treatment of diabctic neuropathy with gamma-iinolenic acid. The gamma-Iinolenic acid multiccnter trial group U Diabetes Care 1993 - Vol. 16. - P S - 15

102. Kempler P. Neuropathies, Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy. Springer 2002, P 23 26.

103. Lavery L,, Armstrong D-, Harkless L, Classification of diabctic foot wounds //1 Foot Ankle Surg. 1996, - Vol. 35. - P, 528-531.

104. Lavery L.4 Ashry H,. Van Houtum W. et al. Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities // Diabetes Care. 1996. - V. 19. - P. 48 - 52.

105. Lavery L-, Armstrong D.r Vela S. et al. Practical criteria for screening patients at risk for diabetic fool ulceration // J Diab Compl 1998. - Vol. 12. - P, 10- 17.

106. Lavcry L., Armstrong D., Peters E. International working group's diabetic foot risk classification; validation in a large population based cohort U Abstracts of V Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. 2005. - Chalkidiki. - P 37

107. Lee Y.t Robinson M. Wong N„ et al. The effect of pentoxifylline on current perception thresholds in patients with diabetic sensory neuropathy U Í. Diabetes Complications. 1997 - Vol. 11. - P. 274 - 278.

108. L.ehlo S-. Ronnemaa T.r Pyorala K. et al- Risk factors predicting tower extremity amputations in patients with KID DM // Diabetes Care. 1996, -Vol. 19- - P 607-612.

109. Lit2elman D,. Marriott D., Vinicor F. Independent physiological predictors of foot lesions in patients with N1DDM U Diabetes Care. 1997. - V. 20,-P. 1273 - 1278.

110. Ljveson J., Dong M. Ma. Laboratory reference for clinical neurophysiology. 1992.

111. Lobmann R. Kasten O., Kasten U- et al. Association of increased plantar pressures with peripheral sensomotor and peripheral autonomic neuropathy in Type 2 diabetic patients // Diab Nutr Mctab 2002, - Vol. 15, -P. 165- 168.

112. Low P., Nickander K . Tritschler H The roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy U Diabetes. -1997. Vol. 46. - Suppl. 2. - S38 - S32.

113. Luger E., Nissan M. Karpf A., et al. Dynamic pressures on the diabetic foot//Foot Ankle Int. -2001 Vol.22. P 715-719

114. Manes C-. Mesimcris T-. Melekos T. et al. Factors affecting primary healing in diabetic foot lesions it Abstracts of 34 Annual Meeting of EASD 1998. -N, 1070.

115. Manley I,, Foster A. Spencer S„ et al Why do foot ulcers recur in diabetic patients? Diabetes Medicine. - 1999. - Vol. 16, - P. 245 - 249.

116. Margolis D., Kantor J. Berlin J. Healing of diabetic neuropathic foot ulcers receiving standard treatment. A meta-analysis U Diabetes Care. -1999.-Vol. 22.-P 692-695

117. Margolis D.t Allen-Taylor L-. Hoffslad O,, el al Diabetic neuropathic foot ulcers. The association of wound size, wound duration, and wound grade on healing i! Diabetes Care. 2002. - Vol. 25. - P 1835-1839.

118. Margolis D., Allen-Taylor L., Hoffsiad O., ct al. Diabetic neuropathic foot ulcers: predicting which one will noi heal U Am J Med 2003, — Vol. 115. - P.627-631

119. Marolt I. Kosmina Novak V,, Mesec Slant M., el al. Dynamics of foot pathology in newly diagnosed diabetic patients a four year follow-up study H Abstracts of 111 Joint Meeting of the DFSG and NEURODIAB. -2004, Regensburg. - P. 52.

120. Mayficld J., Reiber G. A foot risk classification system to predict diabetic amputation in Pima Indians H Diabetes Care. 1996 Vol. 19. - P. 704 - 709.

121. Mazze R, Strock E. Simonson G. el al. // Staged Diabetes Management, SDM. 2nd edition. 1998

122. Negrisanu G-, Rosu M. Bolte B„ et a|. Effects of 3-month treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid in diabetic peripheral neuropathy ft Rom J Intern Med 1990 Vol. 37 - P. 297 - 306

123. Nickander K. McPhee B,. Low P Alpha-lipoic acid: antioxidant potency against lipid peroxidation of neural tissues in vitro and implications for diabetic neuropathy U Free Radic Biol Med 1996. - Vol. 21. - P. 631 -639.

124. Oyibo S-, Jude E., Tarawneh I., et al. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. The Wagner and the University of Texas wound classification systems ft Diabetes Care. 2001. - Vol. 24 - P 8488.

125. Oyibo S., Prasad Y., Jackson N. et al. The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic peripheral neuropathy: a pilot study /! Diabetic Medicine. 2002. - Vol. 19 - P. 870 - 873.

126. Pataky Z., Golay A., Bounameaux H. et al. Relationship between peripheral vascular disease and high plantar pressures in diabetic neuro-ischaetnic patients // Diabetes Metab, 2003. - Vol. - 29. - P. 489 - 495.

127. Pataky Z., Assai J., C'onne P. et al. Plantar pressure distribution in Type 2 diabetic patients without peripheral neuropathy and peripheral vascular disease // Diabetic Medicine. 2005- - Vol. 22. - P 762 - 767.

128. Pecoraro R-, Reiber G-. Burgess E, Pathways to diabetic limb amputation; basis for prevention .// Diabetes Care 1990. - Vol. 13. - P. 513 -521.

129. Pfcifer M,, Schumer M Clinical trials of diabetic neuropathy: past, present. and future // Diabetes. 1995. - Vol. 44. - P. 1355-1361

130. Pfeifer M , Schumer M. Gelber D. Aldose reductase inhibitors; the end of era or the need for different trial designs? // Diabetes 1997, - Vol. 46. — Suppl. 2. ' S82 - s89

131. Pinz:ur M , Shields N. Trepman E. et al. Current practicc patterns in the treatment of Charcot fool // Foot Ankle Int. 2000 - Vol. 21. - P. 916 -920.

132. Pitei D,, Lord M. Foster A. et al. Plantar pressures are elevated in the neuroischemic and the neuropathic diabetic patients Diabetes Care -1999. Vol 22. - P. 1966 - 1970

133. Pittct D. Wissa В . llerter Gavel C. et al. Outcome of diabetic foot infections treated conservatively; a retrospective cohort study with long follow-up//Arch Intern Med 1999 - Vol. 159 P 851 - 856.

134. Ruhnau K„ Meissner H-, Finn J ct al. Effects of 3-week oral treatment with the anti-oxidant tioctic acid (a-lipoic acid) in symptomatic diabetic polyneuropathy //Diabctic Medicine. 1998. - Vol. 16 - P J 040 - 1043.

135. Selby P., Young M. Boulton A Bisphosphonates: a new treatment for diabetic Charcot neuroarthropathy? It Diabetic Medicine 1904^ - Vol. IL-P. 28-31

136. Sella E. Barrette C- Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial column of the foot in the diabetic patient // 1 Foot and Ankle Surg. -1999. -Vol. 38. -P 34-40,

137. Sima A., Sugimoto K Experimental diabetic neuropathy: an update // Diabetologia. 1999. - Vol. 42. - P 773 - 788,

138. Simmons Z., Feldman E. The pharmacological treatment of painful diabetic neuropathy It Clinical Diabetes, 2000. Vol. 18. P. 212-219.

139. Simon S., Tejwani S., Wilson D., et al. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of Charcot arthropathy of the diabetic foot ft J Bone Joint Surg Am. 2000. Vol. 82. - P. 939 - 950.

140. Simoneau G., Ulbrecht J., Derr J., at al. Postural instability in patients with diabetic sensory neuropathy // Diabetes Care. 1994. Vol. 17. - P. 1411- 1421,

141. Sims D.t Cavanagh P. Ulbrecht J. Risk factors in the diabetic foot. Recognition and management//) Am Phis Tlier Assoc. 1988. - Vol. 68. - P. 1887- 1902,

142. Sinacore D. Mueller M . Diamond J,, et al. Diabetic plantar ulcers treated by total contact casting. 1987 - Phys Ther. - Vol, 67, - P. 1543 - 1549.

143. Sosenko J., Boulton A., Gardia M. et al. The association between symptomatic sensory neuropathy and body stature in diabetic patients // Diabetes Res Clin Pract. 1988. - Vol. 4 , - P. 95 - 98.

144. The DCCT Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med 1993. Vol. 329. -P.977 986.

145. Vela S. Lavery L., Armstrong D. et al. The effect of increased weight on peak pressures: implications for obesity and diabetic foot pathology If J Foot Ankle Surg. 1998. - Vol.37. - P. 416-420.

146. Vileikitc L. Psychological aspecls of diabetic peripheral neuropathy // Diabetes Rev. 1999. - Vol. 7, - P.387 - 394.

147. Vilcikite I-., Rubin R. Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathic foot complications: an overview U Diabel Metab. Res Rew. -2004.-Vol. 20.-Suppl I -S. 13- 18

148. Wallace C., Reiber G., LeMaster J., el al. Incidence of falls, risk factors for falls, and fall-related fractures in individuals with diabetes and prior foot ulcer// Diabetes Care. 2002. - Vol- 25. - P. 1983 - 1986.

149. Whalley A„ Thorpe S. Carringlon A. The development of a district wide diabetes foot screening service ihe Bolton experience // Abstracts of the HI Joint meeting of ihe DFSG and NEURODIAB 2004 - Regensburg. - P. 50.

150. Wolfe L., Siess R , Graf P. Dynamic pressure analysis of ihe diabetic Charcot foot. // J. Am. Podiatr Med Assoc. 1991 - Vol 81 - P 281 -287.