Оценка эффективности методов медикаментозного антирецидивного лечения после миомэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Зацепин, Анатолий Владимирович

• Зацепин, Анатолий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зацепин, Анатолий Владимирович

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Современные технологии по восстановлению репродуктивной функции женщины (обзор литературы).

1.1. Современный взгляд на этиопатогенез миомы матки.

1.2. Методы лечения.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.

2.2. Клинико - лабораторное исследование.

2.2.1. Гинекологический осмотр.

2.2.2. Исследование эндометрия.

2.2.3. УЗИ органов малого таза.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1.Клинико - анамнестические данные.

3.1.1. Менструальная функция обследованных женщин.

3.1.2. Репродуктивный анамнез.

3.1.3. Гинекологический анамнез.

3.1.4. Контрацептивный анамнез.

3.1.5. Экстрагенитальный анамнез.

3.2. Особенности переносимости фармакотерапии.

Глава 4. Анализ и обсуждение полученных результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности методов медикаментозного антирецидивного лечения после миомэктомии»

Сохранение репродуктивной функции женщины при наличии патологии матки актуально не только в медицинском, но и социальном аспектах. Благодаря современным хирургическим технологиям и фармакотерапии оперативное лечение миомы матки может быть консервативным без ущерба для репродукции. В связи с "омоложением" контингента пациенток - увеличением числа женщин, страдающих этим заболеванием в возрасте 20-35 лет, мио-мэктомия чрезвычайно важна, поскольку позволяет сохранить женщине не только менструально - овуляторную, но и репродуктивную функцию (Крас-нопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005).

Сохранение репродуктивной функции у женщин с миомой матки, в т.ч. после операции по поводу удаления опухоли приобретает все большую социальную значимость. Это связано с наблюдающейся тенденцией к увеличению среднего возраста женщин, планирующих первую беременность, когда возможности реализации репродуктивной функции ограничены (Памфамиров Ю.К. и соавт., 2012).

Миома матки является одним из самых распространенных заболеваний у женщин. Статистика свидетельствует, что распространенность миомы матки составляет 12—25% от всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте (Буянова С.Н., 2008).

До настоящего времени не решен вопрос, является ли миома матки истинно гормонально-зависимым заболеванием или имеет воспалительный ге-нез. Однако установлено, что наиболее важным фактором, контролирующим процессы гипертрофии и гиперплазии гладких мышечных клеток миомы матки, являются половые гормоны. Исследование содержания цитозольных рецепторов прогестерона (КР) и рецепторов эстрадиола (ИЕ) в миометрии человека насчитывает уже более 20 лет (Карева Е. Н., 2003; Краснопольский В.И. и соавт, 2003; Maruo Т. et. all., 2004).

Быстрорастущая миома матки требует повышенной онкологической настороженности в связи с возможностью ее сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия, предраком и раком эндометрия, опухолями яичников, а также трансформации в лейомиосаркому. Выполнение неадекватного объема операции в таких случаях значительно ухудшает прогноз для больной (Дикарева JI.B., Шварев Е.Г., Аюпова А.К., 2008).

Наличие миомы матки в репродуктивном возрасте может осложнить течение наступившей беременности (Логутова JI.C. , 1999; Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д. и соавт., 2003; Буянова С.Н. с соавт., 2008; 2009; Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2011; Bajekal N., Т. С. Li., 2000; Jan Bosteels et.al, 2010). Это связано с тем, что к особенностям течения беременности при данной патологии относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.) (Логутова Л. С. и соавт., 1999; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005). У женщин позднего репродуктивного возраста со сниженной фертильностью миома матки с одной стороны может явиться причиной бесплодия и невынашивания, с другой стороны явиться причиной послеродового кровотечения, требующего хирургических методов гемостаза вплоть до экстирпации матки.

Таким образом, обоснована необходимость своевременного оперативного лечения женщин репродуктивного возраста с миомой матки до наступления беременности с индивидуальным подбором хирургического лечения и сопутствующей фармакотерапии (Тихомиров, А. Л., Лубин, Д. М., 2006; Петракова С.А., Буянова С.Н., 2009). Лечебную тактику определяют: возраст женщины, клинические проявления, размеры и локализация миоматозных узлов, интенсивность роста опухоли, влияние миомы на генеративную функцию и проч.

Существующие методы консервативного лечения миомы матки являются недостаточно эффективными, в связи с чем, несмотря на мультифак-торную природу возникающих нарушений репродуктивной функции, хирургический метод в комплексном лечении больных репродуктивного возраста является определяющим. Хирургическому лечению подвергается до 70% больных с миомой матки. Обращает на себя внимание то, что в структуре оперативных вмешательств превалирует удельный вес радикальных операций, которые составляют 60,9—95,3%. Консервативно-пластические операции выполняются довольно редко: на протяжении последних 30—40 лет не более чем в 10—12% случаев. Между тем среди оперируемых по поводу миомы матки каждая четвертая женщина находится в возрасте до 40 лет. В связи с этим крайне актуален вопрос о проведении органосберегающих операций у женщин молодого возраста.

При выборе фармакотерапии миомы матки существует множество мнений. Учитывая вероятность рецидива миомы матки после консервативной миомэктомии в 45-55% в течение 5 лет, очевидна необходимость адьювант-ной послеоперационной терапии. Наиболее широко из медикаментозных препаратов в составе комплексного лечения используются аналоги гонадо-тропин—рилизинг-гормонов, которые при высокой эффективности обладают широким спектром побочных эффектов, которые влияют на качество жизни пациенток (Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р., 2011).

Известно, что наиболее высокий митотический индекс в клетках миомы матки отмечается в лютеиновую фазу менструального цикла, что объясняет предположение об этиопатогенетической роли прогестерона в развитии миомы матки. Современные исследователи нашли подтверждение тому, что назначение гестагенов (медроксипрогестерона ацетета) способствовало росту миоматозного узла (Карева Е. Н., 2010). Опираясь на современную концепцию патогенеза лейомиомы матки, как гормонозависимого заболевания с доминирующим влиянием прогестерона, для профилактики рецидива опухоли после операции считается целесообразным применение антипрогестинов, в частности мифепристона (Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р., 2011).

С другой стороны имеются убедительные данные о том, что левонорге-стрелвыделяющая внутриматочная система (JIHT ВМС) обладает широким спектром неконтрацептивных эффектов, включая возможный ингибирующий эффект на развитие миомы матки (Григорьева В.А., Айламазян Э.К., Тарасова М.А.и др., 2004;0рлова И.В., 2008). В литературе представлены результаты крупномасштабного многоцентрового исследования по использованию JIHT ВМС в качестве контрацептива в течение 5 лет и снижении частоты возникновения миомы матки с одновременным уменьшением числа оперативных вмешательств на матке (Григорьева В.А., Айламазян Э.К., Тарасова М.А.и др., 2004). Таким образом, во всем мире ЛНГ ВМС успешно используется не только с целью контрацепции, но и лечения гиперполименореи у женщин с миомой (Прилепская В.Н., Тагиева A.B., Межеветинова Е.А., 2010).

Обобщая имеющийся клинический опыт и научные исследования, необходимо отметить, что до настоящего времени единой точки зрения о методе фармакотерапии после консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста нет.

Цель исследования: повысить эффективность лечения пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии за счет дифференцированного подбора методов антирецидивного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития заболевания, частоту и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии у больных с миомой матки.

2. Оценить качество проведения миомэктомии и выявить особенности состояния миометрия у женщин репродуктивного возраста после миомэктомии.

3. Изучить особенности динамики УЗ - параметров (биометрических, доп-плерометрических) эндо — миометрия и миоматозных узлов у пациенток после миомэктомии при различных видах антирецидивного послеоперационного лечения.

4. Определить клиническую эффективность различных видов медикаментозного лечения после миомэктомии: агониста гонадолиберина Золадекса, внутриматочной левоноргестрелвыделяющей депо-системы и антипро-гестина мифепристона, выявить частоту и сроки рецидива (прогрессиро-вания) миомы матки.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм антирецидивной фармакотерапии миомы матки после миомэктомии.

Новизна исследования:

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности различных методов фармакотерапии (агониста ГнРГ золадекса, ЛНГ-ВМС «Мирена» и антипрогестина мифепристона) у больных с миомой матки репродуктивного возраста после миомэктомии, Изучены основные ультразвуковые параметры эндо - миометрия и миоматозных узлов (биометрические, допплерометри-ческие), выявлены особенности васкуляризации матки и миоматозных узлов и их регресса в зависимости от метода лечения. Разработан алгоритм антирецидивной фармакотерапии у пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии.

Практическая значимость:

Определены факторы риска развития миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, выявлены дефекты техники проведения миомэктомии, обоснована необходимость проведения послеоперационной реабилитации данных пациенток. Изучена эффективность различных видов фармакотерапии (агониста гонадолиберина золадекса, ЛНГ-ВМС «Мирена» и антипрогес-тина мифепристона), определены показания и противопоказания для их применения после миомэктомии. Практическому здравоохранению предложены различные схемы фармакотерапии после миомэктомии.

Медико-социальная эффективность:

Расширение знаний о возможностях антирецидивной фармакотерапии миомы матки после миомэктомии позволит предотвратить рост миомы матки, улучшить репродуктивное здоровье женщины, снизить частоту выполнения повторных радикальных операций и риск онкологических заболеваний, значительно улучшить качество жизни женщин.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Зацепин, Анатолий Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития миомы матки у пациенток репродуктивного являются: отсутствие родов (38,7%), наличие абортов - 94,7% (в среднем, 3,7 аборта), наличие экстрагенитальных заболеваний, среди которых превалируют эндокринные (50,7%), заболевания ЖКТ и печени (40%), фиб-розно - кистозная мастопатия (74,4%), а также гинекологических заболеваний, среди которых превалируют воспалительные заболевания органов малого таза, ретенционные и доброкачественные заболевания яичников (70,7%), гиперплазия эндометрия (28%).

2. У пациенток репродуктивного периода с миомой матки целесообразно совершенствование подходов (преимущественное применение лапарото-мии) и техники миомэктомии (максимально возможное удаление узлов с анатомически полноценным восстановлением матки) с последующим проведением послеоперационной реабилитации.

3. Применение после миомэктомии агониста ГнРГ золадекса (3,6 мг, подкожная инъекция в переднюю брюшную стенку, 1 раз в 28 дней, 3 введения) способствует уменьшению объёма матки на 30% (с 325,4±16,2 смЗ до 227,8±10,1 смЗ), числа миоматозных узлов (с 5,45±2,53 до 2,54±1,36), размера доминантного узла (с 18,14±0,45 см до 12,29±0,28 см), достоверному увеличению ИР, снижению МАС, индексов васкуляризации (VI), кровотока (Б1) и васкуляризационно-поточного индекса (УР1).

4. Применение после миомэктомии левоноргестрелвысвобождающей внут-риматочной депо-системы «Мирена» (1 год ношения) способствует уменьшению объёма матки на 20% (с 312,4±15,0 до 252,5±8,8 смЗ), числа миоматозных узлов (с 4,87±2,7 до 2,27±1,9), размеров доминантного узла (с 15,57±0,4 см до 11,57±0,22 см), достоверному увеличению ИР, снижению МАС, индексов васкуляризации (VI), кровотока (Р1) и васкуляриза-ционно-поточного индекса (УР1).

5. Применение после миомэктомии антипрогестина мифепристона (50 мг ежедневно в течение 3 месяцев) способствует уменьшению объёма матки на 20% (с 315,0±9,0 до 250,6±10,0 см), числа миоматозных узлов (с 4,87±2,7 до 2,27±1,9), размера доминантного узла (с 16,22±0,55 см до 12,87±0,5 см), достоверному увеличению ИР, снижению МАС, индексов васкуляризации (VI), кровотока (Б1) и васкуляризационно-поточного индекса (УР1).

6. Необходим дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии после миомэктомии: агонисты ГнРГ целесообразно назначать пациенткам с высоким овариальным резервом, пролиферативным типом миоматозных узлов, выраженным менометрораггическим синдром, анемией; ЛНГ-ВМС - при преобладании мелких миоматозных узлов и отсутствии пролиферативных изменений; наличии родов в анамнезе; антипро-гестины - при пролиферативном типе узлов, неблагоприятном анамнезе по дебюту или росту узлов во время беременности или во время приема гестагенов, наличии миомы с высокими значениями УЗ-маркеров васкуляризации (VI, ¥1, УР1, ИР).

7. Терапия агонистом ГнРГ золадексом, ЛНГ-ВМС «Мирена» и антипрогес-тином мифепристоном при индивидуальном подборе высокоэффективна (не отмечено роста оставшихся и появления новых узлов), при этом лечение золадексом имеет высокую стоимость и худшую переносимость, при лечении мифепристоном наблюдается максимальное уменьшение числа неудаленных при миомэктомии миоматозных узлов при относительно низкой стоимости лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением миомэктомии и невозможности прямого иммуноги-стохимического определения концентрации рецепторов прогестерона в удаленных миоматозных узлах целесообразно проводить УЗИ с количественной оценкой васкуляризации узла.

2. Агонисты ГнРГ после миомэктомии целесообразно назначать пациенткам с пролиферативным гистологическим типом удаленных узлов, наличием менометроррагического синдрома и анемии, достаточным овариальным резервом; ЛНГ-ВМС «Мирена» - с преобладанием множественных миоматозных узлов размером до 15 мм, отсутствием выраженных пролифера-тивных изменений в удаленных миоматозных узлах, наличии родов в анемнезе, отказе от приёма агонистов ГнРГ, антигестагенов; антигестаген мифепристон целесообразно назначать пациенткам с пролиферативным гистологическим типом удаленных узлов, неблагоприятным анамнезом по дебюту или росту узлов во время беременности или приёме гестагенов, высокими значениями УЗ-маркеров васкуляризации миоматозных узлов (VI, И, УП,ИР).

3. При проведении терапии после миомэктомии динамическое наблюдение за эффективностью лечения целесообразно осуществлять под контролем УЗИ с определением объёма матки, объема доминантного миоматозного узла, числа миоматозных узлов, толщины эндометрия, размеров яичников и проведения допплерометрии матки (ИР, МАС) и миоматозных узлов (ИР, МАС, VI, И, УИ).

4. рименение агониста ГнРГ Золадекса требует информирования женщины о возникновении возможных побочных эффектов: головной боли (44%), сухости кожных покровов (88%), повышении АД, нарушении сна, повышенной потливости, увеличении массы тела в среднем, на 5%, лечение имеет самую высокую стоимость. При ношении ЛНГ-ВМС «Мирена» у 12% пациенток возможно появление кист яичников, возможны также инфекционные осложнения, связанные с применением ВМС. Антигестаген мифепристон показал самую высокую клиническую эффективность (максимальное уменьшение числа миоматозных узлов) при относительно низкой стоимости, к отрицательным моментам его применения относятся побочные явления - головные боли (48%), сухость кожных покровов (40%), преходящая гиперплазия эндометрия (32%), а также необходимость ежедневного приема препарата.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зацепин, Анатолий Владимирович, 2013 год

1. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки// Российский вестник Акушера-гинеколога. № 6, 2008. - С. 45- 51.

2. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. Т. 8. № 6. С. 45-51.

3. Василевская Л. Н. Гинекология // Ростов-на-Дону, Феникс. -2002. 576 с.

4. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки/ Е.М. Вихляева.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 400 с.

5. Дивакова Т.С., Ивкова Н.С., Медведская С.Е. Миома матки: этиология, патогенез, ультрасонографическая диагностика// Охрана материнства и детства. 2005. № 1-6. С. 40-49.

6. Дикарева JI.B., Шварев Е.Г., Аюпова А.К. Клинико-диагностические аспекты быстрорастущей миомы матки// Проблемы репродукции, 6, 2008. С. 20-25.

7. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Кнышева И.Г., Гришин И.И., Степа-нян A.B. Беременность и роды у пациенток с миомой матки после эмбо-лизации маточных артерий// Вестник Российского государственного медицинского университета. 2011. № 2. С. 26-29.

8. Жукова Н.П., Дейкало Н.С., Арестова И.М., Киселева Н.И., Кожар Е.Д. Органосохраняющие методы лечения миомы матки// Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2010. Т. 9. № -1. С. 76-80.

9. Зайцева Е.Г., Осокина A.A., Беженарь В.Ф. Выбор оптимального оперативного доступа пир исочетанной патологии матки// Журнал акушерства и женских болезней. 2007. Т. LVI. № 2. С. 98-104.

10. Зыкин Б.И. Стандартизация допплерографических исследований в онко-гинекологии // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2001. 275.С.

11. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование яичников // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 132-174.

12. Карева E.H. Мифепристон и миома матки// Фарматека. №14, 2010. - С. 18-30.1.l

13. Карева E.H. Молекулярные механизмы действия женских половых стероидов и их антагонистов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 2003; 55.

14. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М: Миклош 2005; 162.

15. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д., Е. Н. Карева, Л. С. Логутова, С. Н. Буянова, Л. И. Титченко, Т. Н. Горбунова, Е. Л. Бабу-нашвили. Беременность и прогестеронзависимая миома матки. Рос вестн. акуш-гин 2003; 3:3.

16. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология ИМ. "Медицина". 1990. С.54.

17. Кулаков В.И., Сметник В.П., Самойлова Т.Е., Максутова Д.Ж., Дусун-баева Л.Ш. Фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных узлов новый неинвазивный метод лечения лейомиомы матки // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. — 2008. — №1. — С. 65— 67.

18. Куюмчева К.К., Аксененко В.А. Альтернативные методы лечения миомы матки и аденомиоза// Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009. Т. 15. №3. С. 65-69.

19. Литвинова H.A., Нуруллин Р.Ф., Титченкр И.П., Доброхотова. Современный органосохраняющий метод лечения больных с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. -№ 4,2009, с.31-35.

20. Логутова Л.С. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки/ Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова // Акушерство и гинекология.- 1999.- №3.- С. 21-23.

21. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения ( медицинские и социальные аспекты) : автореф. дис. . д-ра мед. наук/ Л.С. Логутова.- М. 1996.32 с.

22. Логутова Л.С. Самопроизвольные роды у беременных с оперированной маткой как альтернатива повторному кесареву сечению / Л.С. Логутова, И.И. Левашова// Материалы 5ого Российского форума « Мать и дитя».-М.,2003.-С. 81.

23. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Горбунова Т.Н. и др. Хирургическое лечение опухолей гениталий при беременности//Материалы 1 Международной конференции. М.: РУДН, 2002.- 537с.

24. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Левашова И.И., Сенчакова Т.Н., Новикова C.B., Горбунова Т.Н., Ахвледиани К.Н.// Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки. Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов. - № 3, 1999.

25. Лысенко О.В., Смирнова И.В., Занько Ю.В. Место агонистов гонадоли-берина в практике акушера гинеколога// Охрана материнства и детства. 2010. №2-16. С. 75.

26. Максутова Д.Ж. Анализ клинической эффективности и безопасности фокусированной ультразвуковой аблации и эмболизации маточных артерий при лейомиоме матки // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. — 2008. — №1. — С. 68—74.

27. Максутова Д.Ж. Современные методы лечения миомы матки // Здоровье и болезнь. — 2008. — № 6 (72). — С. 30—34.

28. Максутова Д.Ж. Современные патогенетические аспекты миомы матки // Здоровье и болезнь. — 2008. — № 6 (72). — С.28—29.

29. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В. Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Видар. 1997. С.63.

30. Озолиня Л.А., Игнатченко О.Ю., Лапина И.А., Дергачева И.А. Возможности гормональной терапии в лечении миомы матки// Вестник Российского государственного медицинского университета. 2009. № 4. С. 112116.

31. Озолиня Л.А., Лапина И.А., Болдина Е.Б., Луценко H.H. Лечение пациенток, страдающих гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки// Лечебное дело. 2011. № 2. С. 34-39.

32. Озолиня Л.А., Лапина И.А., Игнатченко О.Ю. Изучение влияниия препарата Люкрин-депо на систему гемостаза пр комплексном лечении больных с миомой матки// Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. Т. 8. № 6. С. 24-27.

33. Орлова И. В. Опыт применения внутриматочной системы Мирена в послеродовом периоде// проблемы репродукции. №5, 2008. С. 77-78.

34. Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А., Рыбалка А.Н., Памфамирова Г.Л., Карапетян О.В., Пучкина Г.А. Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки// Медицинские аспекты здоровья женщины. -№ 1 (52), 2012.

35. Петракова С.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. Возможности мио-мэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки// Российский вестник акушера-гинеколога. -№ 1, 2009.

36. Петракова С.А., Мгелиашвили М.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике миомы матки// Российский вестник акушера-гинеколога . -№2, 2009.-С. 35-38.

37. Поморцев А. В., Гудков Г. В., Астафьева О. В. Роль допплеровских методов в дифференциальной диагностике опухолей матки и яичников // SonoAceUltrasound.— 2002.— № 10,— С. 29-31.

38. Попов A.A., Щукина H.A. Возможности эндохирургических операций у больных с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога.-2004.- №1.- С. 46-48.

39. Прилепская В.Н., Тагиева A.B., Межеветинова Е.А. Внутриматочная контрацепция / В. Н. Прилепская, А. В. Тагиева, Е. А. Межевитинова; под ред. В. Н. Прилепской. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 176 с.

40. Прилепская ВН., Абакарова П.Р. Внутриматочная гормональная лево-норгестрел-релизинговая система у женщин в перименопаузе// Фармате-ка.-№1,2010.-С. 17-21.

41. Руководство по эндокринной гинекологии/ Под ред. Е.М. Вихляевой // М. "МИА". 1998.

42. Садов H.A. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии// Культура физическая и здоровье. 2009. № 5. С. 88-91.

43. Самойлова Т.Е., Максутова Д.Ж., Куринов С.Б., Кулабухова Е.А., Смет-ник В.П. Эффективность фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем МРТ // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2008. — №3. — С.95—98.

44. Сахаутдинова И. В. Альтернативные подходы к фунциональной хирургии матки (клиническое и экспериментальное исследование). Автореф. дис. доктмед. наук., 2007; 35.

45. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология // МИА. Москва. 1998

46. Смирнова Т.А., Лобунова В.В. Современные взгляды на лечение миомы матки. //Мед. журн. 2008. - № 2. - с. 15-19. 240

47. Смирнова, Т. А., Павшук JI. И. Современные подходы к лечению миомы матки у молодых женщин с целью сохранения репродуктивной функции // Медицинский журнал. 2007. № 2. С. 105 107.

48. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Давыдов А.И., Бунин И.А., Подзолкова Н.Н. Возможности ультразвуковой диагностики в изучении кровотока а подвздошных и яичниковых артериях у здоровых женщин // Акушерство и гинекология. 1989. №7. С. 28-31.

49. Сударикова Е.Г., Пестряева Л.А., Шабунина-Басок Н.Р. Показатели гемостаза у беременных с некрозом матки// Уральский медицинский журнал. 2010. №05. С. 166-168.

50. Схаутдинова И. В. Альтернативные подходы к функциональной хирургии матки. автореф. Дисс. Докт. Мед. наук., М. - 2009. 32 с.

51. Тихомиров А.Л. Алгоритм комплексного органосохраняющего лечения миомы матки. — Брошюра практического гинеколога, 2007. Москва: ООО «Печатный двор». 39 с.

52. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., А.А.Кочарян Современный алгоритм комплексного консервативного лечения миомы матки Consilium Medicum Том 09/N 6/2007

53. Тихомиров, А. Л., Кочарян, А. А. Современный алгоритм комплексного консервативного лечения миомы матки // Русский медицинский журнал. 2007. Том 15, № 3. С. 157 159.

54. Тихомиров, А. Л., Лубин Д. М. Миома матки. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 176 с.

55. Тихомиров, А. Л., Олейник, Ч. Г. // Медицина. 2003. № 4. С. 84 86.

56. Тихомиров, А. Л., Олейник, Ч. Г. // Проблемы репродукции. 2006. Том 12, №5. С. 39-42.

57. Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р. Применение антипрогестинов для профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии // Акушерство и гинекология. 2011.-N 1.-С. 101-104.

58. Фахрутдинова Э.Х., Духин А.О., Голдина А.Я., Ермолова Н.П. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2002. № 1.С. 262-268.

59. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний//Санкт-Петербург. "Сотис". 1994.334-354.

60. Чернуха Г.Е., Могиревская О.А., Шигорева Т.В., Силакова А.В. Внутри-маточная левоноргестрел-релизинг система: альтернативный подход к терапии различных форм гиперплазии эндометрия

61. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу)// Consilium Medicum/ Гинекология, - Том 07/N 1/2005.

62. Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter М et al. Clinical management of uterine sarcomas. Lancet Oncol 2009; 10: 1188-98.

63. Andersen J, DyReyes VM, Barbieri RL, Coachman DM, Miksicek RJ. Leiomyoma primary cultures have elevated transcriptional response to estrogen compared with autologous myometrial cultures// J Soc Gynecol Investig. 1995 May-Jun;2(3):542-51.

64. Attilio Di Spiezio Sardo, Ivan Mazzon, Silvia Bramante, Stefano Bettocchi, Giuseppe Bifulco, Maurizio Guida, and Carmine Nappi. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques// Hum. Reprod. Update (2008) 14(2): 101-119

65. Ayman Al-Hendy and Salama Salama. Gene therapy and uterine leiomyoma: a review// Hum. Reprod. Update (July/August 2006) 12(4): 385-400

66. Azra H. Ligon and Cynthia C. Morton. Leiomyomata: heritability and cytogenetic studies//Hum. Reprod. Update (2001) 7(1): 8-14

67. Bajekal N., T. C. Li. Fibroids, infertility and pregnancy wastage// Hum. Re-prod. Update (2000) 6(6): 614-620.

68. Cramer SF, Robertson AL Jr, Ziats NP, Pearson OH. Growth potential of human uterine leiomyomas: some in vitro observations and their implications// Obstet Gynecol. 1985 Jul;66(l):36-41.

69. Curtis Hewitt S, Goulding EH, Eddy EM, Korach KS. Studies using the estrogen receptor alpha knockout uterus demonstrate that implantation but not decidualization-associated signaling is estrogen dependent// Biol Reprod. 2002 Oct; 67(4): 1268-77.

70. Di Spiezio A. Sardo, Mazzon I., Bramante S., Bettocchi S., Bifulco G., Guida M., Nappi C. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques// Human Reproduction Update, Vol.14, No.2 pp. 101-119, 2008.

71. FFPRHC Guidance (April 2004) The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in contraception and reproductive health// Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(2): 99-109.

72. Frances McFarland Home and Diana L. Blithe. Progesterone receptor modulators and the endometrium: changes and consequences// Hum. Reprod. Update (2007) 13(6): 567-580.

73. GEMZELL-DANIELSSON K., P. INKI, O.KARI HEIKINHEIMO. Recent developments in the clinical use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system// Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Volume 90, Issue 11, November 2011, Pages: 1177-1188,

74. Guidelines for the Management of Uterine Leiomyoma. HKCOG GUIDELINES NUMBER 13 (November 2009) (The Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists A Foundation College of Hong Kong Academy of Medicine). 16 p.

75. Hodges LC, Bergerson JS, Hunter DS, Walker CL. Estrogenic effects of organochlorine pesticides on uterine leiomyoma cells in vitro// Toxicol Sci. 2000 Apr;54(2):355-64.

76. Hodges LC, Houston KD, Hunter DS, Fuchs-Young R, Zhang Z, Wineker RC, Walker CL. Transdominant suppression of estrogen receptor signaling by progesterone receptor ligands in uterine leiomyoma cells// Mol Cell Endocrinol. 2002 Oct 31; 196(1-2): 11-20.

77. Ishikawa H, Ishi K, Serna VA, Kakazu R, Bulun SE, Kurita T. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma// Endocrinology. 2010 Jun; 151 (6):2433-42.

78. Ishikawa Hiroshi, Ishi Kazutomo, Serna Vanida Ann, Kakazu Rafael, Serdar E. Bulun, Takeshi Kurita. Progesterone Is Essential for Maintenance and Growth of Uterine Leiomyoma// Endocrinology June 1, 2010 vol. 151 no. 6 2433-2442.

79. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New Jork. London. 2000. P.21-23.

80. Lethaby A., Cooke I., Rees MC. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Intervention Review. The Cochrane Library. Published Online : 21 JAN 2009, DOI: 10.1002/14651858.CD002126.pub2

81. Lumsden MA. Embolization versus myomectomy versus hysterectomy: which is best, when? Hum Reprod 2002; 17: 253-9.

82. Marjoribanks J., Lethaby A., Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Intervention Review. The Cochrane Library. Published Online : 21 JAN 2009, DOI: 10.1002/14651858.CD003855.pub2

83. Maruo T, Ohara N, Wang J, Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis// Hum Reprod Update. 2004 May-Jun;10(3):207-20. Review.

84. Maruo T., Ohara N., Wang J, Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis// Human Reproduction Update, Vol.10, No.3 pp., 2004

85. Matsuo H, Kurachi O, Shimomura Y, Samoto T, Maruo T. Molecular bases for the actions of ovarian sex steroids in the regulation of proliferation and apoptosis of human uterine leiomyoma// Oncology. 1999 Oct;57 Suppl 2:4958.

86. Merz E., Miric-Tesanic., Bahlmann F. et al. Sonographic size of uterus and ovaries in pre- and postmenopausal women // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996. V.7. N.l. P.38-42

87. Murphy AA, Kettel LM, Morales AJ, Roberts VJ, Yen SS.

88. Nardelli GB, Mega M, Bertasi M, Siliotti F. Estradiol and progesterone binding in uterine leiomyomata and pregnant myometrium// Clin Exp Obstet Gynecol. 1987; 14(3-4): 155-60.

89. Paraiso M., Jelovsek J., Frick A., Chen C., Barber M., Laparoscopic Compared With Robotic Sacrocolpopexy for Vaginal Prolapse. A Randomized Controlled Trial// Obstetrics & Gynecology. V. 118, N. 5, 2011 P. 1 -9.

90. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87(4): 725-36.

91. Parsons A.K. Sonographic demonstration and analysis of the vascular structure of the human corpus luteum // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V.8. Suppl. 1. P. 252.

92. Radesic B. Levonorgestrel-releasing intrauterine system for treating menstrual disorders: A patient satisfaction questionnaire// Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. Volume 44, Issue 3, June 2004, Pages: 247-251.

93. Rayburn W.F. Myomas // Obstet Gynecol Clin N Am.- 2006.- Vol.33, №1718.- P. 224.

94. Regression of uterine leiomyomata in response to the antiprogesterone RU 486// J Clin Endocrinol Metab. 1993 Feb;76(2):513-7.

95. Sen C., Cepni I., Erel T., Seyisoglu H., Idil M. Doppler assessment of ovulation period//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P.105.

96. Severino MF, Murray MJ, Brandon DD, Clinton GM, Burry KA, Novy MJ. Rapid loss of oestrogen and progesterone receptors in human leiomyoma and myometrial explant cultures// Mol Hum Reprod. 1996 Nov;2(ll):823-8. PMID.

97. Shimomura Y, Matsuo H, Samoto T, Maruo T. Up-regulation by progesterone of proliferating cell nuclear antigen and epidermal growth factor expression in human uterine leiomyoma// J Clin Endocrinol Metab. 1998 Jun;83(6):2192-8.

98. So MJ., Fennessy F.M., Zou K.H. et al. Does the phase of menstrual cycle affect MR-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas? // Eur J Radiol.- 2006.- Vol.59, №2.- P. 203-207.

99. Somigliana E., P. Vercellinil, R. Daguatil, R. Pasin, O. De Giorgi, P.G. Crosignani. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence// Human Reproduction Update, Vol.13, No.5 pp. 465-476, 2007

100. Somigliana E., Vercellini P., Daguati R., Pasin R., De Giorgi O., P.G. Crosignani. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence Review// Hum. Reprod. Update (2007) 13(5): 465-476.

101. Stewart EA, Austin DJ, Jain P, Penglase MD, Nowak RA. RU486 suppresses prolactin production in explant cultures of leiomyoma and myometrium// Fertil Steril. 1996 Jun;65(6):l 119-24.

102. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357: 293-8.

103. Sturridge Frances, Guillebaud John. Gynaecological aspects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system// BJOG: An International Journalof Obstetrics & Gynaecology. Volume 104, Issue 3, March 1997, Pages: 285-289.

104. Sushil Kumar, Antony ZK, Mohindra V, Kapur A. Therapeutic use of LNG intrauterine system (Mirena) for menorrhagia due to benign lesions An alternative to hysterectomy ?// J Obstet Gynecol India Vol. 55, No. 6 : November/December 2005 Pg 541-543.

105. Tanmahasamut et al Postoperative Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System for Pelvic Endometriosis-Related Pain. A Randomized Controlled Trial// Obstetric et Gynecolog V. 119, N. 3, 2012

106. Tropeano G., Amoroso S., Scambia G. Non-surgical management of uterine fibroids// Hum. Reprod. Update (2008) 14(3): 259-274.

107. Tsuiji K, Takeda T, Li B, Kondo A, Ito M, Yaegashi N. Establishment of a novel xenograft model for human uterine leiomyoma in immunodeficient mice// Tohoku J Exp Med. 2010;222(1):55-61.

108. Van den Hurk Peter J, O'Brien S. Non-contraceptive use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system// The Obstetrician & Gynaecologist. Volume 1, Issue 1, July 1999, Pages: 13-18.

109. Viswanathan, M, Hartmann, K, McKoy, N, Stuart, G, Rankins, N, Thieda, P, Lux, L, Lohr, KN. Management of Uterine Fibroids: An Update of the Evidence. Evidence Report/Technology Assessment No. 154, 2007. 447 p.

110. Xia Luo, Coon JS 5th, Su E, Pearson EK, Ping Yin, Ishikawa H, Bulun SE. LAT1 regulates growth of uterine leiomyoma smooth muscle cells// Reprod Sci. 2010 Sep;17(9):791-7.

111. Yamada T, Nakago S, Kurachi O, Wang J, Takekida S, Matsuo H, Maruo T. Progesterone down-regulates insulin-like growth factor-I expression in cultured human uterine leiomyoma cells// Hum Reprod. 2004 Apr;19(4):815-21.

112. Yildizhan Recep, Yildizhan Begum Pekin, Adal Ertan, Suer Necdet. A Levonorgestrel-releasing intrauterine sustem for the treatment of abnormal uterine bleeding// Marmara Medical Journal 2004;17(2);53-57.

113. Yoshida S, Ohara N, Xu Q, Chen W, Wang J, Nakabayashi K, Sasaki H, Morikawa A, Maruo T. Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth// Semin Reprod Med. 2010 May;28(3):260-73. Epub 2010.

114. Zaher S, Gedroyc WM, Regan L. Patient suitability for magnetic resonance guided focused ultrasound surgery of uterine fibroids. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 143(2): 98-102.

115. Zaidi J., Collins W., Campbell S., Pittrof R. and Tan S.L. Blood flow changes in the intraovarian arteries during the periovalatory period: relationship to the time of day//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 7. P. 135-140.

116. Zalud I., Maulik D., Conway C. Pelvic blood flow in postmenopausal women: colors, power Doppler//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V.8. Suppl.l.P. 8.

117. Zhao Y, Wen Y, Polan ML, Qiao J, Chen BH. Increased expression of latent TGF-beta binding protein-1 and fibrillin-1 in human uterine leiomyomata// Mol Hum Reprod. 2007 May;13(5):343-9.