Ожирение и артериальная гипертония: патофизиологические особенности, диагностика и лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Марковский, Владимир Борисович

• Марковский, Владимир Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Марковский, Владимир Борисович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Ожирение: определение, эпидемиология, патофизиология.

1.2. Ожирение и «дефицит магния».

1.3. Патофизиология АГ при ожирении.

1.4. Лечение АГ в сочетании с ожирением.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы лабораторного исследования крови.

2.3. Методы инструментального исследования.

2.4. Программа лечения.

2.5. Статистическая обработка данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА ИСТОРИЙ

БОЛЕЗНИ.

Глава 4. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АГ ПРИ ОЖИРЕНИИ.

4.1. Клиническая характеристика пациентов, отобранных для обследования и лечения.

4.2. Исходные результаты СМАД.

4.3. Исходные уровни гормонального, липидного и углеводного профилей крови.

4.4. Уровень обмена магния.

4.5. Реология крови и УЗИ магистральных сосудов.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ С ОЖИРЕНИЕМ И

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

5.1. Результаты лечения в целом по группе.

5.2. Динамика показателей СМАД.

5.3. Результаты лечения больных АГ с ожирением в зависимости от программы лечения.

5.4. Результаты коррекции «дефицита магния».

5.5. Обсуждение результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ожирение и артериальная гипертония: патофизиологические особенности, диагностика и лечение»

Актуальность темы

Интерес к проблеме артериальной гипертонии (АГ) у больных ожирением обусловлен ассоциированностью (типичных для этих патологических состояний) множества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В настоящее время во всем мире отмечена тенденция увеличение числа людей с избыточной массой тела (ИМТ). В отдельных странах количество лиц с ожирением стало достигать 20-25% и принимать черты эпидемии. Высокая распространенность ожирения, в особенности среди лиц старше 50 лет, явилась фактором роста ССЗ, причем патогенетическая связь ожирения, особенно абдоминально-висцерального типа, прослеживается достаточно четко на протяжении последних десятилетий конца XX и начала XXI столетий. [1, 2, 9, 13, 17, 19, 21, 25, 27, 29, 33, 35, 40, 43].

Проблема АГ в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смертностью. Около 20-25% взрослого населения экономически социально развитых стран страдают АГ. В России распространенность этой патологии составляет 39,1% у мужчин и 41,1% у женщин [27, 44,45, 48,49, 50, 84, 85, 94, 107, 108].

По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты страдают избыточным весом. Из них 16,8% женщин и 14,9% мужчин. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%. Если данная тенденция сохранится, то, по подсчетам специалистов, к середине этого столетия все население экономически развитых стран будет болеть ожирением [94, 107, 111, 157]. У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Как показало Фрамингемское исследование, на каждые лишние 4,5 кг систолическое АД повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. У пациентов с АГ и ожирением выделяют целый ряд других патологических процессов, взаимосвязь которых изучается более 20 лет [134, 141, 166].

Основные факторы риска развития ССЗ, такие как АГ, ожирение, сахарный диабет (СД) и дислипидемия, представляют собой начальный этап в «сердечно-сосудистом континууме» — непрерывной последовательности патофизиологических событий, приводящих к прогрессирующим повреждениям органов-мишеней, повреждению (ремоделированию) артериальной стенки, сердца и, в конечном итоге, к клиническим манифистациям ССЗ [4, 58, 61, 104].

Артериальная гипертония обычно проявляется в сочетании с другими основными метаболическими факторами риска ССЗ, в частности с распространенностью метаболических нарушений в липидном и гликемических спектрах крови, связанных с неправильным питанием и малоподвижным образом жизни [2, 13, 37, 60, 163].

Результаты исследования последних лет выявили новые биологически активные свойства жировой ткани, что позволило переоценить ее роль в патогенезе развития ССЗ, их осложнений, в том числе и АГ. В настоящее время жировая ткань уже не рассматривается пассивным хранилищем энергетического материала, а представляется как эндокринный орган, вырабатывающий большое число различных биологически активных соединений, количество которых существенно увеличивается при росте массы жировой ткани и оказывает выраженные неблагоприятные (атерогенные, гликозирические) действия на сосудистую стенку [9, 13, 19, 35, 48, 78, 94].

Ожирение способствует проявлению и прогрессированию АГ. Среди лиц с избыточной массой тела АГ наблюдается в 5-6 раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Это объясняется тем, что изменения, наблюдающиеся при ожирении, воздействуют на многие патогенетические механизмы формирования высоких цифр артериального давления. Увеличение массы жировой ткани сопровождается усилением ее реваскуляризации, что сопровождается увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса, что также принимает участие в формировании АГ. [37, 50, 54, 94].

С другой стороны, изменения, наблюдающиеся при ожирении, в частности развитие инсулинорезистентности (ИР) и компенсаторной гиперинсулинемии, а также гиперлептинемия и селективная лептинорезистентность, стимулируют активность симпатической нервной системы, что сопровождается усилением сосудистого тонуса и ростом общего периферического сосудистого сопротивления [15, 38, 65, 72, 78, 89, 132, 165].

Ожирение сопровождается нарушениями липидного профиля плазмы крови, что выражается увеличением уровня свободных жирных кислот, триглициридов (ТГ), формированием в крови (за счет активации оксидативного процесса) большого числа небольших по размеру липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (наиболее атерогенных) и снижением количества липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что суммарно оказывает выраженное атерогенное действие [7, 11, 20, 51, 56, 60, 84, 92, 158, 162].

Нарастающее число пациентов с инсулинорезистентностью - дебют сахарного диабета 2 типа, напрямую связано с ростом массы тела. Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют, что инсулинорезис-тентность может длительное время протекать латентно-бессимптомно и, оставаясь недиагносцированной, может сама по себе способствовать развитию ряда патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе развитию АГ [16, 18, 19, 153, 154, 166].

Повышению АД при ожирении также способствуют нарушения функции почек, в частности снижение натрийуреза (задержка натрия) с облигатной задержкой воды и увеличением ОЦК через активацию РААС [95, 104, 141, 147, 164].

Все вышеизложенное определяет актуальность изучения клинико-патофизиологических проявлений этих ассоциированных патологий для нахождения рациональных путей профилактики и методов лечения. В задачи медикаментозной терапии пациентов с указанной сочетанной патологией входит необходимость снижения активности симпатической нервной системы, коррекция инсулинорезистентности и дислипидемии. Важное место в лечении таких больных должны занимать агонисты I] имидазолиновых рецепторов и бигуаниды, обладающие положительным гипотензивным эффектом, повышающим чувствительность инсулинозависимых тканей (адипоциты, миоциты, гепатоциты) к инсулину [12, 52, 71, 82, 100, 122, 123, 124]. Поэтому изучение этих вопросов остается в настоящее время актуальным, что и побудило к проведению настоящей работы.

Цель работы: выявить частоту сочетания артериальной гипертонии с ожирением, изучить особенности патогенетических механизмов формирования высоких цифр АД у больных с избыточной массой тела для оптимизации гипотензивной и метаболической фармакологической терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и степень инсулинорезистености у больных АГ, ассоциированной с ожирением.

2. Оценить роль активности СНС по данным уровней гормонов стресса (Дофамин, Норадреналин, Адреналин) в формировании АГ у больных с избыточной массой тела.

3. Оценить диагностическую ценность двойного динамичного стресс-теста (ДДТ) на катехоламины у пациентов с избыточной массой тела, ассоциированной с АГ, для оптимизации фармакотерпии.

4. Выявить частоту встречаемости «дефицита магния» у пациентов с АГ, ассоциированной с ожирением.

5. На основе выявленных особенностей патогенеза АГ у пациентов с избыточной массой тела (более 25 кг/м ) и наличием «дефицита магния» сформулировать алгоритм дифференцированной гипотензивной терапии.

6. Провести сравнительное исследование терапевтической эффективности гипотензивных препаратов с центральным действием (Моксонидин), препаратами, снижающими инсулинорезистентность (Метформин) у больных АГ, сочетающейся с ИМТ.

7. Оценить эффективность препаратов магния (Магнерот 3 г/сут) при коррекции «дефицита магния» на состояние углеводного, липидного обмена и реологические параметры крови (ААТр, ЭФПЭ).

Научная новизна

1. Впервые показана ведущая роль активности центральной симпатоадреналовой системы (САС) (по уровням концентрации Дофамина, Норадреналина, Адреналина), инсулинорезистентности в формировании высоких цифр АД у больных с избыточной массой тела (более 25 кг/м2), что определило дифференцированный подход в выборе дебютного антигипертензивного и гипогликемического средства (Моксонидин, Метформин) у пациентов с АГ и ожирением.

2. Впервые проведено комплексное изучение гормонального (лептин, катехоламины), гликемического, липидного профилей в сопоставлении с инсулинорезистентностью и их влиянием на патогенез АГ у больных ИМТ>25 кг/м2.

3. Впервые проведен сравнительный анализ динамики функционального состояния активности ЦНС у пациентов с избыточной массой тела, ассоциированной с АГ на фоне моно- и комплексной терапии Моксонидином, Метформином и препаратами магния (Магнерот).

Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволяют определить практические рекомендации по выбору стартовой терапии АГ в зависимости от функционального состояния и активности ЦНС, степени ИР, наличия «дефицита магния» у пациентов с ожирением. Такой дифференцированный подход к выбору дебютного антигипертензивного средства позволит наиболее эффективно и безопасно лечить артериальную гипертонию у данного контингента больных.

Реализация результатов исследования

Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ I МГМУ им. И.М. Сеченова, используются в лечебном процессе 33 ГКБ, являющейся клинической базой кафедры, и в клинике Института кибернетической медицины.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Патогенез АГ при ожирении носит гетерогенный характер, где ключевыми звеньями являются активация ЦСАС на фоне инсулинорезистентности.

Для дифференцированного подхода к выбору дебютного средства у пациентов с АГ и ожирением на этапе первичного обследования необходимо определять преобладание симпатической активности в вегетативной нервной системе по данным ДДТ и СМАД.

У пациентов с выраженным преобладанием активности симпатических отделов нервной системы (гиперсимпатикотонией) в качестве стартовой терапии предпочтительно назначение Моксогаммы из расчета 0,4-0,8 мг/сут.

У больных с признаками инсулинорезистентности по данным ПТТГ предпочтительно назначение Метфогаммы в качестве дебютного средства из расчета 1,0-2,0 г/сут.

В 50% случаев АГ у пациентов с ожирением сочетается с «дефицитом магния», оказывающего существенное влияние на метаболизм глюкозы, липидов и реологические параметры крови (ААТр, ЭФПЭ), что диктует необходимость включение препаратов магния (Магнерот 3 г/сут) в комплексную гипотензивную терапию.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней I МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, диссертация рекомендована к публичной защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 - в рецензируемых ВАК РФ научных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Марковский, Владимир Борисович

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония и ожирение — взаимно связанные патологии, сочетающиеся между собой в 90-100% в прямо пропорциональной зависимости от величины ИМТ.

2. Ключевым звеном в формировании высоких цифр АД при ожирении в 100%) случаев является инсулинорезистентность, манифистируемая гиперинсулинемиией, нарушением толеранитности к глюкозе и атерогенной дислипидемией.

3. В 40-50% наблюдений причиной АГ при ожирении является активация центральной симпатоадреналовой системы, через повышение концентрации в крови лептина - гормона гипертрофированных адипоцитов.

4. Гиперсиматикотония, диагностируемая повышенными уровнями стресс-гормонов (дофамин, норадреналин, адреналин), клинически проявляется «Non diper» типом СМАД.

5. Артериальная гипертония и ожирение, ассоциированные с инсулинорезистентностью, в 40-50% случаев сопровождаются «дефицитом магния», усугубляющим комплекс метаболических нарушений и реологию крови.

6. Дифференцированная гипотензивная терапия АГ, ассоциированная с ожирением: при повышенной активности САС — агонисты 1г имидазолиновых рецепторов (Моксонидин), при выраженной ИР — бигуаниды (Метформин), способствует более эффективному достижению целевых уровней АД (<140/90 мм рт. ст.), со снижением ИМТ и нормализацией гликемического и липидного спектров крови.

7. Включение в комплексную программу лечения АГ и ожирения препаратов магния (Магнерот) способствует восстановлению чувствительности инсулиновых рецепторов, более эффективной коррекции углеводного, липидного и реологических (ААТр, ЭФПЭ) профилей крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с АГ, сочетающейся с ожирением, помимо антропометрических измерений (рост, вес, ОТ, ОБ, расчет ИМТ), проведения СМАД необходимо проводить контроль углеводного (НТГ) обмена с помощью ПТТГ, определять уровень ИРИ с расчетом показателя ИР по величине HOMO-IR.

2. Больным АГ, ассоциированной с ожирением и симпатикотонией (по данным СМАД), уровня ИР (по данным HOMO-IR) назначить дифференцированную гипотензивную терапию: Моксонидин 0,4-0,5 мг/сут (при «Non diper» тип СМАД), Метформин 1,0-2,0 г/сут (HOMO-IR при >2,8).

3. Всем больным АГ, сочетающейся с избыточной массой тела л

ИМТ>25 кг/м"), к комплексной гипотензивной терапии в целях более эффективной коррекции ИР и «дефицита магния» необходимо курсовое назначение препаратов магния (Магнерот 3 г/сут) до 1 мес под контролем уровня магния в крови или волосах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Марковский, Владимир Борисович, 2010 год

1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. и др. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб: Изд-во СпбГМУ, 1999. С. 3-208.

2. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Тер. арх. 2001; 8: 69-72.

3. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Косых С.А. Гемодинамические и клинические эффекты фармакологической модуляции синтеза оксида азота в сосудистом эндотелии у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией // Рос. кардиол. журн. 2004; 5: 39-46.

4. Беленков Ю.Н. Новые маркеры сердечно-сосудистого риска: роль пульсовой волны. Пленум // Сердце (Прилож.). 2006; 5(5): 5-8.

5. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Серд. недост. 2002; 3: 20-24.

6. Беркович О.А., Беляева О.Д., Баженова Е.А. и др. Плеотропные эффекты микронизированного фенофибрата. Обзоры клинической кардиологии. Приложение №1. 2007. 37-44.

7. Беркович О.А., Беляева О.Д., Сергеева Е.Г. Фибраты в лечении пациентов с диабетом. Липидные и плейотропные эффекты (научный обзор) //Lancet. 2005; 1-14.

8. Болдина Н.В., Михин В.П., Чернятина М.А. Эффективность некоторых кардиоцитопротекторов у больных артериальной гипертонией, осложненной острым ишемическим инсультом // Эффект, фармакотер. в кардиол. и ангиол. 2008; 2: 10-15.

9. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Рус. мед. журн. 2001; 2: 56-60.

10. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М. Применение бетаксолола у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе // Тер. арх. 1999; 6: 67-69.

11. Гендлин Г.Е. Статины в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Сердце. 2005; 4(3): 170.

12. Гиляревский С.Р., Кузьмина И.М. Современная тактика снижения риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью применения метформина // Леч. врач. 2010; 4: 92-94.

13. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома // Профилактика и лечение. 2002: 39-47.

14. Горбунов В.М. Использование СМАД для оценки эффективности антигипертеизивной терапии. Н. Новгород: ДЕКОМ, 2006. С. 3-48.

15. Дедов И.И., Александров А.А. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции. Качество жизни. М.: Медицина, 2003. С. 16-22.

16. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М., 2000. С. 3-486.

17. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. М., 2000. С. 151-152.

18. Демидова Т.Ю. Актуальные проблемы оптитмизации и индивидуализации управления сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. 2009; 17(10X349): 698-701.

19. Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л. Динамика гормональных нарушений функционального характера на фоне выраженной регрессии висцеральной жировой ткани при лечении пациентов с ожирением // РМЖ. 2009; 17(10)(349): 702-705.

20. Дощицин В.Л., Драпкина О.М. Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме // Рос. кардиол. журн. 2006; 5(61): С. 64-67.

21. Драпкина О.М. Чем лучше осуществить блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы // Системн. гипертензии. 2008; 2: 3-6.

22. Есенова И.И. Эффективность бисопролола и лизиноприла в лечении артериальной гипертонии у молодых мужчин с ожирением: Дис. . канд. мед. наук. 2009: 3-128.

23. Жданова И.В., Барац С.С., Цвиренко С.В. и др. Влияние различных гиполипидемических препаратов на показатели гемостаза и микроциркуляцию при лечении атеросклероза // Кардиология. 2001; 4: 34-37.

24. Задионченко B.C., Хруленко С.Б. Антигипертензивная терапия у больных с артериальной гипертензией с метаболическими факторами риска // Клин, фармакол. и тер. 2001; 3: 28-32.

25. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы // Consilium medicum. 2005; 7(9): 725-723.

26. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2002. Статистические материалы МЗ РФ. М., 2003.

27. Зелинский Б.А. Синдром «X»: клинико-патогенетичиские проявления и лечение. Подельський культурно-просветительский центр им. М.К. Рериха. Винница, 2000.

28. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения (обзор) // Тер. арх. 1998; 10: 15-20.

29. Зилов А.В. Метформин — патогенетический препарат первой линии в лечении сахарного диабета типа 2 // Фарматека. 2009; 3(177): 38-42.

30. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. О гиполипидемической терапии при метаболическом синдроме // Сердце. 2006; 5(7)(31): 356-359.

31. Кириченко А.А. Место бисопролола в терапии артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца// Фарматека. 2009; 8: 10-17.

32. Кобалава Ж.Д. Новое во взглядах на артериальную гипертонию // Леч. врач. 2008. Август. Юбил. вып. С. 15-19.

33. Кобалава Ж.Д. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии // Клин, фармакол. и тер. 2001;3:59-63.

34. Конгресс на Американской Ассоциации Сердца (AHA). MetS incongress. 2008. Спец. вып. С. 1-15.

35. Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома. Дис. . канд. мед. наук. 2007; 1-161.

36. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Особенности течения артериальной гипепртензии у пациентов с метаболическим синдромом // Кардиоваскул. тер. и профил. (прилож.). 2006; 5(6): 190.

37. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Патогенетические взаимосвязи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности // Рос. кардиол. журн. 2006; 5(61): 100-103.

38. Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Влияние метформина на показатели абдоминального ожирения и инсулинорезистентности у пациентов с метаболическим синдромом // Рос. мед. вести. 2009; XIV(l): 6975.

39. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии // Сердце. 2005, 4(5): 236-241.

40. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Раменская Г.В. и др. Оценка активности изофермента цитохрома Р450 ЗА4 (CYP3A4) как реальная возможность персонализации фармакотерапии // Врач. 2008; 3: 13-18.

41. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Гусейнзаде М., Шакурова М.Ю. Фармакодинамические эффекты локрена (бетаксолола) при трехмесячном лечении артериальной гипертонии у пожилых больных // Тер. арх. 1998; 6: 44-47.

42. Лукьянчиков B.C., Зверева И.В. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений при метаболическом синдроме и сахарном диабете 2 типа // РМЖ. 2009; 17(10)(349): 717-719.

43. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечнососудистых катастроф // РМЖ. 2003; 11(5): 45-49.

44. Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Артериальная гипертония и метаболический синдром // Consilium medicum. 2004; 6(5): 3-7.

45. Мамедов М.Н. Дебаты о целесообразности применения фибратов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений // Обзоры клинической кардиологии (прилож. 1). 2007; 25-35.

46. Мамедов М.Н. Метаболический синдром: от разногласий к компромиссу // Бол. сердца и сосуд. 2006; 4: 18-23.

47. Метаболический синдром. Отчет Национального института сердца, легких и крови Американской ассоциации сердца // Клин, фармакол. и тер. 2004; 13(4): 66-68.

48. Метаболический синдром. М.: «МЕДпрес-информ», 2007.

49. Мкртумян A.M. Тиазолидиндионы: действительно ли много шума из ничего? // Эффект, фармакотер. в эндокринол. 2008; 1: 28-30.

50. Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Гарбузова М.А. Уникальные эффекты метформина в лечении метаболического синдрома // РМЖ. 2009; 17(19)(9349): 692-697.

51. Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В. Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома // Consilium medicum. 2006; 8(5): 54-57.

52. Мычка В.Б. Артериальная гипертония и ожирение // Consilium provisorum. 2002; 5: 18-21.

53. Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Чазова И.Е. Особенности антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме и сахарном диабете // Фарматека. 2009; 11(185): 22-27.

54. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лечения (Подготовлено на основе рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома.) 2008; 1-16.

55. Нестеров Ю.И., Иванова И.В., Гольдберг Г.А. Сравнение эффективности и переносимости престариума и ломира при длительном лечении больных с артериальной гипертензией // Клин. мед. 1998; 3: 41-43.

56. Ольбинская Л.И., Железных Е.А. Влияние периндоприла, индапамида и их комбинации на стратификацию риска у больных гипертонической болезнью // Тер. арх. 2001; 9: 22-24.

57. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний // Межд. мед. журн. 2001;7(3):6-10.

58. Подзолков В.И., Булатов В.А. Миокард. Нефрон. Взгляд через призму эволюции артериальной гипертензии // РМЖ. 2008; 16(11): 15171523.

59. Подзолков В.И., Осадчий К.К. Новые горизонты комбинированной терапии артериальной гипертензии // Леч. врач. 2008; 6: 31-38.

60. Рациональный выбор комбинации антигипертензивных препаратов — залог повышения эффективности лечения артериальной гипертензии // Врач. 2008; 11:26-29.

61. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии // Рац. фармакотер. в кардиол. 2008; 1-2 (прилож.). 2-76.

62. Савенков М.П., Иванов С.Н., Сафонова Т.Е. и др. Применение дилтиазема длительного действия для лечения артериальной гипертонии у пожилых больных // Кардиология. 2000; 10: 34-37.

63. Соболева Г.Н., Карпов Ю.А., Рогоза А.Н., Кухарчук В.В. Влияние бета-блокатора пролонгированного действия бетаксолола на суточный профиль артериального давления // Кардиология. 1997; 5: 26-30.

64. Сидоренко Б.А., Романова Н.Е. Место диуретиков в гипотензивной терапии больных артериальной гипертензией с сопутствующими заболеваниями // Кардиология. 2000; 5: 83-96.

65. Стаценко М.Е., Землянская М.М. Возможности органопротекции и улучшения качества жизни у больных метаболическим синдромом и артериальной гипертензией при терапии препаратом амлотоп (амлодипин) // Фарматека. 2006; 13: 70-75.

66. Талызин П.А., Затейщиков Д.А. Блокада эндокканнабиноидных рецепторов — новый подход к лечению основных факторов риска атеросклероза // Фарматека. 2006; 8: 10-15.

67. Физиотенз (Моксонидин) — селективный агонист имидазолиновых рецепторов. Гипертензия и избыточный вес после наступления менопаузы. 2008. Solvay Pharma. 1-8.

68. Физиотенз селективный агонист имидазолиновых рецепторов. Научная монография. 2004. Solvay Pharma. 1-40.

69. Чазова И.Е., Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Моксонидин улучшает гликемический контроль у пациентов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела в сравнении с метформином: исследование ALMAZ. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2006; 8: 456-465.

70. Черникова H.A. Практические аспекты рационального питания при сахарном диабете//РМЖ. Эндокринология. 2009; 17(10)(3439): 702-705.

71. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Артериальная гипертония и ожирение. М.: «Реофарм», 2006.

72. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. Сердечнососудистые факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции // Рус. мед. журн. 2002; 10(11): 480-485.

73. Шилов A.M. Бета-блокатор второго поколения в практике лечения артериальной гипертонии // Фарматека. 2008; 7: 8-12.

74. Шилов A.M., Авшалумов А.Ш., Марковский В.Б. и др. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с избыточной массой тела, сочетающейся с артериальной гипертензией, и их коррекция // РМЖ. Эндокринология. 2009; 17(10)(3439): 678-683.

75. Шилов A.M., Мельник М.В. Артериальная гипертония и реологические свойства крови. М.: «БАРС», 2005. С. 3-193.

76. Шилов A.M., Мельник М.В., Рыбкина Т.Е., Соколинская И.Ю. Эффективность и переносимость эналаприла и индапамида при коррекции артериальной гипертензии // РМЖ. 2004; 12(5)(205): 357-361.

77. Шляхто Е.В., Шварц Е.И., Нефедова Ю.Б. и др. Диастолическая дисфункция у больных гипертонической болезнью: распространенность, гемодинамические, демографические и генетические детерминанты // Серд. недост. 2003; 4: 187-189.

78. Шубина А.Т. Стратегия выбора сахароснижающей терапии: ренессанс бигуанидов // РМЖ. 2005; 13(19): 1278-1281.

79. Ajjan R.A., Grant P.J. Cardiovascular disease prevention in patients with type 2 diabetes: The role of oral anti-diabetic agents // Diab. Vase. Dis. Res. 2006; 3(3): 147-158.

80. Alessi M.C., Juhan-Vague I. PAI 1 and the metabolic syndrome: the links, causes and consequences // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2006; 26(10): 2200-2207.

81. Alpert M., Hashimi M. Obesity and the heart // Am. J. Med. Sci. 1993; 306: 117-123.

82. American Diabetes Association // Diabetes Care. 2004; 27 (Suppl. 1): 1143.

83. An D., Kewalramani G., Chan G.K. et al. Metformin influences cardiomyocyte cell death by pathways that are dependent and independent of caspase-3 // Diabetologia. 2006; 49(9): 2174-2184.

84. Assali A. Insulin resistance in obesity: body-weight or energy balance? // J. Endocrinol. 2001; 171: 293-298.

85. Astrup A., MacDonald I.A. Sympathoadrenal system and metabolism // Handbook of Obesity Marcel Dekker. New York, 1998. P. 491-511.

86. Baker J.G. The selectivity of beta-adrenoceptor antagonists at the human beta 1, beta 2 and beta 3 adrenoceptors // Br. J. Pharmac. 2005; 144 (3): 317-322.

87. Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M. et al. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome // J. Physiol. Heart. Circ. 2005; 289: 228-236.

88. Bartre E. Managing diabetic dyslipidaemia beyond LDL-C: HDL-C and triglycerides // Atherosclerosis. 2006 (Suppl. 7): 17-21.

89. Bravo E.L. Secondary Hypertension: Mineralocorticoid excess states: In: Black H.R., Elliott W.J. editors: A companion to Braunwald's Heart diseases. Amsterdam, 2007. P. 25-35.

90. Bray G. Obesity: a time bomb to be defused // Lancet. 1998; 352(18): 160-161.

91. Burns K.D. Angiotensin II and its receptors in the diabetic kidney // Am. J. Kidney Dis. 2000; 36(3): 446-467.

92. Butler J., Rodondi N., Figaro K. Metabolic Syndrome and the Risk of cardiovascular disease in older adults // J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47(8): 15951602.

93. Caballero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to diabetes and heart disease // Obes. Res. 2003; 11: 1278-1289.

94. Cheer S.M., McClellan K. Manidipine: a review of its use in hypertension // Drugs. 2001; 61(12): 1777-1799.

95. De Aquiar L.G., Bahia L.R., VillelaN. Metformin improves endothelial vascular reactivity in first-degree relatives of type diabetic patients with Metabolic Syndrome and normal glucose tolerance // Diabetes Care. 2006; 29(5): 1083-1089.

96. De Luca N., Izzo R., Fontana D. et al. Haemodynamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients with metabolic syndrome X. A double-blind parallel study versus amlodipine // Hypertens. 2000; 18(10): 15151522.

97. Desideri G., De Simone M., Iughetti I. et al. Early activation of vascular endothelial cells and platelets in obese children // J. Clinic. Endocrinol. Metabolic. 2005; 90(6): 3145-3152.

98. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. Glucose control and vascular complication in veterans with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2009; 360: 129-139.

99. Dzau V.J., Antman E.M., Black H.R. et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I:

100. Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease) // Circulation. 2006; 114: 2850-2870.

101. Felber J. P. et al. Insulin and blood pressure in the obesity // Diabetologia. 1995; 1220-1228.

102. Ferrannini E., Buzzigoli G., Bonadonna R., Giorico M.A. Insulin resistance in essentional hypertension // N. Engl. J. Med. 1987; 317: 370-377.

103. Ford A. Metabolic syndrome // Всемирные нов. 2002.

104. Ford E.S. The Metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and all-causes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality Study // Atherosclerosis. 2004; 173: 309-314.

105. Frithz G. Influense on plasma — insulin and blood — glucose by treatment with bisoprolol in hypertensive, non-diabetic patients // J. Clin. Basic. Cardiol. 2001; 4: 229-230.

106. Gaede P., Vedel P., Larsen N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2003; 348: 383-393.

107. Goran M.I., Ball G.D., Cruz M.L. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2003; 88: 1417-1427.

108. Goyal R.K. Hyperinsulinemia and insulin resistance in hypertension: differential effects of antihypertensive agents // Clin. Exp. Hypertens. 1999; 21(1-2): 167-179.

109. Graham Т.Е., Yang Q., Bluher M. et al. Retinol-binding protein 4 and insulin resistence in lean, obese, and diabetic subjects // N. Engl. J. Med. 2006; Lun. 15; 354 (24): 2552-2563.

110. Gress T.W., Nieto F.J., Shahar E. et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 2000; 342(13): 905-912.

111. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo- controlled trial // Lancet. 2002; 360: 7-22.

112. Heart Protection Study Collaborative Group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial//Lancet. 2003; 361: 2005-2016.

113. Hong Y., Jn X., Mo J. Metabolic syndrome, its preeminent clusers, incident coronary heart disease and all-cause mortality resuls of prospective analysis for the Atherosclerosis Risk in Communities study // J. Intern. Med. 2007; 262(1): 113-123.

114. Kahn B.B., Flier J.S. Obesity and insulin resistance // J. Clin. Invest. 2000; 106: 473-481.

115. Kannel W. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension // J. Hum. Hypertens. 2000; 14(2): 83-90.

116. Karpe F., Frayn K.N. The nicotinic acid receptor a new mechanism for an old drug // Lancet. 2004; 363: 1892-1894.

117. Keller U. A new class of lipid-lowering drugs: Ezetimibe // Heart Drug. 2003;3:214-8.

118. Kim Y.W., Park S.Y., Kim J.I. Metformin Restores the Penile Expression of Nitric Oxide Syntase in High Fat-Fed Obese Rats // J. Andr. 2007; 26(3): 34-38.

119. Kirpichnikor D., McFarlane S.I., Soivers J.R. Metformin: An Update // Ann. Intern. Med. 2002; 137: 25-33.

120. Kuperstein R., Sasson Z. Effects of antihypertensive therapy on glucose and insulin metabolism and on left ventricular mass: A randomized, double-blind, controlled study of 21 obese hypertensives // Circulation. 2000; 102(15): 18021806.

121. Lean M.E. Clinical handbook of weight management. Martin Dunitz. 1998; 1-113.

122. Leonetti G. Clinical positioning of indapamide sustained release 1.5mg in management protocols for hypertension // Drugs. 2000; 59 (Suppl. 2): 27-38.

123. Low M.R., Wald N.J., Rudnicka A.R. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2003; 326: 1423-1427.

124. Mendelsohn M.E. Protective effects of estrogen on the cardiovascular system//Am. J. Cardiol. 2002; 89 (suppl. 12): 12-17.

125. Ogawa Y. Cns mediators of leptin action.presented at the 60 the scientific sessions of the american diabetes assosiation. June 13. San-Antonio, Texas, 2000.

126. Okopien В., Cwalina L., Heberka M. et al. Pleotropic effects of micronized fenofibrate in patients with combined hyperlipidaemia // Pol. Merkuriusz. Lek. 2002; 13: 465-469.

127. Opie L.H. Metabolic Syndrome // Circulation. 2007; 11530: 32-35.

128. Owada A., Suda S., Hata Т., Miyake S. The effects of bisoprolol, a selective betal-blocker, on glucose metabolism by long-term administration in essential hypertension // Clin. Exp. Hypertens. 2001; 23 (4): 305-316.

129. Patane G., Piro S., Rabuazzo A.M. et al. Metformin restores insulin secretion altered by chronic exposure to free fatty acids or high glucose: a direct Metformin effect on pancreatic beta-cells // Diabetes. 2001; 49(5): 735-740.

130. Parati G., Bilo G., Lombardi C. et al. Secondary hypertension: Sleep Apnea. In: Black H.R., Elliott W.J. editors Hypertension: A companion to Braunwald's Heart diseases. Amsterdam, 2007. P. 134-143.

131. Park J.H., Kwon H.M., Roh J.K. Metabolic syndrome is more associated with intracranial atherosclerosis then extracranial atherosclerosis // Eur. J. Neurol. 2007; 14(4): 379-386.

132. Poirier L., Cleroux J., Nadeau A., Lacourciere Y. Effects of nebivolol and atenolol on insulin sensitivity and haemodynamics in hypertensive patients // J. Hypertens. 2001; 19(8): 1429-35.

133. Rabmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G. et al. Obesity associated Hypertension. New insights into mechanisms // Hypertension. 2005; 45: 9-14.

134. Reneland R., Alvarez E., Andersson P.E. et al. Induction of insulin resistance by beta-blockade but not ACE-inhibition: long-term treatment with atenolol or trandolapril //J. Hum. Hypertens. 2000; 14(3): 175-180.

135. Rosano G.M.C. The metabolic syndrome in women: implicathions for therapy//Int. J. Clin. Pract. 2004 (suppl.) 139: 20-25.

136. Saad M.E., Kowler W.C., Pettitt D.J. et al. // Diabetes. 1990; 39: 14301435.

137. Sawicki Т., Siebenhofer A. Betablocker treatment in diabetes mellitus // J. Intern. Med. 2001; 250(1): 11-17.

138. Schiffrin E.L., Hayoz D. Angiotensin II Receptor antagonists. Eds. M. Epstein, H.R. Brunner. Philadelphia: Hanley Belfus INC, 2001. P. 279-289.

139. Seelig M.S. Metabolic Sindrom-X. A complex of common diseases -diabetes, hypertension, heart disease, dyslipidemia and obesity marked by insulin resistance and low magnesium/high calcium // Mineral. Res. Intern. Tech. Prod. Infor. 2003; 1-11.

140. Scarpello J.H.B. Improving survival with metformin: the evidence base today // Diabetes Metab. 2003; 29: 6S36-43.

141. Shephard J., Blauw G.J., Murphy M.B., et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial // Lancet. 2002; 360: 1623-30.

142. Sourgens H., Schmidt J., Derendorf H. Comparison of talinolol and atenolol effects on blood pressure in relation to lipid and glucose metabolic parameters. Results from the TALIP study // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2003; 41(1): 22-29.

143. Spence J.D., Huff M., Barnett P.A. Effects of indapamide versus hydrochlorothiazide on plasma lipids and lipoproteins in hypertensive patients: a direct comparison // Can. J. Clin. Pharmacol. 2000; 7(1): 32-37.

144. Standards of Medical Care in Diabetes 2010 // Diabetes Care. 2010; 33 (suppl. 1): 11-61.

145. Supiano M.A., Hodikyan R.V., Marrow L.A. et al. Hypertension and insulin resistance: role of sympathetic nervous system activity // Am. J. Physiol. 1992; 363: 935-942.

146. Svischenko E.L., Bezrodnaya L.V., Mischenko L.A., Matova E.A. Effect of indopress (indapamide) on daily arterial pressure character and neurohumoral factors of its regulation. Borschagovsky chemical pharmaceutical plant. 2002.

147. Taddei S., Virdis A., Chiadoni L, Salvetti A. The pivotal role of endothelium in hypertension // Medicographia. 1999; Issue 59(21): 22-29.

148. The IDF concensus worldwide definition of the metabolic syndrome. (http://w\v\v. idf.org).

149. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. (Adult Treatment Panel III). NIH // Publication. 2001; 5: N01-3670.

150. Topcu S., Ток D., Caliskan M. Metformin therapy improves coronary microvascular function in patient with polycystic ovary syndrome and insulin resistence // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2006; 65(1): 75-80.

151. Ueshiba H., Tsuboi K., Miyachi Y. Effects of amlodipine on serum levels of adrenal androgens and insulin in hypertensive men with obesity // Horm. Metab. Res. 2001; 33(3): 167-169.

152. Viviani G.L. Lercanidipine in type II diabetic patients with mild to moderate arterial hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2002; 40(1): 133-139.

153. Vrecer M., Turk S., Drinovec J., Mrhar A. Use of statins in primary and secondary prevention of coronary heart disease and ischaemic stroke. Metaanalysis of randomized trials // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2003; 41: 567-77.

154. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension: data from three randomised double-blind studies // Drug. Saf. 2001; 24(15): 1155-1165.

155. Yildiz A., Hursit M., Celik A.V. et al. Doxazosin, but not amlodipine decreases insulin resistance in patients with chronic renal failure: a prospective, randomized-controlled study// Clin. Nephrol. 2002; 58(6): 405-410.

156. Zang S.L., Chen X., Hsieh T.J. et al. Hyperflycemia induces insulin resistance on angiotensinogen gene expression in diabetic rat kidney proximal tubular cells // J. Endocrinol. 2002; 172(2): 333-334.

157. Zimmet P., Shaw J., Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view // Diabetic medicin. 2003; 20(9): 693-702.

158. Zirlik A., Leugers A., Lohrmann J. et al. Direct attenuation of plasminogen activator inhibitor type-1 expression in human adipose tissue by thiazolidinediones // Thromb. Haemost. 2004; (4): 674-682.