Острая и хроническая почечная недостаточность, как осложнения у родильниц с гестозами перенесенных острую кровопотерию, и их лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Содиков, Ахтамхон Махмудович

• Содиков, Ахтамхон Махмудович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Содиков, Ахтамхон Махмудович

Список условных сокращений и обозначений.

Введение.4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9

1.1. Острая почечная недостаточность, обусловленная гестозом и его осложнениями.9

1.2. Основные патофизиологические сдвиги гомеостаза при хронической почечной недостаточности.14

1.3. Интенсивная терапия почечной недостаточности.19

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.33

2.1. Клиническая характеристика больных.33

2.2. Методы исследования.36

Глава 3. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА У РОДИЛЬНИЦ С ГЕСТОЗАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРОЙ КРО

ВОПОТЕРЕЙ И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.41

Глава 4. ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА И ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РОДИЛЬНИЦ С ГЕСТОЗАМИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ.49

4.1. Некоторые показатели гомеостаза.49

4.1.1. Показатели гемокоагуляции и реологии.49

4.1.2. Показатели токсичности, электролитов и кислотно-основного состояния крови.55

4.2. Некоторые показатели функции почек.61

4.3. Комплексная интенсивная терапия у родильниц с гестозами, осложненными кровопотерей и острой почечной недостаточностью.69-93.

Глава 5. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТОЧНОСТЬ, КАК ОСЛОЖНЕНИЕ В БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ СРОКАХ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.94

5.1. Некоторые показатели гомеостаза и функции почек в ближайшие сроки и отдаленные сроки.94

5.2. Лечение и реабилитация больных, перенесших ОПН, осложнившейся хронической почечной недостаточностью.-.107

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острая и хроническая почечная недостаточность, как осложнения у родильниц с гестозами перенесенных острую кровопотерию, и их лечение»

Актуальность проблемы. Почечная недостаточность является актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено частотой ее развития (от 70 до 200 на 1млн. населения — острой почечной недостаточности и от 350 до 500 - хронической почечной недостаточности в разные годы) и возрастанием количества разных осложнений [4, 5, 6, 50, 62, 73, 105, 124, 129, 141, 152, 153, 158, 173, 206], высокой инвалидизацией и смертностью. Причинами развития острой почечной недостаточности (ОПН) могут быть пре-ренальные, ренальные и постренальные факторы, однако статистический анализ показал, что основной причиной ее развития в Республике Таджикистан является патология беременности и родов (свыше 65% среди всех причин) и, как правило, это осложнения гестоза беременных (ГБ), острого кровотечения и др., что значительно влияет на ситуацию с материнской смертностью [22, 42, 43, 50, 51, 89, 90, 137, 141, 174, 177].

Частота заболеваемости ГБ в Таджикистане колеблется от 3,6% до 12,5% в разные годы, и он возникает у 6-12% здоровых беременных и у 2040% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию. Акушерские кровотечения колеблются от 2% до 10% по отношению к общему числу родов [79, 80, 81, 99]. В Таджикистане они составляют 4,1%, а их удельный вес в структуре материнской смертности составляет 46,1% [2, 10, 47, 99, 100, 101, 139]. Поэтому одной из актуальных проблем нефрологии и реаниматологии является материнская смертность, которая в Таджикистане составляет 45 на 100 000 живорожденных [2, 3, 8, 45, 99, 101, 103].

Несмотря на достижения современной оперативной нефрологии, лечение ОПН и сегодня является одной из сложных медицинских проблем, так как у значительного числа больных, перенесших данную патологию, впоследствии развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая характеризуется сложным комплексом полиорганных нарушений нормальной жизнедеятельности ряда органов и систем.

Несмотря на значительное расширение терапевтических возможностей нефрологии и реаниматологии, в настоящее время, даже с применением экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, изолированная ультрафильтрация, лимфосорбция и др.), лечение острой и хронической почечной недостаточности все еще является малоразработанным аспектом, о чем свидетельствует отсутствие патогенетически обоснованных методов лечения и высокая смертность, достигающая, по данным разных авторов, 30 - 60% [22, 39, 59, 65,123, 162, 163, 173].

Поэтому, по-нашему мнению, детальное выяснение вышеназванных вопросов позволит совершенствовать методы прогнозирования, раннюю диагностику указанных осложнений и будет способствовать снижению их частоты, а также материнской и перинатальной смертности.

Цель исследования. Улучшение результатов профилактики, диагностики, лечения острой почечной недостаточности у родильниц с гестозом и реабилитация хронической почечной недостаточности, как ее осложнения, в ближайшие и отдаленные сроки.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости почек и другой сопутствующей патологии у родильниц с гестозами, перенесших острую почечную недостаточность во время беременности (по материалам женских консультаций).

2. Изучить некоторые показатели гомеостаза и функции почек при острой почечной недостаточности у родильниц с гестозами.

3. Выявить причины и сроки развития хронической почечной недостаточности, протекающей как осложнение в ближайших и отдаленных сроках у женщин, перенесших острую почечную недостаточность во время и после родов. .

4. Оптимизировать диагностику, комплексную интенсивную терапию острой почечной недостаточности и ее осложнения ХПН в ближайших и отдаленных сроках.

Научная новизна. Впервые в клинической практике приводятся результаты ретроспективного анализа по изучению заболеваемости почек и другой сопутствующей патологии у родильниц с гестозами, перенесших острую почечную недостаточность во время беременности, и их влияние на различные системы гомеостаза и функции почек, а также на течение и исходы заболевания. Выявлены причинно-следственные связи и сроки развития хронической почечной недостаточности, протекающей как осложнение в ближайших и отдаленных сроках у женщин, перенесших острую почечную недостаточность во время и после родов. Оптимизирована тактика диагностики, комплексной интенсивной терапии острой почечной недостаточности и разработана реабилитация её осложнения хронической почечной недостаточности в ближайших и отдаленных сроках.

Практическая значимость работы. Разаработаные для профилактики почечных осложнений во время и после родов алгоритмы диагностики заболеваний почек и обьема необходимых исследований у беременных на этапах ПМСП и женских консультаций, а также их поэтапное обследование и необходимый объем лабораторных и инструментальных исследований у родильниц, перенесших ОПН, находящихся на диспансерном наблюдении, позволили значительно улучшить результаты лечения у данной категории больных, снизить инвалидизацию и летальность при этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частые роды с короткими межродовыми интервалами, низкий индекс здоровья, сопутствующие заболевания у 86,0% (почек 68,6%, анемия 70,0%, органов дыхания 35%; сердечно-сосудистой системы 7%; эндокринная патология 9,3%) и развитие гестоза (легкой степени 56,6%, средней 24,6%, тяжелой 18,8%) приводят к различным осложнениям во время и после родов, в частности к острой кровопотере различной степени тяжести (1 группа 14-27 мл/кг массы тела, 2 группе 30 - 35 мл/кг, 3 группе 50 и более мл/кг) и острой почечной недостаточности.

2. В Республике Таджикистан отмечается высокий процент развития острой почечной недостаточности, что объясняется: низким экономическим уровнем жизни и медицинской культуры, социальным статусом беременных, горной местностью и отдаленностью от специализированной помощи, национальными традициями и квалификацией врачей первичного звена медицинской помощи, обусловившими низкую диагностику и некачественное лечение фоновых и сопутствующих заболеваний во время беременности и, в частности, заболеваний почек. Значительная часть беременных, рожавших в домашних условиях, в родильные дома поступала с осложнениями в виде острых кровотечений, преэклампсий и эклампсий и др., осложнившимися ОПН.

3. Сроки функционального восстановления фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функции почек зависят от стадии и тяжести ОПН, объема кровопотери и длительности гемодинамиче-ских расстройств, адекватности и своевременности качественной и количественной коррекции гомеостаза (на этапах ЦРБ, роддомов и в последующем в специализированном центре), раннего начала гемодиализа, а также от развившихся осложнений во время и после родов (послеоперационные и септические осложнения, сопутствующая фоновая патология и проявления синдрома полиорганной недостаточности).

4. В ближайшие сроки после перенесенной ОПН продолжаются нарушения фильтрационно-концентрационной способности почек, функциональная способность клубочковой фильтрации восстановлена до 60 - 50 мл/мин. у 48,6%, 45 - 25 мл/мин. - у 31,4%, 20-10 мл/мин. - у 17,1% и менее 10 мл/мин. - у 2,9%, что соответствует разным стадиям ХПН и требует особого подхода в реабилитации почек в отдаленных сроках.

5. У женщин, перенесших ОПН во время и после родов, в отдаленных сроках у 49,0% функции почки восстановились полностью, у 42,8% развивается хроническая почечная недостаточность в разных стадиях клинических проявлений (начальной стадии ХПН - 12,9%, выраженных нарушений -14,3%, тяжелой - 12,9% и терминальной - 2,9%), причиной явилось позднее восстановление фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций (более 20±2 суток), а также наличие фоновой патологии почек.

6. При общей летальности в ближайших и отдаленных сроках 8,6%, летальность по группам (3 группа - кровопотеря 50 и более мл/кг - летальность 50%, 2 группа - 30-35 мл/кг - 10,5%, 1 группа - 14-27 мл/кг - летальных исходов нет), доказывает, что чем больше объем кровопотери, тем дольше и сложнее восстанавливаются почечные функции, и у значительного процента больных развивается осложнение в виде ХПН.

7. Разработанные алгоритмы диагностики патологии почек у беременных и поэтапного обследования и объема необходимых лабораторных и инструментальных исследований у родильниц, перенесших ОПН, находящихся под активным наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки, помогут на ранних этапах беременности выявить патологию почек, провести её профилактику и лечение, снизить возможность развития ОПН, а также проводить своевременную реабилитацию осложнений ХПН.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и де-токсикации (ГНЦРД) г. Душанбе, в отделении нефрологии ГКБ №5 и женских консультациях г.Душанбе, используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференциях ТИППМК (с международным участием) (2004, 2005, 2006, 2007), съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (2006), на объединенной проблемно-экспертной комиссии по хирургическим и терапевтическим дисциплинам ТИППМК (2008), ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах, включая 7 рисунков, 14 таблиц и указатель литературы, который содержит 206 источников, из них на 163 русском, 43 - на иностранных языках.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Содиков, Ахтамхон Махмудович

выводы

1. У всех родильниц, у которых во время и после родов развилась ОПН, во время беременности отмечался гестоз (75% сочетанные формы (Е, Р, Н), до 25% - чистые формы), при этом легкой степенью тяжести страдали 69 (56,6%), средней степенью - 30 (24,6%), тяжелой - 23 (18,8%) женщины.

2. Родильницы, перенесшие ОПН, характеризовались частыми родами с короткими межродовыми интервалами, в 86,0% случаев имели сопутствующую экстрагенитальную и фоновую патологию (заболевания почек 68,6%: пиелонефрит 34,5%, гломерулонефрит 7,4%, нефроэктазии, пиелоэктазии и гидронефроз до 10%; анемия легкой степени 51,3%, средней и тяжелой 48,7%; болезни сердечно-сосудистой системы 6-7%, органов дыхания 3035%, эндокринная патология 9,3%) во время беременности, что указывает на низкий индекс здоровья данного контингента и влияет на тяжесть течения, исходы и последующую реабилитацию больных.

3. Причиной развития острой кровопотери и ОПН у родильниц является гестоз и его осложнения (преждевременная отслойка нормально (53,3%) и аномально (11,5%) расположенной плаценты, преждевременные роды 17,2%, излитие околоплодных вод 15,6%, ДВС-синдром 52,5%) во время родов и в раннем послеродовом периоде (атоническое маточное кровотечение 9,8%, HELLP-синдром 21,6% и др.), возникшие из-за задержки частей плаценты в полости матки, гипо- или атонии матки, гипо- или афибриногенемии и пр.

4. Нарушения системы гомеостаза, клиническое течение, тяжесть, исходы и реабилитация ОПН имеют прямую корреляционную зависимость от объема кровопотери (1 группа 52 (42,6%) родильницы - кровопотеря во время родов, и операции составила 14 - 27 мл/кг, летальность 5,8%; 2 группа - 34 (27,9%), кровопотеря 30 - 35 мл/кг, летальность 35,5%; 3 группа - 36 (29,5%), кровопотеря 50 и более мл/кг, летальность 63,9%), степени тяжести перенесенного гестоза и ОПН, а также наличия сопутствующей и фоновой патологии.

5. В ближайшие сроки (2, 6, 12 месяцев) восстановление фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций почек в зависимости от объема кровопотери происходит на 35-65% от должных величин. С течением времени улучшаются общеклинические и биохимические показатели крови и мочи, нормализуется КОС, однако стойко держатся полиурия и никтурия, умеренная гипостенурия.

6. В ближайшие сроки (до 12 месяцев) из 70 пациентов всех трех групп КФ до нормы не восстановилась ни у одной больной: у 34 (48,6%) КФ восстановилась до 60-50 мл/мин., что соответствует 1 стадии ХПН; у 22 (31,4%) - до 45-25 мл/мин., что соответствует 2 стадии ХПН; у 12 (17,1%) - до 20-10 мл/мин. - 3 стадии ХПН, у 2 (2,9%) КФ менее 10 мл/мин. - терминальной стадии ХПН (перевод на программный хрониодиализ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики осложнения в виде острой почечной недостаточности, а также снижения материнской и перинатальной смертности во время и после родов необходим должный контроль и преемственность между семейными врачами, акушерами-гинекологами и специалистами-нефрологами на уровне ПМСП и женских консультаций, где необходимо использовать приведенные рекомендации объема диагностических исследований для выявления патологии почек у беременных на разных этапах.

2. При выявлении патологии в общем анализе мочи, кроме определения объективных физикальных данных, анамнеза, жалоб, общего анализа крови и мочи, пробы по Нечипоренко и ультразвукового исследования почек, необходимо дополнительно провести пробы мочи по Зимницкому и Ребергу; определить осмолярность крови и суточной мочи; концентрационный индекс по осмолярности; минутный и суточный диурез; концентрацию креатинина и мочевины в плазме и выделение с мочой; посевы мочи на определение флоры и чувствительности к антибиотикам, что в дальнейшем будет сказываться на обьективной тактике ведения этих больных и способствовать снижению осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

3. Для профилактики ОПН и снижения тяжести его течения, а также для ускорения сроков функционального восстановления фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной и осмотической функций почек необходимо проводить адекватную и своевременную коррекцию гомеостаза и инфузионно-трансфузионную тактику при коррекции острой кровопотери на этапах ЦРБ и роддомов.

4. Для профилактики развития ХПН в ближайших и отдаленных сроках необходимо более раннее начало гемодиализа в специализированном центре, а также проведение диспансерного наблюдения на основе разработанных рекомендаций по объему исследований и реабилитации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Содиков, Ахтамхон Махмудович, 2008 год

1. Абдурахманов М.К. Проблемы и новые достижения репродуктивного здоровья в Таджикистане / М.К. Абдурахманов // Сб. научн. трудов национальной конференции.- Душанбе.- 1999.- С.43-45

2. Абдурахманова Р.Ф. Безопасное материнство основа здоровья матери и ребенка / Р.Ф. Абдурахманова, Е.Н. Нарзуллаева // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана.- Душанбе.- 2003.- С. 13-15

3. Айтбешбетов Б.И. Дыхательная недостаточность и контроль за степенью ее выраженности при критических состояниях/ Б.И. Айтбешбетов // Здравоохранение Казахстана.- 1992. № 1. - С.20-21.

4. Акалаев Р.Н. Оценка эффективности гемодиализа и гемосорбции при хронической почечной недостаточности по среднемолекулярным токсинам и механизм их действия: дисс. канд.мед.наук/Р.Н. Акалаев.- М, 1989

5. Акалаев Р.Н. Проблемы патогенеза, клиники и лечения методами гемодиализа, гемосорбции и плазмафереза уремической интоксикации при хронической почечной недостаточности: дисс. докт.мед.наук / Р.Н. Акалаев.- М,1996

6. Алмерекова А.А. Изменение агрегации тромбоцитов у больных ХПН / А.А. Алмерекова, Б.Ж. Кожомкулова //Здравоохранение Киргизии.-1990.-№4.- С.36-37.

7. Амонова Ш.Ш. Гипокоагулирующая функция легких у женщин, перенесших тяжелые формы гестозов, во время беременности и после родов: дисс. канд.мед. наук / Ш.Ш. Амонова: 14.00.01; ТИППМК.- Душанбе, 2002,140 с.

8. Андрусаев A.M. Сравнительный анализ эффективности постоянного амбулаторного перитонеалыюго диализа и программного гемодиализа / A.M. Андрусаев, Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ.- 2003.Т. 5.- № 3.- С.285-286

9. Ахмедов А. Безопасное материнство в контексте реформирование здравоохранения Республики Таджикистан / А. Ахмедов //Матер, респ. н учн.-практ. конфер. акушеров-гинекологов,- Душанбе,- 2001.- С.3-4

10. Бабарыкина Е.В. Параметры нарушения нутриционного статуса больных разных возрастных групп, получающих лечение хроническим гем диализом / Е.В.Бабарыкина, JI.M. Смирнова, В.А. Добронравов // Нефролога и диализ,- 2003.- Т. 5.- № 3,- С.287

11. Багдатьев В.Е. Нарушения фибринолотической функции легк при респираторном дистресс-синдроме у больных перитонитом / В.Е. гдатьев и др. //Анестезиология и реаниматология. 1991. - № 5. - С.9-12.

12. Бакаев В.В. Особенности метаболизма витамина С у больны терминальной почечной недостаточностью / В.В.Бакаев, Е.А.Савости И.И.Титяев // Нефрология и диализ.- 2003.- Т. 5.- № 3.- С.271

13. Бакаев В.В. Потери витамина С у больных на программном ге диализе / В.В.Бакаев, Е.А.Савостина, И.И.Титяев // Нефрология и диаль 2003,- Т. 5.- № 3.- С.289

14. Баркаган З.С. Критические факторы тромбогенности, их значе для прогнозирования, диагностики и патогенетически обоснованной тера тромоэмболий / Баркаган З.С. и др. // Диагностика и лечение тромбоз лий легочной артерии.- М.- 1980.- С. 17-20

15. Беляков Н.А. Концентрация в крови и биологическая активы молекул средней массы при критических состояниях/ Н.А. Беляков, Владыка, М.Я. Малахова // Анестезиология и реаниматология,- 1987.- № С.41-44

16. Борисов И.А., Сура В.В. Острая почечная недостаточность / Борисов, В.В. Сура //Тер. архив.- 1980.- № 10.- С. 140-148у