Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Постникова, Надежда Анатольевна

• Постникова, Надежда Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Постникова, Надежда Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОТОКА В АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ БЕРЕМЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Некоторые морфологические аспекты взаимоотношений в системе мать-плацента-плод у здоровых и больных сахарным диабетом беременных.

1.2. Допплерометрическая оценка кровотока в артериальной системе мать-плацента-плод при физиологическом течении беременности и плацентарной недостаточности.

1.3. Допплерометрическая оценка кровотока в артериальной системе мать-плацента-плод у беременных с сахарным диабетом.

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

II. 1. Клиническая характеристика исследуемой группы.

Беременные с сахарным диабетом 1 типа.

Беременные с гестационным сахарным диабетом.

И.2. Клиническая характеристика контрольной группы.

II. 3. Методы исследования.

Глава III. ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

III. 1. Особенности маточно-плацентарного артериального кровотока. 63 III.2. Особенности плодово-плацентарного и плодового артериального кровотока.

Глава IV. ОСОБЕННОСТИ КРОВОТОКА В АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДАХ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ ПРИ ГЕСТОЗЕ.

Глава V. ВОЗМОЖНОСТИ ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ

СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ МАТЕРИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом»

Актуальность темы.

Несмотря на успехи, достигнутые благодаря совместным усилиям акушеров-гинекологов и эндокринологов, проблема беременности и сахарного диабета (СД) продолжает оставаться актуальной. Обусловлено это продолжающимся ростом заболеваехмости СД, в том числе у женщин репродуктивного периода и отмечаемым в последние годы увеличением родов у этой категории больных [8]. Так, по данным Фёдоровой М.В. и соавт. (2001) СД встречается у 3-12 % беременных женщин [49].

Ведение беременных, больных СД, продолжает представлять собой сложную задачу для практического врача. Это, в частности, обусловлено взаимным неблагоприятным влиянием диабета и беременности, повышением риска неблагоприятного ее исхода, как для матери, так и для плода. Так, частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при данном виде экстрагенитальной патологии приближается к 100%, а перинатальная смертность в ряде регионов России достигает 40% [49]. Осложнённое течение беременности, родов и крайне неблагоприятное влияние диабета матери на внутриутробное развитие плода вызывает острую необходимость разработки чёткой, патогенетически обоснованной системы мероприятий по перинатальной охране потомства больных СД матерей. При этом одним из наиболее актуальных вопросов современной акушерской диабетологии является вопрос о выборе оптимального срока и хметода родоразрешения. С одной стороны, пролонгирование беременности приводит к увеличению риска антенатальной гибели плода в результате нарастания плацентарной недостаточности, с другой стороны, преждевременное родоразрешение приводит к рождению функционально незрелого потомства, неспособного адаптироваться к условиям внешней среды. Таким образом, важность объективной оценки состояния плода у беременной с СД несомненна.

Среди диагностических методов, используемых в современном акушерстве, широкое распространение получил метод ультразвуковой допплерометрии, позволяющий неинвазивно исследовать кровоток в различных сосудах, в том числе и сосудов фето-плацентарного комплекса (ФПК) [21, 137]. Этот метод позволяет решать целый ряд воросов, связанных с определением состояния внутриутробно развивающегося плода. Несмотря на то, что ультразвуковая допплерометрия прочно вошла в акушерскую практику, число работ, посвященных возможностям использования ультразвуковой допплерометрии в акушерской диабетологии невелико. Представленные в доступной для ознакомления литературе сведения не позволяют составить целостного представления о состоянии и развитии фето-плацентарного кровотока у больных диабетом беременных, о возможностях оценки состояния плода при СД матери по результатам допплерометрического исследования артериального кровотока в системе мать-плацента-плод. Большинство исследований выполнено в III триместре беременности. Ряд утверждений носит противоречивый характер. Так, например, нет единого мнения о прогностической ценности допплерометрического исследования кровотока в маточных и дугообразных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода [5, 49, 74, 96, 112, 128, 134, 136]. Кроме того, не в полной мере изучены современные возможности допплерографии в акушерстве, открывшиеся с появлением цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Таким образом, в имеющихся работах как отечественных, так и зарубежных авторов, полноценно не освещены многие вопросы, связанные с использованием допплерометрических исследований артериального кровотока в системе мать-плацента-плод в комплексе мероприятий по перинатальной охране потомства больных СД матерей, прежде всего, как метода динамического и многофакторного наблюдения. В результате, практические врачи лишены возможности эффективно использовать данный метод исследования при ведении больных диабетом беременных.

Учитывая выше изложенное, целью исследования явилась комплексная, динамическая допплерометрическая оценка кровотока в артериальных сосудах системы мать-плацента-плод у беременных с сахарным диабетом, для определения её диагностической и прогностической значимости.

Задачи исследования:

1. Изучить на протяжении беременности динамику допплерометрических показателей кровотока в артериальных сосудах системы мать-плацента-плод у больных диабетом беременных в зависимости от типа сахарного диабета и особенностей его течения.

2. Изучить в динамике особенности кровотока в артериальных сосудах системы мать-плацента-плод у больных диабетом беременных с гестозом.

3. Рассмотреть диагностические и прогностические возможности допплерометрического исследования артериального кровотока в системе мать-плацента-плод при оценке состояния плода у беременной с сахарным диабетом.

4. На основании полученных данных оптимизировать схему допплерометрического исследования больных диабетом беременных с разработкой диагностических и прогностических тестов, способствующих рациональному ведению беременности и родов при сахарном диабете матери.

Научная новизна полученных результатов.

На основании проведённого комплексного, динамического (на протяжении всей беременности) допплерометрического исследования артериального кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с СД впервые: а) выявлено увеличение сосудистого сопротивления в дугообразных (в области расположения плаценты) и маточно-плацентарных артериях во второй половине III триместра беременности, что является фактором риска осложненного течения беременности и неблагоприятного ее исхода при СД матери; б) установлено, что, лабильное течение СД 1 типа приводит к ухудшению маточно-плацентарного кровотока и является фактором риска развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с СД; в) выявлено повышение сосудистого сопротивления в терминальных ветвях артерий пуповины в III триместре беременности при нефропатии; г) выявлены более высокие значения сосудистого сопротивления в маточно-плацентарных артериях во II триместре беременности в группе беременных с СД, у которых в последствии развилась нефропатия; д) установлена возможность прогнозирования развития нефропатии у беременных с СД по результатам допплерометрической оценки у них кровотока в маточно-плацентарных артериях во II триместре беременности. е) установлено, что о состоянии плода во второй половине III триместра беременности при СД матери можно судить по допплерометрическим показателям кровотока в его почечных артериях; ж) установлена возможность применения цереброплацентарного отношения для оценки состояния плода в первой половине III триместре беременности; з) разработаны отличающиеся от общепринятых критерии оценки состояния плода в III триместре беременности при СД матери с использованием показателей кровотока в его почечных артериях, артериях пуповины и цереброплацентарного отношения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Схема допплерометрического обследования беременных с сахарным диабетом должна включать в себя: оценку маточно-плацентарного кровотока, проводимую по результатам исследования в дугообразных (в области расположения плаценты) и маточно-плацентарных артериях; оценку плодово-плацентарного кровотока, проводимую по результатам исследования в артериях пуповины; оценку собственно плодового кровотока, проводимую по результатам исследования в почечных артериях, а также в средней мозговой артерии плода с последующим определением церебро-плацентарного отношения.

2. Прогностическое значение ранних (во II триместре беременности) нарушений гемодинамики в артериальных сосудах маточно-плацентарного русла: высокие значения сосудистого сопротивления в маточно-плацентарных артериях (ИР > 0,3 или СДО >1,4) с большой достоверностью указывают на перспективу развития нефропатии у беременной, страдающей СД.

3. Большое прогностическое значение нарушений гемодинамики в артериальных сосудах фето-плацентарного русла в III триместре беременности: в первой половине III триместра беременности (28-33 недели) увеличение сосудистого сопротивления в артериях пуповины (ИР > 0,67 или СДО > 3,0) и/или уменьшение значения цереброплацентарного отношения (< 1,1); а во второй половине III триместра беременности (34-40 недель) увеличение сосудистого сопротивления в почечных артериях плода (ИР > 0,80 или СДО > 5,0), а также в артериях пуповины (ИР > 0,62 или СДО > 2,6) с большой достоверностью указывают на гипоксию плода при СД матери.

Практическая значимость работы.

Выявленные в результате проведённой работы особенности кровотока в артериальных сосудах системы мать-плацента-плод у беременных с СД дали возможность оптимизировать схему допплерометрического их исследования, разработать ряд новых диагностических и прогностических допплерометрических тестов, позволяющих судить о состоянии плода и прогнозировать для него исход беременности, а также прогнозировать развитие у беременной с СД нефропатии. Применение разработанной схемы и тестов будет способствовать рациональному ведению больных диабетом беременных и выбору оптимального срока и метода их родоразрешения.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом ФУВ РГМУ. Разработанные в результате выполненной работы диагностические и прогностические допплерометрические тесты, схема допплерометрического исследования больных диабетом беременных используются в повседневной практике специализированного по СД родильного отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, а также эндокринологического кабинета консультационно-диагностического центра больницы, в котором осуществляется консультирование пациентов, направляемых женскими консультациями г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации доложены на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (2005 г.). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом ФУВ РГМУ, сотрудников ГКБ № 55, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и родильного дома № 10 г. Москвы 21 июня 2005 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной печати. Получен патент № 2251976 на изобретение «Способ оценки состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного при сахарном диабете матери по показателям кровотока при допплерометрическом исследовании».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страниц машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 23 рисунками и 3 описаниями клинических примеров. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 51 источник на русском и 104 источника на иностранном языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Постникова, Надежда Анатольевна

ВЫВОДЫ

1. Динамика изменений кровотока в артериальных сосудах системы мать-плацента-плод у беременных с сахарным диабетом отличается рядом особенностей. При сахарном диабете 1 типа со II триместра беременности отмечается нарушение маточно-плацентарного кровотока, более выраженное во второй половине III триместра. Также после 34 недель беременности отмечается нарушение плодово-плацентарного и плодового кровотока. При гестационном сахарном диабете нарушение артериального кровотока в системе мать-плацента-плода носит менее выраженный характер.

2. Становление и состояние маточно-плацентарного кровотока у беременных с сахарным диабетом зависит от характера течения диабета во время беременности. Его лабильное течение (декомпенсация углеводного обмена или при относительной его компенсации наличие эпизодов гипогликемии) приводит к ухудшению маточно-плацентарного кровотока, о чем свидетельствует повышение сосудистого сопротивления1 в маточно-плацентарных артериях.

3. Нарушение кровотока в маточно-плацентарных артериях является фактором риска развития хронической плацентарной недостаточности, гестоза и неблагоприятного перинатального исхода. Оценка в них кровотока во II триместре беременности позволяет прогнозировать развитие нефропатии у больных диабетом беременных.

4. У больных сахарным диабетом беременных с развившейся нефропатией в III триместре беременности отмечается выраженное нарушение артериального кровотока в системе плацента-плод: на всём его протяжении -плодово-плацентарного кровотока, во второй его половине (на фоне клинических проявлений гестоза) - плодового кровотока. Выявляемые с помощью допплерометрии нарушения являются отражением прогрессирующей хронической плацентарной недостаточности и, соответственно, ухудшения состояния плода.

5. Допплерометрическая оценка плодово-плацентарного и плодового кровотока в III триместре беременности позволяет судить о функциональном состоянии плода при сахарном диабете матери. При этом повышение значений сосудистого сопротивления в артериях пуповины в III триместре беременности, а во второй его половине (после 34 недель) - в почечных артериях плода, и уменьшение значений церебро-плацентарного отношения в первой половине III триместра - свидетельствует о гипоксии плода и позволяет прогнозировать рождение ребёнка в состоянии асфиксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку маточно-плацентарного кровотока у больных сахарным диабетом беременных рационально проводить по результатам исследования в дугообразных (в области расположения плаценты) и маточно-плацентарных артериях. Оценку плодово-плацентарного кровотока - в артериях пуповины. Оценку плодового кровотока - в средней мозговой и почечных артериях плода.

2. При ведении больных диабетом беременных необходимо не только контролировать и корректировать повышение уровня сахара в крови, но и не допускать его значительного снижения, приводящего к возникновению гипогликемии, поскольку характер течения диабета во время беременности сказывается на состоянии маточно-плацентарного кровотока у этих беременных.

3. Регистрация патологических значений сосудистого сопротивления в маточно-плацентарных артериях (ИР > 0,3 (СДО >1,4)) во II триместре беременности должно, являться поводом для проведения мероприятий, препятствующих развитию плацентарной недостаточности и, соответственно, возникновению и развитию гестоза.

4. Для оценки функционального состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного на протяжении всего III триместра у беременных с сахарным диабетом целесообразно проводить допплерометрическую оценку кровотока в артериях пуповины. Кроме того, в первой его половине рационально оценивать кровоток в средней мозговой артерии плода с последующим определением цереброплацентарного отношения, а во второй его половине уместно проводить оценку кровотока в почечных артериях плода, отдавая ей предпочтение, нежели оценке кровотока в артериях пуповины.

5. С целью диагностики гипоксии плода и прогноза рождения ребёнка в состоянии асфиксии целесообразно использовать представленные ниже допплерометрические критерии оценки артериального кровотока в системе плацента-плод при сахарном диабете матери.

В 28-33 недели беременности о нарушении состояния плода свидетельствуют: в артериях пуповины - ИР > 0.67 (СДО > 3,0) и/или цереброплацентарное отношение < 1,1. Регистрация в артериях пуповины ИР > 0.7 (СДО >3,3) всегда указывает на гипоксию плода при СД матери.

В 34-40 недель беременности о нарушении состояния плода свидетельствуют: в почечных артериях плода - ИР > 0.80 (СДО > 5,0). а также в артериях пуповины - ИР > 0.62 (СДО > 2.6). Сочетание представленных характеристик кровотока в артериях пуповины и почечных артериях плода всегда указывает на страдание плода и последующий неблагоприятный исход беременности, то есть рождение ребенка в состоянии асфиксии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Постникова, Надежда Анатольевна, 2006 год

1. Агеева М.И. Возможно ли повышение надежности допплерометрии при исследовании кровотока в обеих артериях пуповины // 3-я Всес. школа-семинар «Ультразвуковая диагностика в перинатологии»: тез. докл. М., 1990. С.77-78.

2. Агеева МИ. Допплер о метрические исследования в акушерской практике. М.: Издательский дом Видар-М, 2000. 112 с: ил.

3. Агеева М.И. Значение допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод для определения акушерской тактики // Молодежь практическому здравоохранению. М.: Медицина. 1990. С. 69.

4. Арбатская Н.Ю. Эффективность применения программы обучения и наблюдения в комплексной терапии беременных с сахарным диабетом I типа: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004.

5. Бадалян С.С. Характер и механизм изменений гемодинамики у плодов при различных типах сахарного диабета у матерей // Акуш. гин. 1989. № 9. С. 3942.

6. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Диагностические возможности допплерометрии при синдроме задержки развития плода// Акуш. гинек. 1989. № 12. С.41-44.

7. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н. , Медведев М.В., Григорьев Г.А. Особенности мозгового кровообращения плода в норме и при синдроме задержки его развития // Вопр. охр. мат. 1990. № 2. С.45 -46. ^

8. Галина Т.В., Костин И.Н., Левантовская И.Н., Кузнецова О.А. Исход беременности и родов в зависимости от клинического течения сахарного диабета//Вестн. Росс, ассоц. акуш. 1999. № 1. С. 87-91.

9. Горбунова А.Я. Клиническое значение допплерометрии в оценке плодово-плацентарного кровообращения при неосложненной беременности и фетоплацентарной недостаточности: Дис. . канд. мед. наук. М., 1988.

10. Григорян А.Г. Прогнозирование возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода во втором триместре беременности методом допплерометрии: Дис. . канд. мед. наук. М., 1990.

11. Грязнова И.М Диабет и беременность // Сахарный диабет и беременность / Под ред. Грязновой И.М. // Серия хирургия. Т. XCI. Вып. 20. М., 1978. С. 319.

12. Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. М.: Медицина, 1985. С. 208.

13. Дэвидсон М. Гипогликемия у взрослых // Эндокринология / под ред. Лавина Н. М.: «Практика», 1999. С.680-702.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. М., 2003. 68 с.

15. Евхаритская З.Е., Суханова Н.Н. Оценка физического развития и зрелости новорожденных. Учебное пособие для врачей-курсантов. Кафедра педиатрии № 3 с курсом неонатологии. Ленинград, 1984. 21 с.

16. Игнатко И.В. Клиническое значение исследований внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозировании течения беременности. Дис. . канд. мед. наук. М., 1996.

17. Кадыров М.А., Агеева М.И. Морфология плаценты при нарушениях маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения // Актуальные вопросы современной гистопатологии: Сб. науч. тр. М., 1989. С. 95-97.

18. Касько Л.П. Состояние фето-плацентарной системы и тактика ведения беременности и родов у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1984. 16с.

19. Клименко П. А. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного // Патология новорожденных и детей раннего возраста / Под ред. Дёмина В.Ф., Ключникова С.О., Самсыгиной Г.А. // Лекции по педиатрии. Том 2. РГМУ. М., 2002. С.53-72.

20. Логвиненко А.В. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в Ш триместре нормально развивающейся беременности // Акуш. гинек. 1990. № 9. С.18-22.

21. Логвиненко А.В., Демидов В.Н. Применение допплерометрии для оценки состояния плода в III триместре беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. № 10. С. 41-45.

22. Медведев М.В., Агеева М.О., Кадыров М.А. Сравнительные данные допплерометрического изучения плацентарного кровообращения и морфологии плаценты // Новое в гинекологии, акушерстве и перинатологии. Кишинёв, 1990. С.49-51.

23. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М., 1998.205 с.

24. Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999. 160 е.: ил.

25. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М.: Медицина, 1999. 448 с.

26. Мусаев З.М. Клинико-диагностическое значение исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом: Дис. . канд. мед. наук. М., 1989. 135 с.

27. Новиков Ю.И., Алипов В.И. Беременность и сахарный диабет // Матер, ин-та акуш. и гин. АМН. СССР. М., 1980. С.9.

28. Панина О.Б. Развитие плодного яйца в 1 триместре беременности: диагностика и прогнозирование перинатальной патологии: Дис. . докт. мед. наук. М., 2000.

29. Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка: Руководство. Т. 1 / Под ред. Ивановской Т.Е., Гусман Б.С. М.: Медицина, 1981. С. 363-373.

30. Полачек К., Влох В., Годер Р и др. Физиология и патология новорожденных детей. Прага: Авиценна, 1986. 67с.

31. Потемкин В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 1986. С. 207-321.

32. Руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. М.: Медицинское информационное агенство, 1998. 400 с.

33. Савельева Г.М., Фёдорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. 271 с.

34. Садаускас В.М., Балютавичес Д.А., Чигрине В.И. Выбор времени родовозбуждения в интересах плода при сахарном диабете матери // Сахарный диабет и беременность. М., 1980. С.62-66.

35. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. 512 е., ил.

36. Сидорова И.С. Гестоз: Учебное пособие. М.: Медицина, 2003. 416 с.

37. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность, клинико-диагностические аспекты. М.: Знание- М, 2000. 127с.

38. Сладкявичюс П.П. Измерение методом ультразвуковой допплерометрии характеристик кровотока в системе мать-плацента-плод при нормальном и патологическом течении беременности: Дис. . канд. мед. наук. Вильнюс, 1989.

39. Справочник неонатолога / Под ред. В.А. Таболина, Н.П. Шабалова. JL: Медицина, 1984. 320 с.

40. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология. М., 1991. С. 239.

41. Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. и др. Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и метода родоразрешения // Акуш. гинек. 1989. № 3. С.24-27.

42. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев А.Т. и др. Современные методы оценки плодово-плацентарного кровообращения при неосложненной беременности//Акуш. гинек. 1987. № 12. С.8-11.

43. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. и др. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральныхартерий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод // Акуш. гинек. 1991. № 3. С.24-29.

44. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990. 240 с.

45. Стрижаков А.Н., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т., Медведев М.В. Задержка развития плода. Киев: Здоровье, 1988.

46. Студеникин М.Я., Кюльц Ю., Эггерс Г. Перинатальная патология. М.: Медицина, 1984.

47. Ушакова Г.А., Породнова О.Ю., Карась И.Ю. Материнско-плодовые корреляции гемодинамики во взаимосвязи с состоянием адаптационных механизмов плаценты // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. С. 231-232.

48. Федорова М. В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М.: Медицина. 1986. 256 с.

49. Фёдорова М.В. Краспопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия . М.: Медицина, 2001. 288 с.

50. Шабалов Н.П. Неонатология. Издание второе, исправленное и дополненное. Т. I. СПб: Специальная литература. 1997. 496 е.: илл.

51. Эфендиева JT.T. Некоторые показатели компенсаторных реакций плодовых сосудов плаценты при различных формах сахарного диабета у беременной// Акуш. гинек. 1985. № 12. С. 17-20.

52. Akalin-Sel Т., Nicolaides К.Н., Campbell S. Understanding the pathophysiology of uterine growth retardation: the role of the lower limb reflex in redistribution of blood flow // Eur. J. Obstet. Gynec. 1992. V. 46. P. 2-4.

53. Alcazar J.L., Rovira J., Ruiz-Perez M.L., Lopez-Gacia G. Transvaginal color Doppler assessment of fetal circulation in normal early pregnancy // Fetal Diagn. Ther. 1997. V. 12. №3. P. 178-184.

54. Arbielle Ph. Cerebral Doppler in the assessment of the IUGR and fetal hypoxia // J. Matem. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 1. P. 51-56.

55. Arbeille P. Fetal arterial Doppler-IUGR and hypoxia // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1997. V. 75. № 1. P. 51-53.

56. Arbielle Ph., Roncin A., Berson M. Exploration of the fetal cerebral blood flow by duplex Doppler-linear array system in normal and pathological pregnancies // Ultrasound Med. Biol. 1987. V. 13. № 6. P. 329-337.

57. Ben-Ami M., Battino S., Geslevich Y., Shalev E. A random single-Doppler study of the umbilical artery in the evaluation of pregnancies complicated by diabetes // Am. J. Perinatol. 1995. V.12. № 6. P. 437-438.

58. Bilardo C.M., Campbell S., Nicolaides K.H. Mean blood velocities and flow impedance in the fetal descending thoracic aorta and common carotid artery in normal pregnancy// Early Hum. Dev. 1988. V. 18. P. 213-218.

59. Bilardo C.M., Nicolaides K.H., Campbell S. Doppler measurement of fetal and uteroplacental circulation: relationship with umbilical venous blood gases measured at cordocentesis // Am. J. Obstet. Gynec. 1990. V. 162. P. 115-120.

60. Bower S., Vayas S., Campbell S., Nicolaides K. Color flow imaging of the uterine artery in pregnancy: Normal ranges of impedance to blood flow, mean velocity and volume of flow // Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. V. 2. P. 1-5.

61. Bracero L.A., Beneck D., Schulman H. Doppler velocimetry , placental morphology and outcome in insulin-dependents diabetes // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. № 4. P. 236-239

62. Bracero L.A., Evanco J., Byrne D.W. Doppler velocimetry discordancy of the uterine arteries in pregnancies complicated by diabetes // J. Ultrasound. Med. 1997. V. 16. №6. P. 387-393.

63. Bracero L.A., Figueroa R., Byrne D.W., Han H.J. Comparison of Umbilical Doppler velocimetry, Nonstress Testing and Biophysical Profile on Pregnancies complicated by Diabetes // J. Ultrasound. Med. 1996. V. 15. № 4. P. 301-308.

64. Bracero L.A., Jovanovic L., Rochelson B. et al. Significance of umbilical and uterine artery velocimetry in the well-Controlled pregnant diabetic // J. Reprod. Med. 1989. V. 34. № 4. P. 273-276.

65. Bracero L., Schulman H., Fleischer A. et al. Umbilical artery velocimetry in diabetes and pregnane // Obstet. Gynecol. 1986. V. 68. P. 654

66. Bradley R.J., Nicolaides K.N., Brudenell J.M., Campbell S. Early diagnosis of chronic fetal hypoxia in a diabetic pregnancy // Brit. Med. J. 1988. V. 296. № 9. P. 94-95.

67. Brosens JJ, Pijnenborg R, Brosens I A. The myometrial junctional zone spiral arteries in normal and abnormal pregnancies: a review of the literature / Am J Obstet Gynecol. 2002. V. 187. № 5. P. 1416-1423.

68. Campbell S., Cohen-Overbeek T. Clinical value of blood flow measurments in pregnancy. Fetus as a patient // Ed. by Kurjak A. Amsterdam: Excerpta Medica, 1985. P. 300-311.

69. Campbell S., Griffer D.R., Pearce J.M. et al. New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow // Lancet. 1983. V. I. P. 675-677.

70. Crvenkovic G., Kurjak A. Color Doppler in the assessment of fetal cerebral circulation during the all three trimesters of uncomplicated pregnancy // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 2. P. 7.

71. Dandona P., Besterman H.S., Freedman D.B. et al. Macroscopic despite well-controlled diabetic pregnancy // Lancet 1984. V. 1. № 8379. P 737

72. Dicker D., Goldman J., Yeshaya A., Peleg D. Umbilical artery velocimetry in insulin dependent diabetes mellitus (EDDM) pregnancies // J. Perinat. Med. 1990. V. 18. № 5. P. 391-395.

73. Duck F.A., Starrit H.C., ter Haar G.R., Lunt M.J. Surface heating of diagnostic ultrasound transducers //Br. J. Rad. 1989. V. 62. P. 1005-1013.

74. Eik-Nes S.H., Brubakk A.O., Ulstein M.K. Measurement of human fetal blood flow//Br. Med. J. 1980. V. 280. P. 283-284.

75. Fadda GM, Cherchi PL, DAntona D et al. Umbilical artery pulsatility index in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus without hypertension / Gynecol Obstet Invest 2001. V. 51. № 3. P. 173-177.

76. Fitzderald D.E., Drumm J.E. Non-invasive measurement of fetal circulation using ultrasound: A new met liod // Brit. Med. J. 1977. № 6100. P. 1450-1451.

77. Galanakis E. Apgar score and Soranus of Ephesus // Lancet. 1998. V. 352. № 12. P. 2012-3.

78. Gosling R.G., King D.H. Ultrasound angiology. Arteries and Veins. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1975.

79. Graham C.H., Lysiak J.J., McCrae K.B., Lala P.K. Localization of transforming growth factor-beta at the human fetal-maternal interface: role in trophoblast growth and differentiation // Biol.Reprod. 1992. V. 46. № 4 P.561-572.

80. Gramellini D., Sacchini C., Folli M.C. et al. Doppler velocimetry of the cerebral and umbilical circulation in high-risk fetuses // J. Matem. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 2. P. 146-148.

81. Greene M.F. Spontaneous abortions and major malformation in women with diabetes mellitus // Semin. Reprod. Endocrinol. 1999. V. 17. № 2. P. 127-136.

82. Griffits K., Gill K., Torode H. et al. The umbilical flow appear? // Ultrasound Med. 1988. V. 7. P. 100.

83. Grunewald C., Divon M., Lunell N. Doppler velocimetry in last trimester pregnancy complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Acta Obstet Gynecol Scand. 1996. V. 75. № 9. P. 804-808.

84. Haddad В., Uzan M., Tchobroutsky C. et al. Predictive value of uterine Doppler waveform during pregnancies complicated by diabetes // Fetal Diagn. 1993. V. 8. №2. P. 119-125.

85. Huisman T.W.A., Stewart P.A., Wladimiroff J.W. Doppler assessment of the normal early fetal circulation // Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. V. 2. P. 300-305.

86. Hung J.H., Ng H.T., Pan Y.P. et al. Color Doppler ultrasound of spiral arteries in normal second trimester pregnancies // Chung Hua I Hsuch Tsa Chili Taipei. 1997. V. 59. № 5. P. 289-294.

87. Hustin J., Philippe E, Teisner B, Grudzinskas JG. Immunohistochemical localization of two endometrial proteins in the early days of human pregnancy // Placento. 1994. V. 15. № 7. P. 701-708.

88. Hutter W., Grab D., Ehmann J. et al. Der diagnostische Stellenwert der Continuous-wave (CW) Dopplersonographic bei miitterlichem Diabetes mellitus // Ultraschall Med. 1993. Bd. 14. S. 169-174.

89. Hutter W., Grab D., Ehman J. et al. Die Wertigkeit dopplersonographischer Untersuchungen bei insulinpflichtigen Diabetikerinnen // Z.Geburtsh. Perinat. 1993. Bd.197. S. 38-42.

90. Ishimatsu J.,Yoshimura O., Manade A. et al. Umbilical artery blood flow velocity waveforms in pregnancy complicated by diabetes mellitus // Arch. Ginecol. Obstet. 1991. V. 248. № 3. P. 123-127.

91. Jauniaux E., Jurcovic D., Campbell S. et al. Investigation of placental circulations by colour Doppler ultrasound // Am J. Obstet. Gynec. 1991. V. 164.P. 468-488.

92. Jauniaux E., Jurkovic D., Campbell S., Hustin J. Doppler ultrasonographic features of the developing placental circulations // Am. J. Obstet. Gynec. 1992. V. 166. P. 585 587.

93. Jauniaux E., Zaidi J., Jurcovic D., et al. Comparison of colour Doppler features and pathological findings in complicated early pregnancy // Hum. Reprod., 1994. V. 9. № 12. P. 2432-2437.

94. Johnstone F.D., Steel J.M., Haddad N.G. et al. Doppler umbilical artery flow velocity waveforms in diabetic pregnancy // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1992. V. 99. №2. P. 135-140.

95. Jurcovic D., Jauniaux E., Kurjak A. et al. Transvaginal colour Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy // Obstet. Gynec. 1991. V. 365. P. 365-369.

96. Karimu A.L., Burton G.J. Star volume estimates of the intervillous clefts in the human placenta: how changes in umbilical arterial pressure might influence the maternal placental circulation // J. Dev. Physiol. 1993. V. 19. № 3. P. 137-142.

97. Kirkinen P., Vuller R., Huch R., Huch A. Blood flow velocity in human intracranial arteries // Obstet. Gynec. №4. 1987. V.70. P. 617-621.

98. Kofmas A.D., Penry M., Greiss F.C. et al. The effect of placental location on uterine artery low velocity waveforms // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. V. 159. P. 1504-1508.

99. Kofinas A.D., Penry M., Swain M. Uteroplacental Doppler flow velocity waveform analysis correlates poorly with glycemic control in diabetic pregnant women // Am. J. Perinatal. 1991. V. 8. № 4. P. 273-277.

100. Kravchenko G. Middle cerebral artery is the most suitable artery for the fetal intracranial blood flow assessment by Doppler ultrasound // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 2. P.158-158.

101. Kurjak A. Transvaginal color Doppler. N.Y.; L.: Parthenon Publ. Gr., 1991.

102. Kurjak A., Dudenhausen J.W., Hafner Т., Kupesic S. et al. Intervillios circulation in all three trimesters of normal pregnancy assessed by color Doppler // J. Perinat. Med. 1997. V. 25. №4. P. 373-380.

103. Kurjak A., Grvenkovic G., Salihagic A. et al. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography // J. Clin. Ultrasound. 1993. V. 21. P. 3-8.

104. Kurjak A., Kupesic S. Doppler assessments of the intervillous blood flow in normal and abnormal early pregnancy // Obstet. Gynec. 1997. V. 89. № 2. P. 252256.

105. Kurjak A., Kupesic S., Hafner T. et al. Intervillous blood flow in patients with missed abortion // Croat. Med. J. 1988. V. 39. № l.P. 41-44.

106. Kurjak A., Predanic M., Kupesic -Urek S. et al. Transvaginal color Doppler study of middle cerebral artery flow in early normal and abnormal pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynec. 1992. V. 2. P. 424-428.

107. Kurjak A., Zalud I., Predanic M. et al. Transvaginal color Doppler study of uterine blood flow in the 1-st and early 2-nd trimesters of pregnancy: normal versus abnormal / J. Ultrasound Med. 1994. V. 13. № 1. P. 45-47.

108. Landon M. В., Gabbe S.G., Bruner J.P., Ludmir J. Doppler umbilical artery velocimetry in pregnancy complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Obstet. Gynecol. 1989. V. 73. № 6. P. 961-965.

109. Latin V., Рак A., Alirevic Z. Blood flow in normal and high risk pregnancies. Recent advancesin ultrasound diagnosis // Eds A. Kurjak, G. Kossoff. Amsterdam: Excerpta Medic. 1986. P. 159-167.

110. Lin S.K., Ho E.S., Lo F.C. et al. Assessment of trophoblastic flow in abnormal first trimester intrauterine pregnancy // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih Taipei. 1997. V. 59. № l.P. 1-6.

111. Lysiak J.J., Hunt J, Pringle GA, Lala PK. Localization of transforming growth factor beta and its natural inhibitor decorin in the human placenta and decidua throughout gestation // Placenta. 1995. V. 16. № 3. P. 221-23 I.

112. Malcus P., Hokegard K.H., Kejellmer I. et al. The relationship between arterial blood velocity waveforms and acid-base status in the fetal lamb during acute experimental asphyxia // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 1. P. 29-34.

113. Maulik D, Lysikiewicz A, Sicuranza G. Umbilical arterial Doppler sonography for fetal surveillance in pregnancies complicated by pregestational diabetes mellitus / J Matern Fetal Neonatal Med. 2002. V. 12. № 6. P. 417-422.

114. Medvedev M.V., Ageeva M.I., Strizhakova M.A. The correlation between uteroplacental Doppler flow waveforms and placental bed findings // 1991. J. Matern. Fetal Invest. № 2. P. 134.

115. Medvedev M., Strizhakov A., Savchenko I. Clinical significance of abcent or reverse end diastolic flow in umbilical artery // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992.V. 2. Suppl. 1. P. 135.

116. Persona-Sliwinska A., Brazert J., Pietryga M. et al. Transvaginal Color Doppler study of the uteroplacental circulation in early pregnancy // Prenat. And Neonat. Med. 1998. V. 3. № 1. P. 206.

117. Pijnenborg R., Anthony J, Davey DA et al. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy // Br J Obstet Gynaecol. 1991. V. 98. № 7. P. 648-655.

118. Pijnenborg R., Dixon G, Robertson WB, Brosens. Trophoblastic invasion of human decidua from 8 to 18 weeks of pregnancy / Placenta. 1980. V. 1. № 1. P. 319.

119. Poniedzialek-Czajkowska E., Leszczynska-Gorzelak В., Slawatynski A., Oleszczuk J. Znaczenie badan dopplerowskich w tetnicy pepowinowej i tetnicy srodkowej mozgy plodu w ciazy powiklanej cukrzyca // Gynekol. Pol. 1999. V.70. № 10. P. 672-678.

120. Pourcelot L. Applications cliniques de Texamen Doppler transkutanic // Veliometric Ultrasonor Doppler. 1974. V. 34. P. 625- 627.

121. Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. V. 174. № 4. P. 1343-1353.

122. Reece E.A., Hagay Z., Moroder W. et al. Is there a correlation betwen aortic Doppler velocimetric findings in diabetic pregnant women and fetal outcome // J. Ultrasound Med. 1996. Vol. 15. № 6. P. 437-440.

123. Reed K.L., Anderson C.F., Shenker L. Fetal pulmonary artery and aorta: two dimensional Doppler echocardiography // Obstet. Gynec. 1987. V. 69. P. 175-179.

124. Reuwer P.S.H.M., Nuyer W.C., Beijer H.J.M. et al. Fetoplacental circulatory incompetence // Eur. J. Obstet. Gynec. 1986. V. 21. P. 15-26.

125. Rizzo G, Arduini D., Romanini C. Fetal cardiac and extra cardiac circulation in early gestation // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. P. 73-78.

126. Rizzo G., Capponi A., Pietropolly A. et al. Fetal cardiac and extracardiac flows preceding intrauterin death // Ultrasound Obstet. Gynec. 1994. V. 4. P. 139142.

127. Robertson W., Brosens I., Dixon N. Maternal blood supply in fetal growth retardation // Fetal Growth Retardation / Ed. by van Assche F. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1981. P. 126-138.

128. Salvesen D.R., Higueras M.T., Mansur C.A. et al. Placental and fetal Doppler velocimetry in pregnancies complicated by maternal diabetes mellitus // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 168. № 2. P. 645-652.

129. Santacruz В., Seco del Cacho C., Cristobal I. et al. Comparative study between Doppler indices in umbilical artery and cerebroplacental indices // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1. № 2. P. 148-149.

130. Santolaya J., Kahn D., Nobles G. et al. Ultrasonographic growth and Doppler hemodynamic evaluation of fetuses of obese women // J. Reprod. Med. 1994. V. 39. № 9. P. 690-694.

131. Schulman H., Ducey J., Farmakides G. et al. Uterine artery Doppler velocimetry: The significance of divergent systolic/diastolic ratios // Am. J. Obstet. Gynec. 1987 V. 157. P. 1539-1542.

132. Shepard M., Bonnar J. The ultrastructural study of uteroplacental spiral arteries in hypertensive and normotensive pregnancy and fetal growth retardation // Br. Obstet. Gynecol. 1981. V. 88. № 7. P. 695-705.

133. Simpson N.A., Nimrod C., De-Vermette R. et al. Sonographic evaluation of intervillous flow in early pregnancy: use of echo-enhancement agents // Ultrasound Obstet. Gynec. 1998. V. 11. № 3. P. 204-208.

134. Stuart B.J., Drumm J.E., Fitzgerald D.E., Duingnan N.M. Fetal blood flow velocity waveforms in normal pregnancy // Br. J'. Obstet. Gynecol. 1980. V. 87. №9. P. 780-785.

135. Thaler I., Manor D., Itzkovitz J., et al. Changes in uterine blood flow during human pregnancy// Am J. Obstet. Gynecol. 1990. V. 162. № 1. P 121-125.

136. Trudinger B.J., Giles W.B., Cook C.M. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistence: clinical significans // Br. J. Obstet. Gynec. 1985. V. 92. №1. p. 23-30.

137. Ursem N.T., Clark E.B., Keller B.B., Wladimiroff J.W. Fetal heart rate and umbilical artery velocity variability in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Ultrasound Obstet. Gynec 1999. V. 13. № 5. p. 312316.

138. Uzan M., Uzan S., Breart G. et al. Can uterine artery velocimetry be a predictor for IUGR and be an indication for ASA treatments? // Fetal Diagn.Ther. 1992. V. 7. P. 1.

139. Valentin L., Sladkevicius P., Laurini R. et al. Uteroplacental and luteal circulation in normal first trimester pregnancies: Doppler ultrasonographic and morphologic study// Amer. J.Obstet.Gynecol. 1996. V.174. P. 768-775.

140. Van den Wijngaard J.A.G.W., Goenenberg J.A.L., Wladimiroff S.W., Hop W.C.J. Cerebral Doppler ultra sound of the human fetus // Br. J. Obstet. Gynecol. 1989. V. 96. № 7. P. 845-849.

141. Wladimiroff J.W., Huisman T.W.A., Stewart P.A. Intracerebral, aortic and umbilical artery flow velocity waveforsy in the late first trimester fetuses // Am. J. Obstet. Gynec. 1992. V. 166. P. 46-9.

142. Wladimiroff J.W., Tonge H.M., Stewart P.A. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1986. V. 63. № 5. P. 471-475.

143. Wladimiroff J.W., Van Bell F. Fetal and neonatal cerebral blood flow // Seminar. Perinat. 1987. V.ll. № 4. P. 335-346.

144. Wladimiroff J.W., Van den Wijngaard J.A.G.W., Degani J. et al. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies // Obset. Gynec. 1987. V. 69. № 5. P. 705-709.

145. Xu W., Yang Q., Zhu T. Colour Doppler ultrasonographic indices in predicting fetal hypoxia and acidosis // Chang. Hua Fu Chan. Ко Tsa Chin. 1997. V. 32. № 6. P. 341-344.

146. Zimmermann P., Kujansuu E., Tuimala R. Doppler flow velocimetry of the uterine and uteroplacental circulation in pregnancies complicated by insulin-dependent diabetes mellitus // Perinat. Med. 1994. V. 22. № 2. P. 137-147.