Особенности течения и фармакотерапии остеопороза у онкологических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.25, кандидат медицинских наук Ронзин, Андрей Владимирович

• Ронзин, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ронзин, Андрей Владимирович

Введение.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II Материалы и методы исследования.

ГЛАВА III Полученные результаты.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности течения и фармакотерапии остеопороза у онкологических больных»

Увеличение продолжительности жизни и распространенности социально -значимых заболеваний, а также неизменно высокий уровень смертности в последние годы — определяют все направления современных научных исследований и медико-социальных национальных программ.

Среди наиболее массовых, изменяющих качество жизни и определяющих прогноз жизни пациентов ведущее место занимают сердечнососудистые и онкологические заболевания, а также разнообразная сопутствующая им патология, отягощающая течение основного заболевания (Оганов Р.Г., 2006, Насонов E.JL, 2004; Беневоленская Л.И., 2005; Верткин A.JL, 2008). Так, по данным Городского центра патологоанатомических исследований в Москве частота сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, как первоначальных причин смерти по результатам вскрытий умерших в стационарах взрослой сети лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения за 6 лет (2002-2007 гг.) стабильно занимают первые два места (Зайратьянц О.В., 2008). При этом частота болезней системы кровообращения в среднем составляет 55%, а новообразований — 13%. Анализ 3239 аутопсий, проведенных в многопрофильном стационаре Москвы в течение 3-лет (2004-2006 гг) показал, что в среднем частота полипатии (сопутствующие или коморбидные состояния) встречаются в 33% случаев (Верткин A.JL, 2008). При этом в структуре полипатии доля онкологических заболеваний составляет 13% у женщин и 32% - у мужчин.

Вместе с тем, несмотря на известный клинический опыт ведения того или иного заболевания и существования на этот счет большого перечня соответствующих рекомендаций тактика ведения сочетанной патологии и, в частности, онкологической и соматической не разработана и требует целенаправленного изучения.

Одной из наиболее частой сопутствующей патологией является остеопороз, частота которого составляет в популяции от 30 до 60%, в зависимости от возраста (Johnell О, Kanis JA, Oden A, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Petterson C, De Laet C, Jonsson В (2004) Mortality after osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 15:38-42). Социальное значение остеопороза определяется, в первую очередь, остеопоротеческими переломами, в т.ч. переломами шейки бедра, которые занимаю четвертое место в структуре смертности от не инфекционных заболеваний (Michigan Quality Improvement Consortium. Management and prevention of osteoporosis. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium; 2008 Jan.).

В онкологии проблема остеопороза изучена недостаточно, хотя известно, что онкологические больные (в том числе уже условно излеченные) высоко подвержены риску развития остеопороза и его осложнений. Среди причин данного явления Н.П. Макаренко (2000) описывает характер и локализацию самой опухоли, химиотерапевтические воздействия, радикальные операции и др. Другие исследователи подтверждают снижение минеральной плотности кости, повышение уровня маркеров костной резорбции на фоне низкого уровня половых гормнов, индуцированных химиотерапией (Cooper С., 2001). Особенно подвержены риску остеопороза женщины, поскольку на пятое десятилетие их жизни приходится и пик заболеваемости раком молочной железы с соответствующим лечением эстрогенами или агонистами гонадотропин-рилизинг-фактора (O'Neill WW, Yerkey М, 2005). Также показано, что снижение минеральной плотности кости у женщин с аменореей на фоне химиотерапии может достигать 14-15% по сравнению с больными, у которых менструальная функция сохранена (Benjamin E.J., Sawyer D.B., 2003). Тяжелый остеопороз развивается и у 15% мужчин, перенесших орхидэктомию по поводу рака предстательной железы, в том числе в 17% с последующими в сроки до 7 лет атравматическими переломами бедер (Headley J., Theriault R., LeBlanc A. et al., 1999). Более того, чем раньше появляются неблагоприятные факторы, влияющие на минеральную плотность костной ткани, тем выше риск развития остеопороза и переломов. Эти данные получены Mahon S. (1998) при изучении остеопороза у взрослых, которые в детском возрасте имели злокачественные опухоли.

Таким образом, приведенные немногочисленные сведения позволяют предполагать значительную распространенность остеопороза у онкологических больных. Однако, целеноправленных работ в этом направлении не проводилось, не исследованы факторы риска остеопороза у онкологических больных, не выявлена взаимосвязь между локализацией опухолей и минеральной плотностью костной ткани, не определено место и эффективность остеопоретической терапии при комплексной терапии онкологических больных.

Цель исследования:

Определить распространенность, клиническое течение и особенности терапии остеопороза у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Задачи исследования 1. Изучить место пациентов с онкологической патологией в структуре обращаемости в городской кабинет остеопороза

2. Выявить встречаемость факторов риска остеопороза и низкой минеральной плотности кости у пациентов с онкологическими заболеваниями.

3. Изучить степень потери минеральной плотности кости в зависимости от локализации злокачественного новообразования

4. Оценить необходимость и эффективность антиостеопоретической терапии у онкологических больных

Научная новизна.

Среди пациентов, обращающихся в городской кабинет остеопороза, 2,5% составляют онкологические больные.

Выявлено, что факторы риска остеопороза выявляются у 62% пациентов с злокачественными новообразованиями. Однако, это не превышает встречаемость факторов риска у пациентов без таковой патологии.

При этом, в отличие от пациентов того же возраста без онкологического анамнеза, у больных перенесших хирургические и консервативные пособия по поводу лечения новообразований отмечается значительно большая потеря минеральной плотности кости( МПК), среднее значение Т - критерия (-2,5) ±0,9 SD и (-0,9) ±1,5 SD, р<0,01, соответственно.

Если, у пациентов без онкологических заболеваний, по данным анализа маркеров костного ремоделирования, чаще отмечается положительный костный баланс, характерный для остеопороза I типа, то у пациентов с онкоанамнезом, чаще выявляется отрицательный костный метаболизм, свидетельствующий о высокой активности костной резорбции.

В исследование доказано, что годовая терапия остеопороза, с использованием комбинированных препаратов кальция и витамина ДЗ, антирезорбтивных препаратов, у пациенток, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы, приводит к положительному эффекту, выражающимся в приросте минеральной плотности кости ( МПК) в среднем на 4,7%, что, естественно, сопряжено со снижением риска остеопоротических переломов.

Практическая значимость.

В работе показано, что наиболее часто, в городской кабинет остеопороза обращаются женщины, перенесшие мастэктомию по поводу рака молочной железы, которые составляют более трети всех онкологических больных. Следующими, по частоте встречаемости, локализациями опухолей среди обратившихся пациентов являются новообразования щитовидной железы, почек, предстательной железы, головы и шеи.

Остеопороз достоверно чаще диагностируется в группе пациентов с онкопатологией,(57,6% против 20,1% у пациентов без таковой, р=0,026.)

Наибольшая встречаемость остеопороза отмечается у пациентов с раком щитовидной железы (80,7%) и перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы (70,6%). Остеопения чаще диагностируется у пациентов с раком почки или предстательной железы (30,4%).

Однако, у последних выявлена большая потеря МПК в пересчете на группу пациентов.

Наименьшая встречаемость остеопороза и наименьшее значение потери МПК отмечено у пациентов с опухолями головы и шеи.

Показано, что только назначение комбинированных препаратов кальция и витамина ДЗ не достаточно для снижения потерь МПК у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию по поводу злокачественного образования молочной железы. Назначение любого рекомендованного антирезорбтивного препарата эффективно, повышает МПК на 3 — 4% за год терапии. При соблюдении правил приема данных лекарственных препаратов сопряжено с достаточной степенью безопасности терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с онкологическими заболеваниями выявляется достоверно большая потеря минеральной плотности кости в сравнении с лицами того же возраста без онкологической патологии, в соответствии с этим, и чаще диагностируется остеопороз.

2. У пациентов с онкологическим заболеваниями чаще выявляется отрицательный костный метаболизм, что требует назначения антирезорбтивных препаратов.

3. Назначение антирезорбтивных препаратов в сочетании с комбинированными препаратами кальция и витамина ДЗ высоко эффективно и безопасно у женщин, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы

Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автором самостоятельно проведен набор больных в исследование, самостоятельно освоил и проводил рентгеновскую двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела предплечья пациентам, включенным в исследовании. Автор самостоятельно проводил анализ и статистическую обработку полученных результатов исследования.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиники №81, городского кабинета по диагностики и лечению остеопороза, терапевтических отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ

Апробация диссертации.Материалы диссертации доложены на ; международной научно-практической конференци«Остеопороз эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Украина, Евпатория, 2006); международном конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2006), XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006); 1-м Европейском конгрессе «The Aging Male» (Варшава, 2007), а также на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГСМУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, врачей ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы 15 января 2009г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, 3 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 78 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 7 рисунками, 5 таблицами. Список литературы включает 122 источников (27 отечественных и 95 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Ронзин, Андрей Владимирович

Выводы:

1. В структуре пациентов, обращающихся в городской кабинет остеопороза, 2,5% составляют больные с онкологическими заболеваниями, при этом наиболее часто - это женщины, перенесшие мастэктомию по поводу рака молочной железы.

2. По частоте встречаемости факторов риска остеопороза онкологические больные не отличаются от условно здоровых аналогичного возраста пациентов.

3. Остеопороз почти в,три раза чаще диагностируется у пациентов с онкологической патологией, а показатели его маркеров подтверждают более выраженные нарушения костного метаболизма у больных со злокачественными новообразованиями.

4. С наибольшей частотой остеопороз выявляется у пациентов с раком щитовидной и молочной желез, соответственно, в 81% и 71%. В то же время большая потеря МПК выявлена у пациентов с раком почки или предстательной железы. У пациентов с опухолями головы и шеи выявляется наименьшая встречаемость как остеопороза, так и МПК. потеря

5. Применение специализированной остеопоретической терапии у пациенток, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы способствует приросту МПК в среднем на 3,7% в год. Отсутствие патогенетического лечения остеопороза сопровождается дополнительной потерей МПК в среднем на 2,5%.

Практические рекомендации

1. Пациенты с онкологической патологией должны быть обследованы на предмет выявления потери минеральной плотности кости, в случае ее обнаружения необходимо рекомендовать соответствующую фармакологическую коррекцию

2. Пациенткам, перенесшим мастэктомию, ежегодно необходимо проводить костную денситометрию. При выявлении остеопении необходимо рекомендовать комбинированные препараты кальция и витамина ДЗ, при диагностике остеопороза — дополнительно назначаются антирезорбтивные препараты(кальций ДЗ Никомед форте», Норвегия) 2 табл.в сутки, препарат полусинтетического кальцитонина лосося (миакальцик, «Новартис») в дозе 200 ME интраназально через день; ибандронат по 150 мг 1 раз в месяц; стронция ранелат по 1 драже 1 раз в сутки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ронзин, Андрей Владимирович, 2009 год

1. Беневоленская Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для интраназального введения в лечении и профилактике остеопороза. // Росс. Ревматология. №2 - 1999. - С. 9-17.

2. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. — Москва: «ГЭОТАР "Медиа», 2005.

3. Беневоленская Л.И. ОСТЕОПОРОЗ. Проблема остеопороза в современной медицине, // Consilium medicum. 2004. - Т. 6. - №. 2.

4. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу. М: БИНОМ. Лаборатория Базовых Знаний, 2003. - 524 с.

5. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Методическое пособие для врачей. 2-е изд. М., 2002.

6. Зайратьянц О.В., Верткин А.Л., Вовк Е.И. 2006.

7. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. -296 с.

8. Лазебник Л.Б. и соавт. Эпидемиология, профилактика, варианты клинического течения, лечение остеопороза и его осложнений: Методические рекомендации Комитета здравоохранения Правительства Москвы, 2004.

9. Лемецкая Т.Н. Заболевания пародонта // Терапевтическая стоматология: Учебник/ Е. В. Боровский, Ю. Д. Барышева, Ю. М. Максимовский и др.; Под ред. проф. Е. В. Боровского. -М.: Медицина, 1988. -С. 294-360.

10. Ю.Марова Е.И. Остеопороз: клиника, диагностика, лечение. // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 9.

11. П.Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы // Материалы Всемирного конгресса по остеопорозу 15-18 июня 2000 г. Чикаго, 2000.

12. E.JI. Насонов. Кальций и витамин D: роль в профилактике и лечении остеопороза и других заболеваний человека,// Consilium medicum. 1999. -Т. I.-N5.

13. Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. // Справочник поликлинического врача. 2002. - Т. 1. — №2.

14. Н.Насонов Е.Л. Остеопороз в практике терапевта. // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - №6.

15. Насонов Е.Л. Профилактика и лечение остеопороза: современное состояние проблемы. // Русский мед. журнал. 1998. - Т. 6.

16. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова ВА. Проблема остеопороза в ревматологии. М: «СТИН», 1997. - 429 с.

17. Поворознюк В. В., Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта. К., 2005. - 446 с.

18. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М. СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ «Невский диалект», 2000. - 560 с.

19. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Мищенко Б.П., Колесникова Г.С., Сергеева Н.И. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. // Остеопороз и остеопатии. 2001. - №1. — С. 29—33.

20. Рожинская Л.Я. Клиническое применение кальцитонина. // Второй Российский симпозиум по остеопорозу. Екатеринбург. Тезисы лекций и докладов. 1997. — стр. 46-47.

21. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. -М: «Издатель Мокеев», 2001. 196 с.

22. Темкин Э.С. Определение активности течения и прогнозирование эффективности лечения верхушечного периодонта /Актуальные вопросы эндодонтии. Тр. ЦНИИС. — М., 1990. — С. 93-96.

23. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. - № 7.

24. Удовицкая Е.В. Эндокринологические аспекты стоматологии. М. Медицина, - 1975. - 190 с.

25. Цепов JI.M., Морозов В.Г. Медикаментозная терапия в пародонтологии: от стереотипов и эмпиризма к реальности. //Стоматология. 1992. - Т. 71, № 2 - С .84.

26. Цепов JI. М., Николаев А.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний пародонта: Справочно-методическое пособие. Смоленск: Изд-во СГМА, 1997. - 57 с.

27. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. М: Медицина, 1995. 304 с.

28. Abellan Perez М., Bayina Garcia et al. Estudio comparative multicentric© de la calcitonina sintelica de salmon, administrada por via nasal en el tratamiento de la osteoporosis postmenjpiusica establetida. // An. Med. Int. 1995. - Vol. 12. P. 12-16.

29. Adami S., Braga V., Guidi G. et al. Chronic intravenous aminobisphosphanate therapy increases high-density li poprotein cholesterol and decrease low-density cholesterol. J Bone Min Res 2000;15:599-04

30. Adler Y., Fink N., Spector D. et al. Mitral annulus calcification a window to difuse atherosclerosis of the vascular system. // Atherosclerosis. 2001. -Vol. 155.-P. 1-8.

31. Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner F.J. et al. Quantitation of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1990.-Vol. 15.-P. 827-832.

32. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocr. Pract. 2003.-Vol.9,№6.- P.544-564