Отдалённые результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением различных методов фиксации аутотрансплантата тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Магнитская Нина Евгеньевна

• Магнитская Нина Евгеньевна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Магнитская Нина Евгеньевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Анатомические особенности передней крестообразной связки

1.2. Функции передней крестообразной связки

1.3 Биомеханические свойства передней крестообразной связки

1.4. Факторы и механизм повреждений

1.5. Трансплантаты и методы фиксации

1.6. Расширение костных каналов

1.6.1. Этиология феномена

1.6.2. Расположение костных каналов

1.6.3. Типы трансплантатов

1.6.4. Методы фиксации

1.6.5. Реабилитация

1.6.6. Биологические факторы

1.6.7. Сроки

1.7. Оценка отдалённых результатов

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Материалы

2.1.1. Группы пациентов

2.1.2. Техника операции:

2.1.3. Критерии включения пациентов в исследование

2.2. Методы обследования

2.2.1. Анамнестический

2.2.2. Клинический

2.2.3. Субъективная оценка коленного сустава по опросникам

2.2.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

2.2.6. Артроскопический метод

2.2.6. Статистический метод

Глава 3. Результаты

1.1. Клинические результаты

1.1.1. Основная группа

1.1.2. Контрольная группа

3.4. Статистический анализ результатов

3.4.1. Анализ клинических результатов

3.4.2. Анализ по результатам ортопедических опросников

3.4.3. Анализ расширения каналов по данным МРТ

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

Глава 5. Клинические примеры

Глава 6. Заключение

Выводы

Список сокращений

Список литературы

Введение

Одним из наиболее распространённых и клинически значимых повреждений связочного аппарата коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки (ПКС) [50, 87, 88]. По разным оценкам частота повреждений ПКС составляет от 32 до 78 случаев на 100000 человек ежегодно [50, 62, 100]. Данным повреждениям подвержены лица молодого возраста (от 25 до 44 лет), ведущие активный образ жизни, в том числе и спортсмены, занимающиеся такими видами спорта как футбол, баскетбол, горнолыжный спорт [5, 49, 65, 100, 111].

Разрывы ПКС заслуживают особого внимания не только из-за возрастающей частоты этих повреждений, но и из-за последствий травмы для состояния коленного сустава в целом. Повреждение ПКС обусловливает развитие нестабильности в коленном суставе [24, 120] и, как следствие, ведет к появлению и прогрессированию тяжелых дегенеративных изменений в суставе [26, 42, 105]. Кроме того, разрывы ПКС часто сочетаются с другими повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава [43].

Артроскопическая реконструкция ПКС в настоящее время является золотым стандартом лечения пациентов с повреждениями ПКС во всём мире [9]. По данным международных регистров ежегодное количество артроскопических реконструкций ПКС составляет 32 случая на 100000 человек в Швеции, 52 случая на 100000 человек в Австралии, 68 случаев на 100000 человек в США [52, 62, 100].

Одной из самых популярных техник формирования костных каналов при артроскопичсекой пластике ПКС является транстибиальная методика [34]. Наиболее часто для пластики ПКС применяются сухожильные аутотрансплантаты или аутотрансплантаты с костными блоками, реже - аллотрансплантаты и синтетические протезы. В последнее время всё большее количество хирургов отдают предпочтению аутотрансплантату из сухожилий подколенных сгибателей (полусухожильной и нежной мышц) [7, 18, 48, 71, 75].

Успешность операции во многом зависит от техники фиксации трансплантата в костных каналах [4]. В настоящее время предложено огромное количество различных методов фиксации аутотрансплантата: от интерферентных винтов до подвешивающих фиксаторов пуговиц с вариабельной длиной петли. Несмотря на то, что пластика ПКС является одной из самых распространённых хирургических операций, до сих пор не решён вопрос об оптимальном методе фиксации трансплантата в костных каналах. При этом тип фиксации определяет не только механическую прочность, но и форму и структуру костных каналов [33, 73, 101].

Одна из проблем, с которой сталкиваются хирурги в послеоперационном периоде, - расширение костных каналов. Феномен расширения костных каналов имеет мультифакторную основу, однако его точная этиология до сих пор является предметом обсуждений [17, 55, 95, 101, 112]. По данным литературы лизис костных каналов влечет за собой замедленную инкорпорацию трансплантата и, как следствие, снижение передне-задней и ротационной стабильности, что в конце концов может привести к разрыву трансплантата и необходимости ревизионной хирургии. А во время повторной операции слишком широкие каналы также осложняют установку и фиксацию ревизионного трансплантата

[115].

Частота разрыва трансплантата в течение 5 лет после первичной пластики ПКС при использовании аутотранспланта из сухожилий подколенных сгибателей по разным оценкам составляет от 2% до 3,9% [47]. А при оценке отдалённых результатов (до 20 лет после операции) частота разрывоа трансплантата растёт и составляет от 10% до 17 % [75, 91].

В русскоязычной литературе мы не встретили исследований, посвященных влиянию метода фиксации аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей на отдалённые клинические результаты (более 8 лет).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдалённые результаты артроскопической пластики передней крестообразной связки с применением различных методов фиксации аутотрансплантата»

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с повреждением передней крестообразной связки.

Задачи исследования

1. Проанализировать отдалённые результаты первичной артроскопической пластики ПКС при транстибиальной методике формирования костных каналов с использованием дополнительной поперечной стабилизации трансплантата в области бедренного канала.

2. Провести сравнительный анализ отдалённых клинических результатов у пациентов после первичной артроскопической пластики ПКС с применением дополнительной поперечной фиксации аутотрансплантата в области бедренного канала и без неё.

3. Разработать и стандартизировать методику измерения диаметра костных каналов по данным МРТ.

4. Выявить факторы, влияющие на расширение костных каналов по данным МРТ, после артроскопчиеской пластики ПКС при транстибиальной методике формирования костных каналов.

5. Сравнить расширение костных каналов у пациентов после первичной артроскопической пластики ПКС с применением дополнительной поперечной фиксации аутотрансплантата в области бедренного канала и без неё.

6. Оценить влияние расширения костных каналов на клинические результаты у пациентов после первичной артроскопической пластики ПКС при транстибиальной методике формирования костных каналов в отдалённом периоде после операции.

Научная новизна

1. Проведена комплексная оценка послеоперационных результатов пациентов после артроскопчиеской пластики ПКС с использованием

дополнительной поперечной стабилизации аутотрансплантата в области бедренного канала при сроке наблюдения более 8 лет

2. Разработана и стандартизована методика измерения диаметра костных каналов по данным МРТ

3. Определены факторы, влияющие на расширение костных каналов после артроскопчиеской пластики ПКС при транстибиальной методике формирования костных каналов

Практическое значение результатов

Применение в клинической практике предложенных диагностических и лечебных методик позволяет повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с повреждением ПКС.

Реализация результатов исследования

Предложенная методика хирургического лечения пациентов с повреждением ПКС и алгоритм анализа клинических результатов применяется в государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы «Городская клиническая больница № 31 Департамента здравоохранения города Москвы», в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO).

Положения, выносимые на защиту

1. Артроскопическая пластика ПКС с использованием дополнительной поперечной фиксации трансплантата в области бедренного канала в отдаленном периоде после операции позволяет достичь отличных и хороших клинических результатов.

2. Дополнительная поперечная фиксация трансплантата в области бедренного канала не влияет на расширение костных каналов в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Не было выявлено корреляционной зависимости между расширением костных каналов и клиническими результатами в отдаленном периоде после операции.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 31 января 2017 года.

Материалы диссертации были представлены на следующих научных мероприятиях:

• III Международный Конгресс АСТАОР 24-25 марта 2016, Москва;

• 17th ESSKA Congress 4-7 мая 2016, Барселона;

• XII Конгрессе Российского Артроскопического Общества 24-25 ноября 2016, Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, среди которых 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, 9 тезисов в различных сборниках научных трудов

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Анатомические особенности передней крестообразной связки.

ПКС представляет собой связочную структуру из плотной соединительной ткани, состоящую из параллельно расположенных рядов фибробластов и коллагена I типа (Рисунок 1).

Связка берёт своё начало от заднемедиальной поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется на передне - латеральной части медиального бугорка плато большеберцовой кости.

Диаметр ПКС на поперечном срезе по данным разных авторов составляет от 7 до 13 мм [12, 68]. Длина переднего и заднего аспекта ПКС варьирует от 22 до 41 мм [13, 35].

* в

/ : ' • Н

г

• •

V V-

Рисунок 1. Гистологическая картина нормальной передней крестообразной связки [31].

Для реконструкции передней крестообразной связки необходимо точно знать точки её анатомического крепления. Проксимально волокна ПКС прикрепляются к кортикальному слою латерального межмыщелкового гребня, наиболее дорсальная часть волокон вплетается в хрящ задней поверхности латерального мыщелка бедра.

Исследования показали, что в области своего бедренного крепления ПКС представлена двумя видами волокон (Рисунок 2) [56, 85]. Одна группа волокон -собственные волокна ПКС, которые имеют достаточно узкое крепление овальной формы на внутренней поверхности латерального мыщелка бедра. Вторая группа

волокон - тонкие фиброзные волокна, так называемые «веерообразные волокна» («fanlike extension fibers»), начинаются от средней трети связки и имеют широкое веероподобное крепление на латеральном мыщелке бедренной кости (Рисунок 3).

Рисунок 2. Проксимальное крепление ПКС [86].

Рисунок 3 Проксимальное крепление ПКС - «веерообразные волокна» [86].

При движениях в коленном суставе ориентация собственных волокон ПКС относительно бедренной кости динамически изменяется, в отличие от «веерообразных волокон», ориентация которых относительно бедренной кости остаётся неизменной.

В области дистального крепления ПКС также представлена собственными волокнами ПКС и «веерообразными волокнами» («fanlike extension fibers»). На большеберцовой кости собственные волокна ПКС имеют узкое место крепления С-образной формы. Собственные волокна ПКС прикрепляются вдоль медиального бугорка плато большеберцовой кости и, изгибаясь, подходят к переднему рогу латерального мениска. В некоторых случаях волокна в области крепления переднего рога латерального мениска оплетают собственные волокна ПКС с двух сторон, образую фигуру «капли дождя» («raindrop-like») [103].

«Веерообразные волокна» имеют более широкое место крепления, которое располагается под поперечной межменисковой связкой - Рисунок 4. Вместе собственные волокна ПКС и «веерообразные волокна» формируют зону крепления, макроскопически напоминающую «гусиную лапку». (Рисунок 5)

т _ шш

Рисунок 4 Дистальное крепление ПКС [103], ММ - медиальный мениск, ЛМ - латеральный мениск.

Рисунок 5 «Веерообразные волокна» дистального крепления ПКС макроскопически напоминают «гусиную лапку» [103].

При артроскопической реконструкции точное знание морфологии ПКС необходимо для правильного расположения костных каналов в области анатомических мест крепления нативной связки. Большинство хирургов считают «анатомичную реконструкцию ПКС» возможной лишь при установке трансплантата в области оригинальных мест крепления связки [44].

1.2. Функции передней крестообразной связки.

Основными функциями ПКС являются обеспечение передне-задней и ротационной стабильности коленного сустава. Было установлено, что ПКС обеспечивает 80% силы связок, ограничивающей смещение большеберцовой кости в переднем направлении [32]. Кроме того, ПКС играет большую роль в ограничении внутренней ротации голени [46], а задние волокна связки являются главными структурами, ограничивающими переразгибание в коленном суставе [74].

ПКС играет большую роль в ограничении варусных и вальгусных отклонений [109] и несет направляющую функцию при сгибании в коленном суставе [46,79]. В связи с тем, что ПКС расположена в межмыщелковой вырезке,

она является ограничителем наружной ротации большеберцовой кости во время воздействия вальгусного давления при согнутой в коленном суставе нижней конечности [74].

Препятствие переднему смещению голени относительно бедра можно назвать наиболее важной функцией ПКС. При разрыве ПКС сухожилия подколенных сгибателей и другие структуры заднего отдела сустава не могут полностью компенсировать отсутствие ПКС, что приводит к избыточному смещению голени кпереди, особенно выраженному при приседании и нагрузках с вращением голени относительно бедра. [27, 77, 117].

У пациентов с полным разрывом ПКС избыточное переднее смещение голени приводит к увеличению нагрузки на медиальную коллатеральную связку до 120-177% при сгибании коленного сустава в диапазоне от 30 до 90 градусов, а также к увеличению нагрузки на постеролатеральные структуры коленного сустава до 123% при полном разгибании и до 413% при сгибании 15 градусов [66].

Большинство авторов придерживаются функционального разделения волокон ПКС на два основных пучка [40, 51, 89, 119]: антеромедиальный (АМ) и постеролатеральный (ПЛ), каждый из которых играет важную роль при движениях в коленном суставе. Ориентация и длина АМ и ПЛ пучков изменяется вместе с изменением угла сгибания в коленном суставе. При сгибании коленного сустава до 90° АМ пучок смещается кзади и закручивается вокруг ПЛ пучка, при этом передняя крестообразная связка скручивается на 90° [98]. Кроме того, при сгибании АМ пучок удлиняется и натягивается, в то время как ПЛ пучок укорачивается и его натяжение уменьшается. При полном разгибании натяжение АМ пучка ослабевает, в то время как ПЛ пучок натягивается [32, 35].

Таким образом, в любой позиции коленного сустава ПКС остается натянутой за счет особой ориентации АМ и ПЛ пучков. Эта анатомическая особенность ПКС помогает ей предотвращать переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра на всем протяжении дуги движения.

При полном разгибании ПЛ пучок несёт большую нагрузку, в то время как нагрузка на АМ пучок увеличивается при сгибании в коленном суставе более 30 градусов. Такое разделение нагрузки между двумя пучками привело к развитию концепции «реципрокной функции АМ и ПЛ пучков ПКС»

Необходимо отметить, что подразделение ПКС на пучки носит строго функциональный характер.

1.3 Биомеханические свойства передней крестообразной связки.

Биомеханические свойства передней крестообразной связки, как и любой другой связки, определяются в первую очередь её геометрией и прочностными характеристиками в области мест крепления к кости и на протяжении.

Структурные свойства ПКС представлены на графике кривой «нагрузка-удлинение» (Рисунок 6) [109]. Форма кривой отображает механические свойства ПКС и точек её крепления. Основными структурными свойствами ПКС являются линейная жёсткость(N/mm), предельная нагрузка (N3, предельная деформация (mm) и энергия, поглощаемая при разрыве (площадь фигуры под кривой, Мт).

Предельная нагрузка

Нагрузка

(М)

Удлинение (тт)

Энергия, поглощаемая при разрыве

Рисунок 6. График кривой «нагрузка-удлинение».

График кривой «напряжение-растяжимость» характеризует механические свойства ПКС (Рисунок 7). Напряжение (МРа) определяется как отношение силы к единице площади в данной точке рассматриваемого сечения. Растяжимость определяется как отношение изменения длины к начальной длине (%). Модуль упругости (МРа) показывает отношение напряжения и растяжимости, чем больше модуль упругости, тем выше жёсткость ткани.

Рисунок 7. График кривой «напряжение-растяжимость».

Кривую «нагрузка-удлинение» можно разделить на 4 участка в соответствии с особыми структурными свойствами волокон ПКС. Архитектура коллагеновых волокон ПКС позволяет скомпенсировать небольшую аксиальную нагрузку, что и отражается в начальном нелинейном участке кривой (так называемый «toe region) - Рисунок 8.

За нелинейным участком («toe region») следует квази-линейный участок кривой, который соответствует обратимой деформации коллагеновых волокон после увеличения нагрузки. При этом после прекращения нагрузки ПКС

▲

Напряжение (МРа)

Растяжимость (%)

возвращается к своей начальной длине, структура её остаётся неизменной. Наклон линейного участка кривой позволяет рассчитать линейную жёсткость (N\mm). Клинически в интактном коленном суставе нелинейный («toe region») и линейный участки отражают смещение голени на несколько миллиметров кпереди во время движений в суставе.

2% Удлинение (mm)

Рисунок 8. График кривой «нагрузка-удлинение».

С увеличением нагрузки наклон кривой уменьшается, так как происходит необратимая деформация коллагеновых волокон. В конце концов кривая достигает уровня предельной нагрузки, что соответствует разрыву волокон ПКС.

Woo et al. продемонстрировали, что показатели предельной нагрузки и линейной жесткости значимо снижаются с увеличение возраста пациента (Таблица 1) [116].

Таблица 1 Влияние возраста на показатели линейной жесткости, предельной нагрузки ПКС [116].

Возрастная группа Линейная жесткость (N/mm) Предельная нагрузка (N) Энергия, поглощаемая при разрыве (Nm)

25-35 лет 242±28 2160±157 11,6±1,7

40-50 лет 220±24 1503±83 6,1±0,5

60-97 180±25 658±129 1,8±0,3

Четырёхпучковый аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей обеспечивает полноценное биомеханическое замещение передней крестообразной связки, что было показано в работе Brown C.H. et al. - Таблица 2 [22].

Таблица 2. Механические свойства четырёхпучкового аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей [22].

Линейная жесткость (N/mm) Предельная нагрузка (N)

Неравномерное натяжение трансплантата 455±39 2830±538

Равномерное натяжение трансплантата 871±186 4590±674

1.4. Факторы и механизм повреждений.

Частота повреждений ПКС по данным ку1б1 е1 а1. составляет около 80 случаев на 100000 человек в год [71].

Не физиологические движения в суставе, например, ротация, избыточное варусное или вальгусное отклонение, особенно при занятиях спортом - являются основными факторами повреждений передней крестообразной связки [5].

Принципиально можно выделить два основных механизма приводящих к разрыву ПКС: прямая травма (контактный механизм - непосредственный удар коленного сустава о травмирующий агент) и непрямая травма (неконтактный механизм - опосредованное воздействие на коленный сустав). Около 75% всех повреждений ПКС происходит в результате непрямой травмы во время занятий спортом [11, 93].

Чаще всего разрыв передней крестообразной связки происходит положении коленного сустава близкого к полному разгибанию, в результате резкого удара стопой о поверхность: во время бега при резком развороте или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри. При этом происходит смещение голени кпереди, отведение и внутренняя ротация.

Считается, что в механизме повреждения ПКС значительную роль играет активная тяга четырёхглавой мышцы. Во время смещения голени кпереди рефлекторное сокращение квадрицепса при наличии слабости сухожилий подколенных сгибателей приводит к растяжению передней крестообразной связки. Этот механизм характерен для приземления на нижнюю конечность после прыжка.

Менее часто разрыв ПКС происходит в результате прямой травмы во время переразгибания или чрезмерной вальгусной нагрузки на коленный сустав.

Изолированный разрыв ПКС - достаточно редкое явление, в 80 % случаев эти травмы сочетаются с повреждением других структур капсульно-связочного аппарата [20, 108]: медиального или латерального мениска, медиальной коллатеральной связки. Повреждения медиального мениска встречаются в 6-7 раз чаще, чем латерального мениска [5]. Оба мениска одновременно повреждаются в

42% - 48% случаев. При этом правый коленный сустав повреждается чаще (в 59% случаев), чем левый - [5].

По данным литературы сопутствующие повреждения капсульно-связочного аппарата оказывают значительное влияние на функциональное состояние коленного сустава в отдалённом посттравматическом периоде. Кроме того, разрывы ПКС часто сочетаются с повреждениями хрящевого покрова и контузией субхондральных структур коленного сустава. Гистологический анализ костных и хрящевых тканей, подвергшихся контузии, у пациентов с разрывом ПКС показал наличие зон дегенерации хондроцитов и потери тканями протеогликана, образование костных «лакун», а также наличие субхондральных зон некроза остеоцитов [64]. Это говорит о значительном нарушении костно-хрящевого гомеостаза в коленном суставе.

Таким образом, в результате травмы, приводящей к разрыву передней крестообразной связки, кроме сопутствующего повреждения других структур капсульно-связочного аппарата, имеют место существенные изменения костно-хрящевого покрова, являясь одним из важнейших факторов развития остеоартроза после травмы.

Повреждение ПКС неминуемо ведёт к нарушению кинематики коленного сустава, так как нормальное распределение нагрузки возможно только при условии механической стабильности сустава. Несостоятельность ПКС вызывает дезорганизацию физиологического скольжения бедренной и большеберцовой костей, голень смещается кпереди и ротируется кнутри. Со временем к этим изменениям присоединяется мышечная слабость, нарушение проприоцепции, дефицит нейромышечной регуляции.

Поскольку ПКС препятствует переднему смещению голени, потеря функции ПКС при её повреждении приводит к формированию передне-латеральной нестабильности в коленном суставе. В литературе описаны «каскадные изменения», которые развиваются в коленном суставе после появления нестабильности. Многие авторы отмечают растущую частоту повреждений менисков у пациентов, которые не получали специфического

лечения по поводу нестабильности коленного сустава. Нестабильность и компрессирующие силы на фоне повреждения мениска во время ротационных движений голени могут способствовать вторичному повреждению хрящевого покрова [42].

Таким образом пациентам с разрывом ПКС показана хирургическая реконструкция данной связки для предотвращения вторичных повреждений менисков и снижения риска развития артроза у спортсменов и пациентов, ведущих активный образ жизни. Однако консервативное лечение также остаётся вариантом выбора для пациентов с низкой спортивной активностью и среди старших возрастных групп.

1.5. Трансплантаты и методы фиксации

Для артроскопической реконструкции ПКС используются сухожильные ауто- и аллотрансплантаты, а также синтетические эндопротезы. [3, 6, 8, 107].

На сегодняшний день предложено много различных трансплантатов и ещё больше методов их фиксации. Аутотрансплантаты из связки надколенника (РТ) и сухожилия квадрицепса (ОТ) традиционно считаются золотым стандартом для пластики ПКС [2, 6].

Однако, в последнее время многие хирурги, отдают предпочтение аутотрасплантатам из сухожилий полусухожильной и нежной мышц бедра (БТОЯ). Это связано с меньшей травматизацией тканей в процессе забора трансплантатов, меньшим влиянием на биомеханику коленного сустава в послеоперационном периоде, а также более благоприятным течением периода реабилитации [96]. У таких пациентов отсутствует риск перелома надколенника интраоперационно и в послеоперационном периоде, менее выражена боль в области забора трансплантата, а разгибательная функция коленного сустава восстанавливается значительно быстрее [67, 110]. Кроме того, при использовании аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц сгибательная функция коленного сустава восстанавливается почти полностью, а сами сухожилия способны регенерировать до 75% от своей первоначальной длины [38].

Различными авторами была исследована прочность ПКС на разрыв и аутотрансплантатов, применяемых для её замещения - Таблица 3 [53, 102, 104, 116].

Таблица 3. Предельно допустимая нагрузка для передней крестообразной связки и некоторых трансплантатов.

ПКС и виды трансплантатов Предельная нагрузка (Л) Автор

ПКС 2160 ±157 1№оо е1 а1. 1991

Сухожилие квадрицепса 2353±495 StauЫi е1 а1.1996

Средняя треть связки надколенника 2376 ±151 8сИа17шапп е1 а1. 1998

Четырёхпучковый

трансплантат из сухожилий 4090 ± 295 Нашпег е1 а1. 1999

полусухожильной и

нежной мышц

Исследования показывают, что аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей обладает большей механической прочностью и жесткостью по сравнению с другими аутотрансплантатами [53, 54].

Однако, некоторые биомеханические исследования указывают, что фиксированный в костном канале трансплантатат из сухожилий подколенных сгибателей обладает меньшей прочностью на разрыв, по сравнению с фиксированным в костном канале трансплантатом из связки надколенника, что связано с различной техникой фиксации этих трансплантатов [21, 23, 58].

1.6. Расширение костных каналов

1.6.1. Этиология феномена

Стабильность коленного сустава после реконструкции ПКС определяется адекватной инкорпорацией трансплантата в костных каналах [95]. Механизмы интеграции трансплантата в костной ткани до сих пор являются предметом обсуждений. Расширение костных каналов тесно связано с инкорпорацией трансплантата.

По данным литературы лизис костных каналов влечет за собой замедленную инкорпорацию трансплантата и, как следствие, избыточное переднее смещение голени, снижение ротационной стабильности, что в конце концов может привести к разрыву трансплантата и необходимости ревизионной хирургии [99].

А во время ревизионной операции слишком широкие каналы осложняют установку и фиксацию ревизионного трансплантата - Рисунок 9, 10 [115].

Рисунок 9. Компьютерная томограмма коленных суставов, расширение бедренного канала справа.

Рисунок 10. Артроскопическая картина расширения бедренного канала при ревизионной пластике ПКС.

Существует много теорий, объясняющих феномен расширения костных каналов. По мнению авторов, наиболее правильной является концепция мультифакторной этиологии этого феномена. Расширение костных каналов после пластики передней крестообразной связки обусловлено как механическими [17, 55, 95, 112], так и биологическими факторами [41, 63].

1. Механические факторы:

• неправильное расположение костных каналов,

• тип трансплантата,

• метод фиксации,

• агрессивная реабилитация,

• стрессовое разрушение костных трабекул в каналах.

2. Биологические факторы:

• попадание синовиальной жидкости в костный канал,

• цитокин-обусловленная неспецифическая воспалительная реакция,

• некроз клеток, вызванный токсическими продуктами воспаления,

• иммунный ответ на использование аллографта,

• некроз, обусловленный ожогом кости при рассверливании.

Нагрузка, которая падает на трансплантат во время движений в суставе, приводит к деформации трансплантата. При этом трансплантат изменяет свою длину под нагрузкой и возвращается к исходному состоянию при прекращении воздействия на него - такую деформацию считают эластической. При необратимом изменении длины трансплантата под воздействием внешних факторов деформацию трансплантата называют пластической. Например, трансплантат из полусухожильной и нежной мышц длиной около 35 мм (что приблизительно соответствует внутрисуставной части трансплантата ПКС) под воздействием циклической нагрузки 100-300Н может изменить свою длину на 1-3 мм. Как пластическая, так и эластическая деформация трансплантата может влиять на жёсткость его фиксации. Пластическая деформация в продольном направлении приводит к растяжению трансплантата, движения в суставе сопровождаются микроподвижностью удлинённого трансплантата в костном канале, что в последующем проявляется в так называемом «ви^ее effect» или эффекте пружины.

В расширении костных каналов выделяют два основных механизма смещения волокон трансплантата относительно стенок костных туннелей: «эффект пружины» и «эффект стеклоочистителя» [59, 94].

Так называемый «эффект пружины» или «вип§ее effect» - представляет собой микроподвижность трансплантата в продольном направлении в костном канале (Рисунок 11).

Рисунок 11. «Эффект пружины» или «Bungee effect» - микроподвижность трансплантата в продольном направлении в костном канале [106].

«Эффект стеклоочистителя» или "windshield wiper effect" - представляет собой микроподвижность трансплантата в поперечном направлении (Рисунок 12).

Рисунок 12. «Эффект стеклоочистителя » или "windshield wiper effect" -микроподвижность трансплантата в поперечном направлении в костном канале [106].

1.6.2. Расположение костных каналов

Правильное расположение бедренного и большеберцового каналов оказывает значительное влияние на послеоперационные результаты после пластики ПКС.

Существует 3 критерия для оценки правильности расположения каналов: 1) отсутствие заднего импинджмента между задней крестообразной связкой и трансплантатом во время сгибания в коленном суставе, 2) отсутствие импинджмента в области крыши межмыщелкового пространства во время полного разгибания в коленном суставе, 3) сохранение изометрического натяжения трансплантата, близкого к анатомическому у нативной ПКС при всех углах сгибания в коленном суставе.

Неправильное положение костных каналов приводит к целому ряду осложнений, в числе которых ограничение движений, тугоподвижность, нестабильность, боли и более длительный период реабилитации. При адекватной оценке анатомических ориентиров артроскопически, рентгенологически и топографически, а также при правильной установке направителей можно предотвратить развитие вышеуказанных осложнений [60].

Анатомичное расположение большеберцового и бедренного каналов в коронарной плоскости позволяет предотвратить задний импинджмент синдром, развивающийся в результате контакта между трансплатнтатом и задней крестообразной связкой [45]. Задний импинджмент синдром проявляется соударением ЗКС и трансплантата или заворотом трансплантата вокруг ЗКС. При транстибиальной технике импинджмент развивается, если большеберцовый канал расположен слишком медиально и вертикально, что приводит к более вертикальному расположению бедренного канала.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Магнитская Нина Евгеньевна, 2017 год

Список литературы

1. Ахпашев А.А. Выбор оптимального метода фиксации трансплантата при артроскопической пластике передней крестообразной связки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. —М., 2008.— С. 174

2. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы // М.: НЦССХ им. АН Бакулева РАМН. 2007.

3. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок (клинический опыт и обзор литературы)-М // ИПК Дом книги. 2013.

4. Головаха М.Л. [и др.]. Анализ результатов применения различных методов фиксации трансплантата при пластике передней крестообразной связки коленного сустава.

5. 7. Королев А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методик: автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.22/ Королев Андрей Вадимович - М., 2004. - С.

6. Королев А.В. [и др.]. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. // Методические рекомендации. М.: Наука. 2004. C. 1-63.

7. Королёв А.В., Загородний Н.В., Федорук Г.В. Результаты лечения пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутосухожилием полусухожильной мышцы 2003. C. С. 405.

8. Кузьменко В.В. [и др.]. Современные принципы реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Анализ ошибок и осложнений // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. № 2. C. 8-13.

9. Лазишвили Г.Д. [и др.]. Артроскопическое замещение передней крестообразной связки коленного сустава свободным аутотрансплантатом из сухожилия четырёхглавой мышцы бедра // Вестник травматологии и ортопедии им. НН Приорова. 2008. № 4.

10. Ahlden M. [et al]. The Swedish National Anterior Cruciate Ligament Register A Report on Baseline Variables and Outcomes of Surgery for Almost 18,000 Patients // The American journal of sports medicine. 2012. № 10 (40). C. 2230-2235.

11. Ali N. [et al.]. Barriers to predicting the mechanisms and risk factors of non-contact anterior cruciate ligament injury // The open biomedical engineering journal. 2010. (4). C. 178.

12. Amis A.A. [et al.]. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries // Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 1991. № 2 (73). C. 260-267.

13. Anderson A.F. [et al.]. Correlation of anthropometric measurements, strength, anterior cruciate ligament size, and intercondylar notch characteristics to sex differences in anterior cruciate ligament tear rates // The American Journal of Sports Medicine. 2001. № 1 (29). C. 58-66.

14. Ardern C.L. [et al.]. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors // British journal of sports medicine. 2014. C. bjsports-2013-093398.

15. Ardern C.L. [et al.]. Comparison of patient- reported outcomes among those who chose ACL reconstruction or non- surgical treatment // Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2016.

16. Basson B. [et al.]. The effect of femoral tunnel widening on one-year clinical outcome after anterior cruciate ligament reconstruction using ZipLoop® technology for fixation in the cortical bone of the femur // The Knee. 2016. № 2 (23). C. 233-236.

17. Baumfeld J.A. [et al.]. Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft: a comparison between double cross-pin and suspensory graft fixation // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2008. № 12 (16). C. 1108-1113.

18. Baverel L. [et al.]. Do outcomes of outpatient ACL reconstruction vary with graft type? // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2015. № 7 (101). C. 803-806.

19. Bencardino J.T. [et al.]. MR Imaging of Complications of Anterior Cruciate Ligament Graft Reconstruction 1 // Radiographics. 2009. № 7 (29). C. 2115-2126.

20. Beynnon B.D. [et al.]. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I // The American journal of sports medicine. 2005. № 10 (33). C. 1579-1602.

21. Brand J. [et al.]. Graft fixation in cruciate ligament reconstruction // The American journal of sports medicine. 2000. № 5 (28). C. 761-774.

22. Brown C.H. [et al.]. The biomechanics of doubling and quadrupling a hamstring graft 1995.

23. Brown C.H. [et al.]. Graft-bone motion and tensile properties of hamstring and patellar tendon anterior cruciate ligament femoral graft fixation under cyclic loading // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2004. № 9 (20). C. 922-935.

24. Butler D.L. [et al.]. Anterior cruciate ligament: its normal response and replacement // Journal of Orthopaedic Research. 1989. № 6 (7). C. 910-921.

25. Cameron J.C. [et al.]. Meniscal allograft transplantation for unicompartmental arthritis of the knee. // Clinical orthopaedics and related research. 1997. (337). C. 164-171.

26. Chaudhari A.M. [et al.]. Knee kinematics, cartilage morphology, and osteoarthritis after ACL injury. // Medicine and science in sports and exercise. 2008. № 2 (40). C. 215-222.

27. Chen C.-H. [et al.]. Anteroposterior stability of the knee during the stance phase of gait after anterior cruciate ligament deficiency // Gait & posture. 2012. № 3 (35). C. 467-471.

28. Choi N.-H. [et al.]. Correlation between endobutton loop length and tunnel widening after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction // The American journal of sports medicine. 2013. № 1 (41). C. 101-106.

29. Clatworthy M.G. [et al.]. Tunnel widening in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective evaluation of hamstring and patella tendon grafts // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1999. № 3 (7). C. 138-145.

30. Cohen J. [et al.]. The role of access of joint fluid to bone in periarticular osteolysis. A report of four cases. // The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1998. № 3 (80). C. 452-453.

31. Colombet P. [et al.]. Two-bundle, four-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2006. № 7 (14). C. 629-636.

32. Dargel J. [et al.]. Biomechanics of the anterior cruciate ligament and implications for surgical reconstruction // Strategies in Trauma and Limb Reconstruction. 2007. № 1 (2). C. 1-12.

33. Dave L.Y.H. [et al.]. Tunnel enlargement 5 years after anterior cruciate ligament reconstruction: a radiographic and functional evaluation // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2014. № 2 (24). C. 217-223.

34. Desai N. [et al.]. Revision surgery in anterior cruciate ligament reconstruction: a cohort study of 17,682 patients from the Swedish National Knee Ligament Register // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016. C. 1-13.

35. Duthon V.B. [et al.]. Anatomy of the anterior cruciate ligament // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2006. № 3 (14). C. 204-213.

36. Dyer C.R. [et al.]. Tibial and femoral bone tunnel enlargement following allograft replacement of the anterior cruciate ligament // Arthroscopy. 1995. № 3 (11). C. 353-356.

37. Ekdahl M. [et al.]. Graft healing in anterior cruciate ligament reconstruction // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2008. № 10 (16). C. 935-947.

38. Eriksson K. [et al.]. Semitendinosus muscle in anterior cruciate ligament surgery: morphology and function // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2001. № 8 (17). C. 808-817.

39. Fauno P. [et al.]. Tunnel widening after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction is influenced by the type of graft fixation used: a prospective randomized study // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2005. № 11 (21). C. 1337-1341.

40. Ferretti M. [et al.]. The fetal anterior cruciate ligament: an anatomic and histologic study // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007. № 3 (23). C. 278-283.

41. Fink C. [et al.]. Tibial tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2001. № 2 (17). C. 138-143.

42. Friel N.A. [et al.]. The role of ACL injury in the development of posttraumatic knee osteoarthritis // Clinics in sports medicine. 2013. № 1 (32). C. 1-12.

43. Frobell R.B. [et al.]. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears // New England Journal of Medicine. 2010. № 4 (363). C. 331342.

44. Fu F.H. [et al.]. A long journey to be anatomic / F.H. Fu, J. Karlsson, Springer, 2010.

45. Fujimoto E. [et al.]. Anterior cruciate ligament graft impingement against the posterior cruciate ligament: diagnosis using MRI plus three-dimensional reconstruction software // Magnetic resonance imaging. 2004. № 8 (22). C. 1125-1129.

46. Fuss F.K. [et al.]. Principles and mechanisms of automatic rotation during terminal extension in the human knee joint. // Journal of anatomy. 1992. № Pt 2 (180). C. 297.

47. Gabler C.M. [et al.]. Comparison of Graft Failure Rate Between Autografts Placed via an Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Technique A Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression // The American journal of sports medicine. 2015. C. 0363546515584043.

48. Gabr A. [et al.]. The UK National Ligament Registry Report 2015 2015.

49. Gage B.E. [et al.]. Epidemiology of 6.6 million knee injuries presenting to United States emergency departments from 1999 through 2008 // Academic emergency medicine. 2012. № 4 (19). C. 378-385.

50. Gianotti S.M. [et al.]. Incidence of anterior cruciate ligament injury and other knee ligament injuries: a national population-based study // Journal of Science and Medicine in Sport. 2009. № 6 (12). C. 622-627.

51. Giuliani J.R. [et al.]. Anterior cruciate ligament anatomy: a review of the anteromedial and posterolateral bundles. // The journal of knee surgery. 2009. № 2 (22). C. 148-154.

52. Granan L.-P. [et al.]. The Scandinavian ACL registries 2004-2007: baseline epidemiology // Acta orthopaedica. 2009. № 5 (80). C. 563-567.

53. Hamner D.L. [et al.]. Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques* // The Journal of Bone & Joint Surgery. 1999. № 4 (81). C. 54957.

54. Handl M. [et al.]. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: dynamic strain evaluation of the graft // Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy. 2007. № 3 (15). C. 233-241.

55. Hantes M.E. [et al.]. The effect of early motion on tibial tunnel widening after anterior cruciate ligament replacement using hamstring tendon grafts // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2004. № 6 (20). C. 572580.

56. Hara K. [et al.]. Anatomy of normal human anterior cruciate ligament attachments evaluated by divided small bundles // The American Journal of Sports Medicine. 2009. № 12 (37). C. 2386-2391.

57. Harris N.L. [et al.]. Radiographic and histologic analysis of the tibial tunnel after allograft anterior cruciate ligament reconstruction in goats // The American journal of sports medicine. 2002. № 3 (30). C. 368-373.

58. Harvey A. [et al.]. Fixation of the graft in reconstruction of the anterior cruciate ligament // Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume. 2005. № 5 (87). C. 593-603.

59. Höher J. [et al.]. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction: fact or fiction? // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1998. № 4 (6). C. 231-240.

60. Howell S.M. [et al.]. Checkpoints for judging tunnel and anterior cruciate ligament graft placement // Journal of Knee Surgery. 2009. № 2 (22). C. 161.

61. Iorio R. [et al.]. Bone tunnel enlargement after ACL reconstruction using autologous hamstring tendons: a CT study // International orthopaedics. 2007. № 1 (31). C. 49-55.

62. Janssen K.W. [et al.]. High incidence and costs for anterior cruciate ligament reconstructions performed in Australia from 2003-2004 to 2007-2008: time for an anterior cruciate ligament register by Scandinavian model? // Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2012. № 4 (22). C. 495-501.

63. Jo H. [et al.]. Tibial tunnel area changes following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstructions with autogenous patellar tendon graft // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2004. № 4 (12). C. 311-316.

64. Johnson D.L. [et al.]. Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associated with acute anterior cruciate ligament rupture // The American journal of sports medicine. 1998. № 3 (26). C. 409414.

65. Joseph A.M. [et al.]. A multisport epidemiologic comparison of anterior cruciate ligament injuries in high school athletics. // Journal of athletic training. 2012. № 6 (48). C. 810-817.

66. Kanamori A. [et al.]. In-situ force in the medial and lateral structures of intact and ACL-deficient knees // Journal of orthopaedic science. 2000. № 6 (5). C. 567-571.

67. Kartus J. [et al.]. Donor-site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2001. № 9 (17). C. 971-980.

68. Kennedy J.C. [et al.]. The anatomy and function of the anterior cruciate ligament // The Journal of Bone & Joint Surgery. 1974. № 2 (56). C. 223-235.

69. Kobayashi M. [et al.]. A retrospective review of bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendons fixed with a metal round cannulated interference screw in the femur // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2006. № 10 (22). C. 1093-1099.

70. Kuskucu S.M. [et al.]. Comparison of short-term results of bone tunnel enlargement between EndoButtonTM CL and cross-pin fixation systems after chronic anterior cruciate ligament reconstruction with autologous quadrupled hamstring tendons // Journal of International Medical Research. 2008. № 1 (36). C. 23-30.

71. Kvist J. [et al.]. Results from the Swedish national anterior cruciate ligament register // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2014. № 7 (30). C. 803-810.

72. Larsen A.H. [et al.]. Patient reported outcomes are associated with lower-limb muscle strength and functional performance in Acl-patients-A cross-sectional study // Abstracts/Osteoarthritis and Cartilage. 2014. (22). C. S57-S489.

73. Leonardi A.B. [et al.]. Bone tunnel enlargement on anterior cruciate ligament reconstruction // Acta ortopedica brasileira. 2014. № 5 (22). C. 240-244.

74. Levangie P.K. [et al.]. Joint structure and function: a comprehensive analysis / P.K. Levangie, C.C. Norkin, FA Davis Philadelphia, PA, 2001.

75. Leys T. [et al.]. Clinical results and risk factors for Reinjury 15 Years After anterior cruciate ligament reconstruction a prospective study of hamstring and patellar tendon grafts // The American journal of sports medicine. 2012. № 3 (40). C. 595-605.

76. L'Insalata J.C. [et al.]. Tunnel expansion following anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of hamstring and patellar tendon autografts // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1997. № 4 (5). C. 234-238.

77. Liu W. [et al.]. The effect of hamstring muscle compensation for anterior laxity in the ACL-deficient knee during gait // Journal of biomechanics. 2000. № 7 (33). C. 871-879.

78. Lopes Jr O.V. [et al.]. Femoral tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction using RigidFix compared with extracortical fixation // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015. C. 1-7.

79. Lutz G.E. [et al.]. Rehabilitative techniques for athletes after reconstruction of the anterior cruciate ligament Elsevier, 1990. 1322-1329 c.

80. Lynch A.D. [et al.]. Consensus criteria for defining 'successful outcome'after ACL injury and reconstruction: a Delaware-Oslo ACL cohort investigation // British journal of sports medicine. 2013. C. bjsports-2013-092299.

81. Mascarenhas R. [et al.]. Bone-patellar tendon-bone autograft versus hamstring autograft anterior cruciate ligament reconstruction in the young athlete: a retrospective matched analysis with 2-10 year follow-up // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012. № 8 (20). C. 1520-1527.

82. McConkey M.O. [et al.]. Arthroscopic agreement among surgeons on anterior cruciate ligament tunnel placement // The American journal of sports medicine. 2012. № 12 (40). C. 2737-2746.

83. McCullough K. [et al.]. Return to Sport following ACL Reconstruction: The MOON Experience Springer, 2017. 427-432 c.

84. Milano G. [et al.]. Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft: a biomechanical analysis //

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2006. № 6 (22). C. 660668.

85. Mochizuki T. [et al.]. Cadaveric knee observation study for describing anatomic femoral tunnel placement for two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2006. № 4 (22). C. 356-361.

86. Mochizuki T. [et al.]. Anatomic and histologic analysis of the mid-substance and fan-like extension fibres of the anterior cruciate ligament during knee motion, with special reference to the femoral attachment // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014. № 2 (22). C. 336-344.

87. Nordenvall R. [et al.]. Cruciate Ligament Reconstruction and Risk of Knee Osteoarthritis: The Association between Cruciate Ligament Injury and Post-Traumatic Osteoarthritis. A Population Based Nationwide Study in Sweden, 1987-2009 2014.

88. Peat G. [et al.]. Population-wide incidence estimates for soft tissue knee injuries presenting to healthcare in southern Sweden: data from the Skane Healthcare Register // Arthritis Res Ther. 2014. (16). C. R162.

89. Petersen W. [et al.]. Anatomy of the anterior cruciate ligament with regard to its two bundles. // Clinical orthopaedics and related research. 2007. (454). C. 35-47.

90. Peyrache M.D. [et al.]. Tibial tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction by autogenous bone-patellar tendon-bone graft // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1996. № 1 (4). C. 2-8.

91. Pinczewski L. [et al.]. Radiographic Osteoarthritis, Clinical Outcomes and Re-Injury 20 Years after ACL Reconstruction A Prospective Study Of Hamstring and Patellar Tendon Grafts // Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016. № 1 suppl (4). C.2325967116S00004.

92. Price R. [et al.]. Prospective randomized comparison of endobutton versus cross- pin femoral fixation in hamstring anterior cruciate ligament reconstruction with 2- year follow- up // ANZ journal of surgery. 2010. № 3 (80). C. 162-165.

93. Rochcongar P. [et al.]. Ruptures of the anterior cruciate ligament in soccer // International journal of sports medicine. 2009. № 5 (30). C. 372.

94. Rodeo S.A. [et al.]. Tendon-healing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in the dog. // The Journal of Bone & Joint Surgery. 1993. № 12 (75). C. 1795-1803.

95. Rodeo S.A. [et al.]. Tendon Healing in a Bone Tunnel Differs at the Tunnel Entrance Versus the Tunnel Exit An Effect of Graft-Tunnel Motion? // The American journal of sports medicine. 2006. № 11 (34). C. 1790-1800.

96. Rosenberg T.D. [et al.]. ACL reconstruction: semitendinosus tendon is the graft of choice. // Orthopedics. 1997. № 5 (20). C. 396, 398-396, 398.

97. Sabat D. [et al.]. Tunnel widening after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized computed tomography-based study comparing 2 different femoral fixation methods for hamstring graft // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2011. № 6 (27). C. 776-783.

98. Sakane M. [et al.]. In situ forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in response to anterior tibial loads // Journal of Orthopaedic Research. 1997. № 2 (15). C. 285-293.

99. Salmon L.J. [et al.]. Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Hamstring Tendon Autograft 5-to 9-Year Follow-up // The American journal of sports medicine. 2006. № 10 (34). C. 1604-1614.

100. Sanders T.L. [et al.]. Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears and Reconstruction A 21-Year Population-Based Study // The American journal of sports medicine. 2016. № 6 (44). C. 1502-1507.

101. Saygi B. [et al.]. Comparison of different femoral fixation implants and fit techniques for tunnel widening and clinical outcome in ACL reconstruction using hamstring autograft // Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2016. № 2 (136). C. 241-247.

102. Schatzmann L. [et al.]. Effect of cyclic preconditioning on the tensile properties of human quadriceps tendons and patellar ligaments // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1998. № 1 (6). C. S56-S61.

103. Siebold R. [et al.]. Tibial C-Shaped Insertion of the Anterior Cruciate Ligament Without Posterolateral Bundle Springer, 2014. 19-27 c.

104. Stäubli H.-U. [et al.]. Quadriceps tendon and patellar ligament: cryosectional anatomy and structural properties in young adults // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1996. № 2 (4). C. 100-110.

105. Stein V. [et al.]. Pattern of joint damage in persons with knee osteoarthritis and concomitant ACL tears // Rheumatology international. 2012. № 5 (32). C. 11971208.

106. Stoller D.W. Stoller's atlas of orthopaedics and sports medicine / D.W. Stoller, Lippincott Williams & Wilkins Baltimore, MD, 2008.

107. Strobel M. Manual of arthroscopic surgery / M. Strobel, Springer Science & Business Media, 2002.

108. Strobel M. [et al.]. Diagnostik des Kniegelenkes / M. Strobel, H.-W. Stedtfeld, H.-J. Eichhorn, Springer-Verlag, 2013.

109. Takeda Y. [et al.]. Biomechanical function of the human anterior cruciate ligament // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1994. № 2 (10). C. 140-147.

110. Tashiro T. [et al.]. Influence of Medial Hamstring Tendon Harvest on Knee Flexor Strength after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction A Detailed Evaluation with Comparison of Single-and Double-Tendon Harvest // The American journal of sports medicine. 2003. № 4 (31). C. 522-529.

111. Waldén M. [et al.]. The epidemiology of anterior cruciate ligament injury in football (soccer): a review of the literature from a gender-related perspective // Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy. 2011. № 1 (19). C. 3-10.

112. Weber A.E. [et al.]. Tibial and Femoral Tunnel Changes After ACL Reconstruction A Prospective 2-Year Longitudinal MRI Study // The American journal of sports medicine. 2015. C. 0363546515570461.

113. Webster K.E. [et al.]. Comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction: a 15-year follow-up of a randomized controlled trial // The American journal of sports medicine. 2016. № 1 (44). C. 83-90.

114. Webster K.E. [et al.]. Bone tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised comparison of hamstring and patellar tendon grafts with 2-year follow-up // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2001. № 2 (9). C. 86-91.

115. Wilson T.C. [et al.]. Tunnel enlargement after anterior cruciate ligament surgery // The American Journal of Sports Medicine. 2004. № 2 (32). C. 543-549.

116. Woo S.L.-Y. [et al.]. Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex The effects of specimen age and orientation // The American journal of sports medicine. 1991. № 3 (19). C. 217-225.

117. Yamaguchi S. [et al.]. In vivo kinematics and articular surface congruency of total ankle arthroplasty during gait // Journal of biomechanics. 2012. № 12 (45). C. 2103-2108.

118. Yu J.-K. [et al.]. Relationship between tunnel widening and different rehabilitation procedures after anterior cruciate ligament reconstruction with quadrupled hamstring tendons. // Chinese medical journal. 2005. № 4 (118). C. 320-326.

119. Zantop T. [et al.]. Anterior cruciate ligament anatomy and function relating to anatomical reconstruction // Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy. 2006. № 10 (14). C. 982-992.

120. Zantop T. [et al.]. Anterolateral rotational knee instability: role of posterolateral structures // Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2007. № 9 (127). C. 743-752.

121. Zysk S.P. [et al.]. Tunnel enlargement and changes in synovial fluid cytokine profile following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon and hamstring tendon autografts // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2004. № 2 (12). C. 98-103.