Аутодермальная пластика ран у больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы после "малых" операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кривихин, Денис Вячеславович

• Кривихин, Денис Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кривихин, Денис Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 Современные аспекты лечения гнойно-некротических процессов стоп у больных сахарным диабетом II типа

1.1 Анатомические предпосылки развития гнойно-некротических процессов на стопе у больных сахарным диабетом

1.2 Сахарный диабет как общенациональная проблема

1.3 Современные подходы к консервативной терапии СДС

1.4 Хирургические методы лечения гнойно-некротических процессов на стопе у больных с СДС

1.5 Хирургические методы лечения критической ишемии у больных с СДС

1.6 Основные виды оперативных вмешательств при гнойно-некротических процессах на стопе у больных с СДС

1.7 Методы закрытия гранулирующих ран

ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных СДII типа с СДС, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп

2.2 Методы оценки состояния микроциркуляции

2.2.1 Метод выполнения лазерной допплеровской флоуметрии

2.2.2 Метод измерения транскутанного напряжения кислорода в тканях

2.3 Метод применения СО2 лазера при хирургической обработке гнойно-некротической и гранулирующей раны на стопе

2.4 Метод применения воздушно-плазменного потока NO при обработке гнойно-некротических и гранулирующих ран на стопе

2.5 Методы микробиологического, цитологического и морфологического исследования

2.6 Метод измерения площади раневой поверхности после малых» операций на стопе

2.7 Метод забора кожных трансплантатов

2.8 Метод статистической обработки результатов исследования 66 ГЛАВ A3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Результаты морфологических исследований

3.1.1 Результаты морфологического исследования при традиционном лечении

3.1.2 Особенности течения раневого процесса после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа при использовании углекислотного лазера

3.1.3 Влияние экзогенного оксида азота на течение раневого процесса после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа

3.2 Особенности цитологического состава ран у больных после «малых» операций на стопе

3.2.1 Динамика цитологического состава ран у больных после «малых» операций на стопе при традиционном лечении

3.2.2 Динамика цитологического состава раны при использовании С02 лазера

3.2.3 Динамика цитологического состава раны после применения эндогенного оксида азота.

3.3 Характер микробной флоры у больных с гнойно-некротическими процессами на стопе.

3.4 Результаты оценки состояния микроциркуляции у больных с различными формами СДС

3.5 Критерии выполнения пластических операций у больных

СДII типа после «малых» операций на стопе

З.б.Особенности приживляемости кожных трансплантатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аутодермальная пластика ран у больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы после "малых" операций»

Сахарный диабет - одно из самых распространенных эндокринных заболеваний. В 1996 году число больных сахарным диабетом составило 120 миллионов человек, к 2010 году, по мнению специалистов, увеличится до 239,4, а к 2025 году возрастет до 250 миллионов человек (П. И. Толстых и соавт., 1998, 2002). У 20-80% больных сахарным диабетом (СД) в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС) (V. J. Mandracchia et all, 1998). Большая медико-социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации, увеличивает в 2 раза риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, заболевания почек в 17 раз (А. М. Светухин, 2002). Ампутации нижних конечностей у лиц, страдающих сахарным диабетом, производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих СД. Развитие гнойно-некротического процесса на фоне СДС более чем в 5075% случаев приводят к различным по объему оперативным вмешательствам на стопе и к высоким ампутациям нижних конечностей (Е. А. Бунакова, 2001; Н. А. Шор, 2001). Эпидемиологические исследования показали, что 6-30% больных СД в течение первых 3 лет после первой ампутации подвергаются операциям и ампутациям на второй конечности, а через 5 лет - в 28-51 % (А. П. Калинин, 1991).

Лечение гнойной инфекции является одним из сложных и до конца не решенных вопросов современной хирургии и диабетологии. В частности, развитие гнойно-некротического процесса на стопе, как правило, предопределяет вопрос о выполнении высокой ампутации на уровне бедра, реже - на уровне голени. До настоящего времени их частота даже в специализированных отделениях достигает 55%, а летальность после них превышает 30% (Блатун JI. А., 1994).

Больным сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическими поражениями стоп, выполняются различные хирургические вмешательства, такие как вскрытие флегмон центрального подошвенного пространства и трансметатарзальная резекция передних отделов стопы. С купированием гнойно-некротического процесса формируется обширная раневая поверхность, что ставит вопрос о её пластическом закрытии.

Выполнение ранних восстановительных операций является обязательным компонентом хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Для закрытия раневых поверхностей применяются такие методы, как первичные и вторичные швы (Бенсман В. М., 2001, 2003, 2005), аутодермопластика (Земляной А. Б., 2001, 2003), пластика местными тканями методом дозированного натяжения, пластика раны с использованием лоскутов, выкроенных из местных тканей стопы (Светухин А. М. и соавт., 2002). Но применение вышеперечисленных методик у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций в настоящее время относится больше к казуистике, чем к какой-либо закономерности: использование лоскутов, выкроенных из местных тканей, например, при ишемической форме СДС не возможно: расхождение швов, некроз перемещенного лоскута наступает почти в 100% наблюдений. Однако в настоящее время в доступной литературе нет исследований, касающихся методик, сроков, показаний к проведению аутодермального закрытия ран и, в частности, у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе, в связи с чем исследование в данной области является актуальным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим поражением стоп, после выполненных «малых» операций путем использования лазерного излучения, местного применения плазменных потоков в режиме NO-терапии и аутодермопластики свободным расщепленным кожным лоскутом.

Для достижения намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Разработать, по данным клинико-диагностических методов исследования, показания и противопоказания к проведению аутодермопластики с учетом формы диабетической стопы, площади гранулирующей раны и оценить эффективность приживаемости в зависимости от толщины и методов перфорации аутотрансплантатов.

2. Определить эффективность использования высокоэнергетического углекислотного хирургического лазера и плазменных потоков в режиме NO-терапии на этапах подготовки послеоперационных ран к аутодермальному закрытию у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе.

3. С учетом полученных клинико-диагностических, патофизиологических и морфологических данных внедрить в клиническую практику и дать сравнительную оценку разработанного метода аутодермального закрытия ран у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы после «малых» операций на стопе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны показания и противопоказания к выполнению аутодермальной пластики ран у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе, в зависимости от формы СДС, показателей уровня микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии и транскутанного напряжения кислорода в тканях.

Установлено, что плазменные потоки в режиме NO-терапии после воздействия высокоэнергетического углекислотного лазера оказывают стабилизирующее влияние на восстановление структуры и функций микроциркуляторного русла, уровня микроциркуляции в тканях и транскутанного напряжения кислорода после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы.

Установлено активизирующее влияние плазменных потоков в режиме NO-терапии на уровень микроциркуляции и течение раневого процесса, сокращение сроков очищения раны от гнойно-некротических тканей и формирование здоровых грануляций, и подготовку раневой поверхности к раннему аутодермальному закрытию после «малых» операций на стопе.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Сочетанное применение в послеоперационном периоде высокоэнергетического хирургического С02 лазера и воздушно-плазменного NO-потока позволяет сократить фазы раневого процесса и выполнить раннее аутодермальное закрытие ран.

2. Раннее аутодермальное закрытие гранулирующей раны является патогенетически обоснованным, способствует метаболической коррекции сахарного диабета и существенно улучшает непосредственные результаты лечения у этой группы больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

В результате изучения состояния микроциркуляции в гранулирующей ране и транскутанного напряжения кислорода на стопе у больных сахарным диабетом после «малых» операций доказано, что у больных с нейропатической формой СДС при показателях Тср02 57,75±5,9 мм рт ст приживление кожного лоскута наступает в 88,5±2,36%, при смешанной форме ТсрОг составляет 38,0±6,97, приживление в 51,2±3,54%, при ишемической форме Тср02 26,66±5,2 мм рт ст приживление в 5±1,22%. При этом уровень транскутанного напряжения кислорода коррелируется с уровнем микроциркуляции кожных покровов и приживляемостью аутодермотрансплантата.

В результате проведенного лечения происходит сокращение сроков очищения ран от гнойно-некротических тканей до 7±1,24 суток и появление «здоровых» грануляций на 9±1,12 сутки.

Приживление аутодермотрансплантата зависит от его толщины и соотношения перфораций к расстоянию между ними и составляет при толщине кожного трансплантата 0,3 мм - 64,3±2,35%, при 0,5 мм - 76,4±2,57%, при 0,4 мм - 88, 7±3,01%, и соответственно при перфорации кожного лоскута 1:2 процент приживления составляет 85,6±2,14%, при перфорации 1:4 -71,3±1,34%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

III Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, май 2004;

Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области, «Актуальные вопросы гнойной хирургии», Видное, май 2004;

Российском (двенадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Ярославль, сентябрь 2004;

Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, октябрь 2004;

4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций», Москва, 2004;

III симпозиуме группы по изучению диабетической стопы (DFSG) и группы по изучению диабетической нейропатии (NEURODIAB), Германия, Регенсбург, сентябрь 2004; Российском (пятнадцатом) симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Рязань, сентябрь 2005.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные методы обследования и лечения больных СД II типа с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическими процессами после «малых» операций на стопе, аутодермальное закрытие гранулирующих ран внедрены в практическую деятельность хирургических отделений:

1. Видновской районной больницы Московской области,

2. Подольской городской больницы №2 Московской области,

3. Ступинской центральной клинической больницы Московской области,

4. Домодедовской центральной районной больницы Московской области.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати и научных сборниках.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 171 литературный источник, из них отечественных - 115, зарубежных - 56. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 81 рисунком.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кривихин, Денис Вячеславович

ВЫВОДЫ

1. Плазменные потоки в режиме NO-терапии после воздействия высокоэнергетического углекислотного лазера оказывают стимулирующее влияние на восстановление структуры и функций микроциркуляторного русла, уровня микроциркуляции в тканях и транскутанного напряжения кислорода после «малых» операций на стопе у больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы. Сокращаются сроки очищения раны от гнойно-некротических тканей до 7±1,24 суток, появление «здоровых» грануляций происходит на 9±1,12 сутки, что свидетельствует об ускорении сроков очищения раны у больных основной группы в 1,4 раза по сравнению с контрольной.

2. Мониторинг течения раневого процесса, осуществляемый с помощью ^ лазерной доплеровской флоуметрии и определения транскутанного напряжения кислорода, показал, что у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, при показателях транскутанного напряжения кислорода 57,75±5,9 мм рт ст, приживление кожного лоскута наступает в 88,5±2,36 %, при смешанной форме (показатель ТрсОг 38,0±6,97 мм рт ст) составляет 51,2±3,54%, при ишемической форме (показатель ТрсОг 26,66±5,2 мм рт ст) составляет 5±1,22 %.

3. У больных с различными формами синдрома диабетической стопы, осложненными гнойно-некротическими процессами, при аутодермальном закрытии ран после «малых» операций на стопе приживляемость аутотрансплантата зависит от его толщины и соотношения перфораций: при толщине кожного трансплантата 0,3 мм приживление кожного лоскута составляет 64,3±2,35%, при 0,5 мм - 76,4±2,57%, при 0,4 мм - 88,7±3,01% и соответственно при перфорации кожного лоскута 1:2 процент приживления составляет 85,6±2,14%, при перфорации 1:4 - 71,3±1,34 %.

4. Аутодермальное закрытие ран у больных СД II типа с СДС после «малых» операции на стопе, по разработанной программе, с использованием С02 хирургического лазера с последующей обработкой раны плазменными потоками в режиме NO-терапии, по данным клинических, морфологических, патофизиологических и микробиологических исследований, высокоэффективно, патогенетически обоснованно и сокращает заживление ран у больных с нейропатической формой СДС в 2,6 раза, при смешанной форме -в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения состояния микроциркуляции в кожных покровах стопы и грануляционной ткани на стопе у больных сахарным диабетом II типа после «малых» операций на стопе целесообразно использовать лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) и определение транскутанного напряжения кислорода в тканях (ТсрОг).

2. Послеоперационные раны после «малых» операций на стопе подлежат этапным хирургическим обработкам с использованием С02 лазера со скоростью сканирования 1 см/сек, плотность используемой мощности 20-30 л

Вт/см , с последующей обработкой раны плазменными потоками в режиме NO-терапии на расстоянии 10-15 см, с экспозицией 10 сек на см2.

3. Критериями готовности раны к аутодермопластике являются: очищение ран от гнойно-некротических тканей и появление «здоровых» грануляций, воспалительно-регенеративный и регенеративный тип цитограмм, микробная обсемененность раны менее 105 бактерий в 1 грамме ткани, отсутствие локального отека и перефокального воспаления.

4. Для сокращения сроков эпителизации показано использование расщепленного кожного трансплантата толщиной 0,4 мм с соотношением перфораций 1:2 с обязательной фиксацией лоскута и последующей обработкой плазменными потоками в режиме NO-терапии с экспозицией 10 сек на 1см2 при температуре потока 40-50° С в количестве 3 раз, через день.

142

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кривихин, Денис Вячеславович, 2006 год

1. Авдовенко А. П., Сажин В. П., Юрищев В. А., Емкужев В.М. // Лечебная тактика при синдроме диабетической стопы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 4.

2. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 73-80.

3. Асфандиярова Н. С, Колчева Н. Г., Шатрова Н. В. Иммунологический маркер макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа. // Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. Москва, 2004. - С. 30-31.

4. Барсуков В. JL, Макарова Н. П., Засорин А. А., Григорьев Н. Н., Клименко И. Г. // Озонотерапия в комплексном лечении больных синдромом диабетической стопы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 16-17.

5. Бенсман В. М., Триандафилов К. Г., Тарасов Д. Г., Безлуцкий П. Г. Классификация и хирургическое лечение осложнённого синдрома диабетической стопы (СДС). // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». 2005. - С. 60.

6. Бесман В. М., ТриандофиловК. Г., Мехта С. К. Некоторое лечебно-диагностические стандарты в хирургии осложненного синдрома диабетической стопы. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва, 2001. - С. 86.

7. Брискин Б. С., Тартаковский Е. А., Гвоздев Н. А. и др. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия. 1999. - 10. - С. 53-56.

8. Брискин Б. С., Прошин А. В., Кузнецов Е. В. и др. Основные направления в комплексной терапии больных с осложненными формами стопы диабетика. // Международный медицинский журнал. 2001. - № 8. - С. 49-52.

9. Варшавский И. М., Шабанов Н. Я., Боклин А. А. «Диабетическая стопа -травматолого-ортопедическая проблема.» // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. - №3-4. - С. 17-20.

10. Войновский Е. А., Матвеев Д. А. Подготовка гнойных ран мягких тканей сканирующим С02 лазером к пластическому закрытию. // Тезисы международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». Москва, 2003. - С. 14.

11. Галстян Г. Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение. // РМЖ. 2002. - Т. 10. - №.27. - С. 1266-1271.

12. Глубокова И. Б. // Факторы влияния на репарацию ран кожного покрова. Тезисы 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». Москва, 2004. - С. 123.

13. Глубокова И. Б. // Показания к предупреждению хронизации ран. Тезисы 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». Москва, 2004. - С.80.

14. Горюнов С. В., Михальский В. В., Аникин А. И., Ромашов Д. В., Приведенцев А. И. // Современные принципы местного лечения гнойно-некротических поражений при СДС // Тезисы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». Москва, 2005. - С. 44-45.

15. Горюнов С. В., Ромашов Д. В., Бутивщенко И. А. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений у больных с СДС. // Гнойная хирургия. -М., 2004.-С. 238.

16. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1997. -383 с.

17. Гостищев В. К., Толстых П. И., Григорян П. И. Пластические операции в гнойной хирургии. Хирургия. 1976; 2:10-4.

18. Гостищев В. К., Афанасьев А. И., Хохлов А. М. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп. // Хирургия. 1999. №8. - С. 40-44.

19. Грекова Н. М., Лебедева Ю. В, Бордуновский В. Н. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете. // Вестн. хирургии. №5. 2003. -С. 78-81.

20. Гречко В. Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва, 2001. - С. 114.

21. Гурьева И. В. Синдром диабетической стопы с точки зрения стандартов мультидисциплинарной помощи. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва, 2001. - С. 122.

22. Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронина А. В. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. Хирургия. 1999; 10: 39-43

23. Гурьева И. В., Котухова Я. И., Мелешкевич Т. А. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? // РМЖ. 2001. - Т 9. - № 24. -С. 1122-1127.

24. Дан В. Н., Чупин А. В., Хазаров А. Ф. Роль и место артериализации венозного кровотока стопы при диабетической ангиопатии. // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 49-51.

25. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. Москва, 1998.

26. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998.

27. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. М.: Универсум Паблишинг, 1998. - С. 49-69.

28. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» // Методические рекомендации для врачей. МЗ РФ. Москва, 2002.

29. Джанелидзе И. И. Свободная пересадка кожи в России и Советском Союзе. JL: Медгиз, 1952.

30. Дибиров М. Д., Киртадзе Д. Г., Гаджимуратов Р. У., Дибиров Ф. Ф., Терещенко С. С. // Возможности реконструктивных операций при диабетической ангиопатии. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 175-178.

31. Дибиров М. Д., Брискин Б. С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. Москва, 2001. - С. 327.

32. Древаль А. В., Бахирев И. В., Кривихин В. Т., Фунтиков М. В., Редышн

33. Дуванский В. А., Елисеенко В. И. Дзагнидзе Н. С. // Лазерные и плазменные технологии в лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. Лазерная медицина. 2004. - Т.8., вып. 1-2. - С. 25-29.

34. Дуванский В. А., Толстых М. П., Петрин С. А., Кривихин Д. В., Дзагнидзе Н. С. // Фотодинамическая терапия и экзогенный оксид азота в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей. Москва: Хирургия, 10'2004. - С. 64.

35. Жолдошбеков Э. Ж. // Лечение больных с диабетической стопой. Материалы двенадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». -Ярославль, 2004. С. 105.

36. Земляной А. Б., Светухин А. М. Стандарты диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва, 2001. - С. 138.

37. Измаилов В. Ю., Измайлов JI. Ф., Терещенко С. Г. и соавт. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Хирургия. 1998. - №2. - С. 3942.

38. Кадрицкий С. Ю., Левин Г. Я., Бобров М. И. // Влияние плазмофереза на гемореологию у больных с синдромом диабетической стопы. Материалы международной конференции по гемореологии в микро- и макроцеркуляции. Ярославль, 2005. - С. 40.

39. Камалов Т. Т., Исмайлов С. И., Досова 3. X. // Изучение преимущества трансметатарзальной ампутации стопы при осложненных формах синдрома диабетической стопы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 70-71.

40. Камалов Г. Г., Исмаилов С. И, Досова 3. X., Джураева А. Ш. Способы ампутаций пальцев при различных формах гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом. // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». 2005. - С. 71.

41. Камаев М. В. Инфицированная рана и ее лечение. М.: Медицина, 1970. -С. 159.

42. Коков JI. С., Ерошкин И. А., Жуков А. О., Зеленов М. А. // Ангиопластика и стентирование у больных с синдромом диабетической стопы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 76-79.

43. Кривихин В. Т., Кривихин Д. В., Троицкая О. С., Армашов В. П., Лазарев И. Ю., Шеншин В. Я., Осокин В. Я., Шевкунов Н. Г. // Аутодермальная пластика у больных с синдромом диабетической стопы. Третий

44. Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. Москва, 2004. - С. 387.

45. Кузнецов Н.Д. // Труды общества русских врачей Москвы. Москва, 1894.-С. 39.

46. Куницына М. А., Булатова Н. В., Мельситов В. А. // Результаты применения мексидола в комплексной терапии синдрома диабетической стопы. Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. Москва, 2004. - С. 390-391.

47. Курникова И. А., Мерзлякова О. Г., Маслова И. Н. Резервы адаптации у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. // Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. Москва, 2004.-С. 37-38.

48. Лебедьков Е. В. Антиоксиданты и энергия квантовых генераторов в комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом II типа. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2000. - 230 с.

49. Леви Ф. Ранняя инсулинотерапия при диабете 2 типа. // Третий Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. Москва, 2004.-С. 9.

50. Ли Б. И., Герц Б. Л. Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв. // Пер. с англ. М.: Медицина, 2003. - С. 312.

51. Литвак Г. Ю. Трудности и опасности при катетеризации a.circumflexa ilica profunda. Материалы двенадцатого Российского симпозиума похирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Ярославль, 2004. - С. 163-165.

52. Ляпис М. А. Гераксимчук П. А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва, 2001. - С. 147.

53. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег, 2000. -С. 96.

54. Миронов В. И., Дертышников Е. Г. // Антибактериальная терапия гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 123-124.

55. Мошуров И. П., Банин И. Н., Черных М. А. Особенности лечения больных с синдромом диабетической стопы на современном этапе. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 130.

56. Павлов Ю. И., Сидоренко И. К., Холопов А. А. Стандартизация эффективна при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы. // Тезисы конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва, 2001. - С. 152.

57. Падяж Д. В., Милюков В. Е. // К вопросу об актуальности дальнейшей разработки комплексной хирургической тактики лечения гнойно-некротических поражений конечности у больных сахарным диабетом.

58. Тезисы 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». Москва, 2004. - С. 55.

59. Пауткин Ю. Ф., Байдаков А. А., Хохлова М. А. Выбор тактики лечения больных старческого и пожилого возраста со смешенной и ишемической формой синдрома диабетической стопы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 146-147.

60. Песков А. В., Баулин Н. А., Пьянов Н. А. Анализ результатов лечения синдрома диабетической стопы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 147-148.

61. Петров Б. А. // Свободная пересадка кожи при больших дефектах. -Москва, 1950. С. 200.

62. Покровский А. В. // Значение оценки состояния микроциркуляции в клинической практике. Материалы Всероссийская научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике». М, 2004. - С. 4.

63. Покровская М. П., Макаров М. С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран. М.: Медгиз, 1942. - С. 42.

64. Рогачев В.И. // Шкала оценки непосредственных результатов лечения больных синдромом диабетической стопы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 158-159.

65. Рогачев В. И. Особенности аутодермопластики расщепленным лоскутом у больных синдромом диабетической стопы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 161-162.

66. Рогачев В. И. Оптимизация аутодермопластики расщепленным лоскутом у больных синдромом диабетической стопы. // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». 2005. - С. 75.

67. СССР. Минздрав. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков. Москва, 1983. - С. 15.

68. СССР. Минздрав. Приказ №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» от 22 апреля 1985 г. Москва, 1985. - 126 с.

69. Саркисов Д. С., Алексеев А. А. Теоретические и практические аспекты использования культивированных фибробластов при восстановлении целостности кожного покрова // Вестн. РАМН, 1994. N 7. - С. 6-11.

70. Светухин А. М, Земляной А. Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. // Consilium medicum. 2002. - Том 4. - №10. - С. 537544.

71. Светухин А. М., Земляной А. Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы, комплексное решение проблемы. Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004». М., 2004. - С. 175-178.

72. Светухин А. М., Земляной А. Б., Блатун JI. С. и др. Роль и тактика антимикробной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с различными формами синдрома диабетической стопы // Университеты практического врача. 2003. - Выпуск 2. - С. 122-130.

73. Слободской А. Б., Осинцев Е. Ю., Попов А. Ю. // Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стоп. Тезисы 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». Москва, 2004. - С. 78.

74. Стручков В. И., Григорян А. В., Гостищев В. К. Гнойная рана. М.: Медицина, 1975. - С. 310.

75. Удовиченко О. В., Токмакова А. Ю. Клинико-морфологические характеристики репарации тканей у больных с синдромом диабетической стопы. // Сахарный диабет. 2001. - №2. - С. 14-20.

76. Фенчин К. М. Заживление ран.- Киев: Здоровье, 1979. С. 166.

77. Яковлев С. В. Значение цефалоспориновых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в стационаре. // Инфекция и антимикробная терапия. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 83-88.

78. Яковлев С. В. Обзор антибактериальных препаратов для лечения хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. 2003. - № 3. - С. 73-80.

79. Янович-Чаинский С.М. // Лечение изъязвлений пересадкой на поверхность их частичек кожи. // Мед. Вестник. Москва, 1871. - С. 25.

80. Abbot С. A., Whalley A., Widdows P., Leggeter S., Chaturvedi N., Boulton A. J. M. Risk of diabetes related amputation in South Asians versus Europeans in the UK: a case control study // Diabetologia. 2000. V.43. (Suppl. 1). - P. 243.

81. Allenet В., Paree F., Possnet J., Carr L., Van G. Ha Cost -effectiveness of Dermagraf for the treatment of diabetic foot ulcers in France // Diabetologia. -2000. V. 43 (Suppl. 1). - P. 308.

82. An audit of amputation in rural health district. // Pract Diabet Int. 1997. -Vol. 14.-P. 175-178.

83. American Diaheies Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999. Boston. Massachusetts Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 1354-1360.

84. Blair V. P., Brown J. В.// Surg Ginec Obts. 1929; 49:82.

85. Bornmaya I. Edmonds M. The importance of infra-inguinalangioplasty in salvage of diabetic feet. Materials of the 3th EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Balatonfured. Hungary. Aug. 2002). Hungary, 2002. - P. A25.

86. Boyce S. Т., Goretsky M. J., Greenhalgh et al. Comparative assesment of cultured skin substituces and native skin autograft for treatment of full-thickness burns // Annals of surgery. -1995. Vol. 222. - P. 743-752.

87. Bowker J., Pfeifer M., (Eds.). The Diabetic Foot, 6th edition. -Mosby, 2001.

88. Bridges R. M., and Deitch E., Diabetic foot infections. Pathophysiologi and treatment, Sur Clin N Am 1994; 74; 537-555.

89. Brindel P. Fagot-Campagna A, PetitC., ENTRED. lancement d'une etude sur un echantillon national de 10000 personnes diabetiques traitees. ВЕН 2002:20-21:85-89.

90. Brun E., Nelson R.G., Bennett P.H., et al. Diabetes duration and cause-specific mortality in the Verona Diabetes Studu. Diabetes Care, 2000; 23:11191123.

91. Carpentier В., Benhamou P.Y., Pradines S. et al. Le count economique dupied diabetique: etude analitique. // Diabetes Metab. 1998. - Vol. 24. - Sup. 1. - P. 24.

92. Chantelau E. Amputation? Nein. Danke! — Dusseklorf: Verlag Neuer, Merkur, 1999.

93. Chantelau E., Gede A. Diabetic feet are broader than normal footwear/th

94. Materials of 3 International Symposium on the diabetic foot. Noordwijkerliont, Netherlands, May 5- 9, 1999. P. 033.

95. Centers for Disease Control and Prevention. The public health of diabetes mellitus in the US. / Atlanta, GA: Department of Health and Human Services. — 1997.

96. Cinerio F. Rossi £., Mancini I., Ruorolo V. et al. Endovascular treatment of infragenicular arterial lesions in diabetic patients: 4 years follow-up. Materials of the Iм EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Fuigi. Italy. Sept. 2000).

97. Cuono С. B. Langdon R., McGuire J. Use of cultured epidermal autografts and dermal allografts as skin replacement after burn injure // Lancet. 1986. - Vol. 1. - p. 1123-1124.

98. De Marko K, Locatelli F., Zoppini G., et al Cause-specific mortality in type 2 diabetes. Diabsis: Care 1999:22:756-761.

99. DyetJ. Nicholson A., Etr/es D. Diabetes Metabolism. 2000. - Suppl. 1. - P. S16-S23.

100. Edmonds M., Foster A., Fraser S. Are the foot arteries spared in the diabetic ischaemic limb? Materials of the 2nd EASD Diabetic Foot Study Croup Meeting (Crieff. Great Britain. Sept. 2001). Great Britain, 2001. - P. A20.

101. Edmonds M. E. Ulcer research classification consensus meeting // The diabetic Foot. 2002. - V. 5. - P. 12-14.

102. Faglia E., Graziani L. Extensive intrapopliteal angioplasty in diabetic subjects with toot ulcer. Materials of the 1" EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Fuigi. Italy. Sept. 2000).

103. Goldman, F.D.,Deep space infections in the diabetic patient, J Am Podiatr Med Assoc 1987; 77:431-43.

104. Greenhalg D. G. Wound healing and diabetes mellitus. // J. Clin. Plast. Surg.-2003. Vol. 30. -#1. - P. 37-45.

105. Guyton G. P., Saltzman C. L. The diabetic foot: basic mechanisms of disease. // J. Instr. Course. Lect. 2002. - Vol. 51. - P. 169-181.

106. Hansbrough J. F. Boyce S. T. et al Burn wound closure with CAE & fibroblasts attached on to a collagen-glycosaminoglycan substrate // JAMA/ 1989. - Vol. 262. - N 15/ - p. 2125-2130.

107. Hant J. // Diabetic med.1992; (8):749-52 Lithner F//Proceedings of the First International Symposium on the Diabetic foot, / Noordwijkerhout The Nitherlands: 3-4 may, 1991.-P. 9-17.

108. Hewitt D. Data currently avaliable to the department of Health on diabetes./ In: Ed. Dawson A., Ferrero M., Chronic Disease Management Registers. London. HMSO. 1996. - P. 34-38.

109. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot with supplements. Edition on CD. Amsterdam, 2003.

110. Jude E. В., Unsworth P., Drugs Aging. 2004.

111. Koblik Т., Sieradzki J., Sendur R., Biernat J., Gryz E., Szczudlik A., Pawlik W. The effect of sulodexide on microcirculation and neural conduction in the diabetic foot syndrome // Diabetologia. — 2000. — V. 42 (Suppl.l). — P. 309.

112. Larsson J., Agardh C. D., Apelqvist J., Stenstorm A. Long term prognosis after healed amputation in patient with diabetes. // Clin. Ortho. Rel. Res. 1998. -V. 350.-P. 149-158.

113. Lavery L. A.,van Houtum W. H., Armstrong D. G. Institutionalization following diabetesrelated lower extremity amputation. // Am. J. Med. 1997. -Vol. 103. - P. 383-388.

114. Lohman M., Vibe Petersen J., Jorgensen Т., Penild H. Diabetic foot ulcers — epidemiology and correlation with social classes and selfcare // Diabetologia. —2000. — V. 42. (Suppl. 1). — P. 304.

115. Medawar P. R. The cultivation of adult mammalian skin epithelium in vitro // Quart.J.Microsc.Sci. 1948. - Vol. 89. - P. 187-196.

116. Morhenn V. В., Benike С. V., Cox A. J., Englement E. G. Cultured human epidermal cells do not synthesize HLA-DR. // J.Invest.Dermatol. 1982. - Vol. 78. -P. 32-37.

117. Mudge E. The role of microvascular disease in diabetic foot ulceration // The Diabetic Foot. 2002. - V.5 (1). - P. 37-44.

118. Padgett E. G. // Surg 6 obst. 1939; 69:779.

119. Reverdin J. // Greffe epidermique experience fait dans le service, de M. le docteus Guyon a Fhospital Necher Soc.Emper Chir 15.IX. 1869.

120. Tan J. S., File Т. V. Clin Rheumatol. 1999; 13:49-161.

121. Tanenberg R., Schumer M., Greene D., Pfeifer M. Neuropathic problems of the lower extremities in diabetic patients. In: The Diabetic Foot, 6th edition. Mosby, 2001.-P. 33-64.

122. The Foot in Diabetes. / Ed. A.J.M. Boulton, H Connor, P. Cavadagh. 3d. J Wiley & Sons. Inc. 2000. - P. 364.

123. Thiersch K. Die Epidermistransplantationen: Chir Kongr Verhandlungen. -1886.9Л

124. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Group (TASC) on Management of Peripheral Arterial Disease (PAD)/ World Congress of angiology. May, 2000. -Ghent, Belgium.

125. Unvin N. Epidemiology of lower extremity amputation in centers in Europe, North America and East Asia // British Journal of Surgery. — 2000. — No. 87. — P. 328-337.

126. Ziegler D., Reljanovic M., Mehnert H., Gries F. A. Alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials // Exp. Clin. Endocrinol. Dial). — 1999. Vol. 107. - No. 7. - P. 421-430.

127. Zoppini G., Verlato G., Leuzinger C. et al. Body mass index and the risk of mortality in type 2 diabetic patients from Verona. Int. J. Obes. 2003; 27:231-285.