Криосохраненные аллографты для сердечно-сосудистой хирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, доктор медицинских наук Бритиков, Дмитрий Вячеславович

• Бритиков, Дмитрий Вячеславович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Бритиков, Дмитрий Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АЛЛОГЕННЫЕ КЛАПАНЫ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ. (Обзор литературы).

1. Применение аортальных и легочных аллогенных клапанов в сердечнососудистой хирургии.

1.1. Первые пересадки аллогенных клапанов.

1.2. Использование аллогенных клапанов, хранившихся в питательной среде.

1.3. Начало использования аллографтов.

1.4. Использование митральных аллографтов.

2. Различные варианты технологической схемы изготовления аллографтов.

2.1. Критерии отбора доноров.

2.2. Забор и транспортировка донорского сердца и сосудов.

2.3. Выделение клапанных и сосудистых аллографтов.

2.4. Стерилизация аллографтов.

3. Биологические аспекты криосохранения.

3.1. Влияние замораживания на жизнеспособность клеток аллографта.

3.2. Виды криопротекторной смеси.

4. Биологические аспекты размораживания. Влияние скорости размораживания на жизнеспособность тканей аллографтов.

5. Гистологическая и биохимическая структура клапанов сердца. Предпосылки развития кальциноза в имплантированном аллографте.

6. Контроль качества аллографтов.

7. Правовые, технологические и биологические проблемы при организации производства аллографтов.

7.1. Организационные вопросы по изготовлению аллографтов.

7.2. Контроль качества изъятых органов и тканей.

7.3. Контроль стерильности готовых аллографтов.

7.4. Биологические проблемы при имплантации аллографтов. Иммунитет.

7.5. Жизнеспособность клеток аллографта.

7.6. Кальцификация аллографтов

7.7. Проблема механической прочности ашюграфтов.

8. Применение аллографтов в клинике приобретенных пороков сердца.

9. Применение аллографтов в клинике врожденных пороков сердца.

10. Применение артериальных и венозных аллографтов. 53.

ГЛАВА 2. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КРИОСОХРАНЕННЫХ КЛАПАННЫХ АЛЛОГРАФТОВ.

1. Критерии отбора доноров.

2. Методика забора ткани.

3. Выделение клапанных аллографтов.

4. Стерилизация аллографтов.

5. Криосохранение.

6. Хранение аллографтов.

7. Транспортировка и подготовка к имплантации.

8. Контроль качества аллографтов.

9. Технология изготовления венозных аллографтов.

ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучение жизнеспособности клеточных элементов клапанов.

2. Выращивание культуры фибробластов.

3. Девитализация аллографтов.

4. Иммунолюминесцентный анализ гладкомышечных клеток.

5. Определение упруго-прочностных свойств аллографтов.

6. Оценка влияния криосохранения на гистологическую структуру аллографтов.

7. Определение эффективности методов антикальциевой защиты аллографтов на модели подкожной имплантации.

8. Цитотехнологическая модификация аллографтов клетками реципиента.

9. Материал и методы клинического исследования.

9.1. Клиническое применение аллографтов у больных с аортальным пороком.

9.2. Клиническое применение аллографтов у больных с инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана.

9.3. Клиническое применение аллографта у больного с инфекционным эндокардитом митрального клапана.

9.4. Клиническое применение аллографтов у больных с врожденными пороками сердца.

10. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ АЛЛОГРАФТОВ НА ПАРАМЕТРЫ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТКАНИ.

1. Исследование повреждающего действия длительного хранения аллографтов в питательной среде.

2. Исследование влияния стерилизации на аллографты.

3. Исследование влияния криосохранения на аллографты.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Криосохраненные аллографты для сердечно-сосудистой хирургии»

Аллогенные протезы клапанов сердца прочно вошли в арсенал карднохирургическнх центров, благодаря работам D.N. Ross, B.G. Barrat-Boyes, W.W. Angelí, MF. O'Brien, В.И. Бураковского, Г.И. Цукермана, В.П. Подзолкова и других.

Изготовление биопротезов, в точности воспроизводящих нативные свойства подлежащих замене пораженных участков системы кровообращения, является весьма труднодостижимой проблемой. На сегодняшний день лишь использование донорских клапанов позволяет в наибольшей степени приблизиться к исходным характеристикам подлежащего замене естественного клапана

Как показал многолетний опыт применения, аллогенные клапаны адекватно коррегируют внутрисердечную гемодинамику, существенно снижают риск тромбоэмболических осложнений, не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии, улучшают качество жизни оперированных больных.

Первая успешная клиническая имплантация аллогенного аортального клапана была выполнена в 1956 г. G. Murrey с соавторами в нисходящую аорту больному с аортальной недостаточностью.

Среди зарубежных исследователей основная заслуга в разработке проблемы применения аллогенных клапанов сердца принадлежит B.G. Barrat-Boyes из Оклеидского университета (Новая Зеландия) и D.N. Ross из клиники Harley Street (Лондон, Великобритания). Их фундаментальные работы, основанные на обширном клиническом и экспериментальной материале, открыли новые горизонты в реконструктивной кардиохирургии.

Большой вклад в развитие проблемы внесли национальные тканевые банки крносохранеиных аллографтов, объединившие исследователей по проблемам биологии клеток, клиницистов, использующих в своей практике криосохраненные клапаны, и коммерческих представителей. Благодаря этому в настоящее время аллографты стали практически повсеместно доступны, улучшилось их качество, повысилась долговечность. Клеточные технологии не просто вошли в повседневную практику исследователей, но и позволили решить целый ряд сложных проблем, связанных с повышением биосовместимости биоклапанов.

На сегодняшний день в ведущих карднохирургическнх центрах накоплен обширный успешный опыт клинического применения аллогенных протезов.

Эти данные позволяют утверждать, что аллографты являются клапанами выбора у многих групп пациентов. Вместе с тем рассеялась эйфория, занимавшая умы клиницистов, что аллографты являются идеальным заменителем пораженного сердечного клапана. Проблема кальциноза, являющаяся основным препятствием на пути применения биопротезов, невыясненные вопросы иммунологии аллографтов, четкий перечень показаний и противопоказаний к применению аллографтов в том или ином конкретном случав, особенности технологии изготовления аллографтов, техники их хирургической имплантации - вот целый комплекс невыясненных вопросов, выявленный в результате анализа многолетнего клинического опыта использования этого типа биопротезов.

Параллельно клиническому использованию был выполнен обширный спектр исследований, описывающих физиологические, биохимические, биофизические, биомеханические, гистологические и ультраструктурные характеристики аллогеиных биопротезов клапанов сердца на основных этапах их забора, изготовления, хранения, подготовки к имплантации и дальнейшего функционирования после имплантации.

Несмотря на то, что по всем вышеперечисленным направлениям были получены впечатляющие результаты, позволяющие адекватно интерпретировать накопленный клинический опыт, остаются не до конца выясненными многие факторы, определяющие функциональную состоятельность и долговечность имплантированных аллогеиных биопротезов клапанов сердца Очевидно, что эти факторы можно разделить на две основные группы:

- факторы трансплантата, то есть биологические, биомеханические и физико-химические характеристики протеза, определяемые в общем плане технологией его изготовления, хранения и подготовки к имплантации;

- факторы реципиента, определяемые его клиническим статусом перед операцией, особенностями интраоперацнонного, а также ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.

Сейчас основные усилия исследователей сосредоточены на изучении судьбы имплантированных аллографтов у различных категорий пациентов, а также на улучшении качества аллогеиных клапанов. В этом направлении заметны две отчетливые тенденции.

Во-первых, многие исследователи полагают, что иммунный ответ на пересаженный аллографт играет решающую роль в развития кальциноза и дегенерации протеза Следовательно, подбор аллографта по антигенным свойствам для каждого конкретного пациента позволит решить проблему долговечности. (Moustapha A., Ross D. 1997, Shaddy R. 1997, Zhao X., O'Brien ML 1994)

Другие авторы вообще не хотят принимать во внимание иммунологический статус пациента, так как они уверены, что межклеточное вещество мало нммуногенно, а клетки - основной иммуногенный материал - они предлагают удалить из ткани клапана, заселив их взамен собственными тканеобразующнми клетками реципиента, которые впоследствии и будут обновлять коллагеиовый каркас клапана (Koolbergen D., Hazekamp М. 1995,1997, O'Brien М. 1999,2000) Эта идея кажется еще более заманчивой, так как уже практически доказано, что донорские клетки после операции постепенно практически полностью элиминируются, замещаясь собственными клетками реципиента (Armiger L 1997). Если гипотеза о самообновлении подтвердится, то мы получим практически идеальный тип биопротеза, живущий столько, сколько сам реципиент.

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН исследования по изучению крносохраненных аллографтов ведутся с 1990 г. Причем по сей день Центр остается единственным в России учреждением, где накоплен самый большой опыт имплантации аллографтов при различных типах врождённых и приобретённых пороков сердца В этой области мы сохраняем незыблемый приоритет, так как именно у нас создан банк крносохраненных трансплантатов, ведутся исследования по изучению свойств тканей аллографтов, а также цитотехнологнческие разработки.

Отдел медицинской биотехнологии, созданный в Центре 7 лет назад , координирует все работы в этом направлении, тесно сотрудничая как с клиническими подразделениями Центра, так и с другими научио-исследовательскнми учреждениями.

Пионерами использования алло генных клапаносодержащих трансплантатов, изготавливаемых в Центре, являются академик Подзолков В.П. (отделение ВПС), проф. Цукерман Г. И., проф. Скопин И.И. (отделение ППС), проф. Зелеиикин М.А. (отделение ДРВ с ВПС), проф. Ильин В. К (отделение ЭХИТ). Использование аллогенных трансплантатов является операцией выбора при некоторых видах врожденных и приобретенных пороков сердца

На сегодняшний день в Центре имплантировано уже около 130 трансплантатов. Результаты наблюдения за прооперированными больными на имеющихся сроках (до десяти лет) в основном удовлетворительные.

Однако анализ собственных клинических данных и сведений из доступных зарубежных публикаций по применению крносохраненных аллографтов ставит и много спорных, неясных вопросов, главными из которых являются: 1. В чем заключается роль клеток реципиента в ткани донорского клапана?

3. Факторы реципиента, которые необходимо учитывать при имплантации аллографта, чтобы обеспечить его долговечность.

4. Причины избирательной кальцификации стенки аорты трансплантата перед створками его же клапана.

В связи с этим, целью настоящей работы является:

Создание криосохраненных клапаносодержащих аллогенных трансплантатов для коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца и венозных сосудов. Задачи исследования:

1. Обобщить опыт организации мелкосерийного производства и создания в НЦССХ банка криосохраненных аллографтов.

2. Обобщить данные экспериментальных исследований по изучению качества аллографтов.

3. Изучить влияние клеточных элементов донора и реципиента на долговечность аллографтов на основе экспериментальных данных.

4. Создать на основе проведенных исследований новый тип криосохраненных аллографтов, отвечающих основным требованиям кардиохирургов к этому типу биопротезов.

5. Анализ опыта применения аллографтов при различных врожденных и приобретенных пороках сердца.

Научная новизна исследования.

Настоящее исследование отражает один из этапов работы, проводимой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по разработке и внедрению в клиническую практику новых образцов биологических клапанов для кардиохирургии.

В работе обоснована возможность комплексной оценки качества изготавливаемых криосохраненных аллогенных кондуитов с помощью применения методов определения жизнеспособности в сочетании с гистологическими и биомеханическими исследованиями.

Выявлены критические параметры технологической схемы, влияющие на качество аллографтов.

Получены методы внедрения клеток в матрикс аллографтов, получен новый тип аллографтов на основе методов тканевой инженерии.

Обобщен опыт клинического использования аллографтов, изготовленных в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, в сердечно-сосудистой хирургии.

Практическая ценность и реализация результатов. В результате всего комплекса научно-поисковых работ предложены аллогенные клапаносодержащие кондуиты, изготовленные по новой технологической схеме, с высокими качественными параметрами. Данные протезы внедрены в клиническую практику в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Дана оценка непосредственных и отдаленных результатов применения аллографтов, выявлены их недостатки и уточнены показания к применению.

Положения, выносимые на защиту.

1. Криосохраненные клапаносодержащие аллографты аорты и легочной артерии являются биологическими протезами, способными адекватно корригировать врожденные и приобретенные пороки сердца, венозные аллографты также являются протезами выбора при лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

2. Предложенная технология изготовления криосохраненных трансплантатов позволяет без значительных повреждений сохранить клеточные элементы и матрикс аллографтов.

3. Цитотехнологическая модификация аллографтов позволяет улучшить их биосовместимость, в частности, снизить склонность к кальцификации.

Настоящая работа выполнена:

В отделе медицинской биотехнологии (руководитель - канд. биол. наук В.Т. Костава), отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель -проф. И.И. Скопин), отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - проф. P.M. Муратов), отделении врожденных пороков сердца детей старшего возраста (руководитель - академик РАМН В.П. Подзолков), лаборатории патологической анатомии с прозектурой (руководитель - проф. P.A. Серов), отделении микрососудистой и пластической хирургии (руководитель - проф. К.Г. Абалмасов), отделении моделирования и изучения патологии сердца и сосудов с оперблоком и виварием (руководитель - проф. М.В. Соколов), отделении переливания крови (руководитель - канд. мед наук С.А. Шаноян), лаборатории гематологии (руководитель - д.м.н. H.H. Самсонова) Научного Центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Совместные исследования по клеточной инженерии проводились на базе лаборатории цитотехнологии (руководитель - д.ф.-м.н. B.C. Акатов) Института теоретической и экспериментальной биофизики РАН.

Автор считает приятным долгом выразить благодарность научному консультанту, директору НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, академику JI.A. Бокерия за предоставленную возможность провести исследования и выполнить данную работу, а также за общее руководство и координацию работы, руководителю отдела медицинской биотехнологии В.Т. Костава, а также руководителю отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, проф. P.M. Муратову за неоценимую помощь и поддержку на всех этапах работы, руководителю отделения врожденных пороков сердца, академику РАМН В.П. Подзолкову и сотрудникам его отделения за любезно предоставленные материалы для работы, сотрудникам лаборатории цитотехнологии ИТЭБ РАН и лично ее руководителю — д.ф.-м.н. B.C. Акатову за огромный вклад в совместные экспериментальные исследования аллографтов, сотрудникам лаборатории нейрофизиологии НИИ нормальной физиологии РАМН им. П.К. Анохина (руководитель - д.м.н., проф. В.В. Шерстнев), а также коллективу НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в целом, и всем, кто принял активное участие в совместной работе, за помощь и поддержку.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Бритиков, Дмитрий Вячеславович

ВЫВОДЫ.

1. В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основе экспериментальных исследований создана собственная технология производства криосохраненных аллографтов сердечных клапанов и венозных сосудов с клапаном. Решены организационные проблемы по забору, транспортировке и обработке аллогенных кондуитов. Имеющееся у нас современное криогенное оборудование позволяет подобрать адекватный режим замораживания и сохранить аллографты в течение длительного времени.

2. Предложенная технология изготовления аллографтов практически не изменяет их биомеханических свойств, не нарушает морфологическую структуру клапаносодержащих кондуитов и не повреждает структурные элементы тканей.

3. Качество аллографтов может быть достоверно определено с помощью ряда методик: определения поглощения кислорода, синтеза АТФ и пиридиннуклеотидов, включения меченых аминокислот в структурные белки клапанов, люминесцентной микроскопии с витальными красителями, оценки пролиферативной активности фибробластов, упруго-прочностных и гистологических исследований. Для экспресс-оценки качества достаточно выбрать наиболее простые и дешевые исследования, например люминесцентную микроскопию с витальными красителями.

4. Элиминация клеточных донорских элементов из ткани аллографта путем апоптотического воздействия ЭДТА и заселение матрикса клапана тканеобразующими клетками реципиента по экспериментальным данным позволяет уменьшить склонность аллографта к кальцификации и, следовательно, повысить его долговечность.

5. На основании проведенных экспериментальных исследований скорректирована технология изготовления клапаносодержащих аллографтов: изменена схема стерилизации, разработана новая программа криосохранения, размораживания и подготовки к имплантации. В технологию изготовления введена апоптотическая обработка с целью снижения кальциноза. С 2003 г. аллографты, изготавливаемые по новой схеме, используются в клинической практике.

6. При хирургическом лечении врожденных и приобретенных пороков сердца предпочтительнее использовать ортотопическую имплантацию аллографтов по методике «свободного корня». При невозможности такой операции у детей с аномалиями развития легочного клапана операцией выбора является имплантация экстракардиального легочного кондуита. Выполнение аутолегочного протезирования (операции Росса), особенно у молодых пациентов, позволяет улучшить результаты хирургического лечения пороков аортального клапана.

7. Уникальные гемодинамические характеристики и хорошие ближайшие и отдаленные результаты применения аллографтов при хирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, хронической венозной недостаточности позволяют говорить о перспективности дальнейшего применения этого типа биопротезов в кардиохирургии. Анализ 10-летнего опыта применения аллографтов свидетельствует о том, что они адекватно корригируют гемодинамику, удобны и достаточно просты с точки зрения хирургической техники имплантации, позволяют улучшить качество жизни оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На различных технологических этапах изготовления криосохраненных аллографтов следует учитывать повреждающее действие температуры хранения аллографта до обработки, времени и температуры стерилизации, состава смеси антибиотиков, режима замораживания и размораживания, так как эти факторы способствуют повреждению клеточных элементов и матрикса аллографтов, что в дальнейшем может явиться причиной ускоренной дегенерации тканей пересаженного клапана. Точное соблюдение всех режимов разработанной нами технологии позволяет свести к минимуму возможные повреждения.

2. Контроль качества аллографтов должен осуществляться на всех этапах технологической схемы изготовления аллографтов. Наиболее доступной является методика люминесцентной микроскопии с витальными красителями.

3. При создании банка криосохраненных аллографтов необходимо современное криогенное оборудование, позволяющее широко варьировать режимы замораживания и хранения для различных типов аллогенных трансплантатов.

4. При создании новых перспективных моделей аллогенных биопротезов необходимо учитывать возможность увеличения их долговечности и биосовместимости за счет предварительной «мягкой» девитализации и использования собственных клеток реципиента, внедряемых в матрикс аллографта.

5. При хирургическом лечении врожденных и приобретенных пороков сердца следует учитывать высокие гемодинамические характеристики аллографтов, что позволяет снизить летальность, уменьшить период реабилитации больных и улучшить качество их жизни.

6. При сложности постоянного мониторинга эффективности антикоагулянтной терапии аллографты являются клапанами выбора, так как при их имплантации отпадает необходимость в таком мониторинге.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Бритиков, Дмитрий Вячеславович, 2004 год

1. Бритиков ДВ. Оптимизация технологии изготовления криосохранеиных аллографтов и первый опыт их клинического применения. Дисс. канд. мед. наук, 1999, с. 56-81.

2. Бритиков ДВ., В.Т. Костава, Р.А. Серов. «Влияние различных методик обработки и хранения на механическую целостность аллографтов. Тезисы доклада на 8 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. М, 2002, с. 324.

3. Бураковский В.И., Чеканов B.C., Красиков Л.И. // Протезирование ствола н клапанов легочной артерии при тетраде Фалло. Грудная хирургия. -1976. - №5. - С. 3-7.

4. Быкова В. А., Фурсов RA., Нарсня Б.Е., Русанов Н.И.,Зайцев В.В., Степанова С.Н. //Повторные операции при первичной дегенерации биологических протезов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1990,8,16-19.I

5. Владимиров Ю.А, Добрецов Г.Е. Флуоресцентные зонды в исследовании биологических мембран. М., Наука, 1980.182-194

6. Константинов Б.А., Черепеннн Л.П., Дземешкевич С. Л. Бактериальный эндокардит и биопротезнрование клапанов сердца Грудная хирургия, 1983, №3,20-24.

7. Мнщенко БНКальциноз бноклапанов сердца: биохимические и метаболические факторы и пути профилактика. Автореферат докт. дисс., М.,1993.

8. Муратов P.M. Криосохраненные аллографты в хирургии пороков аортального клапана Дисс. докт. мед. наук, 1998.

9. Подзолков В.П., Зеленнкин М.А., Горбачевский С.В., и др. Первый опыт использования аллоаортальных кондуитов при коррекции врожденных пороков сердца Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993,5,25-27.

10. Тетере Г.И. Обоснование выбора метода обработки и формирования биопротезов клапанов сердца Дисс. канд. мед. наук. Рига, 1990.

11. Фурсов Б.А. Алло и ксеиотрансплантация клапанов сердца (методы приготовления и первый клинический опыт). Автореферат канд. днсс., М.1971.

12. Цукерман Г.И, В.А.Быкова, Ю.НЯрошинский, Б А Фурсов. Клниико-морфологические исследования гоматрансплвнтатов клапанов, стерилизованных бетта-пропиолакгоном. Грудная хнрургия,1971,4,32-37.

13. Цукерман Г.И., Быкова В.А., Фурсов ЕА. и др. Отдаленные результаты имплантации алло- и ксен ©трансплантатов аортального клапана в митральную позицию. Экспериментальная хирургия н анестезиология, 1972, №4. 3-8.

14. Цукерман Г.И., Скопни И.И., Муратов P.M., и др. Протезирование аортального клапанабескаркасным аллографтом. Грудная н сердечно-сосудистая хирургия, 1993, 5, 53-57.

15. Чеканов В. С., Красиков ЛИ. // Техника изготовления искусственных клапансодержащнх протезов. Грудная хирургия. -1978. - №5. - С. 65-69.

16. Ярошннский Ю.Н., Фурсов Б.А, Артюхина Т.В. Сравнительная оценка различных методов стерилизации алло- и ксеиотрансплантатов в эксперименте. Экспериментальная хирургия и анестезиология, 1974, №2,25-28.

17. Aguirregoicoa V, Kearney JN et al. Effects of antifungals on the viability of heart valve cusp derived fibroblasts. Cardiovascular Research 1989; 23:1058-1061

18. Akiog L; Carr-White GS; В irks EJ; Yacoub MEL Pulmonary autograft versus aortic homograft for aortic valve replacement: interim results from a prospective randomized trial. J Heart Valve Die (England), Mar 2000,9(2) pi 76-88; discussion 188-9

19. Alien MD, Shoji Y, Fujimura Y, Gordon D, Thomas R, Brockbank KG, Disteche CM. Growth and cell viability of aortic versus pulmonic homografts in the systemic circulatioa Circulation 1991;84 (5 Suppl.): П94-99

20. Al-Janabi N., Gonzalez-Lavin L, Neirotti R, Ross D.N. (1972) Viability of fresh aortic valve homografts: a quantitative assessment Thorax 27: 83-86.

21. Al-Janabi N., Ross D.N. (1973) Enhanced viability of fresh aortic homografts stored in nutrient medium. Cardiovasc Res 6: 817-822.

22. Al-Janabi N., Ross D.N. (1974) Long term preservation of fresh viable aortic valve homografts by freezing. Br J surg 61: 229-232.

23. Anderson ET, Hancock EW. Long-term follow-up of the aortic valve replacement with fresh aortic homograft JThorac Cardiovasc Surg,1976,72,150-176

24. Anderson R, Bonchek L, Grunkemeier G. The analysis and presentation of surgical results by actuarial methods. J Surg Res,1974,16,3,224-230

25. AngellJD, HawtreyO, AngellWM A fresh, viable human heart valve bank: sterility testing and cryogenic preservation. Transplant Proc, 8(Suppl 1), 1976.

26. AngellWW, Angell JD, Oury JH et al. Long-terra follow-up of viable frosen aortic homo-grafls( a viable homograft valve bank). J Thorac Cardiovasc Surg,1987,93,6,815-822

27. Angell WW, Oury JH, Lamberty JJ, Koziol J. Durability of the viable aortic allograft. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989,98,48-56

28. Angell WW, DeLanerolle P, Shumway NE. Valve replacement: Present status of homografl valves. Prog Cardiovasc Dis 1973;15:589-622

29. Angell WW, Pupello DF, Bessone LN, et al. Effect of stent mounting on tissue valves for aortic valve replacement J Card Suing 1991;6:595-599

30. Armiger L, Christie G3arratt-Boyes B. Invited letter concerning:Biochemical and cellular characterisation of cardiac valve tissue after cryopreservation or antibiotic preservation J Tho-rac Cardiovasc Surg,1994,110,1,282-283

31. Armiger LC, Gavin LB, Barratt-Boyes BG. Histological Assessment of orthotopic aortic valve leaflet allografts: its role in selecting graft pre-treatment Pathology, 1983,15,67-73

32. Armiger LC, Thomson RW, Strickett MG, Barratt-Boyes BG. Morphology of heart valves preserved by liquid nitrogen freezing. Thorax, 1985,40,778-786

33. Armiger LC. Post-implantation patterns of leaflet cellularity in heart valve allografts:are persisting donor cells beneficial or detrimental? Abstr. VII International Symposium "Cardiac Bio-prostheses", Barcelona, Spain, 1997,114

34. Armiger LC. Postimplantation leaflet cellularity of valve allografts: are donor cells beneficial or detrimental? Ann Thorac Surg (United States), Dec 1998,66(6 Suppl) pS233-5

35. Atiq M, Sunnegardh J, Sudow G. Inflammatory reactions following homografl insertion in children with congenital heart disease. Scand Card J 1998;70:285-288

36. Bando K., Danielson G.K., SchafFH. V., Mair D.D., Julsrud P.R., PugaF.J. // Outcome of pulmonary and aortic homografts for right ventricular outflow tract reconstruction -1995. J Thorac Cardiovasc Surg. - Vol. - 109 (3). - P. 509-517.

37. Barbero-Marcial M., Baucia J.A., Jatene A. // Valved conduits of bovine pericardium for right ventricle to pulmonary artery connections. Semin Thorac Cardiovasc Surg. -1995. - Vol. 7. -P. 148-153.

38. Barnett RE. The effects of dimetylsulfoxide and glycerol on Na, K-ATP-ase and membrane structure. Cryobiology, 1978,15,227

39. Barnhart GR, Jones M, IshiharaT, et al. Degeneration and calcification of bioprosthetic cardiac valves. Bioprosthetic tricuspid valve implantation in sheep. Am J Pathol 1982;106:136-139

40. Barrat-Boyes B.G. //Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence and stenosis. -Hiorax. -1964. Vol. 19. - P. 131-150.

41. Barratt-Boyes BG, Roche AHG, Subramanyan R et al. Long-term follow-up on patients with the antibiotic-sterilised aortic homograft valve inserted freehand in the aortic position. Circulation,1987,75,768-777.

42. Barratt-Boyes BG, Cardiothoracic surgery in the antipodes. J Thorac Cardiovasc Surg,1979,78,804-822.44.