Распространенность и течение остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, доктор медицинских наук Наумов, Антон Вячеславович

• Наумов, Антон Вячеславович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Наумов, Антон Вячеславович

Список сокращений.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ВВЕДЕНИЕ.

Дефиниции.

ГИСТОЛОГИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.

Эпидемиология остеопороза.

Диагностика остеопороза.

ВЗАИМОСВЯЗЬ НЕКОТОРЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

И ОСТЕОПОРОЗА.

Кардиоваскулярная патология и остеопороз.

Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз.

Сахарный диабет и остеопороз.

Остеопороз и андрогенный дефицит.

Остеопороз при онкологической патологии.

Стоматологическая патология как маркер остеопороза.

Лекарственные препараты и клиническая фармакология остеопороза.

РЕЗЮМЕ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА III. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Ретроспективный анализ анамнеза пациентов, перенесших атравматический перелом проксимального отдела бедренной костил.

3.2. Морфологическое исследование.

ПРИМЕР № 1.

ПРИМЕР № 2.

3.3. Роль андрогенного дефицита и половые особенности течения остеопороза.

ПРИМЕР № 3.

3.4. Скрининг остеопороза у пациентов с соматической патологией.

3.5. Распространенность и течение остеопороза при отдельных соматических заболеваниях.

3.6. Роль скрининга остеопороза у пациентов с заболеваниями пародонта.

ПРИМЕР №4.

3.7. Эффективность программ профилактики и лечения остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

РЕЗЮМЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Распространенность и течение остеопороза у пациентов с соматическими заболеваниями»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Согласно данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации (РФ) у людей старше 50 лет диагностируются в среднем 105,9 случаев переломов проксимального отдела бедренной кости на 100 ООО населения (78,8 и 122,5 у мужчин и женщин соответственно). Основной причиной таких переломов является остеопороз (ОП).

Согласно отчету Международного фонда остеопороза (ЮР, 2006), у людей старше 50 лет осложнения данного заболевания диагностируются у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины, причем треть из них умирает в течение первого года после случившегося остеопоретического перелома шейки бедра, что и определяет его высокую медико-социальную значимость (1о1те11 О. е1 а1., 2004).

В современной литературе при обсуждении вопросов ОП-большее внимание уделяется женщинам в постменопаузе. Однако треть всех случаев остеопоретических переломов бедра происходит у лиц мужского пола, а их ближайшие и отдаленные последствия тяжелее, чем у женщин (Насонова Е.Л., 2005). Так, стационарная и амбулаторная (в течение года) летальность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Теггепсе Н. а1., 1997), и составляет в среднем 40% и 20% соответственно. Кроме того, около половины мужчин с ОП, перенесших переломы бедра, в большей степени инвалидизируются и нуждаются в повседневной помощи медицинских и социальных работников. Этот факт имеет первостепенное значение для России, где заболеваемость т преждевременная; смертность» мужчин намного выше, чем в других странах.

По официальным; данным, самая высокая- смертность, в нашей стране преимущественно; определяется» сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), на долю которых приходится 56,6%. По данным аутопсии, стационарная» летальность от болезней; сердца и сосудов в Москве составляет 48,8%, в. том числе острые сосудистые катастрофы — более чем у половины (Верткин Л.Л., 2009). Ситуация осложняется еще и тем, что у пациентов старше 50 лет, умерших от кардиоваскулярной патологии, имеется более трех фоновых или сопутствующих заболеваний. Небезынтересными в этом плане являются данные Дашдамирова А.Х. (2005) и Горулевой Е.И. (2008), свидетельствующие о том, что более: 60% пациентов с ССЗ имеют факторы риска; (ФР) развития? ОП. Это» согласуется с результатами исследования Farhat G.N. et al. (2007), демонстрирующими? более;; низкие показатели: минеральной' плотности- кости? (МПК) в телах позвонков,, шейки бедра и дистальном отделе предплечья у этой категории больных. Более того, по данным? U. Sennerby et: al. (2007), при ССЗ имеются многократное увеличение1 риска переломов проксимального отдела бедренной кости- и высокий уровень провосполительных цитокинов (Vasan R.S. et al., 2003).

Хорошо известно, что одним из- основных фоновых: заболеваний при кардиоваскулярной патологии является: сахарный диабет (СД) типа 2. По данным Верткина A-.JI. (2009), среди 3239 аутопсий больных, умерших в многопрофильном стационаре, 19% имели СД, в том числе 97,1% - СД типа 2.

Около 50 лет назад Albrigt и Reifehstein предположили, что СД может вызывать снижение костной массы. Сегодня это состояние называют диабетической остеопенией. Особенно она выражена у мужчин, имеющих ССЗ (Ермачек Е.А., 2006). СД типа 2 развивается, как правило, после 30 лет, когда« у мужчин начинается возрастное снижение секреции общего тестостерона, что приводит к возникновению андрогенодефицитного состояния. Это, по мнению Amin S. et al. (2000) и Хайбулиной Э.Т. (2007), и является основной причиной развития ОП.

Второе место по смертности населения в нашей стране занимают онкологические заболевания (Минздравсоцразвития, 2009). При* этом, по данным аутопсий больных, умерших в многопрофильном стационаре, злокачественные новообразования диагностируются в 6 - 8% случаев (Верткин А.Л., 2010). Онкологические больные (в том числе уже условно вылеченные) также подвержены риску развития остеопороза и его осложнений, что еще больше снижает качество их жизни. Макаренко Н.П. (2000) объясняет развитие ОП у этих лиц вынужденным приемом цитостатиков, измененным после оперативных вмешательств гормональным фоном и др.

Другой причиной, способствующей высокой частоте ОП и связанных с ним переломов, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Летальность в многопрофильном стационаре при этой патологии — примерно 13% (Верткин А.Л., 2010). Согласно эпидемиологическим исследованиям Van Staa Т.Р. et al. (2001), проведенным в течение 5 лет у больных ХОБЛ, примерно в половине случаев диагностируется либо остеопения, либо - ОП. Авторы объясняют полученные результаты» прежде всего общими/ для ХОБЛ и ОП ФР (Eid A.A. et al., 2005).

Таким образом, приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли соматической патологии у пациентов с ОП*. Это представляет особую актуальность и в связи с ростом числа людей в возрасте старше 65 лет, имеющих высокий коморбидный фон. У этих лиц, по прогнозам экспертов, затраты на лечение остеопоретических переломов, прежде всего шейки бедра, будут проградиентно увеличиваться и к 2025 г. составят 31,8 млрд евро (IOF, 2006).

Для предупреждения столь неблагоприятной ситуации нужно глобально использовать своевременную» диагностику и профилактику заболевания среди широких масс населения (IOF, 2001 - 2007).

В этом плане представляет интерес разработка^ различения-, ранних признаков ОП с помощью клинических маркеров (IOF, 2005). Некоторые из них уже известны. Так, отсутствие зубов, по данным. Mohammad A.R. et al. (2003), сопровождается низкими показателями МПК. Еще одним маркером является хронический генерализованный пародонтит у женщин, при котором риск развития ОП выше в 3 раза обычного (Wactawski-Wende J. et al., 2005; Gomes-Filho S. et al., 2007).

Традиционно» сложилось, что диагностика, профилактика и лечение ОП являются прерогативой прежде всего ревматологов, реже — эндокринологов и гинекологов. Однако, как было указано выше, ОП ассоциирован со многими соматическими заболеваниями, что, безусловно, требует участия в лечебно-профилактических программах и терапевта.

Система российского здравоохранения обеспечивает первичному звену здравоохранения возможность осуществлять комплекс мер по первичной и вторичной профилактике заболеваний у большинства пациентов (Беневоленская Л.И., 2007; Галкин И.В. и соавт., 2009). Поэтому перенос центра тяжести по раннему выявлению ОП на участковые поликлиники позволит значительно улучшить оказание медицинской помощи при данной высоко распространенной патологии.

Все вышеобозначенное и определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить распространенность, клиническое и прогностическое значение ОП и способов его медикаментозной коррекции у пациентов с соматической патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выполнить ретроспективный анализ особенностей коморбидного фона пациентов, перенесших остеопоретический перелом проксимального отдела бедренной кости.

2. Провести сравнительный гистоморфологический анализ состояния костной ткани у пациентов с соматической патологией.

3. Уточнить половые особенности потери МПК у пациентов с соматическими заболеваниями.

4. Оценить распространенность ОП и его прогностическое значение у пациентов с коморбидными состояниями.

5. Изучить роль скрининга ОП у пациентов с заболеваниями пародонта как раннего маркера потери МПК.

6. Разработать программу диагностики, профилактики и лечения ОП у соматических больных в поликлинике и стационаре.

7. Внедрить программу ранней диагностики ОП в систему здравоохранения г. Москвы и оценить ее клиническую эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Ретроспективный анализ показал, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение переломов у мужчин и женщин составляет 1:3), преимущественно в пожилом возрасте. В то же время у мужчин это осложнение ОП возникает на 7 лет раньше. Все пациенты с атравматическим переломом проксимального отдела бедренной кости, независимо от пола и возраста, имеют хронические соматические заболевания, по поводу которых в разное время, до случившегося перелома, неоднократно обращались к терапевту.

При гистоморфометрическом исследовании у подавляющего большинства пациентов, умерших от соматических заболеваний, вне зависимости от возраста, диагностирован ОП. Это нашло отражение в преобладании количества полостей резорбции над матриксом кости и снижением новообразованных костных единиц. В контрольной группе пациентов, без отягощенного коморбидного фона, погибших в результате черепно-мозговой травмы, при морфометрии кости наблюдается преобладание матрикса над полостями резорбции, а ОП был диагностирован в единичных наблюдениях.

Впервые на большой выборке пациентов с соматической патологией проведен скрининг ОП. Показано, что из 8600 пациентов с различными заболеваниями внутренних органов» в 34% случаях диагностируется ОП. При этом более важным является то, что потеря МПК у этих лиц выявляется в 78%. Из 1200 пациентов без коморбидного фона ОП диагностируется менее чем у 20% больных, а потеря МПК - у 58%.

Выявлено, что ОП чаще выявляется у пациентов с кардиоваскулярной и онкологической патологиями, а также с хроническими обструктивными заболеваниями легких. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Степень потери МПК при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Ранними клиническими маркерами потери МПК у больных с соматической патологией, как у мужчин, так и у женщин, являются гипогонадизм и хронический пародонтит. Более того, при анализе взаимосвязи тяжести хронического пародонтита и потери МПК выявлена корреляция умеренной силы.

Меры по повышению осведомленности соматических больных о болезни, даваемые им рекомендации по изменению образа жизни в целях профилактики ОП явно недостаточны. Дополнительное назначение комбинированных препаратов кальция и витамина БЗ приводит к приросту МПК более чем на 7% за первые два года. Наиболее эффективными антирезорбтивными препаратами для лечения ОП у пациентов с соматической патологией являются алендроновая и ибандроновая кислоты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые на базе многопрофильного стационара создан городской кабинет ОП для проведения скрининга, диагностики и лечения ОП у пациентов с соматической патологией, оборудованный костным денситометром, позволяющим выполнить центральную рентгеновскую двухфотонную абсорбциометрию.

Впервые в работе выделены «дополнительные» ФР ОП у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, при ССЗ таковыми являются неадекватный контроль АД, гиперхолистеринемия, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и нарушение сократимости миокарда; у легочных больных — наличие хронического обструктивного бронхита и прием системных стероидов (использование иГКС, наоборот, способствует некоторой сохранности МПК); у пациентов с СД типа 2 - возраст и неадекватный контроль углеводного обмена.

Пациентам, перенесшим радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также имеющим злокачественные новообразования почки или предстательной железы, необходимо повышенное внимание врачей в плане выявления и коррекции, остеопоретических изменений костной ткани.

В структуре соматической патологии . пациентов, перенесших атравматическии перелом проксимального отдела бедренной кости, преобладают кардиоваскулярная патология,

СД типа 2 и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),

13 особенно их комбинация (86,3%). Это отражается на прогнозе заболевания как в раннем стационарном, так и в- отдаленном периодах. У этих лиц госпитальная летальность составляет 6,2%, а каждый* четвертый, погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий, тромбоэмболии легочной артерии и •эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

Впервые выявлено, что у мужчин с дефицитом андрогенов потеря МПК выражена более, чем у женщин с гипогонадизмом.

Впервые отмечено большее поражение тканей пародонта* у пациентов с ОП, чем у больных с остеопенией и у лиц с нормальной МПК.

Впервые в работе использована компьютерная радиовизиография как метод скрининга для диагностики состояния МПК. Одновременное проведение компьютерной радиовизиографии и денситометрии. позволило выявить достоверную корреляцию (г = 0,4, р = 0,002) между показателем оптической плотности альвеолярной кости и МПК периферического скелета.

С целью профилактики ОП у соматических больных комбинация кальция и витамина БЗ не уступает по эффективности-терапии с использованием кальция, витамина БЗ и магния. Пациенты с соматической патологией и ОП, не получающие антирезорбтивные препараты, в ближайшие два года дополнительно теряют 5,6% МПК (р < 0,05). Профилактика и лечение ОП у соматических больных приводят к лучшему контролю основных симптомов соматической патологии.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ ДИССЕРТАНТА В РАЗРАБОТКЕ

ПРОБЛЕМЫ

Диссертант самостоятельно осуществлял набор пациентов, их клиническое, инструментальное и лабораторное обследование, участвовал в патолого-анатомических вскрытиях и гистоморфометических исследованиях, заполнял специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты. Автор принимал непосредственное участие в создании городского кабинета по диагностике и лечению ОП в Департаменте здравоохранения (ДЗ) Москвы. Автор лично провел статистическую обработку обобщенного материала, сделал научные выводы и изложил практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ОП у пациентов с соматической патологией высоко распространен и низко выявляем.

2. Соматическая патология является фактором, усугубляющим потерю минеральной плотности костной ткани.

3. Ранними клиническими маркерами ОП являются заболевания пародонта и андрогенный дефицит.

4. Профилактика и лечение ОП не только обеспечивают прирост минеральной плотности костной ткани, но и повышают эффективность лечения основного заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городского кабинета по диагностике и лечению ОП ДЗ г. Москвы ГКБ № 81, поликлиники № 81 Северного административного округа г. Москвы, консультативно-диагностического центра 50-й городской клинической больницы ДЗ г. Москвы, кардиологических, терапевтических и эндокринологических отделений ГКБ № 20, № 50, № 81 и № 86 ДЗ Москвы и в учебно-методической работе со студентами и с курсантами факультета последипломного образования на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на Сибирском национальном конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение»

Евпатория, Украина, 2006), Всероссийском конгрессе по андрологии (Сочи, 2007), 1st European Congress of the Aging Male

Warsaw, Poland, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Объединенном российском национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007),. XI съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), I и II Национальном конгрессе

16 терапевтов (Москва, 2006, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» Комитета по социальной политике Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и межинститутской межкафедральной клинической конференции сотрудников НИИ ревматологии РАМН, кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 18 в изданиях, рецензируемых ВАК, методические рекомендации и глава в монографии (в соавторстве).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 30 рисунками, 14 таблицами, имеются 4 клинических примера. Список литературы включает в себя 159 источников (26 отечественных и 133 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Наумов, Антон Вячеславович

ВЫВОДЫ

1. Соотношение частоты атравматических переломов шейки бедра у мужчин и женщин составляет примерно 1:3, причем их возникновение у мужчин происходит на 7 лет раньше. У подавляющего большинства имеется соматическая патология, по поводу которой пациенты наблюдались у терапевта, при этом ОП или факторы его риска диагностированы не были. Госпитальная летальность при переломе шейки бедра составляет 6,2%, более 25% погибают в течение года.

2. При аутопсии больных с соматической патологией костная денситометрия выявила ОП в 64,2% случаев, остеопению - в 24,4%. При дальнейшем гистологическом исследовании костной ткани число выявленных случаев ОП увеличилось в 1,5 раза. При этом соотношение количества резорбтивных полостей и матрикса в костной ткани у соматических пациентов и умерших в результате ДТП составило 1,4:1 и 0,5:1 соответственно.

3. Течение ОП у мужчин и женщин с соматическими заболеваниями не имеет различий. В то же время наличие андрогенного дефицита у мужчин сопровождается большей потерей МПК, чем у женщин с гипогонадизмом.

4. Организация скрининга в городском кабинете профилактики и лечения ОП позволила диагностировать заболевание в 2 раза чаще у больных с соматическими заболеваниями- по сравнению с условно здоровыми лицами (34,3% и 18,6% (р < 0,05) случаев соответственно).

5. ОП чаще диагностируется у пациентов с кардиоваскулярной* патологией, ХОБЛ и при злокачественных новообразованиях (таких как гипернефрома, рак предстательной железы, тиреоид- и мастэктомия). При этом маркерами ОП являются ГЛЖ, неадекватный контроль артериального давления, гиперхолестеринемия, декомпенсация углеводного обмена, прием системных стероидов при ХОБЛ.

6. Между показателем оптической плотности альвеолярной кости, измеренной методом компьютерной радиовизиографии, и МПК периферического скелета, измеренной методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии в дистальном отделе предплечья, выявлена умеренная положительная достоверная корреляция! (г = 0,4, р = 0,002)^ Это свидетельствует о том, что тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени потери'МПК.

7. У пациентов* с остеопенией на фоне соматической патологии комбинированная терапия с использованием кальция и витамина БЗ или кальция, витамина ОЗ и магния обеспечивает прирост МПК на 7,1% за 2 года наблюдения. У пациентов, не получающих указанную профилактическую терапию, наоборот, происходит потеря 5,1% МПК (р < 0,05).

8. У пациентов с ОП и соматическими заболеваниями антирезорбтивная терапия не только обеспечивает прирост МПК, но и способствует лучшему контролю артериального давления, углеводного обмена и пиковой скорости выдоха у пациентов с артериальной гипертонией, СД типа 2 и ХОБЛ соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с соматическими заболеваниями необходимо определять ФР ОП, а при их наличии - выполнять костную денситометрию.

2. Маркерами ОП у соматических больных являются андрогенный дефицит у мужчин, системный прием стероидов, декомпенсированный углеводный обмен, а также неконтролируемое течение артериальной гипертонии и гиперхолестеринемия. В этих ситуациях необходимо решать вопрос о коррекции МПК.

3. В стоматологической практике при наличии заболеваний пародонта необходимо проводить компьютерную радиовизиографию альвеолярной кости с целью скрининга ОП.

4. При выявлении остеопении у пациентов с соматической патологией необходимо проводить обучение пациентов и назначать комбинированные препараты кальция и витамина ОЗ, при ОП - дополнительно антирезорбтивные препараты.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Наумов, Антон Вячеславович, 2010 год

1. Беневоленская Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для интраназального введения в лечении и профилактике остеопороза // Росс, ревматол. 1999. — № 2. - С. 6-15.

2. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. — М.: БИНОМ, 2003. 524 с.

3. Беневоленская Л.И, Проблема остеопороза в современной медицине // Научно-практическая ревматология. -2005. № 1. - С. 4 - 7.

4. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение // Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005.

5. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение // Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2008. - 2-е изд.

6. Григорян O.P., Анциферов М.Б. / Под ред. проф. И.И. Дедова. Заместительная гормональная терапия у женщин,больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы: Пособие для врачей.

7. Дамбахер М.А, Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли, которые приходят в голову // EULAR Publishers, Basle, 1996 / Пер. с англ. Е. Хануковой. М.: S.Y.S. Publishing, 1996. - 140 р.

8. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. Состояние минеральной плотности кости у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2007. -Вып. № 3. - С. 48 - 55.

9. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 2003. - С. 269 - 278.

10. Лемецкая Т.Н. Заболевания пародонта // Терапевтическая стоматология: Учебник / Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.; Под ред. проф. Е.В. Боровского. М.: Медицина, 1988. - С. 294 - 360.

11. Лесняк О.М. Падения как важная составная часть проблемы переломов у пожилых людей // Российский медицинский журнал. 2008. - Т. 16. - № 17. - С. 1142 -- 1147.

12. Марова Е.И. Остеопороз: клиника, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 9.

13. Международная классификация болезней 10-го пересмотра.

14. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. с соавт. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 3. -С. 2 - 6.

15. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов: Руководство по остеопорозу / Под ред. проф. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ, 2003. - С. 10 - 53.

16. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В.,. Гуща Г.Г. Место миакальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза // Тер. арх. -1997. № 7. - С. 86.

17. Насонов Е.Л. Кальций и витамин D: роль в профилактике и лечении остеопороза и других заболеваний человека // Consilium medicum. 1999. - Т. I. - № 5.

18. Родионова С.С., Соколов В.А., Колондаев А.Ф., Марков С.А. Опыт применения остеогенона в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. - № 4. -С. 41 -46.

19. Рожинская Л.Я. Основные принципы и перспективы профилактики и лечения * остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 1. - С. 36 - 38.

20. Рожинская Л.Я., Марова Е.И., Мищенко Б.П. и др. Лечение тяжелой формы постменопаузального остеопороза кальцитонином: применение интраназального миакальцика винтермиттирующем режиме // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 3. - С. 23 - 27.

21. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. — М.: Издатель Мокеев, 2000.

22. Русаков А.В. Введение в физиологию и патологию костной ткани: многотомное рук-во по патологической анатомии / А.В. Русаков. М.: Медгиз, 1959. - Т. 5. - 532 с.

23. Серия технических докладов ВОЗ. 2004. - №. 923.

24. Чечурин Р.Е., Аметов А.С., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета ультразвуковой денситометрии пяточной кости // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 4.

25. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол:молекулярно-биологические и фармакологические аспектыtдействия // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 3. — С. 2 — 6.

26. Abdulmaged М. Traish, Noel N. Kim, David W. Christianson. Role of Arginase in the Male and Female Sexual Arousal Responsel, 2.

27. Amin S., Zhang Y., Sawin C.T., Evans S.R., Hannan M.T., Kiel D.P. et al. Association of hypogonadism and estradiol levels with bone mineral density in elderly men from the Framingham study // Ann Intern Med. 2000. - P.l 33.

28. Baillareon J. et al. Obesity, adipokines, and prostate cancer in a prospective population-based study // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006. - Jul. 15 (7). - P. 1331-5.

29. Balena R., Toolan B.C., Shea M., Markatos A., Myerst

30. Bauss F., Wagner M., Hothorn L.H. Total administered dose of ibandronate determines its effects on bone mass and architecture in ovariectomized aged rats // J Rheumatol. 2002. - № 29. - P. 990-98.

31. Bilezikian J.P. Osteoporosis in men // J Clin. Endocnnol. Metab. 1999. -№ 84. - P. 3431-4.

32. Black D.M., Schwartz A.V., Ensrud K.E., Cauley J.A., Levis S., Quandt S.A., Satterfield S., Wallace R.B., Bauer D.C., Palermo L., Wehren L.E., Lombardi A., Santora A.C., Cummings

33. S.R.; FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial // J AMA. -2006. Dec 27. - № 296(24). - P. 2927-38.

34. Black D.M., Delmas P.D., Eastell R. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis // N Engl J Med. 2007. - May 3. - № 356(18). - P. 1809-22.

35. Blau Linsey A., Hoehns J. DAnalgesic efficacy of calcitonin for vertebral fracture pain // The Annals of pharmacotherapy. 2003. - № 37(4). - P. 564-70.

36. Bostrom K., Watson K.E., Horn S. et al. Bone morphogenic expression in human atherosclerotic lesions // J Clin. Invest. 1993. - № 91. - P. 1800-809.

37. Bryant H.U., Dere W.H. Selective estrogen receptor modulators: an alternative to hormone replacement therapy // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1998. - V. 217. - № 1. - P. 45 - 52.

38. Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D. et al. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hipfractures in elderly women // Br. Med. J. 1994. - V. 308. - P. 1081 - 1082.

39. Chesnut C.H., Skag A., Christiansen C., Recker R., Stakkestad J.A., Hoiseth A. et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis // J Bone Miner Res. 2004. - № 19. -P. 1241-49.

40. Cranney A., Welch V., Adachi J.D., Homik J., Shea B., Suarez-Almazor M., Tugwell P., Wells G. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis // (Cochrane Review), In: The Cochrane Library. 2004. — Is. I.

41. Cooper C., Melton L.J. 3d. Epidemiology of Osteoporosis // Trends Endocrinol Metab. 1992. - № 3. - P. 224-9.

42. Cosman R., Nieves J., Woelfert L., Formica C., Gordon

43. S., Shen V., Lindsay R.: Parathyroid hormone added to establishedhormone therapy: effects on vertebral fracture and maintenance of232bone mass after parathyroid hormone withdrawal // J. Bone and Mineral Research. 2001. - Vol. 16. - P. 925 - 931.

44. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6-th ed., 1999. - P. 1215 - 1268.

45. Dambacher M.A., Ruegsegger P., Keller A. Comparison of the treatment effects of ossein-hydroxyapatite compound and calcium carbonate in osteoporotic females // Osteoporosis International. 1995. - Vol. 1(5). - P. 30 - 34.

46. Darren E.R. Warburton, Crystal Whitney Nicol, Stephanie N. Gatto, Shannon S.D. Bredin. Cardiovascular disease and osteoporosis: Balancing risk management // Vase Health Risk Manag. 2007. - October. - № 3(5). - P. 673 - 689.

47. Dawson-Hughes B., Harris S.S., Krall E.A., Dallal G.E. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in man and women 65 years age or older // N. Engl. Med. J. 1997. -Vol. 337. - P. 670 - 676.

48. Dawson-Hughes B. Vitamin D and calcium: recommended intake for bone health // Osteoporosis Int. 1998. - № 8 (suppl.). -P. 30 - 34.

49. Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B. et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women // N. Engl. J. Med. 1997. - № 337. - P. 1641 - 1647.

50. Delmas P.D., Recker R.R., Chesnut C.H. et al. Daily and intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and providesignificant reduction in vertebral fracture risk: results from the BONE study // Osteoporos Int. 2004. - № 15. - P. 792-98.

51. Dempster D.W., Cosman R., Parisien M., Shen V., Lindsay R.: Anabolic actions of parathyroid hormone on bone // J. Endocrine Reviews. 1993. - Vol. 14: - P. 690 - 709.

52. Dobnig H., Turner R.T.: Evidence that intermittent treatment with parathyroid hormone increases bone formation in adult by activation of bone lining cells // J. Endocrinology. 1995. -Vol. 136.-P. 3632 - 3638.

53. Ebeling P.R., Russel R.G.G.: Teriparatide (rhPTH 1-34) for the treatment of osteoporosis International // J. Clinical Practice.- 2003. Vol. 57. - P. 710 - 718.

54. Eid A.A., Ionescu A.A., Nixon L.S. et al. Inflammatory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 2005.

55. Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H. et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene; results from a 3 year randomized clinical trial // JAMA. 1999. - № 282. - P. 637 - 645.

56. Finkelstein J.S., Klibanski A., Neer R.M., Doppelt S.H., Rosenthal D.I., Segre G.V. et al. Increases in bone density during treatment of men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. - Vol. 69. - P. 776 - 783.

57. Finkelstein J.S., Hayes A., Hunzelman J.L., Wyland J.J., Lee H., Neer R.M.: The effects of parathyroid hormone, alendronate, or both in men with osteoporosis // The New England J Medicine. 2003. - Vol. 349. - P. 1216 - 1226.

58. Fogelman I., ed. London: Martin Dunitz, 1994. P. 296.

59. Francis R.M. Pathogenesis and Management of Osteoporosis in Men, Report on 15"' joint meeting of the BES, Satellite symposium on. testosterone replacement therapy, 25 march 1996.

60. Gallagher J.C. Vitamin D treatment in osteoporosis, and osteomalacia // In: Osteoporosis / Eds. J. Stevenson and R. Lindsay.- Chapman Hall Medical, London, 1998. P. 243 - 2621.

61. Giachelli C.M., Bae N., Almeida M. et al. Osteopontin is elevated during neointima formation in rat arteries and is a novel component of human atherosclerotic plaque // J Clin. Invest. 1993. -№ 92. - P. 1686-696.

62. Gilsanz V. Accumulation of bone mass during childhood and adolescence // In: Orwoll ES, ed. Osteoporosis in men. San Diego, Calif.: Academic, 1999. P. 65 - 85.

63. Gomes-Filho I. S. et al. The Association Between J. Postmenopausal Osteoporosis and Periodontal Disease // Periodont.- 2007. Vol. 78. - №. 9. - P. 1731 - 1740.

64. Greendale G.A., Edelstein S., Barrett-Connor E.

65. Endogenous sex steroids and bone mineral density in older women236and men: the Rancho Bernardo Study // J Bone Miner Res. 1997. -№ 12. - P. 1833-43.

66. Hatton R., Stimpel M., Chambers T.J. Angiotensin II is generated from angiotensin I by bone cells and stimulates osteoclastic bone resorbtion in vitro // J1 Endocrinology. 1997. -Vol. 152. - P. 5 - 10.

67. Heikinheimo R.J., Inkovaara J.A., Harju E.J. et al. Annual injection of vitamin D and fractures of aged bones // Calcif. Tissue Int. 1992. - Vol. 51. - P. 105 - 110.

68. Horner K, Devlin Y., Alsop S.W., Hodgkinson I.M.,

69. Adams J.E. Mandibular bone mineral density as a predictor of237skeletal osteoporosis // Br J Radiol. 1996. - № 69. - P. 1019 -1025.

70. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: diagnosis and Treatment of Osteoporosis. 3-rd ed., July 2004. www.icsi.org.

71. Ionescu A. A., Schoon E. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease // Eur Respir J. 2003. - № 22. - P. 64S - 75S.

72. Jackson R.D., LaCroix A.Z., Gass M. et al. Calcium plus Vitamin D supplementation and the risk of fractures // N. Engl. J Med. 2006. - № 354. - P. 669-83.

73. Jiang Y., Zhao J.J., Mitlak B.H., Wang O., Genant H.K., Eriksen E.F.: Recombinant human Parathyroid hormone (1-34) Teriparatide. improves both cortical and cancellous bone structure // J. Bone and Mineral Research. 2003. - Vol. 18. - P. 1932 -1941.

74. Johnell O., Kanis J.A., Jonsson B., Oden A., Johansson H., De Laet C. The Burden of Hospitalized Fractures in Sweden // Osteoporos Int. 2005. - 16. - P. 222 - 228.

75. Katsuda S., Okada Y., Minamoto T. et al. Collagens in human atherosclerosis // Arterioscler Thromb. 1992. - № 12. - P. 494-02.

76. Lalla S., Hothorn L.A., Hagg N. et al. Lifelong of high doses of ibandronate increases bone mass and maintains bone quality in lumbar vertebrae in rats // Osteoporos Int. 1998. - № 8. -P. 97 - 103.

77. Lips P., Graafmans W.C., Ooms M.E. et al. Vitamin D supplementation and fracture incidence in eldery persons: a randomized, placebo-controlltd clinical trial // Ann. Int. Ved. -1996. V. 124. - P. 400 - 406.

78. Loeshe W.J. Role of Stereptococcus mutans in human dental decay // Microbiol Rev. 1986. - № 50. - P. 353 - 380.

79. Luengo M., Picado C., Del Rio L., Guanabens N., Montserrat J.M., Setoain J. Treatment of steroid-induced osteopenia with calcitonin in corticosteroid-dependent asthma. A one-year follow-up study // Am Rev Respir Dis. 1990. - Jul. - № 142(1). -P. 104-7.

80. Luengo M., Pons P., Martinez de Osaba M.J., Picado C. Prevention of further bone mass loss by nasal calcitonin in patients on long term glucocorticoid therapy for asthma: a two year follow up study // Thorax. 1994. - Nov. - № 49(11). - P. 1099-102.

81. Mahon S. Osteoporosis: a concern for cancer survivors // Oncol. Nurs. Forum. 1998. - № 25. - P. 843-51.

82. Marcovitz P.A., Tran H.H., Franklin B.A., O'Neill W.W., Yerkey M., Boura J., Kleerkoper M., Dickinson C.Z. Usefulness of bone mineral density to predict significant coronary artery disease // Am J Cardiol. 2005. - № 96. - P. 1059 - 1063.

83. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures // BMJ. 1996. - 312. - P. 1254-9.

84. Menczel J., Folders J. et al. Alphacalcidiol (alpha D3) and calcium in osteoporosis // Clin. Orthop. 1994. - V. 300. - P. 241 -247.

85. Michigan Quality Improvement Consortium. Management and prevention of osteoporosis // Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium. — 2008. — Jan. —1 p.

86. Miller P.D., McClung M., Macovei I. et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study // J Bone Miner Res. 2005. - № 20. - P. 1315-22.

87. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with241chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998. - № 157. - P. 704 - 709.

88. Mundy G.R. The future in osteoporosis // Osteoporosis Int. 2000. - Vol. 11 (Suppl. 20). - P. 46.

89. Nieves J.W, Komar L., Cosman F., Lindsay R. Benefit of calcium to antiresorbtive therapy // Am. J. Clin. Nutr. 1998. — Vol. 67.-P. 18-24.

90. O'Neill T.W., Felsenberg D., Varlow J., Cooper C. et al. The Prevalence of Vertebral Deformity in Euponean Men and Women / The EVOS-Study// J. BMR. 1997. - Vol. 11. - № 7. -1010 - 1017.

91. Orimo H. Alfacalcidol in the treatment of established osteoporosis. In: Christiansen C. et al. Osteoporosis 1993. Fourth International Symposium on Osteoporosis and Consensus

92. Development Conferemce. Hong Kong. Proceedings, 1993. P. 380 - 382.

93. Orwoll E.S. Osteoporosis in men // Endocnnol. Metab. Clin. North. Am. 1998. - № 27. - P. 349-67.

94. Parhami F., Morrow A.D., Balucan J. et al. Lipid oxidation products have opposite effects on calcifying vascular cell and bone cell differentiation // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -1997. № 17. - P. 680 - 687.

95. Pahmani F., Garfinkel A., Demer L.L. Role of li pids in osteoporosis // Arterioscler Thromb Vase Biol. 2000. — № 20. - P. 2346 - 2348.

96. Reid I.R. et al. Calcium Supplementation Reduce Bone Loss in Postmenopausal Women: 2-year placebo-controlled study // New Engl. J. Med. 1993. - V. 328. - P. 460 - 464.

97. Reginster J.Y, Adami S., Lakatos P. et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis // Ann Rheum Dis. 2006. - № 65. - P. 654-61.

98. Reid I.R., Brown J.P., Burckhardt P. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density // N Engl J Med. 2002. - Feb. - № 28. - P. 346(9), 653-61.

99. Recker R.R., Kimmel D.B., Hinders S., Davies K.M. Antifracture efficacy of calcium in elderly women // J. Bone Miner. Res. 1994. - V. 9 (suppl. 1). - P. 154.

100. Riggs B.I., Melton L.J. III. The worldwide problem of osteoporosis: insight affird by epidemiology // Bone. — 1995. — 17:505S5 1 IS.

101. Riis B.J., Ise J., von Stein T. et al. Ibandronate: A comparison of oral daily dosing versus intermittent dosing in postmenopausal osteoporosis // J Bone Miner Res. 2001. - № 16. -P. 1871-78.

102. Ringe J.D., Welzel D. Salmon calcitonin in the therapy of corticoid-induced osteoporosis // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1987. — № 33(1). - P. 35-9.

103. Rizzoli et al. Two-Year Results of Once-Weekly Administration of Alendronate 70 mg for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis // J Bone Mineral Research. 2002. -Nov. - № 17(11). p. 1988-96.

104. Rocha M.L., Malacara J.M., Sänchez-Marin F.J. et al. Effect of Alendronate on Periodontal Disease in Postmenopausal Women: A Randomized Placebo-Controlled Trial // J. Periodont. -2004. Vol. 75. - № 12. - P. 1579 - 1585.

105. Ross P.D., Davis J.W., Epstein R.S., Wasnich R.D. // Ann Intern Med. 1991. - № 114. - P. 919-23.

106. Sasaki T., Hong M.H. Localization of endotelins-1 in the osteoclasts // J. Electr. Microsc. 1993. - Vol. 42. - P. 193 - 196.

107. Screening for osteoporosis in postmenopausal women: recommendations and rationale // Am. Fam. Physician. — 2002. -Vol. 66(8). P. 1430 - 1432.

108. Schnitzer Т., Bone H.G., Grepaldi G. et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis // Aging Clin Exp Res. -2000. № 12. - P. 1 - 12.

109. Schrooten I., Cabrera W., Goodman W.G. et al. Strontium causes osteomalacia in chronic renal failure rats // Kidney Int. -1998. № 54. - P. 448 - 456.

110. Shanahan C.M. et al. High expression of genes for calcification-regulating proteins in human atherosclerotic plaque // J. Clin. Invest. 1994. - № 93. - P. 2393 - 2402.

111. Seeman E. Osteoporosis in men // Osteoporos int. 1999.- № 9 (suppl. 2). P. 97 - 110.

112. Sennerby U.B. Farahmand, Ahlbom A., Ljunghall S., Micl^lsson K. Cardiovascular diseases and future risk of hip fracture in women // Osteoporos Int. 2007. - № 18. - P. 1355 -1362.

113. Silverman S., Azria M. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture // Osteoporosis Int. 2002. - № 13. -P. 858 - 867.

114. Tezal M., Wactawski-Wende J., Grossi S.G., Ho A.W., Dunford R., Genco R.J. The Relationship Between Bone Mineral Density and Periodontitis in Postmenopausal Women // J. Periodontol. 2000. - № 71. - P. 1492 - 1498.

115. Uyama O., Yoshimoto Y., Yamamoto Y., Kawai A. Bone changes and carotid atherosclerosis in postmenopausal women // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1730 - 1732.

116. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L.et al. // J. Bone Miner. Res. 2000. - Vol. 15. - P. 993 - 1000.

117. Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures // J Bone Miner Res. — 2001.

118. Von der Recke P., Hansen M.A., Hassager C. The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality // Am J Med. 1999. - № 106. - P. 273 -278.

119. Wactawski-Wende J. Periodontal diseases and osteoporosis: association and mechanisms // Ann. Periodontal. — 2001. № 6(1). - P. 197 - 208.

120. Wactawski-Wende J., Hausmann E., Hovey K. et al. The Association Between Osteoporosis and Alveolar Crestal Height in Postmenopausal Women // J. Periodont. — 2005. — Vol. 76. № 11. - P.2116 - 2124.

121. Wahner S.S., Fogelman I. The evolution of osteoporosis: Dual energy X-ray absorptiometry in clinical practice // Metabolic Bone Disease.

122. Washington D.C. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis: National Osteoporosis Foundation, 1998.

123. Wimalawansa S.J. A four-year randomized controlled trial of hormone replacement and bisphosphonate, alone or in combination, in women with postmenopausal osteoporosis // Am J Med. 1998. - № 104. - P. 219-26.

124. Witztum J.L., Steinberg D. Role of oxidized low density lipoprotein in atherogenesis // J. Clin. Invest. 1991. - № 88. - P. 1785 - 1792.

125. Writing group for the women's health initiative investigators. Risks and benefits of estrogen + progestin in healthy postmenopausal women // JAMA. 2002. - № 288. - P. 321 - 333.

126. Wronski T.J., Yen C.F., Qi H., Dann L.M. Parathyroid hormone is more effective than estrogen or bisphosphonates for restoration of lost bone mass in ovariectomized rats // J. Endocrinology. 1993. - Vol. 132(2). - P. 823 - 831.

127. Yadlapalli N.G., Vaishnav A., Sheehan P. Conservative management of diabetic foot ulcers complicated by osteomyelitis // Wounds. 2002. - № 14 (1). - P. 31 - 35.

128. Macurova Z. Проявление остеопороза в костях лицевого скелета // Новое в стоматологии. 2006. — № 1. - С. 77 - 82.