Оптимизация лечения больных с артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Якунина, Елена Николаевна

• Якунина, Елена Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Якунина, Елена Николаевна

Список сокращений

Введение

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология артериальной гипертензии и абдоминального ожире-. ния

1.2 Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии при абдоминальном ожирении 13 1.3. Особенности суточного профиля АД, ВСР, психосоматического статуса, метаболических процессов у пациентов с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением

1.4 Современные методы диагностики артериальной гипертензии и других компонентов метаболического синдрома

1.5 Особенности терапии больных с артериальной гипертензией и абдо-.минальным ожирением •

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Принципы отбора больных артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением и их клиническая характеристика 41 2.2. Методы обследования больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением

2.3 Методы статистического анализа

Глава III. Собственные исследования.

3.1. Клинико-лабораторные и инструментальные характеристики больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением

3.2 Антигипертензивная терапия больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением.

3.2.1 Метаболические, гемодинамические и аффективные расстройства и их динамика при лечении коринфаром - ретард

3.2.2 Метаболические, гемодинамические и аффективные расстройства и их динамика при лечении аккупро

3.2.3. Метаболические, гемодинамические и аффективные расстройства и их динамика при лечении нолипрелом

3.2.4. Метаболические, гемодинамические и аффективные расстройства и их динамика при лечении физиотензом

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Рекомендации для практической деятельности

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечения больных с артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях»

Актуальность проблемы

Проблема артериальной гипертонии (АГ) занимает по значимости одно из ведущих мест в клинической медицине, т.к. существенно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смертности в популяции (41,6).

В настоящее время распространенность артериальной гипертензии в России чрезвычайно высока, и составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин (69). В последнем отчете ВОЗ артериальная гипертония названа одним из важнейших факторов риска сердечно - сосудистых осложнений (143). Исследование РЯОСАМ показало, что сочетание 2-х и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний приводит к значительному увеличению случаев внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозгового инсульта (68).

Наиболее часто артериальная гипертония сочетается с ожирением и избыточной массой тела. По данным комитета экспертов ВОЗ, в настоящее время, 30% жителей планеты страдают ожирением, а к 2025 году в мире будет насчитываться более 3 млр. больных ожирением (75). Патогенез артериальной гипертонии (АГ) и абдоминального ожирения (АО) связывают с ин-сулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией, а также с повышением тонуса симпатической нервной системы (90).

Известно, что у 80% больных артериальная гипертония сочетается с метаболическими расстройствами Пациенты, страдающие артериальной ги-пертензией в сочетании с абдоминальным ожирением и другими проявлениями МС, представляют особую группу риска развития сердечнососудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, нарушение кровообращения головного мозга, и как следствие, для них характерна преждевременная инвалидизация и повышенная смертность. Так, риск развития ИБС при сочетании АГ и АО увеличивается в 2-3 раза, а мозгового инсульта в 7 раз (58,66).

У больных АГ в сочетании с АО нередко выявляются особенности психосоматического статуса в виде депрессивных расстройств. Коморбидность депрессии и артериальной гипертензии по некоторым источникам составляет 30% (122). Депрессии значительно отягощают клиническое течение соматических заболеваний, затрудняют лечение, проведение реабилитации, ухудшают качество жизни и отрицательно влияют на прогноз (79).

Полиэтиологичность артериальной гипертонии, абдоминального ожирения и других компонентов метаболического синдрома, отсутствие ряда его составляющих у больных с инсулинорезистентностью, отсроченность во времени проявлений клинических симптомов после развития инсулинорези-стентности значительно затрудняют диагностику метаболического синдрома (17). Лечение таких пациентов зачастую бывает малоэффективным, т.к. подбор терапии осуществляется эмпирически, без учета влияния различных ан-тигипертензивных средств на активность симпатической нервной системы метаболические процессы, психосоматический статус.

При большом количестве исследований, посвященных данной проблеме, лечение больных артериальной гипертонией в сочетании с абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях изучено недостаточно. Практически отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке динамики суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма, метаболических нарушений, аффективных расстройств у больных метаболическим синдромом, а также влиянию различных антигипертензивных препаратов на гемодинамические, метаболические и аффективные расстройства.

Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью рационализации подходов к выбору антигипертензивной терапии на основе выявленных нарушений. Цель исследования:

Целью исследования является оценка клинического значения гемодинамиче-ских, метаболических и психосоматических нарушений у больных с артериальной гипертензией 1-П ст. в сочетании с абдоминальным ожирением, для рационального выбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

Изучить особенности суточного профиля АД, ВСР, метаболических нарушений и психовегетативного статуса у больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

2.Оценить динамику инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом при лечении антигипертензивными препаратами различных групп.

3.Оценить эффективность антигипертензивной терапии моксонидином, кви-наприлом, нифедипином продленного действия и нолипрелом у больных АГ 1-П степени в сочетании с АО по данным СМАД и ВСР.

4.Изучить динамику психовегетативных нарушений у больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в процессе 12-недельной терапии моксонидином, квинаприлом, нифедипином продленного действия и комбинированным препаратом нолипрел.

5.Провести сравнительную оценку клинической эффективности вышеперечисленных антигипертензиных препаратов у больных артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

6.Разработать алгоритм для подбора оптимальной антигипертензивной терапии у больных с различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома.

Научная новизна

1. В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением выявлены нарушения циркадного профиля АД, вариабельности сердечного .ритма, липидного и углеводного обменов, выраженность которых связана с гиперинсулинемией и инсулинорезистеностью, а также коморбидные депрессивные расстройства.

2.Проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12 недельной антигипертензивной терапии коринфаром-ретард, нолипрелом, физиотензом и аккупро. Показано, что наиболее выраженный антигипертензивный эффект наблюдался у больных, получавших квинаприл, наименьший - при лечении нолипрелом.

3.Показано, что уменьшение уровня инсулина натощак отмечено у больных, получавших физиотенз, аккупро, коринфар-ретард, однако значимое снижение инсулинорезистентности было достигнуто только в группе физиотенза.

4.Получены результаты подтверждающие, что длительная антигипертензив-ная терапия физиотензом, нолипрелом и аккупро у больных с сочетанием АГ и АО в равной степени сопровождается уменьшением выраженности депрессивных расстройств, при этом у коринфар-ретард это действие отсутствует.

5.Разработан алгоритм выбора оптимального антигипертензивного препарата в зависимости от выявленных гемодинамических, метаболических и аффективных расстройств.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением выявлены различные сочетания нарушений циркадного профиля АД (отсутствие ночного снижения систолического и/или диастолического артериального давления), вариабельности сердечного ритма, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, дислипидемии и депрессивных расстройств.

2.Сравнительный анализ длительной 12-ти недельной терапии коринфаром-ретард, нолипрелом, аккупро и физиотензом показал неодинаковую эффективность в лечении пациентов данной категории. Наиболее выраженный антигипертензивный эффект отмечен у больных, получавших аккупро, наименьший - у больных, получавших нолипрел. Значимое снижение инсулинорезистентности отмечено у больных в группе физиотенза.

3. Длительная антигипертензивная терапия физиотензом, аккупро и нолипре-лом сопровождалась уменьшением выраженности депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением.

4. Разработанный алгоритм выбора оптимального антигипертензивного препарата, учитывающий динамику метаболических и гемодинамических расстройств, позволяет повысить эффективность антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г.Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент » (г.Санкт-Петербург, 2004г.); 7-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Военно-медицинская академия (г.Санкт-Петербург, 2005г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача » (г.Воронеж, 2005г.); 1-ой конференции терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г.Новосибирск, 2005г.); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии» (г.Курск 2006г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога», (г.Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г.Москва, 2006г.), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г.Москва, 2006г.).

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Якунина, Елена Николаевна

ВЫВОДЫ.

1 .У больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением выявлены нарушения циркадного профиля АД, проявляющиеся недостаточным снижением или отсутствием ночного снижения систолического и диастолического артериального давления и увеличением вариабельности артериального давления в различные периоды суток.

2.Антигипертензивная терапия нифедипином продленного действия, квинаприлом и моксонидином привела к достоверному уменьшению гипе-ринсулинемии, но значимое снижение инсулинорезистентности было достигнуто только в группе моксонидина.

3.При сравнении эффективности гипотензивных препаратов наиболее выраженное антигипертензивное действие было отмечено у квинаприла, что привело к достижению целевого уровня АД у 61,5% больных, в группе больных получавших нифедипйн продленного действия и моксонидин целевого уровня АД достигли 61,0% и у 55,0% больных соответственно. Лечение низ-кодозовым комбинированным препаратом нолипрелом характеризовалось наименьшим антигипертензивным действием и привело к достижению целевого уровня АД у 45,5% больных.

4.Исследуемые препараты по-разному влияли на циркадный профиль АД. Наиболее благоприятная динамика суточного индекса выявлена в ходе терапии агонистом имидазолиновых рецепторов моксонидином, при этом количество нон - дипперов уменьшилось на 20%.

5.Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и абдоминального ожирения и свидетельствовали об гиперактивности симпатической нервной системы. В ходе терапии моксонидином отмечено его положительное влияние на активность симпатической нервной системы, выразившееся в увеличении общей вариабельности сердечного ритма (показатели временного анализа, гМББВ, рМч[50%) и спектральной мощности волн высокой частоты (Ш7).

6.У больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением в 80,3% случаев выявлялись депрессивные расстройства различной степени тяжести. В ходе лечении квинаприлом, нолипрелом и моксони-дином отмечено достоверное уменьшение степени выраженности депрессивных расстройств

7.Разработан алгоритм для подбора оптимальной антигипертензивной терапии у больных с различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома, с учетом нарушений В СР.

Рекомендации для практической деятельности.

1.Антигипертензивная терапия пациентов с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением должна осуществляться с учетом суточного профиля АД (показателей СМАД).

2.В схему обследования больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением необходимо дополнительно включить исследование вариабельности сердечного ритма, оценку нарушений углеводного обмена с определением уровня инсулина и наличия инсулинорезистентности и оценку психосоматического статуса.

3.Для оптимизации лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением целесообразно использовать разработанный алгоритм выбора антигипертензивной терапии.

Заключение.

Анализ полученных в настоящей работе результатов и сопоставление их с данными других исследований позволил сделать следующее заключение. Обследованные больные среднего возраста, страдающие мягкой или умеренной артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением в большинстве случаев имеют метаболические нарушения. В основе этих нарушений лежит снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, инсулинорезистентность. Тканевая инсулинорезистентность может проявляться гиперинсулинемией натощак или после нагрузки глюкозой, нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа. Инсулинорезистентность влечет за собой нарушения липидного, пуринового обменов, системы гемостаза и т.д. Нередко артериальной гипертонии в сочетании с абдоминальным ожирением сопутствуют депрессивные расстройства различной степени тяжести. Вероятными механизмами связи депрессии и МС могут быть нарушения вегетативной нервной системы, гипоталамо-гипофизарно-адреналовой регуляции, а также склонность к нездоровому образу жизни. Следовательно, антигипертензивная терапия должна способствовать не только выраженному гипотензивному эффекту, но и влиять на метаболические нарушения, не ухудшая при этом показатели углеводного, липидного, пуринового обменов, психосоматический статус и вариабельность сердечного ритма. Данным требованиям в большей мере, по результатам нашего исследования, отвечает моксонидин, относящийся к группе агонистов имидазоли-новых рецепторов. Важной особенностью действия моксонидина помимо его основного антигипертензивного эффекта является снижение инсулинорези-стентности. Последнее обусловлено тем, что данный препарат уменьшает симпатическую активность, что ведет к снижению гидролиза жиров, содержания жирных кислот, сокращению доли инсулинорезистентных волокон в скелетных мышцах, усилению переноса и метаболизма глюкозы. Все это приводит к повышению чувствительности к инсулину, снижению уровня триглицеридов и повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Кроме того, в нашем исследовании подтверждено положительное влияние моксонидина на суточный профиль АД и ВСР, что также обусловлено способностью препарату уменьшать симпатическую гиперактивность, посредством взаимодействия с имидазолиновыми II рецепторами в ЦНС.

Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями доля пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, значительно больше, чем при других формах соматической патологии и существенно превышает распространенность депрессии в популяции. Влияние физиотенза на депрессивные расстройства имеет положительный эффект и осуществляется как через патофизиологические механизмы, так и через поведенческие эффекты.

Препаратами выбора при лечении АГ у больных с метаболическими расстройствами могут быть: И-АПФ аккупро, оказывающий, положительное влияние на чувствительность периферических тканей к инсулину, гемодина-мические и метаболические показатели и дигидропиридиновый антагонист кальция продленного действия коринфар-ретард ввиду отсутствия неблагоприятного действия на углеводный обмен, уровень липидов в крови и ВСР, и имеющий при этом при этом выраженный антигипертензивный эффект.

Нами разработан и внедрен в практическое зравоохранение алгоритм выбора антигипертензивной терапии , который облегчает выбор оптимального гипотензивного препарата с учетом выявленных признаков метаболического синдрома, особенностей ВСР и аффективных нарушений.

99

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Якунина, Елена Николаевна, 2007 год

1. Айвазян С.А. Прикладная статистика. Классификация и снижение размерности / С.А. Айвазян, В.М. Бухштабер, И.С. Енюков, Л.Д. Мешал-кин. — М: Финансы и статистика, 1989. — 607 с.

2. Артериальная гипертония / Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества гипертонии (МОГ).-М., 1999.-252. с.

3. Арутюнов Г.П. Фармакотерапия артериальной гипертензии: место фиксированных комбинаций лекарственных препаратов / Г.П. Арутюнов, А.В.Розанов //Артериальная гипертензия. 2003 . —T.9,N6. —С. 2-9.

4. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / О.И.Кириллов, С.З. Клецкин М.: Наука, 1984. - 221 с.

5. Беленков Ю.Н. Первое российское национальное многоцентровое исследование РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления) / Ю.Н. Беленков, И.Е.Чазова // Consilum-medicum. -2003.- Т.9, №5. - С. 2-8.

6. Благосклонная Я.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром/ Я.В.Благосклонная, Е.Б.Шляхто, Е.И. Красильникова //Русский мед. журн.- 2000. -Т. 9 , №2. -С. 67-71.

7. Бойцов С.А. Связь основных параметров метаболического сердечнососудистого синдрома со степенью нарушения углеводного обмена и выраженностью абдоминального ожирения у мужчин/ С.А.Бойцов, A.B. Голощапов // Cons. Medicum.-2003.-T. 9, №2. -С. 925-931.

8. Бритов А. Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяцион-ном уровне: возможности и актуальные задачи / А.Н. Бритов // Русский мед. журн. -1997. -Т. 9.- С. 353-354.

9. Вариабельность сердечного ритма : рекомендации ЕКО и Сев.-Америк. Общества стимуляции и электрофизиологии // Вестник аритмологии. -1999. -№4.-С. 53-95.

10. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни. / В.А. Миронов и др.// Вестник аритмологии. -1999. -№ 13. -С. 41-47.

11. Вейн A.M. Вегето-сосудистая дистония / A.M. Вейн, А.Д. Соловьева, O.A. Колосова. -М.: Медицина, 1981. 35-44 с.

12. Венцель P.P. Антигипертензивные препараты и симпатическая нервная система / P.P. Венцель, Ю.В. Фурменкова // Русск. Мед. журн. 2002. -№ 1. - С. 84-94.

13. Данилов А.Б. Сегментарные вегетативные механизмы в патогенезе и синдромообразовании психовегетативных пароксизмальных расстройств: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Б. Данилов. -М., 1994. 48 с.

14. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС/ Р.Г.Оганов и др. //Кардиология .-2004-№ 1 .-С. 95.

15. Довженко Т.В. Письмо о депрессиях у больных с сердечнососудистыми заболеваниями./ Т.В.Довженко, Ю.А. Васюк, К.В. Тарасова// Сердце -2003 -Т., №6.- С.304- 306.

16. Задионченко B.C. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы/ В.С.Задионченко, Т.В. Адашева // Consilium Medicum.-2005.-T. 7, №9. -С. 725-731.

17. Кирячков Ю.Ю Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение/ Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский, Е.В. Воронцова// Анестезиология и реаниматология. 2000- № 2. -С. 56-62.

18. Клиническое исследование ЭЛИТА: эффективность лизиноприла в терапии артериальной гипертензии Электронный ресурс. // ФАРМАТЕ-КА. Кардиология (http://www.phannateca.ru/cgi-bin/magazine.pl?magid-77 mid)