Оптимизация диагностики и лечения острой печёночной недостаточности, осложнённой синдромом острого легочного повреждения, у родильниц, перенесших тяжёлую преэклампсию и эклампсию тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Мурадов Амиршер Алишерович

• Мурадов Амиршер Алишерович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Мурадов Амиршер Алишерович

Список сокращений...........................................................................................................................4

Введение.............................................................................................................................................6

Глава 1. Острая печеночная недостаточность и синдром острого легочного повреждения у родильниц, перенесших преэклампсию и эклампсию (обзор литературы).....................20

1.1. Преэклампсия и эклампсия (этиология, классификация, критерии диагностики, патогенез)..........................................................................................................................................20

1.2. Преэклампсия и функции печени, острая печеночная недостаточность и энцефалопатия..................................................................................................................................27

1.3. Функции легких (респираторные, метаболические аспекты физиологии и патологии) у родильниц с тяжёлой преэклампсией и эклампсией, осложнённой острой печеночной недостаточностью и синдромом острого легочного повреждения........................34

1.4. Современные подходы в лечении острой печеночной недостаточности и синдрома

острого легочного повреждения.....................................................................................................42

Глава 2. Материал и методы исследования...................................................................................48

2.1. Клиническая характеристика больных...................................................................................48

2.2. Методы исследования..............................................................................................................58

Глава 3. Состояние кровообращения у родильниц с острой печеночной недостаточностью осложненной синдромом острого легочного повреждения, перенесших тяжелую преэклампсию и эклампсию......................................................................63

3.1. Особенности центральной гемодинамики, ремоделирование и систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка у родильниц с острой печеночной недостаточностью, осложненной синдромом острого легочного повреждения.......................63

3.2. Регионарная легочная гемодинамика и диастолическая дисфункция правого желудочка у родильниц с острой печеночной недостаточностью осложненной синдромом острого легочного повреждения................................................................................70

3.3. Структурно-гемодинамические показатели и регионарный кровоток печени у родильниц с острой печеночной недостаточностью, осложненной синдромом острого

легочного повреждения...................................................................................................................73

Глава 4. Показатели гомеостаза в различных бассейнах сосудистого русла, состояние метаболических и респираторных функции легких у родильниц с острой печеночной недостаточностью, осложненной синдромом острого легочного повреждения.......................81

4.1. Показатели гемостаза, реологии в различных бассейнах сосудистого русла (ВВК, СВК и АК) и состояние гипокоагулирующей функции легких..................................................82

4.2. Некоторые показатели токсичности в различных бассейнах сосудистого русла (ВВК, СВК и АК) и состояние детоксикационной функции легких..........................................96

4.3. Некоторые показатели кислотно-основного состояния, газов и электролитов в различных бассейнах сосудистого русла (ВВК, СВК ОАК), буферная и респираторная

функции легких..............................................................................................................................109

Глава 5. Комплексная интенсивная терапия родильниц с острой печеночной недостаточностью осложненной синдромом осрого легочного повреждения перенесших преэклампсию и эклампсию....................................................................................121

5.1. Общие принципы комплексной интенсивной терапии пре- и эклампсии, острой печеночной недостаточности и острого легочного повреждения в послеродовом периоде............................................................................................................................................121

5.2. Гемодиафильтрация on-line как компонент в комплексного лечения острой

печеночной недостаточности и острого легочного повреждения............................................138

5.2.1. Влияние консервативной комплексной интенсивной терапии, а также при включении в программу гемодиафильтрации на детоксикационную функцию легких у

родильниц с острой печеночной недостаточностью и синдромом острого легочного повреждения..........................................................................................................................141

5.2.2. Влияние консервативной комплексной интенсивной терапии, а также при гемодиафильтрации на некоторые респираторные показатели, кислотно-основного состояния и электролиты в смешанной венозной крови и артериальной крови...........151

5.2.3. Влияние консервативной КИТ с включением в программу ГДФ на нарушения гипокоагулирующей функции легких...................................................................................157

5.3. Состояние общего и регионарного кровообращения после комплексной интенсивной терапии с включением в программу гемодиафильтрации..................................160

5.4. Ближайшие результаты исходов после лечения острой печеночной недостаточности

и острого легочного повреждения в послеродовом периоде у родильниц..............................168

Заключение.....................................................................................................................................170

Перспективы дальнейшей разработки темы...............................................................................183

Выводы...........................................................................................................................................184

Практические рекомендации........................................................................................................186

Список литературы........................................................................................................................188

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДср - артериальное давление среднее

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БАВ - биологически активные вещества

В-А - венозно- артериальная разница

ВВ - воротная вена

ВВП - время выживания парамеций

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВЧД - внутричерепное давление

ГиперРК - гиперкинетический режим кровообращения ГипоРК - гипокинетический режим кровообращения ГПС - гепато-пульмональный синдром ГРС - гепато-ренальный синдром

ГУ ГНЦРиД - Государственное учреждение Городской научный центр реанимации и детоксикации

ГУ НИИАГиП - Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт

акушерства, гинекологии и перинатологии»

ГФЛ - гипокоагулирующая функция лёгких

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДДПЖ - диастолическая дисфункция правого желудочка

ДЛА - давление в легочной артерии

ДЛАсист - давление в легочной артерии систолическое

ДЛАср - давление в легочной артерии среднее

ДН - дыхательная недостаточность

ДПИ - допплеровский перфузионный индекс

ДПС - допплеровское потоковое соотношение

ДФЛ - детоксикационная функция легких

ИЗ - индекса застоя

ИИ - индекс интоксикации

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИР - индекс резистентности

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

КДР - конечно диастолический размер

КИТ - комплексная интенсивная терапия

КОС - кислотно-основное состояние

КТФЛ - кислородотранспортная функция легких

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛД - левая доля печени

МАЛ - метаболическая активность легких

МЗиСЗН РТ - Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан

МКБ - международная классификация болезней ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МПК - маточно-плацентарный кровоток МСМ - молекулы средней массы МФЛ - метаболические функции лёгких НФЛ - нереспираторные функции легких ОАК - оттекающая артериальная кровь

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПечН - острая печеночная недостаточность

ОПОК - общий печеночный объемный кровоток

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСК - объемная скорость кровотока

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПА - печеночная артерия

ПД - правая доля печени

ПДФ - продукты деградации фибрина и фибриногена ПечЭн - печеночная энцефалопатия ПЗЖ - практически здоровые женщины ПИ - пульсовой индекс

ПНГДФ - продленная низкопоточная гемодиафильтрация ПОЛ - перекисное окисление липидов ПСИ - печеночный сосудистый индекс ПЭ - преэклампсия

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СВК - смешанная венозная кровь

СДЛА - среднее давление в легочной артерии

СДЛАдиаст - среднее диастолическое давление в легочной артерии

СДО - систолодиастолическое отношение

СЗП - свежезамороженная плазма

СИ - сердечный индекс

СОД - супероксиддисмутаза

СОЛП - синдром острого легочного повреждения

СОСВО - синдром острого системного воспалительного ответа

СПА - собственная печеночная артерия

ССК - свёртывающая система крови

ССК в ВВ - систолическая скорость кровотока в воротной вене

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объём

ФАК - фибринолитическая активность крови ФВ - фракция выброса

ФТБ - физиологическое течение беременности ЦГ - центральная гемодинамика ЭК - эклампсия

ЭРК - эукинетический режим кровообращения

PAPP-A - Pregnancy Associated Plasma Protein-A Ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы)

PlGF - Placental Growth Factor (Плацентарный фактор роста)

VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor (Фактор роста эндотелия сосудов)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностики и лечения острой печёночной недостаточности, осложнённой синдромом острого легочного повреждения, у родильниц, перенесших тяжёлую преэклампсию и эклампсию»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на последние достижения медицины критических состояний, при акушерской патологии все еще остается высокой материнская и перинатальная смертность, связанная с преэк-лампсией (ПЭ) и эклампсией (ЭП) [9, 54, 57-62, 85, 88, 98, 108, 121, 129]. Частота ПЭ, несмотря на разработанные стандарты диагностики и лечения, не имеет тенденции к снижению. Так, в последние годы в России отмечается её повышение от 7% до 20% [1, 36, 37, 86, 90, 113, 128], в Таджикистане от 3,6% до 12,5% до 2000 года и до 22,3% в последние годы, ЭП при этом составляет от 0,22% до 0,8% [4, 57-61].

По данным ряда исследователей [128, 111, 120, 142, 85, 24, 49], частота ПЭ составляет 3-14% к общему количеству родов, а ЭП -1,6 - 10 случаев на 100000 родов в развитых странах, в развивающихся странах эти цифры составляют 1:1800 - 2000 случаев. По данным других исследователей, среди общей популяции беременных женщин частота ПЭ составляет 5-10%, ЭП - 0,05%, причем, в мировой структуре материнской смертности их доля 12-15%, в развивающихся странах от - 29% до 50% [18, 51, 88], а перинатальная смертность 230-400 промиль [119].

В Таджикистане, по данным Республиканского центра медицинской статистики и информации МЗиСЗН РТ, от осложнений ПЭ и ЭК в 2013 году умерло 33,3% женщин, в 2014 - 27,0%, 2015 - 17,6%, 2016 - 15,9%, 2017 - 26,8%, при этом в 2017 году всего умерло 56 женщин, а в 2016 - 63. В то же время от акушерских кровотечений в 2013 году умерло 21,8% женщин, в 2014 - 16,2%, 2015 - 29,7%, 2016 - 15,9%, 2017 - 21,4%. Несмотря на все предпринимаемые меры, материнская смертность от осложнений ПЭ и ЭК не имеет тенденции к снижению [35, 57-61].

Очень часто послеродовый период сопровождается повторными приступами ЭП. Вероятно, это связано с тем, что еще до конца не изучены этиология и патогенез этой патологии, которая в 30% случаев возникает

внезапно при любой степени тяжести ПЭ. У 20-38% пациенток с ЭК развитие судорог бывает неожиданным при отсутствии предшествующих симптомов гестоза [67, 85, 98].

Причинами высокой летальности и осложнений при ПЭ и ЭП после родов являются: судорожный приступ, ДВС и геморрагический синдром, сепсис, острая печеночная недостаточность (ОПечН), острая жировая дистрофия, HELLP - синдром и печеночная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), синдром острого легочного повреждения (СОЛП), аспирационная пневмония, гепато-ренальный (ГРС) и гепато-пульмональный синдромы (ГПС), синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) и др., которые являются звеньями одной цепи критического состояния [20, 33, 41, 46, 56, 67, 85].

По данным Benedetto at al. (2011), частота HELLP-синдрома выявляется в 10-20% в случаях тяжелой ПЭ (ТПЭ) и ЭП. Причинами смертности при HELLP-синдроме в основном являются: церебральные кровоизлияния - 45%, ДВС синдром - 39%, РДСВ - 28%, ОПН - 28%, сепсис - 23%, кровотечение в связи с разрывом печени - 20%, гипоксическая (ишемическая) энцефалопатия - 16%. [118].

В основе этих осложнений послеродового периода лежат последствия патогенетических сдвигов ПЭ и ЭП, вызванные нарушением ауторе-гуляции мозгового кровообращения, повышением тонуса мозговых сосудов, вегетативным дисбалансом, гиперперфузией и вазогенным отеком головного мозга, также эндотелиальной дисфункцией системы «мать-плацента-плод», а также некоторыми, еще до конца не выявленными механизмами. Также значимыми причинами являются неадекватная диагностика и лечение, системные организационные ошибки на разных уровнях лечебных учреждений [7, 15, 38, 39, 67, 86, 104, 131].

Частая причина смерти при ЭП - ОНМК в виде геморрагического или ишемического инсультов, являющих последствиями ДВС - синдрома,

отека мозга, энцефалопатии печеночной, почечной, гипоксической или смешанной этиологии [8, 11, 20, 27, 28, 43-45, 52, 56, 77-81, 88, 126].

Для ПЭ и ЭП характерно нарушение органного кровотока с поражением функции жизненно важных органов: головного мозга, легких, почек и печени. Особая роль в патогенезе нарушений гомеостаза при этой патологии принадлежит печени и легким, так как они являются экзогенной и эндогенной лабораториями по регуляции гомеостаза [42]. Из-за печеночной недостаточности, обусловленной, прежде всего, дефицитом ее перфузии и мезенхимальным отеком, снижается продукция альбуминов и относительно возрастает количество глобулинов, что ведет к увеличению вязкости крови и снижению коллоидно-онкотического давления в различных органах, в том числе и головном мозге, вызывая расстройства ЦНС, в частности ЭП [21]. Кроме этого, нарушаются и другие функции печени, способствуя развитию СЭИ, ДВС - синдрома и др. Кровь, оттекающая от печени, попадает в правое предсердие и легкие, которые своей метаболической активностью нивелируют нарушения гомеостаза, и оттекающая от них кровь становится более физиологичной. Т.е., имеется прямая корреляционная зависимость функций печени и легких в норме и патологии. Доказанным фактом является взаимосвязь, взаимодействие между печенью и легкими, которые функционируют не только физиологическом состоянии, но и при патологии, в том числе при ПЭ и ЭП, так как пусковые механизмы воздействуют как на ацинусы печени, так и на легкие, имеющие одни источники формирования при танатогенезе.

Эндотелиальная дисфункция, также имеющая место при этой патологии, приводит к увеличению сосудистой проницаемости и интерстици-альному отеку легких, увеличению их жесткости с хорошо известными последствиями в виде СОЛП. При этом в патологический процесс вовлекаются метаболические функции легких, нарушение которых само провоци-

рует патологические дисфункции различных систем организма [5, 8, 42, 77].

В доступной литературе (гепато-пульмональный синдром) обычно описывается при циррозе, однако, он возникает и при нецирротической портальной гипертензии. Этиология ГПС полностью не изучена, и в патогенезе одним из доказанных механизмов является дисбаланс между легочными вазодилататорами и вазоконстрикторами, а так как в регуляции биологически активных веществ (БАВ) учувствуют и печень и легкие, то ясно что в реализации этого синдрома не последняя роль принадлежит метаболическим функциям легких (МФЛ). Многими исследованиями доказана роль оксида азота (N0) в вазодилатации, замедленная гипоксическая легочная вазоконстрикцию, наблюдаемую при ГПС. Но необходимо отметить, что при ПЭ и ЭП на фоне эндотелиальной дисфункции количество синтезируемого N0 значительно снижается, что сопровождается выраженной вазоконстрикцией и увеличением ОПСС. При ГПС выявляют снижение диффузионной способности легких, однако, они не зависят от тяжести ОПечН. Этот факт указывает на необходимость исследования МФЛ при ОПечН как одного из патогенетических факторов развития СОЛП при данной патологии.

В связи с этим изучение неизвестных механизмов патогенеза ПЭ, ЭП и развития их осложнений в виде ОПечН и СОЛП, а также внедрение современных и инновационных методов диагностики и лечения этой патологии являются весьма актуальными и своевременными.

Степень разработанности исследования. В настоящее время имеется общепринятая международная классификации ЭП в период беременности и после родов (МКБ 10 пересмотра), значительная часть исследований охватывает разработку критериев диагностики, определения степени тяжести, стандарты лечения на разных этапах патологии. Однако частота развития ТПЭ и ЭП, а также их осложнений не имеет тенденции к сниже-

нию, а в последние годы отмечается их повышение. Одной из важных причин развития осложнений, приводящих к материнской и перинатальной смертности, по нашему мнению, является недостаточное количество исследований, посвящённых патогенетическим механизмам их развития, методам ранней диагностики, профилактики и лечения. Мало изученным аспектом в этой области является проблема ОПечН и СОЛП у родильниц, перенесших ПЭ и ЭП, так как многофакторность и взаимозависимость их развития усложняют диагностику и лечение этих осложнений. В литературе практически отсутствует информация о взаимосвязи функционального состояния печени и метаболических, респираторных функциях легких в патогенезе утяжеления при ПЭ и ЭП. Также недостаточно проработаны вопросы взаимосвязи структурно-функциональных изменений сердца и показателей центральной, региональной гемодинамики от функционального состояния МФЛ. Не изучены механизмы взаимозаменяемости метаболических функций печени и легких при ОПечН и СОЛП у родильниц, перенесших ПЭ и ЭП. В современных исследованиях показано влияние экстракорпоральных методов коррекции (гемодиализа, гемодиафильтрации и др.) на параметры гомеостаза, но не отражено их воздействие на метаболические и респираторные функции лёгких у родильниц при ОпечН и СОЛП. Все вышеназванные проблемы требуют своего исследования и разработки теоретических, а также практических механизмов улучшения диагностики, профилактики и лечения ОпечН и СОЛП у родильниц, перенесших ПЭ и ЭП.

Цель исследования. Оптимизировать диагностику и лечение острой печеночной недостаточности, осложненной синдромом острого легочного повреждения у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию и эклампсию, для снижения осложнений и материнской смертности.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный и проспективный анализ причин и частоты развития острой печеночной недостаточности, осложненной синдромом острого легочного повреждения у родильниц, перенесших тяжелую эклампсию и ЭП.

2. Изучить структурно-функциональное состояние сердца, режимы кровообращения, регионарную печеночную и легочную гемодинамики у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, у которых развилась острая печеночная недостаточность и синдром острого легочного повреждения.

3. Изучить показатели гемостаза, электролитов, КОС и токсичности крови в различных бассейнах сосудистого русла (венозная кубитальная, смешанная венозная и артериальная кровь), а также оценить влияние на эти параметры метаболических функций легких у родильниц с острой печеночной недостаточностью, осложненной острого синдромом легочного повреждения.

4. Выявить корреляционную зависимость и общие закономерности нарушений между респираторными, метаболическими функциям легких и параметрами центральной, легочной и печеночной гемодинамики у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, а также возможности для ранней диагностики, определения степени тяжести и лечения этой категории больных.

5. Изучить влияние гемодиафильтрации на состояние респираторной, метаболической функций легких, центральной и регионарной гемодинамики в комплексном лечении острой печеночной недостаточности и синдрома острого легочного повреждения у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, а также их ближайшие результаты.

Теоретическая значимость. В данной диссертационной работе раскрыты некоторые патогенетические механизмы развития острой печеночной недостаточности, осложненной синдромом острого легочного повреждения, у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, в основе которых лежат

нарушения метаболических, респираторных функций лёгких, имеющие стадийность нарушения и характерные клинико-лабораторные проявления, которые являются взаимозависимыми и сопряженными с функциональной недостаточностью печени, а также ремоделированием сердца, нарушениями центрального, легочного и печеночного кровообращения. Ранняя диагностика, профилактика и лечение развития ОПечН и СОЛП позволяют снизить летальность и уменьшить количество койко-дней у данной категории родильниц. Определены место и роль методов гемодиафильтрации в КИТ гепато-пульмонального синдрома у этого контингента больных.

Научная значимость. Впервые в клинической практике у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, осложнившуюся ОПечН и СОЛП, изучены и сравнены показатели гомеостаза (гемостаза, токсичности, содержание электролитов и КОС) крови в различных бассейнах сосудистого русла (венозная кубитальная, смешанная венозная и артериальная кровь), а также на основании артерио-венозной разницы оценены респираторные и метаболические функции легких.

У родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, у которых развилась ОПечН и СОЛП, выявлены структурно-функциональные изменения, ремоделирова-ние левого и правого желудочков сердца и их дисфункции, негативно влияющие на параметры кровообращения и регионарного кровотока.

Выявлена корреляционная зависимость и общие закономерности нарушений респираторной и метаболических функций легких (гипокоагу-лирующей, детоксикационной, буферной активности), а также их влияния на параметры гомеостаза и центральной, легочной, печеночной гемодинамики.

Установлено, что у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, по показателям гомеостаза венозной кубитальной крови не достаточно объективно оценивается тяжесть ОПечН и СОЛП, в то же время по А-В разнице, по которой устанавливается стадийность нарушения метаболических функ-

ций легких, можно оптимизировать как диагностику, так профилактику и лечение этого контингента больных.

Выявленные стадийные нарушения метаболических функций легких (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная) у родильниц с ОПечН и СОЛП напрямую влияют на респираторную и, соответственно, на кислородно-транспортную функцию крови, а также параметры кровообращнения, что в конечном итоге приводит к гипоксии и утяжелению состояния этих больных.

Оптимизированы методы ранней диагностики, определения степени тяжести, профилактики и лечения острой печеночной недостаточности, осложненной синдромом острого легочного повреждения, у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП.

Изучено влияние комплексной интенсивной терапии и гемодиафильтрации при суб- и декомпенсированных нарушениях детоксикационной, гипокоагулирующей, буферной и респираторной функций легких, а также на параметры общего и регионарного кровотока при острой печеночной недостаточности и синдроме острого легочного повреждения у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, а также их ближайшие результаты.

Практическая значимость. Определены режимы нарушения кровообращения, легочного и печеночного кровотока, типы систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков в зависимости от типа ремоделирования сердца, тяжести течения основной патологии и развившихся осложнений, что позволило проводить целенаправленную коррекцию этих изменений у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП.

Определены роль и место нарушений метаболических и респираторных функций легких в патогенезе развития и утяжеления ОПечН, осложненной СОЛП.

Разработаны методы ранней диагностики, определения степени тяжести течения, прогнозирования развития патологического процесса у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, осложненные ОПечН и СОЛП.

Определены и оптимизированы методики целенаправленной консервативной КИТ, а также показания к включению в программу гемодиафиль-трации у родильниц с ТПЭ и ЭП, осложненных ОПечН и СОЛП, в зависимости от выявленных нарушений, стадийности ГФЛ, ДФЛ, буферной активности, которые значительно влияют на структурно-функциональное состояние сердца, параметры общего, легочного и печеночного кровотока. Это позволило снизить летальность в проспективной группе до 22,3% (ретроспективной 36,9%) и количество койко-дней в среднем 4-5.

Получено 3 рационализаторских предложения:

1. Способ определения степени тяжести и прогноза заболевания при гепато-пульмональном синдроме у родильниц, перенесших пре- и эклампсию (№ 00024 от 17.05. 2018 г.), (Мурадов А.М., Сафаров А.М., Шумилина О.В.);

2. Способ определения легочной гипертензии и ее коррекции по нарушению гипокоагулирующей функции легких при гепато-пульмональном синдроме у родильниц, перенесших пре- и эклампсию (№000209 от 17. 05. 2018 г.), (Мурадов А.М., Сафаров А.М., Шумилина О.В.);

3. Способ коррекции нарушений детоксикационной функции легких непрямым электрохимическим окислением крови при гепато-пульмональном синдроме у родильниц, перенесших пре- и эклампсию (№ 00021 от 17. 05. 2018 г.), (Мурадов А.М., Сафаров А.М.).

Методология и методы диссертационного исследования. Методология работы построена на системном и комплексном анализе литературных данных, клинических, лабораторных и инструментальных методах исследований. Методы, использованные в работе: аналитический обзор лите-

ратуры по проблеме; рандомизация групп исследования; ретроспективный анализ историй болезней с выявлением частоты, причин развития основной патологии и её осложнений, проблемных аспектов в диагностике и лечении этой категории больных; на основании полученных данных по ретроспективной группе произведена разработка дизайна исследования и лечения в проспективной группе родильниц с ОпечН и СОЛП; статистическая обработка результатов и др.

Предмет исследования: венозная кубитальная, смешанная венозная и артериальная кровь по показателям гемостаза, реологии, электролитов, КОС, токсичности; структурно-функциональное состояние сердца, печени и легких; параметры общего, легочного и печёночного кровообращения. Исследование влияния методики гемодиафильтрации на параметры гомео-стаза, метаболические и респираторные функций легких, а также кровообращение у этого контингента больных.

Объект исследования: 100 родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, у которых развились осложнения в виде ОПечН и СОЛП разной степени тяжести, из которых 46 составили ретроспективную и 54 проспективную группы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У родильниц перенесших ТПЭ и ЭП, при возникновении острой печеночной недостаточности развивается синдром острого легочного повреждения, патогенетическим механизмом которого являются нарушения метаболической активности легких с развитием в них ДВС-синдрома, микротромбоза, интерстициального отека, приводящих к нарушению респираторной функции, легочной гипертензии, параметров печеночного кровотока, общего кровообращения и, соответственно, КТФ крови, гипоксии, приводящих к утяжелению состояния больных.

2. У родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, развиваются структурно-функциональные изменения сердца с его ремоделированием, систолической и диастолической дисфункцией левого и правого желудочков, влияющих на параметры общей, легочной и печеночной гемодинамики.

3. При ОПечН и СОЛП у родильниц с ТПЭ и ЭП отмечаются выраженные и устойчивые взаимосвязи между стадийностью нарушения ГФЛ, ДФЛ, их буферной активности и типами нарушения общего кровообращения, а также легочной и печеночной гемодинамики, имеющие взаимозависимый и взаимоотягощающий характер, что усугубляет течение и лечение послеродового периода, способствует развитию других органных осложнений, ухудшает прогноз и частоту материнской смертности.

4. Для объективной оценки тяжести состояния, ранней диагностики стадии нарушения ГФЛ, ДФЛ, микротромбоза, интерстициального отека, респираторных и гемодинамических сдвигов, развивающихся при ОПечН и СОЛП, а также проведения профилактики и целенаправленной коррекции целесообразно оценивать показатели гомеостаза по показателям венозно-артериальной разницы, а не только данным венозной кубитальной или подключичной крови, т.к. именно параметры оттекающей от легких артериальной крови являются предикторами развития этих осложнений.

5. Гемодиафильтрация в КИТ ОПечН и СОЛП у родильниц с ТПЭ и ЭП позволяет проводить профилактику и прицельную коррекцию нарушений метаболических, респираторных функций легких, а также параметров общего и регионарного кровотока, тем самым разрешая кризис органных осложнений и способствуя снижению материнской смертности, что должно быть неотъемлемой частью в протоколах диагностики и лечения данной категории пациентов.

6. В основе ОПечН и СОЛП у родильниц, перенесших ТПЭ и ЭП, лежит симтомокомплекс патогномоничных клинических, лабораторных, инструментальных признаков, а для конкретизации диагностики, профи-

лактики, лечения нужно принять за основу термин «острый гепато-пульмональный синдром».

Степень достоверности исследования. Достоверность полученных результатов обеспечена: использованием и анализом большого числа современной научной литературы по теме диссертации; достаточным количеством родильниц (46-ретроспективная и 54-проспективная группы); логичностью и обоснованностью выводов, и положений, выносимых на защиту, практических рекомендаций, полученных на основании результатов исследования; формирования рандомизированых и однородных по клини-ко-лабораторным характеристикам групп-родильниц сравнения и контроля; использованием современных методов лабораторных, инструментальных исследований и объективным статистическим анализом. Полученные данные полностью согласуются с опубликованными ранее результатами исследований со сходными целями и задачами.

Доверительные границы распределяли на основании ^критерия Сть-юдента, ^статистика строилась по следующему общему принципу: в числителе - случайная величина с нулевым математическим ожиданием, а в знаменателе - выборочное стандартное отклонение этой случайной величины, получаемое как квадратный корень из несмещённой оценки дисперсии. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Статистическая обработка данных выполнялась по дизайну разработанной автором диссертации в MS Exel таблице.

Достоверность первичного материала подтверждается актом комиссионной проверки от 26 мая 2017 года, выданным Государственным образовательным учреждением «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан» (ГОУ ИПОвСЗРТ).

Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведен сбор и обзор научной литературы, анализ по проблеме пре- и эклампсии у родильниц, ретроспективный и проспективный анализ историй болезней и клини-

ческих случаев послеродовой патологии, внедрены новые методики диагностики и лечения ОПечН и СОЛП, проведен статистический анализ полученных результатов и обобщение научных данных, сделаны выводы, практические рекомендации и выдвинуты положения для защиты, а также опубликованы статьи, внедрены рационализаторские предложения, результаты апробированы в профильных отделениях реанимации, гемодиализа, имеются выступления с докладами на научных конференциях и съездах. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от определения цели и постановки задач до клинической реализации исследования, анализа результатов и внедрения их в практику.

Апробация результатов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференциях ГОУ ИПОвСЗ РТ (2015, 2016, 2017, 2018) и Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино (2017, 2018); VI съезде акушеров-гинекологов Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (НИИ АГиП МЗиСЗН РТ) (2016); республиканской ассоциации анестезиологов и реаниматологов (2018) и акушеров-гинекологов (2018), учёном совете Государственного учреждения «Городской научный центр реанимации и детоксикации» (ГУ ГНЦРиД) (2018) и межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ГОУ ИПОвСЗ РТ (2018).

Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного научного исследования внедрены в практику работы ГУ ГНЦРиД, отделениях реанимации НИИ АГиП МЗиСЗН РТ, а также используются в учебном, научном и лечебном процессах на кафедрах эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии, акушерства и гинекологии, реанимации ГОУ ИПОвСЗ РТ.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 13 научных статей в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий ВАК Минобрнауки РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций, и 5 тезисов в сборниках материалов международных конфе-ренц. Получены 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Научно исследовательская работа изложена на 169 страницах, включает 7 рисунков, 14 таблиц, указатель литературы содержит 142 источников, из них 98 на русском, 44 - на иностранном языках.

ГЛАВА 1. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ У РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ПРЕЭКЛАМПСИЮ И ЭКЛАМПСИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Преэклампсия и эклампсия (этиология, классификация, критерии диагностики, патогенез)

Проблемы материнской и перинатальной смертности, связанные с ПЭ и ЭП, или так называемыми гестозами беременных и родильниц, остаются весьма актуальными, создавая серьезную проблему во всем мире, в том числе в Российской Федерации и Республике Таджикистан [9, 54, 5762, 85, 98, 108, 121, 129]. Обусловлено это высокой частотой встречаемости, неустойчивой динамикой их снижения в развитых странах мира и тенденцией увеличения в развивающихся, несмотря на международно-согласованные и разработанные протоколы диагностики и лечения.

Частота ПЭ составляет 3-14% к общему количеству родов, а ЭП-1,6 -10 случаев на 100000 родов в развитых странах, при этом в развивающихся странах 1:1800 - 2000 [111, 120, 128, 142]. Почти в 30% случаев при развитии ЭП отсутствуют какие-либо предвестники или они возникают внезапно по неизвестным причинам [66, 68, 97]. По данным Ержан З.Е. и Раевой Р.М., среди общей популяции беременных женщин частота ПЭ составляет 5-10%, ЭП - 0,05% [18]. Причем в мировой структуре материнской смертности доля ПЭ составляет 12-15%, а в развивающихся странах - от 29 до 50% [18, 119]. В Таджикистане, по данным Республиканского центра медицинской статистики и информации МЗиСЗН РТ, в структуре материнской смертности от осложнений ПЭ и ЭК в 2013 году умерло 33,3% женщин, в 2014 - 27,0%, 2015 - 17,6%, 2016 - 15,9%, 2017 - 26,8%, при этом в 2017 году всего умерло 56 женщин, а в 2016 - 63. В то же время от аку-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мурадов Амиршер Алишерович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аверкиева, В.С. Инновационные биомаркеры для диагностики и прогноза преэклампсии / В.С. Аверкиева, М.В. Лисянская // Лаборатория ЛПУ. - 2016. - № 8. - С. 20-23.

2. Айламазян, Э.К. Материнская смертность вследствие эклампсии -чему можно научиться? / Э.К. Айламазян, М.А. Репина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013.- Т. 57, №3. - С. 3-8.

3. Актуальность преэклампсии (гестоза) в современном акушерстве. Проблемы и решения / А.М. Торчинов [и др.] // Проблемы репродукции. — 2010. — №3. — С. 87-91.

4. Алиева, Р.Я. Медицинские и социальные аспекты эклампсии в Таджикистане: дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Алиева Рано Якубджановна. -Душанбе, 2006. - 108 с.

5. Амонова, Ш.Ш. Гипокоагулирующая функция лёгких у женщин, перенесших тяжелые формы гестозов во время беременности и после родов, и её коррекция: дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.37 / Амонова Ш.Ш. - Душанбе, 2006. - 155 с.

6. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. - М.: Медицина, 1980. - 336 с.

7. Валленберг, Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и НБЬЬР-синдрома / Х.С.С. Валленберг // Акушерство и гинекология. - 1998. - №5. - С. 29-32.

8. Вахобов, А. Детоксикационная функция легких и ее коррекция у родильниц с гестозами, осложненными острой почечной недостаточностью: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.37 / А. Вахобов. - Душанбе, 2004. - 127 с.

9. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень N 348. Май 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/index.html.

10. Гальперин, Э.И. Недостаточность печени / Э.И. Гальперин, М.М. Семендяева, Е.А. Неклюдова. - М.: Медицина, 1978. - 328 с.

188

11. Гаримадов С.Н. Неврологические расстройства у родильниц с ге-стозами, осложненными кровопотерей и острой почечной недостаточностью, и их интенсивная терапия: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.37, 14.00.13 / С.Н. Гаримадов. - Душанбе, 2007.- 134 с.

12. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол лечения). - М., 2016. — 72 с.

13. Гузов, И.И. Новые лабораторные маркеры гестозов / И.И. Гу-зов, Е.Ю. Печёрина // Медицинский алфавит. - 2015. - Т. 2, №8. - С. 28-30.

14. Даугирдас Д.Т. Руководство по диализу: пер. с англ. / Д.Т. Даугир-дас, П.Дж. Блейк, Т.С. Инг / под ред. Денисова А.Ю., Шило В.Ю.- 3 изд. - М.: Центр диализа, Тверь: Триада, 2003. - 744с.

15. Джаборова, Н.С. Сравнительная эффективность антагонистов кальция в ведении преэклампсии: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Н.С. Джаборова. - Душанбе, 2009. - 99 с.

16. Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология: учебник / О.А. Долина.- 3-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 576 с.

17. Дубилей, П.В. Барьерная функция легких и обеспечение гомеоста-за / П.В. Дубилей, З.В. Уразаев, Х.С. Халиков.— Казань, 1987.

18. Ержан, З.Е. Тяжелая преэклампсия — актуальная проблема современного акушерства / З.Е. Ержан, Р.М. Раева, Г.Н. Мошкалова // Вестник Казахского национального медицинского университета. — 2013. — №4 (1). — С. 25-29.

19. Заболотских, И.Б. Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации / И.Б Заболотских, Е.М. Шифман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

— 960 с.

20. Зайцев, И.А. Изменение функциональных печеночных тестов при беременности / И.А. Зайцев // Актуальная инфектология. — 2017. — Т. 5, №4.

— С. 160-165.

21. Зильбер, А.П. Медицина критических состояний: альтернатива анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2010. — №1. — С. 3-9.

22. Зильбер, А.П. Этюды критической медицины. (Акушерство глазами анестезиолога) / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. - Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997.- Т. 3.— 173 с.

23. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения) / А.В. Куликов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2017. — Т. 62, № 5. — С. 399-406.

24. Интенсивная терапия. Национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- Т. I, II.

25. Ким, Е. Современные подходы к инфузионной терапии преэк-лампсии и эклампсии / Е. Ким // Медицина неотложных состояний. — 2017. — №1 (80). — С. 77-81.

26. Кинзерская, М.Л. Взаимосвязь ремоделирования миокарда со структурно-функциональными характеристиками печени при ХСН / М.Л. Кинзерская // Журнал ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2006.

— №6. — С. 65-69.

27. Кислороднотранспортная функция крови у беременных с преэк-лампсией и эклампсией в зависимости от режима кровообращения / Ш.Ш. Амонова [и др.] // Вестник академии медицинских наук Таджикистана. - 2017.

- №1. - С. 12-19.

28. Кислородтранспортная функция крови у беременных с пре- и эклампсией в зависимости от режима кровообращения / Ш.Ш Амонова [и др.] // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2017. - №1 (21). - С. 12-18.

29. Клинико-патогенетические особенности ранней и поздней преэк-лампсии / Х.С. Ходжаева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2015. — №1. — С. 12-17.

30. Кузник, Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии / Б.И. Кузник. — Чита: Экспресс-издательство, 2010.

31. Кулаков, В.И. Акушерство и гинекология (клинические рекомендации) / В.И. Кулаков. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. — 512 с.

32. Кулаков, В.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / В.И. Кулаков. - М., 2008. - 560 с.

33. Куликов, А.В. Острая жировая дистрофия печени у беременных / А.В. Куликов, Е.М. Шифман // Statuspraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2015. — № 4(27). — С. 155-162.

34. Куликов, А.В. Печеночная патология в акушерстве / А.В. Куликов, Е.М. Шифман, А.В. Спирин // Российский медицинский журнал. — 2014. — № 2. — С. 37-44.

35. Курбанова, М.Х. Отчет национального комитета по конфиденциальному расследованию случаев материнской смертности в Республике Таджикистан / М.Х. Курбанова, М.Я. Камилова, С.М. Мардонова // ВОЗ и Акушер-гинекологи Республики Таджикистан. — Душанбе, 2014. — С. 29.

36. Макацария, А.Д. Преэклампсия и НЕКЬР-синдром как проявление тромботической микроангиопатии / А.Д. Макацария, С.В. Акиньшина, В.О. Бицадзе // Акушерство и гинекология. — 2014. —№4. — С. 4-10.

37. Максумова, З. Клиническое значение оценки нереспираторных функций лёгких у больных хронической почечной недостаточностью: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.37 / З. Максумова. — Душанбе, 2005. — 126 с.

38. Марков, Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия / Х.М. Марков // Кардиология. — 2005. — Т. 45, №12. — С. 62-72.

39. Мозговая, Е.В. Диагностика и медикаментозная коррекция эндоте-лиальной дисфункции при гестозе: автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Е.В. Мозговая. — СПб., 2004.

40. Момот, А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клини-ко-лабораторной диагностики / А.П. Момот.— СПБ.: Формат, 2006. — 208 с.

41. Мурадов А.М. Синдром нарушений нереспираторных функций легких / А.М. Мурадов. — Душанбе: Suman, 2000. — 285 с.

42. Мурадов, А.М. Нарушения нереспираторных функций легких при синдроме острых легочных повреждений у больных в критических состояниях (патогенез, клиника, диагностика и лечение): дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.20 / А.М. Мурадов. — СПб, 1999. — 323 с.

43. Мурадов, А.М. Параллели синдрома нарушения нереспираторных функций легких и синдрома острого легочного повреждения в зависимости от клинических, инструментальных и лабораторных стадий проявлений / А.М. Мурадов, Т.Ш. Икромов, А.А. Мурадов // Здравоохранение Таджикистана. — 2016. — №3. — С. 48-59.

44. Мурадов, А.М. Сравнительный анализ гипокоагулирующей функции легких у больных с различной патологией в критических состояниях / А.М. Мурадов, О.В. Шумилина, А.А. Мурадов // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. — 2017. — №1. — С. 53-60.

45. Некоторые показатели тромбоэластограммы в венозной кубиталь-ной, смешанной венозной и артериальной крови у беременных с пре- и эклампсией / Ш.Ш Амонова [и др.] // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2016. - №2. - С. 45-53.

46. Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (Эклампсия, HELLP-синдром) (Клинические рекомендации. Протоколы лечения) Утверждены решением Президиума Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15 сентября 2013

года / Куликов А.В. [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2013. — № 5. — С. 75-81.

47. «Нетипичный» НЕ^Р-синдром или атипичный гемолитико-уремический синдром / К.А. Калачин [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2017. — №1. — С. 94-102.

48. Ожирение как фактор риска акушерских и перинатальных осложнений: анализ с позиций доказательной медицины / И.А. Салов [и др.] // Российский педиатрический журнал. — 2013. — № 3. — С. 35-42.

49. Особенности клинического течения тяжелых форм преэклампсии в современных условиях / Р.И. Шалина [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2017. — Т. 16, №6. — С. 16-23.

50. Особенности течения беременности у женщин с наследственными формами тромбофилии / М.А. Репина [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — Т. 55, Вып. 2. — С. 3-10.

51. Особенности центральной гемодинамики как причина и возможная основа прогноза осложнений беременности / М.В. Охапкин [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — №4. — С. 73-76.

52. Особенности центральной легочной гемодинамики у беременных с преэклампсией / Н.Г. Рахимов [и др.] // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. — 2016. — №2. — С. 46-52.

53. Пасечник, И.Н. Печеночная недостаточность: современные методы лечения / И.Н. Пасечник, Д.Е. Кутепов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 234 с.

54. Пашинян, А.Г. Анализ причин материнской смертности / А.Г. Па-шинян, Л.В. Терентьев // Медицинский совет. — 2009. — №3. — С. 11.

55. Пустотина, О.А. Артериальная гипертензия у беременных: диагностика, лечение, профилактика осложнений / О.А. Пустотина // Фарматека. — 2017. — №3. — С. 12-21.

56. Репина М.А. Эклампсия. Ошибки акушерской тактики / М.А. Репина. — М.: СИМК, 2014. — 248 с.

57. Республиканский центр медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ за 2014 год (Статистический сборник). — Душанбе, 2013. — 384 с.

58. Республиканский центр медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ за 2014 год (Статистический сборник) — Душанбе, 2014. — 384 с.

59. Республиканский центр медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ за 2014 год (Статистический сборник) — Душанбе, 2015 — 384 с.

60. Республиканский центр медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ за 2014 год (Статистический сборник) — Душанбе, 2016 — 384 с.

61. Республиканский центр медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ за 2014 год (Статистический сборник) — Душанбе, 2017 — 384 с.

62. Ретроспективный анализ материнской смертности от преэкламп-сии и эклампсии / В.Г. Волков [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2017. - Т. 17, №3. - С. 4-8.

63. Романовская, Г.А. Перспективы медикаментозного лечения эндо-телиальной дисфункци / Г.А. Романовская // Фарматека. — 2005. — № 9. — С. 31-37.

64. Роненсон, А.М. Волемические и гемодинамические изменения у беременных, рожениц и родильниц / А.М. Роненсон, Е.М. Шифман, А.А. Куликов // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. — 2018. — Т. 5. — № 1. — С. 4-8.

65. Савельев, Г.М. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3 / Г.М. Савельева. - М., 2008. - 506 с.

194

66. Савельева Г.М. Проблема гестоза в современном акушерстве / Г.М. Савельева // Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности, организации гестоза. — Москва. 2004. — С. 194.

67. Савельева, Г.М. Гинекология. 4-е издание / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 432 с.

68. Савельева, Г.М. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза / Г.М. Савельев, В.И. Кулаков, В.Н. Серов // Российский вестник акушера-гинеколога. — Москва, 2001. — Т. 1(5). — С. 66-72.

69. Селифонов, В.Н. Комплексная эхография в оценке гемодинамиче-ских нарушений печени у беременных женщин на фоне гестоза: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / В.Н. Селифонов. — Казань, 2003. — 164 с.

70. Серов, В.Н. Критические состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин. — М.: Медиздат, 2003. — 704 с.

71. Серов, В.Н. Преэклампсия / В.Н. Серов, В.В. Ветров, В.А. Воинов.

— СПб.: Фирма "Алина", 2011. — 309 с.

72. Серов, В.Н. Эклампсия: Руководство для врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.К. Лубнин. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002.

— 664 с.

73. Сидорова, И.С. Проблемы снижения материнской смертности от преэклампсии и эклампсии (Редакционная статья) / И.С. Сидорова, Н.А. Никитина, А.Л. Унанян // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2017. — Т. 17, №4. С. 4-6.

74. Сидорова, И.С. Преэклампсия и снижение материнской смертности в России / И.С. Сидорова, Н.А. Никитина, А.Л. Унанян // Акушерство и гинекология. — 2018. — №1. — С. 107-112.

75. Симбирцев, С.А. Изолированное легкое / С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков, М.Я. Ливчак. — Л.: Наука, 1983. — 277 с.

76. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / А.Д. Макацария [и др.]. — М.: Триада-Х, 2002.

— 496 с.

77. Содиков, А.М. Острая и хроническая почечная недостаточность, как осложнения у родильниц с гестозами и их лечение: дисс. . канд. мед. наук : 14.00.37 / А.М. Содиков. — Душанбе, 2008. — 127 с.

78. Состояние системы гемостаза в различных бассейнах сосудистого русла у практически здоровых женщин и при физиологической беременности / М.С. Рустамова [и др.] // Вестник академии медицинских наук Таджикистана.

— 2015. — №2. — С. 44-53.

79. Спектральный анализ вариации кардиоинтервала в диагностике вегетативного статуса у беременных с тяжёлой преэклампсией и эклампсией в третьем триместре / Н.Г. Рахимов [и др.] // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. — 2017. — №1(21). — С. 72-76.

80. Сравнительный анализ функций легких по регуляции реологии у больных с различной патологией при критических состояниях / А.М. Мурадов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. — 2015. — №4. — С. 43-52.

81. Сравнительный анализ функций легких по регуляции электролитов у больных с различной патологией при критических / А.М. Мурадов [и др.] // Научно-практический журнал ТИППМК. — 2015. — №3. — С. 30-36.

82. Степантвсъка, Г.К. Акушерство / Г.К. Степантвсъка, О.Т. Михай-ленко. — К.: Здоровье, 2000. — 580 с.

83. Сухих, Г.Т. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Федеральные клинические рекомендации / Г.Т. Сухих, В.Н. Серов, Л.В. Адамян. - М., 2013

84. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В. Метаболическая активность легких / Н.В. Сыромятников, В.А. Гончарова, Т.В. Котенко.

— Л.: Медицина, 1987.

85. Узакова, У.Д. Роль парциального (частичного) НЕЬЬР-синдрома в материнской смертности / У.Д Узакова // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. — 2010. — Т. 3, №10.- С. 804-806.

86. Фадеева, Н.И. Фактор Виллебранда как маркер эндотелиальной дисфункции у беременных женщин с гестозом и родившихся у них новорожденных / Н.И. Фадеева, А.В. Суворова, О.М. Малюга // Сиб. мед. журн. — 2001. — № 1. — С. 28-32.

87. Фрактальная оценка и вариабельность сердечного ритма у беременных с тяжёлой преэклампсией и эклампсией в третьем триместре / Н.Г. Рахимов [и др.] // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. — 2017. — №1. — С. 61-65.

88. Цыбульская, И.С. Анализ материнских смертей в российской федерации за 2016 год / И.С. Цыбульская, Э.Р. Низамова // Менеджер здравоохранения. — 2017. — №5. — С. 12-24.

89. Черейская, Н.К. Гемодинамика и сократительная функция миокарда у больных хроническим обструктивным бронхитом с легочной гипертензи-ей. / Н.К. Черейская // Тер. архив. — 1991. — №6. — С. 51-57.

90. Черешнева, Ю.Н. Возможности визуализирующих методов в исследовании гемодинамики печени / Ю.Н. Черешнева, В.В. Митьков // Ультразвуковая диагностика. — 2000. — №3. — С. 103-111.

91. Шадрин, Р.В. Особенности гемостаза у беременных с преэкламп-сией при кесаревом сечении в условиях общей и эпидуральной анестезии / Р.В. Шадрин, В.П. Музыченко // Современные проблемы науки и образования. — 2017. — С. 647

92. Шамсиев, Дж.А. Функция легких и коррекция их нарушений у больных с почечной недостаточностью: дисс. ... докт. мед. наук: 14.00.37 / Дж.А. Шамсиев. — Душанбе, 2001. — 156 с.

93. Шифман, Е.М. Инфузионная терапия периопераци- онного периода: что, кому и сколько? / Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. — 40 с.

94. Шифман, Е.М. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве / Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. —304 с.

95. Шифман, Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е.М. Шифман. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. — 432 с.

96. Шумилина, О.В. Непрямое электрохимическое окисление в комплексном лечении детоксикационной функции легких у больных перитонитом: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.20 / О.В. Шумилина. — Душанбе, 2011. — 156 с.

97. Эклампсия в современном акушерстве / Г.М. Савельева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2010. — №6. — С. 4-9.

98. Юрченко, Ю.О. Эклампсия у беременных. частота встречаемости в родовом и послеродовом периодах. неврологические осложнения эклампсий / Ю.О. Юрченко // Международный студенческий научный вестник. — 2016. — №4. — С. 94-96.

99. A multicentre phase IIa clinical study of predictive testing for preeclampsia: improved pregnancy outcomes via early detection (IMPROvED) / K. Navaratnam [at all.] // BMC Pregnancy Childbirth. — 2013. — Vol. 13. — P. 226.

100. Alanis, M.C. Early initiation of severe preeclampsia induction of labor is versus elected cesarean delivery and newborn / M.C. Alanis, D.D. Johnson //American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2008. — Vol. 199 (3). — P. 262-268

101. Alcolado, R. Systemic arteriovenous malformations: a feature of advanced liver disease / R. Alcolado, J. Bowry, P.J. Winwood // Gut. — 1994. — V. 35, № 8. — P. 1145-1147.

102. Allgaier, H.P. Hepatopulmonary syndrome / H.P. Allgaier, K. Haag, H.E. Blum // Z. Gastroenterol. — 1998. — V. 36, Suppl. 2. — P. 247-251.

103. Back, N. Fibrinolisin system and vasoactive kinins / N. Back // Federation proceedings. — 1966. — Vol. 25, №1.- P. 77.

104. Belo, L. Elevated tissue plasminogen activators as a potential marker of endothelial dysfunction in preeclampsia: correlation with proteinuria / L. Belo, A. Santos-Saliva, A. Rumley // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 2002. — Vol. 109. — P. 1250-1255.

105. Brown, M.A. Preeclampsia: a lifelong disorder / M.A. Brown // Med. J. Aust.. — 2003. — Vol. 179. — P. 182-184.

106. Brown, M.A. Is there a role for ambulatory blood pressure monitoring in pregnancy? / M.A. Brown // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 2014. — Vol. 41(1). — P. 16-21.

107. Cerebral infarction in eclampsia / G.G. Zeeman [at all.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 190. — P. 714-720.

108. De Swiet, M. Maternal mortality: confidential enquires into maternal death in the United Kingdom / M. De Swiet // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 182. — P. 760-766.

109. Decidual natural killer cell receptor expression is altered in pregnancies with impaired vascular remodeling and a higher risk of preeclampsia / A.E. Wallace [at all.] // J. Leukoc. Biol. — 2015. — Vol. 97(1). — P. 79-86.

110. Dennis, A.T. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. / A.T. Dennis // Anaesthesia. — 2012. — Vol. 67(9). — P. 1009-1020.

111. Douglas, K.A. Eclampsia in the United Kingdom / K.A. Douglas, C.W. Redman // BMJ. — 1994. — Vol. 309. — P. 1395-1400.

112. Early Pregnancy Biomarkers in PreEclampsia: A Systematic Review and MetaAnalysis / P. Wu [at all.] // Int. J. Mol. Sci. — 2015.- Vol. 16(9).- P. 23035-23056.

113. Empson, M. Interaction of heparin with recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials / M. Empson, P.B. Marshburn, W.H. Kutteh // Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 30. — P. 483389.

114. Facchinetti, F. L-arginine supplementation in patients with gestational hypertension: a pilotstudy / F. Facchinetti // Hypertens Pregnancy. — 2007. — Vol. 26(1). — P. 121-130.

115. Franco, J. Contrast echocardiography in the diagnosis of severe hypoxemia associated with liver cirrhosis / J. Franco, V. Almenar, A. Villar // Med. Clin. (Barc). — 1991. — Vol. 96, Suppl. 13, № 2. — P. 502-504.

116. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis / L. Say [at all.] // Lancet Glob Health. — 2014. — №2, Vol. 6. — P. 323-333.

117. Healey, J.E. Vascular anatomy of liver / J.E. Healey // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 1970. — Vol. 170. — P. 8-17.

118. Isler, C.M. Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome / C.M. Isler, B.K. Rinehart, D.A. Terrone // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 181. — P. 924-928.

119. Lisoncova, S. Maternal morbidity associated with early-onset and late-onset preeclampsia / S. Lisoncova, Y. Sabr, C. Mayer // Obstetric and Gynecology. — 2014. — Vol. 124(4). — P. 771-781.

120. Lui, S. Incidence ,risk factors and associated complications of eclampsia / S. Lui, G. Joseph, M. Rahman // Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 118. — P. 987-994.

121. Maria, B. Maternal mortality: avoidable obstetrical complications / B. Maria // J. Gynecol. Obst. Biol. Reprod. — 2001. — Vol. 30. — P. 23-32.

122. Mihu, D. HEELP syndrome - a multisystemic disorder / D. Mihu, N. Costin, C.M. Mihu // J. Gastrointerstinal Liver Dis. — 2007. — Vol. 16. — P. 419424.

123. Mimidis, K.P. Evaluation of contrast echocardiography and lung perfusion scan in detecting intrapulmonary vascular dilatation in normoxemic patients with early liver cirrhosis / K.P. Mimidis, P.I. Vassilakos, A.N. Mastorakou // Hepa-togastroenterology. — 1998. — Vol. 45, Suppl. 24. — P. 2303-2307.

124. Muller, C. Hepatopulmonary syndrome / C. Muller, P. Schenk // Wien. Klin. Wochenschr. — 1999. — Vol. 111, Suppl. 9, № 7. — P. 339-347.

125. Neri, I. Effect of L-arginine on blood pressure in pregnancy induced hypertension: a randomized placebo-controlled trial / I. Neri // J. Matern. Fetal Neonatal. Med.. — 2006. — Vol. 19(5). — P. 277-281.

126. Okanloma, K.A. Neurological complications associated with te preeclampsia/eclampsia syndrome / K.A. Okanloma, J. Moodley // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2000. — Vol. 71. — P. 223-225.

127. Pathophysiology of hypertension in pre-eclampsia: a lesson in integrative physiology / A.C. Palei [at all.] // ActaPhysiol (Oxf.). — 2013. — Vol. 208(3). — P. 224-233.

128. Prevevention of preeclampsia by early antiplatelet therepy / M. Beaufils [at all.] // Lancet. — 1985. - №1. - P. 840-842.

129. Rigo, J. Maternal and neonatal outcome of preeclamptic pregnancies / J. Rigo, B. Nagy, L. Fintor // Hypertens. Pregnancy. — 2000. — Vol. 19. — P. 163172.

130. Robertson, L. Thrombophilia in pregnancy: a systematic rewiew / L. Robertson. O. Wu, P. Langhome // Br. J. Haeamatol. — 2006. — Vol. 132. — P. 171-196.

131. Robson, S.C. Apparent liver blood flow during pregnancy: a serial study using indocyanine green clearance / S.C. Robson, E. Mutch, R.J. Boys // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1990. — Vol. 97. — P. 720-724.

132. Rytlewski, K. Effects of prolonged oral supplementation with l-arginine on blood pressure and nitric oxide synthesis in preeclampsia / K. Rytlewski // Eur. J. Clin. Lnvest. — 2005. — Vol. 35(1). — P. 32-37.

201

133. Sud, S.S. Serial plasma fibronectin levels in preeclamptic and normo-tensive women / S.S. Sud, J. Gupta, L.K. Dhaliwal // Intern. J. Gynecol. Obstet. — 1999. — Vol. 66. — P. 123-128.

134. The variability of cardiopulmonary adaptation to pregnancy at rest and during exercise / L. Spatling [at all.] // Brit. J. Obstet. Gynaecol. — 1992. — Vol. 99, Suppl. 8. — P. 1-40.

135. Vane, J.P. Introduction Jn: Metabolic activities of the lung / J.P. Vane.-Oxford, 1980. — P. 1-10.

136. Vane, J.P. The release and fate of vasoactive hormone in the circulation / J.P. Vane // Brit. J. Pharmacol. — 1969. — Vol. 35. — P. 209-242.

137. Verlohren, S. The sFlt-1/PlGF ratio in different types of hypertensive pregnancy disorders and its prognostic potential in preeclamptic patients / S. Verlohren, I. Herraiz // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 206(1). — 58. e1-8.

138. Vikse, B.E. Preeclampsia and the risk of End Stage Renal Disease / B.E. Vikse, L.M. Irgens, T. Leivestad // N. Engl. J. Med.. — 2008. — Vol. 359, — P. 800-809.

139. WHO. Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2011.

140. WHO. The WHO Application of ICD-10 to deaths during pregnancy, childbirth and the puerperium. ICD-MM: Geneva. 2012.

141. Wilson, B.J. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life / B.J. Wilson, M.S. Watson, G.J. Prescott // BMJ. — 2003. — Vol. 326. — P. 845-857.

142. Zwart J.J., Richters A., Ory F. Eclampsia in the Netherlands / J.J. Zwart, A. Richters, F. Ory // Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 112. — P. 820-827.