Возможности прогнозирования результатов хирургического лечения больных генерализованной миастенией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, Животов, Владимир Анатольевич

• Животов, Владимир Анатольевич
• 2005

Оглавление диссертации Животов, Владимир Анатольевич

Введение.

ГЛАВА 1.Обзор литературы.

1.1. Историческая справка.

1.2. Патогенез миастении.

1.3. Клиническая картина и классификация миастении.

1.4. Консервативное лечение больных миастенией.

1.5. Хирургическое лечение больных миастенией.

1.6. Прогнозирование эффекта тимэктомии у больных миастенией.

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методов исследования.

2.1. Клиническая характеристика анализируемых больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты исследования.

3.1. Отдаленные результаты хирургического лечения у больных генерализованной миастенией.

3.2. Особенности клинической картины, течения заболевания, степени компенсации и распределения по полу и возрасту больных с 1 и 2 типом миастении.

3.3. Особенности иммунологического статуса больных с 1 и 2 типом миастении.

3.4. MP-томография вилочковой железы при неопухолевом поражении.

3.5 Видеоторакоскопическая биопсия в диагностике больных генерализованной миастенией.

ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов и общее заключение.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности прогнозирования результатов хирургического лечения больных генерализованной миастенией»

Актуальность исследования. Миастения - аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся слабостью и патологической утомляемостью различных групп поперечно-полосатых мышц. Лечение миастении до сих пор представляет значительные трудности. Социальная значимость миастении обусловлена поражением преимущественно молодых пациентов и прогрессирующим течением, приводящим к инвалидизации в 60-70% наблюдений. Результаты лечения, несмотря на достигнутые в последние годы успехи, нельзя еще в полной мере признать удовлетворительными [12, 13, 37, 91, 113, 168].

Клинические проявления миастении обусловлены нарушением процесса нервно-мышечной передачи в результате блока, разрушения и ускорения деградации н-холинорецепторов постсинаптической мембраны, циркулирующими в крови антителами [1,20,25,81,157]. Патогенез заболевания тесно связан с дисфункцией вилочковой железы [1,29,67,141], в связи с чем тимэктомия, по мнению большинства наиболее авторитетных отечественных и зарубежных авторов, занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении больных миастенией [2,12,26,35,50,68,89,142,154].

Вместе с тем, анализ литературы свидетельствует о наличии неоднозначных, а порой и противоречивых мнений о показаниях и противопоказаниях к операции, оптимальных сроках ее проведения и отдаленных результатах [3,4,6,11,25,113,133,152,159,173].

Несмотря на успехи в лечении миастении, анализ большого клинического материала и данных литературы, свидетельствует о том, что имеется группа пациентов (до 30%), преимущественно с тяжелыми формами генерализованной миастении, устойчивая к тимэктомии [29,40,64,104,183,206]. Имеющиеся к настоящему времени критерии прогноза заболевания и результата хирургического лечения не позволяют избежать неэффективной операции у этой группы больных. Поиск более достоверных критериев прогноза эффекта тимэктомии для уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению больных генерализованной миастенией привел в последние годы к значительному количеству работ на эту тему. Выделены такие критерии как возраст и пол пациента, длительность и тяжесть заболевания, которые коррелируют с эффектом операции [6,17,29,73,89,99,154,180]. Ряд авторов получил достоверные корреляции с гистологической структурой тимуса [4,40,74,110,152,174]. Наиболее эффективным оказался комплексный анализ клинических особенностей и иммунологических показателей вкупе с гистологическими особенностями в сопоставлении с отдаленными результатами, на основании чего был разработан «Способ прогнозирования течения генерализованной миастении после тимэктомии» [29,42], позволяющий непосредственно после тимэктомии установить прогноз и корректировать в зависимости от него схему комплексной терапии, что улучшает в целом отдаленные результаты лечения больных миастенией.

Однако, предложенные критерии и способы прогнозирования не позволяют с высокой достоверностью выделить резистентную группу на дооперационном этапе и избежать неэффективной операции, возможных интра- и послеоперационных осложнений у этой тяжелой категории больных.

Таким образом, поиск объективных критериев, которые бы позволили до операции определить пациентов, у которых тимэктомия не будет иметь эффекта, а, значит, и уточнить показания к операции является, одной из наиболее актуальных задач оказания медицинской помощи больным миастенией.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных генерализованной миастенией путем определения факторов его прогноза и оптимизации показаний к тимэктомии.

Задачи работы.

1. Определить комплекс прогностически значимых клинико-иммуно-морфологических критериев в плане отдаленных результатов тимэктомии.

2. Изучить возможности магнитно-резонансной томографии в определении морфологических изменений вилочковой железы.

3. Оценить эффективность видеоторакоскопической биопсии вилочковой железы и разработать показания к её применению.

4. Уточнить показания и противопоказания к хирургическому лечению больных миастенией на основании изучения комплекса прогностических факторов на дооперационном этапе.

Научная новизна. В представленной работе впервые комплексно на достаточно большом числе клинических наблюдений изучены возможности прогнозирования эффекта хирургического лечения у больных миастенией. Изучены корреляционные связи между особенностями клинической картины, полом, возрастом, длительность заболевания, эффективностью консервативной терапии и эффектом тимэктомии. Исследованы возможности использования количественных МРТ-параметров для оценки состояния тимуса и прогнозирования эффекта тимэктомии. Определены коэффициенты корреляции линейных размеров, объема вилочковой железы, рассчитываемого по оригинальной методике, с истинным объемом тимуса, определенным интраоперационно. Изучена ценность показателей иммунологического статуса в комплексе критериев прогноза отдаленных результатов тимэктомии. Установлены возможности и определены показания для использования прогностических критериев, позволяющих на дооперационном этапе прогнозировать эффективность хирургического лечения больных миастенией. Изучена эффективность торакоскопической биопсии вилочковой железы и определено ее место в диагностическом алгоритме у больных генерализованной миастенией. Уточнены показания к тимэктомии, позволяющие достоверно прогнозировать результаты хирургического лечения этой категории больных.

Практическая значимость работы и ее внедрение. Показаны возможности использования совокупности особенностей клинических проявлений, длительности заболевания, принадлежности к определенным группам по полу и возрасту для прогнозирования эффекта тимэктомии. Обоснована необходимость стандартизованной квалифицированной оценки неврологического статуса у больных миастенией, как в момент установления диагноза, так и при динамическом наблюдении.

Установлен ряд количественных МРТ-параметров, позволяющих эффективно прогнозировать результаты хирургического лечения миастении. Разработан метод определения объема вилочковой железы, исходя из ее площадей на аксиальных MP-томограммах, и определен оптимальный набор импульсных последовательностей для изучения количественных МРТ-параметров и определения объема вилочковой железы.

Обосновано применение и разработана методика видеоторакоскопической биопсии вилочковой железы у больных генерализованной миастенией.

Предложен и обоснован диагностический протокол, предусматривающий обязательную оценку критериев прогноза на дооперационном этапе. Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных генерализованной миастенией.

Основные положения диссертации доложены на десятом (двенадцатом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, сентябрь, 2002), 2-ой международной конференции по торакальной хирургии (РНЦХ, РАМН, Москва, май, 2003), одиннадцатом (тринадцатом) российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль, 2003).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в центральных журналах, 1 - глава в руководстве по эндокринной хирургии (Санкт-Петербург, 2003).

Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе специализированного отделения «лечения больных миастенией» клиники Факультетской хирургии и отдела лучевой диагностики ММА им.И.М.Сеченова; теоретические положения диссертации используются в учебном процессе кафедры Факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Животов, Владимир Анатольевич

выводы.

1. На основании проведенной работы выделен комплекс наиболее значимых клинических критериев, позволяющих на дооперационном этапе прогнозировать отдаленные результаты в 63,1% наблюдений.

2. Изучение количественных МРТ параметров эффективно в определении характерных морфологических изменений вилочковой железы (гиперплазия, атрофия) у 69,4% пациентов. В совокупности с клиническими критериями МРТ обеспечивает достоверное определение прогноза хирургического лечения у 79% пациентов.

3. Чувствительность видеоторакоскопической биопсии в определении характерных морфологических изменений вилочковой железы составляет 91,5%. Видеоторакоскопическую биопсию целесообразно применять у больных с неопределенным прогнозом по результатам комплекса неинвазивных методик (клиническая картина, МРТ). С помощью видеоторакоскопической биопсии в совокупности с неинвазивными методами возможно определить прогноз тимэктомии у 98% пациентов.

4. Поэтапное использование разработанного комплекса клинических, МРТ критериев и видеоторакоскопической биопсии позволяет с высокой степенью достоверности определить показания к хирургическому лечению больных миастенией при неопухолевом поражении вилочковой железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения показаний к хирургическому лечению больных генерализованной миастенией целесообразно применять комплекс клинических критериев прогноза, которые позволяют на дооперационном этапе выделить группы с прогнозируемыми: 1) отличными и хорошими отдаленными результатами — эффекты «А» и «В», 2) удовлетворительными и неудовлетворительными -эффекты «С», «Д» и 3) неопределенным результатом тимэктомии.

2. Для уточнения показаний к хирургическому лечению больных генерализованной миастенией при неопределенном прогнозе после оценки клинических критериев целесообразно выполнение МРТ с определением комплекса критериев, характерных для гиперплазии и атрофии вилочковой железы.

3. С целью улучшения прогнозирования эффекта тимэктомии больным с неопределенным прогнозом после комплексной оценки клинических и МРТ критериев необходимо выполнение видеоторакоскопической биопсии вилочковой железы.

4. Для определения показаний к хирургическому лечению необходимо поэтапное применение разработанного алгоритма определения факторов прогноза. Принадлежность больного к группе с прогнозируемым отличными и хорошими результатами тимэктомии необходимо расценивать как показание к хирургическому лечению; прогнозирование удовлетворительного и неудовлетворительного результата — как противопоказание.

Список литературы диссертационного исследования Животов, Владимир Анатольевич, 2005 год

1. Болезни вилочковой железы / Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. и др. М.: Триада-Х, 1998. - 232 с.

2. Васильев В.Н. Хирургическая патология вилочковой железы у больных миастенией: Дисс. . д-ра мед. наук. -Л., 1985.

3. Васильев В.Н., Шабанов Л.В., Гринцевич И.И., Сиротина В.В., Расширенная тимэктомия в комплексном лечении больных миастенией. Учебное пособие для врачей-курсантов. Л., 1985

4. Ветшев П. С. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз результатов у больных генерализованной миастенией: Дисс. . д-ра. мед. наук. — М., 1991.

5. Ветшев П.С., Воронов Л.И., Соколов А.А., Диагностика поражений вилочковой железы при генерализованной миастении// Хирургия. — 1991. №10. - С.143-148.

6. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Зайратьянц О.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение миастении в детском возрасте // Хирургия. — 1991. -№12. — С.74-80.

7. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов И.Х. и соавт. Опухоли тимуса у больных миастенией //Неврологический журн. 1998. -№4. - С. 32-35.

8. Вишневский А.А., Эфендиев И.Х., Имамов Ч. Современное состояние проблемы диагностики опухолей и кист средостения // Грудн. хирургия. -1986. №2. - С.74-79.

9. Воронов Л.И. MP-томография в диагностике поражений вилочковой железы и определении операбельности больных генерализованной миастенией// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1992. — 23с.

10. Гагуа P.O., Кучава В.О., Магарашвили Л.И., Герсамиа Г.К., Диагностика и результаты хирургического лечения редких внутренних опухолей//

11. Материалы конференции, поев. 40-летию торакальной хирургии РНЦХ РАМН. М., 2003. - С.72-78.

12. Гаджиев С.А., Догель JI.B., Ваневский B.JI. Диагностика и хирургическое лечение миастении. Л., 1971. — 255с.

13. Гехт Б.М. Лечение миастении // Неврологический журн. 2000. - №1. -С.4-9.

14. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. М., 1982. - 325с.

15. Гехт Б.М., Коломенская Е.А., Шагал Д.И. и др. Стратегия применения глюкокортикоидных препаратов при нервно-мышечных заболеваниях // Журн. невропатологии и психиатрии. 1985. - Т.85. - № 2. - С. 1651-1658.

16. Гехт Б.М., Меркулова Д.М. Лечение миастенических кризов: Методические рекомендации для врачей//М.,2000. С.53.

17. Зайратьянц О.В., Ветшев П.С., Хавинсон В.Х. и соавт. Патология тимуса при миастении: причина или следствие? // Сов. Мед. 1990. - №8. — С.18-25.

18. Иммунология // Под ред. Р.В. Петрова. М.:Медицина,1987. - С. 90 - 92.w

19. Иегер JI. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с англ. М.: Медицина, 1990.-Т. 1-3.

20. Кемилева З.В. Вилочковая железа М.:Медицина.,1984. - 256 с.

21. Копьева Т.Н., Секамова С.М, Морфология вилочковой железы при миастении у детей // Журн. невропатологии и психиатрии.-1990. Т. 90, №9.-С. 13-17.

22. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. М., Медицина, 1996. - 224 с.

23. Кузин М.И., Шкроб О.С., Голубков В.А., Ипполитов И.Х. Хирургическое лечение генерализованной миастении // Хирургия.-1981. № 2. - С. 72-76.

24. Кузин М.И., Шкроб О.С., Беличенко О.И., Кулакова A.M. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых хирургических заболеваний// Хирургия. 1991. - №9. - С.107-113.

25. Кузин М.И., Шкроб О.С., Ветшев П.С., Беличенко О.И. и др. Сравнительная оценка методов диагностики поражений вилочковой железы// Хирургия. — 1993. №5. - С.3-5.

26. Кузин М.И., Шкроб О.С., Гехт Б.М., Ветшев П.С. и др. Диагностика, хирургическое лечение и его прогноз у больных генерализованной миастенией// Хирургия. 1994. - №4. - С. 11-20.

27. Кузнецов И. М., Пищик В. Г., Козак А. Р. и др. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний вилочкой железы // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга : Сб. работ. СПб., 2001. - С. 115-116.

28. Курочкин А.В. Хирургическое лечение и прогноз его результатов у детей, больных генерализованной миастенией: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1995.

29. Лавров А.Ю. Достижения в изучении патогенеза, в диагностике и лечении миастении. По материалам журнала Neurology, 1997, Vol. 48, suppl. 5 // Неврологический журн. 1998. - №6. - С. 51-56.

30. Лайсек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения: Пер. с англ. М.:Медицина, 1984. -272с.

31. Ланцова В.Б. Исследование белковых соединений тимуса и IgG сыворотки крови при миастении: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2002.

32. Лобзин B.C. Миастения. М.: Медгиз., 1960. - 156 с.

33. Лосева Т.Н. Синаптическая передача // В кн.: Физиология. Основы и функциональные системы: Курс лекций., под ред. К.В.Судакова. -М.:Медицина, 2000.- С.77-94.

34. Мальберг С.А. Нервно-мышечные заболевания // В кн.: Болезни нервной системы., под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.:Медицина, 2001. -С.615-622.

35. Мезжуев В. В. Комбинированное лечение миастении // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н.И. Ростов н/Д, 1998. - С. 199.

36. Мустафин Д. Г., Белопасов В. В., Касьянов А. И. Хирургическое лечение больных миастенией // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр., посвящ. 90-летию со дня рождения проф. Богатова А. И. — Астрахань, 1998. С. 41-44.

37. Наливкин А.Е. Комплексное лечение миастении у детей: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2000.

38. Неретин В. Я., Котов Р. В., Агафонов Б. В., Сидорова О. П. Вилочковая железа и миастения// Вестн. практ. неврологии. 1999. - N5. - С. 180-181.

39. Патент на изобретение №1782544 РФ. Способ прогнозирования течения генерализованной миастении после тимэктомии / Шкроб О.С., Ветшев П.С., Зайратьянц О.В. и др. 1992.

40. Петровский Б.В. Хирургия средостения// М.:Медгиз.,1960. — 177с.

41. Пономарева Е.Н. Миастения: Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения. Минск.: «МЕТ», 2002. - 78с.

42. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: Пер. с англ. М.: Мир, 2000. - 592с.

43. Сиднев Д. В. Клиническая и электромиографическая характеристика состояния нервно-мышечной передачи у больных миастенией: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1999.

44. Скрипченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хирургическое лечение миастении. -Киев.:Здоров'я., 1982.- 143с.

45. Стоногин В.Д., Богданов А.В. Хирургическое лечение миастении. -М.:Медицина., 1983.-34с.

46. Цуман В. Г., Щербина В. И., Наливкин А. Е. и др. Болезни вилочковой железы и их хирургическое лечение//Педиатрия. 1995. - N 4. - С. 165-166.

47. Цуман В.Г., Наливкин А.Е. Хирургическое лечение миастении у детей// Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. — СПб, 2003. — С.160-164.

48. Цуман В.Г., Одинокова В.А., Агафонов Б.В. и др. Хирургическое лечение миастении у детей // Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. -№10. - С.68-72.

49. Цуман В.Г., Наливкин А.Е., Агафонов Б.В. и др. Плазмаферез в комплексном лечении миастении у детей// Вопр. охраны материнства и детства. 1991. - № 3. - С.64-68.

50. Чечулин А.С., Жолобов Л.К., Вопросы клиники и хирургического лечения опухолей вилочковой железы. // Вопр. онкологии. — 1959. — Т.5, №2. — С.183-188.

51. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. и др. Тимомы с миастеническим синдромом// Хирургия. 1998. - №6. - С. 95-99.

52. Шумилина Е. С., Гриневич Ю. А., Шарова Н. И., Ярилин А. А. Содержание гормонов тимуса и аутоантител к его эпителиальным клеткам в сыворотке крови больных тимомой и миастенией// Иммунология. — 1995.-№5.-С. 50-52.

53. Шутов А. А., Быкова А. А., Ольховская Е. Ф. Антитела к ацетилхолину в крови больных миастенией и их диагностическое значение// Неврологический журн. 1999. - N1. - С. 31-34.

54. АЫ P.L., Patel H.J., Marsh A., Schwartz S.I. Analysis of thymectomy for myasthenia gravis in older patients: a 20-year single institution experience // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 192, N4. - P.459-464.

55. Atassi M.Z., Oshima M. Autoimmune responses against acetylcholine receptor: T and В cell collaboration and manipulation by synthetic peptides// Crit. Rev. Immunol. 1997. - Vol. 17,N5-6. -P.481-495.

56. Baron R.L., Lee J.K.T., Sagel S.S., Peterson R.R. Computed tomography of the normal thymus// Radiology. 1982. - Vol.142. - P. 121-125.

57. Batocchi A.P., Evoli A., Di Schino C., Tonali P. Therapeutic apheresis in myasthenia gravis// Ther. Apher. 2000. - Vol.4,N4. - P.275-279.

58. Beekman R., Kuks J.B., Oosterhuis H.J. Myasthenia gravis: diagnosis and follow-up of 100 consecutive patients// J. Neurol. 1997. - Vol.244. - P.l 12118.

59. Beghi E., Antozzi C., Batocchi A.P. et al. Prognosis of myasthenia gravis: a multicenter follow-up study of 844 patients// J. Neurol. Sci. 1991. - Vol.106. -P.213-220.

60. Bell E.J. Tumors of the thymus in myasthenia gravis// J. Nerv. Ment. Dis. -1917.- Vol.45. -P.130-143.

61. Berrih-Aknins, Morel E., Raimond F. et al. The role of the thymus in myasthenia gravis// In: D.Drachman (ed) Myasthenia gravis: biology and treatment// Ann. N.Y. Acad. Sci. 1987 - vol. 505. - P. 50-70.

62. Blalock A. Thymectomy in the treatment of myasthenia gravis. Report of twenty cases // J. Thorac. Surg. 1944. - Vol. 13. - P.316-339.

63. Blalock A., Mason M.F., Morgan H.J. et al. Myasthenia gravis and tumors of the thymic region. Report of a case in which the tumor was removed //Ann. Surg.- 1939.-Vol. 110. -P.544-561.

64. Bofill M., Janossy G., Willcox N. et al. Microenviroments in the normal thymus and the thymus in myasthenia gravis // Amer. J.Pathol. — 1985. — Vol.119.-P.462-473.

65. Bramis J., Pikoulis E., Leppeniemi A. et al. Benefits of early thymectomy in patients with myasthenia gravis// Eur. J. Surg. 1997. - Vol.163. - P.897-902.

66. Bril V., Kojic J., Ilse W.K., Cooper J.D. Long-term clinical outcome after transcervical thymectomy for myasthenia gravis // Ann. Thorac. Surg. — 1998. -Vol. 65. -P.1520-1522.

67. Buckingham J.M., Howard F.M., Jr., Bernatz P.E. et al. The value of thymectomy in myasthenia gravis: A computer assisted matched study// Ann. Surg. 1976.-Vol. 184. -P.453-458.

68. Budde J.M., Morris C.D., Gal A. A. et al. Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol.72. -P. 197-202.

69. Bulkley G.B., Bass K.M., Stephenson R. et al. Extended cervicomediastinal thymectomy in the integrated management of myasthenia gravis// Ann. Surg. — 1997. Vol.226. - P.324-334.

70. Busch С., Machens A., Pichlmeier U., et al. Long-term outcome and quality of life after thymectomy for myasthenia gravis//Ann. Surg. 1996. - Vol.224. -P.225-232.

71. Camera L., Brunetti A., Romano M. et al. Morphlogical imaging of thymic disorders// Ann. Med. 1999. - Vol.31, suppl.2. - P.57-62.

72. Campbell H., Bramwell E. Myasthenia gravis// Brain. 1900. - Vol.23. -P.277-336.

73. Ceremuga Т.Е., Yao X.L., McCabe J.T. Etiology, mechanisms, and anesthesia implications of autoimmune myasthenia gravis// AANA J. 2002. -Vol.70,N4. - P.301-310.

74. Christensen P.B., Jensen T.S., Tsiropoulos I. et al. Incidence and prevalence of myasthenia gravis in western Denmark 1975 through 1989// Neurology. -1993.- Vol.43. P. 1779-1783.

75. Conti-Fine B.M., Protti M.P., Bellone M., Howard J.F. Myasthenia gravis: The immunology of an autoimmune disease. Austin, 1997. - 230 c.

76. Cooper J., Al-Jilauhawa A., Pearson F. et al. An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol.45. - P.242-247.

77. Cosi V., Romani A., Lombardi M. et al. Prognosis of myasthenia gravis: a retrospective study of 380 patients // J. Neurol. 1997. - Vol.244 , N9. -P.548-555.

78. Dal Belo C.A., Leite G.B., Fontana M.D. et al. New evidence for a presynaptic action of prednisolone at neuromuscular junctions// Muscle Nerve. — 2002. — Vol.26,N1. -P.37-43.

79. De Filippi V.J., Richman D.P., Ferguson M.K. Transcervical thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol.57. - P.194-197.

80. Detterbeck F.C., Scott W.W., Howard J.F. et al. One Hundred Consecutive Thymectomies for Myasthenia Gravis// Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 62. -P.242-245.

81. Donaldson D.H., Ansher M., Horan S. et al. The relationship of age to outcome in myasthenia gravis// Neurology. 1990. - Vol.40. - P.786-790.

82. Drachman D.B., Mcintosh K.R., Reim J., Balcer L. Strategies for treatment of myasthenia gravis// Ann. N.Y. Acad. Sci. 1993. - Vol.21,N.681, - P.515-528.

83. Drachmann D.B. Myasthenia gravis// N.Engl.J.Med. 1994. - Vol.330. -P. 1797-1810.

84. Durrelli L., Maggi G., Casadio C. et al. Actuarial analysis of the occurrence of remission following thymectomy for myasthenia gravis in 400 patients // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1991. - Vol.54 - P.406-411.

85. Engel A. Myasthenia gravis and myasthenic syndromes// Ann. Neurol. — 1984. -Vol.16.-P.519-534.

86. Engel A, Lichter A.S., Dalakas M.C. Splenic and total body irradiation treatment of myasthenia gravis // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 1981. — Vol. 377. — P.744-754.

87. Erb W. Zur casuistik der bulbaren lahmungen. Ueber einen neuen, wahrscheinlich bulbaren symptomen-complex // Archiv fur Psychiatric und Nervenkrankheiten. 1879. - Bd.9. - S.336-350.

88. Evoli A., Batocchi A.P., Lino M., Tonali P. Thymectomy for early-onset myasthenia gravis: a case-control study// Neuromuscul. Disord. 1998. -Vol.8.-P. 561-567.

89. Ferrero В., Durelli L. High-dose intravenous immunoglobulin G treatment of myasthenia gravis// J. Neurol. Sci. 2002. - Vol.23,N1. - P.9-24.

90. Francis I.R., Glazer G.M., Bookstein F.L., Gross B.H. The thymus: reexamination of age-related sixe and shape // Am. J. Roentgenol. 1982. -Vol.145.-P.249-254.

91. Frist W.H., Thirumalai S., Doehring C.B. et al. Thymectomy for the myasthenia gravis patient: factors influencing outcome// Ann. Thorac. Surg. -1994. Vol.57. - P.334-338.

92. Gajdos P., Chevret S., Toyka K. Plasma exchange for myasthenia gravis // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. - Vol.4. - CD002275.

93. Geer G., Webb R., Gamsu G. Normal thymus: assessment with MR and CT// Radiology. 1986. - Vol. 158. - P.313-317.

94. Golflam S. Ueber enein scheinbar heilbaren bulbarparalytischen symptomencomplex mit betheiligung der extremitaten // Deutsch. Z. Nervenh. 1893. -Bd.4.-S.312-352.

95. Grob D, Brunner NG, Namba T. The natural history of myasthenia gravis and effect of therapeutic measures // Ann NY Acad Sci 1981;377:652-669.

96. Grob D., Arsura E.L., Brunner N.G., Namba T. The course of myasthenia gravis and therapies affecting outcome// Ann. N.Y. Acad. Sci. — 1987. — Vol.505.-P.472-499.

97. Heckmann J.M., LeePan E.B., Eastman R.W. High-dose immunosuppressive therapy in generalised myasthenia gravis—a 2-year follow-up study // S. Afr. Med. J. 2001. - Vol.91,N9. - P.765-770.

98. Hoch W., McConville J., Helms S. et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies// Nat. Med. 2001. - Vol.7,N3. - P.365-368.

99. Hofmann W.J, Moller P., Otto H.F. Thymus hyperplasia.//In: J.C.Givel (ed) Surgery of the thymus// Springer-Verlag.-1990. P.59-71.

100. Hokkanen E. Epidemiology of myasthenia gravis in Finland// J. Neurol. Sci. 1969. - Vol.9. - P.463-478.

101. Howard F.M. Jr., Lennon V.A., Finley J. et al. Clinical correlations of antibodies that bind, block, or modulate human acetylcholine receptors in myasthenia gravis// Ann. N.Y. Acad. Sci. 1987. - Vol.505. - P.526-538.

102. Hsu S.Y., Tsai R.K., Wang H.Z., Su M.Y. A comparative study of ocular and generalized myasthenia gravis// Kaohsiung J. Med. Sci. — 2002. -Vol. 18,N2. P.62-69.

103. Ishpekova В., Milanov I. Differential diagnosis of myasthenic syndromes// Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2001. - Vol.41,N1. - P.17-21.

104. Janossy G., Bofill M., Treidosiewicz L. et al. Cellular differentiation of lymphoid subpopulation and their microenviroments in the human thymus//In: H.Muller-Hermelink (ed) The human thymus Berlin etc. - 1986. - P. 79-125.

105. Jaretzki A. Ill, Barohn R. J., Ernstoff R. M. et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards// Ann. Thorac. Surg. 2000. -Vol.70. - P.327-334.

106. Jaretzki A. Ill, Wolff M. "Maximal" thymectomy for myasthenia gravis: surgical anatomy and operative technique// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1988.-Vol.12.-P.711-716.

107. Jaretzki A. Thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1990.- Vol.50.-P.686-687.

108. Johns T.R. Long-term corticosteroid treatment of myasthenia gravis.// Ann. N.Y. Acad. Sci. 1987. - Vol.505. - P.568-583.

109. Jolly F. Uber myasthenia gravis pseudoparalytica// Berliner. Klin. Wochenschr. 1895. - Bd.32. - S. 1-7.

110. Kalb В., Matell G., Pirskanen R., Lambe M. Epidemiology of Myasthenia gravis: A Population-Based Study in Stockholm, Sweden// Neuroepidemiology.- 2002. Vol.21,N5. - P.221-225.

111. Kas J., Kiss D., Simon V., Szobor A. Decade-long experience with surgical therapy of myasthenia gravis: early complications of 324 transsternal thymectomies // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol.72, N5. - P.1691-1697

112. Kay R., Lam S., Wong K.S. et al. Response to thymectomy in Chinese patients with myasthenia gravis// J. Neurol. Sci. 1994. - Vol.126. - P.84-87.

113. Keynes G.L. The results of thymectomy in myasthenia gravis // Brit. Med. J.- 1949. Vol.2, N17. - P.611-616.

114. Kirchner Т., Tzartes S., Hoppe F. et al. Pathogenesis of myasthenia gravis. Ach-R-related antigenic determinants in tumor-free thymuses and thymic epithelial tumors//Am.J.Pathol.- 1988. Vol.130. - P.268-280.

115. Kirschner P.A. Alfred Blalock and thymectomy for myasthenia gravis//Ann. Thorac. Surg. 1987. - Vol.43. - P.348-349.

116. Kirschner P.A. Thymectomy for elderly myasthenia gravis patients//Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol.69. - P.313-a - 314-a.

117. Klingen G., Johansson L., Westerholm C.J., Sundstroom C. Transcervical thymectomy with the aid of the mediastinoscopy for myasthenia gravis: eight years experience // Ann. Thorac. Surg. 1977. - Vol.23 — P.342-347.

118. Kushihashi Т., Fujisawa H., Munechika H. Magnetic resonance imaging of thymic epithelial tumors// Crit. Rev. Diagn. Imaging. 1996. — Vol.3 7,N3. -P.191-259.

119. Lanska D.J. Diagnosis of thymoma in myasthenics using anti-striated muscle antibodies: predictive value and gain in diagnostic certainty// Neurology. — 1991. Vol.41 ,N4. - P.520-524.

120. Lanska D.J. Indications for thymectomy in myasthenia gravis// Neurology. -1990. Vol.40. - P. 1828 -1829.

121. Li H., Shi F.D., He B.,et al. Experimental autoimmune myasthenia gravis induction in В cell-deficient mice// Int. Immunol. Vol.10. - P. 1359-1365.

122. Macchiarini P., Chella A., Ducci F. Neoadjuvant chemotherapy, surgery, and postoperative radiation therapy for invasive thymoma// Cancer. — 1991. — Vol. 15,suppl.68,N4, P. 706-713.

123. Mack J.M., Landrenau R.J., Yim A.P. et al. Results of video-assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. Vol.112. - P.1352-1360.

124. Mack M.J., Scruggs G. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for myasthenia gravis// Chest. Surg. Clin. North. Am. 1998. - Vol.8. - P.809-825.

125. Mackay I. The nature of autoimmune disease// Autoimmunity and autoimmune diseases (ed) D.Evered, J.Whelan.-Chichester: J.Wiley. — 1987. — P.77-193

126. Maggi G., Casadio C., Cavallo A. et al. Thymectomy in myasthenia gravis. Results of 662 cases operated upon in 15 years// Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1989.- Vol.3. -P.504-511.

127. Marx A., Kirchner Т., Hoope F. et al. Proteins with epitopes of the acethyloholine receptor in epithelial cell cultures of thymomas in myasthenia gravis//Am.J.Pathol.- 1989.- Vol.134. -P.865-877.

128. Masaoka A., Yamakawa Y., Niwa H. et al. Extended thymectomy for Myasthenia Gravis Patients: A 20-Year Review// Ann. Thorac. Surg. 1996. -Vol.62.-P.853-859.

129. McQuillen M.P., Leone M.G. A treatment carol: thymectomy revisited// Neurology. 1977. - Vol.27. - P.l 103-1106.

130. Mineo T.C., Pompeo E., Ambrogi V. Video-assisted thoracoscopic thymectomy: from the right or from the left?// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1997. Vol.l 14. - P.516-517.

131. Mineo T.C., Pompeo E., Lerut Т.Е. et al. Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthenia: results of left side approach// Ann. Thorac. Surg. -2000.-Vol.70.-P. 1537-1541.

132. Molina P.L. Thymic masses on MR imaging// Amer. J. Roentgenol. 1990.- Vol.l55,N3. P. 495-500.

133. Molina P.L., Siegel M.G, Glazer H.S. Thymic masses on MR imaging // Am. J. Roentgenol. 1990. - Vol.155. - P.495-500.

134. Molnar J., Szobor A. Myasthenia gravis: Effect of thymectomy in 425 patients: a 15-year experience// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. —Vol.4. — P.8-14.

135. Mori Т., Yoshioka M., Watanabe K. et al. Changes in respiratory condition after thymectomy for patients with myasthenia gravis //Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol.9, N2. - P.93-97.

136. Naidich D.P., Muller N.L., Zerhouni E.A. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax// New York, Lippincott-Raven Publishers, -1999.-P. 58-158

137. Newsom-Davis J. Willcox N., Schluep M. et al. Immunological retrogenety and cellular mechanisms in myasthenia gravis// In: D.Drachman (ed) Myasthenia gravis: biology and treatment// Ann. N.Y. Acad.Sci. 1987. — vol. 505.-P. 12-26.

138. Nicolaou S., Muller N.L., Li D.K.B., Oger J.J.F. Thymus in myasthenia gravis: comparison of CT and pathological findings and clinical outcome after thymectomy// Radiology. 1996. - Vol.201. - P.471-474.

139. Nieto I. P., Robledo J. P., Pajuelo M.C. et al. Prognostic factors for myasthenia gravis treated by thymectomy: review of 61 cases// Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol.67. - P.l568-1571.

140. Ohmi M., Ohuchi M. Recurrent thymoma in patients with myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol.50. - P.243-247.

141. Oosterhuis H. The natural course of myasthenia gravis: a long-term follow-up study// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989. - Vol.52. - P.l 121-1127.

142. Oosterhuis H. Myasthenia Gravis Edinburg, 1984.

143. Osserman K.E, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1200 patients// Mount Sinai. J. Med. 1971. — Vol.38. -P.497-53.

144. Osserman K.E., Teng P., Kaplan L.A. Studies in myasthenia gravis preliminary report on therapy with mestinon bromide // J.A.M.A. 1954. — Vol. 155. — P.961-966.

145. Osserman K.E. Myasthenia gravis. New York., Grune and Stratton, 1958. -p.340.-110166. Otto H. Pathologie des thymus// Spezielle pathologische anatomie / (ed.) W.Doerr, G.Scifert, E.Velinger. Berlin, etc,: Sprinter Verlag. - 1984. - P.13-17.

146. Palace J., Vincent A., Beeson D. Myasthenia gravis: diagnostic and management dilemmas// Curr. Opin. Neurol. 2001. - Vol. 14,N5. - P.583-589.

147. Papatestas A.E., Genkins G., Kornfeld P. Comprison of the results of the transcervical and transsternel thymectomy in myasthenia gravis // Ann. N.Y. Acad.Sci. 1981. - Vol.377. - P.765-778.

148. Pego-Fernandes P. M., Milanez de Campos J., Biscegli J. et al. Thymectomy by partial sternotomy for the treatment of myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74. - P.204-208.

149. Pennington G.W., Wilson A. Incidence of myasthenia gravis in the Merseyside conurbation. In: Viets H.R. ed. Myasthenia gravis. Springfield, IL: Charles C. Thomas. 1961. -P.337-345.

150. Perlo V.P, Poskenzer D.C, Schwab R.S. et al. G. Myasthenia gravis: evaluation of treatment in 1355 patients// Neurology. 1966. - Vol.16. -P.431-442.

151. Perrot M., Liu J., Bril V. et al. Prognostic significance of thymomas in patients with myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74. — P.1658-1662.

152. Perrot M., Licker M., Spiliopoulos A. Factors Influencing Improvement and Remission Rates after Thymectomy for Myasthenia gravis// Respiration. — 2001. Vol.68. - P.601-605.

153. Pirronti Т., Rinaldi P., Batocchi A.P. et al. Thymic lesions and myasthenia gravis// Acta Radiol. 2002. - Vol.43,N4. - P.380-384.

154. Pompeo E., Nofroni I., Iavicoli N., Mineo T.C. Thoracoscopic completion thymectomy in refractory nonthymomatous myasthenia// Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol.70. - P.918-923.

155. Popescu I., Tomulescu V., Ion V., Tulbure D. Thymectomy by thoracoscopic approach in myasthenia gravis // Surg. Endosc. 2002. - Vol.16. - P.679-684.

156. Poulas K., Tsibri E., Kokla A. et al. Epidemiology of seropositive myasthenia gravis in Greece// Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2001. — Vol.71. -P.352-356.

157. Poussin M.A, Goluszko E., Franco J.U., Christadoss P. Role of IL-5 during primary and secondary immune response to acetylcholine receptor// J.Neuroimmunol. 2002. - Vol.l25,Nl-2. - P.51-58.

158. Roth Т., Ackermann R., Stein R. et al. Thirteen years follow-up after radical transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Do short-term results predict long-term outcome?// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.21. — P.664-670.

159. Roxanis I., Micklem K., McConville J. et al. Thymic myoid cells and germinal center formation in myasthenia gravis; possible roles in pathogenesis// Neuroimmunol. 2002. - Vol.125,N1-2. - P.l85-197.

160. Riickert J. C., Walter M, Muller J. M. Pulmonary function after thoracoscopic thymectomy versus median sternotomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol.70. - P. 1656-1661.

161. Schuchardt V., Hotz M., Hund E. et al. Experiences with high-dosage immunoglobulin G in neuromuscular diseases // Nervenarzt. — 1993. — Bd.64. — S.98-103.

162. Shrager J. В., Deeb M. E., Mick R. et al. Transcervical thymectomy for myasthenia gravis achieves results comparable to thymectomy by sternotomy// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74. - P.320-327.

163. Simpson J.A. Myasthenia gravis and myasthenic syndromes. In: Walton J.N. (ed.): Disorders of voluntary muscle.4th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1981. — P.654-655.

164. Smith G.D., Stevens D.L., Fuller G.N. Myasthenia gravis, corticosteroids and osteoporosis prophylaxis // J. Neurol. 2001. - Vol.248, N2. - P.l51.

165. Somnier F.E. Myasthenia gravis// Dan. Med. Bull. 1996. - Vol.43,N1. -P.l-10.

166. Somnier F.E., Keiding N., Paulson O.B. Epidemiology of myasthenia gravis in Denmark. A longitudinal and comprehensive population survey// Arch. Neurol. 1991. - Vol.48. - P.733-739.

167. Soueidan S.A., Dalakas M.S., Treatment of autoimmune neuromuscular diseases with high-dosage immunoglobulin // Pediatr. Res. 1993. - Vol.33. -P.995-1000.

168. Steimann G. Changes in the human thymus during aging// The human thymus/ (ed.) H.Muller-Hermellink. Berlin, etc,: Sprinter Verlag. — 1986. -P.43-89.

169. Swain J. A. Myasthenia Gravis// Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.60. -P.223-224.

170. Szobor A. Myasthenia gravis: a quantitative evaluation system. Disability status scale (DSS) applied for myasthenia gravis // Eur. Neurol. — 1976. — Vol.14, N6. P.439-446.

171. Thomas C.E, Mayer S.A., Gungor Y. et al. Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation // Neurology. 1997. - Vol.48, N5. - P.1253-1260.

172. Tsuchida M., Yamato Y., Souma T. et al. Efficacy and safety of extended thymectomy for elderly patients with myasthenia gravis//Ann. Thorac. Surg. -1999. Vol.67. - P. 1563-1567.

173. Uchiyama A., Shimizu S., Murai H. et al. Infrasternal Mediastinoscopic Thymectomy in myasthenia gravis: surgical results in 23 patient // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol.72. - P.1902-1905

174. Urschel J.D., Grewal R.P. Thymectomy for myasthenia gravis// Postgrad. Med. J. 1998. -Vol.74, N869.- P. 139-144.

175. Varelas P.N., Chua H.C., Natterman J. et al. Ventilatory care in myasthenia gravis crisis: assessing the baseline adverse event rate // Crit. Care. Med. — 2002. Vol.30, N12. - P.2663-2668.

176. Venuta F., Roberts P.F., Rendina E. et al. Thymectomy in the treatment of ocular myasthenia gravis// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol.l22,N3. P.562-568.

177. Vincent A. Timeline: Unravelling the pathogenesis of myasthenia gravis// Nat.Rev.Immunol. 2002. - Vol.2,N10. - P.797-804.

178. Vincent A., Beeson D., Lang B. Molecular targets for autoimmune and genetic disorders of neuromuscular transmission// Eur. J. Biochem. 2000. -Vol.267,N23. - P.6717-6728.

179. Walker M. Treatment of myasthenia gravis with physostigmine// Lancet. -1934.-Vol.1. P.1200-1201.

180. Werneck L.C., Cunha F.M.F., Scola R.H. Myasthenia gravis—a study comparing thymectomy and conservative treatment// Neurology. 1996. -Vol.46.-P.334.

181. Werneck L.C., Scola R.H., Germiniani F.M. et al. Myasthenic crisis: report of 24 cases // Arq. Neuropsiquiatr. 2002. - Vol.60, N3-A. - P.519-526.

182. Wilks S. On cerebritis, hysteria, and bulbar paralysis, as illustrative of arrest of function of the cerebrospinal centers// Guy's Hospital Report. — 1877. -Vol.22.-P.7-55.

183. Willis T. De Anima Brutorum. Oxford, England: Theatro Sheldoniano, 1672. - P.404-406.

184. Wrigth C.D., Mathisen D.J. Mediastinal tumors: diagnosis and treatment// World. J.Surg. 2001. - Vol.25. - P.204-209.

185. Yim A.P. Thoracoscopic thymectomy: which side to approach?// Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.64. - P.584-585.

186. Yim A.P.C., Kay R.L.C., Ho J.K.S. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis// Chest. 1995. - Vol. 108. - P.l440-1443.

187. Yim A.P.C., Lee T.W., Izzat M.B., Wan S. Place of video-thoracoscopy in thoracic surgical practice// World J. Surg. 2001. - Vol.25. - P. 157-161.