Значение гормональной подготовки перед консервативной миомэктомией лапароскопическим доступом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, Тюменцева, Марина Юрьевна

• Тюменцева, Марина Юрьевна
• 2005

Оглавление диссертации Тюменцева, Марина Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология, морфогенез и патогенез миомы матки.

1.2.Современные методы диагностики миомы матки.

1.3. Методы лечения больных с миомой матки.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

II. 1 Краткая характеристика наблюдений.

II.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. ГОРМОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА А-ГнРГ ПЕРЕД КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИЕЙ (СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ).

III. 1 Диагностика.

III.2. Сравнительная оценка а-ГнРГ (Диферелина и

Золадекса) при подготовке к консервативной миомэктомии

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ ПОСЛЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ

ПОДГОТОВКИ.

ГЛАВАУ. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение гормональной подготовки перед консервативной миомэктомией лапароскопическим доступом»

Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов. По данным разных авторов, частота этой патологии среди гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 27% ( Л.В. Адамян, 1985; Н.П. Васильченко, Фириченко, 1990; Т.С. Бродовская, 1993; Cramer S.F., Patel А., 1990; Bianchi S., Ortolani S., Bigoni M., Iannetta M., Zanotti F., Fedele L.,1993). Истинная частота опухоли превышает регистрируемую, так как на ранних стадиях ее формирования диагностика затруднена, а также только 20-50% женщин, страдающих этим заболеванием, имеют какие либо симптомы, связанные с наличием опухоли (В.И.Кулаков., А.С. Гаспаров., Н.И. Волков., 1994; Benagano G., Morini A., Primiero F.M., 1992).

Невынашивание беременности и бесплодие нередкое явление при наличии миомы матки (Г.Н. Николаенков, 1992; Е.М. Вихляева, 1994; Buttram V.C. et al. 1986; Bianchi S., Ortolani S., Bigoni M., Iannetta M., Zanotti F., Fedele L.,1993). По данным Н.П. Васильченко и В.М. Фириченко (1990) первичное бесплодие наблюдается почти у каждой пятой больной с миомой матки (17,7%), вторичное - у 32,4%.

В соответствии с современными представлениями, миомэктомия является патогенетически обоснованной, так как удаление активного зачатка роста опухоли снимает локальную гипергормонэмию и разрывает "порочный" круг в нейроэндокринной системе (Т.Я. Пшеничникова и соавт., 1991; 1994; E.JI. Рязанцева и соавт., 1993). Вопрос о роли миомэктомии в последующем восстановлении репродуктивной функции остается не решенным до настоящего времени. Наряду с этим, миомэктомия позволяет подготовить пациенток к активной стимулирующей гормональной терапии, включая ЭКО и ПЭ (В.В. Тимченко, 1993; Barry S. Verkauf, V.L., 1992).

В последнее десятилетие миомэктомия лапароскопическим доступом широко применяется в гинекологической практике. Большинство исследователей отмечают, что эндоскопический доступ имеет такие преимущества, как высокая диагностическая точность, снижение кровопотери, сравнительно невысокий показатель осложнений, короткий период ранней послеоперационной реабилитации (Л.В. Адамян и соавт., 1991, 1997; В.И. Кулаков и соавт., 1991; О.В. Азиев и соавт. 1996, 1997; Н.В. Иванова, 1997; Candiani G.B. et. Al., 1991; .Dubuisson J.В., Fauconner A., Chapron C., 1997). Однако, серьезным ограничением применения этого метода является количество и величина миоматозных узлов (Candiani G.B., 1991; Carter J.E.,1996).

Общепринятая точка зрения о миоме матки, как гормонально зависимой опухоли, уменьшение размеров миоматозных узлов на фоне менопаузы, явилось основанием для использования а-ГнРГ для предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии (Вихляева Е.М., 1994; Zwiorec L., Hackenberg R., Deichert U., Gesenhues Т., 1991; West C.P., Lumsden M.A., Bard D.T., 1992). Большинство исследователей считают, что гипоэстрогенное состояние на фоне терапии а-ГнРГ ведет к снижению кровотока в маточной артерии, которое приводит к уменьшению размеров опухоли путем снижения сосудистых компонентов внутри миомы и может значительно облегчить оперативное вмешательство, уменьшить кровопотерю при лапароскопической миомэктомии (Watanabe Y. et. al., 1992, 1995; Vercellini P. et. al., 1993). Однако Shaw R.W. (1993), Donnez J., Nosolle M., Clerckx F., et al (1994) не выявили каких- либо преимуществ использования а-ГнРГ в подготовке к оперативному лечению. Buttram V.C.(1994) сообщил о повышении частоты рецидива опухоли после предварительной медикаментозной подготовки а -ГнРГ.

В последнее десятилетие высокую оценку для диагностики как внутриматочной патологии, так и патологии миометрия получил ультразвуковой метод обследования. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование является неинвазивным,, легко выполнимым и высокоинформативным методом скринингового обследования больных (В.Г. Бреусенко, А.А. Соломатина, Г.В. Лягушина,

О.И. Мишиева, 1991; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1997; Fleischer А. С., Applebaym М. I., Parsons А.К, 1997).

В связи с этим проблема контроля за эффективностью гормонального лечения остается одним из актуальных вопросов тактики ведения пациенток с патологией миометрия и эндометрия. Своевременное выявление больных, резистентных к гормональной терапии является важной задачей при их лечении (Е.М. Вихляева и соавт., 1990; Е.В. Уварова и соавт., 1993; Г.М. Савельева и соавт., 1996; И.Д. Хохлова и соавт., 1998).

Развитие современных технологий, используемых в ультразвуковой аппаратуре, обусловило появление новых диагностических методик исследования в гинекологической практике - цветового допплеровского картирования и допплерометрии. Данные методы позволяют не только регистрировать кровоток в артериях матки и эндометрии, но и производить количественную оценку его параметров (А.Н. Стрижаков и соавт., 1995; Hata Т., Hata К., Senoch D., 1989; Bourne Т.Н. et. al., 1991; Kurjak A., Zalud I., 1991; Aleem F. et. al., 1995; Kurjak A., Kupesic S., 1995, 1997).

Большинство исследователей считают, что гипоэстрогенное состояние на фоне терапии а-ГнРГ ведет к снижению кровотока в маточной артерии, которое приводит к уменьшению размеров опухоли путем снижения сосудистых компонентов внутри миомы. Эти явления могут быть изучены при помощи цветового допплеровского картирования и допплерометрии, которые позволяют оценить сосудистую резистентность артериального русла, что дает дополнительную информацию о состоянии миоматозного узла на фоне гормонального лечения.

В современной литературе имеются сведения, касающиеся допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях на фоне гормонального лечения, направленного на подавление активности яичников. Основным аспектом этих исследований было изучение кровоснабжения при медикаментозном лечении миомы матки а-ГнРГ (В.И.

Кулаков, М.Н. Шилова, 1998; Matta W.H.M., Stabile I., Shaw R.W., Campbell S., 1988; Kupesic S., Kurjak A.,1995). Вопросы, касающиеся оценки влияния гормонотерапии на параметры сосудистого сопротивления при лечении миомы матки остаются до настоящего момента недостаточно исследованными.

В связи с этим целью настоящей работы явилось выявить эффективность гормональной терапии а-ГнРГ при интерстициальных и интерстициально-субсерозных миоматозных узлах перед консервативной миомэктомией.

Задачи исследования.

1. Определить целесообразность гормональной подготовки при миоматозных узлах различной величины и локализации перед консервативной миомэктомией.

2. Определить состояние кровотока в миоматозных узлах в процессе гормональной терапии а-ГнРГ в зависимости от величины и типа узлов.

3. Определить оптимальную продолжительность гормональной терапии перед оперативным вмешательством в зависимости от типа узла.

4. Сравнить технику оперативного лечения консервативной миомэктомии после гормональной подготовки и без таковой.

5. Оценить отдаленные результаты для репродуктивной и менструальной функции после консервативной миомэктомии с применением гормональной подготовки.

Научная новизна.

Впервые у пациенток с миомой матки определены прогностические критерии для использования а-ГнРГ в предоперационной подготовке перед консервативной миомэктомией. Показано, что трансвагинальная эхография, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия характеризуются высокой точностью при определении эффективности гормональной подготовки после каждого курса лечения на основании определения параметров сосудистого сопротивления в миоматозных узлах-ИР и ПИ, определение скорости артериального кровотока в опухоли в процессе проведения терапии а-ГнРГ. Предложены рациональные принципы выполнения миомэктомии с учетом размеров, формы роста, локализации и количества миоматозных узлов. Показана эффективность использования а-ГнРГ у пациенток с бесплодием в плане восстановления репродуктивной функции.

В ходе допплерометрических исследований установлено, что на фоне проведения гормональной подготовки а-ГнРГ при положительном терапевтическом эффекте в миоматозных узлах происходит увеличение показателей сосудистого сопротивления по сравнению с исходными данными, уменьшается кровоснабжение в опухоли. Выявленные различия показателей сосудистой резистентности в миоматозных узлах до и в процессе назначения а-ГнРГ позволяют определить продолжительность курсов гормональной подготовки у пациенток с миомой матки. Выявлены различия показателей резистентности кровотока в миоме матки у пациенток с эффективным и неэффективным гормональным лечением. В результате создания искусственной менопаузы у пациенток под влиянием а-ГнРГ уменьшается менструальное кровотечение, повышается уровень гемоглобина в крови, повышается качество жизни.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов для внедрения в клиническую практику предложена высокоэффективная диагностическая методика комплексного ультразвукового обследования больных с миомой матки, сочетающая транс вагинальную эхографию, цветовое- допплеровское. картирование и дошшерометрию. Были выделены критерии отбора пациенток для проведения гормональной подготовки а-ГнРГ перед консервативной миомэктомией. Установлены оптимальные сроки назначения и продолжительность терапии а-ГнРГ в комбинированном лечении пациенток с бесплодием и миомой матки на основании данных ультразвукового исследования. Разработаны качественные и количественные допплерометрические прогностические критерии оценки эффективности гормонального лечения уже после первого курса гормонотерапии, что позволяет выделить группу пациенток, которым необходимо провести оперативное лечение.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное использование трансвагинальной эхографии в сочетании с ЦДК, ЭД, импульсной допплерометрией перед назначением а-ГнРГ позволяет выявить миоматозные узлы различной эхоструктуры, особенности кровоснабжения миоматозных узлов, показатели сосудистого сопротивления, что увеличивает диагностические возможности в оценке характера миоматозных узлов и необходимости назначения а-ГнРГ перед оперативным лечением.

2. Применение а-ГнРГ перед хирургическим вмешательством способствует достоверному уменьшению времени миомэктомии, снижению величины интраоперационной кровопотери.

3. Использование Диферелина и Золадекса наиболее рационально в течение 2-3 месяцев у пациенток с длительностью заболевания миомой матки менее 4 лет, диаметром опухоли от 7 до 9 см., I и II типа расположения опухоли.

4. Комплексная терапия а-ГнРГ с последующей лапароскопической миомэктомией позволяет восстановить репродуктивную функцию у 72% пациенток, частота рецидива миомы матки при этом составлет 20-100%.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Тюменцева, Марина Юрьевна

Выводы.

1. При использовании а-ГнРГ у 83% пациенток наблюдается уменьшение исходной величины миомы матки на 35-40%. Назначение а-ГнРГ приводит к уменьшению величины опухоли на 35% в первые 2 месяца гормонотерапии. При дальнейшем использовании а-ГнРГ в течение 1 месяца уменьшение величины опухоли происходит на 5-8%.

2. Терапия а-ГнРГ наиболее эффективна при длительности заболевания миомой матки менее 4 лет, величиной миоматозного узла от 7 до 10 см в диаметре.

3. Назначение а-ГнРГ перед консервативной миомэктомией способствует уменьшению длительности оперативного вмешательства при выполнении консервативной миомэктомиеи, снижению интраоперационной кровопотери.

4. Применение а-ГнРГ способствует формированию плотной утолщенной капсулы вокруг миоматозного узла, что создает наилучшие условия при консервативной миомэктомии в результате появления четкой границы, что облегчает технику операции.

5. Проведение терапии а-ГнРГ с последующей консервативной миомэктомией способствует восстановлению репродуктивной функции у 72% пациенток.

6. Частота рецидива миомы матки после комплексного лечения а-ГнРГ и консервативной миомэктомии составляет 20-100% .

7. Трансвагинальная эхография в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией является эффективным неинвазивным дополнительным методом исследования, позволяющим оценить качественные и количественные показатели кровоснабжения миоматозных узлов, а также определить продолжительность и целесообразность назначения гормонального лечения.

8. При эффективном гормональном лечении выявляется повышение индексов сосудистого сопротивления в миоматозных узлах по сравнению с исходными данными, уменьшение кровоснабжения опухоли.

9. Отсутствие значительно выраженных изменений в миоматозных узлах, подтвержденных с помощью УЗИ с ЦДК в процессе назначения гормональной терапии, является показанием к оперативному лечению.

10. У пациенток с изначально значительно утолщенной капсулой и гетерогенной структурой миоматозных узлов, с выраженными эхопризнаками нарушения питания в опухоли и низкими значениями сосудистого сопротивления в узле назначение гормональной терапии нецелесообразно.

Практические рекомендации.

1. Лапароскопию и консервативную миомэктомию необходимо выполнять у всех пациенток с бесплодием на ранних стадиях выявления миомы матки.

2. С целью подготовки к консервативной миомэктомии а-ГнРГ следует применять в течение 2-3 месяцев под контролем УЗИ с ЦДК, которые позволяют определить продолжительность гормонального лечения.

3. А-ГнРГ не следует назначать пациенткам с множественной миомой матки при наличии более 4 узлов до 2 см II типа. Использование а-ГнРГ затрудняет диагностику и удаление таких опухолей во время операции. После восстановления функции яичников высока вероятность роста не удаленных миоматозных узлов и рецидива миомы матки.

4. Назначение а-ГнРГ у пациенток с длительностью заболевания миомой матки более 4 лет, диаметром опухоли более 10 см не целесообразно.

5. При назначении а-ГнРГ для динамического наблюдения в ходе лечения у пациенток с миомой матки необходимо рекомендовать комплексное ультразвуковое трансвагинальное исследование в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией.

6. Отсутствие эффета от проводимой гормональной терапии является показанием для оперативного лечения.

Список литературы диссертационного исследования Тюменцева, Марина Юрьевна, 2005 год

1. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы больных с доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принцыпы ее восстановленияя после хирургического лечения. Дисс. д-ра мед. Наук. Москва., 1985.

2. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., Зурабиани Э.Р. Лапароскопия в оперативной гинекологии. Акуш. и гин., 1991; 2: 9-74.

3. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Акуш. и гин., 1997; №З.С. 40-44.

4. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И. и соавт. Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки.// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки.// Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М„ 1997. Т.1- С.221-223.

5. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Каппушева Л.М., Иванова Н.В., Сичинава Л.Г. Лапароскопическая миомэктомия. Тезисы 11 конгресса Европейской ассоциации акушеров и гинекологов. Будапешт, Венгрия, 1996г.

6. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Каппушева Л.М., Иванова Н.В. Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки // Под ред. В.И. Кулакова, Л.В.Адамян М., 1997. Т,1-С.208-209.

7. Арутюнян А.Н., Савченко О.Н. Активность 17-бета гидроксистероиддегидрогеназы, креатинфосфокиназы, содержаниеполовых стероидов и их рецепторов в матке у пациенток с фибромиомамии эндокринным бесплодием. Акуш. и гинек., 1990; 6:16-19.

8. Арутюнян А.Р. Некоторые патофизиологические основы миомы матки: Автореф. Дис. канд. мед. наук,- Ереван.-1992.

9. Бондарчук О.Ю., Дмитриенко J1.M. Репродуктивная функция у женщин после консервативной миомэктомии. IX съезд акуш.-гинек. УССР. Тез. Докл. Киев. 1991; 309-310.

10. Ботвин М.А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Оперативное лечение миомы матки ( консервативная миомэктомия). Сов. медицина. 1991; 10: 1215.

11. Бреусенко В.Г., Соломатина А.А., Г.В. Лягушина, Мишиева О.И., Савинова Е.Б., Терская Л.В., Краснова И.А. Место эхографии в обследовании больных периода постменопаузы с патологией эндометрия. // Акуш. и гин.-1991 .-№3.-С.-53-55.

12. Бреусенко В.Г., Штыров С.В., Иванова Н.В., Каппушева Л.М., Бугеренко А.Е. Эндоскопическая миомэктомия. Тезисы 14 мирового конгресса акушеров и гинекологов. 1994, Монреаль, Канада.

13. Бродовская Т.С. Реабилитация больных миомой матки после консервативной миомэктомии. Здоровье семьи и репродуктивная функция. 1993; 33-37.

14. Бродовская Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки., Автореф. на соис. канд. мед. наук.,-Иваново- 1994-С.31.

15. Броксман Ф. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. //Под редакцией Эдвардса Р.Г., Биарда Г., Фермейден Я.П. Медпресс., -М.-1997 С.7-33.

16. Буланов М.Н. Значение трансвагинальной цветовой допплерографии в сочетании с импульсной допплерометрией для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников : Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.-1999.

17. Васильченко Н.П., Фириченко В.М. Лечение больных миомой матки и его эффективность. Акуш. и гин. 1990; 2:7-10.

18. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В., Лопухов Д.А., Кондриков Н.И. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной добокачественной патологией эндо- и миометрия. // Акуш. и гин, 1990,- № 8,- С.-45-48

19. Вихляева Е.М. Проблемы и перспективы агонистов гонадолиберина в гинекологической пракике. Агонисты гонадолиберина: теория и практика. М. 1994; 12-15.

20. Вихляева Е.М. Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в гинекологической практике. Materia Medica. 1994; 4 : 5-21.

21. Вихляева Е.М. Миома матки. Под ред проф Е.М. Вихляевой. Руководство по эндокринологической гинекологии. М,- Мед. Информ. Агенство.-1997.

22. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. //Вестник рос. акуш. и гин,- 1997.-№3.-С.21-22.

23. Давыдов А.И. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике заболеваний внутренних половых органов: Автореф. Дис. канд. мед. наук.-М.-1989.

24. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.-Медицина.-1990.

25. Дэниелл Д. Миомэктомия. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки // Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., 1997. Т1-С. 192-195.

26. Железнов Б.И., Брумштейн J1.M. Морфофункциональная характеристика матки при дистрофических изменениях и некрозе лейомиомы. Акуш. и гин.,1990; 2:21-24.

27. Зыкин Б.И. Диагностика новообразований внутренних половых органов с помощью эхографии: Автореф дис. канд. мед. наук.-М.-1983.

28. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас.-М.: Видар.-1994.

29. Иванова Н.В. Эндоскопиеская консервативная миомэктомия. Автореф. на соиск. канд. мед. наук.-М-1997.

30. Ковалева Л.Г., Медведев М.В. Цветное допплеровское картирование в акушерстве и гинекологии // Ультразвук, диагн. в акуш., гинек., и педиатрии-1992.-№1.-С.6-11.

31. Кох. К. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком межмышечном расположении узлов. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян-М., 1997. Т.1-С. 195-198.

32. Кох. К. Уместна ли лапароскопия при бесплодии? Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян-М., 1997. Т.1-С.186-192.

33. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. Под ред В.И. Кулакова. М. 1990.

34. Кулаков В.И., Селезнева И.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М .1991.

35. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Стругацкий В.М. Реконструктивная хирургия в гинекологии. Акуш. и гин. 1994; 4: 51-57.

36. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Волков Н.И. Лечение миомы матки с помощью декапептил- депо и оперативная лапароскопия женщин с бесплодием. Агонисты гонадолиберина: теория и практика. Сб. научных трудов. М. 1994; 62-63.

37. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Международный конгресс с курсом эндоскопии. Москва. 1997.

38. Кулаков В.И., Шилова М.Н., Волков Н.И. Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечении бесплодия и миомы матки. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян- М., 1997 Т.1-С.210-211.

39. Кулаков В.И., Шилова М.Н. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона для лечения миомы матки. // Акуш. и гин.-1998.-№6,-С.3-6.

40. Кулаков В.И, Шмаков Г.С. Консервативная миомэктомия. М. 2001.

41. Куликов В.П. Цветное допплеровское сканирование в диагностике сосудистых заболеваний.-Новосибирск, 1997.

42. Лайонс Т. Эндоскопическая миомэктомия. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Междунар. конгресс с курсом эндоскопии, М-1997-Ч.1-176-185.

43. Ландеховского Ю.Д. Рентгенодиагностика при миоме матки и внутреннем эндометриозе. Вопросы консервативной миомэктомии. (Атлас). Москва. 1994.

44. Лютая Е.Д. Прогностическое значение допплерографии у больных миомой матки. Дисс. Канд. мед. наук. М.,1999.

45. Малевич Ю.К. Справочник врача женской консультации, 2001. С,533.

46. Манукян Л.М., Ильина А.В., Колесникова Т.Н. Значение цветовой допплерографии в оценке миомы матки.// Ультразвук, диагност,- 1996. №3-С. 57.

47. Маринкин И.О., Кулешов В.М., Шевелева А.И. Значение лапароскопического доступа при хирургических вмешательствах на матке. Международный конгресс: эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки ( с курсом эндоскопии). Москва. 1997; 205-207.

48. Медведев М.В., Куница И.М. Цветовое допплеровекое картирование в онкогинекологии. Ультразвуковая диагностика акуш. гинек. педиатр.-1994. -№ 1 -С.26-35.

49. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин B.JT., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии.-М.: Видар,- 1997.-184 с.

50. Мишиева О.И. Современные методы диагностики внутриматочной патологии. Дис. кан. мед. наук, Москва, 2001

51. Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Ультрозвуковая ангиография // Мед. визуал.-1996.-№2.-С.-4-13.

52. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -М.:Видар.- 1997.-3 т.- 320 с.

53. Мерсер Лейн. Дж., Джильберт Холли М., Чен Полин. (Чикаго) Применение агониста гонадотропин-релизинг гормона для лечения гинекологических заболеваний. Акуш. и гин. 1992;2: 16-20.

54. Николаенков Г.Н. Патогенетическое обоснование лейомиомэктомии посредством пельвиоскопии в клинике бесплодия. Сб. статей "Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных". М. 1992; 192-196.

55. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В., Волков Н.И. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в гинекологии. Висбаден. 1991; 44.

56. Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т. Бесплодный брак. Акуш. и гин. 1994; 4: 57-60.

57. Рязанцева Е.Л., Енюшин В.Д., Маркович В.В. Отдаленные результаты оперативного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Рязанский мед. институт им. Павлова. Рязань. 1993; 8.

58. Рич. Г, Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки // Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян-М., 1997 Т.1-С.139-149.

59. Савельева Г.М. Пшеничникова Т.Я. Роль и место эндоскопической хирургии в современной науке и клинической гинекологической практике. // Акушерство и гинекология// 1990, №6, С.-75-76.

60. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Сергеев П.В. и др. Современные аспекты ведения пациенток периода постменопаузы. // Проблемы пери- и постменопаузального периода : Материалы симпозиума.- М., 1996.-С.-62-66.

61. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. // Гистероскопия. //Под редакцией Федорова И.В., 1999., С.- 42.

62. Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинекологии, М. 2000, с.-233-255.

63. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии., С-Петербург., 2000., С.235.

64. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. М. 1987.

65. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Макаров И.О. Применение депо-декапептила для лечения больных миомой матки. Агонисты гонадолиберина: теория и практика. Сб. научных трудов. М. 1994; 55-61.

66. Сидорова И.С., Капустина И.Н., Леваков С.А. Цветовое допплеровское картирование у больных миомой матки. // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиатр. 1999. Т.7. №4. С. 308-311.

67. Скопичев В.Г., Савицкий Г.А. Изменение сосудистого русла матки человека при миомах. Арх. Патологии. 1992;4: 27-30.

68. Сметник В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизируюшего рилизинг гормона в гинекологии. Москва. 1995;8.

69. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Санкт-Петербург. 1995;223.

70. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии ( руководства). М.1995.

71. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза вне беременности // Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М.: Медицина, 1997. С.218-249.

72. Терегулова JT.E. Опыт использования широкополостного внутриполостного датчика при вагинальных исследованиях для диагностики причин кровянистых выделений из половых путей // Ультразвуковая диагностика .1995. № 3. С. 9-13.

73. Тимченко В.В. Ранняя контрольная лапароскопия в оценке репаративных процессов в реабилитации после реконструктивно-пластических операции. Дис. Канд. Мед. наук.1993; 177.

74. Уварова Е.В.Клинико-патогенетическое обоснование врачебной тактики при сочетанных доброкачественных процессах матки у больных репродуктивного возраста. // Акуш.и гин,- 1989,-№7.-С.-20-23.

75. Ходжаева З.С. Лапароскопическая верификация данных эхографического мониторинга состояния миомы матки. Акуш. и гин. 1996., 5:27-29.

76. Шмаков Г.С. Миомэктомя во время беременности. Автореф. На соиск. доктора мед наук,- М,- 1997., С.-49-54.

77. Цой А.С., Запорожцев Д.А. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Проблемы репродукции. 1995;2: 26-28.

78. Aleem F., Predanic М. Uterine leiomioma: transvaginal color Doppler studies and new aspects of management // Ultrasound and the uterus / Ed.by Kurjak A.N.Y.; L.: The Parthenon Publ. Gr., 1995 .P.61-70.

79. Aleem F., Predanic M., Calame R. et all. Transvaginal color and pulsed Doppler sonography of the endometrium: a possible role in reducing the numer of dilatation and curetage procedures.// J. Ultrasound in Med.-1995.-V. 14,-P. 139-145.

80. Andrei В., Nonnis-Marzano C. Myomectomy by pelvioscopy J Obstet Gynecol 1991; 2:93 Ital.

81. Auber G., Ricci G., Narciulli F., Pregazzi R., Levi-Dancona R., Toffoletti F. G. Use of GnRH depot analogue in the treeatment of uterine fibroids. Acta Europaea Fertil. 1990; 21: 185-189.

82. Audebert A.J.M., Madenelat H., Querleu D., Pontonnier G., Racinet C. Defered versus immediate surgery for uterine fibroids: clinical trial results. Brit. J. Obstet. Gynecol. 1994; 10: 29-32.

83. Alfini P., Bianco V., Felice R., Treatment of uterine fibroids with goserelin. Annali di Obstet. Gynecol., medicina Perinatale. 1991; 112: 359-367.

84. Asmo N., Mc Sweeny G., Burfoed G., Shaw R.W. Uterine doppler flow waveform changes in the evaluation of gonadotrophs releasing hormone analogue- Goserelin " Zoladex" treatment of fibroids. Gynecol. Endocrinol. 1990; 4:40.

85. Barry S. Verkauf, V.L. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil. Steril. 1992; 1: 1-15.

86. Benagiano G., Morini A., Primiero F.M. Fibroids: overview of current and future treatment opions. Brit. J. Obstet. Gynecol. 1992; 99: 18-22.

87. Bianchi S., Ortolani S., Bigoni M., lannetta M., Zanotti F., Fedele L. Long term treatment with goserelin depot for uterine myomas: effect on bone mass. Gynecol.Endocrinol. 1993; 7: 36.

88. Bourne Т. H. Transvaginal color Doppler in gynecology.// Ultrasound Obstet. Gynecol. -1991.-V.l-№5 .-P. 359-373.

89. Bulletti С Polliv V Flamingi Role of uterus myomas in infertility J Am Assoc Gynec Laparosc-1999- Nov: 6(4):441-5.

90. Buttram V.C. : Uterine leiomyoma : Etiology, symptomatology, and management. Progress in clinical and biological research. Gonadotropin down-regylation in gynecologic practice. 1986;275-295.

91. Candiani G.B., Fedele P., Parazzini F., Villa. Risk of recurrence after myomectomy. Brit. J, Obstet. Gynecol., 1991; 98: 385-389.

92. Cramer S.F., Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. American Jornal of Clinical Pathology. 1990;94:435.

93. Crow J. Uterine fibroids: histological features. Advances in Reproductive Endocrinol., 1992; 4: 21-33.98 .

94. Carter J.R., Lau M., Saltzman A.K. et al. Gray scale and color flow Doppler characterization of uterine tumors// J. Ultrasound Med. 1994. V. 13 № ll.P .835-840.

95. Carter JE Carus S Me Baglniski L et al Laparoscopic outpationt treatment of large myomas J Amer Assoc of Laparosc 1996.

96. Daniell J.F., Gurkey L.D. Laparoscopic treatment of clinically significant symptomatic uterine fibroids. J. Gynec. Surgery. 1991; 7: 37-39.

97. Deutinger J., Reinthaller A., Bernaschek G., Transvaginal pulsed Doppler measurement of blood flow velocity in the ovarian aeteties during cycle stimulation and after follicle puncture // Fertil. Steril. -1989.-V. 51. P. 466-470.

98. De Ziegler D., Bessis R., Frydman R. Vascular resistanceof uterin arteries : physoilogical effect of estradiol and progesteron // Fertil. Steril. 1991. V. 55. P. 775-779.

99. Donnez J., Nosolle M., Clerckx F., et al. Advanced endoscopic techniques used in dysfunctional bleeding fibroids and endometriosis and the role of gonadotropin releasing hormone agonist treatment. Br. J. Obstet. Gynecol. 1994; 101: 2-9.

100. Dubuisson J.В., Lecure F., Herve F., et al. Myomectomy by laparoscopy. Fertil. Steril., 1991; 56: 827-830.

101. Dubuisson J.В., Chapron C. Laparoscopic myomectomy and myolysis. Clinical. Obstet. Gynecol., 1995; 9: 717-728.

102. Dubuisson J.B. MD, Chapron C., Chevet X., Morise P., Aubriot F.X. Laparoscopic myomectomy: where do we stand? Gynecol Endoscopy 1995 p-83-86.

103. Dubuisson JB Chapton С Bouquet de Joliniere J Les fibromes uterins Editions Arnette Paris 1994.

104. Dubuisson J.B., Fauconner A., Chapron C. Laparoscopic myomectomy Operative technique and results Ann -N-Y=Acad -sci 1997 sep 26: 828:326-31.

105. Fadini R., Irato S., Melis G.B., Polati F., Sismondi P., Montemagno U., Montanino G.A. Randomised study of three months adiyvant " Zoladex" versus immediate surgery in the treatment of uterine myoma. Gynecol. Endocrinol., 1992; 6: 6 .

106. Falsetti L., Mazzani M.D., Rubessa S., Ruggeri C. Presurgical treatment of uterine fibroids by using gonadotrpin releasing hormone agonists. A. Europea Fertil. 1992; 23: 29-32.

107. Fleischer A. C., Applebaym M. I., Parsons A.K. Transvaginal sonography of the normal endometrium. / In: Ed. by A. C. Fleischer, A. Kurjak, S. Granberg. Ultrasound and the Endometrium.- The Parthenon Publishing Ggroup, New York, London, 1997- P 1-16.

108. Friedman A.J., Daly M., Juneau- Norcrooss V., Rein M.S. Predictory of uterine volume reduction in women with myomas treated eith a gonadotropin releasing hormone agonist. Fertil. Steril., 1992; 58 : 413-415.

109. Friedman A.J. Use of gonadotropin- releasing hormone agonists before myomectomy. Clin. Obstet. Gynecol., 1993; 36 : 650-659 .

110. Gardner R.L., Shaw R.W. GnRH agonists and blood loss at sugary. Advances in Reproductive Endocrinology. 1992; 4: 123-134.

111. Gesenhues Т., Hackenberg R., Deichert U., Stutm G., Schulz K. D. Preoperative treatment of uterine fibroids with the GnRH analogue goserelin " Zoladex". 1992; 4: 167-168.

112. Ginsburg E.S., Benson C.B., Garfield J.M., et al. The affect of operatine technique and uterine size on blood during myomectomy : a prospectine randomizes study. Fertil. Steril., 1993; 60: 956-962 .

113. Hasson H.M., Rotman C., Rana N. et al. Laparoscopic myomectomy. Obstet. Gynecol. 1992; 80: 884-888.

114. Hata Т., Hata K., Senoch D. Et al . Transvaginal Doppler flow mapping //Gynecol. Obstet. Invest. 1990.V. 27.P.217-218 .

115. Hata K., Hata Т., Maruyama R., Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminar report.// Ultrasound Obstet. Gynecol.-1997 Feb.-9 (2): 101-4.

116. Hata T. , Hata K. , Senoch .D. Transvaginal Doppler flow mapping.// Gynec. Obstet. Invest. 1989.-V.-27.-P.217.

117. Hata K., Hata Т., Maruyama R., Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report.// Ultrasound Obstet. Gynecol.-1997 Feb.- 9(2): 101-4.

118. Huang S.E. Intratumoral blood flow in uterine myoma correlated with a lower tumor size and volume, but not correlated with cell proliferation or angiogenesis.// J. Obstet Gynecol., 1996, 7, 87:6, 1019-24.

119. Johannissen E., Brosens I. The effect of Decapeptyl on the growth of leiomyomata. Gynecol. Endocrinol. 1991 ;7:36.

120. Katayama K.P., Ju K.S., Manuel M„ Jones G.S.,Jones H.W. Jr.Computer analysis of etiology and pregnancy rate in 636 cases of primary infertility. Am. J.Obstet. Gynecol. 1979; 135:207-215.

121. Kawamura N., Fumihiro J., Tomoyuki J.,Saschiko S., Naohiko U. et al. Correlation between sheinkage of uterine leiomyoma treated with buserelin acetate and histopathologic findings of biopsy spectimen before treatnent Fertil.Steril. 1997; 68:632-635 .

122. Kupesic S., Kurjak A. Drug influence on uterin perfusion./ In. Ed. by A. Kurjak. Ultrasound and the uterus.- The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1995,- P.91-97.

123. Kurjak A., Zalud I. The characterization of uterine tumoe by transvaginal color Doppler. Ulrtasound Obstet. Gynecol.- 1991.- Vol.l.-№l. Pp.50-52.

124. Kurjak A., Kupesic-Urek S.,Miric D. The assessment of benign uterine tumor vascularization by transvaginal color Doppler // Ulrtasound Med. Biol. 1992. V. 18.P.645-649.

125. Kurjak A. , Zalud I., Alfirevic Z., Jurcovic D. The assessment of abnormal pelvic blood How by transvaginal Color and Pulsed Doppler.// Ulrtasound in Med Biol.- 1990.-V.16.-№5.-P.437-442.

126. Kurjak A., Zalud I., Jurkovic D., Alfirovic Z., Milian M. Transvaginal color flow Doppler for the assessment of pelvic circulation.// Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1989,-V.68.-P. 131-135.

127. Kupesic S., Kurjak A. Uterin and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color Doppler.// Fertil. Steril., -1993.-V.60-P.439-443. 1993.

128. Kurjak A., Kupesic S., Benign uterine conditions: What does color add? / In: Ed. By A. Kurjak. Ultrasound and the utetus .- The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1995.-P.99-103.

129. Kurjak A., Predanic M., Kupesic-Urek S., Jukic S. Transvaginal color and pulsed Doppler assessment of adnexal tumor vasculatity // Gynecol. Oncol. -1993,- Jul.-V.50.-№1 .-P.3-9.

130. Kurjak A., Salihagic A, Kupesic-Urec S. Predanic A. Clinical value of the assessment of gynecological tumor angiogenesis by transvaginal color Doppler//Ann. Med. 1992.V.24.P.97-1Q3.

131. Kurjak A., Kupesic S. Transvaginal color Doppler and pelvic tumor vascularity : lessons learned and future challendes // Ulrtasound Obstet. Gynecol. 1995.V.6№2. P.145-159.

132. Kurjak A, Shalan H., Kupesic S.et all. Transvaginal color Doppler sonography in assessment of pelvic tumor vascularity // Ulrtasound Odset. Gynecol. 1993. V.3 .№2. P.137-154.

133. Kurjak A., Kupesic S., Babic M. M. Color Doppler assessment of endometrial blood flow./ In. Ed. by A. C. Fleisher, A. Kurjak, S. Granberg. Ultrasound and the Endometrium. The Parthenon Publishing Group, New York, London, 1997 -P. 87-96.

134. Matta W.H.M., Stabile I., Shaw R.W.,Campbell S. Doppler assessment of uterine blood flow changes in pationts with fibroids receiving the gonadotropinreleasing hormone agonist Busereline// Fertil. Steril. 1988. V.49. P. 1083-1085.

135. McClelland H.R., Quinn A.J. Shrinkage of uterine fibroids by preoperative LHRH analogue injection. Ulster Medical Journal. 1992; 61; 51-55.

136. Mettler W.R., Mayer A.R:, Diamond M.P., Carcangiu M.L. Unsuspected Leiomyosarcoma treatment with a gonadotropin releasing hormone analog. Obstet. Gynecol., 1990; 70: 421-430.

137. Miller R.M., Frank R.A. " Zoladex" ( goserelin ) in the treatment of benidn gynecological disorders: an overview of safety and efficacy. Brit. J. Obstet. Gynecol., 1992; 99: 37-41.

138. Merce L.T., Garcia L., De La Fuente F. Doppler ultrasound assessment of endometrial pathology. Acta Obstet. Scand.- 1991.- V. 70.- P. 525-530.

139. McSweeney G., Gardner R.L., Shaw R.W. The benefits of pretreatment with a long -actiong GnRH analogue in myomectomy Advances in the Study of GnRH Analogues. 1992; 4: 169-172.

140. Nakamura Y., Yoshimura Y., Yamada H., Ubukata Y., Ando M. Treatment of uterine leiomyomata a luteinizing hormone releasing hormone agonist: the possibility of nonsurgical managment in selected perimenopausal women. Fertil. Steril. 1991; 55: 900-905.

141. Naether O., Diedrich K. Intrauterine Pregnancy in Uterus Myomatosus after Down-regulation with GnRH Analognes. Geburtshilfe and Frauenheilkunde, 1992; 52: 121-122.

142. Rein M.S., Friedman A.J., Stuart J.M., MacLaughlin D.T. Fibroid and myometrial steroid receptors in; woman treated with gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate. Fertil. Steril .1990. 53: 1018-1023

143. Scholtes V.C.W., Wladimirof J.W., van Rijen H.J.M., Hop W.C.J. Uterin and ovarian flow velocity wavefoems in normal menstrual cycle: a transvaginal Doppler study // Fertil. Steril. 1989. V. 52. P. 981-985.

144. Shaw R.W., Mechanism of action of GnRH agonists in the treatment of utetine fibroids. Advances in Reproductive Endocrinology. 1992;4: 113-122.

145. Shaw R.W. GnRH agonists in the preoperative treatment of uterine fibroids. Advaces in Study of GnRH Analogues. 1992; 4: 151-154. Proceedinds 2 nd International Symposium on GnRH Analogues in Cancer and Human Reproduction. 1990.

146. Shaw R.W. Blood flow changes in the uterus induced by treatnent with GnRH analogues. Proceedings of the first Ferring ESHRE symposium on GnRH analogues. 1993;11-14.

147. Shaw R.W. Role of GnRH agonists in the management of fibroids. Infertil. And Reprod. Med. Clin. North. Am. 1993; 4: 35-50.

148. Schweppe K.W. GnRH analogues in the treatment of uterine fibroids: results of clinical studis. Advances in Reproductive Endocrinol., 1992; 4: 103-111.

149. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas // J. Ultrasound Med. 1996. V. 24. P. 135140.

150. Sosic A., Skupski D.W., Streltzoff J., Yun H., Chervenak F.A. Vascularity of uterine myomas : assessment of color and pulsed Doppler ultrosaund // Int. J. Gynec. Obstet. 1996. V. 54. P. 245-250.

151. Thorsen P., Moeller B.R., Ahrons S. GnRH- agonist in the treatment of fibromyomata of the uterus. Obstet. Gynecol., 1993; 13: 68-69.

152. Verkauf D.S. The incidence and outcome of single factor, multifactorial and unexplained infertility. Am. J. Obstet. Gynecol. 1983; 147: 175-181.

153. Vercellini P., Bocciolone L., Colombo A., Vendola N., Mechia V., Bolis G. Gonadotropin releasing hormone agonist treatment before hysterectomy for menorrhagia and uterine leiomyomas. A. Obstet. Gynecol. Scandinav., 1993; 72: 369-373.

154. Vercellini P., Crosignani P.G. Goserelin " Zoladex" and the anemic patient. Brit. J. Obstet. Gynecol, 1994; 101: 33-37.

155. Yun H., Sosic A., Chervenak F.A. Doppler assessment of uterine myomas. In: Ed. By Kurjak A., Fleischer A.C. Doppler ultrasound in Gynecology. 1998, The parthenon Puublishing Group, New York, London.- P. 117-124;

156. Watanabe Y., Nakamura G., Matsuguchi H., Nozaski M., Sano M., Nakano H. Efficacy of a low dose leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata in Japanese women. Fertil. Steeil., 1992; 58: 66-71.

157. Watanabe Y., Nakamura G. Effect of two doses of leuprolide acetate on uterine cavity area in patients with uterine leiomyomata. Fertil. Steril., 1995; 63:487-490.

158. Wiznitser A., Marbuch M., Hazum E. Gonadotropin-releasing hormone specific binding in uterine leiomyomata. Biochem. Biochys. Res Commun. 1988; 152:1326-31.

159. West C.P., Lumsden M.A., Bard D.T. Goserelin (" Zoladex") in the treatment of fibroids. Brit. J. Obstet. Gynecol., 1992; 99: 27-30.

160. Zagni R., Cipolla L., Gianneta G. Medical treatment of menometrorragie in uterine leiomyomata Role of GnRH agonists. Gazzetta Medica Italiana -Archivio per le Scienze Mediche., 1993; 152: 63-68.

161. Zwiorec L., Hackenberg R., Deichert U., Gesenhues T. Response of in uterine leiomyomata during GnRH treatment. A. Gynecol. Obstet., 1991; 250: 1033-1035.