Оценка качества жизни как критерий эффективности комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Полищук, Татьяна Владимировна

• Полищук, Татьяна Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Полищук, Татьяна Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Заболеваемость раком легкого.

1.2 Хирургическое лечение.

1.3 Комбинированное лечение.

1.4 Интраоперационная лучевая терапия.

1.5 Качество жизни больных.

Резюме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2 Методика комбинированного и хирургического лечения больных раком легкого.

2.3 Оценка результатов комбинированного и хирургического методов лечения.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ ДО НАЧАЛА КОМБИНИРОВАННОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО III СТАДИИ И ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ.

4.1 Непосредственная эффективность неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин.

4.2 Осложнения неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин.

4.3 Качество жизни больных после проведения неоадъювантной химиотерапии.

4.4 Течение послеоперационного периода, послеоперационные осложнения и летальность.

4.5 Качество жизни больных после хирургического лечения.

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ.

ГЛАВА 6. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ НА ЭТАПАХ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ.

6Л Оценка функциональных шкал (модуль EORTC QLQ-C30).

6.2 Оценка симптоматических шкал и общего статуса здоровья (модуль EORTC QLQ-C30).

6.3 Оценка симптомов заболевания у больных раком легкого (модуль EORTC-LC 13).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка качества жизни как критерий эффективности комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии»

Актуальность проблемы

Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости и смертности в течение последних десятилетий в нашей стране прочно занимает лидирующие позиции. Ежегодно в России регистрируется свыше 63000 вновь выявленных больных раком легкого [50].

Хирургический метод является основным в лечении рака легкого и используется чаще при I — II стадиях заболевания. Однако у 60 — 75% больных к моменту установления диагноза выявляется III стадия и отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными. Так, пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения при раке легкого III стадии составляет 22 — 30% [32]. Улучшение показателей выживаемости больных можно достичь при использовании комбинированной многоступенчатой терапии с направлением исследований на поиски наилучшего сочетания трех методов лечения: хирургического, лучевого и химиотерапевтического [15, 20].

В последние годы активно развиваются комбинированные методы лечения больных немелкоклеточным раком легкого (HMPJI), поскольку только хирургическое вмешательство не может решить в полной мере вопросы, связанные с профилактикой возникновения рецидивов и, тем более, гематогенных метастазов опухоли. Успешно зарекомендовало себя применение интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), которая позволяет подвести эффективную однократную дозу облучения непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионарного метастазирования. Применение ИОЛТ снижает число местных рецидивов в сравнении с только хирургическим лечением и улучшает отдаленные результаты, не оказывая существенного влияния на частоту и характер послеоперационных осложнений и летальности [58, 61, 139]. С другой стороны несмотря на определенные достижения в лечении с использованием ИОЛТ, данный метод имеет существенный недостаток, связанный с ограниченной возможностью противоопухолего воздействия в отношении существующих, но нераспознанных на момент проведения лечения отдаленных микрометастазов.

Одним из рациональных подходов в улучшении результатов комбинированного лечения HMPJI можно рассматривать применение системного противоопухолевого воздействия в неоадъювантном режиме. При проведении неоадъювантной химиотерапии наблюдается значительный циторедуктивный эффект в отношении первичной опухоли, медиастинальных лимфоузлов и отдаленных микрометастазов [104].

В. клинической практике применяются современные препараты с хорошей противоопухолевой активностью при HMPJI. Препараты группы таксанов в монотерапии оказались весьма эффективными и малотоксичными. Включение платины в схемы химиотерапии таксанами позволяет увеличить число объективных эффектов (15 — 40%) и показатели выживаемости при удовлетворительной переносимости проводимого лечения [91, 168]. Однако, на сегодняшний день нет единой системы взглядов на использование таксанов в комбинированной терапии местнораспространенного HMPJI.

К настоящему времени в мировой литературе продолжаются активные исследования по разработке различных способов комбинированного лечения больных HMPJI, но практически отсутствуют сообщения о применении схемы химиотерапии паклитаксел/карбоплатин в неоадъювантном режиме в сочетании с радикальной операцией и ИОЛТ.

Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, безметастатической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни [64, 65, 107].

Качество жизни (КЖ) является одним из важных критериев оценки эффективности проводимого лечения в онкологии, наряду с традиционными клиническими показателями: непосредственной эффективностью лечения и выживаемостью [83, 84, 85].

По данным конференции Национального Института рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO) в 1999 г. было определено, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ [66, 88].

Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека. Оценка качества жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования [65, 83, 88].

Полученные сведения о качестве жизни могут дать ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию при использовании того или иного метода лечения, возможном исходе заболевания и, таким образом, помочь в выборе правильной стратегии лечения [24, 65].

Исследование качества жизни при комбинированном лечении больных раком легкого позволяет наряду с другими показателями оценить эффективность противоопухолевой терапии и толерантность больного к лечению [80] 1

Исходя из вышеизложенного, представляются актуальными исследования по оптимизации методов комбинированного лечения рака легкого и изучению количественной оценки качества жизни больных, как интегрального показателя эффективности проводимой противоопухолевой терапии.

Цель исследования

Изучить эффективность комбинированного лечения с использованием неоадъювантной химиотерапии, радикальной операции с ИОЛТ и оценить качество жизни у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.

Задачи исследования

1. Разработать метод комбинированного лечения рака легкого, включающий неоадъювантную химиотерапию паклитаксел/карбоплатин и операцию с ИОЛТ 15 Гр.

2. Оценить непосредственную эффективность и токсичность предложенной схемы неоадъювантной химиотерапии.

3. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений при проведении хирургического и комбинированного методов лечения.

4. Оценить качество жизни больных немелкоклеточным раком легкого III стадии при хирургическом и комбинированном лечении.

5. Изучить 2-х летнюю общую, безрецидивную выживаемость и отдаленные 3-х и 5-летние результаты лечения больных НМРЛIII стадии.

6. Провести корреляционный анализ полученных результатов лечения с показателями качества жизни.

Научная новизна

Разработан метод комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии (приоритет от 02.05.2007, № 2007116396), включающий неоадъювантную химиотерапию, операцию с ИОЛТ, который позволяет достоверно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, не увеличивая при этом количество послеоперационных осложнений и летальности. Показана целесообразность применения данного метода и его высокая эффективность.

На большом клиническом материале изучено качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ в группах больных получивших комбинированное и хирургическое лечение'. При использовании комбинированного лечения выявлено улучшение показателей функциональной активности, общего статуса здоровья и снижение степени выраженности симптомов заболевания, относительно группы больных, получивших только хирургическое лечение.

Сопоставление данных о качестве жизни с непосредственными результатами лечения — 2-х летней общей и безрецидивной выживаемостью, позволило выявить сопряженную зависимость показателей качества жизни от метода проводимого лечения. Комбинированный метод, улучшая результаты лечения, приводит к повышению качества жизни больных НМРЛ III стадии в период 2-х летнего наблюдения.

Практическая значимость

Проведена клиническая апробация нового метода комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого 1П стадии с использованием неоадъювантной химиотерапии и операции с ИОЛТ. Разработанный метод комбинированного лечения и изучение качества жизни используются в клинической практике ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Рекомендовано применение комбинированного метода лечения и оценка качества жизни больных HMPJIIII стадии в лечебных учреждениях онкологического профиля. Данные о качестве жизни пациентов на этапах лечения и в отдаленные сроки наблюдения позволят в последующем планировать и индивидуализировать программы комбинированного лечения больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированный метод лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии позволяет достоверно улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

2. Комбинированное лечение HMPJI III стадии с неоадъювантной химиотерапией паклитаксел/карбоплатин, операцией с ИОЛТ в дозе 15 Гр улучшает качество жизни пациентов по показателям функциональных, симптоматических шкал и общего статуса здоровья в сравнении с группой больных, которым проведено только хирургическое лечение.

3. Показатели качества жизни у больных раком легкого при использовании комбинированного метода и только хирургического коррелируют с непосредственной эффективностью проведенного лечения.

Внедрение

Методика комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого Ш стадии и оценка качества жизни больных внедрены в клиническую практику торако-абдоминального отделения ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Апробация работы

Результаты работы доложены на региональной научно-практической конференции «Качество жизни и психическое здоровье» (Томск, 2006 г.), на конкурсе молодых ученых ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006 г.), региональной научно-практической конференции «Современные возможности лекарственной терапии злокачественных новообразований» (г. Кызыл, 2006 г.), на заседании областного научно-практического общества онкологов (Томск, 2007 г.).

Публикации

Результаты исследования опубликованны в ведущих журналах и изданиях, определяемых ВАК — 2, всего по теме диссертации — 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 131 источник отечественной и 79 зарубежной литературы.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Полищук, Татьяна Владимировна

Выводы

1. Разработан новый метод комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии, включающий 2 курса неоадъювантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию и ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр (приоритет от 02.05.2007, №* 2007116396).

2. При использовании схемы неоадъювантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин непосредственная эффективность составила 40%, прогрессирование процесса зафиксировано в 20% случаев. Самым частым осложнением являлась гематологическая токсичность — 38,5±8,2%, и негематологическая токсичность: нефротоксичность — 10,3±5,1% и гепатотоксичность — 8,9±4,8%.

3. Послеоперационные осложнения, возникающие при проведении комбинированного лечения рака легкого по. предложенной схеме (14,2±5,9%), достоверно не превышают показатели контрольной группы (15,6±6,4%) (р>0,05). 4

4. Комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией, операцией и ИОЛТ ко второму году наблюдения приводит к статистически значимому улучшению показателей функциональной активности (90,2±5,0%), общего статуса здоровья (78,2±6,9%) и снижению степени выраженности симптомов заболевания (10,8±5,2%), относительно группы контроля - 70,2±8,0%, 68,5±8,2% и 20,3±7,1%, соответственно (р<0,05).

5. Общая двух- и пятилетняя кумулятивная выживаемость больных раком легкого при проведении комбинированного лечения составляет 90,7±3,2% и 44,5±4,1%, соответственно, что достоверно выше, чем при проведении только хирургического лечения — 57,2±3,4% и 26,6±5,0% (р<0,05).

6. Показатели качества жизни как критерий эффективности проводимого лечения коррелируют с достоверно лучшими результатами комбинированного метода лечения больных немелкоклеточным раком легкого в сравнении с группой контроля по показателям 2-х летней общей и безрецидивной выживаемости.

Динамика значений модулей EORTC QLQ-C30, version 3.0 и EORTC—LC13 в группах отчетливо свидетельствует о сопряженной зависимости показателей КЖ от метода проводимого лечения.

Заключение

Во многих индустриально развитых странах рак легкого представляет самую актуальную проблему современной онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, определенными трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью лечения. Стремительный рост заболеваемости раком легкого носит характер эпидемического бедствия, поэтому оно стало не только медицинской, но и социальной проблемой.

Лечебная тактика при раке легкого в силу биологических особенностей заболевания и разнообразия гистологических типов» не может быть однозначной. Для правильного выбора метода лечения основными факторами прогноза являются степень распространения опухолевого процесса, гистологическая структура опухоли и степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональное состояние органов и систем больного. Метод лечения сам по себе является одними из решающих прогностических моментов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальности.

К современным и основным методам лечения больных раком легкого относят хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию. На сегодняшний день, очевидно, что рассчитывать на успех при лечении больных НМРЛ можно, применяя только комбинированные методы. Анализ неудач хирургического лечения показал, что наиболее частой причиной смерти оперированных больных являются гематогенные метастазы (60 - 70%) и локорегионарные рецидивы (30% - 40%). Улучшение показателей выживаемости больных можно достичь при использовании комбинированной многоступенчатой терапии с направлением исследований на поиски наилучшего сочетания трех методов лечения: хирургического, лучевого и химиотерапевтического.

В последнее время активно развивается метод комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с применением лучевой терапии. Канцероцидная доза облучения не может быть подведена к опухоли, тесно прилежащей к критическим радиочувствительным структурам. С другой стороны, во время оперативного вмешательства всегда есть вероятность того, что элементы опухоли могут быть оставлены без внимания. Для того, чтобы преодолеть эти ограничения радиотерапии-и хирургии, был разработан метод интраоперационной лучевой терапии. Современный этап развития метода связан с появлением электронов различных энергий, что дает возможность концентрации дозы на заданной глубине с резким ее падением за границами мишени.

Интраоперационная лучевая терапия имеет ряд преимуществ перед дистанционной лучевой терапией. Метод позволяет свести к минимуму облучение здоровых тканей, наиболее точно локализовать зону облучения и направить более высокую дозу облучения, как на первичную опухоль, так и на ложе удаленной опухоли и пути регионарного лимфогенного метастазирования. Однако, несмотря на определенные достижения в лечении с использованием ИОЛТ, данный метод имеет существенный недостаток, связанный с невозможностью противоопухолего воздействия в отношении существующих, но нераспознанных на момент проведения лечения отдаленных микрометастазов.

Одним из перспективных подходов к улучшению результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого 1П стадии является применение новых противоопухолевых препаратов, в частности, таксанов в сочетании с препаратами платины. Показано, что проведение предоперационной химиотерапии обеспечивает циторедуктивный эффект до операции в отношении первичной опухоли, медиастинальных лимфоузлов и отдаленных микрометастазов.

Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, безметастатической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни.

Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека. Оценка качества жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии.

Исследование качества жизни при комбинированном лечении больных раком,легкого'позволяет наряду с другими показателями оценить эффективность противоопухолевой терапии и толерантность больного к лечению. Показатели качества жизни онкологического больного во время лечения» коррелируют с отдельными побочными эффектами комбинированной терапии, а в процессе терапии позволяют получить ценную информацию об индивидуальной реакции человека на'болезнь и проводимую терапию.

Нами изучена эффективность и переносимость комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии при применении, неоадъювантной химиотерапии и радикальной операции с ИОЛТ, а также' качество жизни на этапах проводимого лечения.

В работе выполнен сравнительный анализ результатов лечения 67 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии с морфологически верифицированным диагнозом, находившихся на лечении в торако-абдоминальном> отделении ТУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 2004 по 2007 годы. Комбинированное лечение больных раком легкого, включающее 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию с ИОЛТ, проведено 35 больным. В контрольной группе — 32 пациента, которым выполнена только радикальная операция. Интраоперационная лучевая терапия у больных основной группы проводилась на малогабаритном бетатроне МИБ — 6Э, установленным непосредственно в операционном блоке НИИ онкологии.

Всем больным на этапах лечения проведена оценка качества жизни, включающая определение функциональных показателей, степени выраженности симптомов заболевания и общего статуса здоровья.

Состав сопоставляемых групп больных по полу, возрасту, локализации процесса, форме роста опухоли, стадии, морфологическому типу опухоли был весьма близок. Имеющиеся различия в группах по некоторым из вышеперечисленных признаков статистически недостоверны. Это позволило достаточно объективно провести сравнительный анализ результатов лечения.

На первом этапе комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого больным исследуемой группы проведено 2 курса неоадъювантной л химиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м в/в в 1 день, карбоплатин по AUC 6 в/в в 1 день. Интервал между курсами химиотерапии составил 3 — 4 недели.

Объективный ответ опухоли при проведении неоадъювантной химиотерапии оценивался с помощью стандартных критериев ВОЗ. Общая эффективность химиотерапии составила - 40,0%. Стабилизация процесса зафиксирована в 40% и прогрессирование — в 20%.

Проведение химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин в неоадъювантном режиме вызывало побочные реакции и осложнения, обусловленных токсическим действием цитостатиков на организм больного. Самым частым осложнением при проведении химиотерапии являлась гематологическая токсичность (38,5%): тромбоцитопения I — II степени — 11%, лейко- и нейтропения I — II степени — по 9,7%, тромбоцитопения П1 степени — 5% и анемия легкой степени - 3,1%. Инфекционных осложнений, связанных с уменьшением количества лейкоцитов, отмечено не было. На втором месте по частоте осложнений наблюдались артралгии/миалгии и аллопеция, которые составили 12,8% и 12,5%, соответственно. Затем следовала негематологическая токсичность, при этом обращало на себя внимание развитие нефротоксичности И' гепатотоксичности в 10,3% и 8,9% случаев наблюдений, соответственно: Тошнота и рвота I - II степени составили по 5,9%.

Осложнения гастроинтестинального и гематологического характера, возникшие при проведении химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин носили кратковременный и обратимый характер.

Таким образом, анализ осложнений после проведения двух курсов неоадъювантной химиотерапии^ показал, что?' данная схема лечения не вызывает тяжелых осложнений и удовлетворительно переносится больными с местнораспространенным HMPJI. Хирургическое лечение больных раком легкого ПГ стадии являлось основным этапом проводимого лечения в обеих группах и осуществлялось в объеме: пневмонэктомии и лобэктомии со стандартной лимфодиссекцией. После выполнения основного этапа хирургического вмешательства интраоперационное облучение в основной группе проводилось по одинаковой методике оригинальным1 малогабаритным бетатроном МИБ - 6Э, генерирующим пучок быстрых электронов с энергией 6 МэВ.

Малогабаритный бетатрон для проведения интраоперационной лучевой терапии установлен непосредственно в операционном блоке клиник ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Особенностью используемого аппарата является тубусное формирование электронного пучка быстрых электронов с фиксированной энергией, что не создает объективных трудностей при формировании радиационного поля. Невысокая энергия электронного пучка (6 МэВ), генерируемая малогабаритным бетатроном, обеспечивала 80%-ную изодозу на глубине до 1,8 см. При этом электронное излучение имеет малый конечный пробег и за пределами 2,5 см практически не оказывает влияния на подлежащие ткани, что подчеркивает преимущество электронного пучка для проведения интраоперационной лучевой терапии.

При пневмонэктомии коллиматор бетатрона устанавливался таким образом, чтобы в зону облучения включались трахеобронхиальный угол, зона бифуркационных лимфатических узлов, паратрахеальная и паравенозная клетчатка. При удалении доли легкого в зону облучения дополнительно включалась прикорневая часть оставшейся доли с находящимися в ней бронхопульмональными лимфатическими узлами при верхней лобэктомии и ретроперикардиальная зона при локализации опухоли в нижней доли. При фиксации опухоли к грудной стенке помимо средостения облучению подвергалась и зона прорастания опухоли в мягкие ткани.

При оценке результатов комбинированного метода лечения больных раком легкого важным критерием является течение послеоперационного периода и послеоперационная летальность. Учитывая высокую травматичность операций, любое дополнительное воздействие накладывает серьезный отпечаток на течение послеоперационного периода. При проведении комбинированного лечения с использованием неоадьювантной химиотерапии у больных раком легкого — операционная травма дополняется мощным однократным интраоперационным лучевым воздействием.

Изучая особенности течения послеоперационного периода у больных раком легкого, мы отметили, что при комбинированном лечении с использованием неоадьювантной химотерапии и ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр осложнения наблюдались у 5 больных из 35, что составило 14,2±5,9%. В контрольной группе послеоперационные осложнения возникли у 5 пациентов из 32, что составило 15,6±6,4%. Различие в количестве осложнений в изучаемых группах статистически не достоверно (р>0,05).

При анализе структуры и характера осложнений отмечено, что наиболее часто встречающимся осложнением в основной группе явилась острая надпочечниковая недостаточность — у 2 больных (5,7±3,9%), что мы связываем с- особенностью премедикации глюкокортикоидами при проведении химиотерапии паклитакселом. Такие осложнения, как бронхиальный свищ и эмпиема плевры, пневмония и гемоторакс по частоте и тяжести развития характерных отличий в сравниваемых группах не имели (р>0,05).

Свернувшийся гемоторакс в контрольной группе после пневмонэктомии сформировался у 1 пациента (3,1±3,0%), что потребовало выполнения реторакотбмии. В исследуемой группе 1 случай свернувшегося гемоторакса (2,8±2,7%) купирован консервативно внутриплевральным введением фибринолитических препаратов.

Полученные результаты соответствуют литературным данным о частоте послеоперационных осложнений в ведущих пульмонологических клиниках страны и за рубежом, и находятся в пределах среднестатистического показателя.

Для снижения частоты послеоперационных осложнений, связанных с проведением ИОЛТ, в предоперационном периоде проводился комплекс профилактических мероприятий, направленный на улучшение показателей функции внешнего дыхания и дренажной функции бронхиального дерева. Комплекс включал: дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, перкуссионный массаж, назначение бронхолитиков и муколитиков, проведение антибиотикотерапии при наличии признаков воспалительного процесса бронхиального дерева (выбор препаратов определялся чувствительностью к антибиотикам микрофлоры, выделенной из бронхиального дерева).

Использование данного комплекса профилактических мероприятий при комбинированном лечении больных раком легкого с проведением интраоперационного облучения позволило добиться того, что количество бронхиальных свищей не увеличивалось по сравнению с группой пациентов, получивших только хирургическое лечение.

Непосредственно после операции у больных раком легкого в контрольной группе умерло 2 (6,2±4,2%) пациента, в основной группе - 1 (2,8±2,7%). Разница статистически недостоверна (р>0,05). У одного больного в контрольной группе причиной смерти явилась тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. Источником образования тромбов явились глубокие вены нижних конечностей, что подтверждено при изучении секционного материала. Во втором случае больной умер от инфаркта миокарда (3,1 ±3,0%). В основной группе причиной смерти больного явилась тромбоэмболия легочной артерии (2,8±2,7%).

По данным литературы, послеоперационная летальность после хирургических вмешательств по поводу рака легкого в среднем составляет от 3,8 до 9,2% [116, 121, 123]. Несмотря на то, что ИОЛТ является дополнительным агрессивным фактором воздействия на пациента во время радикальной операции, уровень послеоперационной летальности при данной методике комбинированного лечения не превышает таковой при хирургическом лечении в контрольной группе и зависит от объема выполненного оперативного вмешательства, а также сопутствующих заболеваний и степени их выраженности у больных.

Главным критерием оценки новых методов лечения у онкологических больных являются отдаленные результаты. По данным литературы, первые два года после оперативного вмешательства при местнораспространненном немелкоклеточном раке легкого считаются критическим периодом, в течение которого выявляется наибольшее количество рецидивов и отдаленных метастазов [34, 36].

Нами прослежены двухлетние результаты у 60 из 67 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, получивших лечение по сравниваемым методам и переживших ранний послеоперационный период. В основной группе осталось 32 из 35 больных, в контрольной группе — 28 из 32 пациентов.

В группе больных, получивших комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией и ИОЛТ за двухлетний период наблюдения без признаков рецидивирования и метастазирования живы 28 из 32 больных, что составило 87,5±5,8%. Прогрессирование процесса отмечено у 4 пациентов (12,5±5,8%), из которых 3 умерло за истекший период (9,4±5,1%).

В контрольной группе через два года после только оперативного вмешательства, из 28 пациентов без рецидивов и метастазов живы 15 пациентов (53,6±9,4%). Рецидивы и метастазы выявлены у 13 больных (46,4±9,4%), из которых 12 (42,8±9,3%) умерли от прогрессирования заболевания к исходу второго года наблюдения.

При применении комбинированного лечения рака легкого в сравнении с контрольной группой отмечалось статистически достоверное увеличение числа больных, переживших двухлетний срок наблюдения без признаков прогрессирования заболевания и достоверное уменьшение количества пациентов с развившимися в этот период времени рецидивами и отдаленными метастазами (р<0,05).

Трех- и пятилетняя выживаемость, рассчитанная интервальным методом, свидетельствует о достаточной эффективности предложенного метода лечения у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.

Трех- и пятилетняя кумулятивная безрецидивная выживаемость при комбинированном лечении составила 78,1±4,5% и 41,4±5,0%, соответственно, а в контрольной группе 46,5±3,5% и 22,9±4,7%. Эти показатели статистически значимы (р<0,05). Общая трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость в основной группе составила 80,9±3,5% и 44,5±4,1%, соответственно. В группе контроля этот показатель равен 50,0±3,9% и 26,6±5,0%, соответственно (р<0,05).

Статистическая достоверность различий между показателями выживаемости в исследуемых группах определялась с использованием исходных данных методом расчета обобщенного показателя Показано, что при комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого III стадии показатель пятилетней безрецидивной и общей кумулятивной выживаемости выше по сравнению с отдаленными результатами контрольной группы, 5^=4,5 (р<0,05) и 5^=4,7 (р<0,05), соответственно.

Важнейшими критериями оценки эффективности лечения являются так же частота и сроки появления рецидивов. В период двухлетнего наблюдения нами установлено, что проведение комбинированного лечения в сравнении с только хирургическим уменьшает количество местных рецидивов: 2 (6,2±4,2%) и 7 (25,0±4,8%), соответственно (р<0,05), при этом существенного различия в длительности безрецидивного периода не отмечено: 15,3±1,6 и 13,6±1,4 месяцев, соответственно (р>0,05).

Уменьшение количества рецидивов и метастазов, на наш взгляд связано, с одной стороны с воздействием неоадьювантной химиотерапии, которая обеспечивает значительный циторедуктивный эффект в отношении первичной опухоли, медиастинальных лимфатических узлов и отдаленных микрометастазов, и с другой стороны, интраоперационной лучевой терапии однократной дозой 15 Гр на возможные микрофокусы опухоли, располагающиеся в культе бронха, окружающих его тканях и прилегающих к зоне облучения путей лимфатического оттока.

Наряду с традиционной оценкой эффективности разработанного комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, проведено исследование основных показателей качества жизни в сравнение с группой больных, которым проведено только хирургическое лечение.

Все больные в рамках исследования проходили анкетирование в строго определенные точки с помощью опросника Европейской организации изучения и лечения рака - EORTC QLQ-C30, version 3.0 с добавлением специального модуля для больных раком легкого - EORTC QLQ-LC13.

Изучение КЖ больным раком легкого позволило выявить существенные различия показателей в зависимости от лечебной программы.

Так, проведение комбинированного лечения у больных раком легкого III стадии в объеме: 2-х курсов неоадъювантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин, операции с ИОЛТ в дозе 15 Гр определяло максимальное, за весь период наблюдения, снижение выраженности симптомов заболевания на этапах лечения (слабости, боли, одышки и кашля) и приводило к повышению уровня функциональной активности. Соответственно, в группе хирургического лечения длительность периода субъективного благополучия была значительно меньше, что определялось только одним видом проводимого лечения.

После проведения курсов химиотерапии у больных основной группы отмечено повышение показателей функциональных шкал до 90,2±5,0%.

Ко 2 году после окончания лечения наблюдается увеличение физического функционирования - 89,7±5,1%, ролевого - 86,0±5,8%, эмоционального - 97,4±2,6%, познавательного - 93,5±4,1% и социального

- 89,7±5,1%, в отличие от контрольной группы, в которой повышение аналогичных показателей было ниже.

Комбинированное лечение, обеспечивая более выраженный и длительный противоопухолевый эффект, ведет к увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости и достоверному улучшению показателей функциональной активности, общего статуса здоровья и снижению степени выраженности симптомов заболевания у данной группы больных. Проведение хирургического лечения в контрольной группе позволяет достичь регрессии слабости 28,2±7,9%, а. такие симптомы как боль, одышка и бессонница в динамике существенно не различаются. Лучшие показатели КЖ, определяемые в основной группе, связаны с меньшим количеством случаев прогрессирования заболевания, обусловливающих симптоматику заболевания в период двухлетнего наблюдения. Показатели функциональных шкал контрольной группы за двухлетний период наблюдения были ниже, чем в основной: физическое функционирование - 70,2±8,0%, ролевое - 74,4±7,7% и социальное -68,8±8,1%, что было связано с появлением признаков прогрессирования заболевания.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о повышении КЖ больных раком легкого III стадии и эффективности проводимого комбинированного лечения за счет достоверного уменьшения- количества местных рецидивов и отдаленных метастазов по сравнению с контрольной группой. Динамика значений модулей EORTC QLQ-C30 и EORTC-LC13 в обеих группах отчетливо свидетельствует о сопряженной зависимости показателей КЖ от методов проводимого лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Полищук, Татьяна Владимировна, 2008 год

1. Абисатов Х.А., Нсанов Ж.Н. Продолжительность жизни больных раком легкого после хирургического лечения в зависимости от топографии поражения регионарных лимфоузлов // Здравоохр. Казахстана. 1992. - № 8. - С. 26-29.

2. Айтаков З.Н, Альтшулер Ю.Б. Диагностика и лечение рака верхушки легкого: Обзор литературы // Хирургия. 1990. - № 4. -С. 134-137.

3. Аксель Е.М., Двойрин В.В, Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. // М.: ОНЦ РАМН. 1994 г. -С. 252.

4. Аллахвердиев А.К. Расширенные операции в хирургическом лечении рака легкого: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2003.-40 с.

5. Артемьев И.А. Три составные части качества жизни // Качествостратегия XXI века: Материалы IV междунар. научно-практ. конф — Томск: Издательство НТЛ, 1999.- Томск, 2000.- С. 114-115.

6. Баранова А.В., Хащенко В.А. Социально-психологические факторыоценки качества жизни // III Всероссийский съезд психологов — СПб, 2003.- Т. 1. С. 93-97.

7. Бердов Б.А, Мардынский Ю.С, Скоропад В.Ю. Интраоперационная лучевая терапия на отечественном ускорительном комплексе "Микротрон — М": Оригинальные технические разработки, // Актуальные вопросы медицинской радиологии. — Челябинск, 1997. -С. 12-13.

8. Березкин Д.П. Метод расчета показателей наблюдаемой искорректированной выживаемости онкологических больных // Вопр. онкол.- 1982.-Т. 28.-№ 11.-С. 12-19.

9. Березкин Д.П., Вагнер Р.И., Филатов В.Н., Екимов В.И. Выживаемость больных раком легкого // Вопросы онкологии. — 1988.-№7.-С. 809-814.

10. Билалова Г.П. Критерии качества жизни, охрана здоровья и качество медицинского обслуживания // Качество — стратегия XXI века: Материалы IV международного научно-практической конференции Томск: Изд-во HTJI, 1999 - С. 136-137.

11. П.Бирюков Ю.В., Добровольский С.Р., Григорьева С.П. Лечение больных раком легкого в хирургической клинике ВНЦХ АМН СССР // Рак легкого • / Моск. научно-исследовательский онкологический институт. -М., 1992. С. 81-85.

12. Бойко А.В. и др. Интраоперационная лучевая терапия: технологическое обеспечение, возможности, перспективы // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 2. - С. 45 - 48.

13. Бойко А.В., Черниченко А.В., Мещерякова И.А., Соколов Д.В. Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого // Практическая онкология, 2000. -№3.-С. 24-28.

14. Бронхопластические операции в хирургии рака легкого // Трахтенберг А.Х. и др. // Рак легкого / Моск. научно-исследовательский онкологический институт. М., 1992. - С. 106— 114.

15. Бычков М.Б. Роль химиотерапии в лечении немелкоклеточного рака легкого / IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. Москва, 21-23 ноября 2000. - С. 10-13.

16. Бычков М.Б. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого / Труды участников конференции по противоопухолевой химиотерапии. М., Февраль 1996. - С. 11.

17. Вальков М.Ю., Золотков А.Г., Мардынский Ю.С. и др. Ускоренные схемы фракционирования в лучевом лечении неоперабельного рака легкого / Вопросы онкологии. 2003. - Том 49. - С. 647-651.

18. Видаль Специалист: Справочник «онкология». М.: АстраФармСервис, 2003. - 480 с.

19. Гагуа P.O. Местнораспространенный немелкоклеточный рак легкого: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1990.

20. Гарин A.M. Адьювантная и неоадьювантная лекарственная терапия немелкоклеточного рака легкого / Новое в терапии рака легкого. — Москва. 1997. - С. 41-47.

21. Герасимов С.С., Давыдов М.И. Трахео-бронхо-ангиопластические операции в хирургии злокачественных опухолей. IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. — Москва, 21—3 ноября 2000.-С. 175-176.

22. Гистологическая классификация опухолей легких. ВОЗ. -Женева, 1984.-44 с.

23. Голдобенко Г.В., Киселева Е.С., Канаев С.В. Достижения и перспективы использования ионизирующих излучений в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями // Вестн. Всес. онкол. науч. центра АМН СССР. 1991. - № 3. - С. 3-6.

24. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Пчелин Ю.Ю. Прогресс в лекарственном лечении немелкоклеточного рака легкого / Российский онкологический журнал. 2007. - № 1. — С. 51-54.

25. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. - № 1. - С. 7-22.

26. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2004. - № 1. - С. 5-24.

27. Гундаров И.А. Роза «Качества жизни» // Сибирское здоровье.— 1995.—№1.-С. 15-16.

28. Гурченок Т.А. Социальные аспекты качества жизни // Качество -стратегия XXI века: Материалы IV международного научно-практической конференции Томск: Изд-во HTJI, 1999 - С. 151— 152.

29. Давыдов М.И. и др. Нарушение последовательности регионарного метастазирования и отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака легкого // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. — 1990. № 7. - С. 46-48.

30. Давыдов М.И. Хирургическое лечение рака легкого // Материалы Европейской школы онкологов. М., 1993. - С. 200-234.

31. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Современные аспекты эпидемиологии, семиотики и лечение рака легкого // Терапевтический архив. 1990. -№ 10. - С. 58-63.

32. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Аллахвердиев А.К. и др. Расширенные и комбинированные операции при .немелкоклеточном раке легкого. IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. Москва, 21 - 23 ноября 2000. - С. 5-9.

33. Дарьялова C.JL, Бойко А.В., Черниченко А.В. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей // Рос. онкол. журн. 2000. - № 1. - С. 48-55!

34. Двойрин В.В. Сопоставление табличных показателей выживаемости, вычисленных для двух групп больных // Вопросы онкологии. 1984.-Т. 30.-№ И.-С. 10-17.

35. Двойрин В.В. Статистическая оценка эффекта лечения онкологических больных // Вопр. онкол. 1982. — Т. 28. - № 12. - С. 29-37.

36. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Смертность от злокачественных новообразований в России в 1990 г. // Вопросы онкологии. 1992. — Т. 38. - № 12. - С. 1483-1525.

37. Добровольский С.Р., Григорьева С.П. Хирургия местного рецидива злокачественной опухоли легкого // Хирургия. — 1993. № 6. — С. 60-68.

38. Добродеев А.Ю., Завьялов А.А., Тузиков С.А. и др. Особенности течения послеоперационного периода у больных раком легкого при интраоперационном облучении с радиосенсибилизацией // Вопросы онкологии. 2006. - Том. - 52. - № 4. - С. 414-416.

39. Друкин Э.Я, Прейс В.Г, Карасева Н.А, Ветюгов Д.Н. Анализ послеоперационной летальности больных раком легкого старше 70 лет / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. I. — М, 2005. С. 320-321.

40. Жарков В.В. Комбинированное лечение эпидермоидного рака легкого. Факторы прогноза. — Автореф. дис. д.м.н. М, 1990. - 40 с.

41. Жарков В.В. Прогностическое значение метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке легкого // Вопросы онкологии. 1990. - Т.36. - № 1. - С. 58-62.

42. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 году / Н.Н. Трапезников, В.В. Двойрин. -М, 1996. 86 с.

43. Завьялов А.А, Добродеев А.Ю. Комбинированное лечение рака легкого с интраоперационной лучевой терапией в условиях радиосенсибилизации цисплатином // Сибирский онкологический журнал / НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН. -2001.-№3.-С. 81.

44. Завьялов А.А, Миллер С.В, Добродеев А.Ю, Павлюкова Е.Н. Результаты комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии // Сибирский онкологический журнал / НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН. 2003. - № 1. - С. 74-75.

45. Завьялов А.А, Мусабаева ЛИ, Лисин В.А. и др. Пятнадцатилетний опыт применения интраоперационной лучевой терапии // Сибирский онкологический журнал / НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН. 2004. - № 2 - 3 (10 - 11). - С. 75-84.

46. Заридзе Д.Г., Гуревичус Р. Рак легкого в СССР: картина заболеваемости и существующие тенденции // Матер.^Европейской школы онкологов. -М., 1993. С. 110-125.

47. Зинькович С.А., Сергостьянц Г.З. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака легкого / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. I. -М., 2005.-С. 325-326.

48. Злокачественные новообразования в России в 1997 году- / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, JI.B. Ременник. — Москва, 1999. -85 с.

49. Злокачественные новообразования в России в 1998 году/заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М., 1999. - 284 с.

50. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М., 2000. - 263 с.

51. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2007 - 251 с.

52. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А., Мусабаева Л.И. Интраоперационная лучевая терапия. Томск: Изд-во STT, 1999. -277 с.

53. Зырянов Б.Н., Завьялов А.А., Миллер С.В. и др. Осложнения при сочетании интраоперационного облучения и адъювантной химиолучевой терапии у больных раком легкого / Вопросы онкологии. 2003. - Том 3. - № 3. - С. 370-372.

54. Зырянов Б.Н., Сиянов B.C., Величко С.А., Макаркин Н.А. Рак легкого. Новые подходы в диагностике и лечении. — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1997.-346 с.

55. Зырянов Б.Н., Чахлов В.Л., Ходкевич Б.С. и др. Первый опыт применения малогабаритного бетатрона МИБ-6Э для интраоперационного облучения // Актуальные проблемы соврем, онкол.- 1991.-Вып. 9.-С. 131-135.

56. Зырянов Б.Н., Чахлов В.Л., Ходкевич Б.С., Анисеня И.И. Интраоперационное облучение опухолей // Вопросы онкологии. -1992. Т. 38. - № 5. - С. 585-592.

57. Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. Чисова В.И., Дарьяловой С.Л. // М.: Медицина, 2000. С. 297-331.

58. Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований / Под ред. член-корр. РАМН, проф. Е.Л. Чойнзонова и проф. Л.И. Мусабаевой. Томск: Изд-во НТЛ, 2006.-216 с.

59. Исследование качества жизни в медицине // Материалы научно-практической конференции. — СПб., 2000 — 156 с.

60. Качество жизни квинтэссенция парадигмы паллиативной помощи в онкологии / А.А. Новик, Т.И. Ионова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. -№ 1. - С. 9-15.

61. Качество жизни онкологических больных / В.А. Горбунова, В.В. Бредер // IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. — Москва, 21-23 ноября 2000. С. 125-127.

62. Качество жизни онкологических больных / Т.И. Ионова, А.А. Новик, Ю.А. Сухонос / Вопросы онкологии. — 1998. — Т. 44. № 6. — С. 749-752.

63. Качество жизни после аортокоронарного шунтирования / Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов // Клиническая медицина. 1997. - Т. 75. - № 12.-С. 33-35.

64. Куприянова И.Е., Семке В.Я. Качество жизни и психическое здоровье. Томск: Изд-во «РАСКО», 2004- 121 с.

65. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии / Ред. В.М. Моисеенко, А.Ф. Урманчеева, К.П. Хансон. СПб, 2004. - 703 с.

66. Лобанов С.Л. Значение опухолевой гетерогенности в метастазировании // Вопросы онкологии. 1992. - Т. 38. - № 4. — С. 396-405.

67. Локорегиональные рецидивы у больных раком легкого / Завьялов А.А., Тузиков С.А., Миллер С.В. и др. // 60 лет онкологической службе Красноярского края. Сборник статей научно-практической конференции. Красноярск. — 2005. С. 243-244.

68. Лучевая терапия в лечении рака // Практическое руководство под редакцией рабочей группы ВОЗ. М., 2000. - С. 101-114.

69. Мардынский Ю.С., Золотков А.Г., Кудрявцев Д.В. Значение лучевой терапии в лечении рака легкого / Вопросы онкологии. — 2006. Том 52. - № 5. - С. 499-504.

70. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб.: ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2007. - 424 с.

71. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология, 2000. № 3. - С. 3-7.

72. Методика обработки культи бронха при хирургическом и комбинированном лечении больных раком легкого / А.Х. Трахтенберг и др. // Хирургия. — 1990. № 4. - С. 15-18.

73. Миллер С.В. Комбинированное лечение рака легкого с интраоперационным облучением и адъювантной химиолучевой терапией: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Томск, 2002.

74. Мусабаева Л.И., Лисин В.А. Интраоперационная лучевая терапия: результаты и перспективы / I Съезд онкологов стран СНГ. М., 1996.-Т. 2.-С. 607.

75. Мусс В.Ф., Бусина Е.Ю., Немкова Е.В., Ильина Д.А. Лучевая^ терапия рецидивов немелкоклеточного рака легкого / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. I. М., 2005. - С. 333-334.

76. Новик А.А. Концепция,исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова; П.Н. Кайнд // СПб.: ЭЛБИ. 1999. - 140 с.

77. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский дом «Нева»; М.; «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002 - 320 с.

78. Новик А.А., Ионова Т.И., Оржесковский О.В. и др. Использование опросника FACT-G для оценки качества жизни у больных раком легкого // Материалы научно-практической конференции «Исследование качества жизни в медицине» СПб., 2000 — С. 99— 101.

79. Отчет о состоянии здравоохранения в мире. 1995 год: ликвидация разрывов // Всемирный форум здравоохранения. ВОЗ. Женева. — 1995. - Т. 16. - № 4. - С. 44-54.

80. Оценка качества жизни больного в медицине / А.А. Новик, С.А. Матвеев, Т.И. Ионова и др. // Клиническая медицина. 2000. — № 2. -С. 10-13.

81. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии // Терапевтический архив.- 1996. -№ 10.-С. 37-41.

82. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. 2-е изд., доп.- М.: Практическая медицина, 2005. -704.

83. Переводчикова Н.И. Химотерапия опухолевых заболеваний / Н. И. Переводчикова // М.: Медицина, 2000. 372 с.

84. Петров В.И, Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике-Волгоград: издатель, 2001. — 96 с.

85. Петрова Г.В, Старинский В.В, Грецова О.П, Харченко Н.В. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. I. М, 2005. -С. 42—43.

86. Петрова Г.В, Старинский В.В, Грецова О.П, Харченко Н.В. Смертность населения России от злокачественных новообразований / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. I. — М, 2005. — С. 46—48.

87. Писарева Л.Ф, Чойнзонов Е.Л, Бояркина А.Н, Тахауов Р.М, Гольдин В. Д. Онкологическая заболеваемость городского и сельского населения региона Сибири и Дальнего Востока // Бюллетень СО РАМН.-№ 1 (111). 2004. - С. 52-56.

88. Полоцкий Б.Е, Лактионов К.К. Энциклопедия клинической онкологии / Под ред. Давыдова М.И. М, 2004. - С. 181-193.

89. Порханов В.А., Мова B.C., Кононенко В.Б. и др. Хирургическое лечение пациентов с III А стадией немелкоклеточного рака легкого // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46. - № 1. - С. 74-76.

90. Прибыш П.Г. Злокачественные опухоли легких у больных молодого возраста // Актуал. вопросы комбинир. и комп. лечения при злокач. новообразованиях / Моск. научно-исследовательский онкологический институт. — М., 1993. — С. 56-58.

91. Прогностическое значение локализации рака легкого / Барсегян B.C. // Первый съезд онкологов СНГ 3-6 декабря. М., 1996. — С. 370-371.

92. Распространенность опухоли в стенке бронха при центральном раке легкого / Гришаков С.В. и др. // Груд, и серд.-сосуд, хирургия. 1992. -№11- 12. - С. 51-52.

93. Результаты комбинированного лечения немелкоклеточного рака' легкого / Миллер С.В., Тузиков С.А., Завьялов А.А. и др. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 25-28 мая, 2004 г. В 2 ч. Ч. 2. Мн.: ОДО «Тонпик», 2004. - С. 101.

94. Рудык Ю.В. Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого с интраоперационным облучением и неоадъювантной химиотерапией: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Томск, 2006. — 20 с.

95. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. 2-е изд., доп. - М.: Практическая медицина, 2005.-704 с.

96. Семке В.Я. Улучшение качества жизни как слагаемое общественного здоровья // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2000. - 1. - С. 4-7.

97. Семке В.Я., Куприянова И.Е. Семке В.А. и др. Психическое здоровье и качество жизни // Качество — стратегия XXI века: Материалы VII международного научно-практической конференции Томск. 2003.- С. 65.

98. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии // Терапевтический архив. -2000.-№3.-С.36-41.

99. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии / А.А. Новик, К.М. Абдулкадыров, Ю.К. Янов // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1999. — № 2. -С. 45-51.

100. Сравнительная оценка качества жизни больных после различных видов оперативного лечения по поводу осложненной дуоденальной язвы / А.А. Рудик, С.А. Вавринчук, E.JI. Никонов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. № З.-С. 54-57.

101. Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Хирургическое лечение рака легкого // Практическая онкология. 2000. - № 3. - С. 21-23.

102. Стоянова И.Я. Оценка качества жизни и структура личности // Качество — стратегия XXI века: Материалы IV международного научно-практической конференции Томск: Изд-во HTJI, 1999 - С. 122.

103. Трахтенберг А.Х., Стукалов М.А., Колбанов К.И. Регионарное метастазирование немелкоклеточного рака легкого при первичной опухоли Т1 / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. I. — М., 2005. С. 339-340.

104. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И. Хирургия опухолей легких: Современное состояние и перспективы (опыт 5000 операций) / Российский онкологический журнал. 1998. - № 3. - С. 25-30.

105. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. -М.: Медицина, 2000. 599 с.

106. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., Соколов В.В. и др. Органосохраняющие операции при злокачественных опухолях трахеи и бронхов // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 3-й сборник резюме. Санкт-Петербург. - 1992.

107. Тюляндин С.А. Немелкоклеточный рак легкого в 2004: високосный год / Практическая онкология. 2005. - Т. 6. - № 1. - С. 43-49.

108. Уваров А.И. Общая анестезия при интраоперационном облучении больных // Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения при злокачественных новообразованиях. М., 1993. - С. 77-79.

109. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. -М.: Медицина, 1994. — С. 363-365.

110. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Галил-Оглы Г.А. и др. Рак легкого: 30-летний опыт хирургического и комбинированного лечения // Вопросы онкологии. 1999. - Т. 45. - № 1. - С. 72-76.

111. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А. Реконструктивные операции при немелкоклеточном раке легкого / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. I. — М., 2005. — С.346-347.

112. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А., Паныпин Г.А. Лечение рака легкого // Вопросы онкологии. 1999. - Т. 45. - № 2. -С. 184-187.

113. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Паныпин Г.А., Гваришвили А.А. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения рака легкого / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. II. М.,,2005. -С. 447.

114. Черниченко А.В., Бойко А.В., Смирнов А.К. и др. Интраоперационная лучевая терапия в лечении рецидивов злокачественных опухолей / Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Том. II. М., 2005. -С.98-99.

115. Чиссов В.И. Избранные лекции по клинической онкологии / В^И. Чиссов, С.Л. Дарьялова, Б .Я. Алексеев // М.: Медицина, 2000. 735 с.

116. Чиссов В.И. Современное состояние онкологии и перспективы ее развития / В.И. Чиссов // Российский онкологический журнал. — 1999.-№4.-С. 50-54.

117. Чойнзонов Е.Л. Писарева Л.Ф., Бояркина А.П., Одинцова И.Н., Тахауов P.M. Онкологическая заболеваемость населения Томской области. Изд-во Томского университета, 2004. — 299 с.

118. Abe M., Arakawa M. Fundamental studies on surgical irradiation. Histological and hematological changes following irradiation during laparatomy of dogs // Jap. Soc. Cancer Ther. — 1967. Vol. 2. - P. 271278.

119. Abe M., Takahashi M. Intraoperative radiotherapy: the Japanese experiense // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1984. - Vol. 15. - P. 863-868.

120. Abe M, Takahashi M, Yabumoto E. et al. Techiques, indications and results of intraoperative radiotherapy of advanced cancers / Radiology. -1975.-Vol. 116.-P. 693-702.

121. Archambeau John O, Aitken Delmar, Potts Thomas M, Slater James M. Cost-effective avaible-on-demand intraoperative radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phis. 1988. -№ 15. - P. 775-778.

122. Bobbio Paolo. New trends in surgical treatment of lung cancer / Acta bio-med. Atenen parm. 1991. - 62, №1 - 2. - P. 19-23.

123. Calvo FA. Intra-operative radiotherapy developmental technique for loco-regional intensification of cancer treatment / Pathol. Biol. 1991. -Vol. 39.-№9.-P.-883.

124. Calvo FA, Hoekstra H.G, Lehnert T. IORT: 10 years of clinical experience, technological development and consolidation of results / Europ. J. Surg. Oncol. 2000. - Vol. 26 (Suppl.). - P. 3-7.

125. Cancer incedence in five continents. Eds. Whelan S. L, Ferlay Y. -Lyon IARC. 1992, - Vol. 6. - 878 p.

126. Cancer incidence in five continents. Vol. 7, IARC, Sci. Publ. № 143. -Lyon, 1997.-240 p.

127. Cardenal F, Lopez-Cabrerizo M. P, Anton A. et al. Randomized phase III study of gemcitabine-cisplatin versus etoposide-cisplatin in the treatment of locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer / J. Clin. Oncol. 1999. - 17: P. 12-18.

128. Cella D.F. Measuring quality of life in palliative care / D.F. Cella // Semminars in Oncology. 1995. - Vol. 22. - N 2. - Suppl. 3. - P. 7381.

129. Clinical examinations of a peripheral cancer mild less than 20 mm in a diameter / Niahiyama Hiroyuki et al. // Haigan Lung cancer. 1992. — V. 32. - № 6. - P. 869-875.

130. Coates A. Quality of life and supportive care / A. Coates // Support Care Cancer. 1997. - Vol. 5. - P. 435-438.

131. Crino L., De Marinis F., Scagliotti G. et al. Neoadjuvant Chemotherapy with Gemcitabine and Platinum in Unresectable Stage III Non-Small Cell Lung Cancer / Proc. ASCO. 2001. - 20: P. 2830.

132. Current applications to health-related quality of life assessment in oncology / Osoba D. // Supp. Care of Cancer.- 1997. 5: P. 100-104.

133. Di-wen Zheng, Qing-sen Chang, Xiao-mia Huang et al. Intraoperative Radiation Therapy for Non Small-cell Lung Cancer Preliminary Report of 33 Cases / Abstract book: 5th International IORT Symposium. Lion, France. - 1994.-P. 32.

134. Fossath V., Giovanni C.M., Longobardi B. et al. Radioterapia intraoperatoria // Argomenti oncol. 1990. - Vol. 11. - № 3. - P. 319334.

135. Fraas B.A., Miller R.W., Kinsella T.J. et al. Intraoperative radiation therapy at the National Cancer Institute, Technical innovations and dosimetry / Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phis. 1985, №. 7. - P. 12991311.

136. Gallardo Rincon D., Calderillo Ruiz D., Alcedo Velardo J. et al. Long Term Survival with. Cisplatin and Vinorelbine plus Radiotherapy in Unresectable Non Small Cell Lung Cancer. Phase II Study / Proc. ASCO. 2001. - 20. - P. 2798.

137. Griffith P.F., Deslauriers J., Ginsberg R.J. et al. Thoracic surgery. -London: Churchill Livingstone, 1995. P. 690-702.

138. Guibert В., Mulsant P., Romestaing P. IORT in Thoracic Surgery // Abstract book: 5th International IORT Symposium. Lion, France. — 1994.-P. - 15.

139. Harvey J.C., Pisch J., Rubin E., Beattie E.J. Choise of prosedure for surgical treatment of non-small cell lung cancer // Semin.Surg.Oncol. — 1993. v. 9, - №.2. - P. 92-98.

140. Higginson I.J. Evedence based palliative care / I.J. Higginson // В. M. J. 1999.-Vol. 319.-P. 462-463.

141. Higginson I.J. Evedence-based palliative care? / I.J. Higginson // European Journal of Palliative Care. 1996. - Vol. 6. - N. 6. - P. 188193.

142. Higginson I.J. Who needs palliative care? / I.J. Higginson // Journal of the Royal Society of Medicine. 1998.-Vol. 91.-N. 11.-P. 563-564.

143. Intraoperative radiotherapy during lung cancer surgery: technical descreption and clinical results / Calvo F.A. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. - Vol. 19, - № 1. - P. 103-109.

144. Karnofski D.A., Burchenal I. H. // Evaluation of Chemotherapeutic Agents / Ed. С. M. Maclead. Columbia, USA, 1947. - P. 67-82.

145. Kriss M.G. Concurrent irradiation in induction therapy prior to surgery for locally-advanced NSCLC / «Lung Cancer», 1998. suppl. 1. - vol. 21.-P. 26-27.

146. Levine S.C., Pack G.T., Gallo J.S. Intravesical roentgen therapy of cancer of the urinary bladder / J. Am. Med. Assoc. — 1939. Vol. 112. -P. 1314-1317.

147. Lilenbaum R., Green M.R: Novel chemotherapeutic agents in the treatment of non-small-cell lung cancer / J. Clin. Oncol. 1993. — 11: P. 1391-1402:

148. Locally recurrent non-small cell lung cancer after complete surgical resection (see comments) / Shaw E.G. et al. // Mayo Clin. Proc. 1992. -v. 67. -№ 12.-P. 1129-1133.

149. Lokich J. What is the "best" platinum: cisplatin, carboplatin or oxaliplatin? / J. Lokich // Cancer Invest. 2001. - Vol. 19. - N 7. - P. 756-760.

150. Martin J., Ginsberg R.J., Venkatraman E.S. et al. Long-Term Results of Combined-Modality Therapy in Resectable Non-Small-Cell Lung Cancer // J. Clin. Oncol. 2002. - 20: P. 1989-1995.

151. Martini N., Kris M.G., Fleinger B.Y. et al. Preoperative chemotherapy for stage Ilia (N2) lung cancer. The Sloan-Kettering experience with 136 patients / Ann. Ther. Surg. 1993. 55: P. 1365-1374.

152. Motsch C., Begall K. Quality of life following therapy of advanced pharyngeal carcinomas-radical surgery versus radiotherapy / Quality Life Res. 1997. - Vol. 6/7. - P. 692.

153. Nai Kang Zhou et al. Combined Surgery IORT of stage III b NSCLC /th

154. Abstract booc: 5 International IORT Symposium. — Lion, France. -1994.-P. 31.

155. Olsen Y.H. Epidemiology of lung cancer / European Respiratory Monograph. 1995.-Vol. 1,-№ 1.-P. 1-17.

156. Pass H.I., Pogrebnik H.W., Steinberg S.M. et al. Randomized trial of neoadyuvant therapy for lung cancer: Interim analyses / Ann. Ther. Surg. 1992.-53: P. 992-998.

157. Pujol J.L., Lafontaine Т., Quantin X. Neoadjuvant etoposide, ifosfamide and cisplatin followed by concomitant thoracic radiotherapy and continuous cisplatin infusion in stage IHb non-small cell lung cancer // Chest. 1999. - Jan; 115 (1): P. 144-50.

158. Quality of life after restorative proctocolectomy with a pelvic ideal reservoir compares favorably with that of patients with medically treated colitis / P. Sagar, W. Lewis, P.J. Holdsworth // Dis. Colon Rectum. -1993. Vol. 35. - P. 584—592.

159. Quality of life assessment in clinical trials / Ed. M. J. Staquet, R. D. Hays // Oxford Univercity Press: Oxford, New-York, Tokio. 1998. -360 p.

160. Quality of life following therapy of advanced pharyngeal carcinomas — radical surgery versus radiotherapy / C. Motsch, K. Begall // Quality of Life Research. 1997. - Vol. 6. - N 7. - P. 692.

161. Quality of life improvement in patients with multiple sclerosis after autologous peripheral stem cell transplantation / A. A.Novik, T.I. Ionova, G.N. Bisaga et al. // Blood. 2001. - Vol. 98. - N 11. - Part II. -P. 396-399.

162. Quality of life in cancer chemotherapy randomized trials / B. Curbow, J.V. Bowie, A.C. Martin et al. // Quality of life Research. 1997. - Vol: 6.-P. 684.

163. Quality of life in oncology practice: prognostic value of EORTC QLQ-C30 scores in patients with adwanced malignancy / A.S. Coates. F. Porzsolt, D. Osoba // Eur. J. Cancer. 1997. - Vol. 33. - P. 1025-1030.

164. Quality of life research in oncology / N.K. Aaronson, B.E. Meyerowitz, M. Bard etal. // Cancer (Philad.). 1991. - Vol. 67. -N 3. - P. 839-843.

165. Quality of life: The concept / D.F. Cella // Journal of Palliative Care. -1992. — Vol. 8. -N. 3. P. 8-13.

166. Reddy R., Lee M. S., Bonomi P. et al. Combined modality therapy for stage III non-small cell lung carcinoma: Results of treatment and pattern of failure / Int. Y. Rad. Oncol. Biol. Phys.- 1992. 24: P. 17-23.

167. Relation between Tumor Size, Quality of life and survival in patients with colorectal liver metastases / S. Earlam, C. Glover, C. Fordy et al. // J. Clin. Oncol. 1996. -N 14. - P. 171-175.

168. Relationship between health status and utility measures in older claudicants / B. A. Bartman, M. J. Rosen, D. D. Bradham et al. // Quality of life Research. 1998. - Vol. 7. - P. 67-73.

169. Ritchey M.L., Gunderson L.L., Smithson W.A. et al. Pediatric urological complications with intraoperative radiation therapy // J. Urol. 1990.-Vol. 143. -№ l.-p. 89-91.

170. Role of radiation therapy in the management of lung cancer / Shaw E.G. et al. // Mayo Clin. Proc. 1993. - v. 68. - № 6. - P. 593-602.

171. Rosell К., Gomez-Codina, Camps С. et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in, patients with non-small cell lung cancer / New. Engl. Y. Med. 1994. — 330: P. 153-158.

172. Roth R., Fossella E., Komaki K. et al. A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage Ilia non-small cell lung cancer / Y. Nat. Cane. Inst. 1994. - 86: P. 673-680.

173. Saito Y., Minami K., Tokunou M. et al. Results of surgery for bronchogenic carcinoma located in the aortic window // J. Lung. Cancer. 1997.-Vol. 18.-P. 47-56.

174. Sandler A.B., Nemunaitis J., Denham C. et al. Phase III trial of gemcitabine plus cisplatin versus cisplatin alone in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer / J. Clin. Oncol. -2000.- 18: P. 122-130.

175. Scagliotti G.V., De Marinis F., Rinaldi M. et al. Phase III Randomized Trial Comparing Three Platinum-Based Doublets in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer / Proc. ASCO 2001. 20. - P. 1227.

176. Shields T.W. Surgical therapy for carcinoma of the lung / Clin. Chest. Med. 1993.-v. 14.-№ l.p. 121-147.

177. Shimizu N., Ando A., Date H., Teramoto S. Prognosis of undetected intrapulmonary metastases in resected lung cancer / Cancer. 1993. - v. 73. -№ 12. - P. 3868-3872.

178. Smoking among women in Europe / Brit. y. Addict. 1992. - Vol. 87.2. — P. 320.

179. Sprangers M.A.G, Cull A., Byordal K. et al. The EORTC approarch to quality of life assessment: quidelines for developing questionnaire modules // Rapid Communications of Oxford Ltd, Quality of Life Research, Vol. 2, 1993, p. 287-295.

180. Srivastava P.N. Cancer and radiation therapy: Present status / Proc. Indion Nat. Sci Acad. B. 1991. - Vol. 57. - №. 1. - P. 1-8.

181. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement / Ishida Teruyoshi et al. // J. Surg. Oncol. 1990. - v. 43. - № 3. - P. 161-166.

182. Surgical treatment of stage III non-small cell bronchogenic carcinoma involving the chest wall / Lopez L. et al. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 26. - №. 2. - P. 129-133.

183. The analysis local recidiv at the patients by a cancer mild after radical pneumonectomies / Toshikazu Yusa et al. // J. Jap. Assoc. Thorac. Surg.1992. — T. 40.-№ ll.-C. 11-15.

184. The European Organization for Reaserch and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology / N.K. Aaronson, A. Cull, S. Kaasa, M. Sprangers // Int. J. Ment. Healt. -1994.-N23.-P. 75-96.

185. The European Organization for Reaserch and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment: guidelines for developing questionnaire modules / M.G. Sprangers, A. Cull, K. Bjordal // Quality of Life Reaserch. 1993. - Vol. 2. - P. 287-295.

186. Van-Schill P.E., Brutel de la Riviere A., Knaepen P.E. et al. Long term survival after bronchial sleeve resection: univariate and multivariate analises //Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61. - P. 1087-1091.

187. Watanabe Y. Advenced in surgical treatment of lung cancer / Nippon Geka Gakkai Sasshi. 1997. - Jan., 98 (1): 16-25.

188. Wood D.E., Vallieres E. Tracheobronchial resection and reconstruction / Arch. Surrg. 1997. - Aug., 132 (8): 850-854.

189. World Health Organization. Basic Documents. 26th Ed. - Geneva. -1976.-P. 1.

190. Анкета-опросник EORTC QLQ-C30 (version з.о)6