Патогенез, клиника, диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.16, доктор медицинских наук Пантелеев, Александр Михайлович

• Пантелеев, Александр Михайлович
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Пантелеев, Александр Михайлович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Клинические особенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

3.1. Структура клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

3.2. Туберкулез множественной локализации у больных ВИЧ-инфекцией.

3.3. Поражение органов грудной клетки у больных с туберкулезом множественной локализации.

3.4. Результаты сопоставления прижизненного и посмертного выявления туберкулеза множественной локализации.

3.5. Критерии раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

3.6. Бактериовыделение при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией.

Глава 4. Аутопсийные исследования при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией.

4.1. Анализ аутопсийного материала больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

4.2. Анализ аутопсийных находок по отдельным локализациям туберкулеза.

Глава 5. Клиническое течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

5.1. Характеристика обострений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

5.2. Характеристика рецидивов туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

5.3. Клинические аспекты патогенеза генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

5.3.1. Этапы генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

5.3.2. Генерализация туберкулеза органов дыхания по преимущественно лимфогенному типу.

5.3.3. Генерализация туберкулеза органов дыхания по преимущественно гематогенному типу.

5.3.4. Гематогенная генерализация туберкулеза, впервые выявленного на лимфогенном этапе.

5.3.5. Генерализация туберкулеза органов дыхания с последовательной сменой лимфогенной и гематогенной этапов.

5.3.6. Характеристика больных с туберкулезом органов дыхания без генерализации.

5.3.7. Характеристика туберкулеза, впервые выявленного на этапе лимфогенной генерализации.

5.3.8. Характеристика туберкулеза, выявленного на этапе гематогенной генерализации.

5.3.9. Сравнительная характеристика этапов генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Глава 6. Применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

6.1. Эффективность лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне комплексного лечения ПТП и ВААРТ.

6.1.1. Общая эффективность применения ВААРТ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

6.1.2. Эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от исходного уровня СБ4-лимфоцитов в начале антиретровирусной терапии.

6.1.3. Эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в зависимости от длительности туберкулезного процесса.

6.1.4. Эффективность лечения у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в зависимости от распространенности туберкулезного процесса.

6.1.5.Эффективность применения комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в зависимости от социальных и демографических показателей.

6.1.6. Эффективность комбинированного лечения больных основной группы и группы сравнения в зависимости от лекарственной чувствительности МБТ.

6.1.7. Эффективность комплексного лечения больных основной группы в зависимости от сроков применения ВААРТ относительно начала противотуберкулезной терапии.

6.2. Применение ВААРТ до и после выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

6.3. Сравнительный анализ случаев «летального исхода» у больных основной группы и группы сравнения.

6.4. Отдаленные результаты наблюдения больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

6.5. Эффективность применения ВААРТ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

6.6.Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

6.7. Побочные эффекты ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом.

Глава 7. Применение преднизолона у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

7.1. Эффективность применения преднизолона у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

7.2. Влияние преднизолона на основные показатели системы крови у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

7.3. Влияние преднизолона на уровень CD4-лимфоцитов и ПЦР ВИЧ у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

7.4. Применение преднизолона у больных с воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенез, клиника, диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией»

Бремя сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ растет в странах западной Европы, где высок уровень распространенности ВИЧ-инфекции (Kruijshaar М.Е., 2011). В странах с широкой распространенностью ВИЧ-инфекции отмечается рост числа случаев туберкулеза, особенно в странах Африки южнее Сахары. (Nunn Р., 2005).

Многие авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией (Алшинбаева Г.У., 2000, Пахунова И.И., 2002, Ерохин В.В., 2005, Abella'n-Marti'nez J., 2009, Зимина В.Н., 2010, Marchie Т.Т., 2010). Диагностика затрудняется и тем, что туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50 - 70% случаев носит внелегочный характер (Rana F.S., 2000, Sharma S.K., 2004, Майорова М.О., 2011).

Летальность от туберкулеза и связанных с ним причин у лиц с ВИЧ-инфекцией колеблется от 22 до 34 % (Demisse М. et al., 2001, Ansari N., 2002, Murray J., 2007). Отмечено, что морфологическая картина туберкулезного воспаления по мере прогрессирования иммунодефицита теряет черты специфичности (Зюзя Ю.Р., 2006). Большинство авторов описывают атипичность клинических проявлений туберкулеза с преобладающим поражением органов лимфатической системы у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, особенно на стадии СПИДа (Щелканова А.И., 2003, Борзенко A.C., 2003, Покровский В.В., 2003).

Туберкулез на фоне ВИЧ - инфекции значительно реже излечивается, и в 30% приводит к рецидиву (Nagai Н., 2003). Важную роль в лечении туберкулеза 7 большинство авторов придают ВААРТ, применение которой снижает уровень летальности на 63% (Уе1азсо М., 2009).

Цель работы

Совершенствование принципов диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на основании современных данных о патогенетических механизмах его возникновения и течения, а также применения комплексного подхода к терапии сочетанных инфекций.

Задачи

1. Обобщить 10-летние (2001-2011 гг.) результаты диагностики, лечения и длительного наблюдения за больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

2. Изучить патогенетические механизмы развития, а также клинические и морфологические особенности прогрессирования туберкулеза у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

3. Оценить влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на течение и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, глубины иммуносупрессии, давности и распространенности туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости МБТ, социально-демографических показателей.

4. Определить особенности развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

5. Оценить эффективность и безопасность противовоспалительной гормональной терапии в лечении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

6. Разработать тактику диагностических и лечебных мероприятий у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна

Впервые на основании клинико-морфологических сопоставлений и результатов длительного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией выявлены этапы прогрессирования и генерализации туберкулеза.

Впервые в Российской Федерации проведена оценка эффективности применения ВААРТ у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, давности, распространенности туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости МБТ, а также обоснованы сроки начала ВААРТ у больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией и доказана перспективность ее раннего применения,

Предложен метод тест-терапии преднизолоном для диагностики воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ.

На основании полученных результатов обоснована эффективность и безопасность применения преднизолона в схемах патогенетического лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Разработан алгоритм ранней диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость

В работе на основании клинико-морфологических сопоставлений обоснованы клинические представления о механизмах генерализации (прогрессирования) туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, позволяющие проводить раннюю диагностику и прогнозировать течение туберкулеза у изучаемой категории больных.

На большом клиническом материале (572 больных) показана эффективность комбинированного антиретровирусного и противотуберкулезного лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Установлено, что оптимальным сроком начала антиретровирусной терапии при туберкулезе у больных ВИЧ-инфекцией является второй месяц от начала противотуберкулезного лечения.

Доказана перспективность применения преднизолона в комплексном лечении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в качестве эффективного и безопасного метода патогенетической терапии, приводящего к более быстрой и выраженной регрессии воспалительных изменений в пораженных туберкулезом органах.

Обосновано проведение тест-терапии преднизолоном для дифференциальной диагностики туберкулез-ассоциированного воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) и прогрессирования туберкулеза, обусловленного лекарственной устойчивостью МБТ на фоне начала ВААРТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические формы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией находятся в прямой зависимости от степени иммуносупрессии с преобладанием генерализованных форм на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, при этом наиболее частой локализацией являются лимфатические узлы различной локализации.

2. Туберкулез, развивающийся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, характеризуется преобладанием продуктивного типа воспаления, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в морфологической картине туберкулеза преобладает альтеративное воспаление. Переходным уровнем между продуктивными и альтеративными реакциями следует считать уровень СБ4-лимфоцитов в 200 кл/мкл.

3. В течении туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией имеются последовательно сменяющие друг друга этапы преимущественно лимфогенного и гематогенного распространения МБТ.

4. Высокоактивная антиретровирусная терапия является эффективным компонентом комплексного лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, раннее назначение которой позволяет снизить летальность при генерализованных формах туберкулеза.

5. Воспалительный синдром восстановления иммунитета развивается у 17% больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, начинающих ВААРТ. Наличие лекарственной устойчивости МВТ не является критерием исключения всви.

6. Применение преднизолона повышает эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и не оказывает иммуносупрессивного влияния на течение ВИЧ-инфекции.

Внедрение результатов исследования

Направлена заявка на изобретение № 2011131614/17 от 27.07.2011 «Способ определения воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на фоне применения высокоактивной антиретровирусной терапии». Результаты исследований внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургской городской туберкулезной больницы № 2, учебный процесс кафедры инфекционных болезней Казанского медицинского университета и кафедры фтизиатрии Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции

СПб НИИ фтизиопульмонологии (20-21.04.2006), заседании научного общества фтизиатров С.-Петербурга (19.10.2006), XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания, II конгрессе Евроазиатского респираторного общества (14-17 11.2006 года, Санкт-Петербург), 11th European AIDS conference EACS (October 24-27.2007 Madrid, Spain), 3-й международной германороссийской конференции Форума Кох - Мечников «Современные тенденции в

11 инфекционной патологии» (19-20.11.2007), 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (3-6 02. 2008 г. Бостон США), конференции «Социально значимые инфекции» (26.05.09 Санкт-Петербург), конференции Виноградовские чтения «Проблемы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в начале XXI века» (23.09.2009, Санкт-Петербург), 8 Nordic-Baltic congress of infectious diseases, (22-26.09.2009, Санкт-Петербург), 12th European AIDS conference/EACS ' 2009, Cologne, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (21-23.10.2010, Санкт-Петербург), 2-й международной конференции «Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ-инфекции» (12-13.05.2011, г. Гомель, Республика Беларусь), 11 национальном съезде фтизиатров (1-3.06.2011, Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 2 монографии и 12 работ, опубликованных в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и математико-статистическая обработка полученных материалов. Автор лично обработал клинические данные по 1537 больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, участвовал в лечении этих пациентов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 234 страницах текста, состоит из введения,

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Пантелеев, Александр Михайлович

ВЫВОДЫ

1. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (СБ4-лимфоциты более 500 кл/мкл) у больных туберкулезом преобладает изолированное поражение органов грудной клетки, представленное в большинстве случаев инфильтративным (36,3%) и диссеминированным туберкулезом легких (30,9%>). На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (при уровне СБ4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл) с наибольшей частотой регистрируют туберкулез множественной локализации (63,2%), сочетающий поражение органов грудной клетки и внелегочные локализации туберкулеза. При этом в структуре туберкулеза органов дыхания нарастает частота аденогенных форм туберкулеза. Среди клинических форм внелегочного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией преобладает поражение органов лимфатической системы (туберкулез внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов - у 24,4%, селезенки - у 16,0%), периферических лимфоузлов - у 12,8% пациентов).

2. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (СЭ4-лимфоциты более 500 кл/мкл) у больных туберкулезом в 95,5% случаев имеет место продуктивное гранулематозное воспаление, при снижении уровня С04-лимфоцитов менее

200 кл/мкл в структуре туберкулезного воспаления регистрируют

215 альтеративные реакции с выраженным экссудативным компонентом, доля которых при уровне СБ4-лимфоцитов менее 100 кл/мкл достигает 87,9%.

3. При генерализации (прогрессировании) туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией происходит последовательная смена легочной, лимфогенной и гематогенной фаз распространения. Риск развития генерализации туберкулеза зависит от исходного уровня С04-лимфоцитов, а ее тип (лимфогенный или гематогенный) - от динамики его снижения: при снижении уровня С D4-лимфоцитов развивается преимущественно гематогенная, при отсутствии снижения - лимфогенная генерализация туберкулеза.

4. Применение ВААРТ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией повышает эффективность лечения туберкулеза, увеличивая долю больных с клиническим улучшением в течении туберкулеза до 66,3% (25,7% в группе сравнения, р<0,05), снижая уровень летальности до 16,3% (36,3% в группе сравнения, р<0,05), в том числе и у пациентов с лекарственной устойчивостью МВТ и распространенными полиорганными формами туберкулеза. Проведение ВААРТ снижает частоту обострений и рецидивов туберкулеза.

5. Оптимальным сроком начала ВААРТ является второй месяц от начала противотуберкулезной терапии. Начало ВААРТ на первом месяце противотуберкулезной терапии сопровождается более высоким уровнем летальности, а увеличение временного интервала между началом противотуберкулезного и антиретровирусного лечения приводит к увеличению доли больных с хроническим течением туберкулезного воспаления, при этом снижается доля больных, имеющих «клиническое улучшение» в течении туберкулеза.

6. Воспалительный синдром восстановления иммунитета развивается у 17,0% больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, начинающих ВААРТ. Риск развития ВСВИ зависит от исходного уровня С04-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ в начале лечения.

7. Наличие лекарственной устойчивости МБТ не является критерием исключения диагноза туберкулез-ассоциированного воспалительного синдрома восстановления иммунитета, что может быть подтверждено проведением преднизолонового теста.

8. Применение преднизолона в схеме патогенетического лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией приводит к более быстрой и выраженной регрессии воспалительных изменений в пораженных туберкулезом органах, не оказывая негативного влияния на течение ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ВИЧ-инфекцией с уровнем С04-лимфоцитов менее 200 кл/мкл следует проводить поиск внелегочных локализаций туберкулеза, обращая внимание на поражение периферических и абдоминальных лимфоузлов.

2. У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при подозрении на туберкулез целесообразно выполнять бактериологическое исследование мокроты, отделяемого свищей лимфоузлов, мочи и других биологических жидкостей.

3. В связи с сохраняющейся высокой частотой бактериовыделения у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции следует проводить лечение туберкулеза в противотуберкулезных стационарах, а не в инфекционных службах.

4. У пациентов с ВИЧ-инфекцией сочетание туберкулеза органов дыхания даже с одной внелегочной локализацией туберкулеза возможно рассматривать как генерализованный туберкулез.

5. В комплексное лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется включать высокоактивную антиретровирусную терапию.

6. У больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией целесообразно начинать

ВААРТ на втором месяце противотуберкулезной терапии, в том числе и при выраженной иммуносупрессии и генерализованных формах

217 туберкулеза.

7. В случае преобладания экссудативного компонента туберкулезного воспаления у больных ВИЧ-инфекцией показано применение преднизолона в схемах патогенетической терапии.

8. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с ЛУ МБТ при ухудшении состояния на фоне начала ВААРТ рекомендуется проведение преднизолонового теста для дифференциальной диагностики ВСВИ.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Пантелеев, Александр Михайлович, 2012 год

1. Абрикосов А.И. Частная патологическая анатомия. Т.З. / А.И. Абрикосов-М. «Медгиз», 1947. -С.313-415.

2. Авербах М.М. Иммунологические аспекты легочной патологии. / М.М. Авербах М., 1980. - 220с.

3. Аденогенный бронхо-легочный туберкулез у взрослых / Т.Н. Оленева, и др. // Проблемы туберкулеза. 1971. - № 4. - С. 40-44.

4. Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией // Автореф. дисс. канд. мед. наук. / Л.П. Алексеева. М., 2008. - 44 с.

5. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, ее вторичным заболеваниям и работы с данным контингентом больных в 2009 году по отчетной форме ФСН № 61 / Л.А. Михайлова и др. // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2010. - №9. - С. 2-11.

6. Аухтун О.И. Особенности клинической картины и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных / О.И. Аухтун // Проблемы туберкулеза. 2002. - №2. - С.21-23.

7. Беллендир Э.Н. Патогенез внелегочных локализаций туберкулеза / Э.Н. Беллендир // Внелегочный туберкулез: под ред. A.B. Васильева. СПб., 2000. - С.36-48.

8. Беллендир Э.Н. Патогенетические предпосылки к разработке эволюционной классификации гематогенных («метастатических») форм внелегочного туберкулеза / Э.Н. Беллендир // Проблемы туберкулеза. 1986. - №8. - С.64-68.

9. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом / Г.У. Алшинбаева и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы ЕвроАзиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 2008. -С.35-36.

10. ВИЧ-инфекция и хронические вирусные гепатиты в Санкт-Петербурге в 2009 г. // Информационный бюллетень. СПб., 2010. - 12с.

11. ВИЧ-инфекция, сочетанная с туберкулезом, в Приморском крае: выявление, клиническое течение, иммунные механизмы патогенеза / С.А. Сотниченко и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. -№3. - С.133-136.

12. Генерализованный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний / В.Н. Зимина и др. // Инфекционные болезни. 2010. - Т8,№3. - С.5-8.

13. Дифференциальный диагноз лимфаденопатии у больных ВИЧ-инфекцией / A.B. Пивник и др. // Терапевтический архив. 2006. -№78 (4). - С. 28-32.

14. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. / Д.А. Жданов Л., 1952. - 336 с.

15. Иммунитет при туберкулезе / Р.И. Шендерова и др. // Внелегочный туберкулез: под ред. A.B. Васильева. СПб., 2000. - С. 49-56.

16. Клинические аспекты туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. / A.B. Кравченко и др. М., 2009. - 48с.

17. Кобелева Г.В. Характер патоморфологических изменений у умерших от туберкулеза в условиях его эпидемии / Г.В. Кобелева // Туберкулез в России: материалы VIII Росс. Съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 104.

18. Кравченко A.B. Особенности антиретровирусной терапии у больных туберкулезом / A.B. Кравченко // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Бюллетень № 8. М.,2009. - С. 20-24.

19. Макашева Е.В. Клинико-лабораторные особенности течения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом // Автореф. дисс. канд. мед. наук. / Е.В. Макашева — СПб, 2010. — 22 с.

20. Михайловский A.M. Патоморфология туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (по данным аутопсии) / A.M. Михайловский //

21. Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Бюллетень № 7. -М., 2009. С.68-69.

22. Мониторинг туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / О.П. Фролова и др. // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. -2010. №9. - С.12-21.

23. Морфологические изменения в легких при туберкулезе у умерших от ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа / Ю.Г. Пархоменко и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы 2 съезда российского общества патологоанатомов М. 2006г - Т2. - СЗ13-316.

24. Некоторые особенности течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции / В.В. Охтяркина и др. // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Бюллетень № 7. М.,2009. С. 32-34.

25. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России. / О.П. Фролова и др. // Проблемы туберкулеза. 2005. -№ 10.-С. 16-20.

26. Основные пути оптимизации профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / И.И. Наркевич и др. // Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родств. пробл. 1998. - Т. 2, №1. - С. 76-79.

27. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. / В.В. Ерохин и др. // Проблемы туберкулеза. 2005. - № 10. - С. 20 - 27.

28. Особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД / A.C. Борзенко и др. // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 227.

29. Особенности клинического течения генерализованного туберкулеза в зависимости от ВИЧ-статуса пациента / М.О. Майорова и др. // Туберкулез и болезни легких. 2011. - №5. - С.36-37.

30. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных / Т.Г. Хауадамова и др. // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 5. - С. 34-36.

31. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики / О.П. Фролова и др. // Журн. микробиол. 1999. - № 1.-С. 67-69.

32. Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / А.И. Щелканова и др. // Терапевтический архив. 2004. -№4. - С.20-24.

33. Оценка эффективности различных схем ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом / Г.Ф. Мошкович и др. // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Бюллетень № 7. М.,2009. -С.77-78.

34. Патологическая анатомия туберкулеза и дифференциальная диагностика гранулематозных заболеваний / И.П. Соловьева и др. // М., 2005.-51с.

35. Патоморфологические особенности диссеминированного туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции / И.Ю. Бабаева и др. // Туберкулез и болезни легких. 2011. - №4. - С.44-45.

36. Причины летальных исходов у больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией / Ю.Р. Зюзя и др. // Туберкулез и болезни легких. 2011. - №4. - С. 158-159.

37. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания / А.Е. Рабухин — М.: «Медицина», 1976. — 365с.

38. Рахманова А.Г. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом / А.Г. Рахманова // Клин. мед. 2003. - 81, № 12 - С. 71-74.

39. Савоненкова JI.H. Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течение, прогноз // Автореф. дисс. докт. мед. наук. / JI.H. Савоненкова — Новосибирск, 2008, —43с.

40. Социальная и клиническая характеристика больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией / И.А. Большакова // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М. 2010. -С41-42.

41. СПИД и его проявления в виде туберкулеза и другой патологии легких. / В.В. Ерохин и др. // Проблемы туберкулеза. 1989. - № 1. - С. 67 -71.

42. Сравнительная эффективность ІІБ и I режимов химиотерапии туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с позиций медицины доказательств / А.В.Мишина и др. // Туберкулез и болезни легких. 2011. - №5. - С.51-52.

43. Стадникова A.B. Аденогенный бронхо-легочный туберкулез у взрослых / A.B. Стадникова // Український пульмонологічний журнал. -2002,-№4.-С. 65-66.

44. Туберкулез в период ВИЧ/СПИДа и наркомании / К.И. Волкова и др. // Проблемы туберкулеза. 2001. -№ 2. - С.61-65.47