Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, кандидат медицинских наук Фоменкова, Наталья Владимировна

• Фоменкова, Наталья Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фоменкова, Наталья Владимировна

СОДЕРЖАНИЕ.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ.

1.1. Распространение ВИЧ-инфекции в мире и в России.

1.2. Заболеваемость туберкулезом в период эпидемии СПИДа.

1.3. Патогенез туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

1.4. Патоморфология туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

1.5. Клиника туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

1.6. Особенности диагностики.

1.7. Патология печени у больных туберкулезом и ВИЧ/СПИДом.

1.8. Особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА.

3.1. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

3.2. Сравнительная характеристика больных основной группы в зависимости от сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

3.3. Характеристика контрольной группы больных туберкул езом.(1 КГ).

3.4. Характеристика больных ВИЧ-инфекцией (II КГ).

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С КОНТРОЛЬНЫМИ ГРУППАМИ БОЛЬНЫХ.

4.1. Сравнительный анализ больных, у которых ВИЧ-инфекция предшествовала развитию туберкулеза (1ПГ), с контрольной группой больных туберкулезом (I КГ).

4.2. Сравнительный анализ больных, у которых ВИЧ-инфекция выявлена одновременно с туберкулезом (2 ПГ), с контрольной группой больных туберкулезом (I КГ).

4.3. Сравнительный анализ больных, у которых туберкулез предшествовал ВИЧ-инфекции

3 ПГ), с контрольной группой больных туберкулезом (I КГ).

4.4. Сравнительный анализ основной и контрольной (II КГ) групп больных.

ГЛАВА 5. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ И В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ.

5.1. Сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей проявлений вирусных гепатитов у больных основной и контрольных групп.

5.2. Сравнительный анализ клинических и биохимических показателей у больных туберкулезом с ВИЧ-инфек1щей в зависимости от наличия у них хронических вирусных гепатитов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулеза»

Актуальность проблемы. За последние 20 лет ВИЧ-инфекция медленно, но неуклонно проникала из первоначальных очагов — США и Центральной Африки — на все континенты и во все страны мира. Считается, что каждый сотый взрослый житель нашей планеты уже заражен ВИЧ [Покровский В. В. с соавт., 2000]. ВИЧ-инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица [Лобзин Ю. В., 2000, Покровский В. В. с соавт., 2003].

Большинство авторов связывают обострение эпидемиологической ситуации в мире по туберкулезу со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [Наркевич И. И. с соавт, 1998; Фролова О. П. с соавт., 1998; Dixie Е. S. et al., 1998]. М. Raviglione [1996] указывал, что почти 10% из 7-9 млн. случаев туберкулеза и 2 - 3 млн. смертей от туберкулеза, возможно, произошли по причине ВИЧ-инфекции. Отмечено, что в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом растет вдвое быстрее, чем в странах с низкими показателями инфицированности ВИЧ. У лиц, инфицированных одновременно ВИЧ и туберкулезом, ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5 - 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни [Selwyn A. et al., 1989; Attonucci G. et al., 1992; Nelson A. M. et al., 1993].

Особым аспектом лечения больных ТБ и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов [Рытик П. Г., 1997; De Clerg Е., 1997; John М. et al., 1998; Rao G. N. et al., 1998; Хаммер С., 2002; Кравченко А. В. с соавт., 2003]. К 1999 г. в странах Западной Европы и Северной Америки высокоактивную антиретровирусную терапию получали около 85% больных СПИДом, в результате этого с 1995 по 2002 гг. смертность от заболеваний, обусловливающих диагноз СПИДа, уменьшилась приблизительно в 7 - 8 раз [Hoffman С. et al., 2003].

В связи с вышеуказанным, анализ клинических и лабораторных особенностей ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом, позволяет расширить представления о проявлениях туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенностях диагностики туберкулеза у этой категории больных, состоянии специфической и неспецифической систем защиты организма, в том числе ти-олдисульфидного соотношения, а также об особенностях течения вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных в сочетании с туберкулезом.

Цель работы. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования определить особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов с оценкой эффективности проводимой терапии.

Задачи исследования

1. Оценить клинические особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных на этапе интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

2. Изучить течение туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных в зависимости от сроков выявления этих инфекций и определить эффективность противотуберкулезного лечения у этой категории больных.

3. Оценить лабораторные данные, в том числе показатели неспецифической и специфической резистентности организма, у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

4. Определить возможности противотуберкулезной терапии у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом.

5. Разработать рекомендации для инфекционистов и фтизиатров по диагностике и тактике ведения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна. На основании проведенного исследования выявлены особенности туберкулеза легких у больных ВИЧ/СПИДом в период интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

Определен уровень резистентности микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам у этих больных.

Наибольшая эффективность лечения туберкулеза отмечена у больных с ранее выявленной ВИЧ-инфекцией или при одновременной регистрации ВИЧинфекции и туберкулеза, несмотря на более глубокую степень иммунодефицита у этой группы больных.

Впервые изучены показатели неспецифической резистентности (тиолди-сульфидное соотношение) организма у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. При проведении туберкулинодиагностического теста по реакции пробы Манту, выявлено, что этот метод информативен для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

Изучены частота и особенности течения вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, определены возможности специфической противотуберкулезной химиотерапии у этой категории больных.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют использовать их для клинической и лабораторной диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Определение уровня резистентности микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам у ВИЧ-инфицированных позволяет назначать рациональную химиотерапию туберкулеза.

Изучение туберкулинодиагностического теста по реакции пробы Манту дает возможность использовать этот метод для ранней диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Выявлена высокая частота хронических вирусных гепатитов у больных туберкулезом с ВИЧ. Хронические вирусные гепатиты протекали с умеренно выраженным цитолитическим синдромом (увеличение АлАТ в 2,5 - 3 раза), поэтому большинству больных удалось провести полноценный курс противотуберкулезной химиотерапии, не вызвав обострения хронических вирусных гепатитов.

Основные положения, выносимые на защиту

Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных характеризуется выраженной воспалительной реакцией легочной ткани за счет экссудативного компонента, специфическим поражением лимфатических узлов средостения, склонностью к генерализации процесса.

У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом изменения показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, а также антиоксидантной защиты организма (тиолдисульфидное соотношение) оказались более выраженными, чем у аналогичной группы ВИЧ-инфицированных пациентов без туберкулеза. Больные, у которых ВИЧ-инфекция предшествовала развитию туберкулеза или выявлялась одновременно с туберкулезом, имели более выраженную степень иммунодефицита и более высокую частоту оппортунистических заболеваний, чем больные, у которых туберкулез предшествовал ВИЧ-инфекции.

Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в период интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции по прекращении бактериовыделения не отличалась от контрольной, а по закрытии полостей деструкции она оказалась достоверно ниже. Причем эффективность лечения туберкулеза у больных с предшествующей ВИЧ-инфекцией или выявленной одновременно с туберкулезом оказалась более высокой, чем у больных, у которых туберкулез выявлялся раньше ВИЧ-инфекции, несмотря на более выраженный иммунодефицит и снижение общей реактивности организма.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга и городской туберкулезной больницы № 2, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней и кафедры фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 13 работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (18.09.2003), семинарском занятии для специалистов фтизиатрической службы города «ВИЧ-инфекция/СПИД - актуальные аспекты» (29.10.2003).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (84 отечественных и 193 иностранных источника), документирована 36 таблицами и 30 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Фоменкова, Наталья Владимировна

Выводы

1. Туберкулез легких у больных ВИЧ/СПИДом характеризуется выраженной воспалительной реакцией в легочной ткани за счет экссудативного компонента, частым специфическим поражением региональных лимфатических узлов (92,0%) и склонностью к генерализации процесса. Уровни резистентности МБТ не имели достоверных различий между больными туберкулезом, инфицированными ВИЧ, и больными только туберкулезом легких.

2. У пациентов с ВИЧ/СПИДом в сочетании с туберкулезом наблюдались более выраженные изменения иммунологических показателей, чем у аналогичной группы больных, не имеющих туберкулеза. Абсолютное содержание СБ4-лимфоцитов у них было в 1,5 раза ниже (379,2±50,5 кл/мкл), чем у лиц с ВИЧ/СПИДом без туберкулеза (552,0±77,8 кл/мкл). При этом уровень ЦИК у больных ВИЧ/СПИДом с туберкулезом (0,23±0,02) оказался выше, чем у больных ВИЧ/СПИДом без туберкулеза, на 22% и в 2 раза выше, чем у больных туберкулезом (р<0,05): соответственно 0,17±0,06 и 0,11±0,01.

3. Тиолдисульфидное соотношение, как один из показателей неспецифической резистентности, в большей степени снижено у больных туберкулезом с ВИЧ/СПИДом (1,27±0,08), чем у больных только туберкулезом и только ВИЧ-инфекцией (р<0,05): соответственно 1,72±1Д9 и 1,64±0,08.

4. Больные, у которых ВИЧ-инфекция предшествовала развитию туберкулеза или выявлялась одновременно с туберкулезом, имели более выраженную степень иммунодефицита и более высокую частоту встречаемости оппортунистических заболеваний (герпетическая инфекция - 17,4% и 19,3%, кандидоз-ная инфекция - 21,7% и 14,0%).

5. Эффективность лечения туберкулеза на начальных этапах развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции по показателям бактериовыделения не отличалась от контрольной (78,1%): соответственно 1 ПГ — 91,5%, 2 ПГ — 72,0%, 3 ПГ — 73,5%; по закрытию полостей деструкции она оказалась достоверно ниже, чем у больных туберкулезом (66,3%): соответственно 1 ПГ — 57,1%, 2 ПГ-41,3%, 3 ПГ-25,7%.

6. Абсолютное большинство больных туберкулезом с ВИЧ/СПИДом имели в качестве сопутствующего заболевания хронические вирусные гепатиты В и/или С (82,9%). Вместе с тем у большинства пациентов полноценный курс противотуберкулезной химиотерапии не привел к обострению хронических вирусных гепатитов.

Практические рекомендации

1. У больных ВИЧ/СПИДом туберкулезный процесс имеет склонность к генерализации, отмечена высокая доля участия в специфическом поражении внутригрудных лимфоузлов, что необходимо учитывать при клинико-лабораторном обследовании этой категории пациентов.

2. У большинства больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией отмечаются положительные результаты реакции на туберкулин, поэтому реакция Манту может использоваться в качестве раннего диагностического теста.

3. Эффект от применения туберкулостатической терапии больных, у которых туберкулез предшествовал выявлению ВИЧ-инфекции, оказался менее результативным, а эффективность лечения больных туберкулезом, у которых ВИЧ-инфекция ему предшествовала или была выявлена одновременно, несмотря на более выраженный иммунодефицит и снижение общей реактивности организма, оказалась более высокой.

4. Частым сопутствующим заболеванием у ВИЧ-инфицированных с туберкулезом являются хронические вирусные гепатиты В и/или С, протекающие с умеренно выраженным цитолитическим синдромом, что не создает существенных препятствий для полноценного курса туберкулостатической химиотерапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фоменкова, Наталья Владимировна, 2004 год

1. Алексеева Л. П., Груздев Б. М.// Русск. журн. ВИЧ/СПИД и родствен, пробл. 1997. - Т. 1.-С. 139.

2. Алексеева Л.П., Горбачева Э.С., Груздев Б. М.// Пробл. туб. 1996. - № 2.-С. 16-17.

3. Батыров Ф. А., Фролова О. П., Жукова Г. Н. с соавт.// Пробл. туб. и болезней легких. 2003. - №5. - С. 6 - 9.

4. Бектимиров Т. А.//Вопр. вирусол. 1990. - Т. 35, № 3. - С. 180 - 183.

5. Бобкова М. Р., Самохвалов Е. И., Кравченко А. В. с соавт. Генетические варианты вируса гепатита С у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Вопросы вирусологии 2002; 47 (3): 15 20.

6. Вильдерман А. М., Чебанова О. К.// Тер. арх. 1991. - № 11. — С. 139 -144.

7. Вовк А. Д., Антоняк С. Н., Поддубный А. ФЛ Русск. журн. ВИЧ/СПИД и родствен, пробл. 1997. - Т. 1. - С. 139 -140.

8. Волкова К. И., Кокосов А. Н.// Клинич. мед. 1999. - № 2. - С. 7 - 12.

9. Волкова К. И., Кокосов А. Н., Браженко Н. А.// Пульмонология. № 3. -1998.-С. 6-13.

10. Габрилович Д. И., Васильев В. Б., Носиков В. В.// Журн. микробиолог. — 1994. Авг. - Сент. - Прилож. - С. 52 - 55.

11. Габрилович Д. И., Серебровская Л. В. с соавт.// Журн. микробиолог. -1994. Авг. - Сент. - Прилож. - С. 114 -118.

12. Галицкий Л. А., Зарецкий Б. В., Лебединец А. И.// Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 1999. - № 4.

13. Галло Р. К.// В мире науки. 1987. - № 3. - С. 27 - 37.

14. Громыко А. И.// Профилактика ВИЧ-инфекции у наркоманов. СПб., 1997.-С. 7, 12-19.

15. Дорожкова И. Р., Медведева И. М. Проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на современном этапе.// Туб. и эколог. -1997-№2.-С. 25 -28.

16. Ермак Т. Н., Кравченко А. В. с соавт.// Материалы I Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. Суздаль. - 2001. - С. 131 -132.

17. Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Юрин О. Г.// Эпидемиолог, и инфекц. болезни. 1998. - № 5. с. 32 - 35.

18. Ерохин В. В.// Пробл. туб. 1987. - № 7. - С. 76 - 78.

19. Ерохин В. В., Ельшанская М. П.// Пробл. туберк. 1989. - № 1. - С. 67 -71.

20. Калинина Н. М. Цитокины в иммунопатогенезе и клинические проявления ВИЧ-инфекции: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1996.

21. Канестри В. Г. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией. Автореф. дис. канд. мед. наук. -Москва, 2001.

22. Карабеков А. Ж. Иммунопатогенез и подходы к терапии ВИЧ-инфекции. Автореф. дис. докт. мед. наук. Санкт-Петербуг, 2000.

23. Карачунский М. А.// Пробл. туб. 2000. - № 1. - С. 47 - 49.

24. Кирпичникова Г. И. Практич. рук. СПб., 1998.

25. Ковалева С. И., Туганова В. ЕМ Пробл. туб. 1991. - № 6. - С. 73 - 74.

26. Козлов А. П.// Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родств. пробл. 1998. - Т. 2, № 1. -С. 3-10; №2.-С. 7-8.

27. Комарова Д. В., Куликова Н. А. с соавт.// Материалы конф., посвящ. 120-летию инфекц. больницы им. С. П. Боткина. СПб., 2002. - С. 69 - 71.

28. Корейво Е. Г.Особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-коинфицированных: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Нижний Новгород, 2001.30