ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Калинина, Светлана Викторовна

• Калинина, Светлана Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Калинина, Светлана Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные методы лечения и медицинская реабилитация больных ишемической болезнью

сердца после коронарной ангиопластики

1.2. Распространенность синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна у больных ишемической болезнью сердца

1.3. Особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца

с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна

СРАР-терапии

Заключение по обзору литературы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И

ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР. 45-58

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3. Программы медицинской реабилитации и статистическая обработка

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬ-

НОГО СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР

3.1. Особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики

3.2. Состояние функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца с синдромом

обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики

3.3. Показатели гемостаза и липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики

3.4. Особенности гемодинамики и толерантности к физической нагрузке больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ

сна после коронарной ангиопластики

3.5. Психологическое состояние больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики

3.6. Резюме по 3 главе

ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ

АНГИОПЛАСТИКИ

4.1. Результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезни сердца с синдромом

обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики по стандартной программе реабилитации

4.2. Результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики по оптимизированной программе с применением СРАР-терапии

4.3. Отдаленные результаты реабилитации

4.4. Резюме по 4 главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ВЭМ велоэргометрия

ГС группа сравнения

ДП двойное произведение

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

ИТ индекс Тиффно

КА коронарная ангиопластика

КДО конечный диастолический объем

КДР конечный диастолический размер

КОС кислотно-основное состояние

КСО конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛФК лечебная физическая культура

МВЛ максимальная вентиляция легких

МО минутный объем (сердца)

ОГ основная группа

РГ1 реабилитационная группа

РГ2 реабилитационная группа

CPAP респираторная поддержка постоянным положительным

давлением в дыхательных путях

СОАГС синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ОФВ! объем форсированного выдоха за 1 сек.

ТГ триглицериды

ТФН толерантность к физической нагрузке

УО ударный объем сердца

ФВ фракция выброса

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФК функциональный класс

ЧСС частота сердечных сокращений

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из самых распространенных заболеваний органов кровообращения (Оганов Р.Г., 2011; Шевченко ЮЛ., 2012; Бокерия J1.A., 2012; Бубнова М.Г., Аронов Д.М., 2012; Симоненко В.Б., 2013).

В течение последних 15 лет лечение ИБС связано с развитием интервенционной кардиологии: аортокоронарного, маммарокоронарного шунтирования, коронарной ангиопластики (Бокерия J1.A., 2008; Щегольков A.M., Климко В.В. и соавт., 2009; M.Higgins et al., 2000). Коронарная ангиопластика (КА) имеет ряд преимуществ перед другими методами реваскуляризации миокарда: более короткие сроки госпитализации, быстрое восстановление физической активности пациента, возможность повторных вмешательств. Операция улучшает качество жизни больных и снижает риск возникновения сосудистых катастроф (Щегольков A.M. и соавт., 2008; Антюфьев В.Ф. и др., 2008; Шалыгин Л.Д., 2012; E.Bertrand et al., 2002; E.Braunwald et al., 2002).

Распространенность синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) у больных ИБС составляет более 30% (Пальман А.Д. и др., 2007). Клинические исследования характеризуют СОАГС как значимый и независимый фактор, увеличивающий риск развития ИБС в 4-5 раз (Чазова И.Е. и соавт., 2009; Бузунов Р.В., Легейда И.В., 2010; Бабак С.Л. и соавт., 2010). Проанализировав причины и время летальных исходов у пациентов с СОАГС, установлено, что в 71% случаев смерть была вызвана кардиоваскулярными проблемами и почти у половины наступила в ночные часы (М. Thorpy et al., 1990).

Кроме медицинских проблем, СОАГС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и аварий на дорогах из-за патологической дневной сонливости (Бузунов Р.В.,

Легейда И.В., 2012).

Ишемические изменения в миокарде при СОАГС обусловлены периодическим падением уровня кислорода в крови до критических значений на фоне прекращения дыхания во время смыкания стенок дыхательных путей. При значимом изменении сатурации происходит активация дыхательного центра, резко увеличивается частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление. Потребность миокарда в кислороде растет, однако уровень кислорода поднимается лишь через 10-20 секунд после восстановления дыхания. Таким образом, при СОАГС наблюдаются циклические ишемические изменения в миокарде, связанные с периодами апноэ (Пальман А.Д. и др., 2009; Чазова И.Е. и соавт., 2010).

В современных условиях методом выбора лечения СОАГС является неинвазивная респираторная поддержка постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна (СРАР-терапия), предложенная С.Е.БиШуапоп в 1981 году.

Анализ эндоваскулярного лечения и реабилитации больных ИБС с СОАГС показывает, что клиническая картина данной категории пациентов после операции изучена недостаточно. Существующие программы медицинской реабилитации больных ИБС после КА не всегда учитывают наличие СОАГС, что не соответствует современным требованиям.

Данные положения определяет актуальность выбранной темы, своевременность ее разработки, цель и задачи работы.

Цель исследования: на основании изучения клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после коронарной ангиопластики выявить частоту встречаемости синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна, научно обосновать, разработать и внедрить комплексную программу медицинской реабилитации с применением СР АР-терапии данной категории больных.

Задачи исследования

1. Исследовать частоту встречаемости синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна у больных ИБС после коронарной ангиопластики и выявить особенности клинико-функционального, психологического состояния данной категории больных.

2. Изучить эффективность медицинской реабилитации больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна, перенесших коронарную ангиопластику по стандартной программе реабилитации.

3. Научно обосновать, разработать, оценить эффективность предложенной реабилитационной программы больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики с применением СРАР-терапии и внедрить в клиническую практику оптимизированную программу медицинской реабилитации данной категории больных.

4. Проанализировать отдаленные результаты предложенного лечения больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики.

Научная новизна

На основании изучения особенностей клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после коронарной ангиопластики выявлено, что у 37% оперированных больных встречается синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна.

Установлено, что наличие синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна ассоциировано с более тяжелой клинической картиной ИБС.

Научно обосновано применение СРАР-терапии в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна, перенесших коронарную ангиопластику.

Предложена оптимизированная программа медицинской реабилитации, оценены ближайшие и отдаленные результаты больных ИБС с синдромом

обструктивного апноэ-гипопноэ сна с применением СРАР-терапии после коронарной ангиопластики.

Практическая значимость

Установлено, что для дифференцированного подхода к выбору реабилитационных мероприятий больным ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна, перенесших коронарную ангиопластику, необходимо включение в комплексную программу обследования кардиореспираторного мониторинга.

Разработана и внедрена оптимизированная программа медицинской реабилитации больных, перенесших коронарную ангиопластику с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна с применением СРАР-терапии.

Доказана высокая клиническая эффективность коррекции синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна с применением СРАР-терапии в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших коронарную ангиопластику.

По результатам исследования разработано учебно-методическое пособие для врачей реабилитологов: «Диагностика синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику и их медицинская реабилитация с применением неинвазивной респираторной поддержки постоянным положительным давлением в дыхательных путях(СРАР- терапии)».

Результаты исследования рекомендованы в работе терапевтов, кардиологов, специалистов восстановительной медицины, занимающихся реабилитацией больных ИБС.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебную работу Филиала № 2 «3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского» Минобороны России, филиалов «Санаторий Архангельское» и «Марфино», санаторно-курортный комплекс «Подмосковье» Минобороны России, используются в учебном процессе на кафедре восстановительного лечения ИУВ ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» Минобороны России.

Положения, выносимые на защиту

1. У трети больных ИБС после КА при поступлении в реабилитационный центр выявляется СОАГС, проявляющийся нарушением сна, избыточной дневной сонливостью, храпом, никтурией, повышенной массой тела, полицитемией, нарушением липидного обмена, плохо поддающейся коррекции артериальной гипертензии, наличием сердечных аритмий во время сна.

2. Предложенная реабилитационная программа у больных ИБС с СОАГС после КА, дополненная СРАР-терапией, способствует устранению обструкции дыхательных путей, уменьшению гипоксии, что приводит к нормализации сна, улучшению клинико-функционального и психологического состояния, сократительной способности миокарда, повышению толерантности к физической нагрузке, приросту реабилитационного эффекта.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции, посвященной 20-летию ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ» (2009); заседании кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) ГИУВ МО РФ (2010, 2012), на заседании межкафедрального совещания кафедр: восстановительного лечения,

военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей ИУВ ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» Минобороны России (2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Иллюстрационный материал представлен 29 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 91 отечественных и 54 иностранных источников.

ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ 1.1. Современные методы лечения и медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после коронарной

ангиопластики

ИБС продолжает оставаться основной причиной преждевременной смерти населения в экономически развитых странах, несмотря на достижения современной медицины. Инвалидизация ИБС стоит на 5-м месте среди всех заболеваний и к 2020 г. может выйти на 1-е место[14,84,89,13]. Особенно значима данная проблема для России, где заболеваемость и смертность от ИБС среди трудоспособного населения в несколько раз выше, чем в европейских странах[83,89].

В последние десятилетия широко используются такие методы лечения ИБС, как аортокоронарное шунтирование (АКШ), коронарная ангиопластика (КА)[1,2,9]. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых данным процедурам[11,12,15]. Так, за 5 лет в Российской Федерации число оперированных больных ИБС увеличилось на 78,6%, количество учреждений, в которых выполняется КШ, - на 26% [14,87]. Использование эндоваскулярной хирургии при поражении КА с 1995 по 2004 гг. выросло в 12,7 раз и продолжает расти [14,25,37,59,62,138].

В клинической практике АКШ применяют с 1960-х годов, К А впервые была применена в 1977 г. Андреасом Грюнцигом, а к середине 1980-х годов ее стали воспринимать как альтернативу АКШ. В последнее время лечение ИБС связано с оптимизацией современной медикаментозной терапии (МТ)

вследствие внедрения в клиническую практику фармакологических препаратов нового поколения [9,13,14,41].

Выявленная ишемия миокарда отрицательно влияет на клинические исходы (смерть, ИМ, острый коронарный синдром (ОКС), развитие стенокардии). Установлено, что стратегия раннего инвазивного лечения сокращает частоту рецидивов тяжелой ишемии, уменьшает потребность в повторной госпитализации и реваскуляризации миокарда [9,50,51,63]. Самый последний метаанализ подтвердил, что ранняя инвазивная стратегия снижает смертность от сердечно-сосудистых причин и частоту ИМ в период до 5 лет, особенно в ранние сроки [2]. Безусловно, реваскуляризация миокарда оправдана, если ожидаемая от нее польза с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (симптомы, функциональный статус и/или качество жизни) перевешивает отрицательные последствия процедуры [70,79,85,86].

В 2010 г. Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов (EACTS) опубликовали рекомендации по реваскуляризации миокарда [4]. Эти рекомендации касаются многих вопросов, связанных с принятием решения, подготовкой пациента к процедуре, определением риска вмешательства при разных клинических ситуациях, ведением пациента в разные периоды (перед, во время и после вмешательства), реабилитацией.

Важной составляющей при направлении пациента на инвазивные и хирургические методы лечения ИБС является предоставление им полной и объективной информации о вмешательствах. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают свое заболевание и иногда возлагают неоправданные ожидания на предлагаемое вмешательство, неправильно оценивают вероятность осложнений или потенциальную необходимость в повторном вмешательстве (например, после КА). Пациент должен полностью понимать риски и преимущества предлагаемых вариантов лечения коронарной болезни сердца (КБС) за исключением

больных, находящихся в нестабильном состоянии или являющихся кандидатами на срочные вмешательства при развитии шока, ИМ с подъемом сегмента ST (HMnST) или ОКС без подъема сегмента ST (OKC6nST) [9,14,38,41,43].

Больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, должны знать, что и после вмешательства им потребуется оптимальная(медикаметозная терапия) МТ, включающая антитромбоцитарные препараты, статины, БАБ и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), направленная на вторичную профилактику осложнений.

При реваскуляризации миокарда устраненяется ишемия миокарда, а не само заболевание коронарной артерии. Принимать решение о типе вмешательства можно только после выполнения диагностической коронароангиографиии (КАГ). В срочном порядке она выполняется пациентам высокого риска и тем, у кого трудно провести дифференциальную диагностику с другими острыми клиническими ситуациями, например у больных с развивающимися симптомами ОКС или выраженным повышением уровня тропонина, но без диагностических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ).

Одной из новых позиций рекомендаций ESC/ EACTS является принятие положения о целесообразности взаимодействия между кардиологами и кардиохирургами, лечащими врачами и, при желании, другими специалистами при принятии решения о хирургическом лечении пациента. Впервые в клиническую практику вводится понятие «кардиокоманда», которая должна определить шансы пациента на безопасное и эффективное выполнение реваскуляризации путем КА или АКШ [14,34,35,58,61,68].

Сегодня при эндоваскулярном вмешательстве почти во всех клинических ситуациях и практически при всех категориях поражений, за исключением наличия противопоказаний к длительной двойной дезагрегантной терапии, по умолчанию применяется СЛП, чья

эффективность доказана. Поскольку подавляющее большинство процедур КА заканчиваются стентированием, для каждого больного, назначенного на КА, следует предусмотреть премедикацию клопидогрелом независимо от того, намечается стентирование или нет.

По мнению многих авторов, врачу терапевтического направления очень важно понимать, как вести пациента после КА или АКШ. Период после реваскуляризации миокарда должен сопровождаться кардиореабилитацией и адекватными мерами вторичной профилактики: оптимальной МТ, модификацией факторов риска и изменением образа жизни на постоянной основе [5,10,67,80].

Кардиореабилитация и вторичная профилактика являются частью долгосрочного ведения больных после реваскуляризации, потому что эти меры, будучи эффективными по стоимости, способствуют снижению инвалидизации и летальности в будущем. Главная роль интервенционных кардиологов и кардиохирургов состоит в том, чтобы рекомендовать кардиореабилитацию и вторичную профилактику всем больным, подвергшимся реваскуляризации микарда [14,87,88].

Очень важно повышать приверженность пациента медикаментозному лечению еще в период госпитализации, когда степень мотивации у него очень высока. Впервые и очень жестко в рекомендациях(ЕЗС) сделан акцент на важность проведения обучающих школ для всех пациентов после вмешательств на КА, для того, чтобы они могли перейти на здоровый образ жизни и согласиться на модификацию факторов риска. Такое обучение, проводимое в период кардиореабилитации, должно активно сочетаться с физическими тренировками [14,20,40,71,90].

Программы кардиореабилитации и вторичной профилактики реализуются в клинике или вне клиники в зависимости от клинического состояния больного и местных возможностей. Уже на следующий день после неосложненных КА больной может получить рекомендации по возобновлению физической активности. Физическую реабилитацию у

больных со значительным повреждением миокарда, перенесших реваскуляризацию, следует начинать после стабилизации клинического состояния [63,87].

При планировании теста с ФН с целью назначения тренировок следует учитывать следующее: безопасность, стабильность клинических, гемодинамических и ритмических параметров; порог ишемии и стенокардии (в случае неполной реваскуляризации миокарда); степень поражения ЛЖ; сопутствующие факторы (привычку к сидячему образу жизни, ортопедические ограничения, потребности, связанные с профессиональной деятельностью и досугом) [14,86].

Стратегия наблюдения за пациентом после процедур реваскуляризации миокарда должна фокусироваться не только на выявлении рестеноза или окклюзии шунтов, но и на оценке функционального статуса и симптоматики больного. При регулярных клинических обследованиях (каждые 6 месяцев) нужно оценивать, насколько больной следует предписанным рекомендациям и достигает ли запланированных целей.

Физикальное обследование пациента, контроль ЭКГ в состоянии покоя, лабораторные анализы надо проводить впервые 7 дней после КА. Особое внимание следует уделять заживлению места пункции, состоянию гемодинамики и возможной анемии. Раннее выполнение теста с ФН (стресс-теста с визуализацией) для оценки успешной коррекции поражений КА можно рекомендовать после неполной или субоптимальной реваскуляризации (даже при отсутствии симптомов), а также особым категориям больных: с HMnST, перенесшим первичное КА (перед выпиской или вскоре после выписки); профессия которых связана с проблемами безопасности (например, пилоты, водители, водолазы) и спортсменам, участвующим в соревнованиях; получающим ингибиторы 5-фосфодиэстеразы; имеющим активный вид досуга; реанимированным после внезапной смерти; с осложненным течением во время реваскуляризации (периоперационный ИМ, эндартерэктомия во время АКШ и т.д.);

страдающим сахарным диабетом (особенно типа 1); с многососудистым заболеванием и остаточными промежуточными поражениями или скрытой ишемией [14].

В рекомендациях сделан важный акцент при ведении пациента после реваскуляризации миокарда на вторичной профилактике осложнений, в которую плавно должна переходить кардиореабилитация, представлен план ведения пациента после реваскуляризации миокарда и перечислены фармакологические компоненты оптимальной МТ[41Д36,137].

В практических целях был предложен мнемонический подход АВСОЕ, где: А = Антитромбоцитарная терапия, Антикоагуляция, (ингибирование) Ангиотензинпревращающего фермента или (блокада) Ангиотензиновых рецепторов; В - (3-адреноблокада и контроль уровня артериального давления (АД); С - Снижение уровня холестерина (ХС) и прекращение курения; Б - лечение Диабета и Диетотерапия; Е - нагрузка.

Рекомендуемая продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии после КА согласно рекомендациям Е8С/ЕАСТ 2010 г.: 1 месяц после имплантации непокрытых стентов при стабильной стенокардии; 6-12 мес после имплантации СЛП у всех больных; 1 год у всех больных после ОКС независимо от стратегии реваскуляризации миокарда.

В рекомендациях Е8С/ЕАСТ 2010 г. подчеркивается факт наличия данных о том, что у некоторых популяций больных (например, у лиц высокого риска тромбоэмболических осложнений после имплантации сиролимус- или паклитаксель-элюирующих стентов) благоприятный эффект оказывает длительная (более 1 года) двойная дезагрегантная терапия. Недостатком этой стратегии является возможность повышения риска тяжелых кровотечений с течением времени.

Рекомендуемая тройная антитромботическая терапия согласно рекомендациям ЕБС/ЕАСТ 2010 г.: состоит из ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела (или прасугрела) и антагониста витамина К (варфарина) и применяется только при наличии веских показаний, в частности, при

пароксизмальной, персистирующей или постоянной формах фибрилляции предсердий с оценкой по шкале CHADS2>2, механических клапанов сердца, тромбозе глубоких вен в ближайшем или давнем анамнезе или легочной эмболии; прописывается только на минимальный, необходимый период времени и проводится с частым измерением MHO (целевое MHO 22,5).

У больных, перенесших ОКС, 1-ю оценку липидов следует осуществлять при поступлении, 2-ю - через 4-6 нед после острого события и/или начала липидснижающей терапии, 3-ю - через 3 мес. У больных ИБС необходимо оценивать мышечные симптомы и уровень креатинкиназы в крови сразу после начала терапии статинами, повторно оценивать мышечные симптомы при каждом посещении врача, а уровень креатинкиназы в крови определять при наличии жалоб больного на неприятные ощущения, напряжение или боль в мышцах. Ферменты печени следует определять перед началом лечения, через 8-12 нед после, при увеличении дозы, а потом ежегодно или чаще, по показаниям.

Клопидогрел рекомендовано назначать для профилактики тромбоза всем больным, перенесшим КА, в поддерживающей дозе 75 мг/сут [14,59]. За последние годы в связи с наличием дополнительных данных произошли определенные изменения в длительности приема клопидогрела (согласно рекомендациям ESC/EACT и рекомендации американских экспертов разных сообществ-ACC/AHA/SCAI) [14].

Операция КА позволяет в большинстве случаев улучшить качество жизни больных и снизить риск возникновения сосудистых катастроф. Вместе с тем КА не устраняет основных причин развития заболевания[20,25,144]. Этими причинами как и до операции, продолжают оставаться так называемые факторы риска ИБС [47,86]. Наиболее значимыми из них являются курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, а также избыточный вес, гиподинамия и некоторые психологические особенности, СОАГС. Очевидно, что положительные

результаты операции сохраняются долгие годы только при внесении больным поправок в образ жизни, отказе от вредных привычек, активном участии в профилактических мероприятиях, направленных на сохранение здоровья. Тем более, что большинство оперированных по поводу ИБС являются лица молодого и среднего возраста, для которых особенно важно учитывать отдаленный прогноз проведенного вмешательства[4Д4,26,36,47].

По мнению Щеголькова A.M. и соавторов (2003), малая травматичность КА, отсутствие послеоперационной травмы грудной клетки и нижних конечностей предполагает раннее назначение физических тренировок, в программе которых могут предусматриваться различные виды, методы и варианты физических нагрузок. При этом результаты реабилитации во многом зависят от адекватного подбора мощности тренировочных нагрузок. Нагрузки, превышающие функциональные резервы, могут привести к срыву адаптационных механизмов сердечнососудистой системы, а излишне щадящий режим - к удлинению восстановительного периода.

Широко используемые в настоящее время методы дозирования физических нагрузок основываются на определении функционального класса стенокардии и/или класса тяжести клинического состояния больного, а также достигнутой ступени активности и, прежде всего, предназначены для проведения групповых занятий. Индивидуальный подход при этом несколько нивелируется. Кроме того, при этих подходах не учитывается масса тела больного, что имеет немаловажное значение для обоснованного применения физических нагрузок [86].

В последние годы в психологическом аспекте реабилитации большое значение приобретает образование больных с целью выработки партнерских отношений с врачом, мотивации на лечение, умение вести самонаблюдение, активно бороться за улучшение качества жизни. Организация «Школы» для больных с гипертонической болезнью, перенесших инфаркт миокарда, перенесших КА показала высокую

эффективность. Основной целью данной методики является достижение сознательного и активного участия больных в процессе реабилитации, а также в мероприятиях по вторичной профилактике заболевания[29,86,90]. По данным статистики США (1998) предполагаемое снижение суммарного риска смертности от ИБС при изменении (оптимизации) образа жизни составит 54,4%, медицинские вмешательства (лечение и профилактика) уменьшают риск на 39%.

1.2. Распространенность у больных ншемической болезнью сердца синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики

По данным ГНИЦ профилактической медицины в РФ почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Несмотря на высокие темпы развития современной медицины, ИБС остается лидером среди причин смертности населения как в России, так и в мире: по данным отчета ВОЗ за 2009г., смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России составляет 645 на 100 тыс. населения (World health statistics, 2009) [13,84]. ИБС возглавляет список причин смертности среди населения мира, составляя 12,2%. За последние 20 лет смертность от ИБС снизилась на 47% за счет высокотехнологических методов диагностики и лечения ИБС как диагностическая коронарография с последующей реваскуляризацисй. (Ford ES, 2007). Но основную роль в снижении смертности от ИБС сыграла борьба с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, вклад которой составил 2/3 от общей смертности вследствие ИБС (Somers VK, 2008). Среди них в последнее время все большее значение получает синдром апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) [18,33,44,60,93].

На сегодняшний день проведен ряд популяционных исследований, показавших высокую распространенность СОАГС (М. Arias, 2008; R. Carter, 2008; de A. Sousa, 2008). Примерно 9% женщин и 24% мужчин страдают этим заболеванием. Несмотря на достаточно широкую распространенность

этого синдрома в популяции, заболевание остается малодиагностируемым -более 80% случаев апноэ во время сна средней и тяжелой степеней остаются нераспознанными и, соответственно, не проводится адекватное лечение, что приводит к ухудшению качества жизни таких пациентов, повышению риска развития у них инсулинорезистентности, заболеваний сердечнососудистой системы, артериальной гипертензии

[30,31,39,42,129,130]. По данным масштабного проспективного исследования (Wisconsin Sleep Cohort Study, 2009), охватившего 6441 пациента, синдром ночного апноэ является независимым фактором риска как общей летальности, так и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее сильное влияние СОАГС отмечается в группе пациентов с сердечно-сосудистой патологией в возрасте от 40 до 70 лет (N. Punjabi, 2009). Связь ишемической болезни сердца и синдрома ночного апноэ подтверждают популяционные и клинические исследования. ИБС встречается у пациентов, страдающих СОАГС в 1,27 раз чаще, чем у пациентов без расстройств дыхания во время сна (Е. Shahar , 2001). Клинические исследования характеризуют СОАГС как значимый и независимый фактор, увеличивающий риск развития ИБС в 4,6 раз (J. Carlson, 1996). У лиц старше 60 лет частота СОАГС значительно возрастает —30% у мужчин и 20% у женщин.

Распространенность СОАГС у больных ИБС составляет более 30%. Среди больных с изолированной ночной стенокардией СОАГС диагностируется у 90% пациентов[52,64,75,97,98].

Ишемические изменения в миокарде при синдроме обструктивного апноэ сна обусловлены периодическим падением уровня кислорода в крови до критических значений на фоне прекращения дыхания во время смыкания стенок дыхательных путей. Это приводит к развитию ацидоза и спазма сосудов в сочетании с изменением давления внутри грудной клетки и миокарде. При этом у каждого третьего пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна выявляется депрессия сегмента ST во

время ночного сна. При значимом изменении уровня кислорода и развитии стрессовой реакции мозг во время сна активируется и восстанавливает контроль над дыхательной функцией. Это резко увеличивает частоту сердечных сокращений, повышает артериальное давление, силу сокращения миокарда. Соответственно, потребность миокарда в кислороде растет, однако уровень кислорода поднимается лишь через 10-20 секунд после восстановления дыхания. Таким образом, при СОАГС наблюдаются циклические ишемические изменения в миокарде, связанные с периодами апноэ. Наиболее выраженные изменения на ЭКГ развиваются в момент возобновления дыхания на фоне максимального снижения уровня кислорода. Восстановление картины ЭКГ происходит после насыщения крови кислородом. При длительных эпизодах апноэ развивается критическая тканевая гипоксия, увеличивающая риск развития ишемии миокарда и инфаркта миокарда [16,52,72].

Существуют определенные указания на то, что у больных СОАГС смертность от сердечно-сосудистых причин выше, чем в общей популяции [21, 22, 24,132]. М.Рагйпеп и соавт. наблюдали 198 больных с СОАГС в течение 5 лет после установления диагноза. Произведенная трахеостомия у 71 привела к полному излечению. Остальным 127 больным было рекомендовано снижение веса и/или они отказались от трахеостомии. Леченная группа изначально была более тяжелой, но распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (включая гипертонию) при включении в исследование в обеих группах была одинаковой. За 5 лет в группе нелеченных умерло 14 пациентов, в группе трахеостомии смертельных исходов не было. 8 из 14 смертей были сердечно-сосудистыми. На этом основании сделано предположение о том, что СОАГС увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти. Вторая публикация по этим же пациентам 2 года спустя подтвердила, что и за 7 лет наблюдения все еще определялось значительное преобладание сердечно-сосудистых смертей у нелеченных больных. По данным этих исследователей артериальная гипертония у

больных СОАГС наблюдалась в 2 раза чаще, ИБС в 3 раза чаще, а церебральные нарушения в 4 раза чаще по сравнению с обычной популяцией того же возраста.

J.He и соавт. проследили за 385 больными СОАГС (из 706) в течение 9 лет с момента установления диагноза. С увеличением тяжести апноэ у нелеченных вероятность общей смертности возрастала, а лечение методом CPAP или трахеостомией предотвращало смертельные исходы. Конкретные причины смерти в данной работе не приведены. Больные, которым в качестве лечения проводили увулопалатофарингопластику, чувствовали себя по сравнению с нелеченными не лучше, а по сравнению с теми, кто лечился CPAP значительно хуже (в последней подгруппе летальных исходов не было). Гипоксемия во время эпизодов СОАГС способна провоцировать нарушения коронарного кровотока у больных с сопутствующей ИБС. Убедительные доказательства этого были получены исследователями Стенфордской группы. Они проанализировали базу данных 4000 больных Центра по изучению расстройств дыхания во сне с подтвержденным диагнозом СОАГС и обнаружили среди них 34 больных (из них 32 мужчины) с документированным диагнозом ИБС, имевших приступы ночной стенокардии. У всех больных имелись типичные приступы стенокардии и/или характерные для ишемии миокарда изменения сегмента ST на ЭКГ во сне, приводившие к полному пробуждению у всех кроме 3-х больных. Стенокардия и изменения сегмента ST совпадали по времени с периодами тяжелого СОАГС, сопровождавшимися эпизодами десатурации крови, составлявшей 50% и менее. Подчеркивая причинную связь между апноэ, десатурацией крови и развитием ишемии миокарда, авторы в то же время обратили внимание на небольшую частоту такой возможной ситуации: менее чем 1% от всех больных с СОАГС. Как и в этом исследовании в другом также обращено внимание на то, что обратимая ночная ишемия миокарда у больных СОАГС и ИБС развивается чаще во время наиболее длительных периодов апноэ и при более низком

насыщении крови кислородом. Можно предположить, что ночное апноэ в указанных случаях влияет как дополнительный фактор наряду с другими факторами риска, способствующими ишемии миокарда, развитию инфаркта миокарда и внезапной смерти во время сна [83].

В литературе имеется описание отдельного случая развития инфаркта миокарда и кардиогенного шока ночью у тучного больного с СОАГС умеренной тяжести с индексом апноэ равным 36 соб\час [17,27]. Необычность этого случая заключается в том, что при последующем обследовании ангиографических признаков поражений коронарных артерий выявлено не было. Это позволило автору сделать заключение о самостоятельной причинной роли ночной гипоксемии по отношению к развитию ишемии и инфаркта миокарда.

Документированных случаев внезапной аритмической смерти во сне у больных СОАГС не зафиксировано. Тем не менее, косвенные данные некоторых исследований указывают на такую возможность. Так, по данным финского исследования результаты аутопсии 460 случаев внезапной смерти мужчин, при жизни отнесенных к группе "храпунов", выявили высокую частоту смерти от сердечно-сосудистых причин. Все больные умерли во сне в ранние утренние часы. И хотя у этих больных при жизни СОАГС не был диагностирован, длительный анамнез храпа во сне позволяет высказаться в пользу возможного ночного апноэ и увеличенного риска внезапной смерти у этой категории больных.

Наличие синдрома обструктивного апноэ сна неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья и продолжительности жизни больных. Так, 1. Не и соавторы (1988) показали, что в подгруппе пациентов с индексом апноэ, превышающим 20, смертность была достоверно выше по сравнению с подгруппой больных с индексом апноэ менее 20. При этом за весь период наблюдения не умер ни один из пациентов, получавших адекватное лечение СОАГС[145].

M. Patrinen и соавторы (1988) изучали летальность у больных с синдромом обструктивного апноэ сна, которым было рекомендовано только снижение массы тела, в сравнении с пациентами, у которых были устранены обструктивные нарушения дыхания во время сна. За пятилетний период наблюдения летальность в первой группе составила 11%, в то время как среди больных, у которых СОАГС сна сразу был эффективно скорректирован, не умер никто. Преобладала летальность, обусловленная сердечно-сосудистой патологией, причем большинство смертей наступило во сне.

M. Thorpy и соавторы (1990), проанализировав причины и время летальных исходов у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, установили, что в 71% случаев их смерть была вызвана кардиоваскулярными проблемами и почти у половины из них наступила в ночные часы.

J. Marin и соавторы (2005) показали, что при наличии тяжелого синдрома обструктивного апноэ сна вероятность возникновения сердечнососудистых осложнений, в том числе приводящих к смертельному исходу, возрастает в 3 раза, тогда как при адекватном лечении обструктивных нарушений дыхания во сне риск становится аналогичным таковому в группе здоровых лиц [124].

1.3. Особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна

Нарушения вентиляции, эпизоды пробуждений, циклическое падение насыщения крови кислородом при хроническом течении проявляются на общем состоянии и самочувствии людей. Первой жалобой пациентов обычно бывает отсутствие удовлетворения от ночного сна, каким бы длительным он ни был. Возможны дневная сонливость, инверсия сна, кошмарные сновидения, головные боли по утрам. Подобные симптомы

служат показанием для обследования ночного дыхания. Очень важным индикатором также служит храп [53,54].

«Золотым» стандартом диагностики СОАГС является полисомнография ПСГ[8,52,73]. Она проводится во время ночного сна, когда при помощи различных датчиков собирается и анализируется в последующем вся информация (ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, ЭКГ, дыхание, насыщение крови кислородом). Однако данный диагностический метод достаточно дорог, трудоемок и малодоступен в отечественном практическом здравоохранении. В связи с этим важно использовать клинические критерии, на основании которых можно с достаточной чувствительностью и специфичностью предсказать наличие СОАГС. Это позволяет с одной стороны выявить пациентов с подозрением на СОАГС и направить их на ПСГ, с другой стороны у части пациентов избежать проведения излишнего дорогостоящего исследования [74].

СОАГС значительно отличается от таких патологических состояний, как астма, хронический бронхит, эмфизема и других, когда достоверный диагноз может быть установлен по данным анамнеза и осмотра [7,83]. У пацинтов с СОАГС частыми симптомами являются дневная сонливость, всхрапывания, указания на апноэ, импотенция, учащенное ночное мочеиспускание [6,7,28]. Однако ни один из этих симптомов в отдельности не специфичен настолько, чтобы на нем основывать диагностику СОАГС. Наиболее значимым симптомом является наличие остановок дыхания во сне, но апноэ отмечаются и у около 60% пациентов, не имеющих СОАГС [72]. Ряд данных осмотра, таких как ожирение [16,76], АГ [19,46,77], суженная глотка с избыточным небным язычком также позволяют предположить наличие СОАГС. Но и эти признаки не являются строго специфичными. В связи с этим, основываясь только на данных анамнеза и осмотра, квалифицированный врач может точно идентифицировать только 51% пациентов с СОАГС и 71% пациентов без данного заболевания (чувствительность - 60%, специфичность - 71% [6]. Таким образом, не

представляется возможным опираться только на мнение врача по поводу наличия или отсутствия СОАГС.

С учетом низкой чувствительности и специфичности каждого из симптомов или признаков апноэ в отдельности, было предложено использовать различные прогностические математические модели, которые в различных комбинациях учитывали набор анамнестических, антропометрических и иных параметров [16,78]. В данных работах изучалась предсказательная ценность возраста, пола, индекса массы тела (ИМТ), изменения массы тела за последние 2 года, окружности шеи, размера глотки и небного язычка, указаний на постоянный храп и остановки дыхания во сне, наличия АГ и ряда других параметров. В большинстве случаев авторы на основании применения различных методик регрессионного анализа предлагали формулы с использованием нескольких переменных, которые позволяли относительно точно предположить наличие СОАГС у пациента.

Б.Ушег и соавт. предложили математическую формулу, включавшую возраст, пол, ИМТ и наличие храпа. При диагностике СОАГС (ИАГ >10) чувствительность данной формулы составила 94%, специфичность - 28%. Ряд других авторов предлагали аналогичные, но несколько видоизмененные решающие правила. Однако следует отметить, что предсказательная ценность данных правил подвергалась сомнению [123].

Некоторые авторы использовали морфометрическую модель, включавшую ИМТ, окружность шеи, размер глотки. Чувствительность данной модели составила 97,6%, специфичность - 100%, предсказательная ценность положительного результата -100%, предсказательная ценность отрицательного результата - 88,5%[46].

Ряд авторов в дополнение к клиническим данным включали в прогностические модели результаты относительно недорогих скрининговых тестов, таких как пульсоксиметрия.

Н.ЗсЬаГег и соавт. показали, что комбинация данных анкетирования, осмотра и ночной пульсоксиметрии позволила добиться высокой чувствительности (94%) и специфичности (92%) в отношении выявления СОАГС. Что касается данных только пульсоксиметрии, то применение различных индексов давало чувствительность в диапазоне от 40% до 100%, специфичность от 39% до 100%. Однако диагностическая точность метода была недостаточна для его самостоятельного применения при диагностике СОАГС.

В работе Н. Хлр были включены клинические данные (храп, прерывистое дыхание со слов близких, избыточная дневная сонливость, АГ), спирометрия, оценка кривой поток-объем по ряду параметров, оксиметрия (минимальное значение 8а02, среднее значение Ба02, суммарная длительность периодов 8а02 ниже 90% и ниже 80%). Было показано, что ни один из параметров в отдельности не обладал достаточной диагностической точностью в отношении СОАГС, но математическая модель, построенная на основании 19 изученных параметров, позволила предположить наличие или отсутствие СОАГС у 72,5% пациентов с высокой предсказательной ценностью положительного (95%) и отрицательного (90%) результата[144].

8.КлгЬуи соавт. для диагностики СОАГС применили технологию искусственных нейронных сетей, при которой проводился анализ по 23 параметрам анамнеза и осмотра. При этом была достигнута чувствительность 98,9%, специфичность 80%, предсказательная ценность положительного результата 88,1%, предсказательная ценность отрицательного результата 98%, диагностическая точность 91,3%. Суммарный анализ результатов 8 исследований, посвященных предсказательным моделям СОАГС и включавших 1908 пациентов, показал достаточно высокую среднюю чувствительность (66,5+14,0%) и специфичность (88,7+4,9%) данных моделей [317].

В крупное исследование Pillar G et al. (1998) с использованием шкалы тревоги и депрессии SCL-90 был включён 2271 пациент с синдромом ночного апноэ той или иной выраженности. Установлено, что у мужчин уровень тревоги и депрессии, хотя и превышал референтные значения, всё же не зависел ни от ИАГ, ни от индекса массы тела и возраста. Среди женщин же, напротив, отмечались в среднем более высокие уровни депрессии и тревоги по сравнению с мужчинами, причём степень их выраженности прямо коррелировала со степенью дыхательных расстройств [133].

Расстройство психики с гиперактивностью и дефицитом внимания, характерное для 3-16% детей, было выявлено у взрослых, страдающих апноэ. Оно характеризуется импульсивностью, гиперактивностыо, сложностью социальной адаптации и трудностью обучения. Выявлено значительное улучшение состояния после немедикаментозной терапии апноэ. В исследовании R. Chervin (2000) показано, что кроме сонливости, люди, страдающие расстройствами ночного дыхания, могут жаловаться на общую хроническую усталость и недостаток энергии, при этом не ощущать недостатка сна. Причём, у женщин данные жалобы выражены гораздо больше, нежели у мужчин [54,101].

В эксперименте на крысах установлена связь серотонинергической системы и СОАГС: Введение серотонина в кровь и связывание его с 5-НТ3 рецепторами приводило к эпизодам апноэ во время сна. Farney RJ et al. (2004) сообщается о выявлении зависимости между назначением комбинированной терапии гипотензивными средствами и антидепрессантами и выявлением СОАГС. Это косвенно свидетельствует о роли расстройств ночного дыхания в развитии как артериальной гипертензии, так и депрессии [106]. Выявлена зависимость дневной сонливости людей, страдающих ночным апноэ, и отсутствием или сокращением длительности фазы медленно-волновой активности на ЭЭГ во время эпизодов расстройства дыхания. Немедикаментозное лечение апноэ

оказывало значительный положительный эффект на данную ситуацию. В тестах по определению остроты внимания на симуляторах вождения автомобиля обнаружено снижение качества психической функции у людей, страдающих ночным апноэ.

Проведено некоторое количество исследований гемостаза у пациентов с синдромом ночного апноэ. Их результаты несколько противоречивы. Так, при изучении агрегации тромбоцитов в трёх из пяти исследований было обнаружено её повышение, а в двух других - разница не выявлена [18].

Обнаружено повышение плазменной концентрации фибриногена при СОАГС, двукратное увеличение ингибитора активатора плазминогена типа 1 (ИАП-1). У пациентов, имевших эпизоды апноэ в течение ночи показано увеличение вязкости крови в утреннее время [102,130]. В других исследованиях не обнаружено разницы в концентрациях тромбин-антитромбинового комплекса, D димера и фактора Виллебранда у больных ночным апноэ по сравнению с контролем, тем не менее, показано, что лечение CPAP значительно снижает прокоагулянтную активность крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов в ночное время [18]. После одной ночи терапии аппаратом CPAP обнаружено снижение концентрации фибриногена, появлявшееся к полудню и державшееся до утра следующего дня [18].

Тот факт, что синдром ночного апноэ одним из своих патогенетических механизмов имеет гиперактивацию симпатической нервной системы, нашёл подтверждение в исследовании I. Eisensehr et al. (1998). Была выявлена корреляция между повышением утреннего уровня адреналина крови и усилением агрегации тромбоцитов по сравнению с этими же параметрами в вечернее время. Так же показано, что физический и психологический стрессы, подобно введению в организм симпатомиметиков, ускоряют образование тромбина и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Изменения в работе адренергической системы оказывают влияние на различные звенья гемостаза [18,122].

В некоторых экспериментах по индукции у лётчиков гипобарической гипоксии с достижением SaC>2 61,5% путём декомпрессии в барокамере, обнаружено ускорение времени свёртывания крови, усиление агрегации тромбоцитов, повышение концентрации фактора VIII. В эксперименте на мышах, находившихся в атмосфере 6% кислорода в течение шести часов, обнаружено появление наложений фибрина в сосудах малого круга кровообращения. Также выявлено снижение активности в клетках лёгких мышей матричной РНК гена t-PA (тканевого активатора плазминогена) и увеличение мРНК PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена типа 1), что в течение четырёх часов приводило к соответствующему изменению уровней этих компонентов системы гемостаза [18]. Подобные прокоагулянтные эффекты экспериментальной гипоксии и непосредственно синдрома ночного апноэ могут объяснить склонность к развитию сосудистых осложнений у данной категории пациентов [114]. Изменения гомеостаза происходят на глубинном - клеточном и молекулярном уровне, вызывая впоследствии клинически выраженные заболевания, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы.

Повторяющиеся эпизоды снижения концентрации кислорода крови можно уподобить эпизодам ишемии-реперфузии, сопровождающимся повреждением тканей, подвергнутых гипоксии. Известно, что данное повреждение обусловлено образованием активных форм кислорода, которые взаимодействуют с нуклеиновыми кислотами, липидами и белками и образуют свободные радикалы [125,18]. В некоторых работах показано, что повторяющиеся эпизоды апноэ во время сна приводят к увеличению концентрации активных форм кислорода [105], продуктов перекисного окисления липидов и жирных кислот, в том числе малонового диальдегида и 8-изопростана. Установлено, что у пациентов с высоким ИАГ снижена общая антиоксидантная способность сыворотки. Кроме того, работой М. Yamauchi et al. (2005), исследовавшими концентрации 8-изопростана и 8-гидрокси-2-дезоксигуано-зина, показано, что выраженность СОАГС

напрямую и независимо от других факторов риска (в том числе массы тела и возраста) высоко достоверно коррелирует с тяжестью свободно-радикального повреждения клеток [18].

В работе Н. Saito et al. (2002) в качестве признака тканевой гипоксии применены разница соотношений "мочевая кислота/креатинин" утром и вечером (UA/Cr) и концентрация аденозина сыворотки крови. Показано, что у пациентов с выраженным апноэ (ИАГ >15/час, минимальная SaCb <80%) разность UA/Cr > 1, а концентрация аденозина повышена, что явилось доказательством более выраженного катаболизма нуклеиновых кислот и азотистых оснований в периоды тканевой гипоксии [18,143]. Наконец, данные, полученные Sahebjami Н (1998), показывают, что у пациентов с выраженным СОАГС экскреция мочевой кислоты достоверно (р<0.0003) выше, чем у пациентов без такового, и нормализуется на фоне немедикаментозной терапии (CPAP). Таким образом, повторяющиеся эпизоды тканевой гипоксии во время периодов ночного апноэ повреждающее действуют на клетки и ткани, вызывая повышение уровня катаболизма и экскреции метаболитов белков, липидов и нуклеиновых кислот.

В ряде работ были измерены концентрации С-реактивного белка и интерлейкина-6 у пациентов с СОАГС, и показано достоверное повышение их уровня, нормализовавшееся после немедикаментозного лечения [95, 100]. По другим данным, у пациентов с повышенным ИАГ в крови определяются избыточные уровни сывороточного амилоида А (SAA), ФНО, молекул адгезии (VCAM, ICAM), Е-селектина и протеинового хемоаттрактанта моноцитов типа 1 [18]. Были обнаружены изменения в суточном ритме секреции ФНО по сравнению с группой контроля.

При исследовании у пациентов с апноэ сна смыва из носоглотки обнаружено повышение количества полиморфноядерных лейкоцитов, а также концентраций брадикинина и вазоактивного интестинального пептида (ВИП), что может быть связано с повреждением мягких тканей

этой области при храпе. Подобные изменения выявлены и у детей, страдающих храпом и апноэ сна (в том числе, связанными с гипертрофией миндалин). В конденсате выдыхаемого воздуха у них выявлено достоверное (р<0,01) повышение концентрации лейкотриенов и простагландинов по сравнению с группой контроля, коррелировавшее с индексом ИАГ.

В целом наличие повышенного уровня медиаторов воспаления, особенно ФНО-а и ИЛ-6, может вносить свой вклад в плохое самочувствие людей, страдающих СОАГС, быть дополнительным фактором риска и атеросклероза, и прогрессирования артериальной гипертензии, и сердечной недостаточности[18].

Показана роль эпизодов ночного апноэ в развитии метаболического синдрома, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа. Уровни лептина и инсулина были повышены у пациентов с апноэ независимо от массы тела и возраста, подобную зависимость имело и внутреннее (висцеральное) ожирение, тогда как уровень адипонектина (гормона, обладающего антидиабетическим и антиатерогенным действием), снижен [104,113]. В работе М. Тр е1 а1. (2000) показано увеличение уровня лептина, корригируемое немедикаментозным лечением [115].

В исследовании Сап е! а1. (2006) обнаружено увеличение концентрации проатерогенных факторов у пациентов с ночным апноэ. Так, достоверно (р<0,05) был повышен уровень гомоцистеина, аполипопротеина В, липопротеина (а), холестерина липопротеидов низкой плотности, общего холестерина. Повышение гомоцистеина при сочетании ИБС и СОАГС выявлено и в другой работе. Предполагается, что это связано со свободно-радикальным повреждением клеток, в том числе, эндотелия. И. Тита а1. (2007) установили , что риск развития сахарного диабета при СОАГС выше в 2,7 раз, чем без такового [120].

Показано развитие дневной гиперкапнии у людей, страдающих СОАГС, как при наличии ожирения и связанного с ним синдрома гиповентиляции, так и в его отсутствие [94].

Выявлено значительное увеличение фатальных и нефатальных событий у больных ИБС и артериальной гипертензией с выраженным ночным апноэ по сравнению со сходной группой пациентов, применяющих немедикаментозное лечение (CPAP), а также с группой контроля [96, 124, 131]. В работе L. Theodore et al. (2004) сообщается о повышении уровня альдостерона крови у пациентов с ожирением и артериальной гипертонией с выраженным апноэ по сравнению со сходной группой без такового. Предполагается, что это может быть одним из факторов резистентности к терапии у подобных пациентов [110]. Повышение уровня альдостерона при ночном апноэ обнаружено и в других работах [69,97,98,12].

Большинство авторов сходятся во мнении, что СОАГС является независимым и весомым фактором риска атеросклероза, метаболического синдрома, дисфункции эндокринной системы, в частности, надпочечников и поджелудочной железы.

Работами S. Stiles et al. (2006), а также U. Corra et al. (2006) показано значительное ухудшение прогноза выживаемости у лиц с недостаточностью кровообращения и синдромом ночного апноэ [103]. Установлено замедление восстановления функции миокарда, его рубцевания после инфаркта. С другой стороны, сам отёчный синдром при ХСН, приводящий в ночное время к перераспределению жидкости, усугубляет обструкцию верхних дыхательных путей. Обнаружено положительное воздействие диуретиков на выраженность апноэ сна [99]. Существуют некоторые различия в течении синдрома ночного апноэ при сердечной недостаточности[116]. Показано, что сам по себе синдром центрального типа может быть обусловлен застоем жидкости по малому кругу кровообращения, который стимулирует рецепторы n.vagus, вызывая гипервентиляцию и гипокапнию, и приводя к эпизоду остановки дыхания. Это, в свою очередь, стимулирует активность симпатической нервной системы, вызывает спонтанные пробуждения, повышая в крови уровень адреналина, вызывая тахикардию и увеличивая потребность миокарда в

кислороде [129]. Эпизоды дыхания Чейна-Стокса, низкочастотные осцилляции ритма сердца, высокая чувствительность периферических хеморецепторов являются индикаторами повышенного риска смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Основным патогенетическим фактором неблагоприятного воздействия обструктивного апноэ сна считается резкое увеличение отрицательного внутригрудного давления, достигающего - 65 мм рт. ст. при вдохе, вызывающего рост пред нагрузки на сердце. Повторяемые десятки и сотни раз каждую ночь, эти эпизоды приводят к хронической перегрузке миокарда. В периоды обструктивного апноэ не происходит и обычного для сна падения ЧСС. В результате повышения пред- и постнагрузки, активации нейрогуморальных систем, падения концентрации кислорода крови, происходит ремоделирование миокарда, что, в конечном итоге, приводит и способствует прогрессированию сердечной недостаточности.

J. Laaban et al. (2002) выявлена связь систолической дисфункции левого желудочка с наличием СОАГС, корригируемая лечением этого синдрома [121].

H. Kraiczi et al. (2001) указывают на утолщение межжелудочковой перегородки, удлинение времени изометрического расслабления, снижение разницы между пиковой ранней и поздней скоростями митрального тока крови, а также на снижение эндотелий-зависимой способности к релаксации плечевой артерии. Все параметры оказались связаны с длительностью и выраженностью десатураций по результатам пульсоксиметрии (Sp02<90%), имели достаточную достоверность (р<0,05) и учитывали поправку на возраст и индекс массы тела [120].

В исследовании S. Lentini et al. (2006) показано умеренное повышение активности КФК крови, корригируемое немедикаментозным лечением (СРАР). A. Garni et al. (2004) признаёт, что не удалось выявить повышения уровня тропонина Т, свидетельствующего о повреждении миокарда, у пациентов с выраженным ночным апноэ и ИБС. Этот же автор указывает на

достоверную (р=0,046) и независимую связь смертности от сердечнососудистых причин в анамнезе и тяжестью СОАГС. В исследовании G. Multu et al. (2000) выявлены эпизоды ишемической депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ. Они были выражены у пациентов с двух- или многососудистым поражением коронарных артерий на фоне повторяющихся эпизодов апноэ и появлении тахикардии [126].

U. Koehler et al. (1999) проанализировали циркадный ритм развития инфаркта миокарда 89 больных. Среди пациентов, у которых инфаркт развился во время сна, в предутренние часы, ИАГ был выше по сравнению с пациентами, инфаркт у которых развился уже после пробуждения (20,3 соб/час против 7,3 соб/ час при р<0,05) [119].

Ещё в 1979 году P. Deedwania et al. было показано развитие AV-блокады у лиц с ночным апноэ. И современные исследования выявляют нарушения ритма у таких пациентов. Так, A. Garni et al. (2004) проведено сравнение групп больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и больных ИБС, различавшихся по наличию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, наличию артериальной гипертензии и сахарного диабета, но сходных по половому составу, возрасту и массе тела. Выявлено достоверное (р<0,0004) превалирование синдрома ночного апноэ в группе мерцательной аритмии (49%) по сравнению с общей группой больных ИБС (32%) [107,108]. В исследовании К. Porthan et al. (2004) также показано, что больные пароксизмальной формой мерцательной аритмии без диагностированной ИБС чаще предъявляют жалобы, свойственные для синдрома ночного апноэ (сонливость, головные боли, остановки дыхания ночью). В наблюдениях J. Singh et al. (2004) демонстрируется развитие фибрилляции предсердий во время сна [18], a R. Kanagala et al. (2003) установлено, что пароксизмы мерцательной аритмии после электрокардиоверсии рецидивировали в течение года у 82% больных синдромом ночного апноэ, тогда как в группе контроля - только в 53%

(р=0,013). В группе же, получавшей СРАР-терапию, новые пароксизмы развивались у 42% больных - реже, чем в контрольной [118].

Показано влияние ночного апноэ на вариабельность сердечного ритма. Зависимость была достоверна при исключении артериальной гипертензии, ХСН и других состояний, могущих повлиять на тяжесть этого синдрома. В группе с тяжёлым апноэ (ИАГ>30/час) интервалы RR в среднем были короче (793±27 мс), чем в группе контроля (947±42 мс). Общая вариабельность RR в группе апноэ была снижена (р=0,01). Подобные же изменения, с меньшей достоверностью (р=0,02) были выявлены и у больных с умеренным апноэ сна [127,128]. Работа J. Jo et al. (2004) показывает, что у больных ночным апноэ по результатам полисомнографического исследования установлено снижение качества ауторегуляции системы сердце-лёгкие: повышение порога чувствительности барорефлексов и уменьшение дыхательных осцилляций кривой вариабельности ритма сердца [117].

В исследовании S. Garrigue et al. (2007), случайным образом включившем пациентов с постоянным ЭКС, не имевших диагностированного ночного апноэ, показано, что у 59% из них имеется СОАГС. Он был выявлен у 58% больных СССУ, у 68% - с полной AV-блокадой, у 50% - с дилатационной кардиомиопатией [109].

Установлена связь ночного апноэ и внезапной смерти A Garni et al. (2005) были ретроспективно рассмотрены данные 112 пациентов в период с 1987 по 2003 годы, умерших внезапно, которым за некоторое время до смерти проводилось полисомнографическое исследование. Обнаружено, что в период от 00 до 06 часов среди больных с ночным апноэ умерли 46%, тогда как в общей популяции на этот интервал приходится 16% смертей (р<0,001), ИАГ у них был выше, чем у умерших в другое время суток. Он прямо коррелировал с относительным риском внезапной смерти, который для больных ночным апноэ составил 2,57 к общей популяции [108,141,142, 145].

Выявление гиперальдостеронизма при СОАГС подтверждено работой М. Pratt-Ubunama et al. (2007). Концентрация альдостерона плазмы коррелировала с ИАГ>5/час (р<0,0002). Выраженное апноэ сна было более свойственно мужчинам, чем женщинам с резистентной гипертонией (90% против 77%>), у них же концентрация альдостерона была выше (12 нг/дл против 8,8 нг/дл) [18].

D. Haas et al. (2005) по результатам исследования 6120 пациентов сообщает о связи диспноэ сна и степенью систоло-диастолической гипертонии у лиц моложе 60 лет, а также об отсутствии этой связи у лиц старше 60 лет и в случае изолированной систолической гипертонии у лиц любого возраста [111]. Данные о связи СОАГС и артериальной гипертонией демонстрируются также в других источниках [125].

В работах К. Narkiewicz et al. (1998) указывается влияние гиперактивности симпатической нервной системы на состояние артерий мышечного типа, выражающееся в повышении АД, в частности, во время сна (так называемые 'non-dipper' или 'night peaker'), а кроме того, сообщается об отсутствии влияния ожирения на гиперактивность симпатической нервной системы, если оно не сочетается с синдромом апноэ сна [128]. Тот же автор указывает на положительную достоверную корреляцию (г=0,40, р=0,02) между ростом ИАГ и выраженностью ночной гипертонии. В Wisconsin Sleep Cohort Study (2000) показана связь между ночным апноэ и АГ вне зависимости от других факторов риска, таких как масса тела, пол, возраст, алкоголь и курение. W. Pankow et al. (1997) по результатам суточного мониторирования АД также показал достоверную (р<0,001) связь тяжести ночного апноэ с гипертензией как таковой и с отсутствием снижения АД ночью [131].

1.4. Медицинская реабилитация больных ншемическон болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна с применением СРАР-терапии

Медицинская реабилитация больных ИБС с СОАГС направлена на устранение факторов, провоцирующих нарушение дыхания во время сна. [32, 48, 73, 81, 82].

Это достигается обеспечением оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения дыхания резко усиливаются, если больной спит, лежа на спине, поскольку при этом мягкое небо, корень языка и язычок смещаются кзади, приближаясь или прилегая к задней стенке глотки. Простой и эффективный способ отучить больного спать на спине -пришить к спинке ночного нательного белья специальный карман и вложить в него теннисный мяч. В первые недели больной, ложась на спину, просыпается, но примерно через месяц у него вырабатывается стойкая привычка спать на боку. Западению языка препятствует и приподнятое положение головы. Чтобы создать такое положение при возможности используют функциональную кровать, в противном случае под ножки головного конца обычной кровати подкладывают деревянные бруски толщиной 10-15 мм. [8,16,140].

У больных с ожирением и СОАС уменьшение массы тела на 10% ведет к снижению ИАГ во время сна на 50% и улучшает количественные показатели качества сна в 2,5 раза [45]. Далеко не всегда удается уменьшить массу тела с помощью физических упражнений, которые обычно вызывают повышение аппетита. Единственное надежное средство борьбы с ожирением — соблюдение низкокалорийной богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов. Эффективность лечения увеличивается при использовании психотерапии и анорексантов.

Исключение лекарственных средств, способных вызывать миорелаксацию. К ним относятся в первую очередь снотворные средства и

транквилизаторы, а также алкоголь. Если больной не может отказаться от его приема, он во всяком случае не должен употреблять алкоголь в течение нескольких часов до отхода к ночному сну [6,16].

Рекомендуется больным с СОАГС отказаться от курения. Обычно у курящих наблюдается хронический фарингит и ларинготрахеит, для которых характерна отечность слизистых оболочек, способствующая сужению дыхательных путей. Многие курящие страдают ХОБЛ.

Для обеспечения свободного носового дыхания обычно используют механические приспособления. Наиболее проверенное и эффективное из подобных приспособлений - нозовент (Nozovent), эластичная пластинка, закрепляемая на внутренних поверхностях ноздрей и расширяющая их. Применение подобных приспособлений у больных с органическими заболеваниями полости носа неэффективно, таким больным показано хирургическое лечение.

Попытки лечения СОАГС медикаментозными средствами (трициклическими антидепрессантами, гестагенами, кислородом, налоксоном, фтороксетином, стриптином, аспирином, физостигмином) не дали стабильных и надежных результатов. Иногда хороший эффект дает оксигенотерапия, но у больных с гиперкапнией она может привести к противоположному результату[6,16].

Хирургическое лечение показано больным, у которых СОАГС обусловлен анатомическими дефектами полости носа и глотки, гиперплазией мягких тканей. Критерием непосредственной эффективности операции считают снижение ИАГ по меньшей мере на 50%. Однако эффект операций далеко не всегда оказывается стойким. Самое частое раннее осложнение хирургического лечения - отек гортани, что связано с факторами, затрудняющими интубацию, в частности с характерной для больных с СОАГС короткой и толстой шеей. При отеке гортани необходима экстренная трахеотомия. К 1990 г. было зарегистрировано 16 случаев смерти, связанной с операциями по поводу СОАГС. Наиболее грозное

позднее осложнение - развитие спаечного стеноза носоглотки, устранить его крайне сложно и не всегда возможно. Поэтому все больные, перенесшие операции по поводу СОАГС, должны находиться под постоянным наблюдением оториноларинголога [73].

В 1981 г. C.Sullivan и соавт. предложили метод лечения СОАГС созданием положительного давления воздуха в дыхательных путях. Метод заключался в подаче через специальный наконечник, фиксируемый в ноздрях больного, воздуха под давлением. В 1983 г. метод был модифицирован; с тех пор подача воздуха производится через маску. Принцип метода - расширение воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующего их спадению. В английской литературе метод обозначают сокращенным термином CP АР (Continuous Positive Airways Pressure, т.е. постоянное положительное давление в дыхательных путях); этот термин применяют и в отечественной литературе [6,16, 53,134,135].

Аппарат для СРАР-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего в маску, плотно надетую на лицо больного, через гибкую трубку поток воздуха под давлением 4-20 мм вод. ст. Аппараты последних моделей компактны, обеспечивают фильтрацию, увлажнение и подогрев воздуха и автоматически создают оптимальный уровень лечебного давления (АРАР). Созданы также аппараты, позволяющие устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе (BiPAP). Адаптация больного к повышенному давлению воздуха в большинстве аппаратов достигается постепенным (в течение 10-45 мин) повышением давления, что позволяет больному заснуть с маской на лице. Однако существенных преимуществ этих модификаций перед стандартными аппаратами не отмечено [16,53].

Общепринятыми показаниями к применению СРАР-терапии служат: ИАГ>30 в час независимо от наличия клинических симптомов; ИАГ от >5 до <30 в час, если выявлен хотя бы один из следующих симптомов: а) дневная сонливость; б) нарушения памяти; в) психоэмоциональные

расстройства; г) бессонница; д) документированные поражения ССС (АГ, ИБС или острые НМК). При легких формах СОАГС СРAP-терапия не показана [16,53].

Применение CPAP в настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод лечения больных с СОАГС: его получают до 80% больных. Подбор режима работы аппарата должен проводить квалифицированный специалист (по возможности в области патологии сна). Эффективность лечения контролируют повторной регистрацией ПСГ. Частота развития осложнений и летальность у больных с СОАГС при проведении данного вида лечения значительно снижается [136,53].

В исследовании R.Kanagala и соавт. наблюдали 39 больных с СОАГС и рецидивирующей мерцательной аритмией, 27 из них СРАР-терапию не получали или она проводилась неадекватно. Рецидивы мерцательной аритмии у этих больных в течение 12 мес возникали почти в 2 раза чаще, чем у больных, получавших адекватную СРАР-терапию [118].

В последние годы накапливается интересная с научной точки зрения и крайне важная для клинической практики информация о возможностях применения СРАР-терапии у больных с тяжелыми брадиаритмиями, обусловленными СОАГС. Имеющийся опыт, в том числе результаты исследований, проводящихся в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, показывают, что у немалой доли пациентов, имеющих доказанную связь развития тяжелой брадиаритмии или периодов длительной асистолии с эпизодами остановки дыхания во время сна, применение СРАР-терапии позволяет избежать имплантации искусственного водителя ритма сердца, даже при наличии абсолютных, с точки зрения степени выраженности брадикардии, показаний к такому виду вмешательства[21,23,65].

Заключение по обзору литературы

Среди инвазивных вмешательств, применяемых для лечения ИБС, лидирующие позиции в последнее десятилетие прочно занимают интервенционные процедуры. Операция КА позволяет в большинстве случаев улучшить качество жизни больных и снизить риск возникновения сосудистых катастроф. КА - это только этап в комплексном лечении ИБС, так как сама операция не устраняет основных причин заболевания.

Накопленные в последние 10 лет данные, свидетельствуют о том, что СОАГС является независимым фактором риска ИБС и увеличивает смертность при сердечно-сосудистых заболеваниях. Выбор конкретного метода лечения или совокупности методов зависит от сочетания причин, тяжести СОАГС и ИБС.

Распространенность СОАГС у пациентов ИБС составляет около 30%. Ночное апноэ постепенно приводит к дезадаптации системы кровообращения. СОАГС объясняет высокую частоту гипертонических кризов, нарушений мозгового кровообращения и инфаркта миокарда в ранние утренние часы, когда накапливается максимальное количество неблагоприятных сдвигов гомеостаза при нарушении дыхания во время сна. Свободно-радикальное повреждение клеток сосудов, изменения липидного профиля, склонность к гиперкоагуляции, воспалительные изменения крови способствуют развитию атеросклероза и атеротромбоза, а нарушения ритма сердца являются одной из главных причин внезапной смерти во время сна. Применение СРАР-терапии у больных с сочетанием ИБС и СОАГС облегчает течение ИБС и улучшает прогноз.

По данным литературы особенностей клинической картины, функционального состояния у больных ИБС с СОАГС после КА не найдено. Необходимо совершенствование медицинской реабилитации больных ИБС с СОАГС, перенесших КА. Анализ литературы показывает, что нет опыта применения СРАР-терапии данной категории больных. Это явилось целью нашей работы.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Калинина, Светлана Викторовна

114 ВЫВОДЫ

1. У 37% пациентов ИБС после коронарной ангиопластики выявляется синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна, проявляющийся нарушением сна, избыточной дневной сонливостью, снижением дневной активности, высокими показателями среднесуточного и ночных цифр систолического и диастолического артериального давления.

2. Медицинская реабилитация больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики по стандартной программе обеспечило реабилитационный эффект в 73% наблюдений.

3. Включение СРAP-терапии в комплексную программу медицинской реабилитации больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики приводит к уменьшению количеств жалоб, улучшению функционального и психологического состояния, стабилизации показателей кардиореспираторной системы, повышению толерантности к физической нагрузке в 87% наблюдений.

4. Предложенная программа реабилитации с применением СРАР-терапии обеспечивает стабильность отдаленных результатов и высокую частоту (93%) возврата к трудовой деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная программа обследования больных ИБС после коронарной ангиопластики должна быть дополнена опросником для выявления синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна и проведением кардиореспираторного мониторинга по показаниям.

2. При выявлении у больных ИБС синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна в комплексную программу медицинской реабилитации необходимо включать СРАР-терапию, которая показана на всех этапах реабилитации.

3. Схема применения СР AP-терапии включает ночные сеансы длительностью 6-8 часов 4-5 раз в неделю. Первую неделю СРАР-терапию рекомендуется использовать каждый день по 8 часов в ночной период времени. При достижении положительного эффекта, возможно осуществлять короткие перерывы, но не более чем 7 дней.

116

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Калинина, Светлана Викторовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альхимович В.М., Губич Т.С., Бычкова И.М., Вельская М.И. и др. Восстановительное лечение больных хронической ишемической болезнью сердца, подвергшихся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике // 4 Российская научная конференция с международным участием. - Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии 16-18 мая 2001 года.-М., 2001. с.-94.

2. Антюфьев В.Ф., Аретинский В.Б. Некоторые показатели клинико-функционального состояния больных, подвергнутых реваскуляризации миокарда, при переводе на долечивание // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007. - Т. 6. № 5. С. 24-25.

3. Антюфьев В.Ф., Аретинский В.Б., Мелкозерова Н.Ю. Состояние системы гемостаза у больных после операции шунтирования венечных сосудов сердца, перед началом восстановительного лечения // Вестник восстановительной медицины,- 2006. - № 2.(16)-С. 49-56.

4. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М., 2000.410 с.

5. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология.-2002.-№ 5.- С.92-95.

6. Бабак С.Л, Брусов A.A. Обструктивное апноэ сна. Алгоритм диагностики и лечения // Эстетическая медицина.- 2005.-№ 4.-С.383-394.

7. Бабак С.Л. Дневная сонливость, нарушения сна и ночная дыхательная недостаточность в практике терапевта // Справочник поликлинического врача. 2006.-№ 9.-С.23-26.

8. Бабак С.Л., Голубев Л.А. Дыхательные расстройства в период сна: Современная лечебная тактика // Справочник поликлинического врача. 2007.-№ 7.-С.28-33.

9. Бабунашвили A.M., Иванов В.А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий. - М.: АСВ, 2001.-699 с.

10. Банк В.JI. Применение технологий полифакторного лечебно-оздоровительного воздействия на стационарном этапе медицинской реабилитации: автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 2007. - 23 с.

11. Беленков Ю.Н., Акчурин P.C. Савченко А.П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла // Кардиология.- 2002.-№ 5.-С. 42- 47.

12. Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Ширяев A.A. Сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных вмешательств в нативном русле и шунтах у больных ишемической болезнью сердца по результатам коронарного шунтирования // Кардиология. -2006.-Т. 46, №4. - С. 7 - 9.

13. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев E.H. и др. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, СШАи России) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2008.-№4. - С. 6-11.

14. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., Рудоманов О.Г. и др. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (ч. I). Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010. -№6.-С. 47-56.

15. Будко A.A. Система медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, в многопрофильном реабилитационном госпитале: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М.,2002. - 48 с.

15. Бузунов Р.В., Ерошина В.А, Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. Учебное пособие для врачей. М.:, 2007. - с.7.

16. Верткин А.Л., Максимова М.Ю., Любшина О.В. Нарушения сна у больных артериальной гипертензией и избыточной массой тела // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010.-N З.-С. 10-19.

17. Волов H.A., Шайдюк О.Ю., Таратухин Е.О. Синдром ночного апноэ и факторы риска сердечно-сосудистой системы // Российский кардиологический журнал. - 2008.-№ З.-С. 65-70.

18. Воронин И.М. Плацебо-контролируемое исседование краткосрочного эффекта теофиллина (теопека) при синдроме обструктивного апноэ и гипопноэ // Клиническая фармакология и терапия. —

2001.-№ 5.-С. 13-16.

19. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.Н. и др. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология.-1982.-№2.- С. 100-103.

20. Голицын С.П., Соколов С.Ф., Певзнер A.B., Чазова И.Е. и др. Возможности лечения больных с длительными ночными асистолиями и синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях // Кардиология. - 2009.-N 6.-С. 36-42.

21. Гончаров А.П., Волов H.A., Шайдюк О.Ю. Синдром обструктивного апноэ во сне у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса // Российский кардиологический журнал -. 2010.-№ 1.-С. 18-23.

22. Гончаров А.П., Волов H.A., Шайдюк О.Ю., Таратухин Е.О. нарушение ритма сердца и синдром ночного апноэ: клинический пример // Российский кардиологический журнал. - 2008.-№ 6.-С.38-40.

23. Гончаров А.П., Волов H.A., Шайдюк 0.10., Таратухин Е.О Синдром ночного апноэ как фактор риска сердечно-сосудистой патологии // Новые медицинские технологии. — 2010.-№ 5.-С.5-13.

24. Данилов Ю.А. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук.- М.,

2002. - 46 с.

25. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Всероссийское научное общество кардиологов. Российские рекомендации. М.: 2007. -30с.

26. Елигулашвили Т.С., Русских A.B., Пальман А.Д., Сорокин Ю.Д. Тяжелое течение синдрома обструктивного апноэ во сне у пациентки с гипоталамическим синдромом и аденомой гипофиза // Клиническая медицина. - 2000. -№ 6. - С.63-65.

27. Журавлев В.Н., Франк М.А., Гомжин Е.И. Эректильная дисфункция и синдром ночного апноэ //Урология. - 2008.-№ 2.-С.35-39.

28. Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Применение психологического теста СМОЛ для объективной оценки уровня психологической адаптации больных хроническими соматическими заболеваниями // Восстановительная медицина и реабилитация 2004. Сб. тезисов-М.-2004.-С.120-121.

29. Заподовников С.К. Изменения суточных профилей артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью и синдромом ночного апноэ // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, №4. Том 25 С. 5558.

30. Заподовников С.К., Храмов П.А. Особенности течения гипертонической болезни у больных с синдромом ночного апноэ // Сборник статей по материалам XI конгресса молодых ученых и специалистов (Томск, 27-28 мая 2010 года). Томск, 2010. - С. 10-11.

31. Иванченко Г.Ф., Владыкина Е.В. Медицинская реабилитация больных храпом и синдром обструктивного апноэ во сне // Российская оториноларингология. - 2003.-№ 4.-С. 160-162.

32. Калинкин A.JT. Синдром обструктивного апноэ сна фактор риска артериальной гипертонии //Артериальная гипертензия. - 2003.-№ 2.-С.37-41.

33. Климко В.В. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования с учетом

состояния функции внешнего дыхания, автореф. дисс. ... канд. мед. наук.-М., 1998.-34 с.

34. Клюжев В.М. Оценка функционального состояния и реабилитации больных с ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995.-24 с.

35. Клячкин JI.M., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. - М.:Медицина, 2000.-325с

36. Князева Т.А., Носова А.Н. Реабилитация физическими факторами больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2002.-№3.- С. 51-55.

37. Козлов К.Л., Шанин В.Ю. Ишемическая болезнь сердца// Клиническая физиология, фармакотерапия, хирургической лечения Спб.: ЭЛБИ-СПб, 2002.-351с.

38. Коломоец Н.М. Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. М.,Медицина. -. 2003.-336 с.

39. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца: Руководство для врачей, обучающих пациентов в школе больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. М.,Медицина, 2003. - 336 с.

40. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, №2.-С. 10-17.

41. Конради А.О., Калинкин А.Л., Свиряев Ю.В., Меркулова Н.К.и др. Лечение артериальной гипертензии у больных с синдромом обструктивного апноэ во сне рилменидин против бисопролола // Артериальная гипертензия. - 2007 .-№ 4.-С.280-285.

42. Кремнев Ю.А. Система дифференцированного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших

аортокоронарное шунтирование: автореф. дисс. .. .д-ра мед. наук.- М.,2002.-41 с.

43. Левин Я.И., Полуэктов М.Г. Расстройства сна и их лечение // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 2010.-№ 9.-С.70-75.

44. Левин Я.И., Полуэктов М.Г. Расстройства сна и их лечение // Consilium medicum. -. 2008.-N 2.-С. 137-142.

45. Литвин А.Ю. Особенности диагностики, поражения органов-мишеней и лечения больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ во время сна: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М. 2009. - 40 с.

46. Маколкин В.И. Артериальная гипертензия фактор риска сердечнососудистых заболеваний. // Российский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 10-С. 862-865.

47. Маркин А.В., Мартыненко Т.И., Шойхет Я.Н. Диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне и первый опыт длительной СРАР-терапии в домашних условиях // Пульмонология. - 2009.-№ 4.-С.92-95.

48. Морозов С.Л. Инфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении больных ИБС после реваскуляризации миокарда: автореф. дисс. ...канд. мед. наук.- С - Пб.,2003.- 18 с.

49. Наумов В.Г., Лупанов В.П. Профилактика рестенозов после коронарной ангиопластики, стентирования и коронарного шунтирования // Сердце.-2002.-№ З.-с. 138-143.

50. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2002.- №1.- С. 5-10.

51. Пальман А.Д. Диагностические ошибки у больных с синдромом обструктивного апноэ во сне // Клиническая геронтология. - 2004.-№ 4.-С.47-50.

52. Полуэктов М.Г. Апноэ во сне //Справочник фельдшера и акушерки. - 20Ю.-№ 1.-С.12-18.

53. Полуэктов М.Г. Инсомния: теория и практические аспекты // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009.-№ 6.-С.18-23.

54. Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии СПб.: ИИЦ Балтика, 2005. —400 с.

55. Пономаренко Г.Н., Лещев А.Л., Морозов С.Л. и др. Качество жизни как предмет научных исследований в физиотерапии // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. — 2004.-№3.-С. 38-43.

56. Пономаренко Г.Н., Турковский И.И. Биофизические основы физиотерапии: учебное пособие.- М.: Медицина, 2006. —190 с.

57. Пономаренко Г.Н., Щегольков A.M. и др. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации: методическое пособие, ч. 1. М. Воениз - дат, 2004. — 64 с.

58. Проект рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Проект (II пересмотр). Проект рекомендаций подготовлен рабочей группой экспертов ВНОК. Москва 2008

59. Рогоза А.Н., Чазова И.Е., Литвин А.Ю., Сукмарова З.Н. Влияние СРАР-терапии на «сосудистые» факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с тяжелым синдромом обструктивного апноэ сна и артериальной гипертензией // Системные гипертензии. - 2010.-N 3.-С.54-61.

60. Розова Т.Н. Проблемы психологической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда // Деп.рукопись. - М.,1989. -С.5-8.

61. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию АКШ, под ред. А.Л.Ракова. М.ДО.Н.Замотаев, Ю.А.Кремнев, А.М.Щегольков и др. - М., МЗ - Пресс, 2001.

62. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Методические рекомендации. // Сост.: Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Кремнев Ю.А. и др. М. ГВМУ МО РФ.-2001.-87 с.

63. Свиряев Ю., Звартау Н., Калинкин А., Конради А., Ротарь О. Нарушения дыхания во время сна у больных с хронической сердечной недостаточностью // Врач. - 2006.-№ 1.-С.37-39.

64. Сидоренко Б.А., Ерошина Е.В. Синдром обструктивного апноэ сна и нарушения ритма сердца //Кардиология. - 2006.-№ 10.-С.44-50.

65. Смирнова С.Н., Гилинская Н.Ю., Супова М.В. Применение ионизатора воздуха "Гиппократ-медицина" для больных гипертонической болезнью с ночным апноэ при храпе (пособие для врачей) //Физиотерапия Бальнеология Реабилитация. - 2008.-№ 1.-С.53-54.

66. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология. М., 1996.-240 с.

67. Сыркин АЛ. Инфаркт миокарда. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 1998. — 398 с.

68. Таратухин Е.О. Повышенная активность симпатоадраналовой системы у больных ИБС принарушениях дыхания во время сна // Российский кардиологический журнал. - 2009.-№ З.-С. 15-19.

69. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения. М.: Медицина, 1997. - 832 с.

70. Чазов Е.И., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2004. - Т 3, № 4. -С. 90-99.

71. Чазова И. Е., Литвин А. Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно сосудистые осложнения // Российский кардиологический журнал. - 2006.-№ 1.-С.75-86.

72. Чазова И.Е., Аксенова A.B., Литвин А.Ю., Галицин П.В. и др., Клинический случай: применение постоянного положительного давления в дыхательных путях при синдроме обструктивного апноэ сна // Системные гипертензии. - 2008.-№ 3.-С.59-61.

73. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна: механизмы возникновения, клиническое значение, связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принципы лечения //Кардиологический вестник. - 2009.-№ 2.-С.89-103.

74. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна. Часть П Принципы лечения //Системные гипертензии. - 2009.-№ 2.-С.15-21.

75. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна. Механизмы возникновения. Клиническое значение. Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Принципы лечения // Системные гипертензии, 2009.-№ 1.-С.32-41.

76. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения // Медицина критических состояний. - 2010.-№ 1.-С.З-10.

77. Чазова И.Е., Литвин А.Ю., Колос И.П., Галицин П.В., Болотова М.Н. Синдром обструктивного апноэ сна как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009.-№ 5.-С. 103-112.

78. Чернов С.А. Эволюция ишемической болезни сердца у больных после различных методов хирургической реваскуляризации миокарда в течение 10-летнего периода проспективного наблюдения: автореф. дисс. .. .д-ра мед. наук. - М.,2003.-57 с.

79. Чиж И.М., Иванов В.Н., Голов Ю.С., Щегольков А.М. Становление и перспективы развития медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской Федерации. // Военно-медицинский журнал. - 2000.- № 1, С. 7475.

80. Чучалин А.Г., Бабак С.Л. Нарушения сна и дыхательные расстройства в период сна в практике терапевта // Русский медицинский журнал. - 2006.-№ 16.-С. 1166-1170.

81. Чучалин А.Г., Белов A.M., Воронин И.М. Факторы риска обструктивных нарушений во время сна // Пульмонология. - 2003.-№ 4.-С.95-100.

82. Чучалин А.Г., Мамян В.З., Белов A.M. Особенности нарушений дыхания во время сна у больных с бронхиальной астмой //2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - Челябинск, 1991.

83. Шевченко И. А., Вершинин А. С., Барашков В. Г., Стпарунская Т. А. и др. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Мир медицины. - 2000. - № 11-12. С. 12-14.

84. Шляхто Е.В.Нанотехнологии в биологии и медицине СПб. : Санкт-Петербург, 2009. - 320 с.

85. Щегольков A.M. «Основные направления совершенствования медицинской реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на санаторном этапе». Современные проблемы медицинской реабилитации военнослужащих с заболеваниями внутренних органов. - М., 2003. -. С. 140.

86. Щегольков A.M. «Современная система медицинской реабилитации военнослужащих и перспективы ее развития»// Научные труды ГИУВ МО РФ.- М.,2003. - Т.1 С. 18-20.

87. Щегольков A.M., Аграненко B.C., Белинский А.В., Климко В.В. Психологическая реабилитация больных ИБС, перенесших операцию АКШ // Сб. науч.тр. 6 ЦВКГ «Актуальные проблемы сохранения психического здоровья военнослужащих и медицинской реабилитации больных психоневрологического профиля».- М.,2004- с. 173-175.

88. Щегольков A.M., Климко В.В. Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС перенесших операция АКШ //1 Междун. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» Сб. тез.- М.,2004.-С.364-365.

89. Щегольков A.M., Ярошенко В.П., Сычев В.В. Опыт работы "Школы пульмонологического больного" в комплексной реабилитации

больных с неспецифическими заболеваниями органов дыхания. Современные проблемы медицинской реабилитации военнослужащих с заболеваниями внутренних органов. - М., 2003. -с.78-80.

90. Щербатых Ю. В. Психология стресса и методы коррекции. — СПб. : Питер, 2007. — 256 с.

92. American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders. Westchester, AASM, 2005.

93. American Thoracic Society (2008, October 27). Even Mild Sleep Apnea Increases Cardiovascular Risk. Sciencedaily. Retrieved December 16, 2009, www.sciencedaily.comreleases/2008/10/081024084212.

94. Akashiba T, Kawahara S et al. Determinants of Chronic hypercapnia in Japaneae men with OSA. Chest 2002; 121:415-42.

95. Al-Shaer MH, Shammas NW, Lemke JH et al. CPAP does not reduce high-sensitivity C-reactive protein in patients with coronary artery disease and obstructive sleep apnea. Internat J of Angiology 2005; 14:129-132.

96. Arias MA, S6nchez AM et al. Obstructive sleep apnea in overweight subjects. Hypertension 2006; 47.

97. Bradley DT, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: part 1: Obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107:1671-1678.

98. Bradley DT, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: part 2: Central sleep apnea. Circulation 2003; 107:1822-1826.

99. Bucca C.B. et al. Diuretics Improve Sleep Apnea in Heart Failure Patients. Chest 2007; 132:440-446.

100. Can M, A3ikg4z S. Serum cardiovascular risk factors in OSA. Chest 2006; 129:233-237.

101. Chervin RD. Sleepiness, fatigue, tiredness, and lack of energy in obstructive sleep apnea. Chest 2000; 118:372-379.

102. Chin K, Ohi M, Kita H et al. Effects of NCPAP therapy on fibrinogen levels in OSA syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153:19721976.

103. Corra U, Pistono M, Mezzani A, Braghiroli A et al. Sleep and Exertional Periodic Breathing in Chronic Heart Failure: Prognostic Importance and Interdependence. Circulation 2006; 113:44-50.

104. Coughlin SR, Mawdsley L et al. Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004; 25:735-741.

105. Dyugovskaya L, Lavie P et al. Increased adhesion molecules expression and production of ROS in leucocytes of sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:934-939.

106. Farney RJ, Lugo A, Jensen RL et al. Simultaneous use of antidepressant and antihypertensive medications increases likelyhood of diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2004; 125:1279-1285.

107. Garni AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day-Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea. New Engl J Med 2005; 352:12061214.

108. Garni AS, Pressman G, Caples SM et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110:364-367.

109. Garrigue S, Pöpin J-L, Defaye P et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long-term pacing. Circulation 2007; 115: 17031709.

110. Goodfriend ThL, Calhoun DA. Resistant hypertension, obesity, sleep apnea, and aldosterone: theory and therapy. Hypertension 2004; 43:518-524.

111. Haas DC, Foster LF, Nieto FJ et al. Age-dependent associations between sleep-disordered breathing and hypertension: importance of discriminating between systolic and diastolic hypertension and isolated systolic hypertension in the sleep heart health study. Circulation 2005; 111:614-621.

112. Hall JE. The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 2003;41: 625-633.

113. Harsch IA, Schahin SP et al. Continuous positive airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:156-16.

114. Hung J, Whitford EG, Parsons RW et al. Association of sleep apnea with myocardial infarction in men. Lancet 1990; 336:261-264.

115. Ip MS, Lam KS, Ho Ch-M et al. Serum leptin and cardiovascular risk factors in obstructive sleep apnea. Chest 2000; 118:580-586.

116. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences and presentations. Circulation 1998; 97:2154-2159.

117. Jo JA, Blasi A, Juarez R et al. Determinants of heart-rate variability in obstructive sleep apnea syndrome during wakefulness and sleep. Am J Physiol Circ Heart 2004; 10.

118. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA et al. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003; 107:2589-2594.

119. Koehler U, Trautmann M, Trautmann R et al. Erhört Schlafapnoe das risiko fi>r einen Myokardinfarkt im Schlaf? J Zeitschrift fbr Kardiologie 1999; 88:410-417.

120. Kraiczi H, Caidahl K, Samuelsson A et al. Impairment of vascular endothelial function and left ventricular filling: association with the severity of apnea-induced hypoxemia during sleep. Chest 2001: 119;1085-1091.

121. Laaban JP, Pascal-Sebaoun S, Bloch E et al. Left ventricular systolic dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2002; 122:1133-1138.

122. Legramante JM, Galante A. Sleep and hypertension: a challenge for the autonomic regulation of the cardiovascular system. Circulation 2005; 112:786-788.

123. Manser RM, Rochford P, Pierce RJ et al. Impact for defining hypopneas in the Panea-Hypopnea Index. Chest 2001; 120:909-914.

124. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with CPAP: an observational study. Lancet 2005; 365:1046-1053.

125. McCord JM. The evolution of free radicals and oxidative stress. Am J Med. 2000; 108:652-659.

126. Mutlu GM, Rubinstein I. Obstructive sleep apnea syndromeassociated nocturnal myocardial ischemia. Chest 2000; 117:1534-1535.

127. Narkiewicz K, Borne van de PhJH, Cooley RL et al. Sympathetic activity in obese subjects with and without obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98:772-776.

128. Narkiewicz K, Montano N, Cogliati Ch et al. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98; 1071-1077.

129. Naughton MT, Bernard DC, Liu PP et al. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:473-479.

130. Nobili L, Schiavi G, Bozano E et al. Morning increase of whole blood viscosity in obstructive sleep apnea syndrome. Clin Hemorheol Microcirc 2000; 22:21-27.

131. Pankow W, Nabe B, Lies A et al. Influence of sleep apnea on 24hour blood pressure. Chest 1997; 112:1253-1258.

132. Peters RW. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Chest 2005; 127:1-3.

133. Pillar G, Lavie P. Psychiatric symptoms in sleep apnea syndrome: effects of gender and respiratory disturbance index. Chest 1998; 114:697-703.

134. Weinreich, G., et al., Validation of ApneaLink as screening device for Cheyne-Stokes respiration. Sleep, 2009. 32(4): p. 553-7.

135. West, S.D., et al., The effect of continuous positive airway pressuretreatment on physical activity in patients with obstructive sleep apnoea: Arandomised controlled trial. Sleep Med, 2009.10(9): p. 1056-8.106.

@ f)

136. Walter D.H., Schachinger V^Elsner M. et. al. Effect of statin therapy on restenosis after coronary stent implantation.. Am. J Cardiol., 2000, 85: p.962-968.

137. Weber C, Tarn YK, Schmidtke-Schrezenmeier G, et al. Effect of the lipase inhibitor orlistat on the pharmacokinetcs of four different antihypertensive drugs in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 1996; 51:87-90.

138. Wfeaver WD , Reisman MA, GriffinJJ, et. al. Optimum percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with routine stent strategy trial (OPUS-l):a randomised trial. Lancet 2000; 355(9222): 2199-2203.

139. Williams D.O. Treatment delayed is treatment denied. // Circulation. 2004. - Vol. 109. №13-P. 1806-1808.

140. Williams I.S., Holloway R.G. How much a good night's sleep worth? Stroke 2005; 206: 1293-1294.

141. Yaggi H., Mohsenin V. Obstructive sleep apnea and stroke. Lancet Neurol. 2004; 3: 333-342.

142. Yaggi H.K., Concato J., Keman W.N., et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 2034-2041.

143. Yamauchi, M., et al., Oxidative stress in obstructive sleep apnea. Chest, 2005. 127(5): p. 1674-1679.

144. Yip H.K., Wu C.J., Chang H.W. et. al The feasibility and safety of early discharge for low risk patients with acute myocardial infarction after successful direct percutaneous coronary intervention. Jpn Heart J., 2003; 44 (l):41-49.

145. Young, T., et al., Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep, 2008. 31(8): p. 1071-1078.