Применение ганглионарной блокады в комплексе анестезиологического обеспечения при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Ванюшкин, Александр Николаевич

• Ванюшкин, Александр Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ванюшкин, Александр Николаевич

Список сокращений, принятых в диссертации.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Клинико - патофизиологические особенности анестезиологического обеспечения хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце обзор литературы).

1.1. Аспекты хирургического лечения и анестезиологического обеспечения больных с ИБС в условиях ИК и на работающем сердце.

1.2. Пред-и-операционные стресс-реакции.

1.2.1. Афферентная петля.

1.2.2. Гуморальные медиаторы вовлеченные в стресс-реакцию

1.2.3. Эфферентная петля - реакция органов и систем организма на гуморальные медиаторы.

1.3. Факторы, определяющие снабжение миокарда кислородом

1.3.1. Основные детерминанты доставки кислорода миокарду

1.3.2. Факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде.

1.4. Методы коррекции последствий хирургического стресса.

1.5. Вегетативная иннервация сердца.

1.5.1. Парасимпатическая иннервация сердца.

1.5.2. Симпатическая иннервация сердца.

1.5.3. Инволюция нервных сплетений сердца.

1.5.4. Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика групп больных.

2.2. Методики проведения анестезиологического пособия.

2.3. Методика ганглионарной блокады.

2.4. Этапы исследования.

2.5. Интраоперационный мониторинг и лабораторные методы исследования.

2.6. Методики статистической обработки полученных результатов исследования.

Глава 3. Оценка адекватности использования ганглионарной блокады вегетативной нервной системы на этапах исследования

3.1. Влияние пентамина на функцию сердечно-сосудистой системы.

3.2. ГБ как метод профилактики ишемии миокарда, влияние пентамина на частоту и характер нарушения ритма и проводимости.

3.3. Влияние ГБ на показатели кислородно-транспортной функции сердечно-сосудистой системы.

3.4. Влияние пентамина на динамику катехоламинов в процессе хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

3.5. Влияние ГБ на динамику кортизола, АКТГ в процессе хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

3.6. Влияние ГБ на течение операционного и ближайшего послеоперационного периодов, продолжительность послеоперационной ИВЛ, дозы наркотических анальгетиков, миорелаксантов и симпатомиметиков.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение ганглионарной блокады в комплексе анестезиологического обеспечения при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце»

Актуальность проблемы

Новые методы проведения хирургических операций на сердце, новые механические стабилизаторы миокарда требуют нового подхода к анестезиологическому обеспечению таких операций. При анестезиологическом обеспечении операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце, с использованием системы механической стабилизации миокарда «Octopus-2», применяется не просто методика анестезии, а проводится- активная и интенсивная фармакологическая поддержка гемодинамики пациента. Ведение наркоза представляет собой довольно сложную проблему, поскольку операция характеризуется периодами нестабильности гемодинамики, которые в значительной мере зависят от высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, хирургических манипуляций (стернотомии, вскрытия перикарда, выворачивания сердца, наложение «Octopus-2», временное пережатие дистальных отделов коронарных артерий и т.д.). Анестезиологу приходится балансировать между двумя противоположными задачами. В*' идеале, техника анестезии направлена на раннюю экстубацию пациента -используются препараты короткого типа действия, избегают применения высоких доз опиатов, задерживающих пробуждение пациента. Однако операция характеризуется периодами нестабильности гемодинамики, с которыми легче бороться, если анестезия основана на высоких дозах опиоидов. К тому же, очень сложно определить глубину наркоза при использовании малых доз ингаляционных анестетиков. Высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце может являться, как одной из причин, так и механизмом реализации гипертензионного и гипердинамического ответа сердечно - сосудистой системы на хирургическую агрессию. В настоящее время методы анестезии и интенсивной терапии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие у больных при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Поэтому была очевидна необходимость включения дополнительной антистрессорной терапии в комплекс предоперационного и операционного анестезиологического обеспечения. Более полноценную защиту от хирургической* агрессии- можно получить сочетанием общей анестезии, с ганглиоблокаторами. Существует ряд работ, говорящих об успешном использовании ГБ для усиления антиноцицептивного действия анестетиков и оптимизации насосной функции сердца при различных оперативных вмешательствах (Ваневский B.JL, 1973; Азаров В.И., 1973; Шалимов А.А., 1975; Шифрин Г.А., 1973; Назаров И.П., 1999; Гороховатский Ю.И., 2001). Незаслуженное списание из медикаментозного арсенала ганглиоблокаторов обусловлено быстрым* развитием фармакологии, открытием новых вазодилятаторов. Кроме того, несовершенство существующих методов ганглиоплегии, осложнение от их применения, делают ограниченным их использование в анестезиологической: практике. В современной литературе мы не нашли работ, посвященных применению ганглиоблокаторов при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Разработанный нами способ ганглионарной блокады с использованием пентамина для нейтрализации высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы является эффективным способом защиты сердечно-сосудистой системы.

Исходя из феномена ранней возрастной инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы, установлены явления ранней десимпатизации сердца человека. По мере увеличения возраста, в миокарде и на протяжении проводящей системы выявлено снижение показателей плотности адренергических нервных сплетений. На основании приведенных количественных нейрогистохимических и клинико-функциональных исследований можно полагать, что с четвертого десятилетия жизни процесс управления сердца посредством нервных структур постепенно заменяется менее специфическим и избирательным - гуморальным регулированием

Шавлев В.И., Сосунов А.А., Гуски Г., 1992). Обнаруженное методом спектрального анализа сердечного ритма нелинейное снижение активности симпатической регуляции ритма сердца после сорока лет подтверждает феномен ранней возрастной инволюции миокарда человека (Швалев В.Н., Тарский И. А., 2001). В миокарде образуются очаги десимпатизации, характеризующиеся повышенной чувствительностью тканей к катехоламинам. Процессы очаговой десимпатизации в миокарде, локальная гиперчувствительность к катехоламинам приводят к гетерогенности потенциалзависимых свойств клеточной мембраны в проводящей системе, рабочем миокарде и могут послужить основой нестабильности миокарда с развитием тяжелых аритмий вплоть до фибрилляции желудочков и потребовать экстренного подключения искусственного кровообращения.

Включение пентамина в комплекс интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет избежать аритмий и неблагоприятных изменений гемодинамики. Цель исследования

Улучшение результатов хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с различными формами ИБС, применением в анестезиологическом обеспечении ганглиоблокатора пентамина. Задачи исследования

1. Изучить изменение показателей гемодинамики в контрольной и исследуемой группах (без применения пентамина и с использованием пентамина).

2. Исследовать динамику изменения кортизола, АКТГ и катехоламинов в процессе хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в изучаемых группах больных.

3. Изучить влияние продолжительности временного пережатия дистального отдела коронарной артерии на частоту ишемических изменений ЭКГ, характер нарушений ритма и проводимости во время хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в послеоперационном периоде в изучаемых группах.

4; Изучить кислородо-транспортную функцию сердечно-сосудистой системы в условиях ганглионарной блокады. и> без нее.

5.Осуществить клиническую оценку состояния пациентов в операционном и раннем послеоперационном периодах,, учитывая? частоту и характер осложнений в изучаемых группах и необходимость их фармакологической коррекции.

6. Разработать и обосновать методику применения ганглионарной блокады во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с различными формами ИБО. Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ГБ без гипотонии, как компонента анестезиологического обеспечения, стабилизирует показатели гемодинамики в дооперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах.

2. ГБ постганглионарных волокон мозгового вещества надпочечников устраняет аритмогенные катехоламиновые влияния на миокард и тем самым уменьшает частоту эпизодов ишемии миокарда и количество вводимых антиаритмиков в операционном и после операционном периодах.

3. Фентанил в больших дозах (более 35 мкг/кг) не предупреждает некоторых неблагоприятных проявлений стресс-реакций на хирургическую агрессию.

4. Анестезия с использованием фентанила и дипривана в средних дозировках в условиях ГБ без гипотонии в операционном и ближайшем после операционном периодах, обеспечивает выгодные для миокардиального кислородного баланса условия — увеличена доставка кислорода, оптимизирована потребность в кислороде.

5. Сочетание дооперационной и интраоперационной фармакологической ганглионарной блокады пентамином методом повышения резенстентности к его гипотензивному действию позволяет наиболее адекватно защитить организм от хирургической агрессии обеспечить реализацию компенсаторных реакций на основных этапах операции и послеоперационного периода. Научнаяновизна

В качестве эффективного антистрессорного действия при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце применен ГБ пентамин. Доказана высокая эффективность пентамина в защите миокарда, оптимизации течения предоперационного и операционного периодов при анестезиологическом обеспечении хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием «Octopus-2». Обоснован и разработан дифференцированный подход к анестезиолгическому обеспечению в зависимости от формы ИБС, характера поражения коронарного русла, контрактильной функции левого желудочка сердца, вида хирургической коррекции коронарного кровотока. Оценено влияние механического стабилизатора миокарда «Octopus-2» на центральную гемодинамику, частоту ишемических изменений ЭКГ и ритма. Установлено, что пентамин является ценным компонентом предоперационной подготовки- и анестезиологического обеспечения, у больных различными формами ИБС при хирургической реваскуляризации миокарда. На уровне изобретения предложен способ защиты сердечно-сосудистой системы в процессе операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Патент № 2200552 по заявке № 2001120099, приоритет от 18.07.2001 (в соавторстве с Н.А. Лосевым). Практическая ценность работы

Проведение хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ГБ позволяет избежать выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы, предупредить развитие ишемии миокарда, аритмий в операционном и послеоперационном периодах, что способствует ранней безопасной активации пациентов с различными формами ИБС, снижению частоты операционных и послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больного в отделении реанимации.

Внедрение в практику

Метод ГБ без гипотонии с использованием пентамина внедрен в практическую работу отделений кардиохирургии, анестезиологии и реанимации СПб МАЛО. Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Научно-Практической ежегодной конференции молодых ученых СПб МАЛО (2001 г., Санкт-Петербург), на съезде сердечно-сосудистых хирургов (2001 г., Москва), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (2001г., Москва), на итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2 Санкт-Петербургской Государственной медицинской Академии им. И.И. Мечникова, посвященной 95-летию А.А. Кедрова (2002 г., Санкт-Петербург), на заседании общества анестезиологов - реаниматологов (2004 г., Санкт-Петербург) и на заседании кафедры Анестезиологии и Реаниматологии СПб МАПО. Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, 5 из них в центральной печати.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Ванюшкин, Александр Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Использование ГБ при хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце оказывает выраженное антистрессорное действие на организм оперированных больных с различными формами ИБС, позволяет усилить ноцицептивную защиту, обеспечивает стабильную гемодинамику как в дооперационном, так и в операционном и ближайшем послеоперационном периодах. На фоне введения пентамина снижается ОПСС путем уменьшения вазопрессорных нейрогуморальных влияний, и, тем самым, повышается минутный объем кровообращения. При этом улучшение работы сердца происходит за счет прироста ударного объема без тахикардии и гипертензии.

2. В условиях ганглионарной блокады возрастает эффективность кислородотранспортной функции сердечно-сосудистой системы.

3. Перед хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС отмечается повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловлено адаптационной реакцией организма на предстоящую операцию. В период проведения оперативного вмешательства под влиянием анестезии и ганглионарной- блокады пентамином наблюдается сбалансированное снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, подтверждающее адекватность анестезии и полноценность нейровегетативной защиты больных от операционного стресса.

4. Ограничение повышения активности симпатического отдела вегетативной* нервной системы в условиях ганглионарной блокады пределами адаптационной стрессовой нормы, свидетельствует об- экономном расходовании ее компонентов с сохранением достаточных резервных возможностей.

5. Устранение аритмогенных катехоламиновых влияний на миокард на фоне ГБ уменьшает частоту эпизодов ишемии миокарда и резко снижает необходимость применения антиаритмиков и электроимпульсной терапии в интраоперационном и послеоперационном периодах.

6. Разработанная нами методика ганглионарной блокады с использованием небольших доз фентанила (12±1 мкг/кг) обеспечивает адекватную защиту от операционного стресса, вместе с тем позволяет уменьшить время послеоперационной ИВЛ и раньше активизировать больного, не снижая при этом уровень безопасности пациента.

Практические рекомендации.

1. Проведение хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ганглионарной блокады пентамином, как компонента анестезиологического пособия, показано всем больным с различными формами ИБС и фракцией выброса более 40%.

2. Пентамин оказывает наилучший эффект при внутривенном введении в общей дозе 1-2 мг/кг.

3. Введение пентамина должно начинаться за час до поступления больного в операционную.

4. У пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (меньше 50%) общую дозу пентамина необходимо уменьшать до 1 мг/кг.

5. Необходимо вводить пентамин по 5-15 мг с интервалом 5-15 минут, до развития выраженной ганглионарной блокады и достижения общей расчетной фазы.

6. Оптимальной общей дозой фентанила во время операции является 12±1 мкг/кг.

Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной и исследуемой групп (п=60)

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ванюшкин, Александр Николаевич, 2004 год

1. Авокян О.М. Симпато-адреналовая< система./ О.М. Авокян — Л.: Наука, 1977.-184 С.

2. Азаров В.И. Влияние экзогенных вазопрессоров на некоторые показатели гемодинамики в условиях общей анестезии и ганглионарной блокады-// Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.37 -Иваново, 1973. 18 С.

3. Акчурин Р.С. Малоинвазивное коронарное шунтирование: операция по строгим показаниям, а не панацея / Р.С. Акчурин, А.А. Беляев, А.А. Ширяев, Т.В. Балаханова // Кардиология. 1998. -№8. - С. 32-37.

4. Акчурин Р.С. Минимально инвазивные операции коронарного шунтирования / Р.С. Акчурин, А.А. Беляев, А.А. Ширяев // Хирургия. 2001. - №1. - с. 12-17.

5. Амзаев И.Г. Коррекция гемодинамики у больных, оперируемых по поводу недостаточности митрального и аортального клапанов сердца, в условиях анестезии с использованием пропофола // Автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.37 СПб., 2000. 17 С.

6. Аничков С.В. Избирательное действие медиаторных средств. / С.В. Аничков Л.: Медицина, 1974. - 296 С.

7. Аничков С.В. Нейрофармакология (руководство). / С.В. Аничков -Л.: Медицина, 1982. 294 С.

8. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология и токсикология холинотропных средств / В.В. Афанасьев, Г.А. Ливанов, Н.В. Афонин // Учебное пособие для врачей слушателей. -1988.-С. 16-17.

9. Афанасьев В.В. Фармакология и клиническая токсикология холинотропных средств /В.В. Афанасьев, В.Д. Беликова, Н.В. Афонин // Учебное пособие для врачей слушателей. - 1997.-С.54-58.

10. Баялиева А.Ж. Изменения центральной гемодинамики и коронарного кровотока при операциях коронарного шунтирования на работающем*сердце7/ Вестник интенсивной терапии; 2004. - №1.1. С. 50-54.

11. Белов Д.Ю. Минимальное инвазивное коронарное шунтирование / Д.Ю. Белов, В.Ю. Белов // Кардиология. 1998. - №7. - С. 54-61.

12. Белов Ю.В. Коронарное шунтирование через мини-торакотомию на работающем* сердце без искусственного кровообращения // Кардиология. 1998. - №8. - С. 12-18.

13. Белоярцев Ф.Ф: Компоненты общей анестезии // Автореф. дис. . докт. мед. наук:, 14.00:37 Mi, 1974: - 38 С.

14. Бернштейн М.И. Влияние ганглионарной блокады на объем циркулирующей крови и ее компонентов при межподвоздошно-брюшной ампутации // Хирургия: 1975. - №9. - С. 104-111.

15. Бокерия J1.A. Ишемическая болезнь, сердца у больных с низкой сократительной; способностью миокарда левого желудочка / JI.A. Бокерия, B.C. Работников, Ю.С. Бузнашвили, С.К. Чиналиев-// Сб., науч. трудов ЩССХ им. А.Н. Бакулева. М., 1995. - С. 21-23.

16. Бокерия JI.A. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / JI.A. Бокерия, И:И. Беришвили, И.Ю. Сигаев // Сб. науч. трудов НЦССХ им: А.Н.,Бакулева. М:, 2001. - С. 205-210:

17. Брюнштейн Г.А. Общее периферическое сопротивление сосудов в оценке адекватности. анестезиологического пособия* // Экспериментальная хирургия. 1976: - №6. - С. 84-86.

18. Бунатян А.А. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунатян, Г.А. Рябов, А.З. Маневич //М.: Медицина, 1977. С. 402-406:

19. Бурмистрова И.В. Защита миокарда при операциях минимально -инвазивного коронарного шунтирования// Автореферат дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 М., 2001. - 18 С.

20. Вальдман А.В. Клиническая нейрофармокология гипотензивных средств / А.В. Вальдман М.: Медицина, 1978. - 272 С.

21. Ваневский B.JI. О влиянии сосудосуживающих средств на гемодинамику в условиях ганглионарной блокады/ В.Л. Ваневский, В.И. Азаров // Вестник хирургии. 1973. - №2. - С .80 - 83.

22. Васильев А.В. Влияние ингаляционных анестетиков (фторотана, энфлюрана, N20) на функцию кровообращения и кислородный баланс миокарда у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда // Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.37 Москва, 1993.- 17 С.

23. Виноградов В.М. Новые аргументы в пользу ганглионарного блока без гипотонии / В.М. Виноградов, П.К. Дьяченко, В.В. Тимофеев // Труды ВМедА им. С.М. Кирова. Л., 1962. - Т. 143,№3. - С. 142-158.

24. Виноградов В.М. Основные аспекты использование ганглиолитиков в хирургии / В.М. Виноградов, П.К. Дьяченко, В.В. Тимофеев, С.Ф. Фролов // Вестник хирургии. 1964. - № 9. - С. 93 - 100.

25. Виноградов В.М. Фармакология. / В.М. Виноградов Л.: ВМедА, 1985.-346 С.

26. Вихерт A.M. Экспериментальное исследование механизма некоторых осложнений при управляемой гипотонии / A.M. Вихерт, Г.И. Лукомский // Экспериментальная хирургия. 1960. -№1. С. 31 -37.

27. Влияние нейролептанальгезии на активность симпатико-адреналовой системы и гемодинамику / Л.Д. Макарова, Т.Ф. Гриненко, Н.П. Соколова, В.Е. Багдатьев // Анестезиология и реаниматология. — 1977. -№1.- С. 47-51.

28. Гороховатский Ю.И. / Ганглионарная блокада при операциях на сердце с искусственным кровообращением // Ю.И. Гороховатский, Ю.С. Полушин, Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, В.А. Карлов, Н.А. Куникова // Анест. и реаниматология. 2001. - № 4. - С. 11-14.

29. Гринберг Б.Н. Влияние вводного мононаркоза пропофолом на центральную и церебральную гемодинамику / Б.Н. Гринберг, А.Л. Левит// Анест. и реаниматология. 1997. - №1. - С. 56.

30. Дарбинян Т.М. Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии / Т.М. Дарбинян, Л.М. Баранова, Р.Г. Григорянц // Анестезиология и реаниматология. 1983. №2. - С. 3-9.

31. Дейнеска К.С. Эндохирургическая мобилизация артериальных сосудов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда // Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 Москва, 2002. 18 С.

32. Денисенко П.П. Ганглиолитики. Фармакология и клиническое применение. / П.П. Денисенко М. : Медгиз, 1959. - 120 С.

33. Држевецкая Н.А. Основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы. / Н.А. Држевецкая М. : Высшая школа, 1994. -350 С.

34. Дроздов С.А. Минимально инвазивное шунтирование коронарных артерий//Кардиология. 1999. - №1. - С. 85-92.

35. Еременко А.А. Особенности послеоперационного периода при ранней активизации больных после операции реваскуляризации миокарда / А.А. Еременко, Т.П. Зюлява, Д.И. Левиков // Анестезиология-реаниматология. 2002. - №5. - С. 17-20.

36. Ершова И.Н. Применение ганглио-блокирующих веществ при травматическом шоке // Тез. Докл. IV Пленума правления Всероссийского науч. мед. общества анестезиол. реаниматологов. -Калинин, 1973. - С. 44-45.

37. Жбанов И.В. Повторная реваскуляризация миокарда: современное состояние проблемы / И.В. Жбанов, Б.В. Шабалкин // Грудная сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - №2. - С. 27-31.

38. Зайцев Г.П. Содержание катехоламинов в крови при различных видах обезболевания / Г.П. Зайцев,Ф.Н. Казанцев // Вестник хирургии. 1965. - №1. - С. 58-64.

39. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер М. : Медицина, 1977. - 310 С.

40. Каверина Н.В. Влияние адреналина и норадреналина на сосуды сердца / Н.В. Каверина, Г.Ф. Карева // Фармакология и токсикология. 1960.-Т. 23, №6.-С. 516-521.

41. Карпун Н.А. Общая анестезия при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.37-Москва, 1999. 36 С.

42. Козлов И.А. Изофлюран в кардиоанестезиологии // Вестник интенсивной терапии. 2003. - N3. - С. 51-58.

43. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий / В.И. Колесов JI. : Медицина, 1967. - 220 С.

44. Колесов Е.В. Маммарокоронарный анастомоз в современной кардиохирургии // Хирургия. 1990. - №5. - С. 20-24.

45. Кондратьев А.Н. Некоторые проблемы многокомпонентного наркоза при операции на головном мозге // В сб. нейроанестезиология и интенсивная терапия. СПб., - 1991. - С. 4-11.

46. Кудрин А.Н. Краткий справочник по фармакологии / А.Н. Кудрин, Е.Е. Беленький М. : Медицина, 1978. - С. 62-64.

47. Кузин М.И. Нейролептанальгезия в хирургии / М.И. Кузин, Н.В. Ефимова, Н.А. Осипов М. : Медицина, 1976. - 312 С.

48. Лебедева Р.Н. Недостаточность кровообращения у оперированных больных / Р.Н. Лебедева, В.В. Аббакумов, Е.Б. Свирщевский -Ташкент : Медицина, 1989. С. 28-32.

49. Лосев Н.А. Влияние холинопозитивных препаратов на развитие ранних аритмий при ишемии миокарда у крыс / Н.А. Лосев, В.В. Елисеев, И.Б. Креллова, Н.Р. Евдокимова, П.А. Торкунов // Тез. Рос. Нац. Контгр. «Человек и лекарство». Москва, 1997. - С. 242.

50. Лурье Г.О. Влияние анестетиков на кровообращение (обзор иностранной литературы) // Экспериментальная хирургия. 1969. -№2.-С. 87-91.

51. Марголина А.А. Ишемическое прекондиционирование в комплексе защиты миокарда при коронарной реваскуляризации у больных ИБС: Автореф. дис. канд. мед. наук :14.00.37 -М., 1998. 17 С.

52. Меныпугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганглионарной блокады и пульсирующего потока. И.Н. Меныпугин -СПб. : Медицина, 1998. 150 С.

53. Мешалкин Е.Н. Ганглионарная блокада при операциях на сердце и магистральных сосудах / Е.Н. Мешалкин, Е.Н. Стадникова // Хирургия. 1959. - №9. - С. 3-10.

54. Мещеряков Н.А. Применение ганглиолитиков в анестезиологии // Автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00:37 Л., 1960. 18 С.

55. Назаров И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии / И.П. Назаров Красноярск : 1999. - 411 С.

56. Осипов В.П. Искусственная гипотония / В.П. Осипов М.: Медицина, 1967.- 208 С.

57. Петровский Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца / Б.В. Петровский, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин М. : Медицина, 1978. - 272 С.

58. Полюхов С.М. Ганглионарная блокада (без гипотонии) в профилактике избыточных вегетативных сдвигов при хирургических операциях // Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.37 Пермь, 1972.39 С.

59. Полюхов С.М. Стабилизации гемодинамики с помощью ганглионарного блока без гипотонии при внутригрудных вмешательствах // Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.37 -Кишинев, 1965. 18 С.

60. Пулатов А.Т. Функция коры надпочечников при хирургических вмешательствах / А.Т. Пулатов JL: Медицина, 1965. - 180 С.

61. Родионов И.М. Иммунологическая и химическая десимпатизация. / И.М. Родионов, В.Н. Ярыгин, А.А. Мухаммедов М. : Медицина, 1998.- 114 С.

62. Руденко М.И. Опыт и импользование эпидуральной анестезии при хирургическом лечении ИБС и ее осложнений / М.И. Руденко, А.А. Михеев, Н.А. Кортизи // Всерос. съезд сердечно-сосудистых — хирургов, 4-й: тез. докл. и сообщ. -М., 1998. С. 21-24.

63. Силаев А.А. Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 М., 1999. - 18 С.

64. Сыркин A.JI. Инфаркт миокарда / A.JI. Сыркин М. : Медицина, 1991.-305 С.

65. Тимербаев В.Х. Состояние центральной гемодинамики у больных во время операций аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения / В.Х. Тимербаев, М.В. Гумаков, Г.П. Власов // Вестник интенсивной терапии. 2002. №1. - С. 26-28.

66. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. / Н.Тиц -М.: Лабинфарм, 1997. 960 С.

67. Трубецкой Б.Г. Методы ганглиоплегии без гипотонии, применяемые в анестезиологии: их гемодинамическая характеристика // Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.37 -Харьков, 1972. 17 С.

68. Уваров Б.С. Особенности анестезии при операциях на сердце и магистральных сосудах // Хирургия. 1959. - №3 - С. 16-26.

69. Усенко Л.В. Возрастные аспекты адаптации к операционной травме и анестезии / Л.В. Усенко, В.В. Фроменко, Л.А. Мальцев — Киев: Наукова думка, 1992. 140 С.

70. Филиппов А.В. Оценка кардиогемодинамики у больных с ИБС после операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения // Автореф. дис. . кан. мед. наук : 14.00.37-М., 1994.-20 С.

71. Филиппов А.С. Состояние центральной гемодинамики реперфузионного периода при хирургической реваскуляризации миокарда в условиях Ик и без Ик на работающем сердце // Автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.00.37 -М., 1994. 19 С.

72. Фур дуй Ф.И. Физиологические механизмы стресса и адаптации при остром действии стресс факторов / Ф.И. Фур дуй - Кишинев: Наука, 1986.-218 С.

73. Харкевич Д.А. Ганглионарные средства / Д.А. Харкевич. — М.: Медгиз, 1962. 296 С.

74. Цывьян П.Б. Анестетики и развивающееся сердце / П.Б. Цывьян, И.Д. Медвинский, О.Г. Артеньева // Анестезиология иреаниматология. 2001. - №1. - С. 72-75.

75. Чумаков М.В. Особенности анестезии при операциях аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Автореф. дисс. . канд.мед.наук : 14.00.37 М., 2003.- 19 С.

76. Шабалкин Б.В. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения // Б.В. Шабалкин, И.В. Жбанов, Т.О. Арзикулов, Н.А. Трекова, А.Г. Яворовский / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - №6. - С. 35-40.

77. Шалимов А.А. Реакция кровообращения на операционную травму / А.А. Шалимов, Г.В. Гуляев, Г.А. Шифрин Киев: Наукова думка, 1977. -384 С.

78. Шалимов А.А. Современные методы ганглиоплегии в хирургии и анестезиологии / А.А. Шалимов, В.А. Аркатов Киев: Наукова думка, 1975.-208 С.

79. Шалимов А.А. Современные методы ганглиоплегии в хирургии и анестезиологии / А.А. Шалимов, Г.А. Шифрин Киев : Наукова думка, 1975.-205 С.

80. Швалев В.Н. Морфологические основы иннервации сердца / В.Н. Швалев, А.А. Сосунов, Г. Гуски М. : Медицина, 1992. - 336 С.

81. Швалев В.Н. Патоморфологические изменения симпатическогоотдела вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистая патология. Патология. 1999. - №3. - С. 50-52.

82. Швалев В.Н. Феномен ранней возрастной инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы / В.Н. Швалев, Н.А. Тарский // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии : Материалы науч. Конф. МГУ. М., 1998. - С. 39-41.

83. Шерсинг С. Влияние изофлюрана на центральную гемодинамику и кислородный баланс миокарда у больных ИБС. Автореф. дис. .канд. мед. наук : 14.00.37 М., 1997. - 20 с.

84. Шифрин Г.А. Операционная травма и центральная гемодинамика,// Вестник хирургии. 1974. - №12. - С. 50-54.

85. Шифрин Г.А. Сравнительная оценка разновидностей ганглионарной блокады, применяемых для уменьшения риска тяжелых операций // Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.37-Курск, 1967. 18 С.

86. Шишнева Е.В. Сравнительная оценка ишемического и реперфузионного повреждения и эффективности методов защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования // Автореф. дисс. . кад. мед. наук : 14.00.37- Новосибирск, 2003. 19 С.

87. Шмидт Р. Физиология человека / Р.Шмидт, Г. Тевс М. : Медицина, 1996.-380 С.

88. Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения // Грудная сердечно-сосудистая хирургия. 2001. -№2. - С. 31-34.

89. Щелкунов B.C. Длительная перидуральная блокада в комплексе лечения динамических нарушений кишечной непроходимости // Актуальные проблемы анестезиологии-реаниматологии: Сб. науч. Трудов Львовского мед. ин-та. Львов, 1969. - С. 79-81.

90. Яворский Н.А. Анестезиологические аспекты ранней активизации больных после операций аортокоронарного шунтирования / Н.А. Яворский, Н.А. Трекова, В.А. Гуншов // Анест. и реаниматология -2002.-№5.-с. 13-17.

91. Ямгуров Д.Р. Коррекция врожденных пороков сердца у детей в условиях искусственного кровообращения с использованием ганглиоблокаторов и ингибиторов протеолиза: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 СПб., 1999. - 20 С.

92. Яцожинский Ю.Д, Ганглиоблокаторы в терапии легочного кровотечения / Ю.Д. Яцожинский, Н.С. Пенькова // Врачебное дело.-1969.-№11.-С. 59-62.

93. Alkhulaifi A.M. Preconditioning the human heart during aorto-coronary bypass surgery / A.M. Alkhulaifi, D.M.Yellon, W.B. Pugsley // European Journal of Cardiothoracic Surgery/ 1994. - № 8. - P. 270-276.

94. Arom K. Js Low Ejection Fraction Sate For Off-Pump Coronari Bupass Operation? / K. Arom, T. Flavin, R. Emery, V. Kshettry // Ann Thorac Surg. 2000. - № 70. - P. 1021-1025.

95. Ascione R. On-pump versus off-pump coronary revascularization: evaluation of renal function / R. Ascione, C.T. Lloyd, M.J. Underwood // Ann Thorac Surgery. 1999. - № 68. - P. 493-498.

96. Benetti F.J. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients / F.J. Benetti, G. Naselli, M. Wood, L. Geffner // Chest. 1991. - № 100. - P. 312-316.

97. Benetti F.J. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy in mammary coronary bypass to left anterior descending artery without extracorporeal circulation // J. Cardiovasc furg. - 1995. - № 61. - P: 16581665.

98. Besselaar AM. Phophatidylethanolamine and phosphatidylserine synergistically promote heparin,s anticoagulant effect // Blood Coagul Fibrinolysis. 1995. - № 6. - P. 239-244.

99. Bittner H.B. Off-pump coronary artery bypass grafting : excellent results in a group of selected high-risk patients / H.B. Bittner, M.A. Savitt // J. Cardiovasc Surg. 2001. - № 42. - P. 451-456.

100. Blomberg S. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary artery disease / S. Blomberg, H. Emanuelsson, H. Kvist // Anesthesiology/ -1990/-P. 840-847.

101. Blomberg S. Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris / S. Blomberg, I. Curelaru, H. Emanuelsson // European Heart Journal. 1989/ - № 10. - P. 437-444.

102. Blomberg S. Thoracic epidural anesthesia,and central hemodynamics in patients with- unstable angina pectoris / S. Blomberg, H. Emanuelsson, S.E. Rickstein // Anesth and Analg. 1989/ - № 69. - P. 558-562.

103. Boer F. Effect of propofol on peripheral vascular resistance during cardiopulmonary bypass / F. Boer, P. Ros, J.G. Bovill, P: Brummelen, J. Klogt // Br J Anaesth. 1990. - № 65. - P. 184-189.

104. Brown PM. Regional left ventricular systolic function in humans during off-pump coronary bypass surgery / P.M. Brown, V.B. Kim, B.J. Boyer // Circulation. 1999. - № 1000 (suppl II) P. 125-127.

105. Buffalo E. Coronary artery bupass gratti without cardiopulmonary bypass / E. Buffalo, J.C.S. Andrade, J. N. R. Branco // Ann Thorac Surg. 1996. -№61.-P. 63-66.

106. Buffolo E. Coronary bypass grafting without cardiopulmonary bypass / E. Buffolo, C.S. de Andrade, J.N.R. Branco, C.A. Teles, L.F. Aguiar, W.J. Gomes // Ann Thorac Surg. 1996. - № 61. - P. 63-66.

107. Bufkin BX. Preconditioning during simulated MIDCABG attenuated blood flow defects and neutrophil accumulation / B.L. Bufkin; S.T. Shearer, J. Vinten-Johansen // Ann Thorac Surg. 1998. - № 66. - P.726-732.

108. Burfeind' WR Jr. The effects of mechanical cardiac stabilization'on left ventricular performance / W.R.Jr. Burfeind, Fg. Duhaylongsod, D. Samuelson, B.Ji Leone, J. Eur // Cardiothorac Surg. 1998. - № 14. - P. 285-289.

109. Calafiore A.M. Left arterior descending artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass / A.M. Calafiore,G. Di Giammarco, G. Teodori // Ann Thorac Surg/ 1996.

110. Caratiore A.M. Recent Advances in Multivessel Coronary Grafting Without Cardiopulmonary Bypass // Submitted To: New Era Cardiac Care. 1998. - Jan. 9-10. - California, USA.

111. Carrier R. Off-pump revascularization of the circumflex artery: Technical aspect and shot-term results / R. Cartier, R. Blain // Ann Thorac Surg. -1999.-№68.-P. 994-999.

112. Do Q.B. Hemodynamic changes during beating beating-heart CABG surgery (in French) / Q.B. Do, R. Cartier // Ann Chir. 1999/ - № 53. - P. 706-711.

113. Do QB. Hemodynamic changes during beating beating-heart CABG surgery / Q.B. Do, C. Goyer, O. Chavanon // Eur J of Cardio-thoracic Surg. 2002/ - № 21. - P. 385-390.

114. Edmunds LH Jr. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass/ Ann Thorac Surg. 1998. - № 66. - P. 12-16.

115. Edmunds LH Jr: Inflammatory response to cardiopulmonary bypass / Ann Thorac Surg. 1998. - № 66. - P. 812-816.

116. Eric W. L. Beating Heart Coronary Artery Surgery Asion / W.L. Eric, P. M. Jansen // Ann Cardiovasc Trorac. 2001. - № 9. - P. 357.

117. Galinanes M. Can ischemic preconditioning ensure optimal myocardial protection when delivery of cardioplegia is impaired / M. Galinanes, V. Argano, D.J. Hearse // Circulation. 1995. - № 92. - P.389-394.

118. Griep MA. Possible Basis for the apparent surface selectivity of the contact activation of human blood coagulation factor XII / M.A. Griep, K. Fujikawa, G.L. Nelsestuen // Biochemistry. 1986. - № 25. - P. 66886694.

119. Grundeman PF. Hemodynamic changes during displacement of the beating heart by the Utrecht Octopus method / P.F. Grundeman, C. Borst, J.A. van Herwaarden // Ann Thorac Surg. 1997. - № 63. - P.888-892.

120. Hassler R. Propofol zur Narkoseinduktuon bei koronarer Herzkrankheit und bei Aorteninsuffizienz / R. Hassler, I. Keller, P. Uberfuhr, C. Madler // Anasthesist. 1989. - № 38 (suppl). - P. 269.

121. Heames RM. Off-pump coronary artery surgery (review article) / R.M. Heames, R.S. Gill, S.K. Ohri, D.A. Hett // Anaesthesia. 2002. - № 57. -P. 676-685.

122. Jansen E.W. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass using the Octopus method: results in the first one hundred patients / E.W. Jansen, C. Borst, J.R. Lahpor // J. Thorac Cardiovasc Surg. 1998.- № 116. P. 60-67.

123. Jurmann MJ. Left ventricular geometry and cardiac function during minimally invasive coronary artery bypass grafting / M.J.Jurmann, A.K. Menon, L. Haeberle // Ann Thorac Surg. 1998. - № 66. - P. 1082-1086.

124. Kappert U. The application of the Octopus stabilizing system for the treatment of high risk patients with coronary artery disease / U. Kappert, V. Gulielmos, M. Knaut // European Journal of Cardiothoracic Surgery. -1999. -№16. -P. 7-9.

125. Kirklin JW. Prospects for understanding and eliminating the deleterious effects of cardiopulmonary bypass / Ann Thorac Surg. 1991. - № 51. - P. 529-531.

126. Kolessov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris / J. Thorac Cardiovasc Surg. 1967. - № 54.- P. 535-544.

127. Lange H. Hepatic and extrahepatic disposition of propofol in patients undergoing coronary bypass surgery / H. Lange, H. Stephan, H. Ricke, M. Kalleman, H. Sonntag, J. Br Bircher // J. Anaesth. 1990. - № 64. - P.563.570.

128. Lema G. Effects of extracorporeal circulation on renal function in coronary surgical patients / G. Lema, G. Meneres, J. Urzua // Anesthesia and Analgesia. 1995. - № 81. - P. 446-451.

129. Lema G. Renal protection in patients undergoing cardiopulmonary bypass with perioperative abnomal renal function / G. Lema, J. Urzua, R. Jalil // Anesthesia and Analgesia. 1998. - № 86. - P. 3-8.

130. Mathison M. Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures / M. Mathison, J.R. Edgerton, J.L. Horswell, J.J. Akin, M.J. Mack // Ann Thorac Surg. 2000. - № 70. - P. 1355-1361.

131. McMurray TJ. Propofol sedation after open heart surgery. A clinical and pharmokinetic study / Mc T.J. Murray, P.S. Collier, I.N. Carson, S.M. Lyons, P. Elliot // Anaesthesia. 1990. - № 45. - P. 322-326.

132. Meifsner A. Thoracic epidural anesthesia and the patient with heart disease: benefits, risks, and controversies / A. Meifsner, N. Rolf, H. Van Aken // Anesth Analg. 1997. - № 85. - P. 517-528.

133. Murry C.E. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium / C.E. Murry, R.B. Jenning, K.A. Reimer // Circulation. 1986. - № 7. - P. 1124-1136.

134. Newman LH. Propofol infusion for sedation in intensive care / L.H.Newman, Mc J.C. Donald, P.G. Wallace // Anasthesia. 1987. - № 42. - P. 929-937.

135. Ovize Ml Preconditioning does not attenuate myocardial stunning / M. Ovize, K. Przyklenk, S.L. Hale // Circulation. 1992. - № 85. - P. 22472254.

136. Pavlin DJ. Effects of combining propofol and alfentanil on ventilation, analgesia, sedation and emesis in human volunteers / D.J. Pavlin, B. Coda, D.D. Shen // Anesthesiology. 1996. - № 84. - P. 23-27.

137. Porat E. Hemodynamic changes and right heart support during vertical displacement of the beating heart / E. Porat, R. Sharony, S. Ivry // Ann Thorac Surg. 2000. - № 69. - P. 1188-1191.

138. Puskas J.D. Off-pump multivessel coronary bypass via sternotomy is» safe and effective / J.D. Puskas, C.E. Wright, R'.S. Ronson // Ann Thorac Surg.- 1998. № 66. - P. 1068-1072.

139. Puskas JD. Myocardial protection for off-pump coronary artery bypass surgery / J.D. Puskas, J. Vinten-Johansen, S. Muraki, R.A. Guyton // Seminars in Thoracic and Cardiovasc Surg. 2001. - Vol. 13, N1. -January. - P. 82-88.

140. Reid DI. Changes in blood coagulation during infusion of intralipid / D.I. Reid, G.I. Ingramm // Clin Sci. 1967. - № 33. - P. 339-342.

141. Roland G. Risk of Coronari artery occlusion with snares during OPCAB / Ann Thorac Surg. 2002. - № 73. - P. 344 a-345a

142. Russel GN. Propofol-fentanyl anesthesia for coronary artery surgery and cardiopulmonary bypass / G.N. Russel, E.L. Wright, M.A. Fox, E.J. Douglas, I.D. Cockshott // Anesthesia. 1989. - № 44. - P. 205-208.

143. Schulze H.J. Effects of the combinations pnopofol, alfenfanic and midozolam, fentonil on blood pressune and contact phose system during pecfusion // H.J. Schulze, H.P. Wenal, M. Kleinhans // PMID< 19778719. -Sep.№ 13 (5). 1999. - P. 338-345

144. Scott N.B. A prospective randomized study of the potentional benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesic in patients undergoing coronary artery bypass grafting / N.B. Scott, D.J. Turfey, D.A. Ray // Anesth Analg. 2001. - № 93. - P. 528-535.

145. Seitz W. Propofol zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Hypnose bei Koronarchirurgischen Eingritten / W. Seitz, N. Lubbe, D. Schaps, A. Haverich, E. Kichner // Anaesthesist/ 1991/ - № 40. - P. 142-145:

146. Shousboe I. In vitro activation of the contact activation system (Hageman factor system) in plasma by acidic phospholipids and" the inhibitory effect of b2-glycjprotein I on this activation / Int J. Biochem. 1988. - № 20. -P. 309-315.

147. Sletnes KH. Role of phospholipids in hemostasis / Tidsskr Nor Laegeforen. 1993. - № 113. - P. 2238-2241.

148. Stenseth R. Thoracic epidural analgesia in aortocoronary bypass surgery II. Effects on the endocrine metabolic response / R. Stenseth, L. Bjella, E.M. Berg // Acta Anaesth Scandinavica. 1994. - № 38 P. 834-839.

149. Subramanian VA. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multi-center report of preliminary clinical experience / V.A. Subramanian, G. Sani, F.J. Benetti, A.M. Calafiore // Circulation.- 1995. № 92(Suppl 1). -P. 1645.

150. Underwood S.M. Anesthesia for myocardial revascularization / S.M. Underwood, S.W. Davis, R.O. Feneck, R.K. Walesby // Anesthesia. -1992. -№ 47. P. 939-945.

151. Wan S. Avoiding cardiopulmonary bypass in multivessel CABG reduce cytokine response and myocardial injury / S. Wan, M.B. Izzat, T.W. Lee // Ann Thorac Surg. 1999. - № 68. - P. 52-56.