Комплексная диагностика и хирургическое лечение генерализованной миастении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Хамитов, Амир Аиткулович

• Хамитов, Амир Аиткулович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хамитов, Амир Аиткулович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ 12 ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ

1.2. ЧАСТОТА МИАСТЕНИИ, КЛАССИФИКАЦИЯ И 16 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 21 ПОРАЖЕНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

1.4. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ 30 ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

1.5. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1.6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 42 ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.3 СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ 57 ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ 60 ДАННЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

3.1. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.2. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.3. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

3.4. РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ 78 ИССЛЕДОВАНИЯ

3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ 91 ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

4.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ 94 ЛЕЧЕНИЮ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ

4.2. ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ 96 НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

4.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ 101 ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

4.4. ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО 108 ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная диагностика и хирургическое лечение генерализованной миастении»

Актуальность проблемы.

Генерализованная миастения (Myasthenia Gravis) - органонеспецифи-ческое аутоиммунное заболевание из группы антительных болезней рецепторов, клинически проявляется слабостью и патологической утомляемостью разных групп поперечно-полосатых мышц, и относится к болезням нервно-мышечного синапса. [R.P.Lisak, R.L Barchi, 1984; Б.М. Гехт и соавт., 1986; Н. Oosterhuis 1984; R.P.Lisak 1987].

Увеличение аутоиммунных заболеваний среди населения [Б.И Шальнев, В.Н. Петросова, В.С.Сускова 1989] привело к значительному росту заболеваемости миастенией, частота генерализованной миастении в популяции составляет до 0,1 на 1000 человек [D.Drachman, 1987; D.Grob, 1987]. Полагают, что число больных, у которых это заболевание не выявлено, в 2-3 раза больше [R.P.Lisak 1990]. Миастения может начинаться в любом возрасте: описаны врожденные формы, а также начало болезни в возрасте 7080 лет. В основном заболевание поражает лиц молодого возраста: средний возраст больных у женщин 26 лет, у мужчин 31 год [П.С.Ветшев, 1991,1996; Кузин М.И.,Гехт Б.М., 1996; R.P.Lisak, R.L Barchi, 1984; J.A. Simpson 1964,1981], характеризуется прогрессирующим течением и часто инвалидизацией. Дыхательная недостаточность приводит к летальному исходу у 10-14% больных генерализованной миастенией [H.Oosterhuis,1984; V.N. Stern, I.A.Popov 1987].

Опухоли вилочковой железы относятся к наиболее часто выявляемым опухолям переднего средостения. Частота опухолей вилочковой железы у больных генерализованной миастенией составляет 9-16%, а около 40% тимом сопровождается развитием миастении. [А.А. Вишневский, А.А. Адамян, 1977; R.P.Lisak R., R.L Барчи, 1984; Н., Oosterhuis Н.1984; R.P.Lisak, 1990; М.И. Кузин, Б.М. Гехт, 1996; В.П. Харченко, Д.С. Саркисов, П.С. Ветшев, Г.А. Галил-Оглы, О.В. Зайратянц,1998]. Несмотря на широкое применение различных специальных методов диагностики, ошибки в выявлении новообразований вил очковой железы составляют 10-30%, что в свою очередь не позволяет своевременно оперировать этих больных, и это негативно сказывается на результатах лечения [А.А.Вишневский, 1986; В.П. Демидов, A.JI. Соколов, 1988].

При запоздалой диагностике больные в течение одного-двух лет умирают от прогрессирующей слабости и вовлечения в патологический процесс мышц, осуществляющих витальные функции - дыхание и глотание, не получая эффективной медицинской помощи [A.JI. Соколов, 1988; П.С. Ветшев с соавт., 1995].

Послеоперационная летальность при тимоме достигает 20-36%, а хорошие отдаленные результаты после тимомтимэктонии в 2-3 раза хуже, чем при гиперплазии вилочковой железы. [В.Н. Васильев, 1980; М.И.Кузин и соавт.,1983; О.С.Шкроб и соавт., 1987; А.Л.Соколов 1988; H.Oosterhuis, 1984; D.Drachman, 1987].

Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных занимает оперативное лечение миастении [А.А. Гаджиев и соавт., 1971; М.И. Кузин, Б.М. Гехт, 1996; П.С.Ветшев, 1991,1996; R.P.Lisak, R.L Barchi, 1984].

Показания к тимэктомии, по данным разных авторов, противоречивы, тогда как именно этот вопрос исключительно важен. Однако, несмотря на достаточно оживленную дискуссию в специальной литературе, сложные вопросы показаний и противопоказаний к оперативному лечению, оптимального срока и методики выполнения операции, способов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения еще далеки от окончательного решения, а рекомендации авторов зачастую противоречивы

Б.М. Гехт, О.С. Шкроб, 1987; П.С. Ветшев, 1991, 1996; А.П. Калинин, М.И. Неймарк, 2003; R.P.Lisak, R.L Barchi, 1984].

В довольно обширной литературе, посвященной проблеме миастении, вопросы прогнозирования течения болезни обсуждены лишь в единичных работах [П.С.Ветшев, 1991] и далеки от окончательного решения.

Отмеченное ещё в большей степени касается больных тяжелыми формами генерализованной миастении. До настоящего времени отсутствует комплексный анализ неудовлетворительных результатов тимэктомии и достоверные критерии послеоперационного прогноза [П.С.Ветшев,1991,1996; H.Oosterhuis, 1984].

Вместе с тем анализ большого числа клинических наблюдений свидетельствует о том, что имеется группа пациентов с тяжелыми формами генерализованной миастении / около 20%/, остающихся устойчивыми ко всем видам комплексной терапии, включая и тимэктомию [М.И. Кузин соавт.,1990; Б.М. Гехт и соавт.,1990; П.С.Ветшев,1991; О.С. Шкроб и соавт., 1991 и др.]. Судьба таких больных полна драматизма и безысходности - они становятся инвалидами I-II групп, при этом заболевание прогрессирует, нередко приводя к гибели.

Таким образом, поиск новых путей лечения больных генерализованной миастенией весьма актуален.

Цель работы

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных генерализованной миастенией.

Задачи исследования

1. Определить клиническое значение объективных и специальных методов диагностики заболеваний вилочковой железы для разработки тактико-диагностического алгоритма ведения больных генерализованной миастенией (ГМ).

2. Дать оценку эффективности различных методов предоперационной подготовки больных ГМ.

3. Определить показания, критерии подготовленности, противопоказания к хирургическому лечению больных миастенией.

4. Изучить зависимость тяжести состояния больных ГМ от морфологической структуры заболеваний вилочковой железы.

5. Разработать и внедрить щадящий метод хирургического лечения ГМ и определить его эффективность на основе изучения ближайших результатов.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных генерализованной миастенией.

Научная новизна

На основе комплексного анализа большого клинического материала изучена в сравнительном аспекте достоверность различных специальных методов диагностики поражений вилочковой железы, разработан алгоритм обследования больных генерализованной миастенией.

В работе обоснована необходимость своевременного обследования больных с клиникой миастении для своевременного выявления опухолей вилочковой железы. Впервые в РБ для диагностики генерализованной миастении широко применена магнитно-резонансная и компьютерная томография на фоне наложения пневмомедиастинума и доказана высокая эффективность этого метода.

Проведена сравнительная оценка различных средств и методов предоперационной подготовки, показана зависимость течения послеоперационного периода от степени компенсации миастенических нарушений до операции. Обоснована целесообразность и безопасность применения преднизолона в целях предоперационной подготовки.

Разработана и внедрена в клинику оптимальная хирургическая техника с применением углекислотного лазера, определен объем операции при опухолевом и неопухолевом поражении вилочковой железы.

Впервые в РБ изучены клинические, иммунологические и морфологические показатели у больных генерализованной миастенией, разработаны прогностические критерии в лечении больных ГМ в зависимости от этих данных.

Практическая значимость научной работы

В результате исследования обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам лечения больных с генерализованной миастенией.

Показаны диагностические возможности различных методов обследования. Обоснована целесообразность замены недостаточно информативных, дорогих и инвазивных методов исследования (сцинтиграфия, флебография) более эффективными и неинвазивными — компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ). Разработан и внедрен способ диагностики патологии вилочковой железы при опухолевом и неопухолевом поражении тимуса, что значительно улучшает разрешающую способность КТ и позволяет выявлять опухоли вилочковой железы до 1,5 см. диаметром.

На основании анализа клинического материала дана оценка эффективности средств и методов комплексной предоперационной подготовки, определена последовательность применения различных методов лечения на миастенический статус в зависимости от тяжести миастении и эффективности предшествующего лечения.

Показано, что для снижения частоты послеоперационных осложнений необходимо добиваться возможно более полной компенсации миастенических нарушений на минимальных дозах антихолинэстеразных препаратов и гормонов. Доказана целесообразность и безопасность применения преднизолона при подготовке больных с декомпенсацией к операции и в послеоперационном периоде.

Доказано, что при генерализованной миастении необходимо радикальное удаление вилочковой железы с тщательной ревизией переднего средостения при опухолевом и неопухолевом поражении тимуса. Определено, что наиболее оптимальным доступом является срединная стернотомия. Разработан и внедрен в практику способ хирургического лечения генерализованной миастении с использованием углекислотного лазера.

Показано, что изучение клинических, иммунологических и морфологических данных совместно с отдаленными результатами оперативного вмешательства позволяет прогнозировать течение миастении после хирургического лечения и определить рациональную медикаментозную терапию в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Разработаны способы лечения и методика ведения больных генерализованной миастенией, которая позволит значительно сократить частоту развития осложнений и улучшить результаты лечения данной патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. В настоящее время на ранних этапах обследования нередко миастения диагностируется поздно, после появления первых симптомов заболевания. Это связано с недостаточной осведомленностью врачей при обследовании больных. При наличии первых же признаков миастении необходимо комплексное обследование больного в специализированных центрах для раннего выявления патологии вилочковой железы.

2. Необходимым условием достижения хороших результатов лечения больных ГМ является комплексная предоперационная подготовка. Критерием подготовленности больных к операции является максимально возможная компенсация миастенических нарушений на минимальных дозах антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) и гормонов.

3. Длительное течение миастенического процесса усугубляет тяжесть течения заболевания у больных ГМ. При наличии показаний необходимо как можно раньше прибегнуть к тимомэктомии. Выжидательная тактика часто приводит к необходимости проводить оперативное лечение в более поздние сроки, уже на фоне обострения заболевания с недостаточной компенсацией АХЭП. Чем длительнее период заболевания, тем хуже результаты лечения.

4. Разработанный способ хирургического лечения генерализованной миастении с применением углекислотного лазера и министернотомии позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

5. При тяжелом течении миастении с развитием миастенических кризов, как в предоперационном, так и в раннем послеоперационном периоде необходимо применение эфферентных методов лечения -плазмафереза и гипербарической оксигенации.

Внедрение результатов работы

Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета, клинические методы апробированы и внедрены в практику Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 1999,1998, 2001), Российском симпозиуме хирургов -эндокринологов(Саранск, 1997), заседании Ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа,2001).

Публикации

По теме работы опубликовано 6 научных работ, разработано 2 рационализаторских предложения, издано 1 информационно-методическое письмо.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения, выводов практических рекомендаций и указателя использованной литературы, содержащего 203 источника, из них 150 отечественных и 53 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 143 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 32 рисунка.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Хамитов, Амир Аиткулович

ВЫВОДЫ

1. Разработан тактико-диагностический алгоритм ведения больных с генерализованной миастенией (ГМ), включающий оценку неврологического статуса, медикаментозных проб, электронейромиографию (ЭНМГ), пневмомедиастинографию (ПМГ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). При этом чувствительность и специфичность этих методов составили соответственно 67% и 79% для ПМГ, 93,6% и 95,4% для КТ, 96,7% и 99,6% для МРТ исследований.

2. Необходимым условием успешного хирургического лечения больных ГМ является комплексная предоперационная подготовка, основой которой является применение антихолинэстеразных препаратов (АХЭП). При недостаточной эффективности АХЭП необходимо подключение глюкокортикоидов и плазмафереза.

3. Показаниями к хирургическому лечению больных ГМ являются: среднетяжелое и тяжелое течение заболевания; прогрессирование миастении, требующее увеличения дозы АХЭП и гормональных препаратов; развитие побочных эффектов от их применения; миастенические кризы в анамнезе. При опухолевых поражениях тимуса показания к операции абсолютные, вне зависимости от тяжести миастенических нарушений. Критерием подготовленности больных ГМ к операции является максимально возможная компенсация миастенических нарушений на минимальных дозах АХЭП и гормональных препаратов. Оперативное лечение противопоказано при тяжелом состоянии больных, обусловленном некомпенсированными миастеническими нарушениями.

4. Установлена прямая зависимость тяжести состояния больных ГМ от морфологических изменений вилочковой железы (ВЖ). Так, при неопухолевой патологии ВЖ легкое течение отмечено в 31,2% случаев, среднее - в 43,9 % случаев, тяжелое - лишь в 24,9 % случаев, тогда как при опухолевых поражениях ВЖ (тимомы), легкой формы миастении не отмечено, в 42,9% случаев выявлено среднетяжелое и в 57,1% случаев -тяжелое состояние больных с кризовым течением миастении.

5. Тимэктомия и тимомтимэктомия из министернального доступа с использованием луча углекислотного лазера являются щадящими и эффективными методами лечения больных ГМ, увеличивающими радикальность, сокращающими длительность операции и объем кровопотери, что способствует сокращению ранних послеоперационных осложнений (кровотечений, нагноений) с 78,9% при традиционных методах до 14,3 % в основной группе.

6. В отдаленные сроки, независимо от методики проведенной операции, отличные и хорошие результаты (эффект А и Б) оперативного лечения ГМ отмечены у 61,31% больных, удовлетворительные результаты (С) у 25,47% больных. Отсутствие эффекта от операции и ухудшение состояния больных (в 13,22%) связаны с активацией аутоагрессивных Т-лимфоцитов вызывающих лимфоцитолиз телец Гассаля, дефицитом тимических гормонов и продукцией иммуноглобулинов А и G.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При появлении первых клинических проявлений миастении, независимо от тяжести заболевания, необходимо выполнить больному КТ и МРТ переднего средостения на фоне пневмомедиастинума для раннего выявления опухолевого процесса в вилочковой железе.

2. Для определения неврологического статуса и адекватной дозы антихолинэстеразных препаратов обязательно проведение электронейромиографии и прозериновой пробы.

3. Залогом успешного проведения операции является комплексная предоперационная подготовка. Основным патогенетическим средством в лечении миастении являются антихолинэстеразные препараты. При их неэффективности рекомендуется проводить длительную гормонотерапию, эфферентные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция). Необходимо достигнуть максимально возможную компенсацию миастенических нарушений на минимальных дозах АХЭП и гормонов.

4. Тимэктомию целесообразно выполнять из частичной стернотомии с использованием углекислотного лазера.

5. В ближайшем послеоперационном периоде для избежания миастенических и холинэргических кризов необходимо назначать адекватные, дооперационные дозы АХЭП с возможно более ранним переходом на энтеральный прием пролонгированных препаратов. Параллельно с лечением кризов необходимо установить его причину, исключить послеоперационные осложнения.

6. В послеоперационном периоде в случае прогнозировании эффекта А и Б рекомендуется снижение АХЭП вплоть до его отмены. При прогнозировании эффекта С пациентам на фоне приема АХЭП необходимо назначать гормональную поддержку. При ожидаемом эффекте Д пациентам на фоне приема АХЭП необходим постоянный прием гормональных препаратов, цитостатиков, проведение эфферентных методов лечения, в частности - плазмафереза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хамитов, Амир Аиткулович, 2005 год

1. Авилова О.М., Гетьман В.Г., В.Афрасиаб-оглы. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и кист средостения //Вопр. онкологии. 1987. -т. 33.- № 5. - С.75-79.

2. Агафонов Б.В., Можеренков В.П., Калинин А.П. Глазные симптомы в диагностике миастении // Врач. 1996. - № 6. - С.23-24.

3. Агафонов Б.В., Цуман В.Г., Шагал Д.И. Клинические особенности миастении у детей и роль плазмафереза в комплексной терапии //Журн. невропатологии и психиатрии. 1990. - том 90. - № 9. -С. 10 - 13.

4. Агеев А.К. Гистология вилочковой железы человека.-Л., 1973 -128 с.

5. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Кашкин К.А., Кайдаров Б.К. Тимэктомия при лечении больных миастенией и рассеянным склерозом // В кн.: Хирургия вилочковой железы. Алма-Ата. - 1981. -С. 3-8.

6. Алиев М. А., Кашкин К.А., Кайдаров Е.К. Влияние тимэктомии на иммунологические показатели при миастении и рассеянном склерозе

7. Здравоохранение Казахстана. 1983. - № 7. - С. 29-32.

8. Алимходжаева П.Р. Гистоструктура и клеточный состав селезенки позвоночных животных // В кн.: Морфологические аспекты реактивных изменений в органах и тканях. Ташкент. -1981. - С. 18-21.

9. Бамбауэр Р., Жуцлер Г.А., Келлер Х.Е. Проблема замещающих растворов в плазмаферезе // В кн.: Тез. докл. международн.симпоз. по гемосорбции. -Киев. 1986. - С.57.

10. Беличенко О.И. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в диагностике и оценке эффективности лечения у больных артериальной гипертонией: Автореф. дисс. . д-ра мед.наук. М. - 1990. -32 с.

11. Бокарев Д.Н., Ляховский В.Н. Осложнения после тимэктомии у больных миастенией // В кн.: Материалы клинического и экспериментального изучения миастении. Л. - 1980. - С. 153-157.

12. Борисов В.В. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, плевры, средостения в амбулаторных условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 1987.-С. 40.

13. Брыскин Л.Н. Причины летальности после тимэктомии // Материалы клинического и экспериментального изучения миастении. Л., 1980. С. 160162.

14. Васильев В.Н. Хирургическое лечение тимомы // Материалы клинического и экспериментального изучения миастении. Л., 1980. С. 150153.

15. Васильев В.Н. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения миастении: (0639Р зарубежной литературы) //Журн. невропатологии и психиатрии. -1980. Т.80. - вып.П. - С. 1729-1734.

16. Васильев В.Н. Куксинский В.Е.,Бельчикова Н.С. Селективная флебография вилочковой железы у больных миастенией // Клин.медицина. -1982. Т.60. - № 7. - С. 101-104.

17. Васильев В.Н.,Бельчикова Н.С. Тимомы: (Клинико-рентгеноло-гическая характеристика) //Хирургия. 1983. - № II. -С. 28-32.

18. Васильев В.Н. Хирургическая патология вилочковой железы у больных миастенией: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Л., 1985. С-. 33.

19. Васильев В.Н.,Сиротина В.В.,Шабанова Л.Ф. Иммунологический статус больных тяжелой миастенией в отдаленные сроки после тимэктомии //В кн.: Тимус и его роль в иммунных реакциях организма по данным эксперимента и клиники. Томск.,1985. - С.26-29.

20. Васильев В.Н., Шабанова Л.Ф., Гринцевич И.И., Сиротина В.В.Расширенная тимэктомия в комплексном лечении больных миастенией. Учебное пособие для врачей-курсантов. Л., 1985.

21. Ветшев П.С. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз результатов у больных генерализованной миастенией // Дисс. доктора мед. наук.-М,-1991.

22. Винниченко А.Г., Живолуп Е.Г., Щербаков Ю.М. и др. Инструментальные методы диагностики новообразований вилочковой железы: Метод, рекомендации МЗ СССР. Харьков, 1976. - С. 25.

23. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. М.,1977.- С. 400.

24. Вишневский А.А., Тодуа Ф.И., Нуднов Н.В. Диагностика опухолей вилочковой железы с помощью компьютерной томографии // Современные вопросы частной хирургии М. - 1986. - С. 21-24.

25. Вишневский А.А., Эфендиев И.Х., Имамов Ч. Современное состояние проблемы диагностики опухолей и кист средостения. // Грудн. хирургия. -1986.-№2.-С. 74-79.

26. Волков Б.П. Тимомы с миастеническим синдромом: Автореф. дис. . канд. мед. наук М.,1973. - С. 16.

27. Гадалов В.П., Филатов П.П., Наприна Г.С. Влияние общей анестезии и операции на иммунорегуляторные Т-лимфоциты // Вестник АМН СССР. -1983.-№ 10.-С.59-63.

28. Гаджиев С.А., Догель Л.В., Ваневский В.Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении. Л., 1971. - С. 255.

29. Галил-Оглы Г.А., Харченко В.П., Алипченко Л.А. Первичные опухоли вилочковой железы тимомы // Физиология, морфология и патология тимуса. -М., 1986.-С. 77-81.

30. Галил-Оглы Г.А., Ингберман Я.Х., Берщанская A.M. Сравнительная ультраструктурная характеристика эпителиальных клеток паренхимы вилочковой железы и тимом // Арх. патол. 1988. - Т.50. - вып. 9. - С.51-60.

31. Гершман Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз // Эндокринология. Пер. с англ./ Под ред. Н.Лавина. - М., 1999. - С. 550-570.

32. Гехт Б.М. О клинических вариантах и нозологическом единстве миастении. // В кн.: Миастенические расстройства.- Л.,1965. С 147-155.

33. Гехт Б.М. Синдромы патологической мышечной утомляемости. М.,1974. -С. 200.

34. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. М., 1982. - С. 325.

35. Гехт Б.М., Коломенская Е.А., Шагал Д.И. и др. Стратегия применения глюкокортикоидных препаратов при нервно-мышечных заболеваниях

36. Журн.невропатологии и психиатрии. 1985. - том 85. - вып. II. - С. 16511658.

37. Гехт Б.М., Кузин М.И., Шкроб О.С. и др. Спленэктомия в лечении тяжелых форм миастении // Журн. невропатологии и психиатрии. 1990. -Т.90. - № 9. - С. 6-9.

38. Гладышев С.С., Гехт Б.М., Коломенская Е.А. Особенности клиники, течения и лечения миастении у лиц пожилого возраста. Журн.невропатологии и психиатрии, 1986. т.86 - вып.П. - С. 1633-1638

39. Гольдберг Е.Д., Карпова Г.В. О влиянии тимуса и селезенки на содержание лимфоидных элементов в кроветворных и лимфатических органах у половозрелых крыс // В кн.: Механизмы патологических реакций. Томск, 1981.-С.6-10.

40. Гончаров И.Б., Давыдкин А.Ф., Иванов А.П. Гемосорбция как один из методов комплексного лечения больных генерализованной формоймиастении //В кн.: Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине. Харьков. -1982. - С. 41-42.

41. Греджев А.Ф., Ступаченко О.Н., Кравец B.C. и др. Хирургическое лечение новообразований вилочковой железы // Грудная хирургия. 1986. -№ 4. - С.59-64.

42. Гриневич Ю.А., Чеботарев В.Ф. Иммунобиология гормонов тимуса. — Киев, Здоров'я, 1989.

43. Грияцевич И.И. Гистопатология тимуса. JL, 1984. С.22.

44. Грияцевич И.И. Функциональная морфология тимуса при антигенных и неантигенных воздействиях на организм. Дисс. . докт. мед. наук. JI.1989.

45. Губрий И.Б. Первичный иммунный ответ в трансплантантах селезенки мышей СБА при различных донорах и реципиентах по возрасту. // Иммунология. 1980. - № 5. - С.48-51.

46. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. М.: Медицина, - 1985. - 140 с.

47. Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. Киев Здоров'я, 1982 - с. 175.

48. Демидов В.П., Лебедев В.Я. Диагностика и лечение новообразований средостения: научн. обзор. М.,1978. - С.77

49. Допенко А.П.,Пироженко В.В., Байдан В.И. и др. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения.// Грудн. хирургия -1987. № 3. - С.69-72.

50. Жулев Н.М., Лобзин B.C., Дементьева Л.Н. Миастения у детей и подростков. СПб., 1999.

51. Зайратьянц О. В. Гиперплазия тимуса: классификация, вопросы пато- и морфогенеза, место в патологии человека.//Арх. патологии.-1991. -10.- с.3-12.

52. Зайратьянц О.В. Клинико-морфологическая характеристика врожденной и приобретенной тимомегалии. Дисс. . канд. мед. наук. М. - 1987.

53. Зайратьянц О. В., Берестова А. В., Проскурнева Е. П. Клинико-морфологическая характеристика тнмомегалии. // Арх. патол. 1985. - Т. 57. -Вып. 10. - С. 70-78.

54. Зайратьянц О.В., Карташова В.И., Тарасова JI.P., Тришкина Н.В. Функциональная морфология тимуса при системной красной волчанке у детей // Арх. патол. 1990. Т. 52. - вып. 2. - С. 15-24.

55. Зайцев В.Т., Нечитайло П.Е., Журов Ю.Э., Климова Е.М. Изменения иммунореактивности у больных генерализованной миастенией после тимэктомии // Клин. хир. 1988. - № 12. - С. 25-27.

56. Захарычев В.Д., Чеботарева Т.И., Бублик B.C. Диагностика и лечение опухолей вилочковой железы. // Вопр. онкологии. 1974, - Т.20.- № 3. —1. С. 14-20.

57. Зеленцова О.А., Цой Г.М., Дегтярева Т.А. Влияние тимэктомии на клеточный и гуморальный иммунитет у больных рассеянным склерозом и миастенией. В кн.: Хирургия вилочковой железы. Алма-Ата, 1981, с.81-85.

58. Зимин Ю.И. Стресс. Иммунологические аспекты // В кн.: Актуальные проблемы молекулярной и клинической иммунологии. М., 1983. - т. 12. - С. 42-61.

59. Ивановская Т. Е., Катасонова JI. П. Структура тимуса, иммунный статус и патологический процесс. // Арх. патол.— 1986.-— Т. 48.— Вып. 1. -—С. 3—9.

60. Ивановская Т.Е., Когой Т.Ф., Покровская Л.Я., Хохлова 3-Е. О функциональной морфологии вилочковой железы // Арх.патол. 1968. т. 30. -вып.10. - С.3-13.

61. Калинин А.П., Агафонов Б.В., Гехт Б.М. и др. HLA система и болезнь Иценко-Кушинга, кортикостерома, диффузный токсический зоб, миастения: Учебное пособие. МОНИКИ. - М., 1997. - 20 с.

62. Кашкин К.П., Максимова А.В., Васильев В.Н., Шабанова Л.Ф. Изменения иммунобиологического статуса больных миастенией при тимэктомии // Иммунология. -1981. № 3. - С.55-58.

63. Кильдюшевский А.В. Обменный плазмаферез в хирургическом лечении миастении: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1985 - 24 с.

64. Кильдюшевский А.В. Экстракорпоральная гемокоррекция при лимфопролиферативных и аутоиммунных заблеваниях: Автореф. дис. . докт.мед.наук. М., 1997.-25 с.

65. Коган О.Г., Гурков Я.В., Иванов В.В. Клинико-морфофункциональная классификация миастении и принципы диагностики Новокузнецк, 1982. -С.76.

66. Коломенская Е.А., Андреева И.И., Ибрагимова Г.В., Одинцова Т.А. Эффективность и побочные явления применения кортикостероидных препаратов в больших дозах по схеме через день. Журн. невропатологии и психиатрии 1983. т.83. - вып.4. -С. 531-536.

67. Копьева Т.Н., Секамова СМ. Морфология вилочковой железы при миастении у детей // Журн. невропатологии и психиатрии,-1990. т. 90. - вып. 9. - С. 13-17.

68. Кривицкий Д.И., Шевнюк М.М., Щут JI.T., Стесенко И.П. Профилактика иммунодефицита у больных миастенией // В кн.: Реактивность и резистентность: фундаментальные и прикладные вопросы. Киев. 1987. - С. 91-93.

69. Кузин М.И. Показания к удалению вилочковой железы у больных миастенией // Тез. докл. (5-й съезд хирургов Северного Кавказа) Ростов-на-Дону, 1962. С.234-275.

70. Кузин М.И. Гехт В.М. Миастения.- М., Медицина 1996,- 224 с.

71. Кузин М.И., Кабанов Н.Я. Хирургическая анатомия вилочковойжелезы и особенности техники тимэктомии у больных миастнией. Хирургия -1966.-№6.- С. 12-17.

72. Кузин М.И., Волков Б.П. Тимомы с миастеническим синдромом // Хирургия. 1974. - № 6. - С.71-77.

73. Кузин М.И., Шкроб О.С., Голубков В.А., Ипполитов И.Х. Хирургическое лечение генерализованной миастении // Хирургия.- 1981. JI2. - С. 72-76.

74. Кузин М.И., Шкроб О.С., Голубков В.Д., Соколов А.Л. и др. Опухоли вилочковой железы с миастеническим синдромом // Хирургия. 1983. - № 4. -С. 11-15.

75. Кузин М.И., Шкроб О.С., Копьева Т.Н., Голубков В.А. и др. Хирургическое лечение миастении у детей // Хирургия. 1983. - № 12. - С. 68-79.

76. Кузин М.И., Адамян А.А., Тодуа Ф.И. и др. Значение компьютерной томографии в торакальной хирургии // Грудн.хирургия.-1987. № 4. - С.49-53.

77. Кузин М.И., Тодуа Ф.И., Нуднов Н.В., Соколов А.Л. Диагностические возможности компьютерной томографии при опухолях вилочковой железы// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1987. - T.I03. - № 2. -С. 238-240.

78. Кузин М.И., Шкроб О.С., Тодуа Ф.И., Ветшев П.С. и др. Диагностика и лечебная тактика при опухолевом поражении вилочковой железы у больных миастенией // Хирургия. 1988. -№ II. - С. 72-76.

79. Кузин М.И., Шкроб О.С., Гехт Б.М., Ипполитов И.Х. и др. Спленэктомия: в лечении тяжелой генерализованной миастении (первый опыт) // Хирургия. 1990.-№ 8.-С. 95-99.

80. Левкович И.И. Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных с неопухолевыми формами генерализованной и глоточно-лицевой миастении: Автореф. дис. . канд.мед. наук. Киев, 1986. - 23 с.

81. Лобзин B.C., Головин В.И., Чалов Ю.В. Иммунологические аспекты патогенеза и лечения миастении // Журн. невропатол. и . псих. 1979. - т. 79. -вып. 8. - С. 1006-1011.

82. Лобзин B.C. Миастения. М.: Медгиз, 1960.

83. Лобзин B.C., Головкин В.И. Тимусозависимая терапевтическая иммунодепрессия при рассеянном склерозе и миастении// Журн.неврологии и психиатрии. 1982. - т.82. - вып.2. -С.176-181.

84. Лобзин B.C., Видении B.C., Одинак М.М. и др. Радионуклидное исследование вилочковой железы у больных миастенией. //Журн.невропатол. и психиатр. 1983. - № II. - С. 1645-1649.

85. Лобзин B.C., Сайкова Л.А., Полякова Л.А. и др. Критерии тяжести и прогноза течения миастении // Журн. невропатологиии психиатрии 1985. -т. 85 - вып. II. - С. 1625-1631.

86. Лобзин B.C., Оболенский С.В., Ролле М.И. Экстракорпоральная гемосорбция в интенсивной терапии миастении // Журнал невропатологии и психиатрии . 1986. - т.86. - № 8. - С. 1153-1155.

87. Лобзин B.C., Полякова Л.А., Федотова Т.А. Варианты патогенетической терапии миастении // Журн. невропатологии и психиатрии 1987. - т. 87 -вып. II. - С.1608-1614.

88. Лобзин B.C., Полякова Л.А., Федотова Т.А. Диагностика, патогенез и лечение миастении при опухолях вилочковой железы // Сов .мед. 1988. - № 12. - С. 79-82.

89. Лобзин B.C., Косачев В.Д., Руденко Д.И. Миастенические кризы // Журн.невропатологии и психиатрии. 1990. - т.90.-вып.9. - С. 3-5.

90. Ляховицкий В.Г., Былинович B.C., Туркин А.С. и др. Особенности хирургического лечения миастении //В кн.: Актуальные вопросыреконструкции и восстановления хирургии ч.1. Тез.докл. IV сессии. -Иркутск, 1986. С. 176-177.

91. Макиенко Г.А. Тимэктомия и гломэктомия в комплексном лечении миастении: Автореф. дис. . канд.мед. наук. JI.,1983. - 21 с.

92. Маневич В.Л., Упырев А.В., Стоногин В.Д. Роль гемосорбции в предоперационной подготовке больных миастенией // В кн.: Хирургия вилочковой железы. Алма-Ата. - 1984. - С. 10.

93. Марчук А.И. Лечебный плазмаферез у хирургических больных. Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. - 1989. - С.24-29.

94. Маршания З.С. Сравнительная оценка эффективности гемосорбции и обменного плазмафереза в комплексном лечении миастении: Автореф. дис. . канд.мед. наук. М., 1987. - 16. с.

95. Наливкин А.Е. Дискретный плазмаферез при хирургическом лечении миастении у детей: Автореф. дис. . канд.мед. наук. М.,1981. 21 с.

96. Наливкин А.Е. Комплексное лечение миастении у детей: Автореф. дис. . докт.мед.наук. М., 2000. - 42 с.

97. Нгуен Ван Ныонг. Хирургическое лечение миастении у детей во Вьетнаме: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -М., 1995. 21 с

98. Неймарк И.И. Диагностика опухолей и кист средостения // Клин.медицина. 1982. - т.60. - № 7. - С.53-57

99. Одинокова В.А., Санович Е.Я., Гуревич Л.Е. Секреция вилочковой железы при миастении // Сов. мед.—1988.- 4.- с.22—25.

100. Панов А.Г., Догель JI.B., Лобзин B.C. Миастенические расстройства. Л., 1965.

101. Переслегин И.А. Злокачественные опухоли средостения. Клиническая рентгенорадиология: (руководство). М., 1985. -т.5. - С. 276-285.

102. Петерсон Б.Е. Опухоли легких и средостения. Клиническая онкология. -М.,1979. т.2. - С. 81-95.

103. Петров Р.В., Ковальчук Л.В. Роль тимуса и селезенки в регуляции выработки фактора, ингибирующего миграцию макрофагов. Иммунология. - 1981. - № 4. - С.57-61.

104. Петров Р.В. Иммунология. М.,1987. С. 90-92.

105. Пирогов А.И., Полоцкий Б.Е., Лактионов К.П., Соколова И.Н. Характеристика тимом и их прогноз. Советская медицина. -1983. № 12. -C.99-I02.

106. Пономарева Е.Н., Латышева В.Я., Ситник Г.Д. Трудности диагностики миастении. Журн. невропатологии и психиатрии. 1987. - т.87. - вып.П. -С.1630-1633.

107. Пугачев А.Г., Горячев, В.В. Влияние спленэктомии на иммунологические показатели у детей.// Клиническая хирургия. -1983. № 6.-С.13-16.

108. Рабкин И.Х., Ермаков Н.П., Хамарне Э.И. Диагностические возможности компьютерной томографии при патологии средостения. // Вестн. рентгенологии и радиологии 1986. - № 1. - С.8-15.

109. Ранняя диагностика и лечение миастении и миастенических синдромов. Методические рекомендации МЗ СССР. М. - 1987.-24 с.

110. Садовая JI.H. Диагностика и лечение миастении у детей. Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1986. 21 с.

111. Сазонов A.M., Дилац А.А., Кильдюшевский А.В. и др. Обменный плазмаферез в комплексном лечении больных генерализованной миастенией. Советская медицина 1984.-№ 5. -С.51-54.

112. Сазонов A.M., Калинин А.П. Эффективные методы в комплексном лечении миастении // Сов.мед. 1989. - № I. - С.17.

113. Сазонов A.M., Мельникова Е.В., Кильдюшевский А.В. и др. Новые аспекты комплексного лечения миастении и анестезиологическое обеспечение тимэктомии//Вопр.эндокринол. -М., 1983.-С. 162-164.

114. Самойлов В.И., Вербицкая Ю.В., Татльбаум Б.И. Сцинтиграфия тимуса у больных миастенией. Проблемы нейрогенетики и нервно-мышечных заболеваний. Л., 1983. - С.64-66.

115. Сапин С.М. Плазмаферез в комплексном лечении генерализованной миастении: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 1987. - 26 с

116. Сапин С.М., Марчук А.И., Головтеев В.В. Лечение генерализованной миастении методом лечебного плазмафереза // Журн. невропатологии и психиатрии. 1986. - т.86. -вып.Ю. - С.1574-1579.

117. Серов В.В., Зайратьянц О.В. Успехи и перспективы изучения физиологии, морфологии и патологии тимуса // Клин.мед.-1986. № 3. - С.18-26.

118. Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хирургическое лечение миастении. Киев.-Здоров'я, 1982. С. 143.

119. Соколов А.Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении при опухолях вилочковой железы. Дис. . канд.мед. наук. М. 1988. 197 с.

120. Старостенко Л.И., Борщевская Г.Т. Современные методы лечения миастении // Здравоохр.Белоруссии 1986. - № 8. -С.60-63.

121. Стоногин В.Д., Богданов А.В. Хирургическое лечение миастении. М., 1983.-43 с.

122. Струков А.И., Серов В.В., Саркисов Д.С. Общая патология человека. -М.: Медицина. 1990. т.2. - С.74-124.

123. Успенский JI.B. Хирургическое лечение миастении. Автореф.дис. . д-ра мед. наук. М.,1968. -23 с.

124. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С., и др. Болезни вилочковой железы. М., «Триада-Х», 1998, 232 С.

125. Цой Г.М., Дегтярева Т.А., Радкина Т.М. Некоторые показатели неспецифического и антимикробного иммунитета у больных рассеянным склерозом и миастенией в оценке результатов тимэктомии // В кн.: Хирургия вилочковой железы. -Алма-Ата. 1981 - С.85-88.

126. Чаклин Д.А. Флебография вилочковой железы у больных миастенией. Автореф. дис. . канд.мед.наук. М.,1980. - 22 с.

127. Чечулин А.С., Жолобов Л.К. Вопросы клиники и хирургического лечения опухолей вилочковой железы.// Вопросы онкологии. 1959. - т.5. № 2. - С.183-188.

128. Шальнев Б.И., Петросова В.Н.,Сускова B.C. Иммунокоррекция при иммунопатологических состояниях // ВНИИМИ. Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. - Серия: Медицинская генетика и иммунология. - М. - 1988. - 80 с.

129. Шальнев Б.И., Петросова В.Н., Сускова B.C. Иммунопатология и иммуномодуляция // ВНИИМИ. Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. - Сер .Медицинская генетика и иммунология.Вып.2. - М. -1989.-80 с.

130. Шевнюк М.М. Клиника, диагностика и хирургическое лечение миастении. Дис. . докт.мед. наук. - 1989. - 291 с.

131. Шкроб О.С., Гехт Б.М., Голубков В. А., Шагал Д.И. и др. Диагностика и лечение генерализованной миастении. Хирургия. 1986. - № 10. - С.137-142.

132. Шкроб О.С., Гехт Б.М., Ветшев П.С. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения больных миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы // Хирургия. 1987. - № II. - С. 121-125.

133. Лечебная тактика при опухолях вилочковой железы у больных миастенией / О.С. Шкроб, И.Х. Ипполитов, А.Л.Соколов и др. // Грудная хирургия. 1988. - № 2. - С.72-77.

134. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. и др. Остаточная вилочковая железа у больных, оперированных по поводу миастении// Хирургия. 1991. №2.-С.117-121.

135. Шкроб О.С., Ветшев П.С, Ипполитов И.Х. и др. Тактические и технические ошибки при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией//Хирургия. 1991.-N1.-С. 113-120.

136. Шкроб О.С., Ветшев П.С, Ипполитов И.Х. Тридцатилетний опыт хирургического лечения больных генерализованной миастенией // Хирургия.- 1995. N5. -С. 13-17.

137. Юдин Я.Б., Коган О.Г., Прокопенко Ю.Д., Клепиков И.И. Хирургическое лечение миастении у детей // Хирургия. 1989. - № II. -С.93-97.

138. Aarli J., Heimann P., Matie R. et al. Lymphocyte subpopulation in thymus and blood from patients with myasthenia gravis. J.Neurol.- Neurosurg., Psychiatry- 1979. -vol.42.-P. 29-34.

139. Abramsky A., Aharanov A., Teitelbaum В., Fuchs S. Myasthenia gravis and acetylcholine receptor. Arch.of Neurology. -1975. vol.32. - p.684-687.

140. Almon R., Andrew C., Appel H. Serum globulin in myasthenia gravis: Inhibition of bungarotoxin binding to acetylcholine receptors. Science. 1974. -vol. 186. -p. 55-57.

141. Alpert I.I., Papatestas A., Kark A. et al. A histologic reappraisal of the thymus of the thymus in myasthenia gravis: a correlative study of thymic pathology and response to thymectomy// Arch. Pathol. -1971. vol.91.-P. 5561.

142. Appel S., Anwyl R., Mcctdams M., Elias S. Accelerated degradation and acetylcholine receptor from cultured rat myotubes with myasthenia gravis sera and globulines. Proc.Natl.Acad. Sci. USA - 1977. - vol. 74. - p. 2130-2154.

143. Arya S., Gilbert E., Hong R., Bloodworth B. The Thymus.// In: Endocrine pathology, general and surgical. Ed. by J.Bloodworth. No.V. etc.- 1982. -2 ed. -p. 767-833.

144. Behan P.O. Immune deases and HLA-association with myasthenia gravis // J.Neurol.Neurosurg. Psychiatry, vol. 43 .-p.611-621.

145. Berrih-Aknins, Morel E., Raimond F. et al. The role of the thymus in tological and immunological studies in 115 cases// In: D. Drachman(ed) Myasthenia gravis: Biology and treatment. // Ann.N.Y.Acad.Sci. 1987. -vol. 505.- p.50-70.

146. Birnbaum G., Tsairis P. Suppressor lymphocytes in myasthenia gravis and effect of adult thymectomy // Ann. N.Y.Acad. Sci. 1976. - vol. 274.- p. 527555.

147. Castleman B. The pathology of thymus gland in myasthenia gravis // Ann. S.f.Acad. Sci. 1966. - vol. 135.- p. 49 - 50.

148. Conti-Tronconi В., Morgutti M., Sghirlanzoni A., Clementi F. Cellular immuneresponce against acetylcholine receptor in myasthenia gravis: relevance to clinical course and pathogenesis // Neurology. 1975. - vol. 29. - p. 496501.

149. Dawkins R.U., Christiansen P.T., Garlepp M.J. Autoantibodies and HLA-antigen in ocular, generalized and penicillamine indused myasthenia gravis // Ann. ofN.Y.Acad.sci.- 1984,-vol. 377. p. 372-384.

150. Drachman D.B. Myasthenia gravis // New Engl.G.Med. 1973.-vol. 298. -P. 136-142.

151. Drachman D.B., Adams R.N., Josfek I.P., Self S.G. Functional activities of autantibodies to acetylcholine receptors and clinical saverity of myasthenia graris // N.Engl.G.Med.-1982. vol. 307. - p. 769-775.

152. Drachman D. (ed). Myasthenia gravis: biology and treatment. -Ann.N.Y.Acad. Sci. 1987.-p. 914.

153. Drachman D.B., De Silva S., Ramsay D., Pestronk A. Humoral Pathogenesis of Myasthenia gravis // Ann, N.Y.Acad.Sci. -1987. vol. 505. -p. 90-105.

154. Engel A., Sakakibara H., Sahashi K. et al. Passively transferres experimental autoimmune myasthenia gravis. // Neurology. 1979.-vol. 29.-p. 179-188.

155. Engel A. Myasthenia gravis and myasthenic syndroms.// Ann. Neurol.-1984.-vol. 16 . -p. 519-534

156. Feltkamp T.E.W., Geld H.Vander, Kruyff K., Oosterhrus H. Antinuclear factor in myasthenia gravis//Sancet- 1963. vol. 1. - p. 667.

157. Feltkamp T.E.W., Geld H.Ander, J Oosterhuis H. Studies on sera from cases of myasthenia gravis using fluorescent antibody technique // Vox.Sanguinis. 1963. -vol.8.-p.317-327.

158. FujiiL, Monden Y., Nakahara K. et al. Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis: production by lym^phocytes from thymus or thymoma // Neurology. 1934. -vol. 34.-p. 1182-1186.

159. Fujimura S., Kondo Т., Jamauclii A. et al. Thymoma: Clinical disordes and results of surgical treatment // J.Jap. Assoc.thorac.surg.- 1981.- vol. 29.-N11. -p. 1-8.

160. Griend Van de R.Y., Carrenc B. et al Changes in human T-lymphocytes after thymectomy a during senescence // J.Clin. Immunol. 1982. - vol. 2 . -p. 289-295.

161. Grob D., Arsura E., Brunner N.,Namba T. The course of myasthenia gravis and therapies afecting Outcome // In: Drachman D. (ed) Myasthenia gravis: Biology and Treatment // Ann.N.Y.Acad. Sci. 19 87. - vol. 505. - P. 472 - 499.

162. Havard C.W.H. Immunological aspects of myasthenia gravis // Yhorax. -1973. vol. 33. -N 5. - p.672.

163. Janossy G., Bofill M., Treidosiewicz L. et al Cellular differentiation of lymphiod subpopulation and their microenviroments in the human thymus // In: The Human Thymus (ed by H.Muller-Hermelink). Berlin etc. - 1986. -P. 79125.

164. Howard J.F., Sanders D.B. The management of patients with myasthenia gravis//Myasthenia gravis. -London. -New York. 1983. -p. 457-481.

165. Kadlen G.R., Lohmann E., Peter H.H., Hilger C. Antibody dependent cellular cytotoxity and B- and T-cell activity in the peripheral blood of myasthenia gravis patients//Ann. N.Y. Acad.Sci. 1976. - vol. 274. -p. 421-433.

166. Kalies J., Kacholries H., Rohwer P., Kalden G. Peripheral Blood Mononuclear Cells in Myasthenia Gravis Pathients Specifically Binding Acetylcholine receptor Beads // Ann. N.Y.Acad. Sci. 1987. - vol. 505. - p. 695697.

167. Limbarg P., The H., Hummel-Tappel E., Oosterhuis H. Anty-acetyilcholine receptor antibodies in myasthenia gravis// Relation to clinical parameters J.Neurol.Soi. 1983.-vol. 58. - p. 357-370.

168. Lisak. R.P., Barchi R.L., Myasthenia gravis 1982.

169. Lisak R.P., Levinson A., Zweiman В., Kornstein M. Antibodies to acetylcholine receptor and tetanus toxoed: in vitro synthesis by thymic lymphocytes//J.Immunol. -1986. vol. 137. -p. 1221-225.

170. Lisak R.P. Myasthenia gravis In: J.-C.Givel (ed) Surgeri of Thymus. -1990.-p. 165-181

171. Masaoka A., Monden Y. Comparison of the results of trans-sternal simple, transcervical simple and extended thymectomy // Ann. N.Y. Acad. Sci . 1981.-vol.377, -p. 755-764.

172. Mishak R.P., Dan P.C., Gonzales R.L., Spitler L.R. In vitro testing of supressor cell activity in myasthenia gravis. In: Dan P.C.(ed) plasmapheresis and the immunobiology of myasthenia gravis. //Hougton Miffin, Boston. 1979. -p. 72-78.

173. Monden Y., Nakahara K., S.Iioka et al. (Recurrence of thymoma clinicopathological features, therapy and prognosis//Ann.Thotac. Sirg. 1985. -vol. 39.-N2.-p. 165-169.

174. Muller-Hermelink H. (ed). The Human Thymus. Histophysio-logy and Pathology. Springer-Verlag. - Berlin etc.-1986. -p. 1-276.(343)

175. Naiem F. Association of HLA-B8, DRW3 and anti-acetylcho-line receptors antibodies in myasthenia gravis//Tissue Antigens.- 1978.- vol. 12. p. 381386.

176. Newson-Davis J, Willcox N., Schluep M. Et al. Immunological retrogeneity and cellular mechanisms in Myasthenia gravis. In: D.Drachman (ed) myasthenia gravis: biology and treatment // Ann. N.Y.Acad.Sci. 1987. -vol. 505.- p.12-26.

177. Nitta S., Iton H., Kobayash T. Effects of vecuronium and severity of myasthenia gravis during sevoflrane anesthesia // 11 World Congress of anesthesiologists. 14-20 April 1996, Sydney, Australia. -P.719.

178. Oosterhuis H.J. Myasthenia gravis: A surgery Clin.Neurol.Neurosurg. 1981. -vol. 83. - N 3. - p.105-135

179. Oosterhuis H. Myasthenia gravis churchill Livingstone -Edinburg. 1984. - p. 140-141.

180. Osserman K.E., Teng P., Kaplan L.A. Studies in myasthenia gravis preliminary report on therapy with mestinon bromide // J.A.M.A. 1954. - vol. 155. -p.961-966.

181. Pykett L.J. NMR Imaging in Medicine // Sci.American.-1982. vol. 246. -p. 78- 88.

182. Sagar H.I., Gelsthorpe K., Milford-Ward A. et al. Clinical and immuno logical associations in myasthenia gravis autoantibodies // J .Neurol.Neurosurg. Psychiatry. -1980. vol. 43. -Nil. -p.967-970.

183. Shamjii F., Pearson F.G., Todd T.R.J. Results of surgical treatment of thymoma//J.Thorac.CardiovascSurg. -1984. -vol. 87. -Nl. -p. 43-47.

184. Simpson J.A. Disorders of volunatary muscules. Livingstone. - Edinburgh. - 1964. -p. 653-692.

185. Simpson J.A. Myasthenia gravis and myasthenis syndromes// In: Walton J.N. (ed): Disorders of voluntary muscle. 4th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1981.- p.654-655.

186. Stern V.N., Popov I.A. Der Ein fluss des Thymus auf das Rontgenbild des Mediastinalschattens bei kindern // Radol. Diagn.(Berlin) Bd. 18. - N 6. - S. 775785.

187. Tola M. Caniati L.M., Casetta I. et al. Immunogenetic heterogeneity and associated autoimmune disorders in myastenia gravis: a populations based survey in the province of Eurara, Northen Italy // Acta neurol. scand. 1994. - Vol.90, N 5.-P. 318-323.

188. Vernet-Der Garabedian В., Morel E., Gajdos P. et al Relevance of antibodies against bungarotoxin binding site i on the human acetylcholine receptor in myasthenia gravis// Ann. N.Y. Acad. Sci. 1987. -vol. 505. -p.728-731.

189. Zweimann В., Lisak E. Cell-mediated immunologic reactions in neurologic deseases // In: Cohen S. (ed.) Cell mediated immunity in human desease. -Hum.Pathol. 1986. - vol. 17. -p.234-245.