ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Фатьянова, Анастасия Сергеевна

• Фатьянова, Анастасия Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фатьянова, Анастасия Сергеевна

Список принятых сокращений.

Введение.\.;.

Глава 1. Обзор литературы: Патогенез, клиника, диагностика и лечебная тактика больных генерализованной миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы.

Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования.

2.1. Клинические данные больных, включенных в исследование.

2.2. Характеристика оперативных методов лечения.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Особенности клинического течения заболевания и лечения больных миастенией.

3.1. Особенности клинической картины миастении.

3.2. Объем медикаментозной терапии для компенсации миастенических расстройств.

3.3. Течение генерализованной миастении в отдаленные сроки после операции.

Глава 4. Патоморфологическая характеристика тимом.

Глава 5. Отдаленные результаты и факторы прогноза хирургического лечения.

5.1. Отдаленные результаты лечения опухолевого процесса.

5.2. Отдаленные результаты лечения генерализованной миастении.

5.3. Сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Актуальность исследования

Доступность и широкое распространение специальных методов исследования органов грудной полости (компьютерная и магнитно-резонансная томография) привели к увеличению числа операций при различных опухолях средостения, в том числе и опухолях вилочковой железы (ВЖ). Тимомы, органоспецифические опухоли тимуса, относятся к наиболее часто встречающимся образованиям переднего средостения [34,120,133,158]. По данным эпидемиологических исследований, тимомы встречаются с примерно одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, при этом возрастной пик выявления патологического процесса приходится на 3-4 десятилетия жизни, то есть поражается наиболее трудоспособная часть населения, что определяет еще и социально-экономическую значимость проблемы [3,65,120,155,157,158,174]. Среди аутоиммунных синдромов, которые характерны для тимом, наиболее часто встречается генерализованная миастения (ГМ) — до 20% [1,15,120,158].

Миастения (myasthenia gravis) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся патологической слабостью и утомляемостью различных групп поперечно-полосатых мышц. При миастении вырабатываются антитела (AT) к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам (АХР) постсинаптической мембраны мышц, вследствие чего нарушается прохождение импульса от нервной к мышечной клетке [7,15,60,65].

В лечении этой тяжелой категории больных хирургический метод полного удаления опухоли с ВЖ и жировой клетчаткой переднего средостения, остается одним из основных видов комплексной терапии. Показания к операции у пациентов с опухолевым поражением ВЖ приближаются к абсолютным, и, как показывает анализ литературы, не должны зависеть от характера течения и тяжести заболевания [3,13,79].

По мере накопления клинического опыта хирургического лечения больных тимомой с FM становится очевидным, что решающее значение в оценке эффективности тимомтимэктомии (ТТЭ) и определении ее места в комплексном лечении больных приобретает изучение отдаленных результатов [1,79]. Тем не менее анализ: литературы, посвященной данному вопросу, показал, что представление о ремиссии после ТТЭ нередко толкуется произвольно и двояко, как со стороны ремиссии миастенических расстройств,,так и ремиссии с онкологической.точки зрения. То, что одними специалистами рассматривается как отсутствие эффекта,, у других, фигурирует как несомненное улучшение [19,35,140]. В этой связи объективная ' оценка результатов операций и определение факторов; влияющих на эффективность лечения, представляет несомненныйинтерес.

Среди исследователей также отсутствует единое мнение по поводу прогноза течения миастении; после хирургического лечения; опухоли ВЖ. Факторами, способными влиять на эффективность ТТЭ; по мнению большинства авторов, являются пол и возраст больных, тяжесть миастении и состояние больного до операции, длительность заболевания, тип опухоли ВЖ, объем операции и ряд других [67,89,96,108,124,127]. При этом мнения авторов по этим вопросам неоднозначны, а порой и противоречивы.

Диагностика и лечение миастении при опухолевом поражении ВЖ до настоящего времени представляют серьезную проблему. Этиология заболевания и некоторые этапы патогенеза, изучены недостаточно. Кроме того, нет единого мнения относительно методов ТТЭ и прогнозирования исхода операции, а также подбора оптимальной схемы лечения для такой категории больных.

Как отечественные, так и зарубежные исследователи неоднократно сообщали о необходимости проведения исследований, построенных с учетом основных принципов доказательной медицины, иллюстрирующих влияние различных факторов на отдаленные результаты хирургического лечения ГМ у больных тимомами [3,79,88].

При проведении таких исследований крайне важно и актуально использование единых современных международных, одобренных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) клинических классификаций течения заболевания, патоморфологических классификаций опухолей ВЖ, а также рекомендаций по основным параметрам оценки отдаленных результатов лечения у больных ГМ [79,134]. При анализе литературы, посвященной этому вопросу, за последние пять лет среди отечественных публикаций подобного рода исследований обнаружить не удалось, а работ зарубежных авторов, всецело отвечающих вышеуказанным рекомендациям, существует крайне небольшое количество [58,89,127].

Актуальность изучения данной проблемы, помимо всего прочего, обусловлена и значительной частотой в популяции, преимущественным поражением лиц молодого возраста, прогрессирующим характером течения, быстро приводящим к снижению качества жизни и инвалидизации трудоспособной части населения.

Все вышесказанное обусловливает несомненную необходимость и актуальность изучения отдаленных результатов хирургического лечения ГМ у больных тимомами, а также факторов, на него влияющих. Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения генерализованной миастении при опухолевом поражении вилочковой железы на основании изучения отдаленных результатов и выделения прогностических факторов. Задачи работы

1. Изучить особенности клинической картины и течения генерализованной миастении у больных с тимомами в сравнении с генерализованной миастенией при неопухолевом поражении вилочковой железы.

2. Изучить особенности^ медикаментозной коррекции миастенических расстройств у больных с тимомой в до- и послеоперационном периоде.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения у больных генерализованной миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы с точки зрения онкологического процесса и клинического течения миастении

4. Определить комплекс факторов прогноза лечения опухолевого поражения вилочковой железы и генерализованной миастении

Научная новизна работы

В представленной работе комплексно на большом числе клинических наблюдений с применением единой международной классификации изучены особенности течения генерализованной миастении как при отсутствии тимомы, так и при ее наличии.

Комплексно изучена эффективность хирургического лечения в отношении не только опухолевого процесса, но и генерализованной миастении.

Установлены основные прогностические факторы, достоверно влияющие на прогноз течения как опухолевого процесса, так и миастении.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Фатьянова, Анастасия Сергеевна

Выводы

1. Наличие тимомы как таковой, является неблагоприятным фактором прогноза для течения и возможности компенсации миастенических расстройств у больных миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы. Генерализованная миастения у пациентов с тимомами имеет более нестабильное и тяжелое течение, чем при неопухолевом поражении вилочковой железы.

2. Операция тимомтимэктомии облегчает коррекцию миастенических расстройств, обеспечивает уменьшение объема консервативного лечения, однако у большинства пациентов сохраняется потребность в продолжительной терапии глюкокортикоидами.

3. Доля пациентов, достигших после операции полной либо медикаментозной ремиссии миастенических расстройств среди пациентов с тимомами составляет в среднем 14,2%. Среди больных миастенией при неопухолевом поражении тимуса средняя доля больных, не имеющих миастенических расстройств на фоне полной отмены препаратов, либо приема поддерживающих доз глюкокортикоидов составляет 50,1%.

4. Показатели 3-,5-,10-тилетней выживаемости у оперированных больных с опухолевым поражением тимуса и генерализованной миастенией составили 91,2%, 83,4% и 72,3%, соответственно. Причинами летальных исходов в различные сроки после операции являлись как прогрессирование или рецидив опухоли, так и декомпенсация миастенических расстройств. Рецидив опухолевого роста отмечался не только при тимомах типа В, но и тимомах типа А (3,3%) и АВ (10,0%), что говорит о необходимости отношения ко всем тимомам как к потенциально злокачественным.

5. Объективными факторами, достоверно влияющими на прогноз хирургического лечения опухолевого поражения тимуса у больных генерализованной миастенией являются патоморфологический тип опухоли и ее стадия. Среди факторов прогноза генерализованной миастении у больных тимомой оказались: тяжесть миастенических расстройств в момент максимально возможной компенсации перед операцией, течение ближайшего послеоперационного периода и наличие миастенических кризов в анамнезе.

Практические рекомендации

1. При развитии генерализованной миастении у пациентов старше 35-40 лет, необходимо исключить опухолевое поражение вилочковой железы. Наиболее информативным методом лучевой диагностики для этих целей является мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием.

2. Выявление тимомы у больных генерализованной миастенией приближает показания к операции к абсолютным. Безопасность хирургического вмешательства обеспечивается максимально возможной компенсацией миастенических расстройств. У больных этой группы наиболее целесообразно раннее оперативное лечение не только из онкологических соображений, но и с целью повышения вероятности достижения ремиссии миастенических расстройств.

3. Учитывая нестабильное и тяжелое течение генерализованной миастении у больных с тимомой необходимо проведение длительной терапии глюкокортикоидами. Снижение дозы препаратов у пациентов этой категории допустимо не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного радикального лечения.

4. Ведение пациентов генерализованной миастенией с тимомой в отдаленные сроки после операции необходимо осуществлять с учетом прогностических критериев течения миастении (тяжесть миастенических расстройств в момент максимально возможной компенсации перед операцией, течение ближайшего послеоперационного периода и наличие миастенических кризов в анамнезе).

5. Плановое динамическое обследование на предмет рецидива опухоли в отдаленные сроки после операции необходимо при всех типах тимом. Наиболее целесообразно выполнение мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и сцинтиграфии с туморотропным радиофармпрепаратом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фатьянова, Анастасия Сергеевна, 2009 год

1. Ветшев П. С. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз результатов у больных генерализованной миастенией: Дисс. . д-ра. мед. наук. -М., 1991.

2. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Меркулова Д.М. и др. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией // Хирургия. -2003.-№Ю.-С. 13-18.

3. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов И.Х. и соавт. Опухоли тимуса у больных миастенией //Неврологический журн. 1998. -№4. - С. 32-35.

4. Воронов Л.И. MP-томография в диагностике поражений вилочковой железы и определении операбельности больных генерализованной миастенией// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1992. -23с.

5. Гагуа P.O., Кучава В.О., Магарашвили Л.И., Герсамиа Г.К., Диагностика и результаты хирургического лечения редких внутренних опухолей// Материалы конференции, поев. 40-летию торакальной хирургии РНЦХ РАМН. М.,2003. - С.72-78.

6. Гехт Б.М. Лечение миастении // Неврологический журн. 2000. - №1. -С.4 - 9.

7. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. М., 1982. - 325с.

8. Гехт Б.М., Меркулова Д.М. Лечение миастенических кризов: Методические рекомендации для врачей//М.,2000. С.53.

9. Жураев Ш. Ш., Телеуов М. К. Применение видеоэндоскопической техники при хирургическом лечении миастении// Новые технологии в хирургии. Материалы I Межрегион, науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. памяти В. В. Сороки. Новгород, 1999. - С. 12-14.

10. Жураев Ш. Ш., Телеуов М. К., Сенгирбекова 3. И. О факторах, влияющих на эффективность тимэктомии при миастении// Клиническая медицина. Межвуз. сб. Алматы, 1998. - С. 12-16.

11. Зайратьянц О.В., Ветшев П.С., Попова И.В., Воронов Л.И., Клинико-морфологическая характеристика тимом у больных миастенией//

12. Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения при злокачественных новообразованиях. М., 1993. - С.34-35.

13. Зайратьянц О.В., Галил-Оглы Г.А., Ветшев П.С. и др. Опухоли вилочковой железы // Арх. патологии. 2002. - №5. - С.51-59.

14. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Руководство по хирургической эндокринологии. Питер. 2004

15. Копьева Т.Н., Секамова С.М, Морфология вилочковой железы при миастении у детей // Журн. невропатологии и психиатрии.-1990. Т. 90, №9.-С. 13-17.

16. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. М., Медицина, 1996.

17. Кузин М.И., Шкроб О.С., Беличенко О.И., Кулакова A.M. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых хирургических заболеваний//Хирургия. 1991. - №9. - С. 107-113.

18. Кузин М.И., Шкроб О.С., Ветшев П.С., Беличенко О.И. и др. Сравнительная оценка методов диагностики поражений вилочковой железы// Хирургия. 1993. - №5. - С.3-5.

19. Кузин М.И., Шкроб О.С., Гехт Б.М., Ветшев П.С. и др. Диагностика, хирургическое лечение и его прогноз у больных генерализованной миастенией// Хирургия. 1994. - №4. - С. 11-20.

20. Кузнецов И.М., Пищик В.Г., Козак А.Р., и др. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний вилочкой железы. Науч.-практ. конференция Асс. хирургов СПб:Сб.работ СПб. 2001. С. 115-116.

21. Курочкин А.В. Хирургическое лечение и прогноз его результатов у детей, больных генерализованной миастенией: Дисс. . канд. мед. наук.-М., 1995.

22. Лайсек Р.П., Барчи P.JI. Миастения: Пер. с англ. М.:Медицина, 1984. -272с.

23. Ланцова В.Б. Исследование белковых соединений тимуса и IgG сыворотки крови при миастении: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2002.

24. Лобзин B.C. Миастения. М.: Медгиз., I960.

25. Мальберг С.А. Нервно-мышечные заболевания // В кн.: Болезни нервной системы., под ред. Н.Н.Яхно, Д:Р.Штульмана. М.Медицина, 2001. - С.615-622.

26. Мезжуев В. В. Комбинированное лечение миастении // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня* рождения проф. Напалкова Н.И. Ростов н/Д, 1998. - С. 199.

27. Мустафин Д. Г., Белопасов В. В., Касьянов А. И. Хирургическое лечение больных миастенией // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр., посвящ. 90-летию со дня рождения проф. Богатова А. И. -Астрахань, 1998. С. 41-44.

28. Неретин В. Я., Котов Р. В., Агафонов Б. В., Сидорова О. П. Вилочковая железа и миастения// Вестн. практ. неврологии. 1999. - N5. - С. 180181.

29. Петровский Б.В. Хирургия средостения// М.:Медгиз.,1960. 177с.

30. Пономарева Е.Н. Миастения: Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения. Мн.: «МЕТ», 2002.

31. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: Пер. с англ. М.: Мир, 2000. - 592с.

32. Сиднев Д. В. Клиническая и электромиографическая характеристика состояния нервно-мышечной передачи у больных миастенией: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1999.

33. Стоногин В.Д., Богданов А.В. Хирургическое лечение миастении. -М. :Медицина., 1983.

34. Телеуов М.К. Плазмаферез при оперативном лечении больных с миастенией// Новые технологии в хирургии. Материалы I Межрегион, науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. памяти В. В. Сороки. Новгород, 1999. - С. 14-16.

35. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. и др. Болезни вилочковой железы М.: Триада-Х, 1998.

36. Шарапов Н. Б., Загайнов В. Е., Никитенко А. И., Густов А. В., Руин В. А, Яковлев А. Ю. Тактика: хирургического лечения- больных миастенией, и; объемным поражением вилочковой железы. Нижегор: мед. журн

37. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипиолитов Л.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения; , генерализованной; миастении// Хирургия. 2004. - №5. - С.32-38.

38. Шкроб 01С'.,' Ветшев П.С, Ипполитов И.Х. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения больных миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы // Хирургия. 1987. - №11.1. С.121-125

39. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. и др. Тимомы с миастеническим синдромом// Хирургия. 1998. - №6. - С. 95-99.

40. Шумилина Е. С., Гриневич Ю. А., Шарова Н. И., Ярилин А. А. Содержание гормонов- тимуса m аутоантител к его эпителиальным клеткам в сыворотке крови больных тимомои и миастенией// Иммунология. 1995. - №5. - С. 50-52.

41. Шутов А. А., Быкова А. А., Ольховская Е. Ф. Антитела к ацетилхолину в крови больных миастенией и их диагностическое значение// Неврологический журн. 1999. - N1. - С. 31-34.

42. Aarli J. A. Titin, Thymoma, and Myasthenia Gravis // Arch. Neurol. 2001.- Vol.58.-P.869-870.

43. Abt P.L., Patel H.J., Marsh A., Schwartz S.I. Analysis of thymectomy for myasthenia gravis in older patients: a 20-year single institution experience:// J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol.192, N4. - P.459-464.

44. Baron R.L., Lee J.K.T., Sagel S.S., Peterson R.R. Computed tomography of the normal thymus// Radiology. 1982. - Vol. 142: - P:121-125;

45. Bell E.J. Tumors of the thymus, in myasthenia gravis// J* Nerv. Merit; Disi -1917 Voi;45: - P;130-143. • ' ■: ■■"■'•'

46. Buckley C;, Newsom-Davis Ji, Willcox N., et al; Do titin and cytokine antibodies in MG patients predict thymoma or thymoma recurrence? // Neurology. 2001. - Vol.57. - P.1579-1582.

47. Budde J.M., Morris C.D., Gal A.A. et al. Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia.gravis//^^ Ann. Thorac. Surg.— 2001. Vol.72. -P. 197-202.

48. Busch C., Machens A., Pichlmeier U., et al. Long-term outepme and quality of life after thymectomy for myasthenia gravis // Ann. Surg. 1996. Vol.224. - Suppl.2. P.225-232.

49. Campbell H., Bramwell E. Myasthenia gravis// Brain. 1900. - Vol.23. -. P.277-336.

50. Cardone A., Congedo E., Aceto P. et al. Perioperative evaluation of myasthenia gravis // Ann. Ital. Chir. 2007. - Vol.78. - Suppl.5. - P.359-365.

51. Ceremuga Т.Е., Yao X.L., McCabe J.T. Etiology, mechanisms, and anesthesia implications of autoimmune myasthenia gravis// AANA J. -2002. Vol.70,N4. - P.301-310.

52. Ciafaloni E., Nikhar N.K., Massey J.P. Sanders D.B. Retrospective analysis of the use of cyclosporine in myasthenia gravis // NEUROLOGY. 2000. -Vol.55.-P.448-450.

53. Conti-Fine B.M., Protti M.P., Bellone M., Howard J.F. Myasthenia gravis: The immunology of an autoimmune disease. Austin, 1997.

54. Cooper J., Al-Jilauhawa A., Pearson F. et al. An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol.45. - P.242-247.

55. Cosi V., Romani A., Lombardi M. et al. Prognosis of myasthenia gravis: a retrospective study of 380 patients // J. Neurol. 1997. - Vol.244 , N9. -P.548-555.

56. De Feo L.G., Schottlender J., Martelli N.A., Molfino N.A. Use of intravenous pulsed cyclophosphamide in severe, generalized myasthenia gravis // Muscle. Nerve. 2002. - Vol.26. - Suppl.l. - P.31-36.

57. De Filippi VJ., Richman D.P., Ferguson M.K. Transcervical thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol.57. - P.194-197.

58. Drachman D.B. Myasthenia gravis// N.Engl.J.Med. 1994. - Vol.330. -P. 1797-1810.

59. Engels EA, Pfeiffer RM. Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies//Int. J. Cancer. 2003. - Vol.105. -P.546-551.

60. Evoli A., Minisci C., Di Schino C., et al. Thymoma in patients with MG:icharacteristics and long-term outcome // Neurology. 2002. - Vol.59. -Suppl.12. - P. 1844-1850.

61. Ferrero В., Durelli L. High-dose intravenous immunoglobulin G treatment of myasthenia gravis // Neurol. Sci. 2002. - Vol.23. - Suppl.l. - P.9-24.

62. Francis I.R., Glazer G.M., Bookstein FX., Gross B.H. The thymus: reexamination of age-related sixe and shape // Am. J. Roentgenol. 1982. -Vol.145. -P.249-254.

63. Fraser R.S., Pare' J.A.P., Fraser R.G., et al. The normal chest// In: Fraser R.S., Pare' J.A.P., Fraser R.G., et al, eds. Synopsis of diseases of the chest., 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders., 1994. -P.l-116.

64. Givel J.C., Merlini M., Clarke D.B., Dusmet M., editors. Surgery of the thymus. Pathology, associated disorders and surgical technique. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1990. p. 1.

65. Han et al. Imaging Findings of Thymic Epithelial Tumors Classified According to Newly Established WHO Scheme // Korean. J. Radiol. 2003. - Vol.4. - Suppl.l. - P.245-253.

66. Hatton P.D., Diehl J.T., Daly B.D. et al. Transsternal radical thymectomy for myasthenia gravis: a 15-year review// Arm. Thorac. Surg. 1989. - Vol. 47. - P.838-840.

67. Herman S.J., Holub R.V., Weisbrod G.L., Chamberlain D:W. Anterior mediastinal masses: utility of transthoracic needle biopsy // Radiology. -1991. Vol.180. - P.167-170.

68. Heyman S.R., De Raeve H., Mercelis R. et al. Recurrent myasthenia gravis due to a pleural implant 3 years after radical Thymectomy // Ann. Thorac. Surg. 2008. - Vol.86 - No. 1. - P.299-301.

69. Hoch W., McConville J., Helms S. et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in' patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies// Nat. Med. 2001. - Vol.7,N3. - P.365-368.

70. Huang C-S., Hsu H-S., Huang B-S., et al., Factors influencing the outcome of transsternal thymectomy for myasthenia gravis// Acta. Neurol. Scand. -2005. Vol.112. - P.108-114.

71. Jaretzki A. Ill, Barohn R. J.,. Ernstoff R. M. et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards// Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol.70. - P.327-334.

72. Jaretzki A. Ill, Wolff M. "Maximal" thymectomy for myasthenia gravis: surgical anatomy and operative technique// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1988.-Vol.12.-P.711-716.

73. Jaretzki A. Thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol.50.-P.686-687.

74. Kas J., Kiss D., Simon V., Szobor A. Decade-long experience with surgical therapy of myasthenia gravis: early complications of 324 transsternal thymectomies // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol.72, N5. - P.1691-1697

75. Kawaguchi N., Yoshiyama Y., Nemoto Y., et al. Low-dose tacrolimus treatment in thymectomised and steroiddependent myasthenia gravis // Curr. Med. Research and Opinion. 2004. - Vol. 20. - No. 8. - P.1269-1273.

76. Kim H. K., Park M.S., Choi Y.S. et al. Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis: Comparative analysis of the effect of thymoma // Journ. of Thoracic and Cardiovasc. Surg. 2007. - Vol.134. - No.3. -P.601-607.

77. Kirschner P.A. Reoperation on the thymus. A critique // Chest. Surg. Clin. N. Am. 2001. - Vol.11(2). - P.439-445.

78. Kirschner P.A. Thymectomy for. elderly myasthenia gravis patients//Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol.69. - P.313-a - 314-a.

79. Kissel J. Т., Franklin G.M. and the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Treatment of myasthenia gravis. A call to arms // Neurology. 2000. - Vol.55. - P.3-4.

80. Kondo K. Optimal therapy for thymoma // J. Med. Invest. 2008. - Vol.55. - Suppl.1-2. - P. 17-28.

81. Kondo K., Monden Y. Therapy for thymic epithelial tumors: a clinical study of 1,320 patients from Japan // Ann. Thorac. Surg. 2003: - Vol.76. -P.878-884.

82. Lastoria S.j Palmieri G., Muto P. Functional imaging of thymic disorders // Ann. Med. 1999: - Vol.31. - Suppl.2. - P.63-69.

83. Latz D., Schraube P., Wannenmacher M.F., et al. Invasive thymoma: treatment with postoperative radiation therapy // Radiology. 1997. -Vol.204. - P .859-864.

84. Liu R.S., Yeh S.H., Huang M.H., et al. Use of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of thymoma: a preliminary report // Eur. J. Nucl. Med. — 1995. Vol.22. -Suppl.12. - 1402-1407.

85. Liu W., Tong Т., Ji Z., Zhang Z. Long-term prognostic analysis of thymectomized patients with myasthenia gravis// Chin. Med. J.(Engl). -2002. — Vol. 115(2). — P.235-237.

86. Loehrer P.J. Sr, Wang W., Johnson D J., Ettinger D.S. Octreotide Alone or With Prednisone in Patients With Advanced Thymoma and Thymic Carcinoma: An Eastern Cooperative Oncology Group Phase II Trial // J. Clin. Oncol. 2005. - Vol.22: - P.293-299.

87. Lopez-Cano M., Ponseti-Bosch J. M., Sanchez-Garcia J. L., et al. Clinical and pathologic predictors of outcome in thymoma-associated myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P. 1643-1649.

88. Lucchi M., Mussi A.,.Basolo F., et al. The multimodality treatment of thymic carcinoma // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001 - Vol.19. - P.566-569.

89. Luther C., Poeschel S., Varga M., et al. Decreased frequency of intrathymic regulatory T cells in patients with myasthenia-associated thymoma // Journal of Neuroimmunology. 2005. - Vol.164. - P. 124 - 128.

90. Macchiarini P., Chella A., Ducci F. Neoadjuvant chemotherapy, surgery, and postoperative radiation therapy for invasive thymoma// Cancer. 1991. - Vol.15,suppl.68,N4, - P. 706-713.

91. Mack M.J. Video-assisted thoracoscopy thymectomy for myasthenia gravis // Chest. Surg. Clin. N. Am. 2001. - Vol.11(2). - P.389-405.

92. Maggi L., Andreetta F., Antozzi C., Baggi F., et al. Thymoma-associated myasthenia gravis: Outcome, clinical and pathological correlations in 197 patients on a 20-year experience // J. Neuroimmunol. 2008.- Vol.5. -P.237-244.

93. Mangi A.A., Wright C. D., Allan J.S., et al. Adjuvant radiation therapy for stage II thymoma // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74. - P.1033-1037.

94. Marino M., Muller-Hermelink H.K. Thymoma and thymic carcinoma. Relation of thymoma epithelial cells to the cortical and medullary differentiation of thymus// Virchows Arch (A) Pathol Anat Histopathol. -1985. Vol.407. - P.l 19-125.

95. Marx A., Muller-Hermelink H.K. From basic immunobiology to the upcoming WHO-classification of tumors of the thymus // Pathol. Res. Pract.- 1999. -Vol.195. -P.515-533.

96. Marx. A., Wilisch. A., Muller-Hermelink H.K., et al. Pathogenesis of myasthenia gravis// Virchows. Arch. 1997. - Vol.430. - P.355-364.

97. Masaoka A. Extended trans-sternal thymectomy for myasthenia gravis // Chest. Surg. Clin. N. Am. 2001. - Vol.l 1(2). - P.369-387.

98. Mineo T.C., Pompeo E., Lerut Т.Е. et al. Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthenia: results of left side approach// Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol.70. - P. 1537-1541.

99. Muller-Hermelink H.K., Marx A. Thymoma //Curr. Opin. Oncol. 2000. -Vol.12.-P.426-433.

100. Muller-Hermelink HK., Marx A., Kirchner T. Thymus. In: Damjanov I, Lindner J (eds) Anderson's Pathology, 10th. edn. Mosby Year-Book, St. Louis. // 1996. P. 1218-1243.

101. Mussi A., Lucchi M., Murri L., et al. Extended thymectomy in myasthenia gravis: a team-work of neurologist, thoracic surgeon and anaesthesist may improve the outcome // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol.19. -P.570-575.

102. Nakagawa K., Asamura H., Matsuno Y., et al Thymoma: A clinicopathologic study based on the new World Health Organization classification// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol.126. - P. 1134-40

103. Nakajima J., Murakawa Т., Fukami Т., et al. Postthymectomy myasthenia gravis: relationship with thymoma and antiacetylcholine receptor antibody // Ann. Thorac. Surg. 2008. - Vol.86 -No.3. - P.941-915.

104. Newsom-Davis J. Willcox N., Schluep M. et al. Immunological geterogenety and cellular mechanisms in myasthenia gravis// In: D.Drachman (ed) Myasthenia gravis: biology and treatment// Ann. N.Y. Acad.Sci. 1987. - vol. 505. - P. 12-26.

105. Nicolaou S., Muller N.L., Li D.K.B., Oger J.J.F. Thymus in myasthenia gravis: comparison of CT and pathological findings and clinical outcome after thymectomy// Radiology. 1996. - Vol.201. - P.471-474.

106. Okumura M., Shiono H., Minami M. Clinical and pathological aspects of thymic epithelial tumors // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. - Vol.56. - Suppl.l. -P.10-16.

107. Oosterhuis H. Myasthenia Gravis Edinburg, 1984.

108. Oosterhuis H. The natural course of myasthenia gravis: a long-term follow-up study// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989. - Vol.52. - P. 11211127.

109. Osserman K.E, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1200 patients// Mount Sinai. J. Med. 1971. -Vol.38.-P.497-53.

110. Palace J., Vincent A., Beeson D. Myasthenia gravis: diagnostic and management dilemmas// Curr. Opin. Neurol. 2001. - Vol.14,N5. - P.583-589.

111. Park B.J., Bacchetta M., Bains M.S., et al. Surgical Management of Thoracic Malignancies Invading the Heart or Great Vessels // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol.78. - P. 1024 -1030.

112. Perrot M., Licker M., Spiliopoulos A. Factors Influencing Improvement and Remission Rates after Thymectomy for Myasthenia gravis// Respiration. -2001. Vol.68. - P.601-605.

113. Perrot M., Liu J., Bril V., et al., Prognostic significance of thymomas in patients with myasthenia gravis // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol.74. -P.1658-1662.

114. Pirronti Т., Rinaldi P., Batocchi A.P. et al. Thymic lesions and myasthenia gravis// Acta Radiol. 2002. - Vol.43,N4. - P.380-384.

115. Refaely Y., Simansky D., Paley M., et al. Resection and perfusion thermochemotherapy: a new approach for the treatment of thymic malignancies with pleural spread // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol.72. -P.366-370.

116. Rena O., Papalia E., Maggi G., et al. World Health Organization histologic classification: An independent prognostic factor in resected thymomas// Lung. Cancer. -2005. Vol.50. - Suppl.l. -P.59-66.

117. Ricci C., Rendina E.A., Pescarmona E.O., et al. Correlations between histological type, clinical behaviour, and prognosis in thymoma // Thorax. -1989. Vol.44. - P.455-460.

118. Rios A., Torres J., Parrilla P., et al. Prognostic factors in thymic epithelial neoplasms // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.21. - P.307-313.

119. Romi F., Skeie G.O., Aarli J.A., Gilhus N.E. Muscle autoantibodies in subgroups of myasthenia gravis patients // J. Neurol. 2000. - Vol.247. -P.369-375.

120. Romi F., Skeie G.O., Aarli J.A., Gilhus N.E. The severity of myasthenia gravis correlates with the serum concentration of titin and ryanodine receptor antibodies // Arch. Neurol. 2000. - Vol.57. - P. 1596-1600.

121. Rosado-de-Christenson M.L., Galobardes J., Moran C.A. Thymoma: radiologic-pathologic correlation // RadioGraphics. 1992. - Vol.12. -P.151-168.

122. Rosai J, Levine GD. Tumors of the thymus. In: Atlas of tumor pathology, 2nd Series, Fascicle 13. Washington, D.C.: Armed Forces Institute of Pathology; 1976.

123. Rosai J. Histological typing of tumours of the thymus. In: International histologucal classification of tumours, 2nd ed. New York: Springer-Verlag, 1999.

124. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: Cancer. Principles and practice of oncology, 4th ed. DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Phildelphia, PA: JB Lippincott; 1993. p.759.

125. Rosenow EC 3rd, Hurley ВТ. Disorders of the thymus. A review// Arch. Intern. Med. 1984. - 144(4):763-70.

126. Roth Т., Ackermann R., Stein R. et al. Thirteen years follow-up after radical transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Do short-term results predict long-term outcome?// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.21. - P.664-670.

127. Roviaro G., Varoli F., Nucca O., Maciocco M., et al. Videothoracoscopic approach to primary mediastinal pathology // Chest. 2000. - Vol.117. -Suppl.4.-P.l 179-1183.

128. Rowin J., Meriggioli M.N., Ttiziin E., et al. Etanercept treatment in corticosteroiddependent myasthenia gravis // NEUROLOGY. 2004. -Vol.63.-P.2390-2392.

129. Roy A., Kalita J., Misra U.K. et al. A Study of Myasthenia Gravis in Patients with and without Thymoma Neurol India, 2000; 48 : 343-346

130. Rueckert J. C., Gellert K., Mueller J. M. Operative technique for thoracoscopic thymectomy // Surg. Endosc. 1999. - Vol.13. - P.943-946.

131. Sakai F., Sone S., Kawai Т., et al. Ultrasonography of thymoma with pathologic correlation // Acta. Radiol. 1994. - Vol.35. - Suppl.l. - P.25-29.

132. Sakai F., Sone S., Kiyono K., et al. MR imaging of thymoma: radiologic-pathologic correlation // Am. J. Roentgenol. 1992. - Vol.158. - Suppl.4. -P.751-756.

133. Sasaki M., Kuwabara Y., Ichiya Y. Differential diagnosis of thymic tumors using a combination of 1 lC-methionine PET and FDG PET // J. Nucl. Med. 1999. - Vol.40. - Suppl.10. - P.1595-1601.

134. Schneider-Gold C., Gajdos P., Toyka K.V., Hohlfeld R.R. Corticosteroids for myasthenia gravis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. -2005. Issue 2.

135. Shimosato Y. Controversies surrounding the subclassification of thymoma// Cancer. 1994. - Vol.74. - P.542-544.

136. Sieb J.P. Myasthenia gravis: emerging new therapy options // Current. Opinion. Pharmacology. 2005. - Vol.5. - P.303-307.

137. Singhal S., Shrager J., Rosenthal D., et al. Comparison of Stages I—II Thymoma Treated by Complete Resection With or Without Adjuvant Radiation // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P. 1635- 1642.

138. Skeie G.O., Romi F. Paraneoplastic myasthenia gravis: immunological and clinical aspects // Eur. J. Neurol. 2008. - Vol.15. - Suppl.10. - P.1029-1033.

139. Somnier F.E., Engel. P.J.H. The occurrence of anti-titin antibodies and thymomas. A population survey of MG 1970-1999 // Neurology. 2002. -Vol.59. -P.92-98.

140. Sperling В., Marschall J., Kennedy R., et al. Thymoma: a review of the clinical and pathological findings in 65 cases// Can. J. Surg. 2003. -Vol.46. - No.l. - P. 37-42.

141. Stammberger U., Steinacher C., Hillinger S., et al. Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. -Vol.l8. - P.7-11.

142. Strobel P., Helmreich M., Muller-Hermelmk H.K., et al. Paraneoplastic myasthenia gravis correlates with generation of mature naive CD4(+) T cells in thymomas // Blood. 2002. - Vol. 100(1). - P.l59-166.

143. Strobel P., Rosenwald Т., Murumaegi A., et al. Selective Loss of Regulatory T Cells in Thymomas // Ann. Neurol. 2004. - Vol.56. - P.901-904.

144. Strollo D. С., Rosado de Christensom M.L., Jett J.R. Primary mediastinal tumors, tumors of the anterior mediastinum// CHEST. 1997. — Vol. 112. -P.5115-22.

145. Szobor A. Myasthenia gravis: a quantitative evaluation system. Disability status scale (DSS) applied for myasthenia gravis // Eur. Neurol. 1976. -Vol.14, N6.-P.439-446.

146. Temes R., Allen N., Chavez Т., et al. Primary mediastinal malignancies in children: report of 22 patients and comparison to 197 adults// The Oncologist. 2000. - VoK5. - P. 179-184.

147. Thomas C., Wright C., Loehrer P.J. Sr. Thymoma: State of the Art // Journal of Clinical Oncology. 1999. - Vol.17. - Suppl.7. - P.2280-2289.

148. Tormoehlen LM, Pascuzzi RM. Thymoma, myasthenia gravis, and other paraneoplastic syndromes // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2008. -Vol.22. -No.3. -P.509-526.

149. Travis L. В., Boice J:D., Travis W.D. Second Primary Cancers After Thymoma // Int. J. Cancer. 2003. - Vol. 107. - P.868-870.

150. Venuta F., Rendina E.A., De Giacomo Т., et al. Thymectomy for myasthenia gravis: a 27-year experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1999. Vol.15. - Suppl.5. - P.621-624:

151. Venuta F., Rendina E.A., Longo F., et al. Long-Term Outcome After Multimodality Treatment for Stage III Thymic Tumors// Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P. 1866 -1872.

152. Vernino S., Eggenberger E.R., Rogers L.R., Lennon V.A. Paraneoplastic neurological autoimmunity associated with ANNA-1 autoantibody and thymoma // Neurology. 2002. - Vol.24;59(6). - P.929-932.

153. Vincent A. Timeline: Unravelling the pathogenesis of myasthenia gravis// Nat.Rev.Immunol. 2002. - Vol.2,N10. - P.797-804.

154. Vita M.L., Tessitore A., Cusumano G. et al. Recurrence of thymoma: reoperation and outcome // Ann. Ital. Chir. 2007. - Vol.78. - Suppl.5. -P.375-376.

155. Voltz R., Albrich W., Hohlfeld R., et al. Anti-titin antibodies are not associated with a specific thymoma histology // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003. - Vol.74. - P.277-282.

156. Wagner A. J., Cortes R. A., Strober J., et al Long-term follow-up after thymectomy for myasthenia gravis: Thoracoscopic vs open // J. Pediatric Surg. 2007. Vol.41. - No. 1. - P.50-54.

157. Wang P., Zuo C., Tian Т., et al. CT-Guided Percutaneous Ethanol Injection of the Thymus for Treatment of Myasthenia Gravis // Am. Journ. Roent. -2003. Vol.181. -P.721-724.

158. Welsh J.S. Thymoma and Subsequent Cancers // Int. J. Cancer. 2004. -Vol.108.-P.327-331.

159. Wittram C., Fischman A.J., Mark E., et al. Thymic Enlargement and FDG Uptake in Three Patients: CT and FDG Positron Emission Tomography Correlated with Pathology //Am. Journ. Roentg. 2003. - Vol.180. - P.519-522.

160. Wittstock M., Benecke R., Zettl U.K. Therapy with intravenous immunoglobulins: complications and side-effects // Eur. Neurol. -2003. -Vol.50. Suppl.3. -P.172-175.

161. Wright C.D., Wain J.C., Mathisen D.J., et al. Predictors of recurrence in thymic tumors: Importance of invasion, World Health Organization histology // J. Thoracic and Cardiovasc. Surg. 2005. - Vol.130. - No.5. -P.1413-1421.

162. Wright G.M., Barnett S., Clarke C.P. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis // Intern. Med. J. 2002. - Vol.32(8). -P.367-371.

163. Wrigth C.D., Mathisen D.J. Mediastinal tumors: diagnosis and treatment// World. J.Surg. 2001. - Vol.25. - P.204-209.

164. Yu CJ, Yang PC, Chang DB, et al. Evaluation of ultrasonically guided biopsy of mediastinal masses// Chest. 1991. - Vol.100. - P.399-405.

165. Zhu G., He Sh., Liu Т., et al. Radiotherapy and prognostic factors for thymoma: a retrospective study of 175 patients // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2004. - Vol. 60. - No. 4. - P.l 113-1119.

166. Zielinski M. Technique of transcervical-subxiphoid-vats "maximal" thymectomy in treatment of myasthenia gravis // Przegl. Lek. 2000. -Vol.57. - Suppl.5. — P.64-65.