Проблемы амбулаторного лечения артериальной гипертонии у пожилых больных в Российской Федерации и возможности их коррекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.25, кандидат медицинских наук Максименко, Вадим Владимирович

• Максименко, Вадим Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Максименко, Вадим Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Современные принципы ведения больных артериальной гипертонией.

1.2.Эпидемиология и лечение артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Представления врачей и реальная практика лечения АГ у лиц старше 55 лет.

3.2. Представления врачей и реальная практика лечения АГ у лиц старше 55 лет после проведения образовательной программы.

3.3. Впервые выявленная АГ у лиц старше 55 лет.

3.4. Эффективность и переносимость индапамида-ретард при лечении АГ.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Проблемы амбулаторного лечения артериальной гипертонии у пожилых больных в Российской Федерации и возможности их коррекции»

Актуальность темы. По данным Минздрава РФ в 2001 г. доля заболеваний органов кровообращения в структуре причин смертности составила 55,8%. Основными заболеваниями, формирующими высокую смертность, являются ИБС (46,9%) и цереброваскулярные болезни (37,6%).

Проблема артериальной гипертонии стала одной из наиболее актуальных в современной медицине в силу ее распространенности и большого вклада в развитие ИБС и цереброваскулярных заболеваний. Эпидемиологические исследования, проведенные в России за последнее десятилетие показали, что АГ является одним из наиболее часто встречающихся заболевании у лиц пожилого возраста. В Российской Федерации почти половина взрослого населения страны имеют АГ (Оганов Р.Г., 2002г). Данные многочисленных контролируемых рандомизированных исследований свидетельствуют о значительном снижении сердечно-сосудистой, цереброваскулярной и коронарной заболеваемости и смертности на фоне антигипертензивной терапии у пожилых больных АГ. Положительный эффект лечения продемонстрирован для пациентов, страдающих как ИСАГ, так и СДАГ. Данные этих исследований свидетельствуют о преимуществах диуретиков и антагонистов кальция как препаратов выбора для лечения АГ у пожилых людей.

Несмотря на значительную распространенность АГ и высокую смертность от осложнений в российской популяции, отмечается недостаточная информированность и охват лечением пациентов. Результаты выборочных исследований показали, что только 48% лиц, страдающих АГ, знают о наличии у них заболевания, 34% - лечатся, а 11% -лечатся эффективно (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., 1999 г.).

При анализе качества лечения выявляются низкие показатели контролируемой АГ, несмотря на доказанную возможность существенного снижения частоты инсультов и ИБС по мере снижения АД (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002г.). Современная АГ характеризуется увеличением частоты сердечной и почечной недостаточности. Многочисленные исследования по лечению АГ показали отчётливую зависимость прогноза АГ от спектра факторов риска, степени поражения органов мишеней и наличия сердечно-сосудистых заболеваний.

АГ в развитых странах является медицинской прерогативой амбулаторного и профилактического звеньев медицинской службы. При этом обращается внимание прежде всего на необходимость постоянной поддерживающей терапии подобранными средствами, контроль других факторов риска, что обеспечивает предупреждение серьезных осложнений, улучшение выживаемости и качества жизни. В России же АГ служит частым поводом для вызовов скорой помощи и госпитализации, прежде всего в скоропомощные стационары и дальнейшего дорогостоящего стационарного обследования и лечения. Важным фактором, направленным на улучшение ситуации являются подготовленные Российским обществом кардиологов «Первый Российский доклад экспертов по артериальной гипертонии» (ДАГ 1, 2000 г.) и более краткие «Рекомендации по ведению больных АГ» (2002 г.). В этих документах суммированы основные современные положения, касающиеся прежде всего практики ведения больных АГ, обращено внимание на распространенные ошибки, требующие исправления.

Таким образом, проблема ведения пациентов с АГ в России остается актуальной ввиду высокой распространенности заболевания, больших расходов на обследование, лечение и пребывание в стационарах значительного контингента больных, которые в соответствии с современными терапевтическими возможностями должны преимущественно находиться на амбулаторном наблюдении.

Цель исследования: Оценить особенности современной практики ведения и лечения больных АГ пожилого возраста в поликлинических учреждениях различных регионов Российской Федерации и возможности ее улучшения.

Задачи исследования:

1. Оценить представления врачей и реальную практику лечения АГ у лиц старше 55 лет.

2. Оценить представления врачей и реальную практику лечения АГ у лиц старше 55 лет после проведения образовательной программы.

3. Оценить частоту и особенности впервые выявленной и неконтролируемой АГ различного типа у лиц старше 55 лет.

4. Изучить эффективность и переносимость новой формы антигипертензивного мочегонного препарата индапамид-ретард при лечении АГ у больных старше 55 лет.

Научная новизна. Проведено многопрофильное (в том числе фармакоэпидемиологическое) исследование ведения больных АГ старше 55 лет в различных городах и регионах России. Установлена высокая частота АГ, причем у 5,7% лиц она была диагностирована впервые (более чем у половины ИСАГ). Выявлены очень низкие показатели (3,8%) контроля АГ, особенно при сахарном диабете (0,6%).

Во многом определяющим фактором амбулаторного ведения этих больных является недостаточное знакомство поликлинических врачей с необходимостью и критериями разделения по категориям риска сердечнососудистых осложнений, мало уделяется внимания коррекции модифицируемых факторов риска, высок процент больных неконтролируемой АГ. Среди факторов риска, требующих медикаментозной коррекции, следует выделить гиперлипидемию, которая имеется у 1/3 больных АГ и редко (лишь в 0,6%) лечится с применением статинов. Показана возможность улучшения ситуации с проведением образовательных программ, в организации которых должны принимать активное участие общества специалистов - терапевтов и кардиологов.

Лечение АГ проводится с применением всех рекомендованных с этой целью классов антигипертензивных препаратов, однако явно недостаточно используется такой ценный и широко доступный и эффективный класс препаратов как мочегонные. Установлена достаточно высокая антигипертензивная эффективность и хорошая переносимость новой формы современного диуретика - индапамида-ретард.

Практическое значение. Показана необходимость активного внедрения в практику стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, а также более интенсивная борьба с модифицируемыми факторами риска, с акцентом на немедикаментозные меры, а также лечение гиперлипидемии. Показана также необходимость более широкого применения в качестве антигипертензивных средств мочегонных, среди которых существенное место должна занять новая форма диуретика - индапамид-ретард.

Внедрение в практику. Предлагаемые меры внедрены в практику медицинских учреждений различных регионов России, где проходило описанное исследование.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на совместной конференции кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней РУДН и сотрудников больницы № 64, а также ряде мероприятий Российского кардиологического общества.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научных работы.

Положения, выносимые на защиту.

Необходима существенная коррекция представлений поликлинических врачей об АГ, которая у лиц старше 55 лет является частой формой патологии и во многих случаях выявляется при случайном измерении АД.

АГ в большинстве случаев остается плохо контролируемой, что требует у этих больных более тщательного наблюдения и активного лечения, особенно при наличии поражения органов мишеней, гиперлипидемии и других факторов риска и ассоциированных состояний, таких как сахарный диабет.

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений требует постоянного внимания и включения в диагностическое заключение.

Индапамид-ретард - эффективное антигипертензивное средство у пожилых больных.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Максименко, Вадим Владимирович

выводы

1. Оценка представлений врачей об АГ в пожилом возрасте свидетельствует о их вариабельности и прежде всего недостаточном знакомстве с необходимостью и критериями разделения по категориям риска развития сердечно-сосудистых осложнений, недооценку значимости потенциально обратимых факторов риска и необходимости терапии сопутствующих состояний для прогноза течения АГ. Анализ распространенности АГ у лиц старше 55 лет по обращаемости в поликлиники свидетельствует о ее высокой частоте, причем в 5,1% случаев АГ выявляется впервые, у 56% больных с впервые выявленной АГ диагностируется ИСАГ, причем 60% больных с впервые выявленной АГ относятся к категории больных с высоким и очень высоким риском осложнений.

2. Менее 1/3 врачей считают необходимым медикаментозное лечение дислипидемии, распространенность которой составляет 38% у больных ранее установленной АГ и 31% у больных впервые выявленной АГ. При этом более 1/4 больных имеют уровень холестерина сыворотки более 6,5 ммоль/л, в то время как реальная частота назначения липидснижающих препаратов составляет 0,3%.

3. Выявлены низкие показатели контроля АД, составляющие у лиц старше 55 лет 3,8%, что чаще всего свидетельствует о неэффективности их лечения, при этом САД контролируется значительно реже, чем ДАД (4,6% и 43,2% соответственно). Частота контролируемой АГ у больных сахарным диабетом составляет только 0,6%.

4. Несмотря на то, что большинство врачей (56%) считают диуретики препаратами первого выбора для лечения АГ в пожилом возрасте, реально они назначены 40,5% больным.

5. Индапамид ретард в дозе 1,5 мг однократно в сутки является эффективным антигипертензивным препаратом и может быть использован для лечения ИСАГ и СДАГ у больных старше 55 лет. Нормализация АД на фоне монотерапии индапамидом ретард отмечена при ИСАГ у 72% при СДАГ у 42% пациентов.

6. Индапамид ретард хорошо переносился больными. Нежелательные явления возникали преимущественно в течение первого месяца терапии, были легко переносимыми и не требовали отмены препарата. Лечение индапамидом ретард не приводило к значимым изменениям липидного и углеводного спектра. Лечение привело к улучшению показателей качества жизни у пожилых больных: уменьшило выраженность субъективных симптомов и проявлений ортостатической гипотонии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Максименко, Вадим Владимирович, 2004 год

1. Бритов А.Н. Борьба с артериальной гипертонией на популяционном уровне. Клиническая медицина. 1984; 9; 43-49.

2. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. и др. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Методические рекомендации. Москва, 2000. 28.

3. Волков B.C., Платонов Д.Ю. Контроль артериальной гипертонии среди населения: состояние проблемы (по результатам эпидемиологического исследования). Кардиология; 2001; 9; 22-25.

4. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2001 г.

5. Демографический ежегодник России: статистический сборник. Госкомстат России. М. 1997; 580.

6. Департамент здравоохранения Администрации Нижегородской области. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 1997г.

7. Доклад Министерства здравоохранения РФ «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 г.» Москва 20 марта, 2001. 100.

8. Захаревич О.А., Леонова М.В. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности врачей к назначению гипотензивных препаратов.// Качественная клиническая практика. 2001; 1; 61-64.

9. Здравоохранение России. М. 2001. Ю.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Асеева О.А. и др. Клиников России. Статистический сборник Госкомстата демографические характеристики различных вариантов артериальной гипертонии у пожилых пациентов (по результатам Российской научно135

10. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А., Моисеев B.C. Теория и практика лечения артериальной гипертонии у пожилых в России (по данным российской научно-практической программы АРГУС). Кардиология

11. Мелле Ф., Школьников В., Эртриш В., Вален Ж. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России (1965 1994). Национальный институт демографических исследований (Париж). Центр демографии и экологии человека (Москва). JNED-27, rue du Comandeur75675 paris Cedex 14, 1996; 2:140

13. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению научного общества Артериальной гипертонии, Всероссийского совета по кардиологов и Межведомственного сердечно- сосудистым заболеваниям. Клин. Фарм. и Терапия, 2000; №3, 5 30.

14. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия. 2001, том 7, 1 (приложение), с.4-16

15. Смертность населения Российской Федерации, 1998г (статистические материалы). М.: Минздрав РФ 1999.

16. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Фадеева И.П. и др. Истинная распространенность артериальной гипертонии и современное состояние гипотензивной терапии в Нижегородской области (данные регистра 1998г).// Кардиология. 2000.- №9.- 33-37.

17. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Щербина Е.В. и др. Анализ эффективности лекарственной терапии у больных артериальной гипертонией в Нижегородской области (по результатам Регистра 1998// Кардиология. 2000. №8. 34-36.

18. Харакоз О.С, Канорский Г., Щелчкова И.С. и др. Артериальная гипертензия основной фактор риска мозгового инсульта: результаты регистра в КраснодареУ/Кардиология; -2001; 1; 43-47.

19. Харакоз О.С., Канорский Г., Щелчкова И.С. и др. Артериальная гипертония основной фактор риска инсульта (итоги 3 лет проведения регистра в Краснодаре).// Кардиология. 2002; 10; 31-35. 137

20. Чазова Л.В., Глазунов И.С., Баубинене А.В. и др. Профилактика ишемической болезни сердца среди населения Москвы и Каунаса. В кн: Всесоюзный съезд кардиологов, 3-й. Тезисы докладов. М. 1979; 46-47. ЗО.Шальнова А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки). Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва 1999 г.

21. Шальнова А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. и др. Роль систолического и диастолического артериального давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; 1; 10-14. 32.1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertension 17:151-183

22. Ambrosioni E., Safar M., Degaute J-P. et al. Low dose antihypertensive therapy with 1? 5 mg sustained-release Indapamide: results of randomized double-blind controlled studies. J Hypertension 1998; 16:1677-1684

23. Asmar R., Safar M., Guez D et al. Benefice therapeutique dune faible dose dindapamide: resultants en double aveugle contre placebo. Arch Mai Coer, 1995;88:1083-1087

24. Asmar R., Safar M., Guez D et al. Camparison du ratio 1999; efficcacite/acceptabilite dindapamide 1,5 a liberation ralentie a indapamide 2,5 mg a liberation immediate. Arch Mai Coer, 1994;87 (special issue):60 138

25. Berger K., Schulte H.,Stogbauer F., Assmann G. Incidence and risk factors for stroke in an occupational cohort: the PROCAM Study. Prospective Cardiovascular Muenster Study. Stroke 1998; 29:1562-1566.

26. Builpitt C.J., Emeriau J.P., Kanuf H. et al. Equivalence study of antihypertensive effect of indapamide sustained release (SR) 1,5 mg, hydrochlorothiazide 25 mg and amlodopine in hypertension. J Hypertens 1997; 15: S130

27. Burt V.L., Cutler J.A., Higgins M. Et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the adult U.S. population. Data from the Health Examination Surveys, 1960 to 1

29. Burt V.L., Whelton P., Rocella E.J. Et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Result from the Third National Health and Nutrition Examination Study. Hypertension 1995; 25:305-313.

30. Castelli W.P., Anderson K.A. Population at risk. Prevalence of high cholesterol levels in hypertensive patients in the Framingham study. Am J Med 1986; 80:Suppl 2A: 23-33.

31. Chalmers J., MacMahon S., Anderson С et al. Blood pressure and stroke prevention. London: Science Press 1996; 56.

32. Clinicians Handbook of Preventive Services. 2 n d Ed. 1998.

33. Collins R., Peto R., MacMachon S. Et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part

34. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet. 1990; 335:827-839.

35. Cook N.R., Cohen J., Herbert P.R. Implications of small reductions in diastolic blood pressure for primary prevention. Arch Intern Med 1995; 155:701-709 139

36. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:1281-1285

37. Dahlof B. Definition of high blood pressure, epidemiology and goals of hypertension treatment. "Do European hypertensive patients get optimal treatment?" Satellite Congress of the European Society of Cardiology: Symposium, 20-th. Vienna 1998; 4-5.

38. Derby C.A., Lapane K.L., Faldmon H.a., Carleton R.A. Trends in validated cases of fatal and nonfatal stroke, stroke classification, and risk factors in southeastern New England, 1980 to 1

39. Data from the Pawtucket heart health program. Stroke 2000; 31:857-881. 50.Du X., Cruickshank K., McNamee R. Et al. Case-control study of stroke and the quality of hypertension control in northwest England. Stroke 1997; 27:1295-1301.

40. Dyer A., Elliott P. The INTERSALT study: relations of body mass index to blood pressure J. Hum. Hypertens, 1989, 3, 299-308.

41. Fagard R. Physical fitness and blood pressure J. Hypertens, 1993, 11 (suppl. 5), S47-S52.

42. Fletcher A., Bulpitt C. Assessment of quality of life in Syst-Eur trial. Working Group of Syst-Eur 1996:1-8

43. Fletcher A., Bulpitt С et al Epidemiology of hypertension in the elderly J. Hypertens, 1994, 12, Suppl. 6, 2.

44. Gong L, Zhang W, Zhu Y, Zhu J, Kong D, Page V, et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hypertens 1996;14:1237-1245 140

45. Guarfas I. Lessons from worldwide experience with hypertension control. J Hum Hypertens 1996; 10: Suppl I: S21-S25.

46. Hansson L., Hedner Т., Jern S. Epidemiology of hypertension. Hypertension manual 1998; 19-25.

47. Hansson L., Lindholm L.H., Ekborn T. Et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension -2 study. Lancet 1999; 353: 1751-1756

48. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. For the HOT Study Group. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351:1755-1762.

49. Harrower ADB., Farlane G eta al. Antihypertensive therapy in diabetic patients: the use of indapamide. Am J Med 1988; 84 (1B):89-91

50. Howes LG, Reld LG, Bendle R, Weaving J. The prevalence of isolated systolic hypertension in patients 60 years of age and over attending Australian general practitioners. Blood Press 1998; 7:139-143.

51. Hypertension Detection Follow-up Cooperation Group. Five year findings of the Hypertension Detection Follow-up Program JAMA, 1979, 242, 2562-71.

52. Kannel W.B. Risk stratification in Hypertension: New Insights From the Framingham Study. Am. J. Hyper 2000; 13; Pt 2; S3-S-10

53. Kannel W.B., Dawber T.R., Devotskie N. Epidemiology of coronary heart disease. Geriatritics 1962; 17:675-680.

54. Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970; 41:Suppl 1:1-199. 141

55. Klag MJ, Brancati FL, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Ford CE, at al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334:13-18.

56. Klatsky A., Friedman C Spieglaub A., Gerard M. Alcohol consumption and blood pressure. Kaiser Permanente Multiphasic Health Examination Data N. Engl. J. Med. 1977, 296, 1194-2000.

57. Klungel O.H., Strieker B.H.C., Peas A.H.P. et al. Express stroke among hypertensive men and women attributable to under treatment of hypertension. Stroke 1999; 30:1312-1318.

58. Kumral E., Ozkaya В., Sagduyu A. Et al. The Ege Stroke Registry: a hospitalbased study in the Aegean region, Izmir, Turkey. Analysis of 200 stroke patients. Cerebrovasc Dis 1998; 8:278-288.

59. Langer R., Ganiats В., Barret-Connor E. Paradoxical survival of elderly men with high blood pressure BMJ, 1989, 298, 1356-58.

60. Laurenzi M., Mancini M., Menotti A. Et al. On behalf of the Gubbio Stady Group. Multiple risk factors in hypertension: results from the Gubbio Stady. J Hypertebs 1990; 8:Suppl 1: S7-S12. 74.Law M., Frost C., Wald N. By how much does di reduction lower blood pressure? Analysis of obesity data among populations BMJ, 1991, 312, 81115.

61. Leonetti G, Cuspidi C, Facchini M, Strambla-Badiale M. Is systolic pressure a better target for antihypertensive treatment than diastolic pressure? J Hypertens 2000, 18, Suppl. 3 S13-S21

62. Linderstrom E., Boysen G., Nyboe J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: A prospective observational study. Stroke 1996; 27:1140-1146. 142

63. Mattila K., Haavisto M., Rajala S., Heikinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very old BMJ, 1988, 296, 887-9.

64. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992; 302:405-412

65. Meinertz T. Cardiovascular risk, which is the mast important blood pressure? "Do European hypertensive patients get optimal treatment?" Satellite Congress of the European Society of Cardiology: Symposium, 20-th. Vienna 1998; 6-7.

66. Moulin Т., Tatu L., Vuiller F. Et al. Role of a stroke data bank in evaluating cerebral infarction subtypes: patterns and outcome of 1776 consecutive patients from the Besancon stroke registry. Cerebrovasc Dis 2000; 10:261271.

67. Mulrow CD, Cornell J A, Herrera CL et al. Hypertension in the elderly: implications and generalizibility of randomized trials. JAMA 1994:272: 19321938

68. Nakayata Т., Yokoyata Т., Yoshike N. Et al. Population attributable fraction of stroke incidence in middle-aged and elderly people: contributions of hypertension, smoking and atrial fibrillation. Neuroepidemiology 2000; 19: 217-226.

69. Neaton J., Kuller L., Wentworth D. et al. Total and cardiovascular in relation to cigarette smoking, serum cholesterin concentration, and diastolic blood pressure among black and white males followed for five years. Am Heart J 1984; 108:759-769.

70. Neaton J.D., Grimm R.H. Jr., Prineas R.J. et al. J.A.M.A. 1993. Vol.270. -P.713-724. 143

71. Prisant L.M. Combination Therapy: rediscovered. Meet the Experts: Effective use of combination drug therapy in the treatment of minority hypertensive populations. 1997; 3-6. 88.PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attach. Lancet. 2001; 358:1033-41.

72. Reyes Iglesials Y., Melendez D., Hernandes E., Peres M. Stroke in Hispanic veterans: a descriptive study, South Med J 1999; 92:28-32.

73. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. on behalf of the Task Forse. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Forse of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Heart J1997; 18:1231-1248.

74. Sarti C Rastenyte D., Cepaitis Z., Tuomilehto J. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1

76. Sever P.S. Blood pressure control for the hypertension patients. What can we do better? Am J Hypertens 1997; 10:7:2:128S-130S. 93.SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment of older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;265:3255-3264

77. Staessen J A, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhger WH, et al., for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-764

78. Stamler J., Bercson D.M., Lindberg H.A. Risk factors- their role in the etiology and pathogenesis of the atherosclerotic diseases. In: Pathogenesis of atherosclerosis. Eds. R. W. Wissler, J.C. Greer. Baltimore 1972; 41-50. 144

79. Stamler J., Stamler R., Neaton J. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risk: US population data. Arch Intern Med 1993; 153:598-615.

80. Stamler R., Shipley M., Elliot P. Et al. Years Education and Blood Pressure: Finding of the Intersalt Study. Circulation 1991; 83:Abstr NP9.

81. Thorvaldsen P., Kuulasmaa K., Rajakangas A.M. et al. Stroke trends in the WHO MONICA project. Stroke 1997; 28:500-506. 103.

82. Whelton P.K., Brancati F.L. Hypertension management in populations. Wolf C.D.A., Ciroud M., Kolominsky-Rabas P. Et al. Variations in Clin Exp Hypertension 1993; 15: 1147-1156. stroke incidence and survival in 3 areas Europe. Stroke 2000; 31:2074-2079. 105. Woo J., Ho S.C., Yuen Y.K. et al. Cardiovascular risk factors and 18- month mortality and morbidity in a elderly Chinese population aged 70 years and over. Gerontology 1998; 44:51-55.

83. Woodhouse K., Pascual J. Hypertension in the Elderly People Martin Dunitz Ltd, London, 1996. 107. You R.X., McNeil J.J., OMalley S.J. Risk factors for stroke due to cerebral infarction in young adults. Stroke 1997; 28:1913-1918.

84. Zanchetti A. Combination therapy in the treatment of hypertension: addressing the clinical issues. Intern J Clin Practice 1997; 4-5. 145