«Клинико-экспериментальное обоснование формирования большеберцового прикрепления трансплантата при пластике передней крестообразной связки» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Демещенко Максим Васильевич

• Демещенко Максим Васильевич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Демещенко Максим Васильевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Основы анатомии и биомеханики передней крестообразной связки

1.2. Формирование областей прикрепления при чрезбольшеберцовой

и анатомической пластике передней крестообразной связки

1.3. Оперативное лечение пациентов с застарелыми повреждениями передней крестообразной связки и передней нестабильностью коленного сустава

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн анатомического исследования

2.2. Дизайн клинического исследования

2.2.1 Общая характеристика пациентов групп сравнения

2.2.2. Физикальные методы диагностики

2.2.3 Инструментальные методы диагностики

2.3. Оценка результатов оперативного лечения пациентов

2.4. Статистический анализ и математическое моделирование с критериями

доказательной медицины

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАТОМИЧЕСКГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты анатомического исследования мацерированных препаратов большеберцовых костей человека

3.2.Анализ изучения препаратов свежезамороженных коленных суставов

Глава 4. НОВЫЙ МЕТОД АНАТОМИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

4.1. Общие подходы, примененные в хирургической технике у пациентов групп сравнения

4.2. Новый метод артроскопической однопучковой анатомической пластики передней крестообразной связки

4.3. Клинико-анатомическое обоснование нового метода анатомической пластики передней крестообразной связки

Глава 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ГРУПП СРАВНЕНИЯ

5.1. Результаты обследования пациентов после хирургического лечения

5.2. Клинические наблюдения

5.3. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов групп сравнения

5.4. Обоснование эффективности нового анатомического метода пластики

передней крестообразной связки с позиции доказательной медицины

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Клинико-экспериментальное обоснование формирования большеберцового прикрепления трансплантата при пластике передней крестообразной связки»»

Актуальность темы исследования

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) занимает одно из лидирующих мест среди травм коленного сустава (Банцер Р.А. с соавт., 2018; Радыш И.И. с соавт., 2019; Fu F.H. et al., 2011; Frobell R.B. et al., 2013; Wilk K.E., 2015). Ежегодно 200 тысяч повреждений ПКС диагностируют в США, из них в 100 тысячах случаев выполняют реконструктивную операцию (Frobell R.B. et al., 2013; Wilk K.E., 2015; Costa L.A. et al., 2018; Ohori T. et al., 2019).Частота встречаемости повреждений ПКС в Российской Федерации составляет в среднем 8 случаев на 10 000 населения, что представляет собой значительную проблему. Следует отметить особую подверженность указанным повреждениям людей молодого и среднего возраста, восстановление трудоспособности которых является одной из приоритетных задач отечественной медицины (Котельников Г.П. с соавт. 2008; Сучилин И. А. 2015; Ахпашев А.А. с соавт., 2016; Королев А.В. с соавт., 2016; Хоминец В.В. с соавт., 2016; Михайлов И.Н. с соавт., 2018).

Результаты исследований показывают, что ПКС повреждается в 15 раз чаще, чем задняя крестообразная связка. В спорте разрыв ПКС у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем у мужчин ( Богатов В.Б. с соавт. 2018; de Campos G.C., et al., 2017; Cristiani R. Et al., 2018; Gobbi A. et al., 2019).

Хирургическое лечение повреждений ПКС, сопровождающихся нестабильностью, считается методом выбора, позволяющим возобновить стабильность и полную функцию коленного сустава, обеспечивая тем самым условия для возвращения пациентов к прежнему уровню физической активности (Заяц В.В. с соавт. 2017; Михайлов И.Н., с соавт., 2017; Рикун О.В., с соавт. 2017; Bjorkman P.et al., 2015; Chen H., et al., 2017; de Campos G.C., et al., 2017; Costa L.A. et al., 2018). Ввиду невозможности восстановления поврежденной ПКС с достижением нормальных показателей передне-задней и ротационной устойчивости коленного сустава, как в случаях острой травмы, так и при застарелых разрывах связки, предпринимаемое хирургическое вмешательство в большинстве случаев включает её реконструкцию или пластику с замещением

трансплантатом (Головаха М.Л. с соавт. 2015; Исмаилов Д.А. с соавт. 2015; Drogse J.O. et al., 2011; Cavaignac E. et al., 2017; Cristiani R. Et al., 2018; Faisal M.A. et al., 2018; Gobbi A. et al., 2019).

Предложено множество методик восстановления ПКС с использованием различных трансплантатов и способов их фиксации. Однако, по мнению многих исследователей, основным фактором, влияющим на результаты хирургического лечения, является положение костных каналов для размещения трансплантата. Неудачи пластики ПКС, связанные с ошибочным расположением бедренного канала, встречаются более чем у 35% пациентов, тогда как неправильный выбор топографии бедренного и большеберцового каналов становится основной причиной подобного исхода более чем у 70% пациентов (Королев А.В. с соавт., 2016; Kato Y. et al., 2010; Araujo P.H. et al., 2015; Fu F.H. et al., 2015; Janovsky C. et al., 2016; Jacobs C.A. et al., 2017; Gudas R. et al., 2018; Ohori T. et al., 2019).

Степень разработанности темы исследования

Широкое распространение с 90-х годов ХХ века получила так называемая изометрическая или чрезбольшеберцовая пластика ПКС, которая предполагает сверление бедренного канала через сформированный ранее большеберцовый канал. Основными её преимуществами считаются относительная простота хирургической техники и возможность изометричного расположения трансплантата. Последний на большеберцовой кости наиболее часто берет свое начало в области задненаружного пучка, а на бедренной - в месте прикрепления передневнутреннего пучка, приобретая далекую от анатомической пространственную ориентацию, соосную с относительно вертикально сформированным бедренным каналом (Миронов С.П. с соавт., 2011; Сластинин

B.В. с соавт. 2017; Shelbourne K.D. et al., 1993; Jackson D.W. et al. 1994; Morgan

C.D. et al., 1995; McGuire D.A. et al., 1996).

Иллюзорность цели, заключающаяся в достижении полной изометричности трансплантата ПКС, была подтверждена результатами ряда экспериментальных и клинических исследований, отразивших невысокие показатели передней и ротационной устойчивости коленного сустава после пластики, возрастающий

риск разрыва реконструированной связки, развитие раннего остеоартроза и менее чем 50% шансы на возвращения к прежнему уровню физической активности у пациентов (Ахпашев А.А. с соавт., 2016; Хоминец В.В. с соавт., 2016; Бобров Н.И. с соавт., 2018; Marchant B.G. et al., 2010; Wang H. et al., 2013; Benner R.W. et al., 2016; Bjornsson H. et al., 2016; Baldassarri M. et al., 2018).

Ряд современных клинических и экспериментальных работ демонстрирует преимущество анатомических способов фиксации ПКС перед изометрическими методами. За счет анатомически выверенной реконструкции связки достигается ротационная и передняя стабильность коленного сустава. (Банцер С.А. с соавт., 2016; Звездкина Е.А. с соавт., 2016; Bedi A. et al., 2011; Fink C. et al., 2014; Burnham J.M. et al., 2017; Jacobs C.A. et al. 2017).. Вместе с тем сравнительный анализ субъективных и функциональных исходов изометрической и анатомической пластики, особенно в ранний и среднесрочный периоды наблюдения, не всегда выявляет определенные преимущества одного способа перед другим. Последнее обстоятельство подчеркивает сохраняющуюся актуальность сравнительных исследований в однородных группах пациентов с анатомическим и изометрическим способами пластики ПКС в разные сроки наблюдения (Орлецкий А.К. с соавт. 2011; Самойлов В.В. с соавт., 2015; Chalmers P.N. et al., 2013; Chechik O. et al. 2013; Kato Y. et al. 2013; Yasen S.K. et al. 2017).

С точки зрения хирургической техники анатомической пластики ПКС, несогласованными остаются вопросы, связанные с определением центров областей истинного прикрепления ПКС, центров бедренного, большеберцового каналов с учетом используемых трансплантатов и особенностей их фиксации (Ахпашев А.А. с соавт., 2016; Велиев И.О. с соавт., 2017; Королев А.В. с соавт., 2017; Guenther D. et al., 2017; Park Y.B. et al., 2017; Tampere T. et al., 2017; Xiang X. et al. 2019).

Таким образом, неоднозначность и дискутабельность результатов научных работ, связанных с развитием концепции анатомической пластики ПКС, определяет потребность в проведении дополнительных фундаментальных и клинических исследований.

Цель исследования

Улучшение результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава у пациентов путем разработки и применения новой методики формирования анатомической области большеберцового прикрепления трансплантата.

Задачи исследования

1. Изучить варианты анатомического строения области большеберцового прикрепления передней крестообразной связки на аутопсийном материале и мацерированных препаратах большеберцовых костей человека.

2. Охарактеризовать референтные костные структуры в области прикрепления передней крестообразной связки к суставной поверхности большеберцовой кости на аутопсийном материале и мацерированных препаратах большеберцовых костей человека.

3. Предложить новый способ определения центра большеберцового канала при выполнении анатомической пластики передней крестообразной связки.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новое устройство для определения центра и повышения точности позиционирования большеберцового канала.

5. Провести сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов хирургического лечения пациентов с использованием двух способов пластики передней крестообразной связки - изометрического и анатомического с новой методикой формирования большеберцового канала.

6. Оценить эффективность анатомической пластики передней крестообразной связки с новой методикой формирования большеберцового канала с позиции доказательной медицины.

Научная новизна работы

Изучены особенности анатомического строения области большеберцовой прикрепления передней крестообразной связки и выявлены референтные структуры для определения её центра - наружный, внутренний бугорки и задний край межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Предложена новая оригинальная методика определения центра большеберцового канала при выполнении анатомической однопучковой пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» (Патент РФ на изобретение № 2611958 от 01.03.2017).

Разработан новый инструмент - направитель для определения центра большеберцового канала и способ его использования при артроскопической анатомической пластике передней крестообразной связки (Патент РФ на изобретение № 2633333 от 11.10.2017).

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты анатомического исследования аутопсийного материала и мацерированных препаратов большеберцовых костей человека дополняют актуальные принципы о функциональной анатомии областей прикрепления передней крестообразной связки коленного сустава, дают возможность улучшать хирургическую технику при выполнении реконструктивных операций.

Новые способ определения центра большеберцового канала и инструмент-направитель при выполнении пластики передней крестообразной связки обеспечивают анатомически точную установку трансплантата, что значительно улучшает функциональные результаты лечения пациентов.

Методология и методы исследования

Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении литературных данных по анатомическому строению, особенностям прикрепления ПКС, разнообразию способов оперативного лечения пациентов с травмами связки. В соответствии с поставленной целью и задачами был предложен план выполнения всех этапов работы. Объектами анатомической части исследования стали кадаверные препараты большеберцовых костей человека и свежезамороженные коленные суставы. Объектами клинической части исследования стали пациенты с повреждением передней крестообразной связки. Для верификации исходов лечения пациентов в динамике применяли комплекс клинических, функциональных, инструментальных методов исследования.

Вариационно-статистическую обработку результатов клинического исследования проводили с использованием методов математической статистики. Полученные данные учитывали и обрабатывали в программе Excel 2009, Office XP (Microsoft Corp., США) с привлечением возможностей компьютерного приложения "STATISTICA 10.0" (Statsoft, США). Положения, выносимые на защиту

1. Наружный, внутренний бугорки и задний край межмыщелкового возвышения можно рассматривать как референтные структуры для определения центра области большеберцового прикрепления передней крестообразной связки.

2. Формирование большеберцового костного канала с использованием нового способа и оригинального направителя обепечивает анатомичную установку трансплантата.

3. Анатомическое расположение аутотрансплантата из связки надколенника "кость-сухожилие-кость" позволяет в лучшей степени восстанавливать устойчивость и функциональное состояние коленного сустава пациентов по сравнению с изометрическим способом расположением того же трансплантата. Степень достоверности результатов исследования

Достоверность результатов работы основана на комплексном подходе к изучению достаточного объема анатомического и клинического материала. Применении современных методов исследования и обработки данных с помощью описательной статистики с использованием вариационного, регрессионного, дисперсионного, системного многофакторного анализа с применением критериев доказательной медицины. Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Х Юбилейном Всероссийском Съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014); 73 открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием, посвященной 80-летию ВолгГМУ (Волгоград, 2015); Ежегодной международной конференции Артромост (Москва, 2015), 77 научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным

участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2019), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Технологические инновации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии: интеграция науки и практики» (Саратов, 2019), Евразийском ортопедическом форуме (Москва, 2019).

Реализация и внедрение результатов исследования

Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей, кафедре анатомии человека ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Новый способ анатомической пластики передней крестообразной связки и оригинальный большеберцовый направитель для его осуществления используют в лечебной работе ГУЗ «Клиническая больница №12» г. Волгограда.

Личный вклад автора

Автором определены цель и задачи исследования, осуществлён подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан план исследования. Диссертант лично проводил анализ данных медицинской документации пациентов с повреждением передней крестообразной связкой и передней нестабильность коленного сустава, непосредственно принимал участие во всех этапах клинического исследования: физикальном обследовании и лечении пациентов с данной патологией, выполнении хирургических вмешательств, ведении послеоперационного периода и контроле реабилитации. Автором проведён подробный анализ полученных результатов с последующей статистической обработкой данных, сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета

Работа осуществлена в рамках комплексной темой кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом травматологии и ортопедии ФУВ ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Минздрава России «Экспериментальное и клиническое обоснование малоинвазивных методов и способов хирургического и консервативного лечения при патологии суставов и деформациях конечностей» (регистрационный номер АААА-А17-117062810008-2).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.15 -травматология и ортопедия: клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в отечественной печати, из них 4 работы в журналах, включенных в перечень ВАК при Минобрнауки России. Получены 2 Патента РФ на изобретения.

Объем и стркутура диссертации

Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает в себя 192 источника, из них 38 -отечественных и 154 - зарубежных. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 51 рисунком.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Основы анатомии и биомеханики передней крестообразной связки.

Коленный сустав с его капсульно-связочным аппаратом (КСА), суставным хрящом, менисками и синовиальной жидкостью представляет собой сложную биологическую динамическую систему и играет важную роль в обеспечении функции нижней конечности [6,9,36].

Коленный сустав относят к сложным блоковидным суставам, поэтому в нём возможны движения вокруг трех осей, а не вокруг одной или двух, как в классическом блоковидном суставе. Наиболее широкий по амплитуде диапазон движений происходит в сагиттальной плоскости (сгибание и разгибание) и у здоровых людей достигает более 140°. Движения во фронтальной плоскости и вокруг своей оси могут осуществляться лишь в согнутом положении сустава. Отведение и приведение голени обычно не превышают 5-7°. Ротационные движения осуществляются в пределах 20-25° [12,14,16].

Основные связки коленного сустава выполняют функцию стабилизаторов. Их можно разделить на внутри- и внесуставные, к последним из которых относятся большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки. Внутрисуставно располагаются крестообразные связки - передняя и задняя [13,133,166,178177].

Крестообразный комплекс у человеческих эмбрионов начинает формироваться с 6-6,5 недель. Уже у 7,5-8-недельных эмбрионов можно различить переднюю и заднюю связки. Правда, на этот момент последние ещё не имеют внутренней структуры и сходны по строению со связками амфибий. К 10 -й неделе они уже напоминают не содержащие кровеносных сосудов связки рептилий и только к концу 13-й недели становятся похожими на связки низших млекопитающих [37,62,177,180].

Согласно данным гистологических исследований, ПКС состоит из коллагеновых волокон, покрытых соединительной тканью и образующих группы пучков внутри самой связки. Волокна ПКС в основном представлены коллагеном

I типа, а рыхлая соединительная ткань оболочек пучков - коллагеном III типа [177,180].Основой клеточной популяции ПКС являются фибробласты, которые имеют характерную удлиненную форму. Интересно, что клетки, расположенные по передней поверхности дистальной трети связки, морфологически отличаются от клеток других её частей, что, по всей видимости, связано с особенностями трофики и механических нагрузок. Дело в том, что при полном разгибании коленного сустава дистальная треть связки вступает в непосредственный контакт с межмыщелковой ямкой. В результате этого клетки приобретают хондроцитоподобное строение, что рассматривается как проявление функциональной адаптации связки, вызванной физиологическим мягкотканым соударением [15,37].

Гистологическое строение бедренной и большеберцовой областей прикрепления ПКС формируется в процессе филогенеза под влиянием функциональных нагрузок на коленный сустав. Необходимая механическая прочность энтезиса ПКС и его сращение с субхондральной костью и суставным хрящом обеспечиваются наличием 4 слоев. Первый слой состоит из волокон самой связки, которые переходят в волокнистый хрящ, образующий второй слой. Глубже располагаются третий и четвертый слои - неминерализованная кость, которая переходит в содержащую минеральные вещества субхондральную костную пластинку [6,13,58].

Проксимальная часть ПКС кровоснабжается из сосудов средней коленной артерии. Дистальный отдел связки получает кровоснабжение из внутренней и наружной веток нижней коленной артерии. Проксимальные и дистальные сосуды, покрытые синовиальной оболочкой, переплетаются на протяжении связки и идут параллельно коллагеновым волокнам [15,29,37,64].

Иннервация ПКС осуществляется из задней суставной ветви большеберцового нерва [177]. Наиболее иннервируемым считают субсиновиальный слой в областях прикрепления связки. Значительную часть нейрорецепторов составляют тельца Руффини, чувствительные к изменению натяжения ПКС [43].

Передняя крестообразная связка, покрытая двумя синовиальными листками, проходит в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к области большеберцового прикрепления, расположенного кпереди и кнутри от межмыщелкового возвышения [151,188]. При этом ось ПКС наклонена в сагиттальной плоскости на 55-60°, а во фронтальной (корональной) плоскости на 65-70° [177]. На протяжении хода ПКС её диаметр изменяется -связка расширяется в областях проксимального и дистального прикрепления и несколько сужается в средней части [177,178].

В анатомических описаниях области бедренного прикрепления ПКС отмечается, что последнее располагается несколько кзади по внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, имеет округлую либо овальную форму. Более детальное изучение анатомии внутренней поверхности наружного мыщелка БК позволило выявить взаимосвязь области прикрепления и нескольких костных выступов - латерального межмыщелкового края (край Резидента) и бифуркационного края (крестообразный край).

Латеральный межмыщелковый край локализуется на внутренней стенке наружного мыщелка и ограничивает передний край области прикрепления ПКС [60,101,138,177,178]. Перпендикулярно латеральному межмыщелковому краю располагается латеральный бифуркационный край, разграничивающий передневнутренний и задненаружный пучки связки [50,60,81,104,177,178,183]. Общая площадь области бедренного прикрепления ПКС составляет от 80,9 до 117,2 мм2, в среднем 95,7±25,8 мм2 [101,103,177,178].

Область большеберцового прикрепления ПКС находится кпереди и кнаружи от внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения [89,151,177,178,192]. Волокна передневнутреннего пучка сращены с передним рогом, а волокна задневнутреннего пучка могут быть соединены с задним рогом латерального мениска. Область большеберцового прикрепления чаще всего описывают как фигуру, имеющую форму эллипса, с фронтальным диаметром или шириной от 4 мм до 12 мм, а сагиттальным или длиной - от 9 до 29 мм [66,70,89,151,176,178,186,192].

Общая площадь области большеберцового прикрепления, представленная той или иной геометрической фигурой, может находиться в диапазоне от 67 мм2

9 9

до 259 мм , средняя её величина составляет 114 мм [89,118,176,178,181,192]. Длина ПКС варьирует от 22 до 41 мм, а ширина её на разных участках изменяются от 7 до 12 мм. Площадь сечения связки на уровне средней трети составляет в среднем 36 мм2 и 42 мм2 для женщин и мужчин соответственно [177,178].

Согласно общепринятой точке зрения, ПКС состоит из передневнутреннего и задненаружного пучков. В отдельных исследованиях поддерживается теория трехпучкового строения ПКС, за счет разделения передневнутреннего пучка на дополнительные передневнутренюю и передненаружную части [139,190]. Представление о двухпучковом строении ПКС складывалось в течение многих лет на основании результатов многочисленных анатомических исследований [61,75,146]. Считается, что оба пучка связки различаются по длине и ориентации в пространстве [11,20,76,146].

Названия пучков произошли в соответствии с их топографическим расположением в зоне прикрепления к большеберцовой кости. Передневнутренний пучок занимает большую площадь в проксимальном отделе связки и располагается кпереди и кнутри, а задненаружный пучок более распространен в дистальной части и находится кнаружи и кзади в области большеберцового прикрепления [2,20,177]. Анализ работ демонстрирует, что длина передневнутреннего пучка изменяется от 22 до 41 мм, в среднем 32 мм, а длина задненаружного пучка равна 17,8 мм [3,31,177].

Согласно результатам лазерного трехмерного сканирования, средняя толщина передневнутреннего пучка (около 9 мм) оказывается также несколько большей, чем задненаружного пучка (около 8 мм) [3,31,177]. Проявляя функциональный синергизм, пучки ПКС обеспечивают передне-заднюю и ротационную устойчивость коленного сустава. Переднюю устойчивость в большей степени связывают с передневнутренним пучком, а контроль над внутренней ротацией голени - с задненаружным пучком ПКС [32,62].

При сгибании коленного сустава на 90° пучки поворачиваются друг относительно друга таким образом, что задненаружный пучок находится кпереди относительно передневнутреннего. При полном разгибании пучки располагаются вертикально и параллельно, причем задненаружный пучок лежит кзади от передневнутреннего [40,50,81,177,182,188]. Во фронтальной плоскости передневнутренний пучок ориентирован горизонтально под углом 70° к анатомической оси коленного сустава, а задненаружный пучок расположен вертикально - под углом 55° [177,188].

Волокна ПКС не функционируют как единый связочный блок - во время движения коленного сустава пучки натягиваются поочередно. При полном разгибании коленного сустава происходит натяжение задненаружного пучка, а при сгибании, постепенно начинает натягиваться передневнутренний пучок, в то время как задненаружный пучок расслабляется. Расстояние между областями прикрепления связки на бедренной и большеберцовой костях не изменяется в диапазоне сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе, демонстрируя изометричные свойства ПКС [174,177,178].

Комбинированная биомеханика гарантирует устойчивость коленного сустава почти во всех направлениях - переднем, заднем и при ротации голени кнаружи и кнутри [35,175,177].

За последние несколько лет появились публикации, в которых авторы указывают на возможность существования иного строения ПКС. В частности, заслуживает внимания фундаментальная работа Smigielski R. (2015), написанная с соблюдением анатомических принципов. На основании проведенных многочисленных исследований кадаверного материала автор приводит сведения об уплощенной форме связки, имеющей прямые и непрямые взаимодействия с костью в области фиксации.

Так, прикрепление ПКС к большеберцовой кости Smigielski R. описывает, как прямое С-образное, и только небольное количество волокон, расходящихся кпереди относит к непрямому типу соединения с костью. Прямой тип фиксации

автор считает основополагающим, так как направление волокон в нем максимально повторяет основную конфигурацию ПКС. [161,163].

Последующие подобные фундаментальные исследования с применением современных методов показали, что вопросы строения и прикрепления ПКС к костям изучены недостаточно и нуждаются в существенной доработке, тем более, что от полноты изучения этой проблемы зависит планирование операции, хирургическая техника, особенности реабилитации пациентов.

Представляет интерес использование современных цифровых методов лучевой диагностики, оптики для фундаментального изучения анатомических особенностей структуры самой связки, областей ее фиксации. А также изучения результатов оперативных вмешательств с целью обоснования их целесообразности и эффективности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Демещенко Максим Васильевич, 2019 год

Использование

трости или

костылей 4,1±0,5 4,2±0,6 4,7±0,3 4,4±0,4 4,5±0,4 4,2±0,3

Блок коленного

сустава 10,3±2,1 10,6±2 13,9±0,8 13,6±0,9 13,7±0,8 13,4±0,8

Нестабильность

коленного

сустава 12,5±1,3 12,4±1,5 24,1±0,8 23,8±0,7 23,8±0,7 23,5±0,5

Боль 6,8±1,3 6,9±1,2 23,2±1,3 22,1±1,2 23±1,1 21,9±1

Отек 4,4±0,9 4,1±0,8 9,4±0,5 8,9±0,8 9,1±0,4 8,6±0,6

Ходьба по

ступенькам 7,3±0,8 7,1±0,8 8,9±1 8,8±1 8,7±0,9 8,6±0,9

Приседание 3,1±0,7 3,2±0,7 4,5±0,5 4,4±0,6 4,3±0,5 4,2±0,6

Итого 49,6±0,8 49,5±0,8 92,8±0,7 89,9±0,8 91±0,7 88,1±0,6

Примечание. Значимость различий ф< 0,05).

Спустя 12 месяцев после операции небольшая отечность сустава за счет наличия внутрисуставного выпота сохранялась в 5 (5,6%) случаях первой группы и в 9 (11,3%) случаях второй группы, при этом объем эвакуируемой синовиальной жидкости не превышал 20-30 мл. В среднесрочном периоде, малозаметный внутрисуставной отек прослеживали в 2 (2,5%) случаях второй группы.

Рисунок 35 - Диаграмма ранжирования пациентов групп сравнения в зависимости от суммарной оценки по шкале Lysholm в динамике после операции

Оценка функционального состояния мышц бедра показала, что в раннем послеоперационном периоде в 79 (94%) случаях основной группы и в 68 (90,7%) группы сравнения, атрофия мышц бедра не выявлена. Уменьшение объема прооперированного бедра на 1,5 - 2,0 см было зафиксировано у 4 (4,8%) пациентов 1 группы и у 6 (8%) 2 группы. Среднюю степень гипотрофии мышц бедра отметили у 1 (1,2%) пациента основной группы и у 1 (1,3%) пациента группы сравнения. Незначительную отрицательную динамику зафиксировали в срок 36 месяцев (Таблица 19).

Таблица 19 - Результаты оценки функционального сосояния мышц бедра пациентов групп сравнения в послеоперационном периоде

Степень атрофии До операции 12 месяцев 36 месяцев

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Нет атрофии 0 0 79 (94%) 68 (90,7%) 71 (91%) 57 (87,7%)

Легкая 80 (91%) 71 (88,8%) 4 (4,8%) 6 (8%) 6 (7,7%) 7 (10,8%)

Средняя 8 (9%) 9 (11,2%) 1 (1,2%) 1 (1,3%) 1 (1,3%) 1 (1,5%)

Тяжелая 0 0 0 0 0 0

Итого 88 (100%) 80 (100%) 84 (100%) 75 (100%) 78 (100%) 65 (100%)

Примечание. Значимость различий ф< 0,05).

Определяя силу мышц сгибателей и разгибателей голени при активных движениях с сопротивлением, создаваемым рукой исследователя, выявили, что в раннем послеоперационном периоде 74 (88,1%)пациентов основной группы и 64 (85,3%) группы сравнения имели силу нормально развитых мышц и свободно преодолевали массу конечности с достаточным внешним сопротивлением. Силу мышц, преодолевающих массу конечности без затруднений, но с пониженной сопротивляемостью к дополнительной нагрузке зафиксировали в 10 (11,9%) случаях 1 группы и в 11 (14,7%) группы под номером 2.

При оценке результатов определения силы мышц голени в среднесрочном периоде значительную разницу в группах не выявили.

Статистическая оценка силы мышц голени через 12 месяцев позволила выявить средние значения для пациентов основной группы 4,7±0,4 и 4,5±0,4 группы сравнения, через 36 месяцев 4,5±0,4 и 4,3±0,5 (Р<0,05). Детальные результаты представлены в таблице (Таблица 20).

Таблица 20 - Результаты определения силы мышц сгибателей и разгибателей голени у пациентов групп сравнения в послеоперационном периоде

Баллы До операции 12 месяцев 36 месяцев

Основная Группа Основная Группа Основная Группа

группа сравнения группа сравнения группа сравнения

5 0 0 74 (88,1%) 64 (85,3%) 67 (85,9%) 49 (75,4%)

4 17 (19,3%) 15 (18,75%) 9 (10,7%) 10 (13,3%) 10 (12,8%) 15 (23,1%)

3 57 (64,8%) 50 (62,5%) 1 (1,2%) 1 (1,4%) 1 (1,3%) 1 (1,5%)

2 12 (13,6%) 14 (17,5%) 0 0 0 0

1 2 (2,3%) 1 (1,25%) 0 0 0 0

Итого 88 (100%) 80 (100%) 84 (100%) 75 (100%) 78 (100%) 65 (100%)

Примечание. Значимость различий (p< 0,05).

Дефицит сгибания голени в суставе на угол до 100 через 12 месяцев после оперативного лечения выявляли у 7 (7,9%) и 8 (10%) пациентов первой и второй группы соответственно. В среднесрочном периоде отметили снижение количества пациентов с контрактурой в оперированном коленном суставе, выявлена

тенденция к уменьшению в обследуемых группах 2 (2,3%) и 3 (3,7%) случая соответственно.

Оценка переднего смещения голени при выполнении теста Lachman и теста переднего "выдвижного ящика" показала, что в раннем послеоперационном периоде у 76 (90,4%) пациентов основной группы и у 61 (81,3%) группы сравнения, различие в смещении между здоровым и поврежденным суставом отсутствовало или не превышало 1-2 мм. Незначительное различие в смещении (3-5 мм) было зафиксировано в 7 (8,3%) случаях 1 группы и в 12 (16%) случаях 2 группы. Выраженное смещение голени (6-10 мм) отметили у 1 (1,3%) пациента основной группы и 2 (2,7%) пациентов группы сравнения.

Расчет переднего смещения голени через 36 месяцев показал, что у 67 (85,9%) пациентов основной группы и у 51 (78,5%) пациентов группы сравнения сохранились результаты, которые не превышали смещение в 1-2 мм. Некоторую отрицательную динамику отметили в смещении 3-5 мм в 10 (12,8%) случаях 1 группы и в 12 (18,8%) случаях 2 группы. Выраженное смещение наблюдали у 1 (1,3%) и 2 (2,3%) пациентов обеих групп соответственно (Таблица 21), (Рисунок 36).

Таблица 21 - Результаты теста Lachman и теста переднего "выдвижного ящика" в послеоперационном периоде у пациентов групп сравнения

Смещение До операции 12 месяцев 36 месяцев

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

1-2 мм 1 (1,1%) 2 (2,5%) 76 (90,4%) 61 (81,3%) 67 (85,9%) 51 (78,5%)

3-5 мм 7 (7,9%) 10 (12,5%) 7 (8,3%) 12 (16%) 10 (12,8%) 12 (18,5%)

6-10 мм 49 (55,8%) 42 (52,5%) 1 (1,2%) 2 (2,7%) 1 (1,3%) 2 (3%)

>10 мм 31 (35,2%) 26 (35,2%) 0 0 0 0

Итого 88 (100%) 80 (100%) 84 (100%) 75 (100%) 78 (100%) 65 (100%)

Примечание. Значимость различий ф< 0,05).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Основная

группа до Основная „

сравнения Группа ^

операции г группа 12 ^ Основная

опеДОции месяцев с™ оуппа36 Группа

месяцев

месяцев

сравнения

36

|>10 мм 16-10 мм 13-5 мм 11-2 мм

месяцев

Рисунок 36 - Ранжирование пациентов групп сравнения в зависимости от теста Lachman и теста переднего "выдвижного ящика" в послеоперационном периоде

Исследование ротационной стабильности коленного сустава с помощью pivot-shift теста в ранние сроки поле операции показало, что в большинстве случаев в первой группе наружный подвывих голени отсутствовал 69 (82,1%) и в 57 (76%) случаях из второй группы. Плавное смещение латерального мыщелка большеберцовой кости выявили у 9 (10,7%) пациентов из 1-й и у 8 (10,7%) пациентов из 2-й группы, тогда как заметный "перескок" наблюдали в 5 (6%) и в 8 (10,7%) суставах соответственно указанным группам. Грубое перемещение наружного мыщелка голени кзади имело место в 1 (1,2%) случае первой группы и в 2 (2,6%) случаях второй группы.

В среднесрочный период наблюдения отрицательный результат теста pivot-shift имели 60 (72,7%) пациентов первой группы и 41 (63,1%) - второй группы. Плавное смещение латерального мыщелка большеберцовой кости выявили в 9 (13,6%) случаях 1-й группы ив 13 (20%) случаях 2-й группы. Заметный "перескок" выявляли у 8 (12,5%) пациентов из основной и 8 (12,3%) пациентов из группы сравнения. Выраженное смещение латерального мыщелка голени кзади определили в 1 (1,1%) наблюдении основной группы и в 3 (4,6%) наблюдениях группы сравнения. Итоги теста pivot-shift среди пациентов обеих клинических

групп до операции, в ранний и среднесрочный периоды наблюдения после хирургического лечения представлены в графическом виде в Таблице 22 и на Рисунке 37.

Таблица 22 - Результаты исследования ротационной устойчивости коленного сустава с помощью pivot-shift теста у пациентов групп сравнения в динамике в послеоперационном периоде

Смещение До операции 12 месяцев 36 месяцев

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

(-) 20 (22,7%) 21 (26,3%) 69 (82,1%) 57 (76%) 60 (72,7%) 41 (63,1%)

(+) 31 (35,2%) 25 (31,2%) 9 (10,7%) 8 (10,7%) 9 (13,6%) 13 (20%)

(++) 23 (26,2%) 22 (27,5%) 5 (6%) 8 (10,7%) 8 (12,5%) 8 (12,3%)

(+++) 14 (15,9%) 12 (15%) 1 (1,2%) 2 (2,6%) 1 (1,1%) 3 (4,6%)

Итого 88 (100%) 80 (100%) 84 (100%) 75 (100%) 78 (100%) 65 (100%)

Примечание. Значимость различий (p< 0,05).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Основная группа до операции

Группа сравнения до операции

Основная группа 12 месяцев

Группа сравнения 12 месяцев

Основная группа 36 месяцев

Группа сравнения 36 месяцев

(+++)

(++)

(+)

(-)

0

Рисунок 37 - Диаграммы ранжирования пациентов групп сравнения в зависимости от ротационной устойчивости коленного сустава с помощью pivot-shift теста в послеоперационном периоде в процентном соотношении

Артрометрия коленного сустава на аппарате КТ 1000, выполненная у пациентов основной группы (анатомическая пластика ПКС) в ранние сроки после операции показала, что переднее смещение голени на величину от 0-2 мм имело место в 70 (83,3%) наблюдениях, 3-5 мм - в 12 (14,3%), 6-10 мм - в 1 (1,2%) и более 10 мм - в 1 (1,2%) наблюдениях.

В группе сравнения разницу в переднем смещении относительно противоположного нормального коленного сустава величиной 0-2 мм диагностировали у 49 (65,3%), 3-5 мм у 22 (14,3%), 6-10 мм у 3 (4%) пациентов и более 10 мм в 1 (1,3%) случае. В среднесрочном периоде (через 36 месяцев после операции) показатели артрометрии на аппарате КТ-1000 в основной группе пациентов распределились следующим образом: переднее смещение голени на величину от 0-2 мм имело место в 60 (77%) наблюдениях, 3-5 мм - в 15 (19,2%), 6-10 мм - в 2 (2,6%), а более 10 мм - в 1 (1,2%) наблюдениях.

У пациентов из группы сравнения переднее смешение голени на величину от 0-2 мм определяли в 41 (63,1%) наблюдениях, 3-5 мм - в 12 (18,4%), 6-10 мм -в 10 (15,4%), а более 10 мм - в 2 (3,1%) наблюдениях.

Результаты артрометрии с использованием аппарата КТ-1000 отражены в графическом виде в Таблице 23 и на Рисунке 38.

Таблица 23 - Результаты артрометрии с использованием аппарата КТ-1000 у пациентов групп сравнения в динамике в послеоперационном периоде

Смещение До операции 12 месяцев 36 месяцев

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

1-2 мм 2 (2,3%) 2 (2,5%) 70 (83,3%) 49 (65,3%) 60 (77%) 41 (63,1%)

3-5 мм 9 (10,2%) 11 (13,8%) 12 (14,3%) 22 (29,3%) 15 (19,2%) 12 (18,4%)

6-10 мм 50 (56,8%) 40 (50%) 1 (1,2%) 3 (4%) 2 (2,6%) 10 (15,4%)

>10 мм 27 (30,7%) 27 (33,7%) 1 (1,2%) 1 (1,3%) 1 (1,2%) 2 (3,1%)

Итого 88 (100%) 80 (100%) 84 (100%) 75 (100%) 78 (100%) 65 (100%)

Примечание. Значимость различий (и< 0,05).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Основная группа до операции

Группа сравнения до операции

Основная группа 12 месяцев

Группа сравнения 12 месяцев

Основная группа 36 месяцев

Группа сравнения 36 месяцев

|>10 мм 16-10 мм 13-5 мм 11-2 мм

0

Рисунок 38 - Диаграммы сопоставления переднего смещения голени в оперированном коленном суставе у пациентов групп сравнения до операции, в ранний и среднесрочный периоды наблюдения после хирургического лечения с использованием аппарата КТ-1000

В ранний период после операции (1 - 2 года) провели оценку состояния донорских зон. Пальпаторно дистальный полюс надколенника, являющейся одной из донорских зон трансплантата из связки надколенника с костными блоками, сопровождался малозначительными болевым синдромом в 29 (32,9%) случаях первой группы и в 27 (33,8%) случаях второй группы. В среднесрочном периоде (2 - 3 года после операции) незначительный дискомфорт по передней поверхности сустава отмечали только в 9 (10,2%) и 11 (13,7%) наблюдения первой и второй группы соответственно.

Показатель функционального теста (прыжок на одной ноге, % к противоположной конечности) у 52 (61,9%) пациентов основной группы в ранний период после операции соответствовал уровню «норма» либо проявился как «близкий к норме» у 26 (30,9%) пациентов. «Выраженная патология» в индексе функционального теста определили в 6 (7,2%) наблюдениях. Проведение скачка на одной ноге пациентами второй группы в те же сроки после артроскопии выражались как «норма» в 36 (48%) наблюдениях, «близко к норме» - в 34

(45,3%), «значительные изменения» - в 4 (5,3%), «выраженная патология» - в 1 (1,3%) случаях.

Итоги функционального теста у пациентов обеих групп в среднесрочном периоде были без перемен. Уровень прыжкового теста соответствующий «норме» выявил в 47 (60,3%) наблюдениях, «близкий к норме» - в 23 (29,5%), «значительные нарушения» - в 8 (10,2%) случаях первой группы. Результаты уровня функционального теста в наблюдениях второй группы отвечал «норме» у 24 (36,9%) пациентов, проявлял себя «близким к норме» у 29 (44,6%), соответствовал «значительным изменениям» или «выраженной патологии» - у 10 (15,4%) и у 2 (3,1%) пациентов соответственно (Таблица 24).

Итоги функционального теста у пациентов основной группы и группы сравнения в ранний и среднесрочный периоды наблюдения после хирургического лечения представлены в графическом виде на Рисунке 39.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Основная группа 12 месяца

Группа сравнения 12 месяцев

Основная группа 36 месяцев

Группа сравнения 36 месяцев

| Грубая патология I Значительные изменения I Близко к норме Норма

Рисунок 39 - Диаграммы результатов прыжкового теста у пациентов основной группы и группы сравнения в ранний и среднесрочный периоды наблюдения после хирургического лечения

Таблица 24 - Результаты функциональной пробы у пациентов групп сравнения в динамике в послеоперационном периоде

Показатель 12 месяцев 36 месяцев

Прыжок (%) Основная группа Группа сравнения Основная Группа Группа сравнения

Норма (>90%) 52 (61,9%) 36 (48%) 47 (60,3%) 24 (36,9%)

Близко к норме (89-75%) 26 (30,9%) 34 (45,3%) 23 (29,5%) 29 (44,6%)

Значительные изменения (75-50%) 6 (7,2%) 4 (5,3%) 8 (10,2%) 10 (15,4%)

Грубая патология (<50%) - 1 (1,4%) - 2 (3,1%)

Итого 84 (100%) 75 (100%) 78 (100%) 65 (100%)

Примечание. Значимость различий (р< 0,05).

Рентгенологическое исследование коленного сустава в ранние сроки после хирургического лечения (12 месяцев) выполнили 159 (94,6%) пациентам обеих групп: в основной группе (1 группа, анатомическая пластика) - 84 (95,5%), в группе сравнения (2 группа, чрезбольшеберцовая пластика) - 75 (93,7%) пациентов.

Рентгенограммы коленного сустава в среднесрочном периоде (36 месяцев) отследили 143 (85,1%) случая обеих групп: у 78 (88,6%) пациентов первой группы и 65 (81,3%) пациентов второй группы

В ранний период после операции отсутствие признаков остеоартрита или малозначительные перемены на рентгенограммах выявляли в 76 (90,5%) наблюдениях первой группы и в 66 (88%) наблюдениях второй группы. Выраженные дегенеративные изменения определяли в среднесрочном периоде в 2 (2,6%) и в 3 (4,6%) коленных суставах у пациентов из 1-й и 2-й групп соответственно. Ухудшение рентгенологической картины у пациентов обеих групп сравнения объясняли прогрессированием гонартрита ввиду последующих высоких нагрузок на коленный сустав и повторяющихся эпизодов неустойчивости (Таблица 25), (Рисунок 40).

Таблица 25 Результаты рентгенологического исследования коленного сустава пациентов групп сравнения в раннем и среднесрочном периодах после оперативного лечения

Стадия До операции 12 месяцев 36 месяцев

остеоартрита по Основная Группа Основная Группа Основная Группа

классификации группа сравнения группа сравнени группа сравнени

Ке11§геп- я я

Ьа-щ"епсе

0 67 64 60 49 52 38

(76,1%) (80%) (71,4%) (65,3%) (66,7%) (58,5%)

I 16 13 16 17 17 15

(18,2%) (16,3%) (19,1%) (22,7%) (21,8%) (23,1%)

II 5 3 8 9 7 9

(5,7%) (3,8%) (9,5%) (12%) (8,9%) (13,8%)

III 0 0 0 0 2 (2,6%) 3 (4,6%)

IV 0 0 0 0 0 0

Итого 88 (100%) 80 (100%) 84 (100%) 75 (100%) 78 (100%) 65 (100%)

Примечание. Значимость различий (р< 0,05).

Основная Группа Основная Группа Основная Группа группа до сравнения группа 12 сравнения группа 36 сравнения операции до месяцев 12 месяца месяцев 36 месяцев

операции

Рисунок 40 - Диаграммы результатов рентгенологического исследования коленного сустава у пациентов групп сравнения по классификации Ке11§геп-Ьа^^епсе в послеоперационном периоде

Объективная оценка по шкале IKDC-2000 в ранний период после пластики ПКС констатировала результаты функционального уровня коленных суставов в 82 (97,6%) наблюдениях первой группы и 66 (88%) наблюдениях второй группы к «нормальному» (А) или «незаметным переменам» (В) уровням (Таблица 26).

Таблица 26 - Результаты объективной оценки функционального уровня

коленных суставов пациентов групп сравнения по шкале 1КБС-2000

Уровень оценки До операции 12 месяцев 36 месяцев

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнени я Основная группа Группа сравнени я

А 0 0 71 (84,5%) 50 (66,7%) 67 (85,9%) 18 (27,7%)

В 23 (26,1%) 24 (30%) 11 (13,1%) 16 (21,3%) 9 (11,5%) 38 (58,5%)

С 59 (67,1%) 51 (63,8%) 2 (2,4%) 9 (12%) 2 (2,6%) 9 (13,8%)

Б 6 (6,8%) 5 (6,3%) 0 0 0 0

Итого 88 (100%) 80 (100%) 84 (100%) 75 (100%) 78 (100%) 65 (100%)

Примечание. Значимость различий (р< 0,05).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Основная Группа Основная Группа Основная Группа группа до сравнения до группа 12 сравнения 12 группа 36 сравнения 36 операции операции месяца месяца месяцев месяцев

Рисунок 41 - Результаты функциональной оценки коленного сустава пациентов

по шкале 1КБС-2000

В среднесрочный период времени 76 (97,4%) пациента из основной группы сохраняли достигнутый ранее функциональный уровень. В группе сравнения выявили умеренную отрицательную динамику, котрая касалась распределения пациентов по уровням А и В. Количество наблюдений, функциональный уровень суставов которых по шкале IKDC-2000 относили к «нормальному» (А) или «близкому к норме» (В) уменьшилось до 56 (86,2%) (Рисунок 41).

Таким образом, сопоставление в клиническом исследовании двух способов оперативного лечения повреждения ПКС показало, что наиболее эффективной хирургической стабилизацией коленного сустава у пациентов с хронической передней нестабильностью демонстрирует анатомический подход.

5.2. Клинические наблюдения Клинический пример 1

Больной Б., 27 лет, история болезни № 4317/854, находился с 17.10.2010г. по 31.10.2010г. на стационарном лечении в травматолого-ортопедическом отделении ГУЗ КБ №12 г. Волгоград диагнозом: Застарелое повреждение передней крестообразной связки правого коленного сустава. Хроническая передняя нестабильность правого коленного сустава. Из анамнеза: травма коленного сустава бытовая в 2009 году, механизм травмы ротационно-сгибательный, лечился консервативно - без эффекта, госпитализирован на плановое оперативное лечение.

При субъективной оценке физической активности по шкале Tegner выявили 4 уровень. Оценка функционального состояния коленного сустава, согласно критериям шкалы Lysholm составила 58 баллов. При осмотре отметили отечность в области правого коленного сустава и периартикулярных тканей. При пальпации коленного сустава локальная болезненность в проекции суставной щели преимущественно по внутренней поверхности. Отмечается снижение амплитуды движений в коленном суставе II степени, которые сопровождаются усилением болевого синдрома. Во время проведения теста Lachman выявили степень 2+ (++), pivot-shift тест указал на заметное смещение, сопровождающееся щелчком (++).

Во время артрометрии с помощью аппарата КТ - 1000 отметили переднее смещение голени более 10 мм, что соответствовало III степени расслабленности связочного аппарата (Рисунок 42).

Рисунок 42 - Проведение артрометрии на аппарате КТ - 1000 пациенту Б. в предоперационном периоде, переднее смещение голени более 10 мм

На магнитно-резонансных томограммах правого коленного сустава выявили патологическое изменение структуры ПКС за счет внутрилигаментозного гиперинтенсивного сигнала, ход связки в области бедренного прикрепления не прослеживался, что соответствовало полному ее повреждению (Рисунок 43)

Рисунок 43 - МРТ правого коленного сустава пациента Б. в предоперационном периоде, повреждение ПКС на протяжении.

Функциональное состояние коленного сустава оценивали по шкале IKDC-2000, у пациента Б. выявили «значительные изменения», что соответствовало группе (С).

18.10.2010г. провели оперативное лечение с применением известной методики чрезбольшеберцовой пластики ПКС с использованием аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость» и фиксацией резорбируемыми винтами. В послеоперационном периоде осложнений не выявлено. На вторые сутки после операции пациент ходил с опорой на костыли без нагрузки на конечность. Также больной получил физиолечение - магнитотерапия на левый коленный сустав (7 процедур). По истечении 6 недель после операции разрешена ходьба с помощью трости с ограничением опоры на оперированную конечность на 50%.

Пациент обследован спустя 12 месяцев после проведенного лечения. При субъективной оценке физической активности по шкале Tegner выявили 5 уровень. Оценка функционального состояния коленного сустава, согласно критериям шкалы Lysholm составила 80 баллов. При осмотре послеоперационные рубцы без признаков воспаления, отечность в области правого коленного сустава и периартикулярных тканей не выявили. При пальпации коленного сустава отметили незначительную болезненность в проекции донорских зон. Отмечали снижение амплитуды движений в коленном суставе I степени. Во время проведения теста Lachman смещение составило менее 2 мм - степень 0 (-), pivot-shift тест указал на отсутствие соскальзывания суставной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости (-). Во время артрометрии с помощью аппарата КТ - 1000 отметили переднее смещение голени более 6 мм, что соответствовало II степени расслабленности связочного аппарата (Рисунок 44).

Рисунок 44- Проведение артрометрии на аппарате КТ - 1000 пациенту Б. через 12 месяцев после операции, переднее смещение голени 6 мм.

На магнитно-резонансных томограммах правого коленного сустава отмечали трансплантат ПКС, проведенный в сформированные большеберцовый и бедренный костные каналы. Трансплантат определяли на всем протяжении равномерной ширины, целостность его не изменена, МР сигнал равномерный, гипоинтенсивный. В области мыщелков бедренной и большеберцовой костей определяли сформированные костные каналы, расположенные изометрично (Рисунок 45).

Рисунок 45 - МРТ правого коленного сустава после пластики ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» с фиксацией резорбируемыми винтами. А - сагиттальная проекция; Б - суставная поверхность большеберцовой кости

Объективная оценка по шкале IKDC-2000 в ранний период после пластики ПКС свидетельствовала о приближении функционального состояния коленного сустава к «близкому к норме», уровень (В).

Клинический пример 2

Больной Н., 25 лет, история болезни № 3842/914, находился с 03.06.2015г. по 17.06.2015г. на стационарном лечении в травматолого-ортопедическом отделении ГУЗ КБ №12 г. Волгоград диагнозом: Застарелое повреждение передней крестообразной связки правого коленного сустава. Хроническая

А

Б

передняя нестабильность правого коленного сустава. Из анамнеза: травма коленного сустава бытовая в 2014 году, механизм травмы ротационно-сгибательный, лечился консервативно - без эффекта, госпитализирован на плановое оперативное лечение.

При субъективной оценке физической активности по шкале Tegner выявили 4 уровень. Оценка функционального состояния коленного сустава, согласно критериям шкалы Lysholm составила 50 баллов.

При осмотре в области правого коленного сустава и периартикулярных тканей определяли умеренную отечность. Пальпаторно отмечали болезненность в проекции суставной щели преимущественно по внутренней поверхности. Амплитуда движений в коленном суставе ограничена, дефицит разгибания 8°, сгибания 20°. Во время проведения теста Lachman выявили выраженное смещение голени на 8 мм, степень 2+ (++), pivot-shift тест указал на заметное смещение, сопровождающееся щелчком (++). Во время артрометриии с помощью аппарата КТ - 1000 отметили переднее смещение голени более 12 мм, что соответствовало III степени расслабленности связочного аппарата (Рисунок 46).

Рисунок 46 - Проведение артрометрии на аппарате КТ - 1000 пациенту Н. в предоперационном периоде, переднее смещение голени 12 мм.

Функциональное состояние коленного сустава оценивали по шкале IKDC-2000, отметив «значительные изменения», что соответствовало группе (С). На МРТ правого коленного сустава в ПКС определяли патологический МР-сигнал от полного связочного повреждения, ход связки в области бедренного прикрепления не прослеживался (Рисунок 47).

Рисунок 47 - МРТ правого коленного сустава пациента Н. в предоперационном периоде, повреждение ПКС на протяжении.

04.06.2015г. проведено оперативное лечение с применением нашей методики анатомической пластики ПКС с использованием аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость» и фиксацией резорбируемыми винтами. В послеоперационном периоде осложнений не выявлено. На вторые сутки после операции пациент ходил с опорой на костыли без нагрузки на конечность. Также больной получил физиолечение - магнитотерапия на левый коленный сустав (7 процедур). По истечении 6 недель после операции разрешена ходьба с помощью трости с ограничением опоры на оперированную конечность на 50%.

Пациент обследован спустя 12 месяцев после проведенного лечения. При субъективной оценке физической активности по шкале Tegner выявили 5 уровень. Оценка функционального состояния коленного сустава, согласно критериям шкалы Lysholm составила 86 баллов. При осмотре послеоперационные рубцы без признаков воспаления, отечность в области правого коленного сустава и периартикулярных тканей не выявили. При пальпации коленного сустава отметили незначительную болезненность в проекции донорских зон. Отмечали снижение амплитуды движений в коленном суставе I степени: дефицит разгибания 3°, сгибания 6°. Во время проведения теста Lachman смещение составило менее 2 мм - степень 0 (-), pivot-shift тест указал на отсутствие соскальзывания суставной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости (-). Во время артрометриии с помощью аппарата КТ - 1000 отметили

переднее смещение голени более 3 мм, что соответствовало I степени расслабленности связочного аппарата (Рисунок 48).

Рисунок 48 - Проведение артрометрии на аппарате КТ - 1000 пациенту Н. через 12 месяцев после операции, переднее смещение голени 3 мм.

На МРТ правого коленного сустава отмечали трансплантат ПКС, проведенный в сформированные большеберцовый и бедренный костные каналы. Трансплантат определяли на всем протяжении равномерной ширины, целостность его не изменена, МР сигнал равномерный, гипоинтенсивный. В области мыщелков бедренной и большеберцовой костей определяли сформированные костные каналы, без признаков их расширения. (Рисунок 49)

А Б

Рисунок 49 - МРТ правого коленного сустава после пластики ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» с фиксацией резорбируемыми винтами. А - сагиттальная проекция; Б - коронарная проекция

Объективная оценка по шкале 1КВС-2000 в ранний период после пластики ПКС свидетельствовала о приближении функционального состояния коленного сустава к «нормальному» (А).

Таким образом, положительная динамика восстановления функционального состояния коленного сустава по результатам субъективных и объективных методов обследования выражена у пациентов основной группы.

Осложнения, возникшие после артроскопической пластики ПКС

В послеоперационном периоде выявили следующие осложнения: контрактура коленного сустава, повреждение аутотрансплантата, перелом надколенника, тромбоз вен нижней конечности. Количество осложнений в основной группе составило 2 (2,3%), в группе сравнения - 3 (3,7%) (Таблица 27).

Таблица 27 - Осложнения у пациентов основной группы и группы сравнения в послеоперационном периоде.

Осложнение Основная группа Группа сравнения

Контрактура коленного 1 (1,14%) 1 (1,25%)

сустава

Повреждение 1 (1,25%)

аутотрансплантата

Перелом надколенника 1 (1,14%)

Венозный тромбоз 1 (1,25%)

Итого 2 (2,3%) 3 (3,7%)

У пациента Н., 24 года из группы сравнения произошел травматический разрыв аутотрансплантата через 2 года после операции. Вышеуказанное осложнение произошло после падения на лыжах. Спустя 9 месяцев пациенту Н., используя в качестве трансплантата сухожилия полусухожильной и нежной мышц, выполнили ревизионную артроскопию коленного сустава анатомическим способом, во время которой выявили разрыв трансплантата. Пациент был исключен из исследования.

Во втором наблюдении пациент Б., 19 лет из первой группы вернулся через 6 месяцев после артроскопии с жалобами на боли, отечность в области коленного

сустава, ограничение разгибания после падения с велосипеда. На выполненных рентгенограммах определи перелом нижнего полиса надколенника. В срочном порядке пациенту Б. выполнили остеосинтез перелома нижнего полюса надколенника с помощью компрессирующих винтов. Сроки иммобилизации коленного сустава составили 6 недель. Полную амплитуду движений в коленном суставе восстановили после курса реабилитационного лечения через 12 недель. Отдаленный результат оценили как хороший.

Сгибательную контрактуру в оперированном коленном суставе отметили у 2 пациентов (пациентка Ю., 27 лет, пациент С., 23 года), отнесенных к 1 и 2 клиническим группам соответственно. В связи с отсутствием положительной динамики в восстановлении амплитуды движения, несмотря на проведенный курс лечебной физической культурой и физиотерапевтических процедур, пациентам выполнили ревизионную артроскопию. Во время проведения которой у пациентки Ю. и пациента С. через 16 и 24 недели после артропластики ПКС, выявили распространение рубцовой ткани в верхнем переднем завороте коленного сустава, что явилось показанием к выполнению артроскопического артролиза. Отдаленный результат, оцениваемый как хороший у обоих вациентов, оказался успешным после реабилитационного лечения.

В клиническом наблюдении пациентки Е., 28 лет из группы сравнения ранний послеоперационный период осложнился венозным тромбозом оперированной конечности. В сложившейся ситуации назначили антикоагулянтную терапию в лечебной дозе и выполнили иммобилизацию коленного сустава сроком на 4 недели. Пациентка смогла пройти курс реабилитационного лечения, после купирования клинических признаков тромбоза и подтвержденного при помощи ультразвукового сканирования реканализации тромба. Клинический результат в отдаленном периоде наблюдения оценили как хороший.

По данным литературных источников отмечаются и другие осложнения, наблюдавшиеся у пациентов после артроскопической пластики ПКС трансплантатом из собственной связки надколенника «кость-сухожилие-кость»:

отрывные переломы нижнего полиса надколенника, миграция винтов, перелом задней стенки бедренного канала, импинджмент-синдром и др. Однако описанных осложнений в настоящем исследовании мы не встречали.

5.3. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов групп сравнения

Результаты субъективной оценки функционального состояния сустава по шкалам-опросникам Те§пег У. и ЬувИо1ш в раннем (12 месяцев) послеоперационном периоде (Таблица 28).

Таблица 28 - Сравнение результатов субъективной оценки функционального состояния коленного сустава пациентов групп сравнения по шкалам-опросникам Те§пег У. и ЬувИо1ш в раннем периоде после операции.

Шкала Раздел Основная группа (п=84) Группа сравнения (п=75)

Те§пег У. Уровень 7 12(14,3%) -

Уровень 6 34(40,5%) 29(38,7%)

Уровень 5 19(22,6%) 27(36%)

Уровень 4 14(16,7%) 16(21,3%)

Уровень 3 5(5,9%) 2(2,7%)

Уровень 2 - 1(1,3%)

ЬувИо1ш 92,8±0,7 89,9±0,8

Примечание: значимость различий (р< 0,05).

Оценка уровня физической активности показала, что в раннем послеоперационном периоде большинство пациентов 79 (94%) и 72 (96%) вернулись к физическим нагрузкам и занятиям спортом. В основной группе отмечалась положительная динамика за счет восстановления уровня физической нагрузки пациентов до предшествующих травме показателей и повышение до 7 уровня 12 (14,3%). Объективное обследование окружности

бедра показало, что дефицит в нижней трети у пациентов основной группы составил 1,1±0,6 см, а в группе сравнения 1,3±0,4см.

Статистическая оценка силы мышц голени через 12 месяцев позволила выявить средние значения для пациентов основной группы 4,7±0,4 и 4,5±0,4 группы сравнения (Р<0,05). Дефицит разгибания в коленном суставе составил 8,6±0,30 для 1 группы и 8,9±0,50 для 2 группы, дефицит сгибания был 19±0,70 и 20±0,40, соответственно. По данным мануальных тестов и артрометрии коленного сустава выявили статистически значимые различия в показателях между группами, которые выше у пациентов после анатомической пластики ПКС (Таблица 29).

Таблица 29 - Сравнение результатов объективного обследования коленного сустава пациентов групп сравнения с помощью мануальных тестов и артрометрии на аппарате КТ - 1000 в раннем послеоперационном периоде

Тест Основная группа (п=84) Группа сравнения (п=75)

переднего "выдвижного ящика" и Ьасктап

1-2 мм 76 (90,4%) 61 (81,3%)

3-5 мм 7 (8,3%) 12 (16%)

6-10 мм 1 (1,2%) 2 (2,7%)

pivot-shift

(-) 69 (82,1%) 57 (76%)

(+) 9 (10,7%) 8 (10,7%)

(++) 5 (6%) 8 (10,7%)

(+++)

1 (1,2%) 2 (2,6%)

Артрометрия коленного сустава на аппарате КТ 1000

1-2 мм 70 (83,3%) 49 (65,3%)

3-5 мм 12 (14,3%) 22 (29,3%)

6-10 мм 1 (1,2%) 3 (4%)

>10 мм 1 (1,2%) 1 (1,3%)

Примечание: значимость различий (р< 0,05).

Объективная оценка функционального состояния коленного сустава по шкале IKDC-2000 в ранний период после пластики ПКС свидетельствовала, об увеличении числа пациентов с показателями (А) «норма» и (В) «близко к норме» на 71,5% и на 50% в каждой группе соответственно. Отмечалось снижения показателя (С) «значительные изменения» на 64,7% в основной группе и на 51,8% в группе сравнения. Оценку (О) «грубая патология» не отмечена в прошествии 12 месяцев в обеих группах.

Через 36 месяцев после оперативного лечения вновь провели клиническое обследование пациентов обеих групп. Результаты субъективной оценки представлены в Таблице 30.

Таблица 30 - Сравнение результатов субъективной оценки оценки функционального состояния коленного сустава пациентов групп сравнения в среднесрочном периоде после операции

Шкала Раздел Основная группа (п=84) Группа сравнения (п=75)

Те§пег У. Уровень 7 15(19,2%) 3(4,6%)

Уровень 6 34(43,6%) 23(35,4%)

Уровень 5 14(17,9%) 21(32,3%)

Уровень 4 10(12,8%) 15(23,1%)

Уровень 3 5(6,4%) 2(3,1%)

Уровень 2 - 1(1,5%)

ЬувИо1ш 91±0,7 88,1±0,6

Примечание: значимость различий (р< 0,05).

Субъективная оценка, спустя 36 месяцев после пластики ПКС по шкалам-опросникам, была выше у пациентов основной группы (Рисунок 50).

Проведенное объективное обследование через 36 месяцев показало, степень гипотрофии мыщц бедра незначительно увеличилась до 1,4±0,3 см у пациентов основной группы до 1,5±0,6см в группе сравнения.

Статистическая оценка силы мышц голени через 36 месяцев позволила выявить средние значения для пациентов основной группы 4,5±0,4 и 4,4±0,4 группы сравнения. Дефицит разгибания в коленном суставе через 36 месяцев составил 7,4±0,50 для 1 группы и 8,1±0,20 для 2 группы, дефицит сгибания 17±0,60 и 180±0,80, соответственно.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Максимальное значение Минимальное значение А Среднее

Основная группа 12 месяца

Группа сравнения 12 месяца

Основная группа 36 месяце

Группа сравнения 36 месяцев

Рисунок 50 - Сравнительная оценка субъективного состояния коленного сустава у пациентов основной группы и группы сравнения по шкале ЬувИо1ш в ранний и среднесрочный периоды наблюдения после хирургического лечения

Результаты оценки функции трансплантата ПКС с использованием мануальных тестов и артрометрии в среднесрочном периоде представлены в Таблице 31. Как следует из данных таблицы, через 36 месяцев после операции выявили статистически значимые различия в показателях функциональной состоятельности трансплантата ПКС между группами (р < 0,05), которые также выше у пациентов основной групп.

Таблица 31 - Сравнение результатов объективного обследования пациентов групп сравнения с помощью мануальных тестов и артрометрии на аппарате КТ -1000 через 36 месяцев

Тест Основная группа (п=78) Группа сравнения (п=65)

переднего "выдвижного ящика" и Ьаскшап

1-2 мм 67 (85,9%) 51 (78,5%)

3-5 мм 10 (12,8%) 12 (18,5%)

6-10 мм 1 (1,3%) 2 (3%)

pivot-shift

(-) 60 (72,7%) 41 (63,1%)

(+) 9 (13,6%) 13 (20%)

(++) 8 (12,5%) 8 (12,3%)

(+++) 1 (1,1%) 3 (4,6%)

Артрометрия коленного сустава на аппарате КТ 1000

1-2 мм 60 (77%) 41 (63,1%)

3-5 мм 15 (19,2%) 12 (18,4%)

6-10 мм 2 (2,6%) 10 (15,4%)

>10 мм 1 (1,2%) 2 (3,1%)

Примечание: значимость различий (р< 0,05).

Объективная оценка функционального состояния коленного сустава по шкале IKDC-2000 в среднесрочный период после пластики ПКС указывала, на отрицательную динамику в группе с традиционно выполненной техникой пластики ПКС. Отмечено перераспределение результатов с показателями (А) «норма» у 67 (85,9%) основной группы и 18 (27,7%) у пациентов группы сравнения. Оценка (В) «близко к норме» отмечена у 9 (11,5%) пациентов 1 группы и у 38 (58,5%) во 2 группе.

Объективная оценка, спустя 36 месяцев после пластики ПКС по шкале ТКВС-2000, выше у пациентов основной группы (Рисунок 51).

Рисунок 51 - Сравнительная оценка объективного состояния коленного сустава у пациентов основной группы и группы сравнения по шкале IKDC-2000 в ранний и среднесрочный периоды наблюдения после хирургического лечения

Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов анатомической и традиционной техник реконструкции ПКС показал значимое преимущество предложенной техники анатомичного формирования костного канала в большеберцовой кости.

5.4. Обоснование эффективности нового анатомического метода пластики передней крестообразной связки с позиции доказательной медицины

Для объективизации оценки эффективности анатомического способа пластики ПКС полученные результаты лечения пациентов двух клинических групп проанализировали на основании принципов доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С. (2012)).

Мы дали оценку полученных результатов лечения больных в обеих группах исследования в среднесрочном периодах. Применили трехбалльную систему оценки, которая основана на результатах субъективной и объективной оценках функционального состояния коленного сустава.

Критерии результата как «хороший» были следующие:

- выраженное повышение повседневной физической активности, возврат к занятиям спортом, улучшение функции коленного сустава (в соответствии с результатами шкал-опросников Tegner Y. и Lysholm, объективной оценки функции коленного сустава, шкалы IKDC-2000);

- высокая степень приближения данных функциональных методов обследования (мануальных тестов и артрометрии аппаратом КТ-1000) к норме.

Результат оценивали как «удовлетворительный», если:

- по результатам шкал-опросников Tegner Y. и Lysholm, шкалы IKDC-2000 сохранялись ограничение функции коленного сустава, средняя степень повседневной физической активности;

- данные функциональных методов обследования (мануальных тестов и артрометрии аппаратом КТ-1000) сохранялись ниже нормы.

Результат оценивали как «неудовлетворительный» при:

- низкой степени повседневной физической активности и функции коленного сустава;

- данных функциональных методов обследования (мануальных тестов и артрометрии аппаратом КТ-1000) с отрицательной динамикой или ее отсутствии.

Результаты лечения пациентов в послеоперационном периоде представлены в Таблице 32.

Таблица 32 - Результаты лечения пациентов групп сравнения в позднем периоде после оперативного вмешательства

Результат лечения 36 месяцев

Основная Группа

группа сравнения

Хороший 67 18

(85,9%) (27,7%)

Удовлетворительный 7 41

(9%) (63,1%)

Неудовлетворительный 4 6

(5,1%) (9,2%)

Всего 78 (100%) 65 (100%)

Примечание: значимость различий (р< 0,05).

При анализе результатов определили, что имелся значительный прирост «хороших» результатов и равномерное снижение количества «удовлетворительных» и «неудовлетворительных» результатов.

В связи с этим условно неблагоприятные исходы лечения рассматривались как сумма «удовлетворительных» и «неудовлетворительных» результатов, «хороших» - как благоприятные. Сопряженность по неблагоприятным исходам в клинических группах представлена в Таблице 33.

Таблица 33 - Сопряженность по неблагоприятным исходам в клинических группах в среднесрочном периоде

Группа Неблагоприятный исход

Есть Нет Всего

Основная группа (I) 11 67 78

Группа сравнения (II) 47 18 65

На основании полученных числовых данных, рассчитаны следующие показатели доказательной медицины и их 95% доверительный интервал (95% ДИ):

1. Относительный риск (ОР) - 0,19

2. Снижение абсолютного риска (САР). Выполнение анатомичсекой пластики ПКС с применением разработанного способа позволило повысить абсолютный риск развития благоприятного исхода на 58%

3. Снижение относительного риска (СОР) - 80%

4. ЧБНЛ. Показатель показывает число больных, которых необходимо лечить каждым исследуемым способом для предотвращения неблагоприятного исхода у одного больного - 1,7

5. Отношение шансов (ОШ) - 0,06. Вероятность благоприятного исхода в первой клинической группе по сравнению со второй увеличен в 0,06 раз.

Полученные результаты исследования убедительно показывают преимущество предложенного нового метода анатомической пластики передней крестообразной связки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) является одной из наиболее распространенных травм коленного сустава, особенно среди физически активных людей молодого и среднего возраста, частота встречаемости которой достигает 50% и более у пациентов с гемартрозом травматического происхождения.

Ввиду невозможности восстановления поврежденной ПКС с достижением нормальных показателей передне-задней и ротационной устойчивости коленного сустава, как в случаях острой травме, так и, в особенности, при застарелых разрывах связки, предпринимаемое хирургическое вмешательство в большинстве случаев включает её реконструкцию или пластику с замещением трансплантатом.

Выбор трансплантата для замещения утраченной ПКС считается одним из наиболее важных вопросов, стоящих перед хирургом и пациентом. Аутотрансплантат из связки надколенника с двумя костными блоками (ВТВ, «Ьопе4епёоп-Ьопе», «кость-сухожилие-кость») является одним из предпочтительных биологических материалов для пластики ПКС у пациентов молодого возраста, профессионально занимающихся контактными, игровыми и прыжковыми видами спорта, а также в случаях ревизионных вмешательств по поводу разрывов реконструированной связки.

Результаты пластики ПКС с использованием ВТВ-аутотрансплантата изученные, благодаря многолетним наблюдениям, отличаются более низкой частотой рецидивов передней нестабильности по сравнению с методиками, основанными на применении других как ауто-, так и аллотрансплантатов, и почти 90% пациентов имеют хорошие шансы на возвращение к прежнему уровню физической активности. Однако у 3-25% пациентов, несмотря на выполненную реконструкцию ПКС и полноценную реабилитацию, остаются различные субъективные и объективные проявления неустойчивости коленного сустава. Это состояние получило определение резидуальной нестабильности. Основной причиной рецидива нестабильности, как свидетельствуют результаты ряда крупных клинических исследований и систематических обзоров, являлось

некорректное формирование областей прикрепления новой связки и, как следствие, расположение трансплантата ПКС с нарушением его функциональных свойств. Как свидетельствует ряд исследований, неудачи пластики ПКС, связанные с ошибочным расположением бедренного канала, встречаются более чем у 35% пациентов, тогда как неправильный выбор топографии бедренного и большеберцового каналов становится основной причиной подобного исхода более чем у 70% пациентов.

Стремление улучшить результаты лечения, а также накопление новых знаний в области анатомического строения ПКС и её биомеханики способствовали пересмотру существующих подходов к традиционной хирургической технике чрезбольшеберцовой пластики ПКС, получившей также название «изометрической». Понимание иллюзорности цели, заключающейся в достижении полной изометричности трансплантата ПКС, которому придавалось отнюдь не физиологическое положение, было подкреплено результатами клинических исследований, подтвердившими достижение невысоких показателей ротационной устойчивости коленного сустава во время его разгибания после пластики.

Предложенная в начале 2000 годов анатомическая концепция пластики ПКС предполагает использование индивидуального подхода к формированию областей прикрепления новой связки, а один из основных её принципов заключается в анатомическом расположения трансплантата из одного или нескольких пучков с формированием большеберцового и бедренного каналов в областях нативного прикрепления ПКС. В этом случае трансплантат, расположенный относительно оси, проходящей через области прикрепления ПКС, занимает анатомически и биомеханически более корректное положение в суставе.

Предпринятое нами исследование также находилось в плоскости указанных выше задач и было направлено на совершенствование хирургической техники анатомической пластики ПКС путем разработки оригинального способа формирования большеберцового костного канала. При этом анатомические и клинические исследования, касающиеся бедренного прикрепления трансплантата

ПКС при анатомической пластике связки, были выполнены ранее совместно с Сучилиным И.А. (2015) и представлены в его диссертации.

Анатомическое исследование, состоящее из трех частей, проводили на аутопсийном материале. Были изучены препараты мацерированных большеберцовых костей, хранящиеся в анатомическом музее кафедры анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета. Материалом для описания непосредственно области прикрепления ПКС послужили 12 препаратов замороженных коленных суставов с неповрежденной связкой. С целью более детального изучения и описания области большеберцового прикрепления ПКС были использованы технология высокоточного послойного сошлифовывания в сочетании с цифровой съемкой шлифов и программное обеспечение для создания виртуальной модели объекта-оригинала.

При изучении анатомического строения области прикрепления ПКС на суставной поверхности большеберцовой кости 12 свежезамороженных препаратов коленного сустава человека было отмечено, что большая часть связки расположена несколько кпереди от межмыщелкового возвышения. В 9 (75%) случаях форма области прикрепления представляла собой эллипс (овал), ориентированный спереди назад, а в 3 (25%) - неправильный треугольник. Длина области прикрепления достигала 17,1±0,2 мм, ширина - 10,9±0,4 мм. Средняя

величина площади составляла 129,2±0,3 мм2 при минимальном и максимальном

2 2

её показателях - 43,3 мм и 190,5 мм соответственно.

Визуальная оценка культи ПКС, отсеченной от бедренной области прикрепления позволяла разделить связку на два пучка, имеющих относительно друг друга передневнутренее и задненаружное прикрепление в области межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Длина области прикрепления передневнутреннего пучка составляет 12±0,4 мм, ширина 5±0,3 мм, занимаемая площадь равна 67±0,7 мм2, а центр области прикрепления передневнутреннего пучка располагается на расстоянии от 13 до 17 мм от переднего края большеберцовой кости.

При изучении анатомических срезов коленного сустава, полученных путем высокоточного послойного сошлифовывания, непосредственно в области большеберцового прикрепления ПКС не были выявлены разделенные между собой пучки связки, отмеченные нами визуально во время её препарирования. Однако и волокна ПКС не представляли собой единообразный морфофункциональный комплекс. Обращал на себя внимание разный уровень проникновения волокон связки в субхондральную кость: 60% волокон располагались медиально и фиксировались к субхондральной кости, погружаясь несколько глубже её уровня; 40% волокон, расположенных латерально, заканчивались более поверхностно.

Другая особенность заключалась в более плотном расположении медиальных или внутренних волокон (в проекции передневнутреннего пучка), ориентированных в основном вдоль центральной оси ПКС, по сравнению с той их частью, которая находилась снаружи (в проекции задненаружного пучка). Более плотное расположение волокон медиальной части ПКС (в проекции передневнутреннего пучка) и глубокий уровень их проникновения в субхондральную кость свидетельствовали о сравнительно более высоких напряжениях, возникающих в этой части связки, подчеркивало её функциональную значимость и необходимость ориентации трансплантата во время выполнения пластики относительно топографии этих волокон и центральной оси ПКС.

Исследовав 68 мацерированных большеберцовых костей и 12 препаратов замороженных коленных суставов, мы пришли к выводу о том, что на суставной поверхности большеберцовой кости в области прикрепления ПКС постоянно (100% случаев) присутствуют ряд анатомических образований - бугорки и задний край межмыщелкового возвышения. Последние легко визуализируются и могут быть использованы как референтные структуры для определения центра области прикрепления ПКС во время анатомической пластики. Более того, получение на ЗЭ реконструированных изображениях суставной поверхности большеберцовой

кости четкой картины указанных образований подтверждала возможность и перспективность применения КТ во время предоперационного планирования.

Определение взаимоотношений между внутренним и наружным бугорками, задним краем межмыщелкового возвышения и установленным центром области прикрепления ПКС на анатомических препаратах коленного сустава показало, что последний располагается на 13,2±1,7 мм кпереди от заднего края межмыщелкового возвышения, на 1/3 расстояния по линии, соединяющей верхушки внутреннего и наружного бугорков и на 6,2±0,5 мм кпереди по перпендикуляру восстановленному к этой точке (Патент на изобретение №2611958 от 01.03.2017). Центр области большеберцового прикрепления ПКС был удален от переднего рога наружного мениска на расстояние 4±0,7 мм.

Визуальная оценка расположения центра области прикрепления ПКС на суставной поверхности большеберцовой кости в 12 свежезамороженных препаратах коленного сустава показала, что последний в 92% случаях полностью совпадал с центром, рассчитанным относительно костных ориентиров (внутреннего, наружного бугорков, заднего края межмыщелкового возвышения) по предложенной методике и обозначенным с помощью направителя оригинальной конструкции (Патент на изобретение №2633333 от 11.10.2017).

При этом относительное расположение центра области большеберцового прикрепления ПКС, оцененное по методике анатомических координантных осей (ТБикаёа Н. е1 а1., 2008), соответствовало небольшой зоне вокруг точки с координатами 40,3±0,4% по оси У и 46,5±0,3 по оси X.

Результаты подобных расчетов, выполненные на основе данных КТ коленного сустава 23 пациентам 24±1,7 лет (15 мужчин, 8 женщин) из основной группы (анатомическая пластика ПКС) с положительными результатами лечения и КТ-1000 разницей в переднем смещении голеней не более 2 мм, показали локализацию центра вокруг точки с достаточно близкими координатами -38,2 ± 0,7% по оси У и 45,3 ± 0,4% по оси X. Такая позиция большеберцового канала соответствовала проекции центральной трети области анатомического прикрепления ПКС. Отсутствие статистически значимых различий между

показателями расположения центра большеберцового прикрепления ПКС, соответствующего центру формируемого во время операции костного канала, в интерпретации анатомических и клинических результатов обосновала более широкое применение предложенных элементов хирургической техники.

Представленное нерандомизированное исследование с ретроспективным контролем основано на анализе результатов лечения 168 пациентов с застарелым повреждением передней крестообразной связки (ПКС) и хронической передней нестабильностью коленного сустава. Пациенты находились на лечении в отделении травматологии и ортопедии ГУЗ «Клиническая больница №12» г. Волгограда в период с 2013 по 2017 год. Указанное медицинское учреждение является клинической базой кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава РФ.

В основной группе, состоявшей из 88 (52,4%) пациентов, выполняли артроскопическую анатомическую однопучковую пластику ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» из средней трети связки надколенника в период с 2013 по 2017 год.

Восьмидесяти (47,6%) пациентам группы сравнения (ретроспективный контроль) артроскопическую пластику ПКС выполняли с использованием аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость» из средней трети связки надколенника изометрическим (традиционным) способом в период с 2008 по 2011 год.

Большинство из пациентов основной группы и группы сравнения (76,1% и 78,8%) являлись лицами мужского пола в активном и трудоспособном возрасте от

20 до 29 лет (48,9% и 56,3%), имели сравнимый индекс массы тела (24,97±0,35 и

2 2 24,26±0,13 кг/м ), среднее значение которого не выходило за пределы 25 кг/м .

Непрямой механизм бытовой или спортивной травм, включающий сгибание в коленном суставе, сопровождающееся отведением и супинацией голени, наиболее часто (73%) приводил к повреждению ПКС.

Хирургическое лечение 74 (84,1%) пациентов основной группы и 69 (86,3%) - из группы сравнения было проведено в сроки от 3 до 12 месяцев после получения травмы коленного сустава.

Повреждение ПКС у пациентов обеих клинических групп было диагностировано на основании данных физикального обследования с использованием специальных тестов (Lachman, передний "выдвижной ящик", pivot shift), результатов МРТ-исследования коленного сустава, КТ-1000 («MEDmetric Corp.», США) артрометрии и подтверждено в ходе артроскопических операций.

Наряду с повреждением ПКС, у 77 (87,5%) пациентов основной группы и 66 (82,6%) - из группы сравнения с помощью МРТ и артроскопии диагностировали повреждения внутреннего или/и наружного менисков, а также повреждения суставного хряща мыщелков бедренной кости I и II степени (по классификации ICRS) в 4 (4,5%) и 5 (3,3%) суставах соответственно. По поводу сочетанных повреждений при выполнении пластики ПКС по показаниям проводили парциальную менискэктомию и механический дебридмент (шейвинг).

Средний уровень физической активности по шкале Tegner у пациентов основной и группы сравнения до повреждения коленного сустава составлял 4,5 (от 3 до 5). Большинство из пациентов обеих групп - 52 (59,1%) и 47 (58,8%) соответственно, имели 5 уровень физической активности.

Субъективная оценка функционального состояния коленного сустава, согласно критериям шкалы Lysholm, в целом, показывала отсутствие удовлетворенных среди респондентов обеих групп. Наиболее высокую оценку -52±2,1 смогли дать лишь 17 (19,3%) пациентов из основой группы, равно как и 15 (18,7%) пациентов из группы сравнения оценили состояние поврежденного коленного сустава на 51±1,9 баллов. Остальные пациенты посчитали свои физические возможности сниженными более чем на половину в связи с повреждением коленного сустава.

Переднее смещение голени при мануальном выполнении тестов Lachman и переднего "выдвижного ящика" выявляли более чем у 97% пациентов с

повреждениями ПКС, а результаты этих тестов, практически, у 90% обследуемых в обеих клинических группах находились в диапазонах 6-10 мм (++) и более 10 мм (+++).

Ротационное смещение голени, определяемое с помощью теста pivot-shift, было установлено более чем у 77% пациентов обеих групп. Причем в 61,4% коленных суставов основной группы и в 58,7% - из группы сравнения преобладали несколько градаций теста pivot-shift - "плавное соскальзывание" наружного мыщелка большеберцовой кости (+) и "грубое соскальзывание, сопровождающееся щелчком" (++).

Предоперационная артрометрия коленного сустава на аппарате КТ 1000 у пациентов основной группы (анатомическая пластика ПКС) показала, что переднее смешение голени на величину 0-2 мм имело место в 2 (2,3%) наблюдениях, 3-5 мм - в 9 (10,2%), 6-10 мм - в 50 (56,8%), а более 10 мм - в 27 (30,7%) наблюдениях. В группе сравнения указанные значения распределились следующим образом: 0-2 мм - в 2 (2,5%) наблюдениях, 3-5 мм - в 11 (13,8%), 6-10 мм - в 43 (53,7%), более 10 мм - в 24 (30%) наблюдениях.

Выделенные в клинической части исследования группы пациентов (основная и сравнительная) оказались относительно однородными и сравнимыми между собой по количеству наблюдений, в свою очередь их представители не имели статистически значимых различий по основным клинико-морфологическим параметрам, преобладающему механизму травмы, срокам хирургического лечения, характеру выявленной внутрисуставной сочетанной патологии.

Основное отличие заключалось лишь в особенностях одного из этапов артроскопической пластики ПКС - методике формирования большеберцового и бедренного каналов для проведения однопучкового аутотрансплантата из связки надколенника "кость-сухожилие-кость". Разработанная хирургическая техника позволяла приблизиться к ориентации трансплантата в проекции внутренней части нормальной ПКС, испытывающей сравнительно более высокие функциональные напряжения. Достигалось это путем расположения центров

бедренного и большеберцового каналов (хирургических центров) с учетом центров областей анатомического прикрепления нормальной ПКС (анатомических центров), а также децентрированной позиции, которую занимал трансплантат "кость-сухожилие-кость" в каждом из костных каналов.

Фиксацию трансплантатов "кость-сухожилие-кость" в бедренном и большеберцовом костных каналах при анатомической и изометрической пластиках ПКС осуществляли с помощью биорезорбируемых интерферентных винтов нескольких известных компаний-производителей имплантатов для артроскопических операций, характеризующихся близкими химическими, структурными и биомеханическими свойствами.

В послеоперационном периоде пациенты обеих клинических групп проходили восстановительное лечение и реабилитацию по однотипной программе, разделенной в зависимости от сроков, прошедших после операции, на 3 периода (ранний, поздний и отдаленный) и 5 этапов.

Проведенный в соответствии с поставленными задачами исследования анализ среднесрочных анатомо-функциональных результатов пластики ПКС показал следующее.

По прошествии 12 месяцев после операции большинство пациентов основной группы были отнесены к 5 (22,6%) и 6 (40,5%) уровням физической активности по шкале Те§пег, тогда как в группе сравнения 5 уровень достигли 27 (36%), а 6 уровень - 29 (38,7%) обследуемых.

Спустя 36 месяцев после пластики ПКС у 15 (19,2%) пациентов основной группы и у 3 (4,6%) пациентов из группы сравнения физическая активность возросла до 7 уровня. В целом же 48 (61,5%) пациентов основной группы и 44 (67,7%) пациентов из группы сравнения смогли вернуться к прежнему уровню, который характеризовал их физическую активность до получения травмы коленного сустава.

Субъективная оценка функционального состояния коленного сустава по шкале ЬувЬо1ш спустя 12 месяцев после пластики ПКС свидетельствовала о достижении отличных результатов у 6 (7,1%) пациентов из основной группы и 4

(5,3%) - из группы сравнения. Уровень хороших результатов констатировали после опроса 68 (80%) пациентов из основной группы и 57 (76%) - из группы сравнения. Удовлетворительная оценка соответствовала суммарным показателям шкалы ЬуБ^ш у 10 (11,9%) и 14 (18,7%) пациентов обеих групп соответственно. Респондентов с неудовлетворенными результатами лечения в обеих клинических группах зарегистрировано не было.

Спустя 36 месяцев после операции была отмечена тенденция к незначительному ухудшению субъективных оценок результатов лечения по шкале ЬуБ^ш по сравнению с оценками в сроки 12 месяцев, однако разница не отличалась статистической достоверностью. Отличный результат сохранялся у 7 (9%) пациентов из основной группы и у 3 (4,6%) пациентов из группы сравнения. Хорошие результаты составляли большинство и соответствовали субъективной оценке функционального состояния коленного сустава у 60 (76,9%) и 46 (70,8%) пациента основной и группы сравнения соответственно. Удовлетворительный результат был отмечен у 11 (14,1%) пациентов основной группы и у 16 (24,6%) пациентов из группы сравнения.

Результаты тестов Ьаскшап и переднего "выдвижного ящика" через 12 месяцев после операции были отрицательными или различие в смещении между здоровым и поврежденным суставом не превышало 1-2 мм (+) у 76 (90,4%) пациентов основной группы и у 61 (81,3%) - из группы сравнения. Переднее смещение голени при мануальном тестировании на расстояние 3-5 мм (++) выявляли у 7 (8,3%) пациентов основной группы и у 12 (16%) пациентов из группы сравнения. Более заметное смещение голени - на расстояние 6-10 мм (+++) было диагностировано у 1 (1,3%) пациента основной группы и 2 (2,7%) пациентов группы сравнения.

По прошествии 36 месяцев с момента операции результаты тестов ЬасИшап и переднего "выдвижного ящика" выглядели также, как и через 12 месяцев, -несколько предпочтительнее у пациентов, перенесших анатомическую пластику ПКС по сравнению с изометрической пластикой связки. В 67 (85,9%) и 51 (78,5%) коленных суставах у пациентов основной группы и группы сравнения,

соответственно, переднее смещение не превышало 1-2 мм (+). Некоторая отрицательная динамика по результатам мануального тестирования была отмечена в группе сравнения - переднее смещение на расстояние 3-5 мм (++) устанавливали в 12 (18,5%) коленных суставах. Напротив, в основной группе количество пациентов с передним смещением (++) за 2 года наблюдения, практически, не изменилось 10 (12,8%). Выраженное смещение наблюдалось у 1 (1,3%) и 2 (3%) пациентов обеих групп соответственно

Результаты теста pivot-shift, характеризующие ротационную устойчивость коленного сустава, отличались в лучшую сторону у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения. Через 12 месяцев после пластики ПКС отрицательный результат теста pivot-shift имел место у 69 (82,1%) и 57 (76%) пациентов соответственно. И если после анатомической пластики ПКС большая часть пациентов с положительным результатом теста pivot-shift относилась к I степени его проявления 9(10,7%), то у пациентов после изометрической пластики связки равным образом выявляли I и II степени 8 (10,7%) ротационного смещения голени. Грубое перемещение наружного мыщелка голени кзади (III степень) диагностировали у 1 (1,1%) пациента из основной группы и у 3 (4,6%) пациентов группы сравнения.

В среднесрочный период наблюдения (36 месяцев) показатели теста pivot-shift имели тенденцию к ухудшению в обеих группах пациентов, однако в группе сравнения указанные изменения представлялись более существенными. Отрицательный результат теста pivot-shift констатировали у 60 (72,7%) пациентов основной группы и 41 (63,1%) - из группы сравнения. Положительный результат теста I степени обнаруживали у 9 (13,6%) пациентов из основной и у 13 (20%) пациентов из группы сравнения. Более заметное перемещение наружного мыщелка большеберцовой кости при II степени теста выявляли у 8 (12,5%) пациентов из основной и 8 (12,3%) пациентов из группы сравнения, в то время как тест pivot-shift III степени диагностировали у 1 (1,1%) и 3 (4,6%) пациентов соответственно.

Данные артрометрии коленного сустава, полученные с помощью аппарата КТ 1000 через 12 и 36 месяцев после операции, не только подтвердили результаты тестов Ьаскшап и переднего "выдвижного ящика", но и позволили более объективно распределить пациентов между группами в зависимости от величины переднего смещения голени.