Клиническое значение оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Коцелапова, Элеонора Юрьевна

• Коцелапова, Элеонора Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Коцелапова, Элеонора Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.11. Оценка десятилетняя риска остеопоротических переломов.

ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

ГЛАВА IV.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов»

Актуальность проблемы

Остеопороз является одной из социально-значимых патологий не только в связи с широкой распространенностью в популяции населения старше 50 лет, но и с высокой частотой его тяжелых осложнений (Алексеева Л.И., 2006). Среди них наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются остеопоротические переломы (J. A. Kanis, О. Johnell, 2009). Так, по данным опубликованного в 2008 году мультицентрового исследования «The Risk Communication Institute» риск смерти от остеопоротических (ОП) переломов сопоставим с таковым при инфаркте миокарда и составляет 1/1000 населения.

В проведенных ранее исследованиях (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2006-2009) показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) и преимущественно в пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 - 75 %о\ 71 -83) лет]. При этом высокая частота сопутствующей соматической патологии отражается на прогнозе заболевания как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,8%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых сердечно-сосудистых осложнений и (или) эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта и др.

В других проспективных исследованиях (Беневоленская Л.И, Торопцова Н.В., 2004 - 2007; Наумов А.В., Дашдамиров А.Х.,

2006; J. A.Kanis, 2003) показано, что более 87% пациентов с соматическими заболеваниями имеют факторы риска остеопороза. При этом перенесенные атравматические переломы выявлялись более чем у 20% пациентов, гипогонадизм - более чем у 70%, снижение роста на 3 и более сантиметров - практически у 40%.

Однако, несмотря на всю очевидность проблемы, большинство исследователей отмечают крайне низкий процент пациентов, которым назначена профилактика и/или лечение остеопороза и его осложнений (Алексеева Л.И., 2007). При том, что Donaldson et al. (2009) считают, что 72% женщин старше 65 лет и 93% - старше 75, должны получать антирезорбтивную терапию. Однако, в традиционной клинической практике в России эти цифры практически недостижимы. Это обусловлено, прежде всего, ограниченными возможностями повсеместного использования рентгеновской денситометрии и отсутствием мотивации на более раннее выявление остеопороза, как у врачей первичного звена, так и у пациентов.

Одним из перспективных направлений профилактики остеопороза и его осложнений может явиться целенаправленная диспансеризация работающего населения. Ее организация может осуществляться в нескольких направлениях: добровольная на базе участковых поликлиник и обязательная на базе работодателя в соответствии с административным решением.

Наиболее удобным в этом плане скрининговым инструментом может явиться инновационная методика оценки 10-летнего риска остеопоротических переломов (FRAX), предложенная в 2008 году J.A. Kanis. Методика предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа имеющихся уже факторов риска остеопороза. В отличие от предыдущих методик скрининга, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет выбор врачебных интервенций.

Появлению новой методики способствовала информация о низкой чувствительности костной денситометрии в диагностике остеопороза (Chen P.et al., 2009) и невыразительные результаты профилактических медицинских воздействий, согласно которым позитивный эффект достигнут не более, чем в 50% при переломах позвонков и не более, чем в 20% - при переломах шейки бедра (Progress In Osteoporosis, 2009)

Таким образом, внедрение методики FRAX позволяет без костной денситометрии выявлять большее число пациентов нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях. Для подтверждения этого предположения спланировано и выполнено настоящее исследование.

Цель исследования

Определение клинического значения десятилетнего риска остеопоротических переломов.

Задачи исследования

1. На основании традиционных способов диагностики остеопороза установить потребность в его профилактике и лечении у работающего населения.

2. Изучить эффективность практического применения методики РЯАХ для оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов.

3. Выявить сравнительную частоту назначения остеопоретической терапии при традиционном подходе и при использовании методики БКАХ.

Научная новизна

Впервые, в рамках кабинета доврачебного контроля в участковых поликлиниках города Москвы выявлена высокая распространенность факторов риска социально - значимых заболеваний, в том числе и остеопороза.

Впервые кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники организован на промышленном предприятии, где также была установлена высокая встречаемость факторов риска кардиоваскулярных заболеваний и остеопороза у подавляющего большинства сотрудников.

Большинство работающих на предприятии в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов по методике БИАХ в интервале от 10 до 20%, что соответствует высокому риску остеопоротических переломов в последующие 10 лет. При этом установлена достоверная корреляция риска указанных переломов с изменением минеральной плотности костной ткани (МПК), определенной с помощью денситометрии. Полученные данные свидетельствуют о необходимости профилактики остеопороза практически у всех пациентов и у большинства - назначения антирезорбтивной терапии.

При использовании шкалы БИАХ, в отличии от стандартных диагностических процедур, количество пациентов, нуждающихся в медикаментозной профилактике и лечении остеопороза почти в 2 раза больше.

Практическая значимость работы

Выявлено, что более 90% обратившихся в кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники имеют значительный риск остеопоротических переломов в последующие десять лет.

В результате скрининга пациентов промышленного предприятия, выполненного с помощью денситометрии и методики БКАХ выявлено, что каждый пятый сотрудник в возрасте от 50 до 65 лет имеет десятилетний риск переломов выше 30%. Это означает не только неблагоприятный прогноз, но и необходимость обязательной фармакологической коррекции костного ремоделирования.

Установлено, что не всегда значения высокого риска развития осложнений остеопороза определяются значениями минеральной плотности костной ткани. В связи с этим необходимо использование дополнительных прогностических методов оценки костного метаболизма, в частности, методики РЯАХ. При этом получены достоверные корреляции десятилетнего риска остеопоротических переломов с минеральной плотностью костной ткани (г=-0,7, р=0,01) и факторами риска (г=0,58, р=0,03).

Методика БИАХ позволяет рассчитать риск остеопоротических переломов без проведения костной денситометрии, основываясь только на количестве факторов риска и индексе массы тела пациента (ИМТ).

Личное участие автора

Автор самостоятельно проводила набор пациентов в исследование. Освоила методику РЯАХ и проводила костную денситометрию пациентам, приглашенным с промышленного предприятия. Проводила расчет десятилетнего риска остеопротических переломов по методике БКАХ. Автором самостоятельно заполнены индивидуальные карты пациентов, проведена статистическая обработка полученного материала, сформулированы выводы и практические рекомендации исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство работающих лиц на промышленном предприятии и пациентов кабинета доврачебного контроля участковых поликлиник имеют высокий риск остеопоротических переломов.

2. Использование шкалы десятилетнего риска остеопоротических переломов БКАХ позволяет осуществить скрининг большего числа пациентов, нуждающихся в лечебно-профилактическом назначении лекарственных препаратов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтических отделений ФГУ « КБ №1 Управления Делами Президента РФ, 50 и 81 городских клинических больниц Департамента здравоохранения Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на XVI конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2009), на областной конференции терапевтов Московской области (Дмитров, июнь 2009), совместной межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и сотрудников ГУ Института ревматологии РАМН 28 сентября 2009 г, протокол №12.

Публикации

Основные материалы диссертационного исследования опубликованы в методических рекомендациях «Остеопороз в общемедицинской практике», утвержденных в 2009 году Департаментом здравоохранения Москва и в 5 работах соискателя, в том числе в 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста по классическому плану и состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованной литературы, включающего отечественные и зарубежные источники.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Коцелапова, Элеонора Юрьевна

ВЫВОДЫ:

1. Большинство пациентов в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов, соответствующий 10 - 20%, а у трети - превышающий 20%. При этом без учета минеральной плотности костной ткани средний риск составил 14,6±4,7%, а при известных ее значениях - 19,1±9,7%.

2. Установленные достоверные корреляции значения десятилетнего риска остеопоротических переломов, оцененного по методике БИАХ, с минеральной плотностью костной ткани и количеством факторов риска у одного пациента, подтверждают валидность предложенной методики.

3. В соответствии с 10-летней оценкой риска остеопоретических переломов по методике БИАХ выявлено, что в лекарственных средствах для профилактики и лечения антирезорбтивными препаратами нуждаются, соответственно 82,5% и 31,5% пациентов, а при стандартном подходе к диагностике остеопороза - вдвое меньше (р=0,01).

Практические рекомендации

1.У всех лиц среднего возраста при диспансерном наблюдении следует проводить оценку факторов риска клинических маркёров остеопороза.

2. При известных результатах денситометрического исследования вопрос о медикаментозной профилактике и лечении остеопороза должен быть решён на основании рассчитанного 10-летнего риска остеопоротических осложнений по методике РЯАХ.

3.При отсутствии возможности проведения денситометрического исследования оценка 10-летнего риска остеопоротических осложнений достаточна для принятия решения о назначении лечебно-профилактических мероприятий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Коцелапова, Элеонора Юрьевна, 2010 год

1. Беневоленская Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для ннтраназального введения в лечении и профилактике остеопороза. // Росс. Ревматология. №2 - 1999. - С. 9-17.

2. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. Москва: «ГЭОТАР - Медиа», 2005.

3. Беневоленская Л.И. ОСТЕОПОРОЗ. Проблема остеопороза в современной медицине, // Consilium medicum. 2004. - Т. 6. -№. 2.

4. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу. М: БИНОМ. Лаборатория Базовых Знаний, 2003. - 524 с.

5. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Методическое пособие для врачей. 2-е изд. М., 2002.

6. Лазебник Л.Б. и соавт. Эпидемиология, профилактика, варианты клинического течения, лечение остеопороза и его осложнений: Методические рекомендации Комитета здравоохранения Правительства Москвы, 2004.

7. Марова Е.И. Остеопороз: клиника, диагностика, лечение. // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 9.

8. Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы // Материалы Всемирного конгресса по остеопорозу 15-18 июня 2000 г. Чикаго, 2000.

9. E.JI. Насонов. Кальций и витамин D: роль в профилактике и лечении остеопороза и других заболеваний человека,// Consilium medicum. 1999. - Т. I. - N 5.

10. Насонов E.JI. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. // Справочник поликлинического врача. 2002. - Т. 1. - №2.

11. Насонов E.JI. Остеопороз в практике терапевта. // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10. - №6.

12. Насонов E.JI. Профилактика и лечение остеопороза: современное состояние проблемы. // Русский мед. журнал. -1998. Т. 6.

13. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова ВА. Проблема остеопороза в ревматологии. М: «СТИН», 1997. -429 с.

14. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М. СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ «Невский диалект», 2000. - 560 с.

15. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Мищенко Б.П., Колесникова Г.С., Сергеева Н.И. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. // Остеопороз и остеопатии. 2001. - №1. - С. 29-33.

16. Рожинская Л.Я. Клиническое применение кальцитонина. // Второй Российский симпозиум по остеопорозу. Екатеринбург. Тезисы лекций и докладов. 1997. - стр. 4647.

17. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. М: «Издатель Мокеев», 2001. - 196 с.

18. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов. // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. -№ 7.

19. Чечурин Р.Е., Аметов А.С., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета ультразвуковой денситометрии пяточной кости/Юстеопороз и остеопатии.- 1999.-№4.

20. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия. // Остеопороз и остеопатии.- 1998.- №3.- С.2-6.

21. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. М: Медицина, 1995. 304 с.

22. Abellan Perez М., Bayina Garcia et al. Estudio comparative multicentrico de la calcitonina sintelica de salmon, administrada por via nasal en el tratamiento de la osteoporosis postmenjpiusica establetida. // An. Med. Int. 1995. - Vol. 12. P.12-16.

23. Adami S., Braga V., Guidi G. et al. Chronic intravenous aminobisphosphanate therapy increases high-density li poprotein cholesterol and decrease low-density cholesterol. J Bone Min Res 2000;15:599-04

24. Adler Y., Fink N., Spector D. et al. Mitral annulus calcification a window to difuse atherosclerosis of the vascular system. // Atherosclerosis. 2001. - Vol. 155. - P. 1-8.80

25. Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner F.J. et al. Quantitation of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 15. - P. 827 - 832.

26. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocr. Pract. 2003.-Vol.9,№6.- P.544-564

27. American College of Rheumatology ad Hoc committee on glucocorticoid-induced osteoporosis. Recommendation for the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. // Arthritis Rheum. 2001. - Vol. 44. - P. 1496-1503.

28. Abdulmaged M Traish, Noel N Kim, David W Christianson. Role of Arginase in the Male and Female Sexual Arousal Responsel,2.

29. Amin S, Zhang Y, Sawin CT, Evans SR, Hannan MT, Kiel DP, et al. Association of hypogonadism and estradiol levels with bone mineral density in elderly men from the Framingham study// Ann Intern Med.- 2000.-P.133.

30. Baillareon J et al. Obesity, adipokines, and prostate cancer in a prospective population-based study// Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. -2006.- Jul.-15 (7).-P.1331-5.

31. Baranova I.A., Toroptsova N.V. et al. 2'd International Congress "Glucocorticoid h Ind. Osteoporos". Italy, 2001. - P. 28.

32. Barengolts E.L., Berman M., Kukreja S.C. et al. Osteoporosis and coronary atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women. // Calcif. Tissue Int. 1998. - Vol. 62.- P. 209 213.

33. Bauer D.C., Mundy G.R., Jamal S.A. et al. Statin use, bone mass and fracture: an analysis of two prospective study. J Bone Miner Res 1999;14:Suppl 1:S179..

34. Bilezikian J.P. Osteoporosis in men. // J. Clin. Endocnnol. Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 3431-3434.

35. Black D.M., Cummings S.R., Karpf D.B., et al., for the Fracture Intervention Trial Research Group. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. // Lancet. 1997. - Vol. 348. - P. 1535 -1541.

36. Bostrom K., et al. Bone morphogenic expression in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest 1993;91:1800-809

37. Boukhris R., Becker K.L. Calcification of the aorta and osteoporosis. // JAMA. 1972. - Vol. 219. - P. 1307 - 1311.

38. Brigham and Women's Hospital. Osteoporosis. Guide to prevention, diagnosis, and treatment. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital, 2001. - 11 p. 13 references.,

39. Bronner F. Calcium and Osteoporosis. // Am. J. Clin. Nutr.- 1994. Vol. 60. - №6. - P. 831-836.

40. Brown J.P. Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. // CMAJ. 2002. - Vol. 167. - №10. - P. 1 - 34.

41. Browner W.S., Pressman A. R., Nevitt M.C.etai. Association between low density and stroke in eldery women. Stroke 1993,24:940-946.

42. Browner W.S., Sooley D.G., Vogt T.M. Non-trauma mortality in elderly women with low bone mineral density. // Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 335 - 338.

43. Bostrom K., Watson K.E., Horn S. et al. Bone morphogenic expression in human atherosclerotic lesions//J Clin Invest.-1993.-91.-P.1800-809.

44. Chung Y.S., Lee M.D., Lee S.K. et al. HMG-CoA reductase inhibitors increase BMD in type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Metab 2000;85;11371142

45. Compston J.E. The role vitamin D and Calcium supplementation in the prevention of osteoporosis fractures in the elderly. // Clin. Endocrinology. 1995. - Vol. 43. - P. 393405.

46. Cooper C, Melton L.J. 3d. Epidemiology of Osteoporosis. // Trends. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 3. - P. 224-229.

47. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6-th ed., 1999, p. 1215-126883

48. Cui Q., Wang G.J., Su C.C., Balan G. The Otto Aufrance award: lovastatin prevents steroid induced adi pogenesis and osteonecrosis. Clin Ortop 1997;344:819

49. Cummings S.R., Bauer D.C. Do statins prevent both cardiovascular disease and fracture? JAMA 2000;283:32553257

50. Curban G.C. et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. // Ann. Int. Med. 1997. - Vol. 126. - P. 497-504.

51. Dawson-Hughes B., Harris S.S., Krall E.A., Dallal G.E. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in man and women 65 years age or older. // N. Engl. Med. J. 1997. - Vol. 337. - P. 670-676.

52. Dempster D.W., Shane E., Horbert W., Lindsay R. // J. Bone Miner. Res. 1986. - Vol. 1. - P. 15-21.

53. Diamond T, Thornley S, Sekel R. and Smerdely P. Fracture of hip in older men // Osteoporos Int. 1997. - №7. -P.145-147.

54. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. // New Engl. J. Med. 1998. - P. 338 - 736.

55. Eddy D.M., Johnston C.C., Cummings S.R., et al. Osteoporosis: a review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost effectiveness analysis. // Osteoporosis Int. 1998. - Vol. 8(Suppl. 4). - P. 16 - 21.

56. Edwards C.J., Hart D.J., Spector T.D. Oral statins and increased bone mineral density in postmenopausal women. Lancet 2000;355: 22182219

57. Farb A., Burke A.P., Tang A.L. et al. Coronary plaqueerosion without rupture in lipid core: a frequent cause ofcoronary thrombosis in sudden coronary death. // Circulation 1996. Vol. 93. - P. 1354 - 1363.

58. Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. Vitamin D. //

59. Academic Press, San Diego (California). 1997. - P. 1285.

60. Frye M.A., Melton L.J., Bryant S.C. et al. Osteoporosis andcalcification of aorta. // Bone miner. 1992. - Vol. 19. - P. 185- 194.

61. Giachelli C.M., et al. Osteopontin is elevated duringneointima formation in rat arteries and is a novel component ofhuman atherosclerotic plaque. J Clin Invest 1993;92:1686 -1696

62. Gilsanz V. Accumulation of bone mass during childhoodand adolescence. In: Orwoll ES, ed. Osteoporosis in men. San

63. Diego, Calif.: Academic, 1999:65-85.

64. Greendale GA, Edelstein S, Barrett-Connor E. Endogenoussex steroids and bone mineral density in older women and men:the Rancho Bernardo Study//J Bone Miner Res.-1997.-12.1. P.1833-43.

65. Hak A.E., Pols H.A.P., van Hemert A.M. et al. Progressionof aortic calcification is associated with metacarpal bone lossduring menopause. A population-based longitudinal study. //

66. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2000. - Vol. 20. - P. 19261931.

67. Hatton R., Stimpel M., Chambers T.J. Angiotensin II isgenerated from angiotensin I by bone cells and stimulatesosteoclastic bone resorbtion in vitro // J. Endocrinology. 1997.- Vol. 152. P. 5-10.85

68. Heaney R.P., Abrams S., Dawson Hughes B., et al. Peak bone mass. // Osteoporosis Int. 2000. - Vol. 1. - P. 985 - 1009.

69. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: diagnosis and Treatment of Osteoporosis.3rd edition, July 2004. www.icsi.org

70. Ionescu A.A., E. Schoon. Osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease.// Eur Respir J.- 2003.-22.-64S-75S.

71. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus Vitamin D supplementation and the risk of fractures// N Engl J Med.-2006.-354.-P.669-83.

72. Kanis J. A. and World Health Organization Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Report of a WHO Scientific Group. 2008. University of Shefield, UK.

73. Katsuda S., et al. ^Collagens in human atherosclerosis. Arterioscler Thromb 1992;12:494-02.

74. Khovidhunkit W., Shoback D.M. Clinical effects of raloxifene in women. // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 130. -P. 431 - 439.

75. Kumar P., Clark M. // Clinical Medicine. 1999. - 4-th ed. - P. 501-513.

76. Laroche M., Pouilles J.M., Ribot C. et al. Comparison of the bone mineral content of the lower limbs in man with ischemic atherosclerotic disease. // Clin. Rheum. 1994. - Vol. 13. - P. 611 - 614.

77. Lems W.F., Jacobs W.G., Bijlsma J.W. et al. // Osteoporosis Int. 1997. - Vol. 7. - P. 575-82.

78. Marcovitz PA, Tran HH, Franklin BA, O'Neill WW, Yerkey M, Boura J, Kleerkoper M, Dickinson CZ. Usefulness of bone mineral density to predict significant coronary artery disease/Mm J Cardiol.-2005.-96.-P. 1059-1063.

79. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures//BMJ.-1996.-312.-P.1254-9.

80. Menczel J., Folders J. et al. Alphacalcidiol (alpha D3) and calcium in osteoporosis. //Clin. Orthop.-1994.- v.300.- p. 241247.

81. Meunier P.J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials. // Int. J. Clin. Pract. 1999. - Vol. 53. - P. 122-129.

82. Michigan Quality Improvement Consortium. Management and prevention of osteoporosis//Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium.-2008 Jan.l p.

83. Miller PD, McClung M, Macovei I, et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study//J Bone Miner Res.-2005.-20.-P.1315-22.

84. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit Care Med.-1998.-157.-P.704-709.

85. Montvale N.J. Red book: Medical Economics Data, 1998.

86. Mundy G., Garrett R., Harris S. et al. Stimulation of bone formation in vitro and in rodents by statins. Science 1999;286:19461949.40

87. Mundy G.R. « The future in osteoporosis»//Osteoporosis Int. 2000 - Vol. 11 (Suppl. 20).-p. 46.

88. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis review of evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. // Osteoporosis Int. 1999. - Vol. 8 (suppl. 4). - P. 51-88.

89. Orwoll E.S. Osteoporosis in men. // Endocnnol. Metab. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 27. - P. 349-367.

90. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 785-795.

91. Ouchi Y., Akashita M., De Souza A.C. et al. Age-related loss of bone mass and aortic/aortic valve calcification-réévaluation of recomended dietary allowance of calcium in the elderly. // Ann. NY Acad. Sci. 1993. - Vol. 676. - P. 297 -307.

92. Pahmani F., Garfinkel A., Demer L.L. Role of li pids in osteoporosis. Arterioscler Thromb Vase Biol 2000;20:23462348

93. Reid I.R. at all. Long-term Effects of Calcium Supplementation on Bone Loss and Fractures in Postmenopausal Women: a Randomized Controlled Trial. // JAMA. 1995. - Vol. 98. - №4. - P. 331-335.

94. Riggs B.I., Melton L.J. The worldwide problem of osteoporosis: insight affird by epidemiology. // Bone. 1995. -Vol. 17. - P. 505 - 511.

95. Salmon Calcitonin. // Drug to Day. 2000. - Vol. 36: (Suppl D).

96. Sasaki T., Hong M.H. Localization of endotelins-1 in the osteoclasts // J. Electr. Microsc. 1993. - Vol. 42. - P. 193-196.

97. Scottish Intercolliage Guidelines Network: Management of osteoporosis: a national clinical guideline, June 2003. www.sign.ac.uk

98. Screening for osteoporosis in postmenopausal women: recommendations and rationale. // Am. Fam. Physician. 2002. -Vol. 66(8). - P. 1430-1432.

99. Schnitzer T., Bone H.G., Grepaldi G, et al. "Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis'V/Aging Clin Exp Res.-2000.-12.-P.1-12.

100. Schrooten I, Cabrera W, Goodman WG, et al. Strontium causes osteomalacia in chronic renal failure rats//Kidney Int.-1998.-54.-P.448-456.

101. Seeman E. Osteoporosis in men. // Osteoporos hit. 1999. - Vol. 9. - P. 97-110.

102. Shanahan C.M., et al. High expression of genes for calcification-regulating proteins in human atherosclerotic plaque. J Clin Invest 1994;93:23932402

103. Silverman S., Azria M. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture. // Osteoporosis Int. 2002. -Vol. 13. - P. 858-867.

104. Stimpel M., Hatton R., Chambers T.J., Could ACE inhibition protect against bone loss? Results from an in vitro study suggesting the existense of local renin-angiotensin system in the bone // Amer. J. Hypertension. 1997. - Vol. 10. - P. 156.

105. Sugiyama M., Kodama T., Konishi K. et al. Compactin and symvastatin, but not pravastatin, induce bone morphogenic protein-2 in human osteosarcoma cells. Biochem Biophys Res Commun 2000;271:688-92..

106. Sydney Lou Bonnick. Bone Densitometry in Clinical Practice. Humana Press, 2004 - P.411.

107. Uyama O., Yoshimoto Y., Yamamoto Y., Kawai A. Bone changes and carotid atherosclerosis in postmenopausal women. // Stroke. 1997. - Vol. 28. - P. 1730 - 1732.

108. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L.et al. // J. Bone Miner. Res 2000. - Vol. 15. - P. 993-1000.

109. Vaughan C.J., Gotto A.M., Basson C.T. The evolving role of statins in the management of artherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2000;35: 1-0

110. Vogt M.T., San Valentini R., Forrest K.Y. et al. Bone mineral density and aortic atherosclerosis: the study of osteoporotic fractures. // J. Am. Geriart. Soc. 1997. -Vol. 45. -P. 140 - 145.

111. Wahner S.S., Fogelman I., The evolution of osteoporosis: Dual energy X-ray absorptiometry in clinical practice. // Metabolic Bone Disease, Fogelman I., ed. London: Martin Dunitz. 1994. - P. 296.

112. Wang G.J., Chung K.C., Shen W.J. Li pid-clearing agents in steroid- induced osteoporosis. J Formos Med Ass 1995 ;94:5 89592.41

113. Washington D.C. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis: National Osteoporosis Foundation, 1998.

114. Wenger N.K. Coronary disease in women. // Ann. Rev. Med. 1985. - Vol. 36. - P. 285 - 294.

115. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Geneva: WHO, 1994