Оценка возможностей и эффективности применения высокой грудной эпидуральной анестезии при миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с критической степенью операционного риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Давоян, Тигран Арутюнович

• Давоян, Тигран Арутюнович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Давоян, Тигран Арутюнович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История развития вопроса

1.1.1. Основные этапы выполнения операций по методике ОРСАВ

1.2. Современные виды анестезиологического обеспечения пациентов при операциях на работающем сердце

1.2.1. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов 30 с ИБС, влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику.

1.2.2. Осложнения эпидуральной и спинномозговой анестезии

1.3. Современное состояние проблемы

1.4. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) как метод 44 интраоперационного мониторинга функции сердца при МИРМ.

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика

2.2. Протокол анестезии

2.3. Методы исследования

Глава 3. Результаты исследования 61 3.1.Оценка гемодинамики, общей и регионарной сократимости ЛЖ на этапах МИРМ методом чреспищеводной эхокардиографии.

3.2. Оценка диастолической функции ЛЖ на этапах МИРМ

3.3. Влияние эпикардиальных стабилизаторов на размеры и функцию

ЛЖ при МИРМ

3.4 Сроки активизации и экстубации больных

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка возможностей и эффективности применения высокой грудной эпидуральной анестезии при миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с критической степенью операционного риска»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по праву считается " чумой" двадцатого столетия. В России ИБС болеет более 25% взрослого населения, а смертность трудоспособного населения от острого инфаркта миокарда (ОИМ) на 2004 год составляет 16 на 100 тысяч1 человек, причем ежегодно наблюдается; рост смерти населения; от ОИМ; Острый инфаркт миокарда является; причиною смерти» 4:4% пациентов, умерших от различных заболеваний^ в , целом» же ИБС является- причинной смерти 47,7% среди смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и 27% из всех причин смерти (Бокерия JI.A, Гудкова Р.Г., 2005 г.): По данным Ghandi М. М. с соавторами (1996) распространенность только стенокардии в популяции» лиц старше 30 лет составляет 24000 на 1 миллион населения* с: возникновением; новых 800' случаев в год; на 1 000 000- человек; В целом по США ИБС страдают около 3 млн человек и ежегодно их число увеличивается на 400 000' человек. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи? в профилактике,, диагностике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в; структуре: заболеваемости и- смертности населения, и кроме' того, приводит к инвалидизации и значительно ухудшает качество жизни в. достаточно широкой популяции населения; развитых стран мира. ИБС не только1 "основной диагноз столетия" но и. одна из наиболее актуальных социальногмедицинских проблем современности, важной" стороной которой является то, что на лечение расходуется значительная часть бюджета здравоохранения;.

Безуспешность, медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий! привели к необходимости хирургических методов реваскуляризации миокарда. Как известно, цель операций^ реваскуляризации миокарда - устранение ишемии путем создания, адекватного кровоснабжения и, вследствие этого, улучшения сократимости миокарда, его способности развивать должное механическое напряжение, обеспечивая достаточный выброс крови в артериальную систему, что значительно-улучшает регионарную перфузию ишемизированного миокарда.

На сегодняшний день основными операциями реваскуляризации миокарда являются балонная ангиопластика, АКШ с ИК и операции на работающем сердце. России в более чем 50% случаев с целью реваскуляризации миокарда применяются эндоваскулярные методы, однако, на этом фоне отмечается ежегодный рост открытых операций на сердце, в том числе наблюдается значительный, рост операций на работающем сердце. С 2001 по 2004 г.г. рост операций на работающем сердце составил 70%, составив в 2004 году 17% от числа всех операций коронарного шунтирования (Бокерия Л.А., 2005). В НЦССХ им. А.Н. Бакулева количество шунтирующих операций на работающем сердце за последние 3 года вырос более чем в 4 раза (Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю.). В мировой практике 25% операций прямой реваскуляризации миокарда выполняются на работающем сердце. В большинстве центров США и Европы эти операции в 90% случаев выполняются по технике ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) (Бокерия Л.А.2001).

Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высокий современный уровень в большой степени обусловлены научными и практическими достижениями в анестезиологии. Несмотря на то, что риск сердечнососудистых осложнений зависит в большей степени от состояния больного, чем от характера выполняемой хирургической процедуры, вид оперативного вмешательства несет дополнительный риск: операции на аорте и крупных сосудах, на сосудах нижних конечностей, длительные операции, связанные с большой кровопотерей, торакальные, абдоминальные операции, каротидная в энедартерэктомия и т. д. Многокомпонентное обезболивание, включающее ингаляционные и внутривенные средства, способно обеспечить полное и длительное выключение болевой чувствительности лишь при использовании последних в относительно высоких концентрациях, что вызывает нарушение гомеостаза и срыв адаптационных возможностей организма у больных с высоким анестезиологическим риском. Ведущими факторами риска считаются заболевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в системах, обеспечивающих кислород-транспортную и трофическую1 функции (сердечно-сосудистая, дыхательная система и паренхиматозные органы). Появление новых анестетиков открывает новые возможности проведения безопасной, высокоэффективной методики многокомпонентного наркоза. Из достижений анестезиологического обеспечения операций на сердце особого внимания заслуживает высокая грудная эпидуральная анестезия.

Последние 10-15 лет внесли много нового и значительно продвинули методы перидуральной анестезии (ПА) вперёд: центральные сегментарные блокады вновь вошли в повседневную анестезиологическую практику. Появились новые препараты, инструментарий, значительно расширились знания по физиологии перидуральной блокады, разработаны новые методики. Сегодня очевидно, что каждый из вариантов,-центральных блокад имеет свою чётко обозначенную клиническую нишу. Многочисленные работы, по изучению механизмов- регуляции боли, проведённые в последние годы, позволили пересмотреть отношение к методам-перидуральной и субдуральной анестезии и во многом обусловили возрождение интереса к использованию различных её модификаций - как моноанестезии, так и в качестве компонента общей анестезии. Накоплена обширная информация, объективно подтверждающая преимущества методов регионарной анестезии (РА) перед различными вариантами общей анестезии в свете защиты организма от операционного стресса. Эти преимущества наиболее заметны у лиц с ограниченными резервами жизненно важных функций организма.

Технические сложности при выполнении ПА, недостаточная её управляемость негативно сказывались на распространении метода. В ряде случаев отказ от ПА мотивировался трудностями управления гемодинамикой и дыханием. Немаловажным является негативное отношение пациентов к проблеме "укола в спину" - достаточно серьёзная негативная психологическая реакция, уходящая своими корнями в глубины, эволюции человечества. Психологические проблемы в практике ПА связаны с работой-, не только анестезиолога, но и хирурга, среднего медперсонала операционной-, с участием пациента в лечебном процессе, и, в конечном! счёте, с уровнем медико-социального образования населения. В', любом случае неадекватное' отношение к этим, проблемам препятствует применению ПА. Недостаточная„ информированность о возможностях метода, отрицательное1 отношение людей, окружающих пациента, часто-затрудняют достижение доверительного контакта между анестезиологом и пациентом до операции. Пропаганда и внедрение ПА часто регламентируются опытом анестезиолога. Риск столкнуться с неэффективностью анестезии может довлеть над анестезиологом в свете снижения личного рейтинга в глазах персонала, в то же время при- общей анестезии даже ятрогении не так заметны, для окружающих.

В настоящее время перидуральная блокада получила широкое распространениеь во всём^ мире. По статистике; применение регионарных методик анестезий в клиниках Западной Европы и«Американского континента, на порядок выше, чем в. странах СНГ (10-й Европейский конгресс по неотложной медицине, 1998г.). Причины такого диспаритета, в основном, субъективно-исторического характера развития отечественной анестезиологии.

Несмотря' на явные преимущества, ПА пока не относится к методам повсеместного и широкого использования, в нашей, стране . Хотя в условиях перманентного' кризиса экономики,, в условиях недостаточного финансирования здравоохранения, роста цен- на импортные анестетики и релаксанты, отсутствия отечественных аналогов этот метод анестезии является и наиболее дешёвым, и в то же время достаточно адекватным. . Причины следующие: фракция выброса < 40%, ИМ «в ходу», нестабильная стенокардия, повторные операции на сердце, синдром слабости синусового узла, Q-инфаркт, сопутствующие поражения почек на стадии ХИН, OHM К в анамнезе, сопутствующие заболевания других сосудистых бассейнов и т. д. Анестезиологи были поставлены перед необходимостью выбирать из двух зол наименьшее — применение стандартной многокомпонентной анестезии и ИК в той же мере оказывались противопоказанными-таким больным, у которых, по сути дела, речь шла об оперативных вмешательствах по жизненным показаниям. Разработанные при внедрении ВГЭА показания и противопоказания к использованию метода: подверглись, критическому переосмыслению.

Предметом исследований за последние два года стало изучение возможности применения модифицированной ВГЭА у наиболее: тяжелого контингента кардиохирургических больных с множественной; сопутствующей патологией, с резко сниженной функцией сократительного миокарда (фракция; изгнания левого; желудочка менее 35%), в - возрасте старше 65 лет для использования положительных эффектов? ВГЭА. Высокая^ грудная эпидуральная анестезия (ВГЭА) уменьшает частоту сердечных сокращений и защищает от возникновения; злокачественных желудочковых аритмий (S. Blomberg и S. Rickten, 1988). Уменьшая частоту сердечных сокращений, ГЭА позволяет уменьшить потребление кислорода миокардом и снижает преднагрузку.Как известно афферентные волокна симпатической нервной системы являются основным передаточным звеном болевого ощущения во время ишемии (V. Bishop и соавт., 1983). Высокая< ГЭА, обеспечивающая блокаду симпатической системы сердца, эффективна в лечении ангинозных болей (Y. Tevelenok, 1977; S. Blomberg и соавт., 1988; К. Oiausson- и соавт., 1997). Причем, как свидетельствуют данные литературы (К.ОПашоши соавт., 1997; F. Overdyk и соавт., 1997), антиишемический эффект ГЭА по силе и эффективности превосходит все стандартные методы лечения стенокардии. Согласно S. Blumberg и соавт., (1990), ВГЭА способствует дилатации эпикардиальных коронарных артерий и увеличению эпикардиально-эндокардиального кровотока, способствуя тем самым уменьшению ишемии и выраженности стенокардии. Иными словами, ВГЭА может быть применена как самостоятельный способ лечения и стабилизации больных с нестабильной стенокардией (P. Gramling-Babb и соавт., 1997; B.Reidel и соавт., 1998). При анестезии она может быть использована для стабилизации состояния больных до и во время операции (F.Overdyk и соавт., 1997; B.Reidel и соавт., 1998). Кроме того, как известно, после операции у больных отмечается явная тенденция к увеличению концентрации стресс-зависимых гормонов в крови. Блокируя афферентные волокна, ГЭА подавляет выброс стресс-зависимых гормонов и в послеоперационном периоде. Таким образом, сочетание адекватной анальгезии с предотвращением ишемии после операции с помощью ГЭА способствует поддержанию стабильности больных (R.Stenseth и соавт., 1994;M.Chaney, 1997; A.Nierich и соавт., 1999). Такой метод по своему клинико-физиологическому действию может обеспечить анестезию у данной категории больных.

Наряду с совершенствованием хирургической техники совершенствуются так же методы интраоперационного мониторирования функции сердца. Одним из наиболее информативным и доступным инструментом интраоперационного мониторинга является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКГ).

Чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить систолическую (сегментарную и глобальную сократимость) и диастолическую (оценка состояния внутрисердечной гемодинамики) функции ЛЖ на критических этапах операции ОРСАВ в реальном масштабе времени. Мы предполагаем, что количественная оценка динамики изменений систолической и диастолической функции ЛЖ даст нам возможность.более точно определить влияние позиционирования сердца, ишемического прекондиционирования, стабилизации области анастомоза и коронарной окклюзии на ход и дальнейшую тактику проведения операции, прогнозировать ее непосредственные результаты.

Цель исследования

Разработать, обосновать безопасность и эффективность применения высокой эпидуральной анестезии ( ВЭА ) в сочетании с общей анестезией при миниинвазивной реваскуляризации миокарда ( МИРМ ) у больных с высокой степенью оперативного риска.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов ВГЭА между группами больных с высокой степенью оперативного риска с сохранной и со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ, которым реваскуляризация была выполнена без ИК.

2. Изучить влияние ЭА на макро- и внутрисердечную гемодинамику с учетом специфических особенностей операции КШ без ИК - исходного состояния оперируемых пациентов, изменения положения сердца путем его вывихивания для шунтирования коронарных артерий задней и боковой поверхностей сердца.

3. Оценить результаты использования ЭА при КШ без ИК у больных в зависимости от степени нарушения сократительной способности левого желудочка.

4. На основании проведенных исследований пересмотреть показания к применению ВЭГА у больных ИБС с критической степенью операционного риска, оперируемых на работающем сердце.

5. Выявить преимущества и недостатки ВГЭА у больных со сниженной сократительной способностью ЛЖ по сравнению с группой больных с сохранной сократительной способностью ЛЖ, оперированных в условиях без ИК.

6. Разработать метод сочетанной анестезии, позволяющей обеспечить адекватную анестезиологическую защиту во время операции без ИК у больных с высокой степенью оперативного риска.

7. Изучить Эхо-кардиографические изменения трансмитрального кровотока, диастолического наполнения, локальной сократимости в периоперационном периоде при- миниинвазивной реваскуляризации миокарда ( МИРМ ) у больных с высокой степенью оперативного риска.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное исследование влияния ВГЭА на показатели системной и внутрисердечной гемодинамики при операции КШ без ИК у больных с высокой степенью оперативного риска.

2. Проанализированы изменения гемодинамики во время поворотов сердца для доступа к коронарным артериям задней и боковой поверхностей серца.

3. Впервые на большом эхокардиографическом материале определено влияние вводной анестезии, наложения стабилизаторов и позиционирования сердца при МИРМ на общую и региональную сократительную функцию ЛЖ у пациентов с высокой степенью оперативного риска со сниженной ФВ.

Практическая значимость работы:

Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине.

1. Проведенное исследование позволило в клинических условиях оптимизировать анестезию при операции КШ без РЖ у больных с высокой степенью оперативного риска.

2. ЭА позволяет повысить качество обезболивания, значительно снизить использование наркотических анальгетиков и анксиолитиков и, следовательно, значительно сократить количество осложнений, связанных с этими препаратами.

3. ЭА позволяет выполнить раннюю экстубацию больных, что значительно улучшает показатели внешнего дыхания, уменьшить сроки пребывания больных в ОРИТ и время их госпитализации, делает эту методику экономически выгодной.

4. Результаты данной работы помогут определить возможность и безопасность использования ВГЭА при МИРМ у больных с критической степенью операционного риска. Оценка непосредственных результатов, интра- и послеоперационных осложнений позволит показать эффективность ВГЭА у больных со сниженной сократительной способностью ЛЖ, относящихся к тяжелой степени риска, а также сформулировать показания и противопоказания к ВГЭА у пациентов с критической степенью операционного риска.

Данная работа представляет интерес для врачей анестезиологов, так как она позволяет оптимизировать анестезиологическое пособие операций коронарного шунтирования без ИК. В работе указываются наиболее значимые эхокардиографические параметры для мониторирования функции сердца при операциях МИРМ.

Положения, выносимые на защиту

Метод высокой грудной эпидуральной анестезии при операции коронарного шунтирования без ИК может быть широко использован в практической анестезиоолгии. Данная процедура позволила значительно снизить дозировку наркотических анальгетиков в пери- и постоперационном периодах. Адекватное обезболивание больных с ВГЭА позволяет быстрее выполнить экстубацию трахеи, избежать неблагоприятных последствий длительной ИВЛ

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы, полученные в отделении хирургичекого лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева российской академии медицинских наук, внедрены в этом центре и могут быть использованы в кардиохирургических центрах и клиниках страны.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Давоян, Тигран Арутюнович

Выводы

1. Клинический результат операции АКШ, проводимой в условиях без ИК, зависит от применения дополнительных методов кардиопротекции. Методом выбора является комбинированное применение предлагаемых методик.

2. Применение эпидуральной' блокады в качестве компонента общей анестезии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и относительно безвредным, безопасным и хорошо переносимым методом анестезии, способным стать методом выбора при МИРМ.

3. ПА позволяет добиться максимальной адекватности анестезии при минимальной наркотической депрессии сердца, капилляропротекторного действия; если при операции и наркозе будет "зажата периферия" (сохраняться артериоспазм), опасность развития таких осложнений, как ОПН, РДСВ, 0111Ш, гораздо выше.

4. Предлагаемый метод анестезии позволяет сократить расход общих анестетиков, способствует раннему пробуждению > больных в послеоперационном периоде, уменьшению длительности искусственной вентиляции легких, легочных осложнений и, в целом, позволяет снизить летальность.

5. Подобный подход к анестезиологическому обеспечению способствует улучшению систолической и диастолической функций ЛЖ, увеличивает толерантность миокарда к гипоксии посредством снижения пред- и постнагрузки.

6. Вследствие значимого влияния эпидуральной блокады на гемодинамические параметры, она показана больным ишемической болезнью сердца как с сохранной, так и исходно сниженной сократительной способностью левого желудочка (фракция выброса менее 40%).

7. ЭА упрощает процедуру КШ на работающем сердце, создавая оптимальные условия для работы хирурга.

8. Наложение вакуумных эпикардиальных стабилизаторов незначительно влияет на геометрию и не влияет на параметры сократительной функции миокарда на этапах МИРМ, оцененные с помощью определения ФВ, ИНЛС, Е/А, PVS/PVD.

9. Ухудшение показателей систолической и диастолической функции ЛЖ на этапах МИРМ обратимо и не влияет на исход операции.

10. При МИРМ наиболее значимые изменения систолической и диастолической функции ЛЖ наблюдаются при экспозиции и шунтировании ОВ по сравнению с ПК А и ПМЖВ.

Практические рекомендации

1. Предлагаемый метод анестезии может быть рекомендована в качестве рутинного метода при МИРМ у больных с высокой степенью оперативного риска вне зависимости от исходного состояния миокардиального и коронарного резервов.

2. Подобный подход к анестезиологическому обеспечению кардиохирургических операций обеспечивает адекватность анестезиологической защиты на всех этапах операции и ближайшего послеоперационного периода.

3. Для предупреждения возможных осложнений анестезии особенно важно тщательное соблюдение методики ее проведения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Давоян, Тигран Арутюнович, 2008 год

1. Алехин М.Н., Седов В.П. Количественные измерения в допплерэхокардиографии. М. 1997.

2. Алами М.М. Эхокардиографический анализ регионарной функции левогожелудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология.-1983.-N.1.C.72-75.

3. Амосов Н. М., Доценко Н. Я. Клиническая классификация больных с ППСпо степеням риска и ее клиническое применение.\\ Гр. хирургия, 1980, №1,20-24 с.

4. Арипов М.А. Состояние сегментарной диастолической функции ЛЖ убольных ИБС.// М.- Дис. к.м.н. 2001

5. Атьков О.Ю, Сукерник М.Р.,Сергакова Л.М. Чреспищеводнаяэхокардиография в интраоперационной оценке центральной гемодинамики при хирургическом лечении ИБС // Кардиология. 1991. т.31, №8. стр.23-26.

6. Беленков Ю.Н. Шевченко О.П., Атьков О.Ю. Изучение функции миокардалевого желудочка у больных ишемической болезнью сердца ультразвуковыми методами://Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. М. -1980.- С. 6-7.

7. Беленков Ю.Н. Современные аспекты лечения стабильной стенокардии.//

8. VIII Ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. М.-2004.

9. Бокерия Л.А., Минимально инвазивная хирургия сердца. М.: Изд-во

10. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998.-90 с.

11. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно — сосудистая хирургия*2004. М. Изд.

12. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева 2005 г.

13. Бокерия Л. А., Спиридонов А.А. История научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Издание 2-е. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. 475 с.

14. Зарецкий В.В., Бобков В.В!, Ольбинская Л. И; Клиническаяэхокардиография, М:, 1979; • 23: Зильбер Л. П., Клиническая: физиология в- анестезиологии; и• . ^ а. ' , ■ ' . :реаниматологии,М.1984.

15. Ишенин Ю.М., Валеев Р:А., Фахрутдииов• P.M., СкрипитС.Н1, Хакимов' A.F., Миллер А.В., Крахмалов В.И. "Двойное" туннелирование сердца убольных ишемической' болезнью сердца. Материалы шестого . .М, 2000:•-.".•. ■ • . /1 .. 64. ' ' ' J ' . .

16. Колесов В .И. Хирургия вененньш артерий; сердца.-JI.; Медицина.

17. Леиингр. Отд. 1977.Г. -359стр. !

18. Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия как компонентанестезиологической*защиты при кардиохирургических вмешательствах:

19. Г. Мацкеплишвили С.Т. Диагностическая значимость неинвазивных методов исследования коронарного и периферического кровообращения у больных мультифокальным атеросклерозом.//дисс: к.м.н. Москва 1999:

20. Мухарлямов Н.М;,. Беленков Ю.Н. Ультразвуковая,/ диагностика; в кардиологии. М., 1981. :

21. Мясник Б.Н., Илюхин В.В., Андрее Ю.П. Значение общей и регионарной сократимости миокарда в определении, показаний; к аортокоронарному шунтиррванию;//Сов.медицина.-1991.- №9.-G.6-8;

22. Овчинников А.Г. Агеев , Ф.Т. Мареев/ В!Ю: Методические аспектыприменения Допплер-эхокардиографии, в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. Сердечная недостаточность 2000. №1 66стр. '

23. Радушкевич В.Л., Бардашевич Б.И., Шаповалова Н.В., Караваев Ю.Н. Эпидуральная блокада в. современной анестезиологии и интенсивной: терапии.: Воронеж, 1999- c.53.(-f:ORD.

24. Сандриков; В :А., Яковлев^В:Ф.,Шабалкин Б.В1. и др. Интраоперационная динамика региональной функции миокарда во время аортокоронарного шунтирования.7/ Еруднаяш сердечно-сосудистая; хирургия:- 19901- С.З 8•'■ . : .'■/■

25. Торбин В.В., Матвеев; А.Т. Влияние перидуральной анальгезии на' д' ■ ' ' ' • , . ;■ ' • ' •газообменную функцию легких у больных с закрытой травмой груди; Сочетанная травма. Пермь. 1984.C.31-35.

26. Уваров Б.С.А Местная и регионарная анестезия. Руководство поанестезиологии. Под ред. А.А. Бунятяна. М., Медицина. 1994.- с.290-313.■ ' ' .

27. Хапий Х.Х!/ Тяжелков В.П. Перидуральная анальгезия наркотическимианальгетиками. //Анестезиология и реаниматология: 1985. — N5. -с. 66701 ' . v . , :"■ ' : .'

28. Шабалкин Б.В., Кротовский A.F., Жбанов И;В. и др. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда: Профилактика; спазма аутоартерий. В материалах' Конгресса «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже: веков». Тезисы. Н. Новгород, 2000: 152-153.

29. Шнейдер Ю.А., Толкачев В.В.,,Жорин С.П.-Тотальная аутоартериальная реваскуляризация миокарда. Материалы шестого .М.2000:59

30. Ascione R, Lloyd СТ, Underwopd MJ; Lotto АА, Pitsis AA, Angelini GD.

31. Economic outcome of off-pump coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study. Ann Thorac Surg 1999; 68(6):.2237-2242. 43: Aeschbacher ВС. Transesophageal echocardiography.//Ther Umsch 1997 Dec;54(12):685-97. <jг

32. Bergqvist d., Lindbead B. "Low-molecular-weight heparin for thrombophylaxixjand epidural/spinal anaesthesia: Is there a risk?"- Acta Anaesthesiol. Scand 36: 605-609, 1992. jf /I

33. Beique F. Joffe D. Kleiman S. An introduction to transoesophagealechocardiography: I. Basic principles/'/Can J Anaesth 1996 Mar; №43(3):252-77. /j

34. Benson MJ. Cahalan MK. Cost-benefit analysis of transesophagealjechocardiography in cardiac surgery. //Echocardiography 1995 Mar;№12(2): 171-83. /J

35. Benetti FJ, Naselli G, Wood ,M,et al: Myocardial revascularization without extracorporeal circulation: Experience in'700 patients. Chest 100:312-316, 1991.i

36. Bennetti FJ. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without eithercardiopulmonary bypass or cardiac arrest. J Cardiovasc Surg (Torino) 1985;26(3):217-222.

37. Bromage P.R. The physiology and pharmacology of epidural blockade.

38. Clin.Anesth., 1971 Vol.7 -N.3 -p.45-61. - •

39. Bergquist BD. Leung JM. Bellows WH. Transesophageal echocardiography inmyocardial revascularization: I. Accuracy of intraoperative real-time interpretation.// Anesth Analg 1996 Jun;82(6):l 132-8.

40. Buffolo E, Andrade JCS, Succi J, et al: Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass. Thorac Cardiovasc Surg 33: 26-29, 1985.

41. Blomberg S, Guleralu I, Emanuelsson Hi el el :-. Thoracic epidural anesthesia inpatients;withunstable angina pectoris. EurHeart J 1989;10: 437-444.

42. Blomberg Sj.' Emanuelsson H. Kvist H, et al: Effects of. Thoracic epiduralanesthesia^ oncoronary arteries andlarteriolesan:patients?with coronaiy artery disease. Anesthesiology,.!990; 73: 840 847.

43. Blomberg S;.Ricksten SE. Thoracic epidural: anesthesia decreases the incidence.1of ventricular arrhythmias during acute myocardial' ischaemia in anesthetized . rat. 1988; 32: 173-8.

44. Biswas-S., Clements» F., Diodato E. et al. Changes in systolic and!diastolic; : ■ "'■ 'I '. ■'■•••'function during ■, multivessel off-pump coronary bypass grafting.// Eur J'

45. Cardiothorac Surg 2001(20)913-17.56.; Bishop VS. Malliani A. Thoren P. Cardiac mechanoreceptors, In: Shepherd JT.i

46. Abboud FM.Eds. Handbook of physiology: The Cardiovascular System. III. American Physiological Society. BethesdaMd: Williams: 1983:497-555:

47. Boening A., Friedrich C., Hedderich Jv et--. al. Early and medium-term results:after on-pump and; off-pump ' coronary artery surgery: a propensity score analysis.// Ann Thorac Surg. 2003 Dec; 76(6):2000-6.

48. Braunwald©; E. Heart disease.// W.B^Saunders Сотр:-1984;тР! 1844. .

49. Braunwaldi E. Pathophysiology of heart failure: // Heart disease. //Ed. By

50. Braunwald E., Philadelphia. Saunders Company.-1980-P.453-471. 60: Bristow J.D., Van Zee B.E., Judkins M:P. Systolic and diastolic abnormal!- ties1of the left ventricle in coronary artery disease: //Circulation.-1970,-V 42.-P.219-228.

51. Burfeind PM et al./ The effects of mechanical cardiac stabilization. on leftventricle performance. Eur J Cardiothorac Surg; 1998; 14(3):285-9I

52. Buffolo E, Gerola LR. Coronary artery bypass grafting withoutcardiopulmonary bypass through; sternotomy and minimaiiy invasive procedure. 1997;S89-S93.

53. Calafiore A, Di-Mauro M, Contini M, Di Giamarco G, Pano Mi et al./

54. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass inmultivessel disease: impact of the strategy on early outcome. Ann Thorac Surg.2001;72:456-463.

55. Chaney MA : Intrathecal and epidural anesthesia and analgesia for cardiacsurgery. Anesth Analg 84 : 1211-1221, 1997.— YYA —

56. Comunale ME, Body SC., Ley C. et al. The corcondance of intraoperative leftventricular wall motion abnormalities and elektrocardiographic S-T segment* fchanges: assosiation with outcome after coronary revascularisation.i

57. Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group.//1.!

58. Anesthesiology 1998 88:945-54.'i

59. Couture P, Denault A, Limoges P et al. Mechanisms of hemodinamic changesduring OPCAB.// Can J Anaesth.2002 Oct;49(8):835-49. • }

60. Cicek S. Demirilic U. Kuralay E. Tatar H. Ozturk O. Transesophagealechocardiography in cardiac surgical emergencies. // J. Card. Surg. 1995 May;№10(3):236-44. <

61. Colombo PC. Municino JA. Brofferio A. Kholdarova L. Nanna M. Ilercil A.

62. Shirani J. Cross-sectional multiplane transesophageal echocardiographicjmeasurements: comparison with standard transthoracic values obtained in thesame setting.WEchocardiography 2002 Jul;№19(5):383-90.

63. Do QB., Goer C., Chavanon O., Couture P. et al. Hemodinamic changes duringoff-pump CABG surgery.// Eur J Cardiothorac Surg 2002 Mar; 21(3):385-90.

64. Dittrich H. C. Clinical transesophageal echocardiography. 1992.

65. Djoa KK. De Jong N. Cromme-Dijkhuis AH. Lancee CT. Bom N. Two decadesof transesophageal phased array probes. //Ultrasound Med Biol 1996;№22(l):l-9.

66. Edgerton J., Michelsen L. Beating Heart Surgery; moving from revolutionary toroutine. Medtronik, 2000.

67. Elefteriades JA. Mini-CABG: a step forward or backward? The pro point ofview. I Cardiothorac Vase Anesth. 1997; 11, 5: 661-668.

68. Foster E. Schiller NB. Introduction to transesophageal echocardiography (TEE)with a historical perspective. WCardiol Clin 2000 Nov;18(4):675-9.

69. Grow M:, Singh: A., Fleming N. et al. Cardiac output, monitoring duringcoronary artery bypass grafting.// J. Gardiothorac Vase Anesth. 2004 Feb' 18(1 ):43-6.

70. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL./New Doppler echocardiography application for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32:865-75

71. Heres* EK,, Marquez J., Malkowskic MJ? et* al; Minimally*. invasive- direct-coronary- artery bypass: anesthetic, monitoring, and- pain control considerations.// J'Cardiothorac/Vase Anesth; 1998^2:385-9;

72. Hayashi H. Kumom K. Transesophageal echocardiography (Part 4): clinicalapplication. Part 2.//Masui 1996 Sep;45(9):l 105-14.

73. Hayashi H. Kumom K.Transesophageal: echocardiography» (Part 3): Clinicalapplication Part 1.// Masui 1996 Aug;45(8):980-90.

74. Heidenreich PA. Transesophageal echocardiography (TEE) in the critical! carepatient. WCardiol Clin 2000;Nov;18(4):789-805,ix:

75. Hinrichs A., Schlueter M!, Roewer M. J:,. Schmiegel W., Kremer P;, I Tanrath

76. Jansen; EWE, Grundeman FP. Вorst С. et al; Less invasive off-pumpл СAPG?using a!; suction devise tor immnhijiyalion: The 'Octopus' method. Eur J Ciirdiothorac Surg 1997; 12:406-412.

77. Junnan MJi Menon AK, Haeberle L. et aL. Left ventricular geometry andcardiac function during minimally invasive: coronary artery bypass, grafting.// Ann Thorac Surg 1998;66(3): 1082-6.

78. Jasinski MJ, Wos S., Olszowka P. et al. Dysfunction of left: ventricle as anindication for off-pump coronary artery bypass grafting.// Heart Surg Forum 2003 6:E85-8.

79. Jacopi F. Maresta A. Transesophageal echocardiography and risk factors forembolism.//Ann Ital Med Int 1996 Oct;l 1 Suppl 2:11S-14S.

80. Joffe I. I., Jakobs I. E., Lampert G. et al. Role of echocardiography inperioperative management of patients undergoing open heart surgery. WAmer. Heart J. 1996 - Vol 131, №1. - p. 162 -176.,

81. Johnson SB. Sisley AG. The surgeon's use of transesophagealechocardiography. //Surg Clin North Am 1998 Apr;78(2):311-36.

82. Kato M., Nakashima Y., Levine J. et al; Does transesophagealechocardiography improve postoperative outcome' in patients patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.?// J Cardiothorac Vase

83. Kilger E, Pichler B, Weis E. et, al- Markers of myocardial ishemia after minimally invasive and conventional coronary operation:// Ann Thorac Surg 2000 Dec 70:2023-8.

84. Kapur K., Fan P., Nanda N. et al. Doppler color flow mapping in the evaluation of prosthetic mitral and aortic valve function.W J. Am; Coll. Cardiol. 1989., №13, p. 1561.

85. Keren G., Sherez J.5 Megidesh R., Levitt В., Laniado S. Pulmonary venous flow pattern its relationship to cardiac dynamics.//Circ. 71;1105-1122. 1985.

86. Khandheria В. K. TEE: present state and directions // Mayo Clin. Proc. 1990 -Vol. 10, №6. -P. 728-733.

87. Khandheria В. K., Seward J. В., Tajik A J. Transesophageal echocardiography// Mayo Clin. Proc. 1994 - Vol. 69, №9. - P. 856-863.

88. Khandheria BK. Seward JB1 Tajik AJ. Critical appraisal of transesophageal echocardiography: limitations and pitfalls. //Crit Care Clin 1996 Apr; 12(2) :235-51.

89. Krueger H, Goncalves JL, Caruth FM, Hayden RI. Coronary artery bypass grafting: how much does it cost? CMAJ 1992; 146(2): 163-168.

90. Kuznetsova LM. Rykunov IE. Sandrikov VA. Comparison of transesophageal and transthoracic echocardiography in cardiac surgical care. // Vestn Ross Akad Med Nauk 1997;(11):42-6.

91. Kong RS, Trivedi U. Esophageal-Doppler monitoring in off-pump cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth. 2004; 18(4): 539-40.

92. Kock M. Blomberg S.,Emanuelsson H. el al: Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patient with coronary artery disease. 1990; 71;. 625630.

93. Moiniche S; Hjortso N(S, Blemmer T, et al; Biood pressure and heart rate. 1 during orthostatic stress andi.walking, with continuous postoperative thoracicepiduralbupivacaine/morphine: Acta:Anaesthesiol.,; 1993; Scand?37::65-69;:

94. Moises VA,. et. al. Importance'-;-' ofl^iiintraoperative:; transesophageal;; echocardiography during:, coronary < artery vsurgery', withoutkcardioj|ulm^^ bypass.//J Am SocEchocardiogr 1998;11(12):1139-44.

95. Moore R.A., Bullingham. R'.E.S, McQuay H.J. et al Dural permeability to narcotics: in. vitro.; determinationandapplicationto extradural: administration;-//Br.J.Anaesth., 1982.- Vol.77.- N2 p.309-317.

96. Moody D.M., Brown W.R., Challa V.R. et al. Brain microemboli associated with cardio-pulmonary bypass: a hystologic andimagneting resonance imaging study // Ann Thorac Surg. 1995. -Vol. 59, 1304-1307.

97. Moshkovits Y, Lusky A, . Mohr. : Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass: Analysis of short-term?and* mid-term, outcome: in 220 patients; LThorac Cardiovasc SurgTQOr979^987, . 1995;

98. Mishra Y, Metha Y, KohllVMi et al: Coronary artery bypass surgery without cardiopulmonary.bypass: Short and. mid-term results. Indian Heart J 49:511517, 1997.

99. Nierich A. P., Diephuis J., Jansen E.W.L., Van Dijk D., Lahpor J.R., Borst C,

100. Knape J.T.A. Embracing the heart perioperative management of1. Ov-.v.• i

101. Mugge A. Transesophageal echocardiography (TEE). \\Z Kardiol 2000;89 Suppl 1:110-8.

102. Nishimura> R.A., Housmans P.R., Hatle L.K., Tajik A.I. Assessment of diastolic function of the heart; background'and-current applications of Doppler echocardigraphy.//Mayo Clin.Proc.-1989.-Vol 64.-P.71-82.

103. Olearchyk AS. Olearchyk RM. Reminiscences of Vasilii I. Kolesov. Ann Thorac Surg 1999; 67('l):273-276.

104. Overdyk F.J.,Grambling-BabbP., Handy J.R. et al. Thoracic epidural aneasthesia aqs the option for treating angina in a patient befor coronary artery bypass surgery. Anest. Fnalg., 1997; 84: 213-215.

105. Persson H., Linder-Klingsell E., Eriksson S.V., Erhardt L. Heart failure after myocardial infarction: the importance of diastolic dysfunction. A prospective clinical and:echocardiographic study.// Eur. Heart J.-1995.- Vol.16.- P: 496505.

106. Philip C. S. Leonard J. S. Anesthesia for Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery.//The Internet J. of Anest. 2000. Vol. 4, №2.

107. Philip M. Brown P, Victor В. Ют, Bret J. Broyer et al. Regional left ventricular systolic function in humans during Off-Pump coronary bypass surgery.// Circulation 1999; 100(19 Suppl):II 125-7.

108. Rivetti LA, Gandra SMA. An intraluminal shunt for off-pump coronary artery bypass grafting. Reportof 501 consecutive cases and review of the technigue. The heart surgery forum. 1998; 1:30-36.

109. Royse CF, Royse AG, Blake DW, Grigg LE./ Measurements of cardiac output by transesophageal echocardiography: a comparison1 of two Doppler methods with thermodilution. Anaesth Intensive Care 1999;27:586-90:

110. Rubenson D.S., Tucher C.R., Londom E. et al. Two-dimentional echocardiography analysis of segmental left ventricular wall motion before and after coronary artery bypass surgery.//Circulation. — 1982.-Vol.66.-P.1025-1033.

111. Sakata Y, Kodama K, Kitakaze M. et al. Different mechanisms of ishemic adaptation to repeated coronary occlusion- in patients with- and without recruitable collateral circulation.// J Am Coll Cardiol 1997; 30:1679-86.

112. Sanchez R", Nygard E. Epidural anesthesia in cardiac surgery: is there an increased risk? J Cardiothorac Vase Anesth 1998; 12(2): 170-173 ERTY.

113. Stenseth R., Bjella L., Berg EM. Et al: Thoracic Epidural anesthesia in aortocoronary bypass surgery II; Effects on llie endocrine metabolic-response. Acta Anesthesiol Scsnd, 1994; 38: 834-839:

114. Sharoni R., Bizekis CS., Kanchuger M. et al. Off-pump coronary artery bypass grafting reduces mortality and stroke in patients with atheromatous aortas: a case control study. // Circulation 2003 Sep 108 Suppl 1:15-20.

115. Schroeder R., London M., USE of TEE for Off Pump CABG. (OPCAB)// Soc Cardiovasc Anest Ann«Meeting,2003.

116. Subramanian V., McCabe J., Geller C. Minimally invasive direct coronary bypass grafting. Two-years clinical experience.// Ann Thorac Surg 1997 64(5): 1648-1655.

117. Shanewise JS. Performing a complete transesophageal echocardiographic examination. WAnesthe^iol Clin North America 2001 Dec;19(4):727-67, viii.

118. Stork T.V., Muller R.M., Piske GJ. et all Noninvasive measerement of left ventricular filling pressures, by means of transmittal. pulsed Doppler ultrasound; // Am. J. Cardiol. -1989: -Vol. 64; -P; 655-660.

119. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem K, et al. A new Technique for the assessment ofmyocardial function. //J Am Soc Echo. 1994, №7, 441-58 p.

120. Sharif AR, Nakamura K,. Athanasiou T, Modine: T. et al;/ Does off- pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery improve the outcome in, high-risk patients?: a comparative study o£1398'high-risk patients. EurrJ-J Gardiothorac: Surg 2003;23:50-55. .

121. Tezcaner T, Catav Z ,. Yorgancioglu C, Moldibi O, Suzer K, Zorlutuna IY. Coronary artery bypass surgery without cardiopulmonary bypass. Cardiovasc Surg 1998; 6(2): 139-144.

122. Tevelenok Y.U.A. Periderak anesthesia in the acute period of myocardial infarction. Anesteziol. Reanimatol; 1977; 3: 36-39; .

123. Ton'aca L, Schreuder J J, Quarti A, Ismeno-G, Franze V, AlfieriO./ Acute effects of beating heart coronary surgery on left ventricular performance. Ann Thorac Surg 2002;74(4):S 1348-52.

124. Tryba M; European practice guidelines: thromboembolism prophylaxis and regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998; 235(6 Suppl 2): 178-182.

125. Tardif JC. Vannan MA. Pandian NG. Biplane and" multiplane" transesophageal echocardiography: methodology and;echo-anatomic correlations: //Am J Card Imaging 1995, Vol № 38,.879-92 p.

126. Usubiaga- J.E., Wikinski j:, Wikinski R., Usubiaga L.E.,Pontremoli M. Transfer of local anesthetics to the subarachnoid space and mechanisms of epidural block/. // Anesthesiology, 1964. -V.25. -N6. - P.752-759;

127. Vandermeulen E, Gogartwn W, Van Aken IT. Risk and- complications following.peridural anesthesia." Anesthesist 1997; 46 Supp!<3: S179-S186.

128. Vandermeulen EP; Van Aken- IT, Vermylem J: Anticoagulants and spinal epidural anesthesia. Anesth Analg 79 : 1165-1177, 1994. — SOK —

129. Vaskelyte J., Stoskute N., Kinduris S., Naviskas R. Left ventricular diastolic filling patterns related to wall; motion; score, index after coronary bypass grafting.// Echocardiography: J: GV. Ultrasound1 & Allied Tech:- 1991.- Vol:14.-P. S13. ' '

130. Wu Z;K.,. Livainen Т., Pehkonen E., Laurikka J. Arrhythmias in'off-pump coronary artery bypass grafting and the antiarrhythmic effect of regional ishemicpreconditioning.// J;Gardiothorac Vase Anesth^2003 Aug^^17:459-64.

131. Weintraub WS, Graver JM, Jones. EL, Gott JP, Deaton C, Culler SD, Guy ton RA. Improving cost and outcome of coronary syrgery. Circulation 1998; 98(19 Suppl):l 123-1128. .

132. William J. S., Douglas P. S;, Sagsr K. et al. The task force on echocardiography in emergency medicine of the American Society of

133. Echocardiography and the Echocardiography and Technology and Practice executive Committees of the American College of CardiologyA\ J of Amer.

134. Coll. CardioL 1999 - Vol. 33, Ш., p. 586 - 588. .170: Yao F., Barbut D;-, Hager D. et al. Detection of "aortic emboli by patients undergoing' coronary artery bypass graft surgery.// J Cardiothorac Vase Anesth 1996 Apr 10:314-7.

135. Yamasaki Т., Takeuchi M., Fujitani К., Fukuzaki H. Effects of left ventricular dysfunction on left atrial performance in previous myocardial infarction and during pacing induced myocardial ischemia. //Circ. 52; 1240-1248 p. 1988.

136. Yelderman M, Quinn MD, McKown RC, Eberhart RC,Dollar ML. Continuous thermodilution cardiac output measurement in sheep. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104(2):315-320.