Патогенетические факторы формирования кардиоплацентарной недостаточности у плода при беременности высокого риска и совершенствование антенатальной диагностики состояния маточно-плодово-плацентарного к тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.03, кандидат медицинских наук Сус, Лариса Анриевна

• Сус, Лариса Анриевна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сус, Лариса Анриевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА И МАТОЧНО- ПЛОДОВО- ПЛАЦЕНТАРНЫЙ КРОВОТОК ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ и ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (Обзор литературы).

1.1. Анатомо-функциональные особенности сердечнососудистой системы плода во время беременности.

1.2. Практическое значение исследования центральной гемодинамики у плода.

1.3. Клиническое значение маточно-плацентарного кровотока.

1.4. Клиническое значение плодово-плацентарного кровотока.

1.5. Лабораторные методы диагностики фетоплацентарной недостаточности.

1.6. Патология плаценты и осложнения беременности.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клиническое обследование беременных.

2.2.2. Ультразвуковое исследование плода (фетометрия).

2.2.3. Допплерометрия плацентарного кровотока.

2.2.4. Допплерометрия плодового кровотока.

2.2.5. Допплер-Эхокардиография.

2.2.6. Лабораторные методы исследования беременных и новорожденного.

2.2.7. Морфологическое исследование последа.

2.2.8. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА III.

ГЛАВА IV.

4.1.1.

4.1.2.

4.1.3.

4.1.4.

4.2.1.

4.2.2.

4.2.3.

4.2.4.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СУБКОМПЕНСИРОВАННОИ И ДЕКОМПЕНСИРОВАНИОЙ ФОРМ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ (Результаты собственных исследований, ретроспективное исследование).

Клиническая характеристика обследуемых женщин.

Инфекционный и биохимический скрининг.

Ультразвуковое исследование в оценке развития беременности при компенсированной и субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности.

Исходы беременности.

Состояние новорожденных.

Морфологическое исследование последа.

СОСТОЯНИЕ МАТОЧНО - ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА, АНГИОГЕНЕЗА И ГОРМОНАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ И PIX ВЛИЯНИЕ НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА ПРИ КОМПЕНСИРОВАННОЙ И СУБКОМПЕНСИРОВАННОЙ ФОРМАХ

ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Результаты собственных исследований, проспективное исследование). 94 Результаты клинического обследования беременных.

Анамнез.

Течение беременности и ее осложнения.

Исходы родов.

Осложнения у новорожденных.

Результаты ультразвукового исследования.

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока в сроки 11-12 недель при плацентарной и кардиоплацентарной недостаточности.

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока в 16 недель при плацентарной и кардиоплацентарной недостаточности.

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока в 2022 недели и возможные механизмы его изменения при плацентарной и кардиоплацентарной недостаточности.

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока в 3032 недели и возможные механизмы его изменения при плацентарной и кардиоплацентарной недостаточности.

Ангиогенез, гормоны плодово-плацентарного комплекса, биохимический скрининг и возможные механизмы их изменения при плацентарной и кардиоплацентарной недостаточности.

4.3.1. Изменения ангиогенеза (ВЭФР, тромбоксан, простациклин) при компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности.

4.3.2. Состояние гормональной функции плодово-плацентарного комплекса (эстриол, кортизол) при компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности.

4.3.3. Биохимический скрининг (РАРР-А, АФП, ХГЧ) в 12 и 16 недель беременности при компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности.

4.4. Морфологические изменения в последе при плацентарной и кардиоплацентарной недостаточности.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетические факторы формирования кардиоплацентарной недостаточности у плода при беременности высокого риска и совершенствование антенатальной диагностики состояния маточно-плодово-плацентарного к»

Актуальность исследования:

Несмотря на ряд крупных достижений в акушерстве и перинатологии, основным из которых является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний у детей, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фегоплацентарной системе, прежде всего, у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности [29; 65].

Снижение уровня перинатальной и постнатальной заболеваемости и смертности во всех странах мира призвана решить перинатальная медицина [45; 110].

В современных условиях пренатальная диагностика включает в себя широкий спектр методов исследований (ультразвуковой, биохимический, цитогенетический, пре - и постнатальное консультирование). Перечень данных методик расширяется с каждым днем, что позволяет совершенствовать методы исследования плода, в том числе и его функциональную оценку [6; 60].

В западных европейских странах и США всем беременным на 18-22-й неделе беременности с целью исключения врожденных пороков сердца (ВПС) проводится прицельная эхокардиография плода для исключения кардиальной патологии. В связи с этим, в Западной Европе уровень внутриутробной диагностики ВПС на диспансерном этапе достигает 48% [87; 88].

Вместе с тем, внедрение стандартизированного подхода к проведению внутриутробной эхокардиографии в США, который был предложен Американским колледжем акушерства, гинекологии и радиологии, процент выявляемое™ кардиальной патологии у плода повысился с 50 до 95% [86].

В современных исследованиях сделана попытка доказать, что внутриутробное программирование патологии человека развивается с ранних сроков беременности на фоне формирования фетоплацентарной недостаточности

ФПН) в периоде, когда происходит развитие органов и тканей у плода и экстраэмбриональиых структур [56].

Существуют научные исследования, подтверждающие положение о том, что при формировании ФПН и прогрессироваиии процессов дезадаптации развивается поражение органов и систем плода (ЦНС, сердца), которые влияют на послеродовую адаптацию новорожденного и увеличивают риск развития внутриутробной и младенческой заболеваемости и смертности [15; 68].

По данным Е.Д. Беспаловой и соавт. (2009), изучению сердца плода посвящено множество научных исследований, но все они в большинстве своем относятся к диагностике врожденных пороков сердца, а показатели сердца без врожденных пороков и при патологическом течении беременности в настоящее время изучены недостаточно [6].

Учитывая, что изучению функциональной патологии ССС у плода в перинатальном периоде посвящены единичные работы, поиск и внедрение скрининговых маркеров диагностики кардиоплацентарной недостаточности (КПН) позволят выявить ранние маркеры данной патологии, улучшить состояние здоровья новорожденных и снизить показатели перинатальной и младенческой смертности.

Цель исследования: совершенствование антенатальной диагностики кардиоплацентарной недостаточности на основе изучения механизмов формирования маточно - плодово - плацентарного кровотока при беременности высокого риска.

Задачи исследования, поставленные в работе:

1. Изучить причины развития субкомпенсированной и декомпенсированной форм плацентарной недостаточности в акушерской практике (ретроспективное исследование).

2. Определить состояние маточно - плацентарного кровотока, ангиогенеза и гормональной функции плаценты и их влияние на развитие плода при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода.

3. Оценить состояние маточно - плацентарного кровотока, ангиогенеза и гормональной функции плаценты и их влияние на развитие плода при плацентарной недостаточности с признаками сердечной недостаточности у плода.

4. Определить состояние сердечно - сосудистой системы плода и возможные механизмы ее изменения при плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода.

5. Определить состояние сердечно - сосудистой системы плода и возможные механизмы ее изменения при плацентарной недостаточности и с признаками сердечной недостаточности у плода.

6. Установить взаимосвязь между состоянием маточно - плацентарного кровотока, параметрами сердца и его функцией у плода и морфологическим состоянием последа.

7. Уточнить алгоритм диагностики нарушений маточно - плацентарного кровотока и развития плацентарной недостаточности с кардиальной патологией у плода.

Научная новизна:

Проведенное комплексное исследование маточно-плацентарного кровотока у женщин с I триместра беременности позволило проанализировать особенности формирования плодово- плацентарного кровотока как у женщин с нормально протекающей беременностью, так и при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью.

Нарушения кровотока в спиральных артериях (СпА), межворсинчатом пространстве (МВП) являются прогностически важными и значимыми для диагностики сердечной недостаточности плода с 20 недель беременности.

В результате проведения ЭХО - КГ плода выявлены патогенетические факторы формирования патологии сердца плода и последовательность процессов развития сердечной недостаточности.

Нами установлены две стадии развития КПН. В стадию компенсации в группе с плацентарной недостаточностью (1 стадия) отмечали уменьшение конечного диастолического объема правого желудочка плода без изменения его функции. В стадию субкомпенсации (II стадия) наряду с уменьшением конечного диастолического объема правого желудочка дополнительно снижается фракция выброса. Эти признаки свидетельствуют о повышенной нагрузке на правые отделы и начальных признаках формирования КПН.

Практическая значимость:

Выявлены параметры размеров и функции сердца плода при развитии у него сердечной недостаточности, тяжесть которых определялась нарушениями маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Оценка нарушений кровотока в маточно- плодово- плацентарном бассейне позволила установить группы риска по формированию плацентарной недостаточности (ПН) с 12 недель беременности. Диагностика кардиоплацентарной недостаточности (КПН) возможна с 20 недель беременности методом ЭХО - КГ. Установленные факты позволили внести дополнения в алгоритм обследования данных женщин, позволяющих диагностировать нарушения функции сердца у плода.

Нами предложено в I триместре измерение кровотока в СпА и МВП, а с 2022 недель беременности проведение ЭХО-КГ плода. При обнаружении нарушения кровотока в 12 недель беременности в СпА и МВГ1, целесообразно обязательное проведение ЭХО-КГ в сроки 20-22 недели беременности с оценкой конечного диастолического объема (КДО) и фракции выброса (ФВ) как правых, так и левых отделов сердца. Отсутствие изменений со стороны сердца плода, тяжесть которых определяется нарушениями МППК, свидетельствует о наличии только плацентарной недостаточности у беременных. Снижение КДО и ФВ как левых, так и правых отделов сердца плода характеризует наличие кардиоплацентарной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Патология формирования маточно-плодово-плацентарного кровотока с ранних сроков беременности имеет решающее значение в развитии осложнений беременности и определяет ее исход как для матери, так и плода.

2. Прогрессирующие нарушения кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводят к развитию плацентарной недостаточности и сердечной недостаточности у плода.

3. Оценка показателей центральной гемодинамики у плода с ранних сроков беременности позволяет прогнозировать риск основных осложнений беременности и заболеваемость новорожденного.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные данные внедрены в работу консультативно -диагностического отделения Сургутского клинического перинатального центра, акушерского стационара (акушерское обсервационное отделение, акушерское физиологическое отделение, акушерское отделение патологии беременных) Сургутского клинического перинатального центра.

Апробация диссертации:

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на II Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); IV Съезде Российского общества детских патологов (Выборг, 2010); X Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные клинические аспекты здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); I Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, РУДН 2011); III эмбриологическом симпозиуме всероссийского научного медицинского общества анатомов, гистологов, эмбриологов Югра-эмбрио-2011 «Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и животных» (Ханты-Мансийск, 2011).

Декларация личного участия автора:

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично проведена обработка историй родов для ретроспективного и проспективного исследований. Проводился прием пациенток в I, II (двукратно) и III триместрах беременности для проведения ультразвуковой диагностики и ЭХО - КГ плода, начиная со II триместра. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ—9 статей.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Сус, Лариса Анриевна

выводы

1. У женщин с субкомпенсированной формой плацентарной недостаточности до наступления беременности наблюдалось учащение анемии II-III степени в 5,9 раза, заболеваний почек в 5,1 раза, гинекологических заболеваний в 3,7 раза по сравнению с группой здоровых женщин (р<0,01). Наступившая беременность приводила к учащению анемии II-III степени в 16,5 раза, заболеваний почек в 11 раз, по сравнению с группой здоровых женщин (р<0,01).

У женщин с декомпенсированной формой плацентарной недостаточности до беременности чаще в 3,2 раза диагностировали анемию II-III степени, заболевания почек чаще в 7,9 раза, гинекологические заболевания в 4 раза чаще в сравнении с группой здоровых женщин (р<0,01). На фоне беременности у этих женщин анемию II-III степени наблюдали в 20,5 раза чаще, заболевания почек чаще в 13,7 раза в сравнении с группой здоровых беременных (р<0,01). 2. При плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода с 10 -12 недель беременности в межворсинчатом пространстве наблюдали повышение индекса резистентности в 1,2 раза и систолодиастолического отношения в 1,1 раза (р<0,05). В спиральных артериях - - отмечали- "повышение" "индекса" "резистентности и систолодиастолического отношения в 1,1 раза (р<0,05), сохраняющееся до 30 недель беременности. Одновременно в 1,2 раза (р<0,01) происходило повышение пульсационного индекса вены. Эти изменения свидетельствовали о нарушении первичной и вторичной волны инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии. В 16 недель беременности выявлено повышение уровня тромбоксана в 1,3 раза (р<0,05) в сравнении с группой контроля.

3. При наличии плацентарной недостаточности и признаков сердечной недостаточности у плода с 10-12 недель беременности отмечали повышение индекса резистентности в межворсинчатом пространстве в 1,3 раза, систолодиастолического отношения в 1,2 раза (р<0,01). В спиральных артериях произошло повышение индекса резистентности и систолодиастолического отношения - в 1,2 раза (р<0,01), сохраняющееся до 30 недель беременности. При исследовании кровотока на трикуспидальном клапане у плода наблюдали повышение показателя поздней диастолической скорости (пик А) в 1,1 раза (р<0,01). В 16 недель беременности выявлено повышение уровня простациклина в 1,3 раза (р<0,05) в сравнении с группой контроля. Отсутствие достоверных различий при исследовании гормонов (эстриола и кортизола) в системном кровотоке свидетельствовало о преимущественном значении нарушений плацентарного кровотока в патогенезе развития сердечной недостаточности у плода.

4. При плацентарной недостаточности без признаков сердечной недостаточности у плода на трикуспидальном клапане в 11-12 недель беременности наблюдали повышение показателя поздней диастолической скорости кровотока в 1,1 раза (р<0,01), что свидетельствовало о функциональной нагрузке на правый желудочек плода. В 16 недель беременности этот показатель был также повышен в 1,2 раза (р<0,01), но с 20 недели беременности достоверных его изменений не обнаружено (р>0,05). Одновременно в 20 недель беременности произошло достоверное уменьшение размера ширины правого желудочка в 1,2 раза (р<0,01), при сохранении нормальных показателей гемодинамики сердца плода. . — -

5. Плацентарная недостаточность с признаками сердечной недостаточности у плода с 20 недель беременности сопровождалась уменьшением ширины левого желудочка в 1,4 раза, левого предсердия в 1,2 раза (р<0,01). Одновременно происходило снижение функции левого желудочка, выражающееся в снижении конечного диастолического объема в 2,3 раза (р<0,01), ударного объема в 2,9 раза (р<0,01), фракции выброса в 1,3 раза (р<0,01). Фракция выброса правого желудочка также была снижена в 1,2 раза (р<0,01). Описанные изменения сохранялись до 30 недель беременности (Р<0,01).

6. Нами установлено, что в 10-12 недель беременности возрастает периферическое сопротивление в спиральных артериях, сопровождающееся повышением сопротивления в межворсинчатом пространстве (г5= 0,567; р<0,05). Одновременно происходило снижение скорости сокращения предсердной систолы в венозном протоке при повышении периферического сопротивления в межворсинчатом пространстве (гу=- 0,557; р<0,05). Повышение сопротивления в сосудах межворсинчатого пространства приводило к увеличению массы последа (гу= 0,635; р<0,05). Во всех случаях имелась достоверная средней силы связь (р<0,05).

7. Нами доказана целесообразность дополнения стандартного протокола ультразвукового исследования плода (приказ МЗ РФ от 28.12.2000 г. №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» в 11-12 недель беременности измерением индекса резистентности и систолодиастолического отношения в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях с 10-12 недель. Повышение данных показателей будет являться признаками формирования плацентарной недостаточности у плода. Данной группе женщин рекомендовано проведение ЭХО - КГ плода в 20 и 30 недель беременности. При выявлении у них изменений в виде снижения фракции выброса и ударного объема необходимо включить их в группу риска развития кардиальной патологии у плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в протокол ультразвукового исследования в скрининговые сроки беременности (11-12; 20-22 и 30-32 недели беременности) оценку гемодинамики с проведением расширенной допплерометрии и изучением индексов (ИР и СДО) в межворсинчатом пространстве, спиральных артериях, венозном протоке (ИВП, ПИВ Впр) и скорости кровотока на трикуспидальном клапане.

2. На основании полученных результатов выявить группу риска по развитию кардиоплацентарной недостаточности у плода, а также высокому риску по развитию ЭГЗ, таких как анемия II-III степени, заболевания почек.

3. В сроки беременности 20 и 30 недель у пациенток группы риска в протокол исследования следует ввести изучение размеров и объема надпочечников плода, а также ЭХО-КГ плода, что поможет определить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы как линейных параметров, так и функциональные изменения в виде снижения фракции выброса, ударного объема как правых, так и левых отделов сердца.

4. После родоразрешения у новорожденных группы риска рекомендовано проведение тщательного клинического обследования с измерением - - - артериального-давленйя'и"проведением эхокардиографии.

5. Дети из группы риска подлежат наблюдению в течение первого года жизни в отделении катамнеза с постоянным мониторированием состояния ССС.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сус, Лариса Анриевна, 2012 год

1. Айламазян, Э.К. Гестоз: теория и практика / Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая: Изд-во МЕД пресс-информ 2008.- 272с.

2. Банкл, Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов / Г. Банкл // М. : Медицина, 1980. С. 11-44.

3. Белоцерковцева, Л. Д. Перинатальные инфекции: настоящий взгляд на проблему. Современные методы профилактики вертикального пути передачи ВИЧ : учебное пособие / Л. Д. Белоцерковцева и др. Сургут, гос. ун-т. -Сургут : Изд-во СурГУ. - 2008. - 84 с.

4. Беспалова, Е. Д. Основы ультразвуковой диагностики врожденных пороков сердца у плода / Е. Д. Беспалова и др. ; под ред. Л. А. Бокерия. М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - РАМН, 2009. - 190 с.

5. Буданов, П. В. Координация системного воспаления при внутриутробной инфекции / П. В. Буданов, А. Н. Стрижаков, В. В. Малиновская, Ю. В. Казарова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. - № 8. - С. 61-68.

6. Бунин, А. Т. Особенности мозгового кровообращения плода в норме и при синдроме задержки его развития / А.Т. Бунин и др. // Вопросы Охраны Материнства и Детства 1990. - № 2. - С. 43-47.

7. Володин, Н. Н. Современная концепция организации перинатальной помощи в России / Н. Н. Володин, Е. Н. Байбарина, Д. Н. Дегтярев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. - № 6. - С. 19-22.

8. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. / С. Гланц Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 459 с.

9. Глуховец, Б.И. Клиническое значение и методологические основы макроскопического исследования последов новорожденных / Б.И. Глуховец, Л.А. Иванова (Труды IV Российского общества детских патологов). Выборг 2010. С. 236-240.

10. Глуховец, Б.И., Патология последа / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец Спб., 2002.-112 с.

11. Глуховец, Б. И. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы / Б. И. Глуховец, Н. Г. Глуховец. М., 2006. - 239 с.

12. Демидов, В.Н. Ультразвуковая плацентография / В.Н. Демидов // Акушерство и гинекология 1981. №11. - С.55-57.

13. Доценко, А. В. Результаты эхографии фето-плацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании / А. В. Доценко и др^. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 2000. - Вып. 7.-С. 8-11.

14. Заманская, Т. А. Неинвазивный пренатальный мониторинг в снижении перинатальных потерь : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Ростов на/Д. - 2009. -19 с.

15. Заманская, Т. А. Биохимический скрининг в 1 триместре при прогнозировании осложнений беременности / Т. А. Заманская, 3. П. Евсеева, А. В. Евсеев // Российский вестник акушера гинеколога. 2008. - № 3. - С. 71-73.

16. Затикян, Е. Г1. Кардиология плода / Е. П. Затикян. М. : Триада-Х, 2009. -216 с.

17. Игнатко, И. В. Принципы терапии плацентарной недостаточности для коррекции нарушений ренальной гемодинамики плода / И.В. Игнатко, Е.О. Демидович // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - № 6. -С. 25-31.

18. Изместьева, К. А., Компенсаторно-приспособительные реакции фето-плацентарного комплекса. / К.А. Изместьева, Н.Р. Шабунина-Басок //Труды 1Усъезда российского общества детских патологов. Выборг. 2010. -С. 174-178.

19. Котлукова, Н.П. Нарушения ритма сердца. / Н.П. Котлукова, A.C. Шарыкин. / Перинатальная кардиология -М, 2007 с. 212.

20. Крукиер, И.И. Плацентарная продукция простациклинов и тромбоксанов в динамике физиологической и осложненной беременности / И.И. Крукиер //Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. - № 3. - С. 9-11.

21. Кулаков, В. И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В. И. Кулаков, Н. В. Орджоникидзе, В. Л. Тютюник. М., 2004. - С. 167-176.

22. Кулаков, В. И. Некоторые дискуссионные проблемы ^нутриутробной инфекции / В. И. Кулаков, В. Н. Серов // АиГ-информ. 1998. - № 1. - С. 31-32.

23. Кузнецова, A.B., Хроническая плацентарная недостаточность при миоме матки / A.B. Кузнецова, С.А. Зворыгин, И.В. Федорова // Труды ГУсъезда российского общества детских патологов. Выборг .2010. -С. 189-192.

24. Курцер, М.А. Принципы организации перинатального центра / М.А. Курцер // Вестник Российской организации акушеров-гинекологов. 2001. № 1. - С. 16-20.

25. Медведев, М. В. Артериальный плодово-плацентарный кровоток / Под ред. М. В. Медведева, А. М. Курьяка, Е. В. Юдиной / Допплерография в акушерстве: РАВУЗДПГ, Реальное Время. 1999. - С. 29-46.

26. Милованов, А. П. Внутриутробное развитие человека (руководство для врачей) / А. П. Милованов, С. В. Савельев. М., 2006. - 384 с.

27. Милованов, А. П. Основные патогенетические механизмы хронической плацентарной недостаточности. Архив патологии. / А. П. Милованов, Е. И. Фокин, Е. В. Рогова. 1995. - № 4. - С. 11-16.

28. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей.-М., 1999.-448 с.

29. Мурашко, JI. Е. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности / Л. Е. Мурашко, Ф. С. Бадоева, Г. У. Асымбекова, С. В. Павлович // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. - С. 43-45.

30. Мусаев, 3. М. Клинико-диагностическое значение исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом : автореф. дис. . канд. мед. наук : .-М., 1989.-22 с.

31. Одновалов В.В., Забозлаев Ф.Г. Хроническая плацентарная недостаточность и субъинволюция матки. К вопросу общности патогенеза. Труды 1Усъезда российского общества детских патологов. Выборг 2010.- С. 196198.

32. Оразмурадов, А. А. Плацентарная недостаточность: реалии и перспективы / А. А. Оразмурадов, С. В. Апресян, В. Е. Радзинский. -М., 2009. С. 31.

33. Платонов, Е.А. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / Е.А. Платонов М: издательство РАМН, 2000, - 52с.

34. Радзинский, В. Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности / В. Е. Радзинский // Клиническая фармакология и терапия. 1998. - № 3. - С. 91-96.

35. Радзинский, В.Е. Экстраэмбриональные структуры / В.Е. Радзинский, А.П. Милованов / М.: МИА, 2003, 720 с.

36. Радзинский, В. Е. Ранние сроки беременности / В. Е. Радзинский и др. -МИА.-М., 2005.-436 с.

37. Рец, Ю.В. Гормонально-гистометрические корреляции при хронической плацентарной недостаточности / Ю.В. Рец // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. - Том 7. - № 1. - С. 12-15.

38. Серов, В. Н. Перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями и плацентарной недостаточностью / В. Н. Серов, В. Л. Тютюнник, В. В. Зубков, 3. С. Зайдиева // Акушерство и гинекологш^-2002^№ 3 С 16^21^

39. Серова, О. Ф. Ранняя диагностика первичной плацентарной недостаточности у беременных после ЭКО / О. Ф. Серова, Л. И. Титченко, М. В. Капустина, М. А. Чечнева // Доктор Ру. 2007. - № 6. - С. 22-24.

40. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. // Руководство для практикующих врачей Москва: МИА, 2010. -535 с.

41. Сидельникова, В. М. Эндокринология беременности в норме и патологии / В. М. Сидельникова. М. : МЕД пресс-информ, 2007. - 352 с.

42. Сидорова, И.С. Новые данные о генезе гестоза. / И.С. Сидорова // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -2008,- 2. -С.310-326.

43. Сладкявичюс, П. П. Измерение методом ультразвуковой допплерометрии характеристик кровотока в системе мать-плацента-плод при нормальном и патологическом течении беременности : автореф. дис. . канд. мед. наук. -Вильнюс, 1989. 26 с.

44. Стрижаков, А. Н. Клиническое значение приобретенных и наследственных форм тромбофилий в патогенезе синдрома задержки роста плода / А. Н. Стрижаков и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. -Т. 8, №2.-С. 16-21.

45. Стрижаков, А. Н. Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков и др. -М. : Медицина, 2004. 356 с.

46. Титченко Л.И.Трехмерное ультразвуковое исследование для функциональной оценки внутря бериплацентарной сосудистой системы / Титченко Л.И. и др.// SonoAse-International 2007. С. 16-18.

47. Филинова, Н. Ю. Участие плацентарных иммунологических и белковых факторов в патогенезе задержки внутриутробного развития плода у беременных с гестозом : автореф. дис. .канд. мед. наук. Иваново. 2000. - 24 с.

48. Флейшер, А. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. В 2-х Ч. / Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро; пер. с англ. М. : Изд. дом Видар-М, 2005. - Ч. 1. - 752 с.

49. Шалина, Р.И. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстримально низкой и низкой массой тела при рождении / Р.И. Шалина, Ю.В. Выхристюк, С.В. Кривоножко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2004. № 3 (4). - С.57-63.

50. Шевченко, Ю.Л. Современные возможности и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита / Ю.Л. Шевченко и др. // Вестник хирургии 1998,- №4,- С. 17-23.

51. Шмагель, К. В. Альфа-фетопротеин : диагностическое значение в акушерстве / К. В. Шмагель, В. А. Чернышев // Акушерство и гинекология. -2002,- №5,- С 8-10.

52. Цывьян, П. Б. Внутриутробное программирование заболеваний человека : от адаптации к патологии / П. Б. Цывьян и др. Екатеринбург, 2007. - 72 с.

53. Иена, С. К. Репродуктивная эндокринология / Под ред. С. К. Иена, Р. Б. Джаффе / Пер. с англ. М. : Медицина, 1998. - С. 391-398.

54. Achiron, R. Assessment of fetal cardiovascular function : ultrasound study of the fetal circulatory compartments / R. Achiron, R. Orvieto // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1999,-ol. 11. - № 2. - P. 119-123.

55. Arduini, D. Normal values of pulsatility index from fetal vessels A cross-sectional study on 1556 healthy fetuses / D. Arduini, G. Rizzo // J. Perinat. Med. -1990,- V. 18.-P. 165.

56. Anduini, D. Fetal blood flow velocity waveforms as predictors of growth retardation / D. Anduini, G. Rizzo, C. Romanini // Obstet. Gynaecol. 1987. - № 4. -P. 335-341.

57. Dudgeon, J. Infective causes of human malformation / J. Dudgeon // Brit. med. Bull. 1976. - V. 32. - P. 77-83.

58. Bahado-Singh, R. O. Midtrimester urine human chorionic gonadotropin B-subunit core fragment levels and the subcequent development of pre-eclampsia / R. O. Bahado-Singh et al. // Am. J. Obstet Gynaecol. 1998. - V. 179. - P. 738-741.

59. Barker, D.J.P. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease / D.J.P. Barker et al. BMJ 1989; 298: 564567.

60. Baschat, A. A. Coronary artery blood flow visualization signifies hemodynamic deterioration in growth-restricted fetuses / A. A. Baschat et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. - V. 16. - P. 425 - 431.

61. Baschat, A. A. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens / A. A. Baschat, U. Gembruch, C. R. Harman // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - V. 18. - P. 571-577.

62. Bracero, L. Umbilical artery velocimetry in diabetes and pregnancy / L. Bracero et al. // Obstet. Gynecol. 1986. - V.68. - P. 654-658.

63. WB Saunders company. — 2000. — 1078 p.

64. Chavarria M.E., Prostacyclin / tromboxane early changes in pregnancies that are complicated by preeclampsia / M.E. Chavarria, L. Lara-Gonzlalez, A. Gonzalez-Cleason, Y. Carcia- Paleta, V.S. Vita- Reyes. // J Obstet Gynecol. 2003. - V. 188. - P. 986999.

65. Campbell, S. Doppler investigation of the fetal circulation / S. Campbell, K. H. Vyas // J. Perinat. Med. 1991.-Vol. 19,- P. 21-26.

66. Capponi, A. Atrial natriuretic peptide levels in fetal blood in relation to inferior vena cava velocity waveforms / A. Capponi et al. // J Obstet Gynecol. 1997. - V. 89. - P. 242-247.

67. Conde-Agudelo, A. Organization systematic review of screening tests for preeclampsia / Conde-Agudelo A. et al. // Obstet Gynecol. -2005. Feb. - V. 192(2)- P. 520-1.

68. Game, E. Evalution of prenatal diagnosis of congenital heart diseases, by ultrasound: experience from 20 European registries / E. Game, C. Stoll, M. Clementi // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 17. - P. 386-391.

69. Game, E. Evalution of prenatal diagnosis of associated congenital heart diseases by feta ultrasonographic examination in Euerope / E. Game, C. Stoll, M. Clementi // Prenat. Diagn.-2001.- Vol. 21.-P. 243-252.

70. Giles, W. B. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation / W. B. Giles, B. J. Trudinger, P. J. Baird // Brit. J. Obstet.Gynecol. 1985. - V. 92.-P. 31-38.

71. Hustin , J. Echographic and anatomic studies of the maternotrophoblastic border during the first trimester of pregnancy / J. Hustin, J. P. Shaaps // Amer. J. Obstet. Gynecol.- 1987,-V. 157.-P. 162-168.

72. Hustin, J. Anatomical studies of the uteroplacental vascularization in the first trimester of pregnancy / J. Hustin, J. P. Shaaps, R. Lambotte // Troph. Res. 1988. -V. 3,- P. 49-60.

73. Huisman, T. W. A. Doppler assessment of the fetal venous system / T. W. A. Huisman // Sem. Perinat. 2001. - Vol. 25, № 1. - P. 21-31.

74. Jauniaux, E. In vivo investigations of anatomy and physiology of early human placental circulations / E. Jauniaux, D. Jurkovic, S. Campbell // Ultrasound Obstet. Gynecol.- 1991.-V. L.-P. 435-445.

75. Jauniaux, E. Doppler ultrasonographic features of the developing placental circulation: correlation with anatomic findings / E. Jauniaux, D. Jurkovic, S. Campbell, J. Hustin // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1992. - V. 166. - P. 585-587.

76. Jaffe, R. Transvaginal color Doppler imaging in the assessment of uteroplacental blood flow in the normal first-trimester pregnancy / R. Jaffe, S. L. Warsof // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991,- V. 164.-P. 781-785.

77. Kaufman P., Benirschke R. Pathology of the human placenta. -Spr.-Ver.,-1990.

78. Kiserud, T. The ductus venosus / T. Kiserud //Sem. Perinat. 2001.- Vol. 25, № l.-P. 11-20.

79. Kurdi, W. Collor Doppler studies of the uterine circulation at 20 and 24 weeks:outcome in patients that develop a normal waveform / W. Kurdi et al. // Ultrasound Obstet.Gynecol. 1994. - V. 4. Suppl. 1. - P. 106.

80. Kurjak, A. Transvaginal color Doppler in the study of early normal pregnancies and pregnancies associated with uterine fibroids / A. Kurjak et al. // J. Matern. Fetal. Invest. 1992. - V. 3. - P. 81-85.

81. Kurjak, A. Recent advances in the Doppler study of early feto-maternal circulation / A. Kurjak et al. // J. Perinat. Med. 1994. - V. 22. - P. 419- 439.

82. Kurjak, A. Transvaginal color Doppler study of middle cerebral artery blood flow in early normal and abnormal pregnancy / A. Kurjak et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1992,-V. 2,- P. 424-428.

83. Kurjak, A. Transvaginal color Doppler in the assessment of abnormal early pregnancy / A. Kurjak et al. // J. Perinat. Med. 1991. - V. 19. - P. 155-165.

84. Kurjak, A. Vascularization of yolk sac and vitelline duct in normal pregnancies studied by transvaginal color Doppler//A. Kurjak et al. //J. Perinat. Med. 1994.-V. 22.-P. 433-440.

85. Kurjak, A. Transvaginal color Doppler in the assessment of the uteroplacental circulation in normal early pregnancy/ A. Kurjak et al. // J. Perinat. Med. 1993. -V. 21.- P. 25-34.

86. Kurjak, A. Transvaginal color Dopier study of fetomaternal circulation in threatened abortion / A. Kurjak et al. // Fetal Diagn. Ther. 1994. - V. 9. - P. 341-347.

87. Kurjak, A. Transvaginal color Doppler in the assessment of placental blood flow / A. Kurjak, M. Predanic, S. Kupesic-Urek // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1993,- V. 49.-P. 29-32. . . .

88. Lithell H., Larsen W.J. Human Embryology. 3-th Ed.- Ch Livingstone- New York, 2001.-550 p.

89. Merse, L. T. Color Doppler proof of the presence of intervillous circulation (Letter) / L. T, Merse, J. Barco, S.Bau // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V. 7. - P. 16-19.

90. Muller F., Maternal serum human chorionic gonadotropin level at fifteen weeks is a predictor for preeclapsia / F. Muller et al. // Am J Obstet Gynecol. 1996. - P. 175; 37-40.

91. Nova-Ocampo, A. A. Hipothyroidism during pregnancy / A. A. Nova-Ocampo, O. P. Soldin, G. Koren // Can Fam Physician. 2004. - V. 50. - P. 549-551.

92. Oberweis, D. The placenta in trisomy in the last trimester of pregnancy / D. Oberweis et al. // J. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1983. - V. 12. - P. 345349.

93. Ostlund E., Transforming growth factor beta 1 in fetal serum correlates with insulin - like growth factor 1 and fetal growth / E. Ostlund, M. Tally, G. Fried // Obstet. Gynecol. - 2002. - V. 100. -P.567-573.

94. Pairleitner, H. Three-dimensional power Doppler sonography: imaging and quantifying blood flow and vascularization / FI. Pairleitner, H Steiner FI. G. Hasenoehrl , A. Staudach // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999 Aug. V. 14. N 2. P. 139-143.

95. Rizzo, G. Ductus venosus velocity waveforms in appropiate and small for.gestational age fetuses / G. Rizzo et al. // Early Hum.Devel. -1994. V. 39. - P. 1526.

96. Rizzo, G. Doppler echocardiographic assessment of fetal cardiac function / G. Rizzo, D. Arduini, C. Romanini // Ultrasound Obstet Gynecol. 1992. - V. 2. - P.434.445.

97. Rochelson, B. The significance of absent end-diastolic velosity in umbilical artery velocity waveforms / B. Rochelson et al. // Amer. J. Obstet.Gynecol. 1987. -V. 156,№ 5.-P. 1213-1218.

98. Ryo, E. Comparison of umbilical artery Doppler velocimetry between maternal supine position and complete left lateral position in predicting obstetric complications / E. Ryo et al. // Ultrasound Obstet.Gynecol. 1998. - V. 11, № 6. - P. 415-418.

99. Shan, T.J. Doppler ultrasonographic and morphologic study / T.J. Shan, et al. // Ultrasound Obstet.Gynecol. 2007. V. 133. - P. 166 - 178.

100. Soutif, C. Interet du Doppler uterin systematique chez la femme primipare. A propos de 315 cas / C. Soutif, A. Prevost, M. Andre // J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod.- 1996. V. 25, № 8. - P. 819-822.

101. Spencer, K. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasoung and maternal serum biochemistry in a one stop clinic: A review of three years prospective experience / K. Spencer et al. // BJOG. 2003. - V. 110. - P. 281.

102. Starzyk, K.A. Decidual and vascular pathophysiology in pregnancy compromise / K.A. Starzyk, R. Pijnenborg, C.M. Salafia // Semin. Reprod. Endocrinol. 1999. -V. 17-P. 63 -72.

103. Thaler, I. Uterine blood patterns in patiens with abseent or reverse end-diastolic flow velocity in umbilical artery waveform /1. Thaler et al. // J. Matern. Fetal Invest.- 1991.- V.l, № 2. P. 83-86.

104. Uzan, M. Can uterine artery velocimetry be a predictor for IUGR and be an indication for ASA treatment / M. Uzan et al. // Fetal Diagn.Ther. 1992. -V. 7. - P. 1.

105. Van den Wijngaard, J.A.G.W. Cerebral Doppler ultrasound of the fetus / Van den Wijngaard J.A.G.W. et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1989. - V, 96,-P.845

106. Valentin, L. Uteroplacental and luteal circulation in normal first trimester pregnancies: Doppler ultrasonographic and morphologic study / Valentin L. et al. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1996. - V. 174. - P. 768-775.

107. Van Splunder, I. P. Cardiac functional changers in the human fetus in the late first and early second trimesters /1. P. Van Splunder, J. W. Wladimiroff // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - № 7. - P. 411-415.

108. Vaughan, J.E. Thromboxane mediates neutrophil superoxide production in pregnancy/ J.E. Vaughan, S.W. Walsh, G.D. Ford // AJOG. 2006. - Vol.195, №5. -P. 1415-1420.

109. Wladimiroff, J. W. Ultrasound and the fetal heart / J. W. Wladimiroff, G. Pilu. , NY; London : The Parthenon Publ. Gr., 1996. - P. 1-12.ш