Применение споробактерина в комплексном лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Сулейманов, Ильдар Мнирович

• Сулейманов, Ильдар Мнирович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сулейманов, Ильдар Мнирович

Введение.

Глава 1. Современные аспекты патогенеза и лечения гнойно-некротического поражения стоп у больных сахарным диабетом (обзор литературы).

1.1. Актуальность проблемы.

1.2. Принципы классификации синдрома диабетической стопы.

1.3. Инфекция.

1 АКлинико-морфологические особенности течения раневого процесса на стопе у больных сахарным диабетом.

1.5. Принципы и современные направления комплексного лечения диабетических гнойно-некротических поражений стоп.

1 .б.Особенности антибактериальной терапии гнойно-некротических форм диабетической стопы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.3. Цитологическая оценка динамики раневого процесса.

2.4. Бактериологическое исследование раневой микрофлоры.

2.5. Методики микробиологических исследований.

2.6. Гистологическое исследование биоптатов.

2.7. Методы статистического анализа результатов.

Глава 3. Клинико-инструментальная характеристика диабетических поражений нижних конечностей.

3.1. Сравнительные показатели тяжести и формы диабетического поражения стоп у больных в группах сравнения.

3.2. Рентгенологические методы исследования.

3.3. Особенности хирургической инфекции у больных с гнойнонекротическими поражениями стоп.

Глава 4. Основные принципы хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы

Глава 5. Характеристика микрофлоры толстой кишки у больных с синдромом диабетической стопы и её особенности в зависимости ог способа лечения.

Глава 6. Особенности течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы.

6.1. Динамика цитологического состава ран у больных с синдромом диабетической стопы на этапах хирургического лечения.

6.2. Гистологические аспекты репарации гнойно-некротических ран у больных сахарным диабетом.

Глава 7. Результаты комплексного лечения диабетических гнойнонекротических поражений стоп.

Глава 8. Обсуждение результатов исследования (заключение).

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение споробактерина в комплексном лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы»

Проблема сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено его широким распространением, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, трудно поддающихся лечению (Балаболкин М.И., 1999,2000; Дедов И.И. с со-авт., 2000). По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 миллионов больных сахарным дил-бетом (СД), и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается около 8 миллионов больных (Дедов И.И., Шестакова М.В.,2003; Удовиченко О В., Галстян Г.Р., 2005). Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация больных, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили лечение сахарного диабета в качестве ведущих приоритетов национальных систем здравоохранения (Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., 1998).

Одним из осложнений диабета, наиболее часто приводящим к инвалиди-зации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (Гурьева И.В. с соавт., 1998). Различные клинические формы и стадии синдрома диабетической стопы (СДС) выявляются у 15% больных (Wall S.J., 2002; Дедов И.И. с соавт., 2003). Основными факторами риска развития СДС являются нейропатия и хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (Bouza С Muñoz A., Amate J.M., 2005).

СДС представляет собой комплекс морфофункциональных изменений, развивающийся как осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов (Дедов И.И. с соавт., 1998). Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. От 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом (Дедов И.И. с соавт., 2000).

Инфекция при СДС является причиной проведения экстренных ампутаций в 25-50% случаев. В типичных случаях возбудителями поверхностных инфекций являются грамположительные кокки. Глубокая же инфекция, особенно при наличии некрозов или на фоне ишемии, обычно полимикробна и представляет собой ассоциации из аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицатель-ных микроорганизмов (Lavery L.A. et al., 1996; Boulton A., 2000).

В последние годы повышенное внимание уделяется эндогенному пути инфицирования хирургических больных, в котором ведущую роль играет транслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта (Никитенко

B.И., 1985, 1990; Berg R., 1985, 1992; Гостищев В.К., 1995; Жигайлов A.B., 1996; Третьяков A.A., 1998; Есипов В.К. 1999; Тарасенко B.C., 2000; Кудашев

C.Г., 2002; Симоненко Е.В., 2002; Копылов В.А., 2005). Описаны наблюдения, показывающие, что у больных с хирургической патологией при тяжелой форме дисбактериоза риск возникновения гнойных осложнений существенно возрастает (Билибин А.Ф., 1979; Сайтов М.М. с соавт., 1996).

Традиционно применяемый в настоящее время метод профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений антибиотиками широкого спектра действия имеет ряд существенных недостатков, связанных с их токсичностью, аллергогенностью, отрицательным влиянием на микрофлору и селекцией устойчивых штаммов, нарушениями в системе гомеостаза (Никитенко В.И., 198з; Леванов A.B. с соавт., 1993;. Russell G.V et al., 2001 ; Franklin G. et al., 2002; Сергеев C.B. с соавт., 2003; Wilson M.A., 2003).

Исследованиями A.A. Фазыловой с соавт. (1993), В.И. Никитенко с соавт. (1996), A.A. Третьякова (1998); В.К. Есипова (1999); B.C. Тарасенко (2000); Д.В. Есипова (2004); В.А Копылова (2005), A.M. Чевычалова (2005) показано, что живые бактериальные препараты блокируют транслокацию условно-патогенной микрофлоры, способствуют нормализации микробиоценоза кишечника, обладают выраженным антибактериальным действием в очагах повреждения при ряде острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и травм.

Данные о применении с профилактической или лечебной целью живых бактериальных препаратов в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом отсутствуют.

Вышеизложенные моменты предопределили целевую установку нашей работы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось клинико-морфологическое обоснование рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, включающего применение споробактери-на.

Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Сопоставить характер и тяжесть течения гнойно-некротических процессов на стопе у больных сахарным диабетом со степенью выраженности дисбиоза кишечника.

2. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы с использованием споробак-терина.

3. У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп провести клинико-микробиологические и гистологические сопоставления особенностей течения раневого процесса при различных методах лечения: традиционное лечение с применением антибиотиков и такое же лечение с применением споробактерина (без антибиотиков).

4. Сопоставить эффективность изучаемых методов лечения с исходными клиническими и параклиническими показателями и уточнить показания к их дифференцированному применению.

Научная новизна

Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры кишечника у больных с диабетическими поражениями стоп и влиянии его на характер, тяжесть и течение гнойно-некротического процесса на стопе. Установлено, что у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп имеются значительные изменения в качественном и количественном составе аутохтонной флоры кишечника. Имеется снижение бифидофло-ры и увеличение Е. coli с лактозонегативными, гемолитическими свойствами на фоне роста условно-патогенных микроорганизмов. Результаты исследований обосновали патогенетическую целесообразность применения споробактерина в комплексной консервативной терапии диабетической стопы, позволяющего блокировать транслокацию возбудителей хирургической инфекции, нормализовать микробиоценоз кишечника, оптимизировать репаративные гистогенезы и уменьшать количество гнойно-деструктивных осложнений.

Впервые в лечении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете использован живой бактериальный препарат споробактерин. Оценена его эффективность и целесообразность в применении.

Научно-практическое значение

Разработка рационального метода лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп, с включением в комплексную терапию споробактерина, позволила сократить количество высоких ампутаций конечности, уменьшить количество гнойно-некротических осложнений и сократить длительность лечения, а, следовательно, снизить экономические затраты. Фундаментальное значение состоит в установлении роли споробактерина как фактора, регулирующего регенерацию клеток и тканей.

Основные положения выносимые на защиту

1. Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп являются одним из существенных звеньев патогенеза развития гнойно-воспалительных осложнений.

2. В комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы наряду с возможно ранним и радикальным устранением источника инфекции целесообразно применение споробактерина. Эффективность лечебного действия споробактерина обусловлена антибактериальным действием, нормализацией микробиоценоза кишечника, оптимизацией репа-ративных процессов в тканях, что обеспечивает более высокие результаты лечения пациентов в сравнении с противовоспалительной терапией антибиотиками.

Внедрение результатов исследования

Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и предложений в практику хирургических отделений НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертационного материала и публикации

Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции врачей посвященной 85-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2004); региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005); I международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); научно-практической конференции молодых ученых (Санкт

Петербург, 2006); межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2006, 2010); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.-Новгород, 2007), межобластной научно-практической конференции (Бугуруслан, 2007); II международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции врачей посвященной 90-летию ОКБ ст. Оренбург (Оренбург 2009); заседании Поволжского общества пластических, эстетических и реконструктивных хирургов (Н.-Новгород, 2009). По материалам диссертации опубликовано тринадцать работ, из них одна в рецензируемом журнале по перечню, рекомендованным ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 5 глав собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 253 источника, в том числе 164 работ отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 33 таблицами, 4 клиническими примерами.