Особенности восстановительной терапии больных миастенией после тимэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Седышев, Дмитрий Вадимович

• Седышев, Дмитрий Вадимович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Седышев, Дмитрий Вадимович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Миастения, вопросы этиологии и патогенеза.

1.2. Клинические проявления миастении.

1.3. Клиника и диагностика миастении, сочетающейся с патологией вилочковой железы.

1.4. Лечение больных миастенией, сочетающейся с патологией вилочковой железы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Оценка клинических данных больных миастенией с патологией вилочковой железы.

2.3. Инструментальные и лабораторные методы исследования.

Глава 3. Особенности клинической картины миастении, ассоциированной с патологией вилочковой железы.

3.1. Клинические проявления миастении, сочетающейся с патологией вилочковой железы.

3.2. Инструментальные данные у больных миастенией с патологией вилочковой железы.

3.3. Лабораторные показатели у больных миастенией с патологией вилочковой железы.

3.4. Характеристика клинико-реабилитационных групп больных миастенией с патологией вилочковой железы.

Глава 4. Комплексная восстановительная терапия больных миастенией с патологией вилочковой железы.

4.1Особенности терапии предоперационного периода.

4.2. Особенности анестезиологического пособия при эндоскопической тимэктомии больных миастенией.

4.3. Показания к тимэктомии. Преимущества эндоскопической ти-мэктомии у больных миастенией.

4.4. Ведение больных в раннем послеоперационном периоде.

4.5. Особенности ведения больных миастенией после тимэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.

Глава 5. Эффективность реабилитационной программы больных миа стенией после эндоскопической тимэктомии.

Обсуиадение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности восстановительной терапии больных миастенией после тимэктомии»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Миастения относится к тяжелым аутоиммунным нервно-мышечным синаптическим заболеваниям, при которых в результате поражения пост-синаптической мембраны развивается мышечная слабость и патологическая мышечная утомляемость [15,21,30,34,48,60,76,106].

Среди большого числа аутоиммунных болезней миастения занимает особое место, так как механизмы ее развития неизмеримо более тесно связаны с патологическими изменениями в тимусе, которые встречаются у 60 % пациентов [Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996]. Ни при одном другом аутоиммунном заболевании удаление вилочковой железы не дает такого высокого показателя положительных результатов (улучшение или выздоровление), как при миастении - от 60 до 80% [4,5,31,42,44,53,55,68,104,111].

До настоящего времени существуют трудности ранней диагностики миастении. Не описаны особенности этиологии, патогенеза и клинических проявлений миастении в сочетании с патологией вилочковой железы. В связи с выраженной лабильностью клиники, частотой нарушения витальных функций возникают проблемы подбора адекватной комплексной терапии. Опыта коррекции состояния больных миастенией, которым проводилось удаление вилочковой железы, до настоящего времени накоплено недостаточно.

В литературе отсутствуют сведения о применении эндоскопических операций в комплексной терапии больных миастенией. До настоящего времени не разработаны эффективные программы восстановительной терапии этой группы больных на этапах подготовки, а также в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Таким образом, частота встречаемости патологии тимуса у больных миастенией, отсутствие описания особенностей клинических проявлений, диагностики и тактики ведения этой группы больных в пред- и послеоперационный периоды требуют дополнительного изучения и свидетельствуют об актуальности обозначенной проблемы.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать дифференцированную программу восстановительного лечения больных миастенией с патологией вилочковой железы и оценить ее эффективность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Изучить клинические особенности миастении у больных с патологией вилочковой железы;

2) Разработать показания к проведению оперативного лечения;

3) Разработать этапную программу восстановительного лечения этой группы больных;

4) Оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены клинические особенности дебюта и развернутой клинической картины миастении в сочетании с патологией вилочковой железы.

Впервые определены показания к эндоскопическому вмешательству в общей системе восстановительного лечения.

Впервые изучена целесообразность применения церулоплазмина в комплексном лечении больных миастенией.

В ходе проведения настоящего научного исследования впервые решается научно-практическая задача - разработка комплексной восстановительной терапии больных миастенией с использованием эндоскопической тимэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты дают возможность ранней диагностики и дифференцированного комплексного лечения больных миастенией, сочетающейся с патологией вилочковой железы. Разработанная система поэтапной восстановительной терапии значительно повышает эффективность комплексного лечения. Применение эндоскопической тимэктомии снижает возможность послеоперационных осложнений, ускоряет достижение компенсации и повышает качество жизни этой категории больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской медицинской академии (Нижний Новгород, 2005); на IV Научной сессии "Современное решение актуальных научных проблем в медици-не"(Нижний Новгород, 2005); на заседании Нижегородского отделения Российского общества неврологов (Нижний Новгород, 2002); на научной конференции молодых ученых Поволжья (Нижний Новгород, 2002); 1-м конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, сентябрь 2002); научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Нижний Новгород, 2003).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Миастения в сочетании с патологией вилочковой железы имеет особенности клинических проявлений, как в стадию дебюта, так и в периоде развернутой клинической картины заболевания.

2. При выявлении патологии вилочковой железы целесообразно использовать комплексную восстановительную терапию, состоящую из четырех этапов: предоперационной подготовки, операции - эндоскопической тимэктомии, коррекции состояния больного в раннем послеоперационном периоде и этапа поддерживающей терапии в позднем послеоперационном периоде.

3. Эффективность предложенного восстановительного лечения повышается в связи с применением эндоскопической тимэктомии.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Седышев, Дмитрий Вадимович

ВЫВОДЫ

1. Миастения, в сочетании с патологией вилочковой железы, имеет особенности клинических проявлений, как в стадию дебюта, так и в периоде развернутой клинической картины заболевания.

Дебют заболевания возникает чаще в возрасте 16-25 лет, характеризуется быстрым прогрессированием с вовлечением в патологический процесс всех групп поперечно-полосатых мышц.

В периоде развернутой клинической картины заболевания наиболее выраженными и часто встречающимися было поражение ларинго-фарингеальных и дыхательных мышц, которое протекало на фоне облигатно-го вовлечения скелетной мускулатуры.

2. Нестабильность состояния больных, трудность достижения компенсации являлись отличительными чертами этой группы пациентов, по сравнению с больными генерализованной миастенией без поражения вилочковой железы.

3. Результаты инструментального и лабораторного обследования больных миастенией в сочетании с патологией вилочковой железы выявили не только значительные нарушения синаптической передачи по данным ЭМГ, но и вовлечение в процесс мышечного субстрата на фоне выраженных изменений иммунного статуса и ферментемии.

По данным КТ переднего средостения обнаруживалась неоднородная по структуре патология вилочковой железы: гиперплазия выявлена у 67% больных, тимома-у 33% пациентов.

4. Комплексная восстановительная терапия больных миастенией с патологией вилочковой железы состояла из четырех этапов: предоперационной подготовки, операции - эндоскопической тимэктомии, коррекции состояния больного в раннем послеоперационном периоде и этапа поддерживающей терапии в позднем послеоперационном периоде. Разработанная поэтапная восстановительная терапия больных миастенией с патологией вилочковой железы дала хорошие результаты у 21 (75%) больного, удовлетворительные - у 7 (25%) человек.

5. Показаниями к операции являлись прогрессирующее течение заболевания; длительность болезни менее 3 лет; наличие увеличения вилочковой железы (тимома, гиперплазия); достижение компенсации состояния.

6. Отличительной особенностью разработанной восстановительной программы является применение эндоскопической тимэктомии, позволившей снизить количество респираторных осложнений в послеоперационном периоде на 60%, свести летальность к 0%, сократить средние сроки пребывания больного в стационаре на 7-10 дней. Организация восстановительного комплексного лечения, включающее тимэктомию, предполагает тесное взаимодействие эндохирургов и неврологов, анестезиологов и реаниматологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетании миастении с патологией вилочковой железы рекомендуется применение четырехэтапной восстановительной терапии, состоящей из этапа предоперационной подготовки, операции - эндоскопической тимэктомии, послеоперационной коррекции состояния больного и этапа поддерживающей терапии.

2. На этапе предоперационной подготовки необходимо решить вопрос о достижении компенсации состояния больного путем подбора оптимальных доз АХЭ средств. В тяжелых случаях целесообразно подключение глюкокортикоидных гормонов методом пульс-терапии с последующим переводом на пероральный прием. При недостаточной эффективности этой комбинации назначается плазмаферез, азатиоприн, церуло-плазмин. Все больные в предоперационном периоде получают хлорид калия, верошпирон, аевит, ретаболил, витамины группы В.

3. Анестезиологическое обеспечение операции на вилочковой железе имеет особенности. Так абсолютно противопоказано назначение таких препаратов, увеличивающих мышечную слабость, как бета-блокаторы, миорелаксанты, соли магния, лидокаин, нейролептики, транквилизаторы, фторсодержащие гормоны, производные хинина, мочегонные (кроме спи-ронолактонов), дифенин, антибиотики (за исключением цефалоспоринов). Тимэктомию целесообразно производить под общей эндотрахеальной анестезией. Премедикация должна быть легкой, без седативных средств и наркотических анальгетиков. Большое значение необходимо придавать психологической подготовке больного. Наиболее приемлемым анестетиком для введения в анестезию следует считать кетамин (калипсол). В целях поддержания анестезии использовался фентанил.

4. При эндоскопической тимэктомии необходимо удаление измененной вилочковой железы вместе с жировыми компонентами и окружающей клетчаткой. Показаниями к операции являются прогрессирующее течение заболевания; длительность менее 3 лет; наличие увеличенной вилочковой железы; достижение компенсации состояния. В день операции больных необходимо переводить на парентеральное введение АХЭ препаратов и гормонов в прежних для них дозах.

5. В раннем послеоперационном периоде больные переводятся на ИВЛ. Антихолинэстеразные препараты при этом отменяются. В дальнейшем при переходе на самостоятельное дыхание необходимо вернуться к назначению АХЭ средств, продолжить адекватную гормонотерапию, парентеральное введение калия. В тяжелых случаях целесообразно назначение плазмафереза. С целью профилактики гнойных осложнений назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда.

6. Дальнейшее восстановительное лечение складывается из подбора индивидуальной поддерживающей дозы АХЭ средств, перевода на перо-ральный прием глюкокортикоидных гормонов, длительного приема ве-рошпирона и хлорида калия.

7. Учитывая значительные преимущества эндоскопической тимэктомии, рекомендуется более широкое ее применение в хирургической практике.

8. Динамическое наблюдение больных миастенией после тимэктомии необходимо осуществлять через 1, 3, 5 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Седышев, Дмитрий Вадимович, 2005 год

1. Андреева И.И. Сравнительная характеристика патогенетических методов лечения миастении//Автореф.дисс. канд.дисс.-М.-1991 .-20с.

2. Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничу-ка П.В. М.: Медицина, 1995. - т. 1. - с. 607 - 621.

3. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. Вейна A.M., М.: Медицинское информационное агенство,- 1998. - с. 300 -311.

4. Ветшев П.С. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз результатову больных генерализованной миастенией // Автореф. дисс. доктора мед. на-ук.-М.-1991.-28с.

5. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов И.Х. и др. Опухоли тимуса у больных миастенией//Неврологический журнал.-1998.-№4.-с.32-35.

6. Габибов А.П. Каталитическая активность нативных антител у мышей с аутоиммунными нарушениями // ДАН.- 2000.-Т.375, №2.-С. 256-259.

7. Генералов И.И. Комплексная оценка абзимной активности поликлональ-ных IgG при аутоиммунных, вирусных и онкологических заболеваниях // Иммунопатология аллергология инфектология.-2000.-№3.-С.12-17.

8. Генералов И.И., Сидорская Е.В., Генералова А.Н., Огрызко Н.Н., Жильцов И.В., Адамович Л.А. Усиление абзимной активности поликлональных IgG при взаимодействии с катионами металлов // Иммунопатология аллергология инфектология.-2000.-№ 1.- С.40-43.

9. Генералов И.И. Каталитические антитела: способы получения, механизмы действия, применение в биотехнологии и медицине. Иммунопатология аллергология инфектология.-2002.-№1.- С. 16-30.

10. Гехт Б.М., Андреева И.И., Коломенская Е.А., Санадзе А.Г., Строков И.А., Шагал Д.И. Ранняя диагностика и лечение миастении и миастенических синдромов. Метод. реком.-М.-1987.-24с.

11. Гехт Б.М., Голубков В.А., Никитин С.С. Клиническая характеристика иммунологических расстройств при опухолевом и неопухолевом поражении тимуса у человека//Физиология и патология тимуса./Под ред. В.В.Серова-М.,-ММИ.-1986,-с.61 -66.

12. Гехт Б.М., Евсеев В.А., Шагал Д.И. Иммунологические расстройства при миастении и миастенических синдромах. Иммунопатология нервных и психических заболеваний.: Тез.докл//М.Д983.-с.34-36.

13. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. -Таганрог:Изд.-ТРТУ.-1997.-370с.

14. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Л.: Наука, 1990.-354с.

15. ГехтБ.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. М.: Медицина, 1982.-352с.

16. ГехтБ.М. Лечение миастении. -Метод.реком.-М.-1999. 18с.

17. Гехт Б.М. Лечение миастении.//Неврологический журнал.-2000.-№1.-с.З-7.

18. Гехт Б.М., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Касаткина Л.Ф. Критерии диагностики и принципы лечения миастении и миастенических синдромов. Ме-тод.реком.-М.-2001 .-53с.

19. Гехт Б.М., Коломенская Е.А., Шагал Д.И., Меркулова Д.М., Ибрагимова Г.В. Стратегия применения глюкокортикоидных препаратов при нервно-мышечных заболеваниях.//Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1985,85,№11.- С. 1651 1657.

20. Гехт Б.М. Лечение миастении. Неврологический журнал 2000; 1(5): 4-9.

21. Гехт Б.М., Санадзе А.Г. Миастения: диагностика и лечение. Неврологический журнал 2003; Приложение №1: 1-8.

22. Дехтярь М.Р. Шагал Д.И. Естественное течение и оценка эффективности различных методов лечения миастении //Тезисы доклада 7-го съезда неврологов России-Н.Новгород, 1995.

23. Дифференциальная диагностика нервных болезней. Под ред. Акимова Г.А.и Одинака М.М.-Санкт-Петербург, Гиппократ, 2000.-е. 582 - 595.

24. Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А., Дизик Г.М. Иммунотропные препараты.-Киев, Здоровье.-1994.-288 с.

25. Заратьянц О.В., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. Морфологическая и кли-нико-иммунологическая характеристика двух типов миастении//Арх.: Патологии.- 1991 .-Ш.-С.22-27.

26. Заратьянц О. В., Ветшев П.С., Хавинсон В.Х. и соавт. Патология тимуса при миастении: причина или следствие? //Сов. мед. 1990. - № 8, - с. 18-25.

27. Заратьянц О.В. Патология вилочковой железы и аутоиммунные болезни //Автореф. дисс. доктора мед. наук. -М. -1992.- 28 с.

28. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. Под ред. Макарова А.Ю.,- Санкт-Петербург, Золотой век.- 1998.- с.527 537.

29. Коротким Р.Н., Мацкевич Г.Н., Панова Н.В., Карелин А.А., Вишневский А.А. Исследование ферментов обмена глутатиона в злокачественных новообразованиях легких и вилочковой железы// Российский онкологический журнал. 1999.-№ 2, С.44-48.

30. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения.- М.: Медицина, 1996. 224 с.

31. Кузин М.И., Волков Б.П. Тимомы с миастеническим синдромом // Хирургия. 1974.-№6. -С. 71 -77.

32. Кузин М.И., Шкроб О.С., Голубков В.А. и др. Хирургическое лечение генерализованной миастении // Хирургия. 1983.- №12. - С. 68 - 74.

33. Лавров А. Ю. Достижения в изучении патогенеза, в диагностике и лечении миастении (по материалам журнала NEUROLOGY, 1997, VOL. 48, SUPPL. 5) //Неврологический журнал.- 1998.- №6.- с. 51-56.

34. Лайсек Р., Барчи Р. Миастения, пер. с англ. М., Медицина. — 1984. - 272 с.

35. Ланцова В.Б., Сепп Е.К. Иммунобиохимические особенности Ig G антител при миастении. Вторая Российская конференция « Нейроиммунология». Москва,2002.-c.40.

36. Ланцова В.Б., Сепп Е.К. Иммунобиохимические особенности IgG антител при миастении. Журнал экспериментальной биологии и медицины. №6, Т.133,2002, с.678-680.

37. Ланцова В.Б. Исследование белковых соединений тимуса и IgG сыворотки крови при миастении // Автореф. канд. дисс.-М.-2002.-22 с.

38. Лечение кризов при миастении. Под ред. Б.М.Гехта. Учебно-методическое пособие для врачей.-М.-2000.-26 с.

39. Лечение нервных болезней под редакций Видерхольта В.К., пер. с англ. -М., Медицина. -1998.- с. 73 139.

40. Неретин В.Я., Цуман В.Г., Гехт Б.М., Агафонов Б.В., Лобов М.А., Мельникова Е.В., Сапфирова В.А., Шагал Д.И., Сепп Е.К., Сидорова О.П., Налив-кин А.Е., Массарыгин В.В. Лечение миастенического криза у детей.-Учебное пособие.-М.-1999.-20 с.

41. Неврология. Под ред. Самуэльса,- М.:Практика,1997. -с.523-533.

42. Пирогов А.И., Полоцкий Б.Е., Лактионов К.П. и др. Характеристика тимом и их прогноз // Сов. мед. 1983. - №12. - С.99 - 102.

43. Руин В.А. Клиническая оценка реабилитационных программ у больных миастенией //Дисс. канд. мед. наук.- Н. Новгород. -2000.-136с.

44. Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хирургическое лечение миастении. -Киев, 1982.-180с.

45. Сазонов А.М., Калинин А.П., Кильдюшевский А.В. и др. Эффективные методы в комплексном лечении миастении // Сов. мед. 1988. — №1. - С. 17.

46. Санадзе А.Г. Критерии диагностики миастении и миастенических синдромов // Тезисы доклада 7-го съезда неврологов России. Н. Новгород, 1995.

47. Санадзе А.Г. Электрофизиологические особенности нарушений нервно-мышечной передачи у больных с различными клиническими формами патологии синагггического аппарата мышцы//Автореф.дисс. докт.-М.-2001-48с.

48. Сепп Е.К., Ланцова В.Б. Миастения. Клиника, диагностика, лечение и па-тофизиология.-М.-2002.-65с.

49. Сидорская Е.В., Генералов И.И., Окороков А.Н. Каталитическая активность препаратов IgG при заболеваниях щитовидной железы // Иммунопатология аллергология инфектология. -2000.- № 1,- С. 57-61.

50. Стоногин В.Д., Богданов А.В. Хирургическое лечение миастении.-М.2003.-56С.

51. Успенский Л. В. Хирургическое лечение миастении // Дисс. докт. мед. наук.-М. 1968.-270с.

52. Успенский Л.В., Кузьмин Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных миастенией с опухолевыми поражениями вилочковой железы. В кн. Актуальные вопросы онкологии. -М., 1967, с. 46 -48.

53. Уткин Ю.Н., Цетлин В.И., Хухо Ф. Структурная организация никотиновых холинергических рецепторов // Биологические мембраны. -1999.-Т. 16.-№2.-С.118-134.

54. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С., Галил-Оглы Г.А., Зайратьянц О.В. Болезни вилочковой железы. // М: Триада-Х.-1998.- 232 с.

55. Шкроб О.С., Ипполитов И.Х., Ветшев П.С. и др. Лечебная тактика при опухолях вилочковой железы у больных миастенией // Грудная хир. 1988. №2.- С.72 77.

56. Щербакова Н.И. Сравнительный анализ эффективности различных видовпатогенетической терапии у больных миастенией // Автореф. канд. дисс.-М-2001.-24с.

57. Энгел А.Г. Миастения и другие нарушения нервно-мышечной передачи импульса. В кн. Внутренние болезни, книга 10. Под ред. Харрисона Т.Р.-М.,Медицина, 1997.-C.371-379.

58. Aarli J.A., Stefansson К., Marton L.S., Wollmann R.L. Patients with myasthenia gravis and thymoma have in their sera IgG autoantibodies against titin. Clin. Exp. Immunol., 1990;82:284-8.

59. Aarli J., Skeie G., Mygland A., Gilhus N. // Muscle striation antibodies in myasthenia gravis. Diagnostic and functional significance // Ann. N.Y. Acad. Sci.-1998.-V.841.-P.505-515.

60. Arakawa A., Yasunaga Т., Saiton Y et al. Radiation therapy of invasive thymoma /Ant. J. Radiat. Oncol. BiolPhys. 1990. -Vol.18. -P.529-534.

61. Bailey R.O., Dunn H.G., Rubin A.M, Ritaccio A.L. Myasthenia gravis with thymoma and pure red blood cell aplasia. -Am. J. Clin. Pathol., 1988;89:687-93.

62. Berrih-Aknin S., Morel E., Raimond F. et al. The role of the thymus in myasthenia gravis // Myasthenia Gravis: Biology and Treatment/ Ed. D. Drachman. — 1987. —P. 50—70.

63. Bonifati D.M., Angelini C. Long-term cyclosporine treatment in a group of severe myasthenia gravis patients. //J. Neurol. 1997;244: 342-7.

64. Carrieri P. В., Marano E., Perretti A., Caruso G. The thymus and myasthenia gravis: immunological and neurophysiological aspects.- Ann. Med., 1999, 2 : 52-6.

65. Calhoun R.F., Ritter J.H., Guthrie T.J., Pestronk A. et al. Result of transcervical thymectomy for myasthenia gravis in 100 consecutive patiens.- Ann. Surg.,1999, 230(4): 555-9.

66. Ciafaloni E., Nikhar N.K., Massey J.M., Sanders D.B. Retrospective analysis of the use of cyclosporine in myasthenia gravis.- Neurology. 2000;55:448-50.

67. Ciafaloni E., Massey J.M., Tucker-Lipscomb В., Sanders D.B. Mycophenolate mofetil for myasthenia gravis: an open-label pilot study.- Neurology. 2001;56:97-9.

68. Ciafaloni E., Sanders D.B. Advances in myasthenia gravis. Curr. Neurol. Neurosci.1. Rep., 2002;2:89-95.

69. Chaudhiy V., Cornblath D.R., Griffin J.W., O'Brien R., Drachman D.B. Myco-phenolate mofetil: a safe and promising immunosuppressant in neuromuscular diseases. -Neurology. 2001 ;58:94-6.

70. Chen F.F., Yan J.J., Jin Y.T., Su I.J. Detection of bcl-2f and p53 in thymoma: expression of bcl-2 as a reliable marker of tumor aggressiveness // Hum. Pathol. — 1996. —Vol. 27, N10.-P. 1089-1092.

71. Cornelio F., Antozzi K., Mantegazza R. Immimosuppresive treatments efficacy on myasthenia gravis patients //Am. N.Y. Acad. Sci. 1993. - Vol.681.-P.594-602.

72. Cosi V., Citterio A., Lombardi M., Piccolo G., Romani A., Erbetta A. Effectiveness of steroid treatment in myasthenia gravis: a retrospective study. Acta Neurol. Scand., 1991;84:33-39.

73. Drachman D.B. Myasthenia Gravis: Biology and Treatment -New York, 1987.-P.912.

74. Engel A.G. Morphologic and immunopathologic findings in myasthenia gravis and congenital myasthenic syndrome // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. -1980. — Vol.43.-p.577 -579.

75. Eymard В., Berrih-Aknin S. Role of the thymus in the physiopathology of myasthenia// Rev. Neurol. — 1995. — Vol. 151. -P. 6-15.

76. Evoli A., Batocchi A.P., Plamisani M.T., Lo Monaco M., Tonali P. Long-term results of corticosteroid therapy in patient with myasthenia gravis. Eur Neurol., 1992;32:37-43.

77. Evoli A., Di Schino C., Marsili F., Punzi C. Successful treatment of myasthenia gravis with tacrolimus.-Muscle Nerve., 2002;25:111-4.

78. Evoli A., Tonali P.A., Padua L., Monaco M.L., Scuderi F., Batocchi A.P., et al. Clinical correlates with anti-MuSK antibodies in generalized seronegative myasthenia gravis. Brain 2003;126:2304-11.

79. Faulkner S. L., Ehyai A., Fisher R.D. et al. Contemporary management of myasthenia gravis : the clinical role of early thymectomy. — Ann. Thorac. Surg., 1977, 23 p. 348-352.

80. Ferrero В., Durelli L. High-dose intravenous immunoglobulin G treatment of myasthenia gravis. -Neurol. Sci., 2002;23(Suppl. 1):S9-S24.

81. Fisch P., Handgretinger R., Sehaefer H.E. Pure red cell aplasia. Br. J. Haematol., 2000;111: 1010-22.

82. Gazerani P., Pourpak Z., Ahmadiani A., Hemmati A., Kazemnejad A. A correlation between migraine, histamine and immunoglobulin E. Scand. J. Immunol., 2003;57:286-90.

83. Gilhus N.E., Jones M., Turley H. et al. Oncogene proteins and proliferation antigens in thymomas: increased expression of epidermal growth factor receptor and Ki67 antigen // J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48, N 5. P. 447-455.

84. Grab D., Simpson D., Mitsumoto H., Noch В., Mohhtarian F., Bende A., et al. Treatment of myasthenia gravis by immunoadsorption of plasma.-Neurology 1995;45:338-44.

85. Gronseth G.S., Barohn R. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review). Report from the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.- Neurology, 2000;55:7-15.

86. Hafer-Macko C., Pang ML, Seilhamer J.J., Baum L.G. Calectin-1 is expressed by thymic epithelial cells in myasthenia gravis // J. Glycoconi. 1996. - Vol. 13, N 4.-P. 591-597.

87. Hale D.A., Cohen A.J., Sehaefer P. et al. Computerized Thomography in the evaluation of myasthenia gravis //South Med. J. 1990. - Vol. 83. - p.414 - 416.

88. Hoch W., McConville J., Helms S., Newsom-Davis J., Melms A., Vincent A. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. -Nat. Med., 2001;7:365-8.

89. Hohlfeld R., Wekerle H. The role of the thymus in myasthenia gravis // Adv. Neuroimmunol. — 1994. — Vol. 4. — P. 373— 386.

90. Howard C. W., Fonseca V. New treatment approaches to myasthenia gravis // Drugs. 1990. - Vol. 39, -p.66 - 73.

91. Howard J.F. Intravenous immunoglobulin for the treatment of acquired myasthenia gravis.-Neurology, 1998;5 l(Suppl.):S30-6.

92. Iwasa К., Komai К., Takamori M. Spontaneous thymoma rat as a model for myasthenic weakness caused by anti-ryanodine receptor antibodies // Muscle and Nerve. — 1998. — Vol. 21, N 12.- P. 1655-1660.

93. Kaminski H.J., Fenstermaker R.A., Abdul-Karim F.W. et al. Acetylcholine receptor subunit gene expression in thymic tissue // Muscle and Nerve. — 1993. -Vol. 16.—P. 1332-1337.

94. Kawaguchi N., Kuwabara S., Nemoto Y. Treatment and outcome of myasthenia gravis: retrospective multi-center analysis of 470 Japanese patients, 1999-2000.//J. Neurol. Sciences.-2004.-V.224.-p43-47.

95. Kawanami S., Mori S., Kikuchi M., Shirakusa T. Fas and nicotinic acetylcholine receptor in human myasthenic thymus — immunohistochemical study // Fu-kuoka Igaku Zasshi. — 1999. — Vol. 90, N 6. P. 286-294.

96. Kawanami S., Mori S., Veda H. Homology between fas and nicotinic acetylcholine receptor protein in a thymoma with myasthenia gravis — immunohistochemical and biochemical study// Ibid. 2000. - Vol. 91, N 5. - P.123-131.

97. Kira J., Osoegawa M., Horiuchi I., Murai H., Minohara M., Ohyagi Y., et al. History of allergic disorders in common neurologic diseases in Japanese patients. -Acta Neurol. Scand., 2002;105:215-20.

98. Kissel J.T., Franklin G.M. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology GM. Treatment of myasthenia gravis. A call to arms. -Neurology, 2000;55:3-4.

99. Konishi Т., Yoshiyama Y., Takamori M., Yagi K., Mukai E., Saida Т., et al. Clinical study of FK506 in patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve 2003;28:570-4.

100. Krucylak P.E., Naunheim K.S. Preoperative preparation and anesthetic management of patients with myasthenia gravis- Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1999,1 l(l).-p.47-53.

101. Kurashige M. Effect of thymectomy in myasthenia gravis //Nippon Geca Gaccai Zasshi. 1990.- Vol.91. - p.130 - 141.

102. Kusner L.L., Mygland A., Kaminski H.J. Ryanodine receptor gene expressionthymomas // Muscle and Nerve. — 1998. — Vol. 21. — P. 1299-1303.

103. Lewis R.A, Selwa J.F, Lisak R.P. Myasthenia gravis: immunological mechanisms and immunotherapy. Ann. Neurol., 1995;37(Suppl. 1): S51-62.

104. Lisak R. Myasthenia gravis: Surgery of the thymus / Ed. J.-C. Givel. — Berlin: Springer Verlag, 1990. P. 165-181.

105. Masaoka A., Hashimoto Т., Shibata K., Yamakawa Y., Nakamae K., Lizuka M. Thymomas associated with pure red cell aplasia. Histologic and follow-up studies. Cancer 1989;64:1872-8.

106. Masuda M, Arai Y, Okamura T, Mizoguchi H. Pure red cell aplasia with thymoma: evidence of T-cell clonal disorder. Am. J. Hematol., 1997;54:324-8.

107. Molnar J., Szobor A. Myasthenia gravis: effect of thymectomy in 425 patients. A 15-year expenents//Europe. J. Cardiothorac. Surg.- 1990.- Vol.4.- p.8 14.

108. Muller-Felber W., Ansevin C.F., Ricker K., Muller- Jenssen A. et al. Immunosuppressive treatment of rippling muscles in patients with myasthenia gravis.- Neuromuscul. Disord. 1999,9 (8): 604-7.

109. Murai H., Osoegawa M., Ochi H. Hing freguency of allergic conjunctivitis in myasthenia gravis without thymoma.//J. Neurol. Sciences.-2004.-V.225 .-p27-31.

110. Murai H., Нага H., Hatae Т., Kobayashi Т., Watanabe T. Expression of CD23 in the germinal center of thymus from myasthenia gravis patients. //J. Neuroimmu-nol.-1997;76:61-9.

111. Murakawa Т., Nakajima J., Sato H., Tanaka M., Takamoto S., Fukayama M. Thymoma associated with pure red-cell aplasia: clinical features and prognosis. Ann. Asian. Cardiovasc. Thorac.-2002; 10:150-4.

112. Mygland A., Tysnes O.B., Matre R., Volpe P., Aarli J.A., Gilhus N.E. Ryanodine receptor autoantibodies in myasthenia gravis patients with a thymoma. Ann. Neurol.- 1992;32:589-91.

113. Mygland A., Aarli J.A., Matre R., Gilhus N.E. Ryanodine receptor antibodies related to severity of thymoma associated myasthenia gravis // J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. — 1994. Vol. 57. - P. 843-846.

114. Mygland A., Kuwajima G., Mikoshiba K. et al. Thymomas express epitopes shared by the ryanodine receptor //J. Neuroimmunol. — 1995. — Vol. 62. — P. 79—83.

115. Nagvekar N., Jacobson L.W., Willcox N., Vincent A. Epitopes, expressed in myasthenia gravis (MG) thymomas are not recognized by patients' T cells or autoantibodies // Clin. Exp. Immunol. — 1998. Vol. 112. — P. 17-20.

116. Ochi H., Murai H., Osoegawa M., Minohara M., Inaba S., Kira J. Juvenile muscular atrophy of distal upper extremity associated with airway allergy: two cases successfully treated by plasma exchange. //J. Neurol. Sci., 2003;206:109-14.

117. Oda K. Differences in acetylcholine receptor antibody interactions between extraocular and extremity muscle fiber // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1993. - Vol. 681. -P. 238-255.

118. Onodera J., Nakamura S., Nagano I. et al. Upregulation of Bcl-2 protein in the myasthenic thymus // Ann. Neurol. — 1996.-Vol. 39.-P. 521-528.

119. Osserman K.E. Myasthenia Gravis. -New York: Grime & Stratton, 1958. -p. 1340.

120. Palace J., Newsom-Davis J., Lecky B. Myasthenia Gravis Study Group. A randomized double-blind trial of prednisolone alone or with azathioprine in myasthenia gravis. Neurology 1998;50:1778-83.

121. Pan C.C., Ho D.M., Chen W.Y. et al. Expression of E-cadherin and alpha-and beta-catenins in thymoma // J. Pathol. — 1998. —Vol. 184. — P. 207-211.

122. Papatestas A. F., Genkins G., Horowitsz S.H. Thymectomy in myasthenia gravis: pathogenic, clinical and electrophisiologic correlations. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1976, 274. -p. 555-573.

123. Raknes G., Skeie G.O., Gilhus N.E. et al. FcgammaRIIA and FcgammaRIIIB polymorphisms in myasthenia gravis // J. Neuroimmunol. — 1998.-Vol. 81, N 1. — P. 173—176.

124. Rameshwar P., Ramkissoon S.H., Sundarrarajan S., Gascon P. Defect in lymphoid compartment might account for CD8+-deidated effects in the pathophysiology of pure red cell aplasia. Clin. Immunol., 2003; 108:248-56.

125. Ritchie D.S., Underhill C., Grigg A.P. Aplastic anemia as a late complication of thymoma in remission. -Eur. J. Haematol., 2002;68:389-91.

126. Robertson N.P., Deans J., Compston D.A. Myasthenia gravis: a population based epidemiological study in Cambridgeshire, England. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1998;65:492-6.

127. Sanders D.B. Clinical neurophysiology of discorders of neuromuscular junction //J. Clin. Neurophysiol —1993. -Vol.10.- p. 167- 180.

128. Sanders D.B. Single fiber EMS and repetitive stimulation of the same muscle in myasthenia gravis // Ann. N.Y. Acad. Sci.-1993. Vol. 681. - p. 567- 570.

129. Scadding G.K., Vincent A., Newsom-Davis J., Henry K. Acetylcholine receptor antibody synthesis by thymic lymphocytes: correlation with thymic histology.-Neurology 1981;31:935-43.

130. Schluep M., Willcox N., Vincent A., Dhoot G.K., Newsom-Davis J. Acetylcholine receptors in human thymic myoid cells in situ: an immunohistological study. -Ann. Neurol., 1987;22:212-22.

131. Shibuya N., Sato Т., Osame M., Talvegami Т., Doi S., Kawanami S. Immu-noadsorption therapy for myasthenia gravis. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1994; 57:578-81.

132. Shiono H., Fujii Y., Okumura M., Takeuchi Y., Inoue M., Matsuda H. Failure to down-regulate Bcl-2 protein in thymic germinal center В cells in myasthenia gravis. Eur J. Immunol., 1997;27:805-9.

133. Skeie G.O., Lunde P.K., Sejersted O.M. et. al. Myasthenia gravis sera containing antiryanodine receptor antibodies inhibibinding of 3H.-ryanodine to sarcoplasmic reticulum // Muscle and Nerve. — 1998. — Vol. 21, N 3. — P. 329-335.

134. Somnier F.E. Clinical implementation of antiacetylcholine receptor antibodies // J. Neurol. Neurosurg. Psiychiat.- 1993.- Vol.56. p.496 - 504.

135. Soweidan S.A., Delacas M.S. Treatment of autoimmune neuromuscular diseases with high-dose immunoglobulin //Pediatr. Res. 1993. - Vol.33 - p. 995 - 1000.

136. Stump W.J., Adornato B.T., Engel W.K. et al. Thymectomy in myasthenia gravis (MG). -Neurology, 1978, 28. -p.372.

137. Suto Y., Araga S., Sakuma K. Myasthenia gravis with thymus hyperplasia and pure red cell aplasia. //J. Neurol. Sciences.-2004.-V.224.-p93-95.

138. Takamori M. Immunology of ryanodine receptor and FK506 in myasthenia gravis. Curr. Top Pept. Protein Res., 2003;5:187-99.

139. Vicira M.L., Cailatt-Zucman S., Gajdos P. et al. Identification by genomic typing of non DR3 HLA class H genes associate with myasthenia gravis//J. Neuro-immunol. — 1993. —Vol. 47.- P. 115-122.

140. Vincent A., Palace J., Hilton-Jones D. Myasthenia gravis. Lancet 2001; 357:2122-8.

141. Vincent A. Unveiling the pathogenesis of myasthenia gravis. Nat. Rev. 2002; 2:797-804.

142. Vincent A., Bowen J., Newsom-Davis J., McConville J. Seronegative generalised myasthenia gravis: clinical features, antibodies, and their targets. Lancet Neurol. 2003;2:99-106.

143. Walker M.B. Treatment of myasthenia gravis with physostigmine.- Lancet, 1934, N.Y. -p. 1200-1201.

144. Weiner H.L. Induction of oral tolerance to the acetylcholine receptor for treatment of myasthenia gravis //J. Clin. Invest., 1999,104(12): 1667-8.