Оценка отдаленных результатов и качества жизни больных после хирургической коррекции аортальных пороков сердца с помощью аллографтов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Орлинская, Виктория Анатольевна

• Орлинская, Виктория Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Орлинская, Виктория Анатольевна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Анатомия аортального клапана.

1.2. Применение аллографтов в клинике приобретенных пороков сердца.

1.3. Эхокардиография в диагностике пороков аортального клапана.

1.4. Роль эхокардиографии в оценке функции бескаркасных клапанов.

1.5. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

1.6. Узкое фиброзное кольцо аортального клапана.

1.7. Понятие качества жизни и его оценка.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Трансторакальная эхокардиография.

2.2. Трансэзофагеальная эхокардиография.

2.3. Клиническая характеристика больных.

2.4. Типы имплантации бескаркасных аллографтов в аортальную позицию.

2.5. Оценка качества жизни.

2.6. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. Ранние и отдаленные результаты имплантации аллографтов при пороках аортального клапана.

3.1. Эхокардиографическая оценка непосредственных результатов имплантации аллографтов.

3.2. Отдаленные результаты.

3.3. Результаты оценки качества жизни у пациентов в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана криосохраненным аллографтом.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

4.1. Результаты протезирования аортального клапана.

4.2. Оценка качества жизни.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка отдаленных результатов и качества жизни больных после хирургической коррекции аортальных пороков сердца с помощью аллографтов»

С началом операций на клапанах сердца проблема выбора оптимального клапана для имплантации остаётся открытой, так как протезы ведут себя неодинаково в разных позициях. Следует отметить отличия функционирования аортального клапана от других клапанов: большое (системное) давление на аортальном клапане, и зависимость коронарного кровотока от особенностей распределения потока крови в аорте.

Наибольшая долговечность отмечена после имплантации механических протезов. Однако, ежегодно, у 1 - 5% больных с имплантированными механическими клапанами развиваются геморрагические и тромбоэмболические осложнения, связанные с антикоагулянтной терапией [62]. Кроме того, вместо одного центрального потока имеется несколько, транспротезное отверстие в связи с наличием корпуса протеза сужается, что особенно важно при узком фиброзном кольце аорты.

Ещё один аспект данной проблемы - женщины детородного возраста. При желании иметь детей необходимо учитывать то, что, проникая через плацентарный барьер, непрямые антикоагулянты несут в себе угрозу врождённых аномалий [13]. До сих пор не разработан режим антикоагуляции во время беременности, что делает беременность и роды опасными для жизни. В связи с этим широкое распространение получили биологические протезы.

Каркасные биологические клапаны практически свободны от тромбоэмболических и антикоагулянтных осложнений. Однако сужение просвета приводит к обструктивной гемодинамике и высоким градиентам, вызывает турбулентность потока крови. Главным препятствием к использованию биопротезов является неизбежное развитие структурной тканевой дегенерации. Исследования показали, что она связана как с использованием глутарового альдегида в качестве фиксирующего агента, так и с усталостью коллагеновой ткани [71]. Последняя же напрямую связана с наличием каркаса [46]. В аортальной позиции каркасные биопротезы показывают выживаемость до 30% к 15-му году наблюдения [63,93], особенно у молодых пациентов.

При операциях на клапанах сердца, особенно у больных с инфекционным эндокардитом, существует риск развития такого грозного осложнения, как протезный эндокардит. Это в большой мере связано с проникновением бактерий в манжету протеза. От этого осложнения не гарантированы даже протезы с пропиткой манжеты антибактериальными компонентами.

Кроме того, значительное увеличение количества операций у больных пожилого возраста усилило проблемы, с одной стороны адекватной антикоагуляции, а с другой стороны - геморрагических осложнений. Вероятно, это отражается на качестве жизни пациентов. Обобщая 15- летний опыт биопротезирования АК у пациентов старше 65 лет, в 2001 году, Рире11о Б.Р. с соавт. отметил не только 1-2 класс по КУНА у 96,3% обследованных, но и полученные по тесту 8Ьо11;-Рогш-36 С)Ь отзывы о значительном улучшении самочувствия [104]. На качество жизни также сильно влияют необходимость постоянной терапии антикоагулянтами и необходимость регулярных и дорогих обследований. А фиксация внимания пациентов на звуке работы клапана со страхом, расстройством сна и т.п. получили в психопатологии название «кардиопротезный синдром» [31].

Таким образом, существующие механические клапаны сердца, показывая удовлетворительную гемодинамику и большую долговечность, у некоторых групп больных могут использоваться лишь ограниченно. Наличие значительного контингента больных пожилого возраста и увеличение случаев деструктивных форм инфекционного эндокардита нативного и искусственного клапанов сердца, диктует необходимость более широкого использования биологических протезов. Ряд недостатков, присущих каркасным биопротезам в аортальной позиции, в первую очередь, из-за высоких нагрузок на биоткани как в статике, так и в динамике, резко ограничивает их применение. Лучшей альтернативой каркасным биопротезам является использование криосохранённых аллографтов. Наконец, имея в своём арсенале все возможные методики имплантации аллографтов, предпочтение отдаётся технике протезирования корня аорты, показывающей наилучшие гемодинамические результаты [104].

Так как идеальный протез клапана сердца ещё не создан, необходимо сравнивать имеющиеся заместители для подбора их в каждом конкретном случае. Выработаны основные критерии оценки и сравнения различных типов протезов и их функционирования:

Гемодинамические характеристики - перепад давления, регургитация, характер потока крови - должны быть близки (в идеале- не отличаться) к соответствующим качественным и количественным параметрам нативного клапана;

- Тромборезистентность должна обеспечивать максимальную свободу от тромбоэмболических осложнений и от осложнений, связанных с антикоагулянтной терапией;

- Механическая надёжность, или долговечность - обеспечение нормального функционирования протеза в течение реального времени жизни больного;

- Протез должен обладать резистентностью к инфекции;

- Наконец, протез должен быть удобен для имплантации, что обеспечивается как конструктивными особенностями протеза, так и возможностью его индивидуального подбора.

Кроме вышеперечисленных критериев, для биопротезов важна также возможность участия фиброзного кольца и стенки аорты в сложном пространственном механизме открытия - закрытия аортального клапана.

Большинство применяющихся в настоящее время протезов клапанов сердца, кроме аллографтов, в той или иной мере не отвечают вышеуказанным требованиям.

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН исследования по изучению криосохраненных аллографтов ведутся с 1990 г. Центр остается единственным в России учреждением, где накоплен самый большой опыт имплантации аллографтов при различных типах врождённых и приобретённых пороков сердца. Создан банк криосохраненных трансплантатов, ведутся исследования по изучению свойств тканей аллографтов, а также ци-тотехнологические разработки.

Пионерами использования аллогенных клапаносодержащих трансплантатов, изготавливаемых в Центре, являются академик Подзолков В.П., проф. Цукерман Г. И., проф. Скопин И.И., проф. P.M. Муратов, проф. Зеленикин М.А., проф. Ильин В. Н. Использование аллогенных трансплантатов является операцией выбора при некоторых видах врожденных и приобретенных пороков сердца.

В настоящее время в нашей стране, в том числе в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, выполнено большое количество исследований, посвященных методам консервации, технике операций и оценке поведения аллографтов в организме пациента в ближайшие и среднеотдаленные сроки. Все эти работы имеют сугубо хирургический характер.

Качество жизни является важным критерием эффективности хирургической коррекции пороков сердца во всех возрастных группах. У лиц пожилого и старческого возраста ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у молодых больных. В этой ситуации качество жизни может выступать как один из главных критериев эффективности вмешательства. Встречаются лишь немногочисленные работы, оценивающие результаты операций по критериям качества жизни с помощью специальных анкет (например, Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey — SF-36 или Nottingham Health Profile). Тем не менее, изучение качества жизни с помощью современных методик оценки КЖ редко проводится в исследованиях отдаленных результатов хирургической коррекции пороков сердца.

Цель исследования: оценить отдаленные результаты и качество жизни у пациентов, перенесших операцию протезирования аортального клапана аллографтом.

Задачи исследования:

1. На основании анализа литературы установить наиболее информативные методики для оценки качества жизни больных после кардиохи-рургических вмешательств.

2. Оценить результаты операции хирургической коррекции аортальных пороков сердца с помощью аллографтов по клиническим и гемоди-намическим показателям.

3. Провести сравнительную оценку качества жизни практически здоровых лиц и пациентов с имплантированным аллографтом в аортальной позиции в возрастной группе до 60 лет.

4. Сравнить мировой опыт протезирования аортального клапана ал-лографтами с собственными результатами по гемодинамическим показателям и качеству жизни.

5.Сравнить качество жизни пациентов с имплантированными механическими протезами и аллографтами при хирургическом лечении пороков аортального клапана.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения приобретенных пороков аортального клапана по широкому спектру гемодинамических показателей и показателей качества жизни. Впервые полученные данные о качестве жизни этой категории пациентов сопоставлены с качеством жизни пациентов с корригированными с помощью механических протезов аортальными пороками, а также с практически здоровыми лицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическая коррекция аортальных пороков с помощью крио-сохраненных аллографтов приводит к хорошим непосредственным и отдаленным (до 10 лет) результатам: улучшению клинического состояния показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики у пациентов, к значительному улучшению выживаемости больных в отдаленном периоде: актуарная выживаемость за 126 месяцев, включая госпитальную летальность, составила 82,4%

2. Основным нелетальным осложнением в отдаленном периоде, влияющим на результат операции протезирования аортального клапана и приводящим к повторной операции, инвалидизации и ухудшению качества жизни больных, является протезный эндокардит.

3. Использованные для оценки качества жизни опросники ББ-Зб,

ЫНР, ЭА81 и Миннесотский опросник при ХСН, свидетельствуют об очень хорошем уровне качества жизни у подавляющего большинства больных с аортальным пороком в сроки до 126 месяцев после ПАК крио-сохраненным аллографтом.

Практическая значимость

Настоящее исследование отражает один из этапов работы, проводимой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по разработке и внедрению в клиническую практику новых образцов биологических клапанов для кардиохирургии.

Разработанные в ходе исследования методические подходы к оценке качества жизни могут использоваться в практической деятельности терапевтов и кардиохирургов для оценки результатов операции по критериям качества жизни, могут выступать как дополнительные критерии при выработке показаний к операции у пациентов с аортальными пороками.

Апробация работы

- Результаты работы доложены на VII Всероссийском съезде кардиохирургов 29 ноября 2001 года.

- Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции отделения неотложной хирургии, реконструктивной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Настоящая работа выполнена в отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - проф. P.M. Муратов), в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - проф. И.И. Ско-пин), Отделе медицинской биотехнологии (руководитель - к.б.н. В.Т. Костава), лаборатории по экспериментальной разработке новых биоматериалов для сердечно-сосудистой хирургии (заведующий - д.м.н. Д.В. Бри-тиков) и лаборатории патологической анатомии с прозектурой (руководитель - проф. P.A. Серов).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Орлинская, Виктория Анатольевна

выводы.

1. Анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального клапана с помощью аллографтов по данным эхокардиографии свидетельствует об адекватности данных биопротезов для коррекции приобретенных пороков и целесообразности дальнейшего их использования. Наше исследование показало достоверное снижение индекса массы миокарда (с 160,97 л до 93,37 г/м ), уменьшение диастолических объемов левого желудочка (КДО) от 184,9 до 125,1 мл, низкий средний транспротезный градиент (8,4 мм рт.ст.) и высокую эффективную площадь отверстия протеза (2,78 см") при различных методиках протезирования. Данные показатели прослежены у 51 больного в отдаленные сроки до 168 месяцев после операции.

2. Имплантация аллографтов в аортальную позицию в отдаленные сроки после операции обеспечивает высокий уровень качества жизни, незначительно отличающийся от качества жизни практически здоровых людей. Качество жизни у оперированных больных достоверно хуже только по четырем шкалам: восприятие общего состояния здоровья (GH), ролевые ограничения (физические) (RP), ролевые ограничения (функциональные) (RE), социальное функционирование (SF). А по остальным четырем шкалам различия были незначительными и недостоверными.

3. Оценку качества жизни у больных после операции на аортальном клапане наиболее целесообразно проводить путем интервьюирования пациентов с помощью общей методики для оценки Medical Outcomes Study 36- Item Short Form Health Survey (SF-36). Выбор этой методики основывается на том, что среди применяемых в настоящее время методик оценки качества жизни больных, данная методика лучше всего валидизирована и поэтому используется чаще других.

4. По нашим исследованиям актуарная выживаемость больных после протезирования аортального клапана аллографтом составляет 83, трансклапанный градиент (средний) не превышает 9 мм рт.ст. в сроки наблюдения до 14 лет после операции. Гемодинамически незначимая регургитация или ее отсутствие наблюдается у 76, 4% пациентов, умеренная — у 13,7% пациентов. Большинство оперированных пациентов находятся в 1-2 функциональном классе по 1ЧУНА. В целом результаты операций хорошие и соответствуют мировому опыту. Качество жизни больных, оцененное в нашей работе также соответствует иностранным данным у аналогичных групп.

5. Качество жизни оперированных пациентов с имплантированными ал-лографтами достоверно выше по сравнению с пациентами с механическими протезами (полученными из литературных данных) по всем шкалам исследования по методике ЗБ-Зб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование криосохраненных аллографтов при хирургическом лечении аортальных пороков различной этиологии позволяет достичь высоких результатов в отдаленные сроки после операции как по гемодинами-ческим показателям, так и по качеству жизни. Целесообразно расширить показания к применению этого типа биопротезов не только у пациентов старшей возрастной группы, но и у активных молодых пациентов при необходимости исключения антикоагулянтной терапии.

2. Эхокардиографическое исследование как в классическом трансторакальном, так и в трансэзофагеальном вариантах обеспечивает адекватную оценку функции нативного и имплантированного клапанов. Целесообразно использование этой методики для оценки как непосредственных, так и отдаленных результатов операций протезирования аортального клапана. Данная методика повсеместно доступна и информативна.

3. Для наиболее полной оценки отдаленных результатов операций целесообразно включать оценку качества жизни пациентов на основании методики 8Р-36. Качество жизни оперированных пациентов нередко является определяющим критерием эффективности операции, особенно в старших возрастных группах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Орлинская, Виктория Анатольевна, 2010 год

1. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б., Фостер Э. Современная эхокардиография. Харьков, 1998.

2. Богатырева О.В. Оценка качества жизни больных пожилого и старческого возраста после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца с помощью протезирования клапанов. Дисс. канд. мед. наук, М., 2004.

3. Власова A.B., Лямина Н.П. Качество жизни и факторы его определяющие у больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного инфаркта миокарда // Сердечн. недостаточн. -2002. №5. стр. 226-228.

4. Гельцер Б.И., Фрисман М.В. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных // Кардиология. 2002. № 9. С. 49.

5. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. и др. Методика исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // Сердечн. недостаточн. 2000. № 4. стр. 1-12.

6. Герасимова О.Б. Факторы, определяющие непосредственные, отдаленные исходы и качество жизни больных пороками сердца с протезиро107ванными митральными и аортальными клапанами. Дисс. кандидата мед. наук. Челябинск. 2002.

7. Гиляревский СР., Орлов В.А. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: Методические подходы // Кардиология.- 1992.- N 6.- С.49 53.

8. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Щарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. //Кардиология -1982 №2 стр. 100-103.

9. Горюнова М.А. Объективные результаты и качество жизни после хирургического лечения аортального стеноза у пациентов с отсутствием и наличием умеренных атеросклеротических стенозов коронарных артерий.// Диссер. канд.мед.наук М., 2002 г.- С. 111.

10. Гурылева М.Э., Журавлева М.В., Алеева Г.Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии.// Российский медицинский журнал.-М., 2006 г.-Том. 14, №10.-С 761-763.

11. Дземешкевич CJI, Панченко ЕП. Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца. Русский медицинский журнал. -2001.- 10,- стр.427-429.

12. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. Д.: Наука, 1981. 262 с.

13. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А., Т.Н.Малиновская. Клапаносберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. Москва, 1989, с.24-33.

14. Коц Я.И., Либис P.A. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями//Кардиология-1993. №5. стр.66-72.

15. Либис P.A. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// Дисс. док.мед.наук г Оренбург, 1998г.- С. 223.

16. Либис P.A., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных хронической сердечной недостаточностью.//Русский медицинский журнал. 1999. №7. стр. 56-59.

17. Мурзабекова Л.И. Влияние различных клинических факторов на отдаленные результаты хирургической коррекции пороков сердца путем протезирования клапанов.// Автореф. канд.мед.наук М., 2004г.- с. 19.

18. Никитина T.F., Акишбая М.О., Давыдова Г.Б. с соавт. Качество жизни пациентов после хирургической коррекции кальцинированного аортального стеноза. //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. М., 2006 г.-Том 7. № 3-с. 36.

19. Никонов С.Ф., Олофинская И.Е., Багиян Л;С. Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце.//Качественная клиническая практика.-2003. №1. стр;56-59.

20. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ. 1999. стр140.

21. Померанцев В.П., Айвазян Т.А. и др. Качество жизни у больных с инфарктом миокарда. //Кардиология 1996. Том 3. стр.70-74.

22. Рекомендации Американской Ассоциации сердца и Американского Кардиологического Колледжа, 2004г//Коронарное шунтирование стр. 19.

23. Скуратова М.А. Качество жизни и отдаленные результаты у больных инфекционным эндокардитом при консервативном и хирургическом методах лечения. // Дисс. кандидата мед. наук. Самара. 2001.

24. Тюмина О.В. Качество жизни и результаты различных методов оперативного лечения больных с пароксизмальной атриовентрику-лярной узловой реципрокной тахикардией. Дисс. кандидата мед. наук. Самара. 2000.

25. Фаминский Д.О. Протезы ЭМИКС и ЛИКС в клапанной хирургии сердца. Автореферат д.м.н. Москва, 1991.

26. Фейгенбаум X. Эхокардиография. Москва, 1999.

27. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Муратов P.M., Зайцев В.В. и соавторы. Протезирование аортального клапана бескаркасным аллографтом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1995, 4.

28. Чазов Е.И. (ред). Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. М.- «Медицина».-1992.

29. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. Москва, 1993.

30. Abraham Т.Р., Коп N.D., Nomeir A.M., Cordell A.R., Kitzman D.W. Accuracy of transesophageal echocardiography in preoperative determination of aortic annulus size during valve replacement. J Am Society Echocardiogr Vol 10,2,1997.

31. Abraham TP, Kon ND, Nomeir AM, et al: Accuracy of transesophageal echocardiography in preoperative determination of aortic annulus size during valve replacement. J Am Soc Echocardiogr 2002; 10:149.

32. Angell WW, Angell JD, Oury JH et al. Long-term follow-up of viable frozen aortic homografts( a viable homograft valve bank). J Thorac Cardio-vasc Surg,1987,93,6,815-822

33. Angell WW, Oury JH, Lamberty JJ, Koziol J. Durability of the viable aortic allograft. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989, 98, 48-56

34. Bach D.S., Le Mire M.S., Eberhart D. et al. Impact of intraoperative post-pump aortic regurgitation with stentless aortic bioprotheses. Seminars in Thorac Cardiovasc Surg, Vol 11, 4, Suppl 1, 1999: 88-92.

35. Barrat-Boyes B.G. // Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence and stenosis. Thorax. - 1964.-Vol. 19.-P. 131-150.

36. Barratt-Boyes BG, Roche AHG, Subramanyan R et al. Long-term follow-up on patients with the antibiotic-sterilised aortic homograft: valve inserted freehand in the aortic position. Circulation, 1987,75,768-777.

37. Barratt-Boyes BG. Long-term follow-up of aortic valvar grafts. Br Heart J, 1971,33(Suppl),60-65.

38. Barratt-Boyes BG; Christie GW What is the best bioprosthetic operation for the small aortic root?: allograft, autograft, porcine, pericardial? Stented or unstented? J Card Sure (United States). Mar 1994. 9(2 Suppl) pi58-64

39. Bohm J 0., C A. Botha, W Hemmer, D Roser, C T. Starck, G Blumenstock, Joachim-Gerd Rein . The Ross Operation in 225 Patients: A Five-Year Experience in Aortic Root Replacement. The Journal of Heart Valve Disease 2001;10:743-748

40. Brewer R.J., Mentzer R.M., Deck J.D. et al. An in vivo study of the dimensional changes of the aortic valve leaflets during the cardiac cycle. J Tho-rac Cardiovasc Surg 1977; 74: 645-650.

41. Briand M, Pibarot P, Dumesnil JG, Cartier P: Midterm echocardiographic follow-up after Ross operation. Circulation 2002; 102:11110.

42. Butterfield M, Fisher J, Davies GA, Kearney JM. Leaflet geometry and function in porcine bioprostheses. Eur J Cardio-thorac Surg.- 1991.-5: 27-33.

43. Cartier P.C., Dumesnil J.G., Metras J., Desaulniers D.et al. Clinical and hemodynamic performance of the Freestyle aortic root bioprosthesis. Ann Thorac Surg, 1999; 67: 345-51.

44. Cartier P.C., Metras J., Dumesnil J.G., Pibarot P., Lemieux M. Midterm follow-up of unstented biological valves. Seminars Thoracic Cardiovasc Surg, Vol 11, 4, Suppl 1, 1999: 22-27.

45. Chambers JC, Somerville J, Stone S, Ross DN: Pulmonary autograft procedure for aortic valve disease: long-term results of the pioneer series. Circulation 2002; 96:2206.

46. Clarke DR, Campbell DN, Hayward AR, Bishop DA. Degeneration ofaortic valve allografts in young recipients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:934-942

47. Clarke DR, Campbell DN, Hayward AR, Bishop DA. Degeneration of aortic valve allografts in young recipients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:934-942.

48. David T.E. and Bos J. Aortic valve replacement with stentless porcine aortic valve: a pioneer series. Seminars Thoracic Cardiovasc Surg, Vol 11,4, Suppl 1, 1999:9-11.

49. Dearani JA; Orszulak TA; SchaffHV; Paly RC; Anderson BJ; Danielson GK. Results of allograft aortic valve replacement for complex endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg (United States), Feb 1997, 113(2) p285-91

50. Del Rizzo D.F., Abdoh A., Cartier P. et al. Factors affecting left ventricular mass regression after aortic valve replacement with stentless valves. Seminars Thorac Cardiovasc Surg Vol 11, 4, 1999: 114-120.

51. Del Rizzo D.F., Abdoh A., Cartier P., Doty D., Westaby S. The effect of prosthetic valve surgery. Seminars Thoracic Cardiovasc Surg, Vol 11,4, Suppl 1, 1999: 1-8.

52. Del Rizzo D.F., Goldman B.S., Joyner CP., Sever J. et al. Initial clinical experience with the Toronto stentless porcine valve. J Card Surg, 1994; 9: 37985.

53. Devereux R., Reichen N. Left ventricular hypertrophy: relationship ofanatomic, echocardiography and electrocardiographic findings. The Am S Card, 1981;63:1391-1398.

54. DosscheKM, Defauw JJ,Ernst SM et al. Allograft aortic root replacement in prosthetic aortic valve endocarditis: a rewi-ew of 32 patients. Ann Thorac Surg, 1997, 63, 1644-1649.

55. Dumesnil J.G., Leblanc M.H., Cartier P.C et al. Haemodynamic features ofthe Freestyle aortic bioprosthesis compared with stented bioprosthesis. Ann Thorac Surg, 1998; 66 (6 Suppl): S130-S-133.

56. Eckman MH, Levine HJ, Pauker SG. Decision analytic and cost-effectiveness issues concerning anticoagulant prophylaxis in heart disease.-Chest.- 1992.- 6(4).- pp.538-549.

57. Farm JI, Miller DC, Moore KA, BS, Mitchell RS, MD, Oyer PE, MD, PhD, Stinson EB, MD, Robbins RC, MD, Reitz BA, MD, Shumway NE, MD, PhD. Twenty- year Clinical Experience With Porcine Bioprostheses. Ann Thorac Surg.- 1996.- 62,- pp.1301-1312.

58. Gaasch WH, Sundaram M, Meyer TE: Managing asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation. Chest 2002; 111:1702.

59. Gross C, Harringer, Mair R. et al. Aortic valve replacement: is the stent-lessxenograft an alternative to the homograft? Early results of a randomized study. A Thorac Surg 60, 1995; (2 Suppl): S418-S421.

60. Grossman W. Cardiac hypertrophy: useful adaptation or pathological process? Am J Med, 1980; 69: 576-584.

61. Hawkins JA, Bailey WW, Dillon T, Schwartz DC. Midterm results with cryopreserved allograft valved conduits from the right ventricle to the pulmonary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:910-916.

62. Hickey E, Langley S, Allemby-Smith O, et al., Subcoronary Allograft Aortic Valve Replacement: Parametric Risk-Hazard Outcome Analysis to a Minimum of 20 Years Ann. Thorac. Surg., November 2007; 84: 1564 1570.

63. Isaaz K., Munoz L., Schiller N. Demonstration of postvalvuloplasty hemodinamic improvement in aortic stenosis leased on Doppler measurement of valvular resistance. J Am Coll Cardiol, 1991; 18:1661.

64. Jamieson WRE. Stented porcine bioprostheses- durability and outcomes. 1975-1993. In: Pivnica A, Westaby S (ed). Stentless bioprostheses. ISIS Medical Media, Oxford, 1995.- pp. 24-35.

65. Jin X.Y. and Westaby S. Aortic root geometry and stentless porsine valve competence. Seminars Thoracic Cardiovascul Surg, Vol 11, 4, Suppl 1, 1999:145.150.

66. Jin X.Y., Pillai R. and Westaby S. Medium-term determinants of left ventricular mass index after stentless aortic valve replacement. Ann Thorac Surg, 999;67: 411-6.

67. Jin X.Y., Westaby S., Gibson D.G., Pillai R., Taggart D. Left ventricular remodelling and improvement in Freestyle stentless valve hemodynamics.Eur J Cardiovasc Surg, 1997; 12: 63-9.

68. Jin X.Y., Zhang Z.M., Gibson D.G., Yacoub M.H., Pepper J.R. Effects of valve substitute on changes in left ventricular function and hypertrophy after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg, 1996; 62: 683-90.

69. Jones EL, Shah VB, Shanervise JS. Should the free 220 Results of pulmonary and aortic homografts H. Naegele et al. hand allograft be abandoned as a reliable alternative for aortic valve replacement? Ann Thorac Surg 1995;59:1397-1404

70. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-481.

71. Karnofsky D., Bucherval J. in the Clinical evolution of chemotherapeutic agents in cancer, eds. Macleod CM. New York. Colombia University1. Press. 1949.

72. Katz S. The Science of Quality of Life// J.Chron.Dis. 1987. - Vol.40. -№6. -P. 459-463.

73. Kirklin JK, Smith D, Novick W et al. Long-term function of cryopre-served aortic homografts: a ten-year study. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 106, 154-166.

74. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac surgery. New York. John Wiley, 1986, 409-412.

75. Kirklin JW, Blackstone EH, Maehara T, et al. Intermediate-term fate of cryopreserved allograft and zenograft valved conduits. Ann Thorac Surg, 1987, 44, 598-606.

76. KoertkeH, Hoffmann-Koch A, Boethig D, Minami K, Breymann T, El-Arousy M, Seifert D, Koerfer R Does the noise of mechanical heart valve prostheses affect quality of life as measured by the SF-36w questionnaire? Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:52-58

77. Kon N.D., Cordell R., Adair S.M., Kitzman D.W. Comparison of results using "Freestyle" stentless porcine aortic root bioprosthesis with cryopreserved aortic allograft. Seminars Thorac Cardiovasc Surg Vol 11,4, 1999: 69-73.

78. Kulik A, Be'dard P, B-Khanh Lam, F. D. Rubens, PJ. Hendry, R G. Masters, TG. Mesana, Ruel M. Mechanical versus bioprosthetic valve replacement in middle-aged patients Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 485-491

79. Lima B., Hughes C., Lemaire A., et al., Short-Term and Intermediate-Term Outcomes of Aortic Root Replacement with St. Jude Mechanical Conduits and Aortic Allografts Ann. Thorac. Surg., Aug 2006; 82: 579 585.

80. Lopes S, Calvinho P, Oliveira F et al., Allograft aortic root replacement in complex prosthetic endocarditis Eur. J. Cardiothorac. Surg., July 2007; 32: 126- 130.

81. Lupinetti FM, Kneebone, Song YC, et al. Etiology of allograft failure:115tissue degeneration vs. surgical error. Abstr. VII International symposium "Cardiac Bioprostheses", Barcelona, 1997, 55.

82. Maselli D., Pizio R., Bruno L.P., Bella I.D., Gasperis CD. Left ventricular mass reduction after aortic valve replacement: homografts, stentless and stented. Ann Thorac Surg, 1999; 67: 966-71.

83. Maselli D., Pizio R., Bruno L.P., Bella I.D., Gasperis CD. Left ventricular mass reduction after aortic valve replacement: homografts, stentless and stented. Ann Thorac Surg, 1999; 67: 966-71.

84. McDonald M.L., Daly RC, Schaff H.V. et al. Hemodynamic performance of small aortic valve bioprostheses: is there a difference? Ann Thorac Surg, 1997;63:362-366.

85. Moscucci M, Weinert L, Karp RB, Neumann A: Prediction of aortic an-nulus diameter by two-dimensional echocardiography. Application in.the preoperative selection and preparation of homograft aortic valves. Circulation 2002; 84:11176.

86. Nakajima H, Aupart MR, Neville PH, Sirinelli AL, Meurisse YA, Marchand MA. Twelve-Year Experience with the 19 mm Carpentier-Edwards Pericardial Aortic Valve.- J Heart Valve Dis.- 1998.- 7.- pp.534- 539.

87. O'Brien MF, Harrocks S, Stafford EG, et al: The homograft aortic valve: a 29-year, 99.3% follow up of 1,022 valve replacements. J Heart Valve Dis 2001; 10:334.

88. O'Brien MF, Stafford EG, Gardner MAH et al. //A comparison of aortic valve replacement with viable cryopreserved and fresh allograft valves with a note on chromosomal studies. J Thorac Cardiovasc Surg, 1987,94,812-824

89. O'Brien MF, McGiffinDC, Stafford EG. Allograft aortic valve implantation: techniques for all types of aortic valve and root pathology. Ann Thorac Surg, 1989, 48, 600-609

90. O'Brien MF, Stafford EG, Gardner MAH et al. A comparison of aorticvalve replacement with viable cryopreserved and fresh allograft valves witha note on chromosomal studies. J Thorac Cardiovasc Surg, 1987,94,812-824116

91. O'Brien MF, Stafford EG, Gardner MAH, et al. Allograft aortic valve replacement: Long-term follow-up. AnnThorac Surg 1995;60:565-570

92. OkitaY, Franciosi G, Matsuki 0, et al. Early and late results of aortic root replacement with antibiotic sterilised aortic homografts. J Thorac Car-diovasc Surg, 1988, 95, 696-704

93. Pearl JM, Laks H, Drinkwater DC Jr, Loo DK, George BL, Williams RG. Repair of conotruncal abnormalities with the use of valved conduit: Improved early and midterm results with the cryopreserved allografts. J Am Coll Cardiol 1992;20:191-196.

94. Petrou M, Wong K, Albertucci M et al. Evaluation of unstented aortic homografts for the treatment of prosthetic aortic valve endocarditis. Circ.1994, 90, 5, 11-198- 11-204.

95. Pupello DF, Bessone LN, Lopez E, Brock JC, Alkire MJ, Izzo EG, Sa-nabria G, Sims, DP, Ebra G. Long- term results of the bioprosthesis in elderly patients: impact on quality of life. Ann Thorac Surg.- 2001.- 71.- pp.244-248.

96. Raanani E, Yau TM, David TE, et al: Risk factors for late pulmonary homograft stenosis after the Ross procedure. Ann Thorac Surg 2000; 70:1953

97. Reichek N., Helak W. Quantitation of human left ventricular mass and volume by two-demensional echocardiography: in vetro anatomic validation. Circulation, 1981; 63, 6: 1398-1407.

98. Robertson W. Stewart J. Armstrong W. et al. Reverse doming of anterior mitral leaflet with severe aortic regurgitation. J Am Coll Card, 1984; 3:431.

99. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. J Cardiovasc Surg, 1965, Suppl,89-94.

100. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valves with pulmonary autograft. Lancet, 1969, 2, 956-958.

101. Rubay JE, Raphael D, Sluysmans T, et al: Aortic valve replacement with allograft/autograft: subcoronary versus intraluminal cylinder or root. Ann Tho-rac Surg 1995; 60:S78.

102. Shaddy RE, Hunter DD, Osborn KA, et al. Prospective analysis of HLA immunogenicity of cryopreserved valved allografts used in pediatric heart surgery. Circulation 1996;94:1063-1067.

103. Shaddy RE; Thompson DP; Osborne KA: Hawkins JA: Fuller TC Persistence of human leukocyte antigen (HLA) antibodies after one year in children receiving cryopreserved valved allografts. AmJCardiol (United States), Aug 1 1997, 80(3) p358-9

104. Takkenberg J., Klieverik L., Bekkers J. et al Allografts for aortic valve or root replacement: insights from an 18-year single-center prospective follow-up study Eur. J. Cardiothorac. Surg., May 2007; 31: 851 859.

105. Thomson D.J., Jamison W.R.E., Dimesnil J.G. et al. Medtronic Mosaic porcine bioprosthesis Satisfactory early clinical performance. Ann Thorac Surg 1998; 66: S122-S125.

106. Thomson H.L., O'Brien M.F., Almeida A.A. et al. Haemodynamics and leftventricular mass regression: a comparison of the stentless, stented and mechanical aortic valve replacement. Eur J Cardiovasc Surg 13: 572-575,1998.

107. Thubricar M.J., Booker L.P., Nolan S.P. The mechanism of opening in the aortic valve. J Cardiovasc Surg 1979; 77: 863-870.

108. Thubricar M.J., The aortic valve. 1990, CRC Press Ink., Boca Raton.

109. Troidl H., Kusche J., Vestweber K.W. et al. Quality of life an impotant end point both in surgical practice and research.// J. Chron. Dis.- 1987; 40: 6: 523-528.

110. Van Nooten G., Ozaki S, Herijgers P. et al. Distortion of the stentless por-sine valve induces accelerated leaflet fibrosis and calcification in juvenile sheep. J Heart Valve Dis 8:34-41, 1999.

111. Vesely I., Gonzales-Lavin L., Graf D., Boughner D. Mechanical testing of ciyopreserved aortic allografts. J Thorac Gardiovasc Surg 1990; 99: 119-123.

112. Walther T., Falk V., Langebartels G.et al. Regression of left ventricular hypertrophy after stentless versus conventional aortic valve replacement. Seminars Thoracic Cardiovascul Surg, Vol 11, 4, Suppl 1, 1999: 18-21.

113. Ware J. Conceptualizating disease impact and treatment outcomes.// Cancer.-1984.-Vol. 53, suppl 1- P. 2316-2323.

114. Ware J. Standards for validating health measures: definition and content.// J. Chron. Dis. -1987. Vol. 40, № 5. - P. 473-480:

115. Welters MJ, Oei FB, Vaessen LM, et al. Increased numbers of circulating donor-specific T helper lymphocytes after human heart valve transplantation. Clin Exp Immunol 2001;124:353-358.

116. Wenger N.K., Mattson M.E., Furberg CD., et al. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies.// Am. J. Cardiol., 1984; 54: 908-913.

117. Westaby S., Jin X.Y., Vaccari G., Katsumata T. The Sorin stentless pericardial valve: important technique and hemodynamic profile. Seminars Thoracic Cardiovasc Surg, Vol 11, 4, Suppl 1, 1999: 62-68.

118. Wiklund J., Lidvall K., Snedberg K. Assesment of Quality of Life in Clinical Trials.//Acta Medica Scandinavica.- 1986. Vol. 220, № 1. - P. 1-3.

119. Yankah AC, Alexi-Meskhishvili V, Weng Y, Schorn K, Lange RE, Hetzer R. Accelerated degeneration of allografts in the first two years of life. Ann Thorac Surg 1995;60:71-77

120. Yankah AC, Klose H, Petzina R, et al: Surgical management of acute aortic root endocarditis with viable homograft: 13-year experience. Eur J Car-diothorac Surg 2002; 21:260.

121. Yankah AC, Weng Y, Alexi-Meskishvili W et al. Implantation of homovital allograft valves in aortic position subcoronary freehand vs. root replacement technique. Abstr. VII International symposium "Cardiac Bioprostheses", Barcelona, 1997, 54.