Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Зверева, Надежда Юрьевна

• Зверева, Надежда Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зверева, Надежда Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ. 8 стр.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 11 стр.

1.1. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. 11 стр.

1.2. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. 12 стр.

1.3. Ранняя активизация больных после операции АКШ. 14 стр.

1.4. Нейровегетативные реакции при операциях АКШ. 17 стр.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 26 стр.

11.1. Клиническая характеристика больных. 26 стр.

11.2. Методы исследований. 27 стр.

ГЛАВА III. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (1 группа больных). 30 стр.

111.1. Характеристика больных. 30 стр.

111.2. Методика анестезии при операциях с искусственным кровообращением. 31 стр.

111.3. Показатели центральной гемодинамики больных во время коронарного шунтирования с искусственным кровообращением. 32 стр.

111.4. Результаты исследования показателей системы нейрогуморальной регуляции пациентов во время операции и в раннем послеоперационном периоде АКШ в условиях искусственного кровообращения. 34 стр.

ГЛАВА IV. МИНИИНВАЗИВНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА. 46 стр. IV.1. Операции коронарного шунтирования на работающем сердце из стернотомического доступа (2- я группа больных). 46 стр.

IV.1.1. Характеристика больных. 46 стр.

IV. 1.2. Методика анестезии при операциях через стернотомический доступе. 47 стр.

IV. 1.3. Показатели центральной гемодинамики больных при операциях Kill без ИК через стернотомический доступ. 48 стр.

IV. 1.4. Состояние системы нейрогуморальной регуляции больных при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения из стернотомического доступа. 51 стр.

IV. 2. Операции коронарного шунтирования на работающем сердце из миниторакотомического доступа (3-я группа больных). 54 стр.

IV.2.1. Характеристика больных. 54 стр.

IV.2.2. Методика анестезии при миниторакотомическом доступе. 55 стр.

IV.2.3. Показатели центральной гемодинамики больных при операциях коронарного шунтирования через миниторакотомический доступ. 55 стр.

IV.2.4. Показатели системы нейрогуморальной регуляции больных при операциях коронарного шунтирования из миниторакотомического доступа. 57 стр.

IV. 3. Операции коронарного шунтирования на работающем сердце из миниторакотомического доступа с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии (4-я группа больных). 60 стр.

IV.3.1. Характеристика больных. 60 стр.

IV.3.2. Методика анестезии при операциях с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии. 61 стр.

IV.3.3. Показатели центральной гемодинамики и газового состава крови при эндоскопическом выделение левой внутренней грудной артерии в условиях однолегочной вентиляции. 61 стр.

IV.3.4. Показатели нейрогуморальной регуляции больных при малоинвазивной реваскуляризации миокарда с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии. 65 стр.

ГЛАВА V. ОСОБЕННОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ. 69 стр.

V.1. Периоперационная динамика показателей системы нейрогуморальной регуляции у пациентов с различной контрактильностью миокарда. 69 стр. V.2. Особенности реакций системы нейрогуморальной регуляции в зависимости от возраста больных. 74 стр. V.3. Анализ роли системы нейрогуморальной регуляции в развитии ранних осложнений после операций аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. 79 стр.

V.4. Влияние ранней экстубации больных на операционном столе на состояние их системы нейрогуморальной регуляции. 81 стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования»

Современные тенденции в медицине склоняют врачей к снижению травматичное™ оперативных вмешательств. Малоинвазивная коронарная хирургия прочно входит в повседневную практику многих кардиохирургических центров мира и, наряду с традиционными оперативными вмешательствами в условиях искусственного кровообращения, получила прописку в отечественной медицине. Особенности техники выполнения малоинвазивных операций на сердце (период однолегочной вентиляции при торакоскопических операциях, эпизоды тепловой регионарной ишемии миокарда при всех операциях без искусственного кровообращения) предъявляют определенные требования к анестезиологическому пособию в плане безопасности, управляемости и обеспечения быстрого восстановления функционального состояния систем организма пациентов в раннем послеоперационном периоде [6, 7, 22, 29, 41, 59]. Вопрос о возможности быстрой активизации больных и их экстубации на операционном столе диктует необходимость поиска дополнительных доказательств готовности адаптационных систем организма к серьезной нагрузке после выполнения сложных оперативных вмешательств [21]. В настоящее время проблема обезболивания операций коронарного шунтирования еще далека от окончательного разрешения, особенно в случае малоинвазивных вмешательств. Остается недостаточно изученным состояние систем адаптации человеческого организма, к которым относятся симпатоадреналовая система (САС), холин-, серотонин- и гистаминергическая системы, при различных видах, кардиохирургических операций. По уровню активности показателей данных систем во время операции можно с большой долей вероятности судить о степени нейровегетативной защиты организма от операционной травмы. Достаточный уровень нейровегетативной блокады способствует сохранению адаптационных функций системы нейрогуморальной регуляции больных [16, 52, 60].

Комплексная оценка показателей нейроэндокринной регуляции в сопоставлении с клиническими и функциональными данными при различных операциях аортокоронарного шунтирования до сих пор еще не проводилась и, поэтому явилась целью настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить влияние операционного стресса и обезболивания на гемодинамику и систему нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций прямой реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследовать влияние операционного стресса и анестезии на гемодинамику и систему нейрогуморальной регуляции пациентов при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

2. Изучить состояние гемодинамики и активность системы нейрогуморальной регуляции больных при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда: коронарное шунтирование без искусственного кровообращения из стернотомического и миниторакотомического доступов, маммарокоронарное шунтирование с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии.

3. Сравнить особенности реакций систем адаптации у больных разного возраста и функционального статуса при операциях на сердце без искусственного кровообращения.

4. Проследить характер реакций системы нейрогуморальной регуляции больных при развитии у них ранних послеоперационных осложнений, а также в случаях экстубации на операционном столе

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ. Впервые проведено комплексное изучение гемодинамики и состояния системы нейрогуморальной регуляции организма пациентов при различных видах операций прямой реваскуляризации миокарда. Показано, что, несмотря на разный объем и травматичность оперативных вмешательств, в условиях адекватного обезболивания динамика показателей системы нейрогуморальной регуляции больных имеет одинаковую направленность к снижению. В послеоперационном периоде наблюдается активация исследуемых систем, обусловленная как прекращением действия анестетиков, так и подключением дополнительных механизмов адаптации к послеоперационной травме.

Было доказано, что характер реагирования системы нейрогуморальной регуляции больных зависит от их возраста и функционального статуса. Так у пациентов старше 60 лет в послеоперационном периоде отмечаются признаки начинающегося истощения резервов симпатоадреналовой системы, а у больных с низкой сократительной способностью миокарда в период операции поддерживается более высокий уровень адреналина и норадреналина в крови. Во время операции активация показателей симпатоадреналовой системы опережает по времени появление клинических признаков сердечной недостаточности, что, по-видимому, в значительной мере повышает резистентность организма к операционному стрессу. Впервые было доказано, что раннее пробуждение больных в операционной, экстубация на операционном столе не вносят дисбаланс в состояние их системы нейрогуморальной регуляции

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ. Результаты работы способствуют улучшению качества анестезиологического пособия при различных операциях прямой реваскуляризации миокарда, уменьшению риска развития интраоперационных осложнений и улучшению результатов лечения больных. и

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Зверева, Надежда Юрьевна

ВЫВОДЫ.

1. В предоперационном периоде коронарного шунтирования у пациентов ишемической болезнью сердца отмечается повышение активности симпатоадреналовой и серотонинергической систем, обусловленное адаптационной реакцией организма на предстоящую операцию. Интраоперационное снижение показателей системы нейрогуморальной регуляции является типичной реакцией, отражающей адекватность анестезиологической защиты при выбранной методике обезболивания. Повышение активности системы нейрогуморальной регуляции, наблюдаемое в раннем послеоперационном периоде, носит компенсаторный характер, направленный на усиление механизмов адаптации.

2. Во время операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения основные показатели центральной гемодинамики остаются стабильными при тенденции к снижению периферического сосудистого сопротивления. Показатели системы нейрогуморальной регуляции больных в периоперационном периоде имеют типичную динамику, несмотря на значительное увеличение объема циркулирующей крови и включение дополнительных стресс-факторов в период искусственного кровообращения.

3. Во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения из стернотомического доступа показатели центральной гемодинамики пациентов претерпевают более выраженные изменения, чем при операциях с использованием искусственного кровообращения. На отдельных этапах оперативного вмешательства отмечается существенное снижение сердечного индекса и артериального давления. Это связано с дислокацией сердца в рану, а также проведением временной регионарной ишемии миокарда. Данные нарушения гемодинамики носят преходящий характер и не приводят к нарушениям гомеостаза. У больных данной группы и у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, наблюдается сходная динамика показателей системы нейрогуморальной регуляции.

4. Операции коронарного шунтирования на работающем сердце через миниторакотомический доступ не сопровождаются значительными гемодинамическими изменениями. Начиная с периода реперфузии миокарда и далее к концу операции и в послеоперационном периоде, у больных, оперированных из данного доступа, наблюдается значительное повышение в крови концентрации адреналина, норадреналина, гистамина, серотонина. Это связано с большей травматизацией тканей при данном оперативном доступе, а также выраженным послеоперационным болевым синдромом.

5. К особенности операций коронарного шунтирования через миниторакотомический доступ с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии относится необходимость проведения однолегочной вентиляции, во время которой отмечается снижение парциального давления кислорода в артериальной крови и увеличение фракции внутрилегочного шунтирования крови. Ответной компенсаторной реакцией системы кровообращения, направленной на поддержание адекватного транспорта кислорода, является увеличение сердечного выброса. В период выполнения коронарного анастомоза, сопровождающийся тепловой регионарной ишемией миокарда, показатели гемодинамики остаются стабильными. Активность системы нейрогуморальной регуляции больных во время оперативного вмешательства колеблется в пределах стресс-нормы.

6. До операции содержание катехоламинов в крови у пациентов со сниженной и нормальной сократимостью миокарда различается недостоверно. Активность энтерохромаффинной системы повышена у больных с низкой контрактильностью. В период операции у них также поддерживается более высокий уровень адреналина и норадреналина в крови, что, вероятно, обусловлено особенностями эндогенной регуляции сосудистого тонуса у этой категории пациентов. В раннем послеоперационном периоде равнозначное повышение показателей активности симпатоадреналовой системы и их предшественников у больных обеих групп носит компенсаторный характер, направленный на усиление механизмов адаптации после перенесенной операции.

7. В послеоперационном периоде у пациентов старше 60 лет отмечаются признаки начинающегося истощения резервов симпатоадреналовой системы, что отражает сниженные адаптационные возможности организма у лиц пожилого и старческого возраста.

8. Повышенная активность системы нейрогуморальной регуляции во время операции и наркоза опережает по времени появление клинических признаков сердечной недостаточности и может служить ее предвестником. Раннее пробуждение и экстубация больных на операционном столе не оказывают негативного влияния на состояние их системы нейрогуморальной регуляции.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. Сбалансированная анестезия на основе ингаляции галотана, болюсного введения фентанила и миорелаксантов может быть использована при различных операциях реваскуляризации миокарда, а также у больных пожилого возраста и с исходно низкой контрактильностью миокарда.

2. Пациенты, оперированные из миниторакотомического доступа, нуждаются в тщательном послеоперационном обезболивании в связи с более травматичным характером данного операционного доступа.

3. В период проведения однолегочной вентиляции у пациентов с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии необходимо осуществлять профилактические мероприятия, направленные на поддержание адекватного баланса кислорода.

4. У больных пожилого возраста в связи с опасностью декомпенсации в послеоперационном периоде систем адаптации необходимо проводить более тщательную коррекцию нарушений гомеостаза.

5. При отсутствии противопоказаний у пациентов после операций коронарного шунтирования можно применять тактику ранней активизации и экстубации на операционном столе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Малоинвазивная коронарная хирургия прочно вошла в повседневную практику многих кардиохирургических центров мира и России наряду с традиционными оперативными вмешательствами в условиях искусственного кровообращения. Особенности техники малоинвазивных операций (период однолегочной вентиляции при тора-коскопических операциях, эпизоды тепловой регионарной ишемии миокарда при всех операциях без искусственного кровообращения) предъявляют определенные требования к анестезиологическому пособию по безопасности, управляемости и быстрому восстановлению функционального состояния систем организма пациентов в раннем послеоперационном периоде. Решение о возможности быстрой активизации больных на операционном столе должно опираться на дополнительные доказательства - готовность адаптационных систем организма к серьезной нагрузке после сложных оперативных вмешательств.

В настоящее время проблема обезболивания операций коронарного шунтирования решена не окончательно, особенно при малоинвазивных вмешательствах. Остается малоизученным состояние систем адаптации человеческого организма (сим-патоадреналовая система, холин-, серотонин- и гистаминергическая системы) при различных видах кардиохирургических операций. По уровню активности показателей данных систем во время операции можно с большой долей вероятности судить о степени адекватности нейровегетативной защиты организма от операционной травмы. Достаточный уровень нейровегетативной блокады способствует сохранению адаптационных функций системы нейрогуморальной регуляции больных. Комплексная оценка показателей нейроэндокринной регуляции в сопоставлении с клиническими и функциональными данными при различных операциях аортокоронарного шунтирования до сих пор еще не проводилась и, поэтому явилась целью исследования.

В настоящей работе представлены данные, характеризующие активность симпатоадреналовой, серотонин-, гистамин- и холинергической систем, а также показатели центральной гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, изученные у больных на этапах анестезии при различных видах реваскуляризации миокарда.

В качестве основного метода интраоперационного обезболивания мы использовали сбалансированную анестезию с применением галотана, фентанила и миоре-лаксантов.

Характерной чертой операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения является интраоперационная стабильность основных показателей центральной гемодинамики при общей тенденции к снижению периферического сосудистого сопротивления, что свидетельствует об адекватности применяемой методики анестезии.

При исследовании показателей системы нейрогуморальной регуляции больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (группа 1), было обнаружено, что в период подготовки к операции у них на фоне общего повышения активности отмечается преобладание гормонального звена САС над медиаторным. Это обусловлено естественным эмоциональным напряжением, связанным с ожиданием предстоящей операции. Подобная адаптационная активация нейрогуморальной системы (НГС) свидетельствует о готовности организма к предстоящему стрессу. После вводного наркоза и в течение всей операции достоверное снижение концентраций адреналина и норадреналина в крови было связано со снятием психоэмоционального напряжения. В моче наблюдались аналогичные изменения, однако они статистически не были достоверны. Изменений коэффициентов относительной активности САС в динамике не отмечалось, что свидетельствовало о достаточных резервных возможностях и адекватной защите организма пациентов от стресса на этапах операции и в период искусственного кровообращения. В раннем послеоперационном периоде прогрессирующее увеличение содержания катехоламинов в крови, по-видимому, было связано со снижением уровня обезболивания больных в период пробуждения и восстановлением сознания, а также развитием воспалительных и ре-паративных процессов в поврежденных тканях. Отмечавшееся преобладание но-радреналина свидетельствовало о преимущественной активации медиаторного звена САС, столь необходимого для поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности в послеоперационном периоде. При этом содержание в моче его пред-шедственников - дофамина и ДОФА - снижалось. Наблюдалась положительная динамика коэффициентов НА/ДА, ДА/ДОФА, что также свидетельствует о достаточных резервных возможностях САС.

Во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у больных поддерживалась достаточная функциональная активность серото-нинергической системы, что способствует повышению устойчивости организма к травме и поддержанию гемодинамического равновесия. Вероятно, увеличение содержания серотонина как мощного вазодилататора, происходит в ответ на увеличение в крови уровней вазоконстрикторов - адреналина и норадреналина, что предупреждало возможную гипертензию.

Все вышесказанное позволяет схематически представить последовательность включения нейрогуморальных систем в общую защитную реакцию организма в период подготовки и проведения оперативного вмешательства. У больных перед предстоящей операцией происходит выброс адреналина и норадреналина в кровь ("гормона тревоги" и "гормона мобилизации и защиты"). После проведения седативной подготовки и премедикации направленность компенсаторных реакций сохраняется, что указывает на максимальную мобилизацию организмом своих защитных сил в этот период. Повышение уровня катехоламинов в крови и их экскреции с мочой свидетельствует об усилении активности симпатоадреналовой системы. С момента начала операции и до ее конца, под влиянием анестезии снижается активность симпатоадреналовой системы при стабильных показателях активности гистаминэргиче-ской системы. Это сопровождается снижением в период операции активности другой стресстабилизирующей системы - серотонинэргической, которая также обеспечивает поддержание гомеостаза организма во время оперативного вмешательства. В период искусственного кровообращения, не смотря на значительное увеличение ОЦК и включение дополнительных стресс-факторов, сохраняется типичная динамика показателей исследуемых систем. С момента окончания операции вновь происходит активация САС, уже преимущественно за счет медиаторного звена, по-видимому обусловленная, повышенным выбросом серотонина и гистамина из травмированных тканей. Эту реакцию организма можно расценить как компенсаторную, направленную на усиление механизмов адаптации организма к операционной травме.

Во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения (группа больных 2) показатели центральной гемодинамики пациентов претерпевали более выраженные изменения, чем при операциях с использованием ИК. На отдельных этапах оперативного вмешательства отмечалось существенное снижение СИ, АД при выраженном росте ИОПСС. Это связано с воздействием рук хирургов на работающее сердце, с его вынужденной дислокацией, а также с временной регионарной ишемией миокарда. Нарушения гемодинамики имели преходящий характер и не приводили впоследствии к нарушениям гомеостаза.

Динамика показателей системы НГР при коронарном шунтировании на работающем сердце из стернотомического доступа аналогична изменениям при операциях в условиях ИК, и, по-видимому, обусловлена влиянием одинаковых факторов -тревожного ожидания операции, специфического воздействия анестетиков и операционного стресса, активацией репаративных и воспалительных процессов в послеоперационном периоде.

Во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце через миниторакотомический доступ (группа больных 3) колебания показателей центральной гемодинамики были менее выраженными, чем во время операций из стерното-мического доступа. Обращал внимание исходно высокий ИОПСС, который не имел тенденции к снижению во время операции. Возможно, это было обусловлено тяжестью состояния больных, более высоким функциональным классом стенокардии, сердечной недостаточностью. При наложении коронарных анастомозов снижение показателей гемодинамики в данной группе было менее выраженным, чем у больных, оперированных через стернотомический доступ. Это обусловлено меньшей степенью дислокации сердца в рану.

При сравнительном анализе результатов исследований показателей биологически активных веществ больных, оперированных из миниторакотомического доступа, уже на начальных этапах обращало внимание повышение в их крови концентрации норадреналина и серотонина в сравнении с пациентами, оперированными через стернотомический доступ. По-видимому, в данном случае эта реакция была направлена на компенсацию последствий сниженной производительности сердца. На начальных этапах операции динамика показателей исследуемых систем у пациентов 3 группы не отличалась от 2-ой. Но, начиная с периода реперфузии миокарда и далее к концу операции и в послеоперационном периоде, у пациентов 3 группы в крови отмечался достоверно более выраженный рост содержания А, НА, ГМ, С, АХЭ и общей ХЭ. Вероятно, повышение активности показателей НГР у пациентов, оперированных из миниторакотомического доступа, на завершающих этапах операции и в раннем послеоперационном периоде связано с большей травматизацией тканей при этом доступе, а также выраженным послеоперационным болевым синдромом.

В группе пациентов с коронарным шунтированием через миниторакотомиче-ский доступ с эндоскопическим выделением левой внутренней грудной артерии ( 4-я группа) исходные показатели центральной гемодинамики соответствовали норме. На всех этапах обезболивания и операции показатели гемодинамики оставались стабильными, коронарное перфузионное давление также не выходило за пределы физиологической нормы. К особенностям такой разновидности операций относится необходимость проведения однолегочной вентиляции при выделении внутренней грудной артерии, во время которой снижалось парциальное давление кислорода в артериальной крови и увеличивалось внутрилегочное шунтирование крови. После возобновления двулегочной вентиляции данные показатели нормализовались и к концу операции достигали исходных значений. Ответной компенсаторной реакцией системы кровообращения на увеличение внутрилегочного шунтирования крови на этапе однолегочной вентиляции и направленной на поддержание адекватного транспорта кислорода, являлось увеличение сердечного выброса. В период выполнения коронарного анастомоза, как правило, сопровождающегося развитием тепловой регионарной ишемии миокарда, показатели гемодинамики оставались стабильными.

В данном наблюдении активность системы НГР во время оперативного вмешательства также колебалась в пределах стресс-нормы. Стабильность показателей гемодинамики, отмеченная у больных данной группы, - дополнительное подтверждение этого положения. Снижение активности САС во время оперативного вмешательства и умеренное ее повышение после завершения операции, свидетельствуют t об адекватной анальгезии и полноценной нейровегетативной защите организма пациентов от операционного стресса. Показатели легочного газообмена и гемодинамики не выходили за пределы физиологической нормы на всех этапах операции, и так-1 же являлись объективными критериями адекватности анестезиологического пособия. Однолегочная вентиляция не нарушала кислородный транспорт и нейрогумо-ральную регуляцию, что позволило провести раннюю активизацию и экстубацию кардиохирургических больных.

Мы сравнивали показатели системы НГР больных в зависимости от предоперационной ФВЛЖ. Операции проводились без искусственного кровообращения. В i дооперационном периоде у пациентов с низкой контрактильностью миокарда отмечалась такая же активность показателей САС, как и у больных с достаточной сокра-' тимостью миокарда, но активность энтерохромаффинной системы была повышена. Во время операции у них поддерживался более высокий уровень А и НА в крови, что, вероятно, было обусловлено уменьшением доз вводимых анестетиков и особенностями эндогенной регуляции сосудистого тонуса. Равнозначное повышение активности А, НА и их предшественников во всех группах больных в раннем послеоперационном периоде имело компенсаторный характер, направленный на адаптацию после перенесенной операции.

В последние годы количество операций коронарного шунтирования у лиц пожилого возраста увеличилось. Этих больных относят к группе риска по частоте развития послеоперационных осложнений и летальных исходов. Выбор адекватного обезболивания приобретает большое значение у пожилых больных, организм которых теряет способность адекватно реагировать на стрессовые воздействия.

У пациентов моложе 60 лет накануне операции отмечали активацию САС преимущественно за счет ее гормонального компонента. В группе больных старше 60 лет также преобладало гормональное звено САС, но эта активизация была относительной, т.к. она была обусловлена дефицитом медиаторного компонента - норад-реналина. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде динамика показателей имела обычный для периоперационного периода характер. В послеоперационном периоде достоверно меньшее содержание в моче у пациентов старше 60 лет предшественников катехоламинов дофамина и ДОФА свидетельствовало о том, что в данной группе больных намечались признаки начинающегося истощения резервов САС, что способно привести к снижению адаптационных возможностей организма, ухудшить течение репаративных процессов. Аналогичная картина наблюдалась с показателями серотонин- и гистаминергической систем.

Для оценки характера изменений системы НГР при развитии послеоперационных осложнений нами были выделены две группы. В одну вошли пациенты, у которых послеоперационный период в первые сутки осложнился сердечной недостаточностью. У больных сравниваемой группы послеоперационный период протекал без осложнений. Оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие у пациентов обеих групп было стандартным. Нарушений гемодинамики во время операции не отмечалось, длительность ее составляла не более трех часов и не различалась между группами.

На начальных этапах анестезии и операции различий между подгруппами по исследуемым показателям системы НГР не было выявлено. С начала операции наблюдалось достоверное снижение концентраций катехоламинов в крови больных обеих групп. После завершения операции уровни А и НА в крови больных обеих подгрупп начинали постепенно увеличиваться, и одновременно с этим стали проявляться достоверные различия между группами (р<0,05). Так, в группе пациентов, у которых позднее развилась сердечная недостаточность, в конце операции в крови содержание адреналина было выше на 38%, норадреналина - на 48%. В конце первых суток послеоперационного периода в группе больных с осложненным течением послеоперационного периода количество А и НА также было выше на 38% и 31% соответственно, чем в группе с неосложненным послеоперационным периодом.

При определении экскреции А и НА с мочой было выявлено, что на начальных этапах и в период операции значения А и НА не превышали физиологическую норму в обеих группах. После завершения операции прослеживалась тенденция к увеличению в подгруппе больных с осложнениями содержания в моче А, НА, ДА и ДОФА.

В течение операции концентрация С в крови больных практически соответствовала физиологической норме. В послеоперационном периоде у больных обеих подгрупп отметили одинаковый недостоверный подъем уровня С, который к последнему этапу исследований превысил физиологическую норму для обеих подгрупп на 46% и 47% соответственно.

Выше перечисленные данные указывают на тот факт, что симпатоадренало-вая система тонко реагирует на развитие различных гемодинамических нарушений, первые признаки ее активации начинают появляться еще до развития клинической картины сердечной недостаточности, что, по-видимому, в значительной мере повышает резистентность организма к операционному стрессу.

Одной из задач нашего исследования также являлось изучение характера реагирования системы НГР больных в ответ на их раннюю экстубацию после операций коронарного шунтирования без искусственного кровообращения Количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных в группе с продленной ИВЛ были выше. И, тем не менее, начиная с конца окончания операции у пациентов обеих групп наблюдали абсолютно однотипную реакцию системы нейрогуморальной регуляции, направленную на адаптацию организма к операционной травме и послеоперационным восстановительным процессам. Т.е., раннее пробуждение больных в операционной и экстубация на операционном столе не нарушали реакцию системы нейрогуморальной регуляции на операционный стресс. Данные наблюдения подтверждают тот факт, что пациентов после операций коронарного шунтирования без искусственного кровообращения можно рано активизировать в послеоперационном периоде и экстубировать сразу после окончания операции на операционном столе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зверева, Надежда Юрьевна, 2006 год

1. Алиев М.В. Адекватность общей анестезии / М.В. Алиев, А.В. Храпов, А.В. Кургузкин, В.П. Верболович. Алма-Ата: Гылым, 1992. - С. 50 - 51.

2. Алферов А.В. Ближайший послеоперационный период при ранней и отсроченной активизации у больных перенесших имплантацию клапанов сердца /

3. A.В. Алферов //Анестезиология и реаниматология. 1997. № 6. С. 14-16.

4. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский. М.: Наука, 1979. - 298 с.

5. Березов В.М. ИБС: проблемы диагностики и лечения / В.М. Березов // Арх. клин, и экспер. мед. -1992. № 1. - С. 63-69.

6. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная реваскуляризации миокарда / Л.А. Бо-керия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев. М.: Издательство НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2001. - С.132-134.

7. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца / Л.А. Бокерия. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 1998. - 11 с.

8. Бокерия Л.А. Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997.

9. Бунатян А.А. Руководство по анестезиологии / А.А. Бунатян. М: Издательство Медицина, 1997. - С. 174 - 177.

10. Бураковский В.И. Современное состояние и перспективы развития хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца / В.И. Бураковский,

11. B.C. Работников // Грудная хирургия. -1977,- № 3. С. 3 - 7.

12. Бураковский В.И. Пути снижения летальности при операциях, выполняемых в условиях искусственного кровообращения / В.И! Бураковский // Грудная хирургия.-1979. N.3. - С. 3-13.

13. Васильев А.В. Влияние закиси азота на работу и кровоснабжение миокарда убольных ишемической болезнью сердца / А.В. Васильев, О.А. Бильдинов, М.Г. Лепилин // Анестезиология и реаниматология. 1990. - № 2. - С. 7 - 9.

14. Власов Г.П. Первый опыт миниинвазивной реваскуляризации миокарда при остром инфаркте миокарда, осложненным кардиогенным шоком / Г.П. Власов, К.С. Дейнека, Н.О. Травин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. -№ 5.-С. 68-69.

15. Выжигина М.А. Современные аспекты анестезии в хирургии легких / М.А. Вы-жигина, Г.Н. Гиммельфарб. Т.: Медицина, 1988. - С. 165 - 170.

16. Герасимова Ц.Ф. Определение серотонина, гистамина в крови и моче / Ц.Ф. Герасимова // Лабораторное Дело 1977. - № 1. - С. 4 - 7.

17. Горобец Е.С. Основы Современного представления о послеоперационном обезболивании / Е.С. Горобец // Материалы сателлитного симпозиума в рамках VII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». 2000. -С. 3- 13.

18. Дарбинян Т.М. Влияние нейролептаналгезии на центральную и периферическую гемодинамику / Т.М. Дарбинян, Е.С. Наливайко // Кровообращение. -1970.-т. 3. № 1. С.62 -68.

19. Дарбинян Т.М. Общая анестезия при хирургическом лечении тахиаритмий сердца / Т.М. Дарбинян, A.M. Дядюрко, И.С. Арабаджан // Анестезиология и реаниматология. 1988. № 3. С. 3 - 8.

20. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы // И.И. Дедов, О.М. Смирнова, М.Б. Анциферов. М.: Медицина, 1995.-256с.19.3ильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии реаниматологии /

21. А.П. Зильбер. М: Медицина, 1977. - С. 341. 20. Козлов И.А. Диприван / И.А. Козлов, С.М. Маркин // Вестник интенсивной терапии (приложение к журналу). - 1995. - С. 9 -15.

22. Козлов И.А. Ранняя активизация кардиохирургических больных / И.А. Козлов, А.В. Алферов, С.М. Маркин, А.Ж. Хотеев. М: Издательство НИИ трансплантологии и искусственных органов, 2001. - С. 3 - 5.

23. Колесов Е.В. Непосредственные результаты хирургического лечения атеро-склеротического поражения коронарных артерий / Е.В. Колесов // 1-й Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 1990. - С. 121 - 123.

24. Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия в кардиохирургии / А.Н. Корниенко, Ю.В. Немытин Ю.В., Л.Ю. Корниенко. М.: Медицина, 2000. С. - 9.

25. Корниенко А.Н. Опыт применения эпидуральной анестезии в кардиохирургии / А.Н. Корниенко // Регионарная анестезия и лечение боли. Москва-Тверь: Медицина, 2004. - С,-187.

26. Кузин М.И. Нейролептаналгезия в хирургии / М.И. Кузин, Н.В. Ефимова, Н.А. Осипова. М.: Медицина, 1976. - С. 314.

27. Литвицкий П.Ф. Симпатический механизм регуляции функции сердца при острой транзиторной коронарной недостаточности различной деятельности / П.Ф. Литвицкий // Бюллетень экспериментальной биологии. 1981. - № 8. - С. 17 -20.

28. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца / Ф.З. Меерсон. М.: Медицина. - 1984. - С. 72.

29. Михеев А.А. Операции на коронарных артериях на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца / А.А. Михеев, В.М. Кпюжев, Н.А. Карпун. М.: Медпрактика, 2001. - С. 7-24.

30. Морган Дж. Эдвард мл. Клиническая анестезиология /Дж. Эдвард Морган -мл., Мэгид С. Михаил. - М.: Битон. - 2001. Том 2. С.- 87.

31. Назаров И.П. Пролонгированная стресс протекция как метод защиты от хирургической агрессии / И.П. Назаров. - Красноярская государственная медицинская академия, 1999. - С. 3 - 7.

32. Николаенко Э.М. Критический уровень 02 в раннем периоде после протезирования клапанов сердца / Э.М. Николаенко //Анестезиология и реаниматология. -1986. -№1.- С. 26-30.

33. Новиков Г.А. Прекращение ИВЛ на фоне инфузии допамина у кардиохирургических больных с послеоперационной сердечной недостаточностью / Г.А. Новиков, А.А. Еременко // Восстановительная и пластическая хирургия. М.: ВНЦХ АМН СССР. - 1987, с. 14.

34. Зб.Осипова Н.А. Современные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, В.А. Береснев, С.В. Митрофанов // Регионарная анестезия и лечение боли. Москва-Тверь: Медицина, 2004. - С.- 8.

35. Зб.Ольбинская Л.И. Коронарная и миокардиальная недостаточность / Л.И. Оль-бинская, П.Ф. Литвицкий. М.: Медицина, 1986. С. 132 - 134.

36. Соколов Е.И. Нарушения реологических свойств крови и липидно-фосфолипидного спектра мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом / Е.И. Соколов, В.И. Заботнов, С.В. Подачина // Кардиология. 1996. - Том36, № 9. С. 67 - 70.

37. Abu-Omar Y. Solid and gaseous cerebra! microembolization during off-pump, on-pump, and open cardiac surgery procedures / Y. Abu-Omar, L. Balacumaraswami, D.W. Pigott, P.M. Matthews // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Jun;127(6):1759-65.

38. Akins C.W. Reoperation for stenotic saphenous vien bypass grafts without cardiopulmonary bypass / C.W. Akins//Ann. Thorac. Surg. 1983, 35,2, p. 201-206.

39. Ardashev V.N. Improvement of the rehabilitation system of patients after aortocoro-nary bypass / V.N. Ardashev, lu.A. Kremnev, lu.N. Zamotaev, S.E. Podshibiakin // Voen Med Zh. 2003 Mar; 324(3):33-40, 96.

40. Ardashev V.N. Quality of life and work capability of patients after aortocoronary bypass / V.N. Ardashev, lu.N. Zamotaev, IN. Antoshina // Voen Med Zh. 2003 Jun; 324(6):48-53.

41. Arom K.V. Cost-effectiveness and predictors of early extubation / K.V. Arom, R.W. Emery, R.J. Petersen, M. Schwartz //Ann Thorac Surg. 1995 Jul;60 (1):127-32.

42. Ascione R. Effectiveness of coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in overweight patients / R. Ascione, B.C. Reeves, K. Rees, G.D. Angelini // Circulation. 2002 Oct 1;106 (14): 1764-70.

43. Bauernschmitt R. Impairment of cardiovascular autonomic control in patients early after cardiac surgery / R. Bauernschmitt, H. Malberg, N. Wessel, B. Kopp, E.U. Schirmbeck, R. Lange // Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Mar;25(3):320-6.

44. Bellino G. Aguic and simple method for the routine determination of acetilcholi-nesteraseand butyrylcholinesterase in blood / G. Bellino, M. Ficarra, M. Frontali // British scientific Medicine. 1978. - Vol. 35. - №.2. - p. 161 - 167.

45. Benetti F.J. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without either cardiopulmonary bypass or cardiac arrest / F.J. Benetti // J. Cardiovasc. Surg. (Torino).-1985.-Vol. 26.-P.217-222.

46. Bezanson J.L. Predictors and outcomes associated with early extubation in older adults undergoing coronary artery bypass surgery / J.L. Bezanson, C. Deaton, J. Craver, E. Jones, R.A. Guyton, W.S. Weintraub // Am J Crit Care. 2001 Nov; 10 (6):383-90.

47. Braunwald E. Unstable angina: A classification / E. Braunwald // Circulation. 1989, 80:410.

48. Buffolo. Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass / J.C. De Andrare, J.E. Succi//Thorac. Cardiovasc. Surg.-1985.-Vol.33-P.26-29

49. Calafiore A.M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting / A.M. Calafiore,

50. G.D. Angelini, J. Bergsland //Ann Thorac Surg 1996. - Vol. 62. - P. 1545-1548.

51. Calzia E. Stress response during weaning after cardiac surgery / E. Calzia, M. Koch, W. Stahl, P. Radermacher, A. Brinkmann // Br J Anaesth. 2001 Sep; 87(3):490-3.

52. Carrel T. Low systemic vascular resistance after cardiopulmonary bypass: incidence, etiology, and clinical importance / T. Carrel, L. Englberger, P. Mohacsi, P. Neidhart, J. Schmidli //J Card Surg. 2000 Sep-Oct; 15(5):347-53.

53. Chamberlain M.H. Evaluation of the effectiveness of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients: an observational study / M.H. Chamberlain, R. Ascione, B.C. Reeves, G.D. Angelini И Ann Thorac Surg. 2002 Jun;73(6): 1866-73.

54. Cohen A.J. Morbid results of prolonged intubation after coronary artery bypass surgery / A.J. Cohen, M.G. Katz, G. Frenkel, B. Medalion, D. Geva, A. Schachner // Chest. -2000 Dec; 118(6): 1724-31.

55. Cumpeeravut P. Off-pump coronary artery bypass surgery: evaluation of extubation time and predictors of failed early extubation / P. Cumpeeravut, K. Visudharom, V.

56. Jotisakulratana, V. Pitiguagool, S. Banyatpiyaphod, P. Pamomsing // J Med Assoc Thai. 2003 May;86 Suppl 1:S28-35.

57. Despress I.P. Hypinsulinemia as an independed risk factor for ishemic heart desi-ase /1.P. Despress, B. Lamarche, P. Maunienge et al. // N. Engl. J. Med. 1996. -Vol. - 34. - P. 952-957.

58. Doering L.V. Preoperative and postoperative predictors of early and delayed extu-bation after coronary artery bypass surgery Imperial / L.V. Doering, F. Perez, S. Monsein, F. Esmailian //Am J Crit Care. 1998 Jan;7(1):37-44.

59. Eger E.J. Cardiovascular effects in man / E.J. Eger, N.T. Smith, R.K. Stoelting et al. //Anestehesiology. 1970. - Vol. 32. - P. 395.

60. Epstein S.K. Etiology of extubation failure and the predictive value of the rapid shallow breathing index / S.K. Epstein // Am J Respir Crit Care Med. 1995 Aug;152(2):545-9.

61. Etienne N. The 5-HT2B receptor: a main cardio-pulmonary target of serotonin / N. Etienne, B. Schaerlinger, F. Jaffre, L. Maroteaux // J Soc Biol. 2004; 198(1):22-9.

62. Fogari R. Is sympathetic hyperactivity a coronary risk factor / R. Fogari, A. Zoppi // Cardiologia. 1993 Dec; 38(12 Suppl 1):427-34.

63. Gandia F. Evaluation of indexes predicting the outcome of ventilator weaning and value of adding supplemental inspiratory load. Intensive / F. Gandia, J. Blanco // Care Med. 1992; 18(6):327-33.

64. Girinath M.R. Off-pump versus on-pump CABG: a comparison / M.R. Girinath // Indian Heart J. 2002 Jul-Aug; 54(4):379-83.

65. Gomar C. Early eztubation after cardiopulmonary bypass surgery / C. Gomar // EACTA 95 abstr. June 15-17-Madrid, Spain, 1995-10th Annual Meeting-15.

66. Greenwood J.P. Autonomic assessment of cardiovascular disease / J.P. Greenwood, N.P. Durham, J. Nolan // Hosp Med. 1998 Sep;5 9(9):714-8.

67. Grossi E.A. Sternal wound infections and use of internal mammary artery grafts / E.A. Grossi, R. Esposito, L.J. Harris, et al. // J Thor Cardiovasc Surg. 1991; 102: 342-346

68. Guller U. Outcomes of early extubation after bypass surgery in the elderly / U. Guller, K.J. Anstrom, W.L. Holman, R.M. Allman, M. Sansom, E.D. Peterson // Ann Thorac Surg. 2004 Mar; 77(3):781-8.

69. Habib R.H. Determinants of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass grafting / R.H. Habib A. Zacharias, M. Engoren // Ann Thorac Surg. 1996 Oct;62(4): 1164-71.

70. Hara A. Role of the sympathetic nervous system in the ischemic and reperfused heart/A. Hara, Y. Abiko // EXS. 1996;76:285-97.

71. Hara K. The ratio of plasma to whole-blood serotonin may be a novel marker of atherosclerotic cardiovascular disease / K. Hara, Y. Hirowatari, M. Yoshika, Y. Ko-miyama, Y. Tsuka, H. Takahashi // J Lab Clin Med. 2004 Jul;144(1):31-7.

72. Higgins T.L. Safety issues regarding early extubation after coronary artery bypass surgery/T.L. Higgins // J Cardiothorac Vase Anesth. 1995 Oct; 9(5 Suppl 1):24-9.

73. Hirowatari Y. Serotonin: a novel marker for atherosclerotic vascular disease / Y. Hirowatari, К. Hara, H. Takahashi // Rinsho Byori. 2004 Aug; 52(8):693-703.

74. Howard В. V. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus / В. V. Howard // J Lipid Res. 1987; 28:613-628.

75. Johnson D. Respiratory outcomes with early extubation after coronary artery bypass surgery / D. Johnson, D. Thomson, Т. Mycyk, B. Burbridge, I. Mayers // J Cardiothorac Vase Anesth. 1997 Jun; 11(4):474-80.

76. Kaplan M. Accelerated recovery after cardiac operations / M. Kaplan, M.S.Kut, N. Yurtseven, S. Cimen, M.M. Demirtas // Heart Surg Forum. 2002;5(4):381-7.

77. Katz N.M. Cardiac operations in patients aged 70 years and over: mortality, length of stay, and hospital charge / N.M. Katz, R.L. Hannan, R.A. Hopkins, R.B. Wallace //Ann Thorac Surg. 1995 Jul;60(1):96-100; discussion 100-1.

78. Kennedy J.W. Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the Collaborative Study in Coronary' Artery Surgery (CASS) / J.W. Kennedy, G.C. Kaizer, L.D. Fisher, et al. // Circulation. -1981; 48: 793-802.

79. Konagai N. Evaluation for factors associated to early tracheal extubation after coronary artery bypass grafting / N. Konagai, H.M. Yano Maeda, M. Misaka, T. Matsu-maru, T. Kudo, S. Ishimaru // Kyobu Geka. 2001 Jul;54(7):560-3.

80. Konstantakos A.K. Optimizing timing of early extubation in coronary artery bypass surgery patients / A.K. Konstantakos, J.H. Lee // Ann Thorac Surg. 2000 Jun;69(6): 1842-5.

81. Lawric M. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation / M. Lawric, G.

82. Morris, J. Howell, etal. //Am. J. Cardiol. 1977, V. 40, N. 8, p. 665-672.

83. Lee J.H. Safety and efficacy of early extubation of elderly coronary artery bypass surgery patients / J.H. Lee, R. Graber, C.G. Popple, E. Furey, T. Lyons, H.K. Murrell, A.S. Geha//J Cardiothorac Vase Anesth. 1998 Aug;12(4):381-4.

84. Lee J.H. Cost analysis of early extubation after coronary bypass surgery / J.H. Lee, K.H. Kim, D.W. Heeckeren, H.K. Murrell, B.L. Cmolik, R. Graber, B. Effron, A.S. Geha // Surgery. 1996 Oct; 120(4):611-7; discussion 617-9.

85. Leenen F.H. Cardiovascular consequences of sympathetic hyperactivity/ F.H. Leenen // Can J Cardiol. 1999 Mar; 15 Suppl A:2A-7A.

86. Malberg H. Analysis of cardiovascular regulation after heart operation / H. Malberg, N. Wessel, B. Kopp, R. Bauernschmitt // Biomed Tech (Berl). 2002;47 Suppl 1 Pt 2:541-2.

87. Meharwal Z.S. Multivessel off-pump coronary artery bypass: analysis of 4953 cases / Z.S. Meharwal, Y.K. Mishra, V. Kohli, S. Singh, R.K. Bapna, Y. Mehta, N. Trehan // Heart Surg Forum. 2003; 6(3): 153-9.

88. Meharwal Z.S. Is off-pump coronary artery bypass surgery safe for left main coronary artery stenosis? / Z.S. Meharwal, Trehan N. // Indian Heart J.- 2001 May-Jun;53(3):314-8.

89. Mergoni M. Assessment of various new predictive parameters of the outcome of mechanical ventilation weaning / M. Mergoni, A. Costa, S. Primavera, A. Salvadori, A. Saccani, P. Zuccoli // Minerva Anestesiol. 1996 May;62(5): 153-64.

90. Miyamoto Т. The benefits and new predictors of early extubation following coronary artery bypass grafting / T. Miyamoto, T. Kimura, T. Hadama // Ann Thorac Car-diovasc Surg. 2000 Feb;6(1):39-45.

91. Nebigil C.G. Serotonin is a novel survival factor of cardiomyocytes: mitochondria as a target of 5-HT2B receptor signaling / C.G. Nebigil, N. Etienne, N. Messaddeq, L. Maroteaux // FASEB J. 2003 Jul; 17(10):1373-5. Epub 2003 May 08.

92. Nomura F. Cost performance and efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting / F. Nomura, S. Mukai, K. Tamura, K. Shimazutsu, K. Okuma, K. Ihara // Hiroshima J Med Sci. 2002 Dec;51(4):85-7.

93. Ohkado A. The superiority of pulmonary function after minimally invasive direct coronary artery bypass / A. Ohkado, K. Nakano, H. Nakatani, A. Gomi, N. Sugi-yama, N. Saegusa // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Feb; 50(2):66-9.

94. Pepine C. J. Myocardial ischemia / C.J. Pepine // Physicians press. 1994. - P. 72.

95. Pettersson P.H. Similar pain scores after early and late extubation in heart surgery with cardiopulmonary bypass / P.H. Pettersson, G. Settergren, A. Owall // J Cardio-thorac Vase Anesth. 2004 Feb; 18(1):64-7.

96. Rady M.Y. Perioperative predictors of extubation failure and the effect on clinical outcome after cardiac surgery / M.Y. Rady, T. Ryan // Crit Care Med. 1999 Feb; 27(2):340-7.

97. Royse C.F. Routine immediate extubation after cardiac operation: a review of our first 100 patients / C.F. Royse, A.G. Royse, P.F. Soeding // Ann Thorac Surg. -1999 Oct; 68(4): 1326-9.

98. Sabiston D.C. The developvment of surgery of coronary circulation//History of cardiovascular surgery / D.C. Sabiston // M.: An international conference. 1997.P. 81-97.

99. Sato K. Increased pulmonary vascular contraction to serotonin after cardiopulmonary bypass: role of cyclooxygenase / K. Sato, J. Li, C. Metais, C. Bianchi, F. Sellke IIJ Surg Res. 2000 May 15; 90(2): 138-43.

100. Schomig A. The role of catecholamines in ischemia / A. Schomig, G.J. Richardt // Cardiovasc Pharmacol. 1990; 16 Suppl 5:S105-12.

101. Shiavello R. Neurohistochemical and electron microscopic investigations of pathological and age-related changes in the cardiovascular system / R. Shiavello, L. Soi-lazzi, A. Chierichini // Acta Anesthesiol. Ital. 1987. V 38, № 6. P. 749 756.

102. Schwartz P.J. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. Experimental basis and clinical observations for post-myocardial infarction risk stratification / P.J. Schwartz, M.T. La Rovere, E. Vanoli // Circulation. 1992 Jan; 85(1 Suppl):l77-91.

103. Shvalev V.N. Pathomorphologic changes in the sympathetic portion of the autonomic nervous system and cardiovascular pathology / V.N. Shvalev // Arkh Patol. 1999 May-Jun; 61(3):50-2.

104. Shvalev V.N. The phenomenon of focal sympathetic denervation of the major vessels in the development of atherosclerosis / V.N. Shvalev, R.A. Kargina-Terent'eva, N.I. Kareeva//Morfologiia. 1996; 110(4):102-4.

105. Shvalev V.N. Current views on the role of the autonomic nervous system in cardiovascular pathology/V.N. Shvalev, A.A. Sosunov//Arkh Patol. 1983; 45(5):73-8.

106. Sohrabi F. Effects of off-pump coronary artery bypass grafting on patient outcome / F. Sohrabi, L.A. Mispireta, M. Fiocco, L.A. Dibos, P.C. Buescher, P.J. Sloane // J Investig Med. -2003 Feb; 51(1):27-31.

107. Stenseth R. Thoracic epidural analgesia in aortocoronary bypass surgery. II: Effects on the endocrine metabolic response / R. Stenseth, L. Bjella, E.M. Berg, O. Christensen, O.W. Levang, S.E. Gisvold //Acta Anaesthesiol Scand. 1994 Nov; 38(8):834-9.

108. Straka Z. Routine immediate extubation for off-pump coronary artery bypass grafting without thoracic epidural analgesia / Z. Straka, P. Brucek, T. Vanek, J. Votava, P. Widimsky//Ann Thorac Surg. 2002 Nov; 74(5): 1544-7.

109. Stropus R.A. Age-related changes in the cholinergic and adrenergic nerve elements of the human heart and their status in cardiovascular pathology / R.A. Stropus//Arkh Patol. 1979; 41(11):44-51.

110. Suematsu Y. Predictive risk factors for delayed extubation in patients undergoing coronary artery bypass grafting / Y. Suematsu, H. Sato, T. Ohtsuka, Y. Kotsuka, S. Araki, S. Takamoto // Heart Vessels. 2000; 15(5):214-20.

111. Takino Y. Changes in free and total catecholamine concentrations in plasma in patients undergoing coronary artery bypass grafting under high-dose fentanyl anesthesia / Y. Takino, M. Shimada, F. Miyagawa // J Anesth. 1993 Jan 1; 7(1 ):86-91.

112. Talman W.T. Cardiovascular regulation and lesions of the central nervous system /W.T. Talman//Ann Neurol. 1985 Jul;18(1):1-13.

113. Timerbaev V.Kh. The system of neurohumoral regulation during bypass surgery without extracorporeal blood circulation / V.Kh. Timerbaev, M.V. Chumakov, N.A. Davydova, A.A. Efremov //Anesteziol Reanimatol. 2003 Mar-Apr; (2): 12-14.

114. Walthall H. Do intraoperative variables have an effect on the timing of tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery? / H. Walthall, S. Ray // Heart Lung. 2002 Nov-Dec; 31(6):

115. Warltier D.C. Approaches to the prevention of perioperative myocardial ischemia/ D.C. Warltier, P.S. Pagel, J.R. Kersten //Anesthesiology. 2000 Jan;92(1):253-9.

116. Willems S. Tachycardia heart rhythm disorders after aortocoronary bypass surgery / S. Willems, M.W. Hoffmann, C. Weiss // Dtsch Med Wochenschr. 1998 May 8; 123(19):599-603.

117. Wray J. Quality of life and coping following minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) surgery / J. Wray, S. Al-Ruzzeh, W. Mazrani, K. Nakamura, S. George, C.llsley, M. Amrani // Qual Life Res. 2004 Jun;13(5):915-24.

118. Yang K.L. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation / K.L. Yang, M.J. Tobin // N Engl J Med. -1991 May 23; 324(21):1445-50.

119. Zeggwagh A.A. Weaning from mechanical ventilation: a model for extubation / A.A. Zeggwagh, R. Abouqal, N. Madani, A. Zekraoui, O. Kerkeb // Intensive Care Med. -1999 0ct;25(10): 1077-83.