Беременность высокого риска перинатальной патологии: патогенез плацентарной недостаточности, ранняя диагностика и акушерская тактика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, доктор медицинских наук Игнатко, Ирина Владимировна

• Игнатко, Ирина Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Игнатко, Ирина Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫСОКОГО РИСКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные преавления о нарушениистояния эмбриона и плода при привычной потере беременни

1.2. бенни патогенеза нарушенийстояния плода и оды беременни у женщингенитальными инфекциями

1.3. Особенности патогенеза и ранняя диагностика нарушений состояния плода при переношенной беременни

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 111.1. Оценка состояния фетоплацентарной системы и плода при неожненной беременни

Ш.1.1. Эхографнчие параметры развития эмбриона/плода и эраэмбриональныхруктур в первом тримре неожненной беременни

1П.1.2. Становление, бенни и взаимязь кровообращения в фетоплацентарнойстеме, центральной и регионарной гемодинамики плода при неожненной беременни

Глава 111.2. Привычная потеря беременности. Прогнозирование течения гестационного процесса и перинатальных исходов на основании комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы, плодного яйца, эмбриона/плода

Ш.2.1. Эхографические особенности развития эмбриона и экстраэмбриональных структур при привычной потере беременни

Щ.2.2. Особенности становления маточно-плацентарного и плодового кровотока при привычной потере беременни

Щ.2.3. Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений состояния плода при привычной потере беременности.

Перинатальные оды

Ш.2.3.1. Значение эхографии и допплерометрии в первом триместре в выборе тактики ведения беременности у женщин с ППБ.сЛ

111.2.3.2. Эхографическое и допшерометрическое исследование у женщин с ППБ во второй половине гестации. Особенности течения беременни и перинатальные оды

Глава 111.3. Патогенетические особенности нарушений состояния фетоплацентарной системы у беременных высокого риска внутриутробного инфицирования.

Ранняя диагностика, медикаментозная коррекция нарушений и прогнозирование перинатальных

Ш.3.1. Особенности течения беременности, исходы родов у женщин с выявленными геннтальными инфекциями во время беременни по данным ретрективного анализа

ГО.3.2. Результаты лабораторно-инструментального обследования беременных группы прективного ледования

111.3.2.1. Ультразвуковые особенности состояния фетоплацентарной системы у беременных с генитальной инфекцией и высоким риском внутриутробного инфицирования

Ш.3.2.2. Доннлерометрическое исследование особенностей гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных,генитальными инфекциями

111.3.2.3. Результаты иммунологического исследования околоплодных воду женщин при неосложненной беременности и у беременныхвыявленной генитальной инфекцией

Ш.3.3. бенни течения беременни и оды родов у женщинвыявленной генитальной инфекцией

ГЛАВА 111.4. ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К

АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКЕ

Ш.4.1. Факторы ра переношенной беременни

Ш.4.2. Результаты комплексного ультразвукового и допплерометрического исследования функционального состояния фетоплацентарного комплекса при пролонгированной беременни

1П.4.3. Результаты комплексного ультразвукового и допплерометрического исследования функционального состояния фетоплацентарного комплекса при переношенной беременни

Ш. 4.4. Возможность медикаментозной коррекции состояния плода и дифференцированный подход к акушерской тактике при переношенной беременни

111.4.4,1. Возможность медикаментозной коррекции нарушений состояния плода при переношенной беременни

Ш.4.4.2. Комплексная оценка состояния плода в выборе акушеой тактики при переношенной беременни

111.4.4.3. Особенности течения неонатального периода и перинатальная заболеваемость переношенных новорожденных

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Беременность высокого риска перинатальной патологии: патогенез плацентарной недостаточности, ранняя диагностика и акушерская тактика»

Актуальность проблемы.

Основные задачи акушерства - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового потомства. Наблюдаемое в России снижение рождаемости и возрастание смертности в большой степени обусловлено социально-экономическими причинами (нестабильная экономическая ситуация, напряженная психологическая обстановка, снижение уровня и качества жизни) и не может быть решено только усилиями учреждений здравоохранения. Однако в этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Несмотря на ряд ярких достижений акушерства и перинаталогии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; Шалина Р.И, 2003, 2004).

Перинатальная смертность в России, несмотря на некоторое снижение в течение последних лет, остается высокой по сравнению с другими экономиически развитыми странами и превышает 12%о (Шарапова О.В., 2001; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 2004; Радзинский В.Е, Милованов А.П., 2004). Не меньшую значимость с медицинской и социальной точек зрения имеет показатель перинатальной заболеваемости, который до настоящего времени остается достаточно высоким.

За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных, нарушения физического и нервно-психического развития детей отмечаются более чем у 25% детей первого года жизни. Перинатальная гипоксиче-ская энцефалопатия является частым осложнением беременности и родов и диагностируется у новорожденных до 5% наблюдений (Барашнев Ю.И. 2000;

2001; Чехонин В .П., Лебедев В.П., 2002). Перинатальные повреждения головного мозга составляют более 60% всей патологии нервной системы детского возраста, непосредственно участвуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич, эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция (Заваденко H.H. Петрухин A.C. 1998). Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker DJ.P. et al., 1989; Lithell H., 1999). Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности. Общепризнано, что плацентарная недостаточность - симптомокомплекс, сопровождающий практически все осложнения беременности. Ее частота у пациенток с гес-тозами составляет до 66,3% (Стрижаков А.Н. и соавт. 1998, 2001, 2003 г; Муса-ев З.М., 1998; 2003 гг), с перенашиванием беременности - до 36,3% (Тимохина Е.В., 2003), с привычным невынашиванием в анамнезе - (Стрижаков А.Н., 2002; Панина О.Б., 1998; Сидельникова В.М, 2002) с вирусной и бактериальной инфекцией - 50-60% (Буданов П.В, 2001). Степень и особенности влияния патологических факторов и состояний беременной на плаценту и плод зависят не только от срока гестации, длительности воздействия, но также и от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов в фетоплацентарной системе.

Несмотря на достаточную изученность проблемы, до настоящего времени не существует единой точки зрения на особенности патогенеза нарушений функционального состояния фетоплацентарного комплекса при различных осложнениях беременности, не разработаны единые методические подходы к ранней диагностике, отсутствуют стандарты обследования и лечения беременных с выявленными нарушениями в ранние сроки. На основании вышесказанного в клинической практике беременная зачастую сталкивается с диаметрально противоположными мнениями акушеров, а врачи не имеют единой точки зрения на акушерскую тактику (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Курцер М.А,. 2001; Срижаков А.Н. и соавт., 1998, 2003; Тимохина Т.Ф., 2003; Kris-tensen М.О. et al., 1997; Langer В. et al., 1998; Morales M.J. et al, 1999).

Цель исследования: Разработать систему обследования и тактику ведения беременных группы высокого перинатального риска на основании определения наиболее значимых этиологических факторов, механизмов патогенеза, принципов ранней диагностики и рациональных подходов к терапии плацентарной недостаточности для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования:

1. Изучить эхографические особенности развития эмбриона и плода при не-осложненной беременности, выявить особенности становления артериального и венозного кровообращения эмбриона и плода, особенности центральной гемодинамики плода, маточно-плацентарно-плодового и межворсинчатого кровотоков на протяжении неосложненной беременности;

2. Установить взаимосвязь данных эхографического и допплерометрическо-го исследований в 1 триместре беременности с особенностями клинического течения беременности и исхода родов у женщин с привычной потерей беременности;

3. Определить прогностически неблагоприятные эхографические и доппле-рометрические критерии, показания к проведению дифференцированной терапии, разработать критерии оценки ее эффективности у женщин с ППБ;

4. Разработать акушерскую тактику на основании комплексной оценки состояния плода с учетом этиологических и патогенетических механизмов развития плацентарной недостаточности в зависимости от степени ее тяжести и эффективности терапии при привычной потере беременности в анамнезе;

5. Определить факторы риска реализации внутриутробного инфицирования у новорожденных, особенности ранней неонатальной адаптации, развития и заболеваемости детей первых лет жизни от матерей с генитальными инфекциями по данным ретроспективного анализа,

6. Установить особенности патогенеза и клинических проявлений плацентарной недостаточности на основании оценки особенностей развития плодного яйца, эмбриона, (плода), изменений центральной, внутрисер-дечной, артериальной и венозной гемодинамики плода у женщин высокого риска внутриутробного инфицирования;

7. Разработать показания, методы и сроки проведения специфической антибактериальной и иммунокорригирующей терапии, критерии оценки ее эффективности в зависимости от этиопатогенетических особенностей, степени тяжести и сроков проведения лечения;

8. Определить факторы риска переношенной беременности, а также перинатальные исходы и заболеваемость новорожденных при данной патологии на основании данных ретроспективного исследования;

9. Установить этапность изменений состояния плода при переношенной беременности по результатам комплексной допплерометрической, кра-диотокографической оценки, а также результатов исследования показателей КЩС новорожденных;

10. Выработать оптимальную акушерскую тактику при переношенной беременности на основании определения этапности изменений гемодинамики и степени тяжести нарушений его состояния с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности;

11. Определить показания к плановому, срочному и экстренному родораз-решению путем операции кесарева сечения женщин с переношенной беременностью;

12. Оценить состояние новорожденных и перинатальные исходы при дифференцированном подходе к акушерской тактике при переношенной беременности.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности развития эмбриона и плода при неослож-ненной беременности, становления гемодинамики в различных звеньях сосудистой системы плода, а также сонаправленность и последовательность изменения параметров центрального и периферического кровообращения плода.

Исследованы особенности изменений состояния эмбриона и плода при привычной потере беременности в анамнезе, внутриутробном инфицировании, а также переношенной беременности, предложена оптимальная схема обследования плода при плацентарной недостаточности различного генеза. Определены патогенетические особенности формирования плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии (привычная потеря беременности, внутриутробное инфицирование, переношенная беременность).

Разработана комплексная система обследования беременных высокого риска развития плацентарной недостаточности, начиная с первого триместра беременности, дано научное обоснование целесообразности использования новых технологий исследования состояния плацентарной системы и плода. Предложены оптимальные схемы медикаментозной коррекции нарушения состояния плода и активизации компенсаторно-приспособительных реакций фетоплацен-тарного комплекса при плацентарной недостаточности различного генеза. На основании определения особенностей патогенеза нарушений функции плаценты и тщательного анализа особенностей течения плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальных осложнений определена оптимальная акушерская тактика, возможности терапии и пролонгирования беременности, а также показания к оперативному родоразрешению.

На основании комплексной оценки состояния плода, эффективности медикаментозной коррекции осложнений беременности и плацентарной недостаточности предложен дифференцированный подход к выбору метода и сроков ро-доразрешения. Представленная новая концепция диагностики плацентарной недостаточности, система обследования женщины и плода, тактика ведения беременности, рациональный подход к медикаментозной коррекции выявленных нарушений и оценки ее эффективности позволяет снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

Практическая значимость.

Разработан системный подход к определению факторов риска развития плацентарной недостаточности, раннему выявлению нарушений развития и становлении системы мать-плацента-плод и функционального состояния плода с применением высоких технологий. Своевременное определение показаний к проведению медикаментозной коррекции выявленных нарушений и адекватная оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий; патогенетически обоснованный выбор срока и метода родоразрешения способствует снижению перинатальной смертности и заболеваемости.

Разработаны стандарты клинического, ультразвукового, лабораторного, допплерометрического, кардиотокографического обследования женщин с привычной потерей беременности, высоким риском внутриутробного инфицирования плода, переношенной беременностью на основании выявленных особенностей патогенеза плацентарной недостаточности, что позволяет прогнозировать не только неблагоприятный исход беременности, но и заболеваемость новорожденного.

Усовершенствована система диагностики осложнений первого триместра гестации у женщин с привычной потерей беременности, разработана система профилактики перинатальных потерь в данной группе пациенток, и дифференцированный подход к терапии в зависимости от результатов эхографического, допплерометрического и лабораторного обследования в ранние сроки беременности.

Выработан патогенетический подход к ведению женщин с переношенной беременностью на основании выявления этапности нарушений состояния плода с использованием эхографического, допплерометрического и кардиотокографического исследований, представлены условия для родоразрешения через естественные родовые пути и определены показания к оперативному родоразре-шеншо.

Уточнен патогенез нарушений состояния плода при выявлении у беременных генитальных инфекций, разработаны показания к ранней диагностике прогностически неблагоприятных признаков, обоснована необходимость проведения специфической и иммунокорригирующей терапии, начиная с 14-16 недель беременности.

Применение разработанной патогенетически обоснованной тактики обследования и лечения женщин высокого перинатального риска позволили исключить перинатальные потери и в 1,8-5,3 раза снизить перинатальную заболеваемость при 111Ш, генитальных инфекциях, переношенной беременности.

Основные положения, выносимые на защиту.

Женщины с привычной потерей беременности в анамнезе, выявленными генитальными инфекциями и переношенной беременностью составляют группу высокого перинатального риска, что диктует необходимость в проведении ранней диагностики нарушений состояния плода и своевременной их коррекции с целью исключения перинатальных потерь и снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Учитывая различия в патогенезе и сроках развития нарушений функций фетоплацентарного комплекса и состояния плода при указанных патологических состояниях необходимо соблюдение рациональных схем обследования беременных с целью своевременного выявления признаков страдания плода и разработки показаний к медикаментозному лечению выявленных нарушений.

Мероприятия по профилактике перинатальных осложнений должны проводится, начиная с первого триместра беременности. В сроки до 10 и 1214 недель эхографическое и допплерометрическое обследование необходимо у беременных с ППБ в анамнезе или выявленными генитальными инфекциями с целью определения адекватности формирования эмбриона, экстраэмбриональных структур, и единой гемодинамической системы мать-плацента-плод. При выявлении прогностически неблагоприятных маркеров необходим дифференцированный подход к терапии. Контроль за состоянием плода при указанных осложнениях следует проводить с использованием современных технологий в сроки 16-18, 22-24, 28-30, 3436 недель беременности. Начиная с 40 недели гестации необходима комплексная оценка состояния плода для выявления этапности нарушений его состояния и выбора оптимального срока и метода родоразрешения с целью профилактики перинатальных осложнений, обусловленных прогрессирующей плацентарной недостаточностью на фоне переношенной беременности. Тактика ведения женщин группы высокого перинатального риска должна строиться на комплексном учете клинических данных и объективных показателей состояния плода, полученных в результате лабораторно-инструментального обследования с использованием современных технологий и методик обследования (ультразвуковое, допплерометрическое, кардиотокографическое).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Игнатко, Ирина Владимировна

выводы.

1. Применение современных методов оценки становления и развития фе-топлацентарной системы, изучения особенностей функционального состояния плода и раннего выявления прогностически неблагоприятных признаков у женщин группы высокого риска перинатальных осложнений (с привычной потерей беременности в анамнезе, выявленными ге-нитальными инфекциями, переношенной беременностью) позволяет разработать оптимальную систему обследования, раннего выявления отклонений в развитии эмбриона и плода, своевременной коррекции нарушений и тем самым способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении перинатальных исходов и формирования ПН у женщин с ППБ являются: отставание КТР эмбриона на 2 недели и более при УЗ исследовании в сроки до 9 недель гестации; брадикардия до 90 уд/мин и менее в сроки до 8-12 недель гестации; корпоральное или прикорневое (вблизи стебля тела эмбриона) расположение отслойки хориона с образованием ретро-хориальной гематомы большого объема; тахикардия более 200 уд/мин в сроки более 9 недель; выраженное прогрессирующее снижение объема плодного яйца и амниотической полости; увеличение или уменьшение диаметра желточного мешка в сроки 7-9 недель. Сочетание двух вышеперечисленных признаков увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в 4,5 раза, трех и более факторов - в 6,2 раза. Сочетанные нарушения артериальной и венозной гемодинамики плода в I триместре в 2,3 раза увеличивают риск развития ФПН и в 1,7 раза - СЗРП.

3. Ранняя комплексная дифференцированная терапия осложнений течения гестационного процесса и нарушений состояния плода у женщин с привычной потерей беременности на основании данных эхографиче-ского и допплерометрического исследования в I триместре беременности позволило снизить частоту развития угрозы прерывания в 2,3 раза; самопроизвольного прерывания беременности - 2,6; плацентарной недостаточности - 2,3; СЗРП- 3,0; преждевременных родов- 2,4 раза. Частота самопроизвольных выкидышей снизилась в 2,6 раза, преждевременных родов - в 5 раз. При дифференцированном подходе к лечению беременных по разработанной нами системе по сравнению с группой ретроспективного исследования снижается частота осложнений раннего неонатального периода: в 3,9 раза реже диагностировались гипокси-чески-ишемическое поражение центральной нервной системы, в 3,4 раза - дыхательные нарушения.

4. При компенсированной плацентарной недостаточности у женщин с ППБ самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 83,33% беременных, при этом без осложнений — 75,0%. Показаниями к плановой операции кесарева сечения были компенсированная ПН в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (привычная потеря беременности), осложненным течением беременности и возрастом первородящей старше 30 лет. При субком-пенсированной ПН оптимальным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Плановое оперативное родоразрешение было проведено у 85,71% женщин. Показаниями к операции кесарева сечения явились: сочетание субкомпенсированной ПН и ОАГА (бесплодие и ППБ в анамнезе, возраст старше 30 лет), сочетание ПН и гестоза средней степени тяжести. Показаниями к срочному оперативному ро-доразрешению было прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ на фоне выявления признаков централизации плодового кровообращения. При дифференцированном подходе к ведению беременности у женщин с ППБ декомпенсированная ПН не наблюдалась.

5. К группе высокого риска внутриутробного инфицирования плода и реализации инфекции у новорожденного по результатам ретроспективного исследования относятся беременные с выявленной генитальной инфекцией и наличием в анамнезе высокого инфекционного индекса (75% беременных), хронического пиелонефрита (23,3%), воспалительных заболеваний органов малого таза (44%), самопроизвольного прерывания беременности (65,5%). Дети, рожденные от матерей с генитальной инфекцией входят в группу риска повышенной инфекционной (50%) и неврологической (33,3%) заболеваемости в первые годы жизни, особенно при сочетании внутриутробного инфицирования с фетоп-лацентарной недостаточностью и гипоксией.

6. В 32,31% наблюдений при позднем начале специфической антибактериальной и иммунокорригирующей терапии диагностируется синдром задержки роста плода, причем у беременных с генитальной микст-инфекцией бактериальной и бактериально-вирусной этиологии частота выявления СЗРП в 2,8 раза выше, чем при моноинфекции. Для СЗРП при микст-инфекции характерно более раннее формирование синдрома (24-28 недель), преобладание симметричной его формы (до 70%), сочетание с ультразвуковыми маркерами структурных аномалий плода, гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод (66,67%), нарушениями артериального (33,3%) и венозного (1,54%) кровотока плода, низкая эффективность терапии (42,4% против 77,3% при моноинфекции).

7. Степень тяжести плацентарной недостаточности зависит не только от характера возбудителя, но и срока проведения терапии. Так, при наиболее выраженной степени инфицированности — микст-инфекции бактериально-вирусной этиологии при начале специфической антибактериальной и иммунокорригирующей терапии с 12-14 нед, а также при своевременной коррекции нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод частота декомпенсированной ПН снизилась в 5,3 раза. При микст-инфекции бактериальной природы декомпенсированная ПН не отмечалась, а частота субкомпенсированной снизилась в 1,7 раза.

При раннем начале адекватной и специфической антибактериальной и иммунокорригирующей терапии частота преждевременных родов снижается в среднем в 1,85 раз, плацентарной недостаточности — в 2,53 раза, СЗРП - в 1,64 раза; перинатальная заболеваемость - в 1,7 раза, перинатальные потери - до 0.

8. Факторами риска, указывающими на возможность развития переношенной беременности по данным ретроспективного анализа являются: первые роды в возрасте более 30 лет; наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и хронических воспалительных заболеваний придатков матки; запоздалые роды в анамнезе; соответствие срока беременности, рассчитанного по первому дню последней менструации и данных УЗ-сканирования, выполненного в сроке от 7 до 16 недели гестации; незрелая или недостаточно зрелая шейка матки.

9. Перинатальные исходы при переношенной беременности зависят от правильной оценки состояния плода. При отсутствии антенатальной оценки состояния плода оценка по шкале Апгар на 1 мин < 7 баллов отмечена в 8,07% наблюдений, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС - 35,43%, гипертензионно-гидроцефальный синдром - 5,83%, ас-пирационный синдром - 6,28%, реанимационные мероприятия проводились в 4,93% наблюдений, что достоверно чаще, чем при своевременном выявлении нарушений гемодинамики и признаков гипоксии.

Ю.Последовательное изменение артериальной и венозной гемодинамики плода четко отражает прогрессирующее ухудшение его состояния и коррелирует с возрастающей частотой неблагоприятных перинатальных исходов при переношенной беременности. При нарушениях только внутриплацентарного кровотока или выявлении начальной централизации артериального кровотока плода у новорожденных аспирационного синдрома не было, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС диагностировано в 8,33% и 11,11% наблюдений соответственно. При умеренно выраженной и выраженной централизации с нарушениями венозного кровотока и декомпенсацией сердечной деятельности плода аспирационный синдром выявлен у 13,33% и 45,45%, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у 33,33% и 90,91% новорожденных соответственно.

11. Выявление этапности изменений гемодинамики плода при переношенной беременности определяет оптимальную тактику родоразреше-ния женщин с переношенной беременностью. Роды через естественные родовые пути (39,02%) проводились при хорошей готовности родовых путей к родам, средних размерах плода, неотягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, отсутствии централизации гемодинамики плода, отсутствии или начальных признаках гипоксии по данным КТГ. Прогрессирующая гипоксия плода (4,63%) требует родоразрешения в срочном порядке путем операции кесарева сечения. Необходимость в экстренном оперативном родоразрешении возникает при осложненном течении родового акта (клинически узкий таз и аномалии родовой деятельности).

12. При начальной централизации кровотока плода частота оперативного родоразрешения возрастет до 31%, при этом сочетание указанных изменений гемодинамики плода при переношенной беременности с экс-тагенитальной патологией и отягощенным акушерским анамнезом является показанием для родоразрешения в плановом порядке путем операции кесарева сечения (71,4%). Показаниями к срочному родоразре-шению (14,3%) является наличие начальной централизации кровотока плода и признаков гипоксии средней степени тяжести. Экстренное ро-доразрешение (14,3%) проводилось при возникновении осложнений родового акта. Умеренно выраженная централизация диктует необходимость более активной акушерской тактики. Показано срочное оперативное родоразрешение, однако в 23,3% наблюдений в связи с нарастанием степени тяжести гипоксии возникала необходимость в экстренном родоразрешенин. Выраженная централизация с тяжелой гипоксией являются абсолютными показаниями к оперативному родоразреше-нию со стороны плода.

13.Дифференцированный подход к акушерской тактике при переношенной беременности позволяет избежать перинатальных потерь при данном осложнении гестации, в 4,8 раза снизить частоту рождения детей с оценкой менее 7 баллов по шкале Апгар, в 11 раз - гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденного, в 5,4 раза — мекони-альной аспирации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Мероприятия по прогнозированию неблагоприятных исходов беременности, развитию плацентарной недостаточности и нарушений состояния плода у женщин группы высокого перинатального риска необходимо начинать с первого триместра беременности.

Стандартом обследования и ведения женщин с привычной потерей беременности является: Комплексное клиническое и ультразвуковое обследование в сроке 810 недель гестации с целью выявления прогностически неблагоприятных клинических данных и эхографических маркеров (отставание КТР эмбриона на 2 недели и более при УЗ исследовании в сроки до 9 недель гестации; брадикардия до 90 уд/мин и менее в сроки до 812 недель гестации; корпоральное или прикорневое (вблизи стебля тела эмбриона) расположение отслойки хориона с образованием ретрохориальной гематомы объемом более 25 мл; тахикардия более 200 уд/мин на фоне клинических проявлений начавшегося самопроизвольного выкидыша; выраженное прогрессирующее снижение объема плодного яйца и амниотической полости; выраженное мно-говодие с наличием грубой эхопозитивной взвеси в амниотической полости на фоне генитальной инфекции беременной; увеличение диаметра желточного мешка более 7 мм в сроки 7-9 недель; уменьшение диаметра желточного мешка менее 2,5 мм в сроки 7-9 недель) и определения дифференцированного подхода к терапии. Пациентки с клиникой угрожающего выкидыша, осложненным акушерским анамнезом, низкими значениями базальной температуры и выявленным при ультразвуковом исследовании снижением объемов амниотической и хориальной полостей показана гормональная терапия гестагенами (препаратом «Утрожестан» по 2 капсулы интравагинально 2-3 раза в день до 16 недель беременности). У пациенток с угрожающим выкидышем и выявленной при эхографии ретрохориальной гематомой показано назначение Актовегина (200 мг 3 раза в сутки на протяжении 3 недель споследующим контролем. При наличии сочетанных эхографических изменений размеров плодного яйца (маловодие, многоводие, изменение структуры хориона и желточного мешка) и изолированными нарушениями кровотока в венозном протоке плода, а также повышением агрегационной активности тромбоцитов показана терапия гестагенами (препаратом «Утрожестан» по 2 капсулы интравагинально 2-3 раза в день до 12 недель беременности) и антиагреганты (курантил 0,75 мг/сут). Контрольное ультразвуковое и допплерометрическое исследование показано в сроки 12-14 недель с целью выявления маркеров хромосомной патологии, оценкой роста плода, его сердечной деятельности и контролем за проводимой терапией. Допплерометрическое исследование включает в себя оценку параметров кровотока в артерии, вене пуповины, венозном протоке плода и сосудах желточного мешка. Для самопроизвольного прерывания беременности прогностически неблагоприятными являются: наличие ретрохориальной гематомы большого (более 20 мл) объема и повышение сосудистого сопротивления в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях (ПИ>0,95 и ИР>0,67); повышение сосудистого сопротивления в артериях желточного мешка (ПИ>0,78±0,3 и ИР>0,40±0,2) и желточного протока (ПИ>1,1±0,5 и ИР > 0,52±0,2); сохранение пульсирующего спектра кровотока в вене пуповины.

Дальнейшее расширенное допплерометрическое исследование с целью выявления нарушений кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях кровообращения показано в 16-18 недель. При этом коррекция проводится в дальнейшем антиагреган-тами (нарушения маточно-плацентарного кровотока) или Актовеги-ном (нарушения плодово-плацентарного кровотока).

В 20-24 недели осуществляется эхографическое и допплерометрическое исследование для исключения сопутствующих аномалий и пороков развития плода.

В 28-32 недели показано проведение эхографии, допплерометриче-ского и кардиотокографического обследования для оценки функционального состояния плода.

Стандартом обследования и ведения женщин с выявленными гениталь-ными инфекциями и высоким риском внутриутробного инфицирования плода является: всем беременным в первом триместре показано скрининговое обследование на выявление возбудителей генитальных инфекций с обязательной диагностикой вирусоносительства (вирус герпеса и цитомега-ловирус); беременным с высоким риском внутриутробного инфицирования необходимо проводить эхографическое исследование с обязательной оценкой структурных особенностей плаценты и анатомии плода с целью поиска маркеров внутриутробного инфицирования в сроки 12-14 и 1618 недель беременности.

Всем беременным с наличием генитальной инфекции необходимо проводить раннюю (12-14 недель) адекватную специфическую антибактериальную и иммунокорригирующую терапию. Для лечения бактериальных инфекций с внутриклеточной персистенцией возбудителя (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) с 12 недель беременности следует использовать джозамицин, а в III триместре - однократный прием азитромицина. При активной герпетической инфекции во время беременности используется ацикловир, а при цитомегаловирусной инфекции в III триместре - валацикловир. Специфическая антибактериальная, противовирусная терапия дополняется проведением интер-феронотерапии (Виферон-2 курсами по 1 ректальной свече 2 раза в сутки в течение 10 дней) и противовирусными иммуноглобулинами.

С целью выявления доклинических проявлений фетоплацентарной недостаточности допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод проводится в сроки 16-18 недель. При выявлении нарушений плодового кровотока показана медикаментозная коррекция Актовегином - 200 мг 3 раза/сут в течение 3 недель и далее с повторными курсами в конце второго и третьем триместрах беременности).

Обязательное тщательное клинико-лабораторное и эхографическое (эхография органов брюшной полости, нейросонография) обследование новорожденных от матерей с выявленной генитальной инфекцией и клиническими проявлениями фетоплацентарной недостаточности.

Стандартом обследования и ведения женщин со сроком беременности, превышающим 40 недель является: проведение дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности. О переношенной беременности следует думать при: первых предстоящих родах у беременной старше 30 лет; регулярном менструальном цикле; наличии в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (ШИШ) и хронических воспалительных заболеваний придатков матки; указании на запоздалые роды; соотвествии срока беременности, рассчитанного по первому дню последней менструации и и данным УЗ-сканирования, выполненного в сроке от 7 до 20 недель гестации; при наличии "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейки матки; при выявлении плаценты О III степени зрелости или маловодия при УЗ-исследовании. На пролонгированную беременность указывают: возраст беременной от 20 до 30 лет; нарушение функции яичников с нерегулярным или удлиненным (>35 дней) менструальным циклом; расхождение срока беременности, определенному по первому дню последней менструации и УЗ-сканирования; выявление "зрелой" шейки матки; плацента в II и в П1 степени зрелости без петрификатов и нормальное количество околоплодных вод при УЗ исследовании.

Для правильной оценки состояния плода и профилактики неблагоприятных перинатальных исходов всем беременным со сроком гестации более 40 недель необходимо проводить допплерометрическое исследование артериальной гемодинамики плода.

При неизмененной плодовой гемодинамики проводится подготовка организма к родам с использованием эстрогенов, интрацервикального введения геля простагландина Е 2 с динамическим КТГ-контролем (ежедневно) и наблюдением за состоянием плодового кровотока (каждые три дня).

При выявлении централизации кровообращения для уточнения компенсаторных возможностей плода и выбора метода и срока родоразрешения показано исследование венозного кровотока и внутрисердечной гемодинамики.

При переношенной беременности гемодинамика плода изменяется поэтапно:

I этап - нарушения внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока. На данном этапе нарушений артериальной и венозной плодовой гемодинамики не происходит. Отмечается повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и ее терминальных ветвях, а также в спиральных артериях. Показатели газового состава и кислотно-щелочного состояния пуповинной крови в пределах нормы.

II этап - централизация кровообращения плода. В крови новорожденного при рождении отмечается гипоксемия.

На этом этапе следует различать две последовательные стадии:

II а — начальные признаки централизации артериального кровообращения плода с неизмененным венозным и внутрисердечным кровотоком. и IIЬ —умеренно выраженная централизация кровообращения с нарушением кровотока в венозном протоке и увеличением скоростей кровотока на клапане аорты.

III этап — выраженная централизация кровообращения плода с нарушением венозного оттока и декомпенсацией центральной и внутри-сердечной гемодинамики. В пуповинной крови новорожденного при рождении - гипоксемия в сочетании с ацидозом и гиперкапнией.

При выявлении сниженного ЦПК (<1Д), централизации плодовой гемодинамики (начальная централизация'. СДО в СМА < 2,80; в Ао > 8,00) с увеличением средней скорости кровотока в венозном протоке {умеренно выраженная централизация: СДО в СМА < 2,80; в Ао > 8,00; Ташх в ВПр > 32 см/с), начальных признаков гипоксии плода по данным КТГ в плане предродовой подготовки для повышения адаптационных возможностей головного мозга плода показано внутривенное введение инстенона

При начальной централизации (СДО в СМА < 2,80; или в аорте плода > 8,00) при наличии хорошей биологической готовности организма к родам, неотягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, средних размерах плода возможны программированные роды через естественные родовые пути после амниотомии под тщательным кардиомониторным контролем за состоянием сердечно-сосудистой системы плода. Отсутствие биологической готовности организма к родам, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, крупные размеры плода диктуют необходимость родоразрешения путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

При умеренно выраженной централизации плодовой гемодинамики (СДО в СМА < 2,80 и в аорте > 8,00; Ташх в ВПр > 32 см/с) в связи с напряженностью всех компенсаторных механизмов плода и отсутствием резервных возможностей для родового акта показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Выявление нарушений как в артериальном, так и венозном русле плодового кровотока (выраженная централизация: СДО в СМА < 2,80 и в аорте > 8,00; в ВПр S/A >2,25, ПИВ > 1,00; в НПВ %R > 16%, ПИВ > 1,2) в сочетании с умеренной или тяжелой гипоксией плода по данным КТГ-исследования указывает на декомпенсацию гемодинамики плода и требует родоразрешения путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Игнатко, Ирина Владимировна, 2005 год

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: руководство для врачей. СПб.; 1999: 437-53

2. Абрамченко В. В. Клиническая перинатология С-Пб. 1996:240с.

3. Агеева М. И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М., Ви-дар, 2000:112с.

4. Акоев Ю.С. Функциональные особенности недоношенных детей в раннем онтогенезе. Автореф. Диссдокт мед наук М., 1999: 46

5. Аллахбадиа Г., Дизаи С., Дхунгат П. Диаметр и форма желточного мешка при трансвагинальной эхографии: прогностические признаки нехода беременности в I триместре. Ультразвук, диагн. 1997; 3: 28-33.

6. Анастасьева В.Г. Патология плода и внезародышевых органов в I-II триместрах беременности у женщин с восходящей генитальной инфекцией. Ультразвук диагн 1996;3:36-41

7. Антитела к фосфолипидам и синдром потери плода. В книге «Антифосфолипид-ный синдром в акушерской практике» под ред. А.Д. Макацария. М., 20001; С. 209252.

8. Артамошкина JI.B. Гормонально-иммунологические взаимоотношения в системе «мать-плацента-плод» при переношенной беременности — автореф. дисс. канд. мед. наук Киев, 1988 :23с.

9. Багдасарян А А., Лещенко О. Л. Клинико-морфологические аспекты при беременности, осложненной гидрамнионом. Актуальные вопросы акушерства. Ереван 1987; 66-71

10. Барашнев Ю.И. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях. Акушерство и гинекология, 2000; 5: 39-42

11. Барашнев Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства. Акушерство и гинекология 1991; 1:12-8

12. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М., 2001; 638

13. Барашнев Ю.И., Бубнова Н.И., Сорокина З.Х. и др. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1998; 4: 6-12

14. Баркова С. Н. Значение допплерографии кровотока в венах плода при неосложнен-ной беременности и при задержке внутриутробного развития плода — Автореф. дисс. канд. мед. наук М., 1999: 22 с.

15. Баркова С. Н., Медведев М. В. Допплеровское исследование гемодинамики в венах плода // Ультразв. Диагн. - 1998 №1 - с. 24-34.

16. Беляев В.А., Мерзилкин А.Д. Определение ультразвуковых критериев фетоплацен-тарной недостаточности. Ультразвук диагн 1997;4:7-12

17. Бескакова О.Н., Аржанова О.Н., Иващенко Т.Э. Генетические факторы, предрасполагающие к привычному невынашиванию беременности ранних сроков. Журнал акуш. н женск. болезней. 2001; 2: С. 8-13.

18. Бисерова H.H., Фатеева Л.В. Факторы риска пролонгированной беременности. Акуш. и гинек., 1996; 2: с. 48-49.

19. Божинова С., Стмболов Б., Игнатов П., Комплексная оценка риска для плода при переношенной беременности // Акуш. и гинек. 1988 -№8 - с. 54-55.

20. Большакова Е.Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при перенашивании беременности. Автореф. .канд. мед. наук. М., 1998.

21. Буданов П.В. Система обследования и лечения беременных с нарушением микроценоза родовых путей и внутриутробным инфицированием плода. Дисс. .канд мед наук М.,2001

22. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного лечения нарушений микроценоза влагалища. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002; 1(2): 73-77

23. Бунин А. Т., Стрижаков А. Н., Медведев М. В Особенности мозгового кровообращения плода в норме и при синдроме задержки его развития// Вопр. охр. Материнства и детства 1990;2:43-47.

24. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты. М.: Триада-Х 1997:188 с.

25. Бычкова Г.П. Особенности клинико-вегетативной адаптации переношенных новорожденных Минск, 1994

26. Бэбсон С. Г., Бенсон Р. К., Пернолл М. JL, Ведение беременных с повышенным риском и интенсивная терапия новорожденных М., Медицина - 1989.

27. Веденеева Г.Н. Сельков С.А. Клинико-диагностические аспекты цитомегаловирус-ной инфекции у беременных и новорожденных. Вестник Российской ассоциации акуш-гинекол 1997;3:56-58

28. Венцковский Б.М., Резниченко Ю.Г., Резниченко Г.И. Содержание простогландинов у женщин с переношенной беременностью и у их новорожденных // Казан, мед. журнал 1996 - 77 - №6 - с 428-430

29. Власюк В.В., Кинтрая П.Я., Одишария А.Е. Перинатальные нарушения мозгового кровообращения. Тбилиси, 1988: 138 с.

30. Волков СЛ. Клинико-имунологическая характеристика женщин с внутриутробной инфекцией плода и новорожденного. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Челябинск 1999

31. Гамова H.A. Ureaplasma urealiticum и ее роль в патогенезе урогенитальной инфекции. Автореф. дисс. .канд мед наук. М., 1993

32. Гомелла Т.П., Канн игам М.Д. Неонатология. М.:Медицина 1995: 650

33. Горелов П.П. Состояние фетоплацентарного комплекса при переношенной беременности. Статья из сборника "Акт. проблемы акуш.", С -Пб., 1996:16-17.

34. Гриноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. М.: 2000:288

35. Громыко Г.А. Дифференциальный подход к леченшо плацентарной недостаточности. Автореф. дисс. .канд. мед. наук 1995.

36. Демидов В. Н., Розенфельд Б. Е. Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время беременности. Ультр. Диагностика акуш гинек и педиатр 1994;2: 87-95.

37. Демидов Б. С., Воронкова М. А. Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности. УЗ-диагн. акуш, гинек. и педиатр. 1994;3:48-54.

38. Демидова Е.М., Анкирская A.C., Земляная A.A., и др. Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. Акуш. и гинек. 1996; 4: С.45-47.

39. Долгушина В.Ф., Галичанин И.А., Волков СЛ., Замятина JI.B. Значение ультразвукового исследования для диагностики внутриутробного инфицирования плода у беременных с урогенитальной инфекцией. Ультразвук диагн 1996;3:23-26

40. Дэвис П.А., Готефорс П.Р. Бактериальные инфекции плода и новорожденного. М.; 1987: 493.

41. Жегулович В.Г. Диагностика и коррекция микрогемоциркуляторных нарушений маточно-плацентарного комплекса при перенашивании беременности: Автореф. Дисс. .канд.мед.наук. Киев, 1987:20с.

42. Железнов Б.И., Ходжаева З.С., Завалишина Л.Э. Характеристика плаценты при синдроме задержки роста плода. Акуш гинек 1988;7:26-28

43. Жукова Т.П., Сюткина Е.В. Особенности кровоснабжения мозга плода и новорожденного. В кн. Гипоксия плода и новорожденного. М.: Медицина, 1984: 11-36.

44. Зайдиева З.С., Тготюнник В.Л., Данченко О.В. Патоморфологические изменения в последе при генитальной герпетической инфекции. Вестн Росс асс акуш гинек 1999;1:23-25

45. Зарубина Е. Н, Бермишева О. А., Смирнова А. А. Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности. Вестник Росс. Асс. Акуш,-гинекологов 2000;4: 61-63.

46. Затикян Е.Л. Внутриутробные инфекции как фактор формирования функциональных и органических изменений сердечно-сосудистой системы. Аспекты пренаталь-ной диагностики. Ультразвук диагн в акуш геник и педиатр 1995;1:119-127

47. Зернова Н.И. Клинико-гормональная адаптация новорожденных от переношенной и пролонгированной беременности в зависимости от соматотипа — автореф. дисс. Канд. мед. наук Киев, 1995:24с.

48. Иванова Н.Л. Роль плаценты и плацентарного ложе матки в генезе недонашивания беременности: Автореф. Дис.канд.мед.наук. Москва, 2002; 21 с.

49. Игнатов П.Е. Иммунитет и инфекция: возможности управления. М., Время, 2002;352 с.

50. Катамадзе К.Т. Профилактика плацентарной недостаточности аспирином (в малых дозах) и курантилом у беременных с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом. Автореф. дис. .канд. мед.наук. М. 1993

51. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. Современные методы диагностики, терапии и профилактики Ш11III и других урогенитальных инфекций. Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. 2000:22-25

52. Кира Е.Ф., Цвел ев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов. Вестн Росс асс акуш гинек 1998;2:72-77

53. Кирющенков П.А. Диагностика и дифференцированная коррекция синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови у беременных с плацентарной недостаточностью. Дисс. .канд мед наук. М., 1993

54. Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Верясов В.Н. Современные подходы к лечению невынашивания малых сроков беременности иммунологического генеза. Вестн. Рос. Ассоц. акуш. и гинек.,2001; 1: С. 53-55.

55. Кисина В.И.Ковалык В.п., Колиева Г.Л. Критерии выбора рекомендованных и альтернативных методов лечения урогенитальных инфекций. Трудный пациент 2005; 2(3): 24-27

56. Козлов П.В. Акушерские аспекты мекониальной аспирации. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2(4): 49-52

57. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М.: Филинъ 1997; 515

58. Кондратьева E.H. Патогенез, диагностика и профилактика осложненного течения беременности и родов при патологии околоплодной среды. Дисс.докт. мед. наук., М; 1999

59. Кошелева Н.Г. Невынашивание беременности при урогенитальной инфекции. Методические рекомендации. СПб., 1993; 31.

60. Краснопольский В.И., Федорова М.В. и соавт. Прогностические критерии и алгоритм ннтерферонокорригирующей терапии при вирусных и бактериальных инфекциях у беременных и новорожденных. Методические рекомендации. М. 2000; 18

61. Кузнецов М.И., Белковская М.Э., Бабаева О.И. Эхографическая картина «инфицированной» плаценты наиболее вероятные признаки. Ультразвук диагн в акуш ги-некол педиатр 2000;4:284-288

62. Кузьмин В.Н., Музыкантова B.C. Актуальные вопросы цитомегаловирусной инфекции в развитии патологии плода. Актуал вопр практ мед. М. 1999;323-325

63. Кузьмин В.Н., Шабанова E.H. Влияние цитомегаловирусной инфекции на течение беременности и здоровье новорожденных. Вопросы гинекол акуш и перинатол 2003;2(2):30-33

64. Курбатова A.A., Аковбян В.А., Бакалова JLA. Эффективность препарата «Поли-жинакс» при бактериальном вагинозе. Акушерство и гинекология, 1994;6:60-61.

65. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения. Автореф дисс. Докт мед наук. М., 2001: 36

66. Логвиненко А. В. Допплерометрия сосудов матки, пуповины и плода в III триместре нормально развивающейся беременности. Акуш. гинек. 1990;9:18-22.

67. Мавзютов А.Р., Хамадьянов У.Р., Гараева JI.H., А.Ж. Гильманов и др. Цитокино-вый профиль у женщин с несостоявшимся абортом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2004; 3(4): 39-41

68. Мавланова Ш.К. Клинико-биохимические критерии прогнозирования перенашивания беременности и способы её коррекции. Автореф. дисс. канд. мед. наук Ташкент, 1996:20

69. Макаров И.О. Функциональное состояние ситемы мать-плацента-плод при гестозе. Дисс. .докт.мед.наук. М., 1998

70. Матвиенко H.A. Система мать-плацента-плод при высоком риске внутриутробного инфицирования. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М.:2001

71. Медведев М.В. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности. М.: Реальное время, 2000. 160с.

72. Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.: Реальное время 1999: 65

73. Медведев М.В., Стрижаков А.Н., Агеева М.И. О патогенезе децелераций в антенатальном периоде. Акуш гинек 1991;8:8-12

74. Меликова Н.Л. Дифференцированный подход к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных высокого риска. Дисс. .канд.мед.наук. М.:1998

75. Мелконова К. Ю. Роль плода в инициации родовой деятельности. Автореф. дисс. канд. мед. наук Ростов-на-Дону, 1992:23с.

76. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Под ред. A.A. Кубановой. Москва, 2003

77. Милованов А.П. О рациональной морфологической классификации нарушений созревания плаценты. Арх пат 1991;12:3-9

78. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1999: 448

79. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции маточно-плацентарного кровообращения. Вестн. Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов, 1997; 3: 109-113

80. Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб., "Питер" 2000:224с.

81. Полянский Д. А., Парусов В. Н. Оценка соотвествия физического развития новорожденных гестационному сроку .Вест. Росс. Асс. Акуш-гинек., 1997;3:114-118.

82. Прошунина JI.C. Динамика состояния каллекреин-кининовой системы крови при переношенной и пролонгированной беременности и в процессе лечения. Авто-реф. дисс. канд. мед. наук Омск, 1988:18

83. Мукашева Г.К. Значение различных внутриутробных вирусных инфекций в развитии плода и новорожденного ребенка. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М.: 1995

84. Мусаев З.М., Наумчик Б.И., Буданцев A.B. Хроническая ФПН: диагностика, лечение, акушерская тактика и особенности ведения неонатального периода.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Москва-Сургут 2000:99-102

85. Наумчик Б.И. Дифференцированный подход к диагностике, леченшо и акушерской тактике у беременных с СЗРП: ближайшие и отдаленные результаты. Дисс. . .канд.мед.наук. М.:2001

86. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник калифорнийского университета. М.:Практика 1999: 740 с.

87. Орджоникидзе Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность и немедикаментозные методы ее терапии. Автореф. дисс. .докт.мед.наук.М., 1994

88. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник B.JI. Алгоритм обследования беременных с высоким инфекционным риском. РМЖ 2001;9(6):2-7

89. Осипова E.H., Стрижаков А.Н. Внутриутробные инфекции. В кн.: Клинические лекции по акушерству и геникологии. Под. Ред А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. М.: Медицина, 2000:122-139

90. Павлова Т.А. Нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран при гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Авторф. дисс. .канд. мед.наук. М., 1992

91. Панина О.Б., Бугеренко Е.Ю., Сичинава Л.Г. Развитие эмбриона (плода) и оболочек плодного яйца в I триместре беременности по данным эхографии. Вестн. Росс. Асс. Акуш. Гин. 1998; 2: С.59-65.

92. Пауков С.В. Роль некоторых вирусов в развитии синдрома задержки внутриутробного роста плода и осложнений раннего неонатального периода у новорожденных с гипотрофией. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М.: 1992

93. Пономарева Л.П., Пасхина И.Н., Орджоникидзе Н.В. Роль многоводия в генезе перинатальной патологии у новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (4): 38-42

94. Приказ Министерства Здравоохранения России № 457 "О совершенствовании пре-наталыюй диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Пренатальная дианостика 2002;1(1):5-11

95. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения. Гинекология, 2000; 2 (2): 57-59

96. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии. Русс мед журн 1998;6(5):284-287

97. Радзинский В.Е. Материнаская смертность в современном мире. Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1997; 3: 119-122.

98. Радзинский В.Е., Бондаренко К.В., Союнов М.А., Запертова ЕЛО. Противовоспалительные цитокины и их роль в генезе привычного невынашивания беременности. Гинекология, 2004; 6(6): 330-333

99. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. М.: Издательство РУДН, 2001; 273 с.

100. Радзинский В.Е., Кондратьева E.H., Милованов А.П. Патология околоплодной среды. Киев: Здоров'я, 1993:54-55

101. Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М., Медицинское информационное агентство, 2004; 393 с.

102. Ранняя диагностика врожденнной и наследственной патологии плода (алгоритм обследования беременных). Пособие для врачей. (Под ред. академика Савельевой Г.М.). МЗ РФ, РГМУ, Москва, 2000.

103. Резниченко Г.И. Дифференциальная диагностика, тактика ведения и прогнозирование исхода родов при переношенной и пролонгированной беременности. Автореф. дисс. канд. мед. наук Киев, 1991:21

104. Резниченко Г.И. Дифференцированный подход к ведению переношенной беременности и запоздалых родов. Здравоохр. Минск 1999;8:44-45.

105. Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф. и соавт. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. М., Медицина, 1994:448 с.

106. Романенко В. А., Попов С. В. Вариабельность нейросонографических изменений при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга у доношенных новорожденных. Вопр. пшек., акуш. и перинат. М., 2003; 2 (2): 13-17

107. Рябов И.И., Николаев JI.T. Эхоструктура экзоцелома. Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1999; 7(3): С. 186-188.

108. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Вестник Росс ассоциации акуш гинекол 1998;2:101-104

109. Савельева Г.М. Интранатальная охрана здоровья плода. Дискуссионные и нерешенные вопросы. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3 (4): 7-12

110. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. Акушерство и гинекология 2000; 5: 38

111. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС у новорожденных. Вестник Российской академии медицинских наук 1991; 1: 20-3

112. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина 1991,272 с.

113. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Керимова 3. М., Калашников С. А., Панина О. Б. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. Акуш. и гинек. 1999;3:5-10.

114. Савченко И.Ю. Акушерская тактика при плацентарной недостаточности с нарушением плодово-плацентарного кровотока. Дисс. .канд мед наук. М., 1992

115. Савченко И.Ю. Критическое состояние плодово-плацентарного кровотока: диагностика, перинатальные исходы, акушерская тактика. Акуш гинекол 1990;3:3-6

116. Салов И. А. Неразвивающаяся беременность. Автореф. Дисс.докт.мед.наук. М., 1998; 44.

117. Серов В.Н. Плацентарная недостаточность. Трудный пациент. 2005; 3(2): 1720

118. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М.: Медицина 1997:512

119. Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности). Автореф. дисс. .док. мед. наук. Москва, 2000: С.43.

120. Сигизбаева И. К. Значение кардиомониторного контроля и определения характера двигательной активности плода в оценке его состояния во время беременности- Автореф. дисс. канд. мед. наук М., 1989.

121. Сидельникова В.М., Ледина A.B. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и хронической энтеровирусной инфекцией. Гинекология 2000;2(3):72-76

122. Сидельникова В.М., Дадальян Л.Г., Ванько Л.В. Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Акуш. и гинек. 1996; 4: С. 21-24.

123. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., Триада-Х, 2002: 304 с.

124. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М., 1996: 236

125. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. М., 1998

126. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдокова А.Б., Макарова И.И., Матвиенко H.A. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода. Росс вестн перинат и педиатр 2000;2:5-8

127. Сидорова И.С., Черниченко И.Н. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия. Росс вестн перинатол педиатр 1998;3:7-13

128. Симакова М.Г., Смирнова B.C., Дурова A.A. Клиника, диагностика и лечение внутриутробной инфекции. Акушерство и гинекология 1995; 4: 7-10.

129. Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности: современное состояние вопроса. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3 (5): 89-93

130. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденного. Автореф. дисс. .докт.мед. наук. М., 1993

131. Снайдерс Р., Николаидес К. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода. Видар, 1997; 192.

132. Стародуб В.В. Биофизический мониторинг при ведении переношенной беременности. Автореф. дисс. канд. мед. наук Киев, 1992: 22

133. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Тимохина Т.Ф. Возможности и перспективы изучения венозного кровотока плода для диагностики и оценке тяжести ФПН. Вопросы гинек акуш и перинат 2002;1(1):70-73

134. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Декомпенсированная форма плацентарной недостаточности. В кн. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина. 1998; 115-128

135. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Наумчик Б.И. Хроническая ФПН: дифференцированный подход к леченшо и акушерской тактике//Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Москва-Сургут 2001:261-266

136. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев O.P. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. Вопросы гинек акуш и перинатол 2003;2(2):53-63

137. Стрижакова М.А. Клинико-морфологическое обоснование допплерометри-ческого исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности. Дисс. .канд. мед. наук. М., 1992

138. Соколов A.B. Комплексная оценка состояния плодного яйца в первом триместре беременности с использованием трансвагинальной эмбриосонографии и тринсцервикальной эмбриоскопии. Автореф.дисс.канд.мед.наук, М., 2003

139. Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М. Восполнение дефицита магния в комплексной терапии пациенток с угрозой прерывания беременности. Трудный па-циент.2005; 3(2): 20-3

140. Тимохина Т.Ф. Современный подход к ведению беременности и выбору тактики родоразрешения у женщин высокого риска перинатальных и материнских осложнений. Дисс. . .докт. мед. наук. М., 2003

141. Тимохина Т.Ф., Баев O.P. Переношенная беременность: диагностика, тактика ведения и методы родоразрешения. Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии, 2003, т.2., №2, с.37-43.

142. Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечнева М.А. Значение комплексного доппле-рометрического исследования маточно-плодово-плацентарного кровобращения в оценке состояния внутриутробного плода. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000;1:18-21

143. Ушкалова Е.А. Проблемы безопасности лекарственных средств во время беременности. Трудный пациент 2005; 3(2): 4-6

144. Ходжаева З.С. Вагинальный кандидоз у беременных: принципы этиотроп-ной терапии. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000; 2: 7982

145. Храмова JI.C. Профилактика неблагоприятных перинатальных исходов у беременных группы высокого риска развития гестоза и синдрома задержки роста плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатолопш. 2004; 3(4): 46-50

146. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по ее снижению в Российской Федерации. Росс. Вестник периналогии и педиатрии 2001; 2: 4-7

147. Черниенко И.Н. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода. Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.:1999

148. Чехонин В.П., Лебедев C.B., Володин H.H., Блинов Д.В., Петров C.B., Рогат-кин С.О. Экспериментальное моделирование перинатального гипоксически-ишемического поражения мозга. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатолопш. 2002; 1 (2): 9-16

149. Шалина Р.И. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, профилактики и терапии ОПГ-гестозов. Дисс. .докт. мед. наук. М., 1995.

150. Шалина Р.И., Выхристюк Ю.В., Кривоножко C.B. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстемально низкой и низкой массой тела при рождении. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3 (4): 57-63

151. Шалина Р.И., Курцер М.А., Бреусенко Л.Е. Прогностические критерии ме-кониальной аспирации у плода и синдрома мекониальной аспирации у новорожденного. Проблемы беременности 1999; 2: 34-39.

152. Шалина Р.И., Тищенко Е.П., Караганова Е.Я. и др. Течение и ведение родов при наличии мекония в околоплодных водах. Акушерство и гинекология 1999; 5: 36.

153. Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Курцер М.А. Факторы риска церебральных нарушений у недоношенных детей. Проблемы беременности высокого риска 2002; 6: 32-8

154. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 2001 ;2: 43-7

155. Шарапова О.В. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин: пути решения. Вопросы гинек акуш перинатол 2003;2(1):7-11

156. Эдокова А.Б. Функциональное состояние плода в родах при фетоплацентар-ной недостаточности. Автореф. дисс. докт.мед.наук. М., 2001

157. Юдина Е.В. Значение эхографии при инвазивных методах диагностики в акушерской практике. Дисс. канд мед.наук. М., 1997.

158. Юдина Е.В. Роль эхографии в формировании показаний к пренатальному кариотипированию. Ультразвуковая диагностика 1998;1:42-47с.

159. Abele-Horn М., Peters J., Genzel-Boroviczeny О., Wolf С. et al. Vaginal Urea-plasma urealiticum colonization: influence on pregnancy outcome and neonatal morbidity. Infection 1997;25(5):286-291

160. Adair C.D., Gunter M., Stovall T.G. et al. Chlamidia in pregnancy: a randomized trial of azitromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;91(2): 165-168

161. Adchicari M., Gouws E., Velaphi S. C., Meconium aspiration syndrome: important monitoring of labour. J Perinatol 1998; 18 (1): 55-60.

162. Al-Ali H.Y., Yasseen S.A. Follow-up of pregnant women with active cytomegalovirus infection. East Mediterr Health 2000;9:5-15

163. Alexander J.M, Mclntire D.D. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation Obstet Gynecol 2000, 96 (2): 291-294.

164. Alexander J.M; Mclntire D.D. Prolonged pregnancy: induction of labour and cesarean births Obstet Gynecol - 2001 Jun 97 (6) - 911-915.

165. Alexander G. R., Kogan M., bader d. US birth weight/gestational age-specific neonatal mortality: 1995-97 rates for whates, híspanles blacks Pediatrics — 2003 Jan 111 (1) -61-66.

166. Alfirevic Z., Neilson J.P. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1385

167. Almstrom H; Granstrom L. Serial antenatal monitoring compared with labor induction in post-term pregnancies. // Acta-Obstet-Gynecol-Scand 1995 Sep.

168. Aquilina J., Harrington K. Pregnancy hypertension and uterine artery Doppler ultrasound. Curr Opin Obstet Gynecol 1996;8:435-439

169. Arabin В., Becker R., Mohnhaupt A. et al. Prediction of fetal distress and poor outcome in intrauterine growth retardation A comparison of fetal heart rate monitoring combined with stress tests and Doppler ultrasound. Fetal Diagn Ther 1993;8:234-239

170. Arikan G., Panzitt Т., Gaucer F. et al., Oral magnesium supplementation and the prevention of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:45

171. Ashworth A. Effects of intrauterine growth retardation on mortality in infants and young children. Eur J ClinNutr 1998; 52 (1): 34-41

172. Asselin S., Breban M., Fradelizi D. Presse Med 1997; 26 (6): 278-283

173. Axelsen S. Prolonged pregnancy: Management in EBCOG countries. EuropJ Obstet Gynecol 1999; 86: 345-350.

174. Bar-Hava I., Divon M.Y. Is oligohydramnios in postterm pregnancy associated with redistribution of fetal blood flow? Am. J. Obstet. Gynecol., 1995; 173(2): 519-522.

175. Battaglia C., Artini P.G. Hemodynamic, hematological and hemorrheological evaluation of post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74 (5): 336-340.

176. Battaglia C., Artini P.G., Galli P.A. et al. Absent or reversed end-diastolic flow in umbilical artery and severe intrauterine growth retardation. An ominous association. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:167-172

177. Beer A.E. Kwark J.Y. Reprodutive medicine program. Finch University of Health Science Chicago Medical School, 2000.

178. Bellotti M., Penatti G. Role of ductus venous in the distribution of umbilical blood flow in fetuses during second half of pregnancy Am J Physiol Heart Circ - 2000 Sep 279(3)-1256-63.

179. Benirschke K., Kaufmann P. Pathology of the human placenta. New York: Springer-Verlag 1990.

180. Berger R., Gamier Y. Perinatal brain injury. J Perinat Med 2000; 28 (4): 261-285

181. Blackwell S.C., Moldenhauer J., Hassan S., et al. Meconium aspiration syndrome in term neonates with normal acid-base status at delivery: is it different? Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (7): 1422-5

182. Blackwell S.C., Wolfe H.M., Redman M.E., et al. Relationschip between meconium staining and amniotic fluid volume in term pregnancies. Fetal. Diagn. Ther. 2002; 17 (2): 78-82

183. Blanchier H., Huraux J.M. et al. Genital herpes and pregnancy preventive measures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;53:33-38

184. Blondel B., Morin i., Platt R. W. Algorithms for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age: cjnsequences for rates of preterm and postterm birth -BJOG — 2002 109 (6)-718-20.

185. Boisselier P., Guettier X. Prolonged pregnancy. Review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 1995; 24 (7): 739-746.

186. Boppana S.B., Fowler K.B. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection in ifants born to mothers with preexisting immunity to cytomegalovirus. Pediatrics 1999;6:55-60

187. Bower S., Kingdom J., Campbell S. Objective and subjective assessment of abnormal uterine artery Doppler flow velocity waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:260-269

188. Brace R.A., Wolf E.J. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Amer J Obstet Gynecol 1989; 161: 382

189. Bracero L., Evanco J., Byrne D. Doppler velocimetry discordancy of the uterine arteries in pregnancies complicated by diabetes. J Ultrasound Med 1997;16:387-393

190. Brocklerhurst P., Rooney G. Interventions for treating genital Chlamidia trachomatis infection in pregnancy, Cochrane Database Syst. Rev 2000; (2): CD000054

191. Brodszki J., Hernandez E. Can the degree of retrograde diastolic flow in abnormal umbilical artery flow velocity waveforms predict pregnancy outcome.- Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Mar 19 (3) - 229-234.

192. Brown Z.A., Vonter L.A., Benedetti J. et al. Effects on infants of a first episode of genital herpes during pregnancy. New Engl J Med 1987;317:1246-1251

193. Burgard M., Mayaux M., Blanche S. et al. The use of viral culture and p24 antigen testing to diagnose human immunodeficiency virus infection in neonates. N Engl J Med 1992;327:1192-1197

194. Callen P.W. Ulrasonography in obstetrics and gynecology. WB Saunders company, 2000:1078

195. Campbell S. K., Kolobe T. H., Wright B. D. Validity of the test of Infant Motor Performance for prediction of 6-, 9- and 12-month scores on the Alberta Infanta Motor Scale Dev Med Child Neurol - 2002 Apr; 44 (4) - 263-72.

196. Campbell M.K., Kurdi W., Harrington K.F. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6(2): 29

197. Campbell M.K., Ostbye T., Post-term birth: risks factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol 1997; 89(4): 543-548.

198. Capponi A., Arduini D. Splenic artery velocity waveforms in small for gestational age fetuses: relationfhip with pH and blood gases measured in umbilical blood at cordo-centesis Am J of Obstet Gynecol -1997 Feb 176 (2) - 355-365.

199. Carbonne B., Langer B., Goffinet F., et al. Multicenter study on the clinical value of fetal pulse oxymetry. Am J Obstet Gynecol 1997;177:593-8

200. Center for diseases control and prevention/ Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002;51 (6)

201. Cioni G., Prechtl HF., Ferrari F. Which better predicts later outcome in full-term infants: quality of general movements of neurogical examination? Early Hum Dev — 1997 Nov 24; 50 (1)-71-85

202. Clausson B; Cnattingius S. Outcomes of post-term births: the role of fetal growth restriction and malformations. // Obstet. Gynecol 1999 Nov.

203. Constant S.L., Bottomly K. Ann Rev Immunol 1997; 15: 297-322

204. Cooper L., Preblud S., Alford C. Rubella. In: Infectios diseases of the fetus and newborn infant. Eds. Remington J., Klein J. 4th ed. Philadelphia: Saunders 1995:268-311

205. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Database Syst. Rev. - 2000 - (2): CD000170

206. Cunningham FG, MacDonald PC, Grant NF, et al (eds): Williams Obstetrics, ed 20 (Section 26, Abortion). Stamford, Appleton & Lange, 1997, pp 579-605

207. De Koekkoek-Doll P.K., Stijnen T., Wladimiroff J.W. Behavioural state dependency of renal artery and descending aorta velocimetry and micturion in the normal term fetus. Brit J Obstet Gynecol 1994;101(11): 975-979.

208. Devine P.A., Bracero L.A. Middle cerebral to umbilical artery Doppler ratio in postdate pregnancies. Obstet Gynecol 1994: 84 (5): 856-860.

209. Don GW., Kiijavainen T., Broome C. Site and mechanics of spontaneous, sllep-associated obstructive apnea in infants J Appl Physiol - 2000 dec; 89 (6) - 2453-62

210. Dubiel M., Breborowicz G. H. Blood velocity in the fetal vtin Galen ahd the outcome of hignt risk pregnancy Eur J Obstet Hgynecol Reprod Biol - 2001 nov 99 (1) -14-8.

211. Dubiel M., Breborowicz G. H. Fetal adrenal and middle cerebral artery Doppler velocimetry in hight risk pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol - 2000 - Oct 16 (5) -414-8.

212. Duff C; Sinclair M. Exploring the risks associated with induction of labour: a retrospective study. // J ADV Nurs 2000 Nov

213. Dwyer D.E., Cunningham A.L. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Bail-iere's Clin Obstet Gynecol 1993;7(1):75-105

214. Eslami an L. A study of LMP as a measure to estimate the gestational age (GA/ Eu-rop J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 91:134-140.

215. Fait G; Grisaru D. Balloon catheter with extra-amniotic saline instillation: a method of induction in pregnancies at 41 or more gestational weeks.

216. AustNZJ Obstet Gynaecol, 1997

217. Farell T., Chien P.F., Mires G.J. The reliability of the detection of an early diastolic notch with uterine artery Doppler velocimetry. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1308-1311

218. Fedele L Habitual abortion: endocrinological aspects. Curr Opin Obstet Gynecol. 1995; 7(5): 351-6

219. Flegel J., Kolobe T. H. Predictive validity of the test of infant motor performance as measured by the Bruininks-Oseretaky test of motor proficiency at school age Psys Ther -2202 Aug-82 (8)-762-71.

220. Fox H. The development and structure of the placenta. In Fox H.(ed): Pathology of the placenta. Philadelphia, WB Sauders 1997:1-15

221. Freij B.J., Sever J.L. Herpes virus infections in pregnancy: risk to embrio, fetus and neonate. Clin Perinatol 1988;15:203-231

222. Furman B., Erez O., Senior L., et al. Hydramnions and small for gestational age: prevalence and clinical significance. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000; 79 (1): 31-6

223. Giacolone P.L; Targosz V. Cervical ripening with mifepristone before labor induction: a randomized study // Obstet. Gynecol — 1998 Oct.

224. Gardosi J; Vanner T. Gestational age and induction of labour for prolonged pregnancy. // Br J Obstet Gynaecol., 1997 Jul.

225. Gestel I; Roumen F.J. 'Labour storm' following cervical ripening with prostaglandin gel // Ned Tijdschr Geneeskd 1998 Jan 24.

226. Goldstein S., Subramanyam B., Raghavendra B. Subcorionic bleeding in threatened abortion: Sonographic findings and clinical significance. Am. J. Radiol. 1983; 141: 975-978.

227. Gramellini D., Folli M.C., Raboni S. et al. Cerebral-umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 1992;79:416-121

228. Gramellini D., Piantelli G., Verotti C. Doppler velocimetry and non-stress test in severe fetal growth restriction Clin Exp Obste Gynecol - 2001 28 (1) 33-9.

229. Gray RH, Simpson JL, Kambic RT et al: Timing of conception and the risk of spontaneous abortion among pregnancies occurring during the use of natural family planning. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1567-77

230. Griffiths M. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76,761 postterm pregnancies in Sweden 1982-1991; a registred study Acta Obstet Gynecol Scand - 1998 May; 77 (5)-583-4

231. Guerina N. Management strategies for infectious diseases in pregnancy. Semin Perinat 1994;18:305-320

232. Gudmundsson S., Tulzer G., Huhta J.C. et al. Venous Doppler in the fetus with absent end-diastolic flow in the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:262-269

233. Habek D. Fetal shoulder dystocia Acta med Croatica - 2002 56 (2) - 57-63.

234. Hadders-Algra M., Groothuis AM. Quality of general movements in infancy is related to neurological dysfunction, APHD and aggressive behavior Dev Med Child Neurol-1999 Jun; 41 (6)-381-91

235. Halperin R., Peller S., Rotschild M. et al. Placental apoptosis in normal and abnormal pregnancies. Gynecol Obstet investing. 2000; 50 (2): 84-87

236. Harrington K., Campbell S. Doppler ultrasound in prenatal prediction and diagnosis. Curr Opin Obstet Gynecol 1992;4:264-269

237. Harrington K., Cooper D., Lees C. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7(3): 182-8

238. Harris R., Simpson W., Pet L. et al. Placental hypoechoic-anechoic areas and infarction: Sonographic-pathologic correlation. Radiology 1990;176:75-82

239. Hecher K., Campbell S. Doyle P. Assesment of fetal compromise by doppler ultrasound investigation of the fetal circulation. Arterial, venous and intracardiac flow velocity -Circulation-1995 jan 91 (1) 129-38.

240. Hecher K., Campbell S. Fetal venous/ intracardiac and arterial blood flow mtasure-ments in intrauterine growth retardation: relationship with fetal blood gases — Am. J Obstet Gyntcol 1995 Jul 173 (1) - 10-5.

241. Hilder L,, Costeloe K. Prolonged pregnancy: evaluating gestation speific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynecol 1998; 64: 489-495.

242. Hitschold T.P. Doppler flow velocity waveforms of the umbilical arteries correlate with intervillious blodd volume. Am J Obstet Gynecol 1998;179:540-547

243. Horowitz J. et al. Ureaplasma urealiticum cervical colonization as a marker for pregnancy complications. Int J Gynaecol Obstet 1995;48:15-19

244. Hung J.H., Ng H.T., Pan Y.P et al. Color Doppler ultrasound, pregnancy-induced hypertension and small-for-gestational age fetuse. Int J Gynecol Obstet 1997; 56 (1): 311

245. Ingermarsson I., Kallen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76, 761 post-term pregnancies in Sweden 1982-1991: a registered study Acta Obstet Gynecol Scand -1997 Aug; 76 (7)-658-62

246. Jaffe R., Jauniaux E., Hustin J. Maternal circulation in the firth-trimester human placenta: Myth or reality? Am J Obstet Gynecol 1997; 176:695-705

247. Jacobson G.F., Autry A.M., Kirby R.S., Liverman E.M., Motly R.U. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azitromycin for the treatment of Chlamidia trachomatis in pregnancy. Am J Obstst Genicol 2001; 184(7): 1352-4

248. Jaffe R., Woods J.R. Doppler velocimetry of intraplacental fetal vessels in the second trimester: Improving the prediction of pregnancy complications in high-risk patients. Ultrasound Obste Gynecol 1996;8(4): 262-267

249. James C., George S. Managment of prolong pregnancy: a randomized trial of induction of labour and anterpartum foetal monitoring Natl Med India - 2001 Sept-Oct 14 (5)-270-3.

250. Jauniaux E., Jurkovic D., Campbell S. In vivo investigations of the anatomy and the physiology of early human placental circulations. Ultrasound Obstet Gynecol 1991;1:435-445

251. Jauniaux E., Nicolaides K., Hustin J. Perinatal features associated with placental mesenchymal dysplasia. Placenta 1997;18(8):701-706

252. Jazayery A; Tsibris J.C. Elevated umbilical cord plasma erythropoietin levels in prolonged pregnancies // Obstet-Gynecol 1998 Jul.

253. Jonsson P., Stoljilcovic T. Middle cerebral artery Doppler in stvtre intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol - 2001 May 17 (5) - 416-20

254. Kisserud T. Doppler asessment of fetal venous system Semin Perinatol — 2001 Feb 25(1)21-31.

255. Kiserud T., Eik-Nes S.H., Blaas H.G. et al. Ductus venosus blood velocity and the umbilical circulations in the seriously growth-retarded fetus.Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:109-115

256. Kjellmer I. Fetal biochemical reactions to hypoxia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;42:21-23.

257. Klingner M., Kruse J. Meconium aspiration syndrome: pathophysiology and prevention. J Am Board Fam Prac 1999; 6(3): 180-3

258. Krebs C., Macara L., Leiser R. et al. IUGR with absent end-diastolic flow velocity in the umbilical artery is assotiated with maldevelopment of the placental terminal villous tree. Amer J obstet Gynecol 1996;175:1534-1542

259. Krusteva M; Malinova M. The use of prostaglandins in prolonged pregnancy and their effect on the newborn infant.

260. Kuijak A., Kupesic S. Doppler assessment of the intervillous blood flow in normal and abnormal early pregnancy. Obstet. Gynecol 1997; 89: P.252-256.

261. Kuijak A., Kupesic-Urek S., Predanic M., et al. Transvaginal color Doppler assessment of uteroplacental circulation in normal and abnormal early pregnancy. Early Hum. Dev. 1992; 29: 385-389.

262. Kuijak A., Schulman H., Zudenigo D., et al. Subchorionic hematomas in early pregnancy. Clinical outcome and blood flow patterns. J. Matern. Fetal Med. 1996; 5: P. 41-44.

263. Lacoius-Petruchelli A. Perinatal asphyxia. New York, London, 1987. - 176 p.

264. Lau C. Y., Qureshi A.K. Azitromycin versus doxycycline for genital chlamidial infections: A meta-analysis of randomized clinical trials/ Sex Transm Dis 2002; 29:497502

265. Lagrew DC Jr., Adashek JA. Lowering the cesarean section rate in a private hospital: comparison of individual physicians' rates, risk factors, and outcomes Am J Obstet Gynecol -1998 Jun; 178 (6) - 1207-14

266. Lemancewic A; Urban R. Uterine and fetal Doppler flow changes after misoprostol and oxytocin therapy for induction of labor in post-term pregnancies. // Int-J-Gynaecol-Obstet -1999 Dec.

267. Li T., Rhoads G. The eficiancy of the non-stress test in preventing fetal death in post-term pregnancy Paediatr Perinat Epidemiol — 2001 Jul 15 (3) — 265-70.

268. Lin Ch-C., Verp M., Sabbagha R. The high-risk fetus: pathophysiology, diagnosis and management. Springer-Verlag NY Inc 1993; 677-82.

269. Luckas M., Buckett W. Comparison of outcomes in uncomplicated term and post-term pregnancy following spontaneous labour. J Perinat Med - 1998 26 (6) - 475-479.

270. Lynch L., Daffos F., Emanuel D. et al. Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus infection. Amer J Obstet Gynecol 1991;165:714-718

271. McMahon M.J., Kuller J.A. Assessment of the post-term pregnancy. Am Fam Physician, 1996; 54 (2): 631-636.

272. Macara 1., Kingdom J.C., Kohen G. et al. Elaboration of stem villous vessels in growth-restricted pregnancies with abnormal artery Doppler waveforms. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:807-812

273. Magann E.F; McNamara M.F. Can we decrease postdatism in women with an unfavorable cervix and negative fetal fibronectin test result at term by serial membrane sweeping? // Am-J-Obstet-Gynecol 1998 Oct.

274. Makikallio K., Tekay A., Jouppila P. Effects of bleeding on uteroplacental, um-bilicoplacental and yolk-sac hemodynamics in early pregnancy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001; 18:352-356.

275. Makino T, Sakai A, Sugi T et al: Current comprehensive therapy of habitual abortion. Ann NY Acad Sci 1991; 626:597

276. Manganaro R., Mami C., Palmara A. Incidence of meconoium aspiration syndrome in term meconium-stained babies managed at birth with selective trecheal intubation J Perinat Med - 2001; 29 (6) - 465-8

277. Mantoni M., Pedersen J. Intrauterine hematoma: an ultrasound study of threatened abortion. Br. J. Obstet. Gynecol. 1981; 88: P. 47-50.

278. Miller J.M., Martin D.H. Treatment of Chlamidia trachomatis infection in pregnant women. Drugs, 2000; 60(3): 597-605

279. Moodley S.J. Untrauterine Growth restriction (IUGR). Essentials of Maternal Fetal Medicine. Eds. Ashemead G.G., Reed G.B. NY: International Thomson Publ., 1997: 81-93

280. Moore K.L., Keith L. Before we.are born: essentials of embriology and birth defects, 5th ed.: W.B. Saunders company, Philadelphia 1998:166 p.

281. Moore K.L., Persaud T.V.N. The beginning of human development: the first week. In Moore K.L., Persuad T.V.N, (eds): The Developing Human: Clinically oriented Embriology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders 1998:34-46

282. Moore K.L., Persaud T.V.N. Formation of bilaminar embrionic disk and chorionic sac: The second week. In Moore K.L., Persuad T.V.N, (eds): The Developing Human: Clinically oriented Embriology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders 1998:47-62374• •(

283. Moore K.L., Persaud T.V.N. Formation of germ layers and early tissue and organ differentiation: The third week. In Moore K.L., Persuad T.Y.N, (eds): The Developing Human: Clinically oriented Embriology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders 1998:77-79

284. Morgan C., Newell SJ. Cervical spinal cord injury following cephalic presentation and delivery by Caesarean section — Dev Med Child Neurol 2001 Apr; 43 (1) - 274-6

285. Mouw R.J; Egberts J. Cervicovaginal fetal fibronectin concentrations: predictive value of impending birth in postterm pregnancies. Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol -1998 Sep.

286. Murakoshi T., Sekizuka N., Takakuwa K. et al. Uterine and spiral artery flow velocity waveforms in pregnancy-induced hypertension and/or intrauterine growth retardation. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7(2): 122-128

287. Mustafa G., David RJ. Comparative accuracy of clinical estimate versus menstrual gestational age in computerased birth certificates Public Health Rep - Jan-Feb; 116 (1) -15-21

288. Nigro G., Mazzocco M. Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus infection after primary or recurrent maternal infection. Obstet Gynecol 1999;12:94-99

289. Olofsson P., Saldeen P. Fetal and ultraplacental circulatory changes in pregnancies processing beyond 43 weeks. Early Hum Dev 1996; 6: 1-13.

290. O'Reilly Green C.P; Divon M.Y. Predictive value of amniotic fluid index for oligohydramnios in patients with prolonged pregnancies. J-Matern-Fetal-Med 1996 Jul-Aug

291. Ott W. G. Value of inferioir vena cava Doppler analysis for prediction of neonatal outcome Am J Perinatol - Jan 16 (8) 429-34.

292. Parer J.T. Handbook of fetal rate monitoring. 2nd ed Philadelphia: W/B/ Saunders company 1997.

293. Parham P. The immune System, 2000

294. Parry E; Parry D. Induction of labour for post term pregnancy: an observational study // Aust NZJ Obstet Gynaecol, 1998 Aug.

295. Paul W. Fundamental Immunology, 4-th edition, 1998.

296. Pearlstone M., Baxi L. Subcorionic hematoma; a reviw. Obstet. Gynecol. Surv. 1993; 48: P. 65-68.

297. Poehlmann J., Fiese BH. The interaction of maternal and infant vulnerabilities on developing attachment relationships Dev Psychopathol - 2001 Winter; 13 (1) — 1-11

298. Pridham K., Lin CY., Brown R. Mother's evaluation of their caregiving for premature and full-term infants through the first year: contributing factors Res Nurs Health -2001 Jun; 24 (3)-157-69

299. Rabinowitch R., Petrs M.T. Vyas S. et al/ Measurement of fetal urine production in normal pregnancy by real-time ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1264

300. Rand L; Robinson J.N. Post-term induction of labour revisited // Obstet.Gynecol. -2000 Nov.

301. Rasmussen K.L; Agger A.O. Influence of fetal weight on outcome of prolonged pregnancy // Ugeskr-Laeger 2000 Aug 7.

302. Rochelson B., Schulman H., Farmakides G. et al. The significance of absent end-diastolic velocity in umbilical artery velocity waveforms. Amer J Obstet Gynec 1987;156(5):1213-1218

303. Richardson B., Nodwell A., Webster K. Fetal oxygen saturation and fractional extraction at birth and the relationship to measures of acidosis Am J Obstet Gynecol -1998 Mar; 178(3)-572-9

304. Rodriguez J.G., Porter H.J., Anders H.S. et al. Placental lesions: Is growth a predictor of bad outcome? Fetal Diagn Ther 1997;12(3):163-170375c

305. Rotmensch S; Liberati M. Doppler velocimetry of the uterine and fetal circulations during prostaglandin E2 cervical ripening. Ultrasound Obstet. Gynecol 1996 Nov.

306. Rousseau T., Douvier S., Reynaud I. Severe fetal cytomegalic inclusion disease after documented maternal reactivation of cytomegalovirus infection during pregnancy. Prenat Diagn 2000;4:15-18

307. Sadler T.W. Langman's medical embryology. 8th ed. Lippinscott Wil-liams&Wilkins, 2000

308. Sagol S., Ozkinay E., Oztekin K., Ozdemir N/ The comparison of uterine artery Doppler velocimetry with the histopathology of the placental bed. Aust N-Z J Obstet Ginaecol 1999; 39 (3): 324-329

309. Sibai B., Caritis S., Thorn E. et al. Amer J Obstet Gynecol 1995; 172 (5): 1553-7

310. Simpson JL: Fetal wastage. In Gabbe SG, Niebyl Jr, Simpson JL (eds): Obstetrics Normal Problem Pregnancies, ed 3. New York, Churchill Livingstone, 1996, pp 717-742

311. Selam B; Koksal R. et all. Fetal arterial and venous Doppler parameters in the interpretation of oligohydramnios in postterm pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15(5): 403-406.

312. Sheppard B.L., Bonnar J. An ultrastructural study of utero-placental spiral arteries in hypertensive and normotensive pregnancy and fetal growth retardation. Brit J Obstet Gynecol 1981; 88 (7): 695-705

313. Sheppard B.L., Bonnar J. Uteroplacental hemostasis in intrauterine fetal growth retardation/ Semin Thromb Hemos 1999; 25 (5): 443-446

314. Silverman N.S., Sullivan M., Hochman M., Womack M., Jungkind D.L. A randomized, prospective trial comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamidia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(3):829-32

315. Souka A.P., Nicolaides K.H. Diagnosis of fetal abnormalities at the 10-14 week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10(6):429-442.

316. Souka A.P., Snijders R.J.M., Novakov A. et al. Defects and syndromes in chro-mosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11(6):391-400.

317. Surbek D. V., Steiman C. Decreased cord blood yeld in postterm pregnancy: a comparative study Br Jour Haemat - 2000 Jul 110 (1) - 235-7.

318. Surbec D., Tercanli S., Holzgreve W. Transabdominal first trimester embryofeto-scopy as a potential approach to early in utero stem cell transplantation and gene therapy. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:302-307.

319. Textbook of Ultrasound in obstetrics and gynecology. Ed.: A. Kurjak, F. Cherve-nak. Jaypee Brothers medical publishers, 2004; 800.

320. Tunon K; Eik-Nes S.H. fetal outcome in pregnancies defined as post-term according to the last menstrual period estimate, but not according to the ultrasound estimate // Ultrasound Obstet. Gynecol 1999 Jul.

321. Urban L., Lemancewicz A. The Doppler cerebroplacental rations and perinatal outcome in post-term pregnancy. Ginekol Pol, 2000; 71(4): 317-321.

322. Urbaniak K., McCowan L., Townend K. Risk factors for meconium aspiration syndrome. Aust New Zealand J Obstet Gynecol 1996; 36: 401-6

323. Vanucci R.C. Mechanisms of perinatal hypoxic-ischemic brain damage. Semin peri-natol 1993; 17(5): 330-7

324. Vanucci R.C., Vanucci S.J. A model of perinatal hypoxic-ishemic brain damage. Annals New York Academy of sciences. 1997,234-249.

325. Vintzellios A., Ananth C. V., Smulian J. C. The impact of perinatal care on postneonatal death in the presence and absence of antenatal hight-risk conditions Am J Obstet gynecol - 2002 Nov 187 (5) 1258-62.

326. Volpe J. Hypoxicishemic encephalopathy: clinical aspects. Neurology of the newborn. Philadelphia, 1987, P.226-240.

327. Volpe J.J. Brain injury in the premature infant current concepts of pathogenesis and prevention. Biol Neonate 1992; 62:231-242.

328. Weiner Z., Farmakides G. Central and peripheral haemodynamic changes in post-term fetusses: correlation with oligohydramnios and abnormal fetal heart rate pattern. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103 (6):541-546.

329. Wing D.A; Fasset M.J. Mifepristone for preinduction cervical ripening beyond 41 weeks' gestation: a randomized controlled trial // ObstetGynecol. 2000 Oct.

330. Wheelrer D., Sinosich M. Prenatal screening in the first trimester of pregnancy. Prenat diagn 1998;18:537-543.