Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, доктор медицинских наук Кропотов, Михаил Алексеевич

• Кропотов, Михаил Алексеевич
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кропотов, Михаил Алексеевич

Введение. . Стр 2.

Глава 1. Обзор литературы. Стр 13.

1.1 Основные концепции выполнения операций на нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта. стр.

1.2 Место краевой резекции нижней челюсти в хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта. Стр.

1.3 Использование срединной мандибулотомии для оперативного доступа при раке слизистой оболочки полости рта.стр.

1.4 Сегментарные резекции нижней челюсти с одномоментной реконструкцией дефекта при раке слизистой оболочки полости рта.Стр.

1.5 Антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта. Стр.

Глава 2. Материалы и методы.Стр.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.Стр.

2.2. Характеристика различных видов оперативных вмешательств при раке слизистой оболочки полости рта.Стр.

2.3. Методы антибиотикопрофилактики местных " послеоперационных инфекционных осложнений при раке слизистой оболочки полости рта.Стр.

Глава 3. Диагностика поражения нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта.Стр.

Глава 4. Краевая резекция нижней челюсти в хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта.Стр.

4.1. Общая характеристика группы больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти.Стр.

4.2. Особенности оперативного вмешательства и анализ осложнений в группе больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти.Стр.

4.3. Результаты лечения в группе больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти.Стр.

Резюме.

Глава 5. Использование срединной мандибулотомии для оперативного доступа у больных раком слизистой оболочки полости рта.Стр.

5.1. Общая характеристика клинических наблюдений в группе больных раком слизистой оболочки полости рта, подвергшихся срединной мандибулотомии.Стр.

5.2. Характеристика хирургического метода лечения и анализ осложнений в группе больных, подвергшихся срединной мандибулотомии.Стр.

5.3. Анализ результатов лечения в группе больных раком слизистой оболочки полости рта, подвергшихся срединой мандибулотомии.Стр.

5.4. Сравнительный анализ эффективности использования оперативного доступа в виде срединной мандибулотомии и трансорального доступа при раке слизистой оболочки полости рта.Стр.

Резюме.

Глава 6. Сегментарные резекции нижней челюсти с одномоментной реконструкцией.Стр.

6.1. Общая характеристика больных.Стр.

6.2. Характеристика различных видов реконструкций нижней челюсти и анализ осложнений.Стр.

6.3. Результаты лечения в группе больных, подвергшихся сегментарной резекции.Стр.

Резюме.

Глава 7. Анализ местных инфекционных осложнений и различных режимов антибиотикопрофилактики при органосохраняющих и реконструктивных операциях на нижней челюсти.Стр.

7.1. Результаты микробиологического мониторинга инфекций у больных опухолями верхних дыхательных и пищеварительных путей.Стр.

7.2. Анализ групп больных в зависимости от степени тяжести развившихся местных инфекционных послеоперационных осложнений.Стр.

7.3. Сравнительная характеристика различных режимов антибиотикопрофилактики.Стр.

7.4. Анализ причин местных послеоперационных осложнений.Стр.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта»

Актуальность исследования

Заболеваемость раком полости рта за последние годы имеет отчетливую тенденцию к росту. Так, за период с 1985 по 1991 год прирост числа заболевших произошел на 37.2%, что поставило эту локализацию на 2 место по темпам прироста в структуре всей онкологической заболеваемости. По данным В.В.Двойрина (1) заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта составляет 11.8 на 100000 населения. При этом около 90% больных оказываются в возрастном интервале от 30 до 59 лет, то есть это пациенты работоспособного возраста. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта в структуре онкологической патологии занимает 6 место среди больных мужского пола и 8 -9 место у женщин.

Несмотря на так называемую визуальную локализацию 60-70% больных начинают специальное лечение в III-IY стадии заболевания (5, 8) и частота поражения нижней челюсти достигает 38% (134). Основным видом лечения местно-распространенных опухолей полости рта является комбинированное. Оперативное пособие носит расширенно-комбинированный характер. Операция заключается в удалении как слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, так и резекции нижней челюсти (краевой или сегментарной) (31, 132). Выполнение сегментарной резекции нижней челюсти даже на незначительном протяжении приводит к нарушении непрерывности нижней челюсти и, как следствие, к выраженным косметическим и функциональным нарушениям (нарушение речи, акта жевания, глотания) (И, 123). Это в итоге значительно снижает качество жизни пациентов. С другой стороны, завышение показаний к выполнению краевой резекции нижней челюсти с целью предотвратить вышеуказанные нарушения может способствовать увеличению количества местных рецидивов из-за нарушения принципов онкологического радикализма (120).

Применение таких диагностических методов как стандартное рентгенографическое исследование нижней челюсти, компьютерная томография, радиоизотопное исследование должно способствовать точной дооперационной диагностике инвазии опухоли полости рта в кость нижней челюсти и помогать в определении объёма оперативного вмешательства (167). В литературе данный вопрос освещен недостаточно, кроме того, не всегда представлены сопоставления данных диагностических методов и гистологического исследования послеоперационного материала.

Во время оперативного вмешательства происходит обсеменение раневой поверхности микробами со слизистой оболочки полости рта и с поверхности опухолевой язвы. Эта полимикробная флора (аэробы и анаэробы) и является причиной всех раневых инфекций, ухудшает течение послеоперационного периода и влияет на качество жизни (55, 111). Важную роль в развитии инфекции играют анаэробные бактерии, так как они преобладают не только в нормальной микрофлоре полости рта, но и в опухолевой язве, в соскобах из периодонтальных карманов, кариозных полостей (33, 59, 87). Инфекции, вызванные анаэробными бактериями, протекают наиболее тяжело. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота местных гнойных послеоперационных осложнений может достигать 87% (101). Хотя необходимость проведения антибиопрофилактики у данной категории больных сомнений не вызывает, остаются вопросы в отношении выбора антибактериальных препаратов, их комбинации, режима, длительности терапии, сочетания препаратов, эффективных как в отношении анаэробной так и аэробной микрофлоры.

Проводимое перед операцией противоопухолевое лечение оказывает влияние на частоту осложнений. Если в отношении лекарственного противоопухолевого лечения мнения авторов расходятся: (одни отмечают резкое снижение заживляемости ран на фоне мощной иммунодепрессии и лейкопении (4), другие не выявляют увеличения частоты и тяжести интраоперационных и послеоперационных осложнений (111), то в отношении лучевой терапии все авторы указывают на достоверное увеличение местных послеоперационных инфекционных осложнений (68, 70). L.E.Smeele et al. (138) отмечает, что частота остеомиелита нижней челюсти и развития ложного сустава после остеотомии зависит от дозы лучевой терапии.

При новообразованиях полости рта так называемой задней локализации (задняя треть , корень языка) и ротоглотки большое значение имеет вопрос оперативного доступа, который бы позволил под контролем зрения не только произвести удаление опухоли в пределах здоровых тканей, заместить дефект тканей кожно-мышечным лоскутом, но и не способствовал бы увеличению частоты послеоперационных осложнений. В настоящее время среди авторов нет единого мнения о целесообразности выполнения мандибулотомии, ее виде (боковая, срединная) и способах последующего остеосинтеза при опухолях данной локализации.

В 13% операций при новообразованиях языка и в 38% операций при новообразованиях дна полости рта необходимо выполнение различных видов резекций нижней челюсти (34, 134). Для принятия решения о выполнении краевой либо сегментарной резекции нижней челюсти необходимо учитывать множество факторов: размеры опухоли, близость края опухоли к нижней челюсти, предшествующее лечение, форму роста опухоли, наличие костной инвазии и ее вид, а также глубину (52, 63, 76, 78, 120). В этих случаях имеет значение способ выполнения резекции, вид фиксации фрагментов нижней челюсти, методика замещения дефекта нижней челюсти. Нарушение этих правил приводит к некрозу кости, и как результат, к гнойным осложнениям (31, 100). В современных условиях при выполнении сегментарной резекции нижней челюсти замещение дефекта является необходимым и обязательным для косметической и функциональной реабилитации больного. Предложено множество методик пластики нижней челюсти, каждая имеет свои преимущества, недостатки и характеризуется определенным числом и спектром осложнений (64, 104, 114).

По данным А.И.Неробеева (1997) (14) при использовании аваскулярных аутотрансплантатов осложнения наблюдались в 46.5% случаев, при ортотопических аллотрансплантатах в 68.2%, при использовании ортотопических титановых конструкций в 45%. Высокий процент осложнений связан с низкими репаративными возможностями воспринимающего ложа либо вследствие предшествующего лучевого лечения, либо вследствие рубцового изменения тканей. Исходя из этого используются артериализированные кожно-мышечно-костные лоскуты или свободные сложные лоскуты с наложением микрохирургических анастомозов. Но эти методики требуют специальных навыков, аппаратуры, значительно увеличивают время и объем оперативного вмешательства.

Все вышеизложенное служит основанием для более углубленного изучения возможностей существующих методов диагностики в выявлении распространения опухоли полости рта на нижнюю челюсть. Важным представляется определение в связи с этим показаний к выполнению краевой, сегментарной резекции нижней челюсти, срединной мандибулотомии, установления оптимальных методов остеосинтеза и реконструкции нижней челюсти в зависимости от стадии опухолевого процесса, величины поражения нижней челюсти и предшествующего лечения. Необходимо также определение оптимальных режимов антибиотикопрофилактики, анализ частоты и вида послеоперационных осложнений, оценка качества жизни пациентов с точки зрения достигнутых косметических и функциональных результатов, анализа частоты общей и безрецидивной выживаемости.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение косметических и функциональных результатов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта за счет выработки показаний к различным видам резекции нижней челюсти, а также сохранных операций, определение показаний для различных видов первичной пластики после сегментарной резекции нижней челюсти, снижение частоты послеоперационных осложнений, и как следствие этого, улучшение качества жизни этой группы больных без ухудшения онкологических результатов.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность клинического, рентгенологического и радиоизотопного методов исследования в выявлении степени поражения кости нижней челюсти.

2. Разработать показания к выполнению краевой, сегментарной резекциям нижней челюсти, срединной мандибулотомии.

3. Разработать показания к различным видам реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции.

4. Провести анализ послеоперационных осложнений в зависимости от вида резекций нижней челюсти и характера предшествующего лечения

5. Разработать классификацию послеоперационных осложнений у больных раком полости рта.

6. Разработать рациональные режимы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений на основе таксономической структуры возбудителей инфекционных осложнений в конкретном отделении и схемы антибиотикотерапии возникающих осложнений.

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале разработаны показания и обоснованы методики выполнения различных видов вмешательств на нижней челюсти (краевая резекция, сегментарная резекция, срединная мандибулотомия).

Впервые дан сравнительный анализ различных способов замещения дефекта нижней челюсти после сегментарной резекции (аллотрансплантаты, костно-мышечные лоскуты на питающей сосудистой ножке, реваскуляризированные костные лоскуты).

Впервые при сравнительном анализе показано значение адекватного оперативного доступа (срединной мандибулотомии) для выполнения радикальной операции и снижения количества рецидивов.

Впервые разработаны схемы профилактического применения антибиотиков при операциях на заведомо инфицированных органах полости рта на основе знания таксономической структуры возбудителей инфекций в клинике.

Впервые разработана классификация послеоперационных гнойных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта.

Впервые показана эффективность различных методов диагностики в выявлении деструкции кости нижней челюсти при сравнении с данными послеоперационного морфологического исследования.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования помогут повысить точность диагностики поражения нижней челюсти при опухолях полости рта и за счет этого строго определять показания к выполнению краевой резекции нижней челюсти, которая является предпочтительной с косметической и функциональной точек зрения. Выполнение различного вида реконструктивных операций после сегментарной резекции нижней челюсти позволит восполнить дефект нижней челюсти, что также будет способствовать восстановлению больного с косметической и функциональной точек зрения. Определение показаний к различного вида реконструктивным операциям на нижней челюсти в зависимости от предшествующего лечения, стадии опухоли, сопутствующей патологии, оценки возможных осложнений будет способствовать оптимизации подхода с точки зрения переносимости оперативного вмешательства, качества жизни пациента, снижения частоты осложнений. Оценка различных схем профилактической комбинированной антибиотикотерапии позволит выбрать оптимальный режим с точки зрения эффективности и экономичности. Сокращение длительности антибиотикотерапии до 2-3 дней приведет не только к экономической выгоде, но и к снижению частоты побочных эффектов антибиотиков. Применение срединной мандибулотомии в качестве оперативного доступа при опухолях полости рта так называемых «задних локализаций» с одной стороны будет способствовать снижению количества рецидивов вследствие лучшей визуализации очага поражения, с другой стороны использование минипластин для фиксации фрагментов нижней челюсти приведет к снижению количества послеоперационных осложнений и сокращению срока пребывания больных в стационаре.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственного материала, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 105 рисунками. Библиографический список содержит 26 отечественных и 141 иностранных источника.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Кропотов, Михаил Алексеевич

Выводы.

1. Проведение химиолучевого лечения в плане комплексного лечения в группе больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти, в 62.5% дает объективный клинический эффект и позволяет достоверно снизить количество рецидивов по сравнению с группой больных, получивших предоперационную лучевую терапию.

2. При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти необходим строгий отбор больных для краевой резекции нижней челюсти и выполнение резекции адекватного объема в связи с высокой частотой рецидивов опухолей данной локализации (45.5%). Высокая общая эффективность предоперационного лечения (63.6%) новообразований данной локализации и 18% полного лечебного эффекта дает возможность проведения консервативного противоопухолевого лечения.

3. Показаниями для выполнения срединной мандибулотомии являлись опухоли слизистой оболочки полости рта «задних локализаций», опухоли подвижной части языка с распространением на ротоглотку и тотальное поражение подвижной части языка.

4. Применение срединной мандибулотомии в качестве оперативного доступа дает возможность точно оценить границы поражения, выполнить резекцию в пределах здоровых тканей и, по сравнению с трансоральным доступом при опухолях полости рта «задних» локализаций, позволяет достоверно снизить количество рецидивов (38.6% и 64.5% случаев соответственно).

5.Использование титановых минипластин для остеосинтеза нижней челюсти после срединной мандибулотомии создает стабильность фиксации фрагментов нижней челюсти и является профилактикой остеомиелита.

6. Показанием для выполнения сегментарной резекции нижней челюсти является незначительная костная деструкция у больных со вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка, массивная костная деструкция

1\2 и более высоты тела нижней челюсти), опухолевый инфильтрат, примыкающий к телу нижней челюсти и несмещаемый относительно нее.

7. Показанием к использованию реконструктивной пластины при пластике нижней челюсти является дефект ветви, бокового отдела тела нижней челюсти, в случае, если доза лучевой терапии не превышает 40Гр., при сохранении наружней надкостницы нижней челюсти.

8. При дефекте подбородочного отдела нижней челюсти, в случае предшествующей лучевой нагрузки более бОГр. и удалении наружней надкостницы нижней челюсти реконструкция нижней челюсти производится регионарным лоскутом на питающей сосудистой ножке, либо реваскуляризированным аутотрансплантатом.

9. Больные с рецидивом опухоли после предшествующего оперативного вмешательства или лучевого лечения, которым выполнена сегментарная резекция нижней челюсти, являются наиболее неблагоприятной группой, так как в 60% случаев впоследствии диагностируется прогрессирование опухолевого процесса (Р<0.05).

10. Более агрессивным течением, среди больных, подвергшихся сегментарной резекции нижней челюсти, характеризуется группа больных с диагностированными регионарными метастазами. В этом случае прогрессирование заболевания в последующем отмечено в 90.9% случаев. При отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов рецидив болезни отмечен в 25.9% случаев (р<0.05).

11. В структуре раневых инфекций преобладали грамположительные микроорганизмы (53%, р<0.0001), среди которых стафилококки составили 69% (MRSA встречались в 9% случаев, MR-CNS - в 32%). Среди грамотрицательных патогенов преобладали кишечные и синегнойные палочки, бактерии триба клебсиеллы.

12. Наиболее активными, в отношении грамотрицательных бактерий, были цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды и ципрофлоксацин, в отношении грамположительных - цефалоспорины 3 поколения и клиндамицин.

13. Периоперационная антибиотикопрофилактика является не только экономически выгодной, но и способствует снижению частоты местных инфекционных осложнений до 43.9%.

14. Распространенность первичной опухоли, соответствующая символу Т4, локализация в области языка, предоперационная полихимиотерапия, рецидив опухоли, лучевая терапия в суммарной дозе более бОГр, оперативные вмешательства, сопровождающиеся срединной мандибулотомией и сегментарной резекцией характеризуются достоверно большим числом послеоперационных осложнений.

15. Лучевая терапия является предрасполагающим фактором развития остеомиелита нижней челюсти, который диагностируется в 24.8%» случаях. Увеличение дозы лучевой терапии не сопровождается достоверным увеличением частоты остеомиелита.

16. Некроз применяемого пластического материала является основным предрасполагающим фактором развития тяжелых местных инфекционных осложнений (в 54 случаях (67.5%)). Степень некроза лоскута определяет степень тяжести послеоперационных осложнений.

Заключение.

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют анатомически сложную область, что обусловливает специфичность клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта постоянно возрастает и в структуре онкологической заболеваемости среди населения России данная патология занимает у мужчин 6 место и у женщин 8-9 место.

Несмотря на то, что рак слизистой оболочки полости рта является визуальной локализацией опухоли и доступен врачебному осмотру, большинство больных к моменту начала лечения имеет местнораспространенную форму заболевания соответственно 3-4 стадии опухолевого процесса. В данной ситуации единственным вариантом радикального лечения является проведение комбинированного либо комплексного лечения, основным этапом которого является операция. В связи с частым вовлечением в опухолевый процесс нижней челюсти, последняя включается в объем удаляемых тканей.

Все вмешательства на нижней челюсти, выполняемые по поводу онкологической патологии разделяются на 3 вида: операции не приводящие к нарушению непрерывности нижнечелюстной дуги (краевые резекции), нарушающие непрерывность нижнечелюстной дуги (сегментарные резекции), вмешательства обеспечивающие оптимальный оперативный доступ (различного вида мандибулотомии). Каждое из этих вмешательств имеет свои показания, противопоказания, побочные эффекты и свой спектр осложнений.

Оперативные вмешательства у онкологических больных имеют следующие особенности: операция может проходить в неблагоприятных условиях из-за предшествующей химиолучевой терапии, что неизбежно сказывается на заживлении ран, метод оперативного вмешательства должен быть максимально надежен и иметь небольшое число осложнений, чтобы не возникло препятствий для проведения специального противоопухолевого лечения, операция должна наиболее эффективно решать поставленную задачу по реконструкции органа для достижения конечного результата -социальной и трудовой реабилитации больного.

С другой стороны адекватная операция при раке слизистой оболочки полости рта с вовлечением в опухолевый процесс нижней челюсти должна соответствовать следующим критериям: во время операции должны быть радикально удалены как первичная опухоль так и окружающие ткани, которые являются зоной риска относительно возможной опухолевой инвазии, вмешательство должно быть технически простым, биомеханически надежным, и иметь незначительное количество послеоперационных осложнений, операция должна способствовать сохранению, либо одномоментной реконструкции нижнечелюстной дуги, в особенности при поражении передних отделов нижней челюсти и, восстанавливать нормальную функцию нижней челюсти и косметические параметры нижней зоны лица.

В основу данной работы положены клинические наблюдения над 156 больными раком слизистой оболочки полости рта, находившимися на лечении в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ РАМН с 1982 по 2002 годы. Всем этим больным во время выполнения хирургического этапа лечения выполнялись оперативные вмешательства на нижней челюсти.

Среди наших больных преобладали мужчины - 128 (84.2%). Женщин было 28 (15.8%>). Основная масса больных находилась в трудоспособном возрасте от 41 до 60 лет - 115 больных (72.6%).У всех больных морфологически опухоль соответствовала плоскоклеточному раку с различной степенью дифференцировки.

Слизистая оболочка дна полости рта и язык являлись наиболее частой локализацией опухоли - в 61 и 53 случаях соответственно, что составило 74% от всей группы больных. Реже опухоль локализовалась в области слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти - 28 наблюдений (17.1%), ретромолярной области 8 больных (5.5%>), щеки 5 (3.4%).

Большинство пациентов на момент начала лечения имели местнораспространенный опухолевый процесс (соответствовавший символу ТЗ - Т4) - 105 больных - 67.4%, либо рецидив опухоли после ранее проведенного лечения (35 больных - 18.4%>), тогда как только у 17 больных (11.7%) отмечено ограниченное опухолевое поражение, соответствующее символу Т2. Наибольшее количество случаев запущенных форм опухоли, соответствующих символу Т4, отмечено при локализации опухолевого процесса в области альвеолярного отростка нижней челюсти (15 пациентов - 60.0%>). Значительное количество больных с рецидивом опухолевого процесса отмечено при локализации опухоли в области слизистой оболочки дна полости рта (18 пациентов -51.4%).

Поражение лимфатических узлов шеи выявлено у 37 больных, что составило 28.9%). Данные о частоте регионарного метастазирования получены на основании оперативного вмешательства на лимфатических путях шеи, выполненного 113 больным (73.1%). Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на стороне поражения выполнено 96 пациентам, с 2-х сторон - 6 пациентам, операция Крайла произведена 11 больным. Наибольшей склонностью к регионарному метастазированию обладают опухоли щеки (80.0%>) и ретромолярной области (71.4%), хотя количество наблюдений в этих группах небольшое. Редко метастазируют опухоли слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти - 2 наблюдения (9.5%). Рак слизистой оболочки дна полости рта и языка по этому показателю занимает промежуточное положение - соответственно 12 (213%) и 15 (34.1%>) случаев.

В зависимости от выполненного оперативного вмешательства на нижней челюсти все больные разделены на 3 самостоятельные группы: краевая резекция нижней челюсти произведена 74 больным, срединная мандибулотомия - 44 больным, сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией различными способами - 38 больным.

Показанием для выполнения краевой резекции нижней челюсти является распространение опухолевой инфильтрации по слизистой оболочке дна полости рта и реже щеки ближе 1 см. к альвеолярному отростку нижней челюсти, оцениваемое при клиническом осмотре. В данном случае выполнение краевой резекции целесообразно не только с онкологической точки зрения, но и облегчает фиксацию используемого пластического материала.

При распространении опухоли на альвеолярный отросток нижней челюсти с костной деструкцией, выявляемой при ортопантомографии, также возможно выполнение данного вмешательства, но при этом имеет большое значение протяженность костной деструкции и ее вид, а также состояние самой нижней челюсти. В случае сохраненного зубного ряда и достаточной высоте альвеолярного отростка нижней челюсти при ограниченной костной деструкции альвеолярного отростка без распространения на губчатую кость нижней челюсти возможно выполнение краевой резекции.

Срединная мандибулотомия выполнялась при новообразованиях, поражающих всю подвижную часть языка, при опухолях задней трети языка, либо при распространении опухоли подвижной части языка на заднюю треть, корень, переднюю небную дужку, боковую стенку ротоглотки. В данных ситуациях точная визуальная и пальпаторная оценка степени распространенности опухолевой инфильтрации, поражение близлежащих органов, выполнение радикальной резекции пораженной области в пределах здоровых тканей и одномоментное пластическое закрытие образовавшегося дефекта невозможно без создания рационального оперативного доступа. В случае распространения опухоли на нижнюю челюсть одномоментно возможно выполнения краевой резекции нижней челюсти, которую нужно выполнять до мандибулотомии.

Всем больным оперативный доступ осуществлялся посредством рассечения нижней губы по средней линии, мобилизацией мягких тканей подбородочной области и частично щеки с последующей срединной мандибулотомией. По окончании онкологического и пластического этапа операции остеосинтез осуществлялся 2 минипластинами.

Показанием для выполнения сегментарной резекции нижней челюсти при раке языка и слизистой оболочки дна полости рта является наличие глубокой инфильтрации мягких тканей и мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости с фиксацией инфильтрата или его плотным прилежанием к телу нижней челюсти, либо, что чаще наблюдается при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, щеки, ретромолярной области распространение опухоли на кость нижней челюсти с глубокой деструкцией губчатой костной ткани без четких границ. В случае адентии, атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, снижение высоты тела нижней челюсти и при наличии краевой деструкции вследствие врастания опухоли, также показано выполнение сегментарной резекции. Одномоментно выполнялся реконструктивный этап операции различными способами.

В нашем исследовании краевая резекция нижней челюсти различной протяженности с или без резекции окружающих мягких тканей выполнена у 74 больных. Только у 9 больных этой группы (12.2%) были выявлены рентгенологические признаки поражения нижней челюсти.

Преимущественной локализацией опухоли была слизистая оболочка дна полости рта у 46 пациентов (63.4%). У 43 больных (57.7%) опухоль носила местно-распространенный характер и соответствовала символу ТЗ -Т4. В этом случае новообразование поражало значительную область слизистой оболочки дна полости рта или языка и либо вплотную подходила к нижней челюсти, либо инфильтрация распространялась на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти без клинических и рентгенологических признаков костной инвазии. Менее распространенные поражения (символ Т2 по международной классификации) встречались реже (17 пациентов - 24.0%). У 14 пациентов (18.3%>) имели место рецидивы либо остаточные опухоли после ранее проведенного консервативного противоопухолевого лечения.

Комбинированное либо комплексное лечение проведено 58 первичным больным данной группы. Проведение химиолучевой терапии в плане комплексного лечения привело к частичному клиническому эффекту у 6 из 9 пациентов (62.5%). Тогда как при проведении предоперационной лучевой терапии частичный эффект получен только у 5 из 27 больных (19.2%) (Р< 0.05). При проведении полихимиотерапии частичный эффект отмечен у 10 пациентов (44.5%).

Только в 7 случаях (9.5%) дефект мягких тканей замещался мобилизованной слизистой оболочкой, у остальных больных использовались перемещенные лоскуты (чаще всего - носогубный кожно-жировой лоскут (35 больных 47.9%>).

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 30 больных (40.5%>) и в большинстве случаев были обусловлены частичным или полным некрозом используемого пластического материала (в 16 случаях (57.1%>)).

При использовании кожно-мышечных лоскутов для замещения дефекта тканей полости рта и языка значительно возрастала частота и тяжесть местных инфекционных осложнений. Если закрытие дефекта осуществлялось местными тканями, либо использовались различные кожно-жировые или фасциальный лоскуты, то осложнения отмечены у 16 пациентов (32.0%>). При использовании кожно-мышечных лоскутов осложнения отмечены у 14 больных (66.4%) и только средней и тяжелой степени (Р< 0.05).

Необходимо отметить, что частота осложнений была обусловлена не только видом выбранного лоскута, но и тем, что кожно-мышечные лоскуты использовались для закрытия дефектов после больших по объему и травматичности оперативных вмешательств.

Лучевая терапия является основным предрасполагающим фактором развития остеомиелита нижней челюсти у больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти. Остеомиелит диагностирован в различные сроки у 12 пациентов (16.0%), ранее получавших лучевую терапию и ни в одном случае, если лучевая терапия не проводилась (Р<0.05). При увеличении лучевой нагрузки отмечается увеличение и частоты остеомиелита: в 18.7%> при суммарной очаговой дозе 40Гр и в 42.9% при увеличении лучевой нагрузки до 70Гр.

Рецидивы выявлены у 24 пациентов (32.4%). Зависимости частоты рецидивирования от размеров опухоли выявлено не было: 7 случаев (41.2%>) при распространенности опухолевого процесса, соответствовавшей символу Т2, 13 случаев (32.5%>) при ТЗ и в 4 случаях (28.6%>) при оперативном лечении рецидивов опухоли. Рецидивы чаще наблюдались при локализации опухоли в области альвеолярного отростка нижней челюсти (5 случаев (45.5%о)). Все они реализовались в зоне резекции нижней челюсти, что говорит о недооценке распространенности опухолевого процесса в кость, так как в 3 случаях зона резекция кости включала только верхний край альвеолярного отростка не достигая губчатой костной ткани кости нижней челюсти и уровня нижнечелюстного канала. Таким образом, нарушение методики выполнения операции могло послужить причиной развития рецидива опухоли.

При раке языка во всех 3 случаях (33.3%>) рецидивы локализовались в области передней небной дужки и ротоглотки.

Рецидивы рака ретромолярной области (2 случая (25%)) локализовались в области боковой стенки ротоглотки.

Рецидивы рака слизистой оболочки дна полости рта локализовались в области мягких тканей дна полости, подчелюстной области, что обусловлено недооценкой глубины инвазии опухоли в мягкие ткани и мышцы дна полости рта, либо о недостаточном объеме операции, когда глубина оперативного вмешательства должна достигать m.mylohyoideus.

Проведение химиолучевого лечения в плане комплексного лечения позволяет достоверно снизить количество рецидивов при раке слизистой оболочки полости рта по сравнению с группой больных, получивших предоперационную лучевую терапию (отсутствие рецидивов опухоли при химиолучевом лечении и 12 случаев (44.0%) при предоперационном облучении). (Р< 0.05). При проведении полихимиотерапии на 1 этапе комбинированного лечения рецидивы отмечены в 8 случаях (36.4%).

Из 24 больных с рецидивом опухоли 11 пациентам (45.8%) было выполнено оперативное вмешательство, особенностью которого было выполнение сегментарной резекции нижней челюсти. Результатом операции явилось то, что 6 (24%) пациентов живут без признаков заболевания. 5-летняя выживаемость в группе больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти составила 50%.

В нашем исследовании 44 больным местнораспространенным или рецидивным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки для создания оперативного доступа во время хирургического вмешательства использована срединная мандибулотомия. Преимущественной локализацией опухолевого процесса была подвижная часть языка - в 42 наблюдениях.

Среди 44 пациентов у 8 (15.9%) имел место рецидив опухоли после ранее проведенного лучевого (7 пациентов) либо хирургического лечения (1 больной) в другом лечебном учреждении. Из 36 первичных больных у 24 пациентов (52.3%) опухоль соответствовала символу ТЗ и у 12 пациентов

31.8%) - символу Т4. У 19 пациентов (45.2%) отмечено поражение регионарных лимфатических узлов.

В зависимости от первичной локализации опухоли и направления ее распространения все больные разделены на 3 группы: у 15 больных (34.0%>) имела место так называемая задняя локализация опухоли (задняя треть языка, корень языка с переходом на переднюю небную дужку, боковую стенку ротоглотки), у 18 (41.0%)) больных опухоль первично локализовалась на передне-боковой поверхности подвижной части языка, но с инфильтрацией задней трети, корня языка, у 11 больных (25.0%) опухоль практически тотально поражала подвижную часть языка с инфильтрацией тканей дна полости рта.

Учитывая локализацию опухоли и степень ее распространенности без создания адекватного оперативного доступа не представлялось возможным точно оценить объем поражения, границы опухолевой инфильтрации, выполнить операцию в пределах здоровых тканей и точно возместить мягкотканный дефект.

Из 34 первичных больных пред или послеоперационная лучевая терапия проведена 25 пациентам, лекарственное либо химиолучевое лечение - 9 пациентам. Хирургическое вмешательство является основным этапом комбинированного лечения у данной категории больных, так как ни в одном случае в результате проведенного консервативного противоопухолевого лечения не отмечено полной клинической регрессии опухоли и только в 3 случаях (11.1%) из 27 выявлена частичная регрессия (более 50%>) первичной опухоли.

Учитывая объем поражения и локализацию опухоли 21 больному (55.0%о) выполнена субтотальная резекция языка с корнем, тканями дна полости рта с сохранением задней трети и корня языка с противоположной

254 стороны, 23 пациентам (40.0%) в блок удаляемых тканей дополнительно включены передняя небная дужка, боковая стенка ротоглотки, частично мягкое небо. В связи с тем, что у 5 пациентов (12.5%>) опухолевый инфильтрат распространялся на челюстно-язычный желобок и вплотную подходил к альвеолярному отростку нижней челюсти им была выполнена краевая резекция нижней челюсти различной протяженности. Для восстановления образовавшегося дефекта слизистой оболочки и мягких тканей полости рта и ротоглотки у 39 больных (88.6%) использовались различные виды кожно-мышечных лоскутов и только в 5-и случаях применена пластика местными тканями.

Необходимо отметить, что некроз использованного пластического материала (у 26 больных (59.1 %)) является основной причиной развившихся послеоперационных местных инфекционных осложнений (в 27 случаях (61.4%)).

Непрерывность нижней челюсти восстанавливалась в 24 случаях (54.5%>) - 2 -мя проволочными костными швами. При данном способе невозможно создать постоянную силу тяги и неподвижность фрагментов на все время образования костной мозоли, вследствие чего остеомиелит в зоне остеосинтеза отмечен у 10 больных (41.7%). У 20 пациентов (45.5%) остеосинтез проводился 2-мя титановыми минипластинами. Ни в одном случае не отмечено осложнений со стороны кости нижней челюсти даже у больных, получивших предоперационную лучевую терапию и на фоне полного некроза использованного пластического материала и нагноения послеоперационной раны (Р < 0.05). Решающее значение в этом случае имеет стабильность фиксации костных фрагментов в зоне остеотомии титановыми минипластинами, создающая оптимальные условия для процессов репарации, ангиогенеза и образования костной мозоли.

После проведенного лечения у 17 больных (38.6%) отмечен рецидив опухоли. Наиболее неблагоприятной группой больных следует считать пациентов, поступивших в клинику с рецидивом первичной опухоли после ранее проведенного лечения - у 50% больных после оперативного вмешательства течение 6 месяцев выявлен рецидив первичной опухоли.

Для оценки эффективности применения срединной мандибулотомии у больных местнораспространенным раком слизистой оболочки полости рта нами был проведен сравнительный анализ частоты рецидивов в данной группе и группе из 31 пациента с первичной локализацией опухолевого процесса в области задней трети языка различной распространенности, которым операционный доступ осуществлялся через полость рта. У данной группы пациентов отмечается более высокая частота местных рецидивов - у 20 пациентов (64.5%), тогда как в группе, подвергшейся срединной мандибулотомии рецидивы отмечены у 17 пациентов (38.6%) (р<0.05).

Распространение рака слизистой оболочки полости рта на ткани, окружающие нижнюю челюсть сопровождается инвазией опухоли в кость. Вероятность излечения при использовании лучевой терапии является низкой. Поэтому применение агрессивной хирургии, направленной на удаление первичной опухоли, окружающих мягких тканей и пораженной кости в едином блоке является методом выбора. Данная операция сопровождается функциональными и косметическими нарушениями, поэтому целью оперативного вмешательства на нижней челюсти является не только радикальное удалении опухоли, но и одномоментное восстановление непрерывности нижнечелюстной дуги. Для этого применяются различные методики пластики нижней челюсти.

38 больным во время оперативного вмешательства произведена сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментным восстановлением дефекта. Преимущественной локализацией опухолевого процесса является альвеолярный отросток нижней челюсти (16 наблюдений - 42.1%>) и слизистая оболочка дна полости рта (15 наблюдений - 39.4%), реже слизистая оболочка щеки и язык - соответственно 4 и 3 наблюдения. Во всех случаях имел место распространенный опухолевый процесс. В 23 случаях (60.6%>) опухоль соответствовала символу ТЗ-Т4 и у 15 пациентов (39.4%) имел место рецидив опухоли. Поражение лимфатических узлов шеи выявлено у 11 больных (28.9%).

21 пациентам из 23 первичных больных (91.3%) было проведено предоперационное противоопухолевое лечение. В основном оно заключалось в предоперационной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40-44Гр. (10 пациентов -43.5%), либо химиолучевом лечении (8 пациентов (34.8%)).

У 11 пациентов (52.4%) отмечен частичный либо полный эффект от проведенного лечения.

Эффективность проводимого консервативного противоопухолевого лечения зависит от локализации опухолевого процесса. При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка общая эффективность лечения составила 63.6%) и в 18.2% случаев достигнут полный эффект. В то время как при раке слизистой оболочки щеки в 3 случаях из 4, а при раке слизистой оболочки дна полости рта в 3 случаях из 5 не отмечено эффекта на проводимое лечение. В связи с этим, при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, при констатации полного клинического эффекта на фоне проводимого предоперационного лечения возможно продолжение консервативного противоопухолевого лечения без оперативного вмешательства.

Выраженность послеоперационных косметических и функциональных нарушений зависит не столько от степени распространенности опухолевого процесса и величины деструкции нижней челюсти сколько от локализации дефекта. Негативные последствия будут наименее выражены при дефектах ветви, угла нижней челюсти, при дефектах боковых отделов тела нижней челюсти (до 3 зуба). Тогда как при дефектах переднего, сегмента (подбородочный отдел - между 3-ми зубам) нарушения будут наиболее выраженными.

Выбор варианта пластического замещения дефекта нижней челюсти и мягких тканей полости рта зависит от локализации дефекта и его распространенности, объема иссекаемых мягких тканей, предшествующего противоопухолевого лечения, онкологического прогноза, возраста и сопутствующей патологии пациента.

При локализации опухолевого процесса в боковых отделах альвеолярного отростка нижней челюсти без распространения на окружающие мягкие ткани, либо при ограниченном опухолевом поражении в задних отделах щеки, ретромолярной области с распространением на нижнюю челюсть, дефект нижней челюсти возмещался реконструктивной пластиной (7 пациентов). При массивной костной деструкции с распространением опухолевого процесса на ветвь нижней челюсти, когда оперативной вмешательство подразумевает удаление и суставного отростка нижней челюсти (2 пациента) дефект нижней челюсти замещался реконструктивной пластиной с эндопротезом суставной головки. В данных случаях дефект слизистой оболочки полости рта был незначительным и восстановление ее производилось после мобилизации слизистой оболочки дна полости рта, нижней поверхности языка и щеки и сшивания двухрядным швом над реконструктивной пластиной без натяжения.

Осложнения были отмечены в 3 случаях (33.3%) в виде прорезывания пластины через кожу в подчелюстной области, у пациентов ранее получавших лучевую терапию по радикальной программе, либо при проведении послеоперационного облучения.

В случае значительного поражения опухолевым процессом слизистой оболочки и мягких тканей полости рта выполняется резекция последних различного объема. В данной ситуации возникает необходимость в комбинированной пластике дефекта: дефект нижней челюсти замещается реконструктивной пластиной, дефект слизистой оболочки и мягких тканей кожно-мышечным лоскутом.

Данная операция выполнена 19 пациентам. Преимущественной локализацией опухолевого процесса была слизистая оболочка дна полости рта и язык (13 пациентов) со значительным распространением на окружающие мягкие ткани. В 15 случаях дефект мягких тканей замещен кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы и в 4 случаях - грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Осложнения отмечены в 9 случаях (47.4%). В 6 случаях отмечено прорезывание пластины (у 4 пациентов в полость рта и у 2 через кожу подбородочной области). У 3 из этих пациентов отмечен краевой либо тотальный некроз кожно-мышечного лоскута, что и послужило основной причиной обнажения пластины. У 3 других пациентов причиной прорезывания пластины в полость рта в позднем послеоперационном периоде (от 3 до 6 месяцев) является локализация дефекта мягких тканей и нижней челюсти в передних отделах. В 1 случае отмечен перелом реконструктивной пластины через 2 года после пластики и еще в 1 случае у больного после комбинированного лечения рака слизистой оболочки щеки через 3 месяца после оперативного вмешательства диагностирован остеомиелит фрагментов нижней челюсти с секвестрацией участков кости и подвижностью, расположенных в этом участке кости винтов.

При дефекте бокового отдела тела нижней челюсти замещение дефекта нижней челюсти костно-мышечным или костно-мышечно-кожным лоскутом с осевым сосудистым рисунком было произведено в 6 случаях. В 3 случаях использовался кожно-мышечно-костный лоскут с включением большой грудной мышцы и 5 ребра и в 3 случаях - кожно-мышечно-костный лоскут с включением трапециевидной мышцы и ости лопатки.

Осложнения в виде полного некроза лоскута отмечены у 2 пациентов (33.3%).

В клинически сложных ситуациях (субтотальное поражение нижней челюсти, поражение подбородочного отдела нижней челюсти со значительным вовлечением слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта и языка, рак слизистой оболочки щеки с поражением нижней челюсти) применялись реваскуляризированные аутотранспланаты (у 4 пациентов).

В 2-х случаях использовался комбинированный реваскуляризированный лопаточный лоскут, у 1 пациента замещение дефекта выполнено комбинированным подвздошным лоскутом с включением гребня подвздошной кости и кожно-мышечного фрагмента подвздошной области передней брюшной стенки и у 1 больной при замещение дефекта произведено аутотрансплантатом с включением малоберцовой кости.

Осложнение в виде некроза трансплантата в результате венозного тромбоза отмечено в 2 случаях (малоберцовый и комбинированный лопаточный лоскуты).

Таким образом, из 38 случаев оперативного вмешательства на нижней челюсти в объеме сегментарной резекции с одномоментной реконструкцией осложнения со стороны пластического материала отмечены у 16 больных, что составило 42.1%. Необходимо отметить, что только в 2 случаях (15.4%) удалось ликвидировать негативные последствия развившихся осложнений и сохранить непрерывность нижней челюсти. У остальных 14 больных (36.8%) в результате осложнений произведено удаление реконструктивной пластины, либо перемещенного или свободного костного лоскута, что привело к нарушению нижнечелюстной дуги со смещением оставшихся фрагментов нижней челюсти и нарушением функции жевания и в меньшей степени глотания, развитию болевого синдрома из-за давления костных фрагментов на мягкие ткани и деформация нижней зоны лица вследствие потери опоры для мягких тканей.

В результате проведенного лечения 21 пациент (55.3%>) наблюдается без признаков рецидива заболевания в сроки от 2 до 7 лет. Частота рецидивов не зависит от стадии опухолевого процесса. При распространенности опухолевого процесса, соответствующей символу ТЗ у 3 пациентов (33.3%) диагностирован рецидив заболевания, при распространенности опухоли Т4 рецидивы отмечены у 5 больных (35.7%).

При оперативных вмешательствах по поводу рецидива опухоли прогрессирование заболевания впоследствии диагностируются гораздо чаще - у 9 пациентов (60.0%) (р>0.05).

При проведении химиолучевого лечения на 1 этапе комплексного лечения рецидив заболевания отмечен у 2 пациентов (25.0%), при проведении на 1 этапе комбинированного лечения лучевой терапии прогрессирование заболевания отмечено в 4 случаях (40%), в то время как при выполнении операции по поводу рецидива опухоли наблюдалась наибольшая частота возврата болезни - в 9 случаях (60.0%) и преимущественно в виде рецидива первичной опухоли, либо рецидива первичной опухоли и регионарных метастазов - в 7 случаях (43.6%).

По поводу рецидива 9 пациентам (69%) были выполнены повторные оперативные вмешательства. У 5 пациентов при повторных оперативных вмешательствах удалось сохранить реконструктивную пластину (3 пациента), либо костно-мышечный перемещенный лоскут (2 пациента), замещавшие дефект нижней челюсти. У других 4 пациентов нарушалась непрерывность нижней челюсти, так как использованный пластический материал включался в блок удаляемых тканей. В результате оперативного вмешательства 3 больных (33.3%) наблюдаются без признаков рецидива в сроки от 1 года до 4 лет.

Хирургическое вмешательство на органах полости рта выполняется в области, значительно обсемененной бактериальной флорой, которая и обусловливает появление и развитие послеоперационных инфекционных осложнений. При проведении антибиоткопрофилактики частота осложнений значительно снижается. Наибольшей эффективностью обладает комбинированная периоперационная антибиотикопрофилактика и препаратом выбора в комбинации антибиотиков считается клиндамицин.

Учитывая разнообразие и сложность послеоперационных инфекционных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта и необходимость их систематизации для анализа материала была разработана классификация осложнений.

1. Легкая степень тяжести - расхождение краев послеоперационной раны в полости рта без воспаления в окружающих тканях, незначительное отделяемое серозно-гнойного характера, в глубине раны возможно обнажение кости нижней челюсти на небольшом участке. Раневая поверхность в течение 7-10 дней заполняется грануляционной тканью и эпителизируется.

2. Средняя степень тяжести - значительное расхождение краев послеоперационной раны в полости рта обычно как следствие краевых, частичных некрозов лоскутов, используемых для закрытия дефектов полости рта. Отмечается фибринозно-гнойное воспаление в полости рта с гнойным отделяемым, обнажение кости нижней челюсти с явлениями остеомиелита, проникновение инфекции в глублежащие мягкие ткани с возможным формированием свища в подчелюстной области с выделением слюны и гнойного отделяемого на кожу шеи. На фоне антибактериального и местного лечения рана очищается от некротических тканей, заполняется грануляционной тканью в течение 2-3 недель, закрывается наружное отверстие свища, рана гранулирует и эпителизируется.

3. Тяжелое - значительное расхождение краев послеоперационной раны в полости рта в результате некроза большей части кожного фрагмента и мышечной ножки лоскута, образование глубокой раны в полости рта с фибринозно-некротическим налетом с вовлечением в воспалительный процесс кости нижней челюсти, распространение воспаления на мягкие ткани и кожу шеи и подчелюстной области, расхождение краев послеоперационной раны на коже с формированием оростомы. Возможно обнажение кости нижней челюсти со стороны кожной раны. В связи с распространением гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани шеи возможно формирование гнойных затеков, подкожных абсцессов. После стихания гнойно-воспалительных явлений рана заживает с формированием оростомы. В дальнейшем необходима повторная операция.

4. Крайне-тяжелое - тотальный некроз как кожного фрагмента, так и питающей мышечной ножки кожно-мышечного лоскута обычно у ослабленных больных приводит к быстрому распространению гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани подчелюстной области и шеи с развитием фибринозно-некротического воспаления в полости рта, в глубоких областях шеи с вовлечением в воспалительный процесс стенок магистральных сосудов шеи и угрозой аррозивного кровотечения. По глубоким клетчаточным пространствам шеи гнойно-воспалительный процесс может распространиться на клетчатку переднего и заднего средостения с развитием гнойного медиастинита и угрожающих жизни осложнений. Гнойно-воспалительный процесс протекает на фоне общей арреактивности организма и септического состояния.

Среди 152 больных, оперированных по поводу рака слизистой оболочки полости рта, у которых одним из этапов оперативного вмешательства являлась резекция нижней челюсти (краевая резекция \ сегментарная резекция \ срединная мандибулотомия), послеоперационный период прошел без осложнений у 72 пациентов (47.3%), местные инфекционные осложнения отмечены у 80 больных (52.7%»), которые были разделены в зависимости от степени тяжести осложнений на 3 группы согласно вышеприведенной классификации. 4 степень тяжести осложнений не отмечена ни у одного больного.

Средняя длительность пребывания больного в стационаре в группе больных без осложнений составила 18.8 дней. Основным фактором, определившим гладкое течение послеоперационного периода явилась высокая жизнеспособность и отсутствие осложнений со стороны использованного пластического материала.

Осложнения 1 степени отмечены у 11 больных (7.2%»). В результате местного лечения рана в полости рта очистилась и зажила вторичным натяжением у всех больных. Средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 20.2 дня (от 14 до 35 дней).

Осложнения 2 степени отмечены у 42 больных (27.6%). У большинства больных отмечался местно-распространенный опухолевый процесс (ТЗ), либо рецидив после ранее проведенного лечения (у 35 больных (83.3%). Основной причиной возникших осложнений явился частичный (17 больных -40.5%), либо полный (12 больных - 28.6%) некроз использованного пластического материала. У всех больных после проведенного консервативного лечения отмечено вторичное заживление раны. Средняя длительность нахождения больных в стационаре составила 31.7 дней.

Осложнения 3 степени тяжести отмечены у 27 больных (17.8%). У всех больных главной причиной развития тяжелых послеоперационных осложнений явился полный (у 18 больных (66.6%»)), либо частичный (7 пациентов (25.9%)) некроз лоскута. Всем больным выполнялась некрэктомия с последующим активным местным и системным антибактериальным и противовоспалительным лечением.

Итогом тяжелых послеоперационных осложнений явилось формирование у 15 больных (55.6%) постоянной оростомы в подчелюстной или подбородочной области. Всем этим больным в последующем произведено хирургическое вмешательство в объеме пластики оростомы местными тканями. У остальных 12 больных (44.4%о) в результате проведенного консервативного лечения оростома уменьшилась до размеров свища, который в дальнейшем через различные сроки самостоятельно закрылся. Средняя длительность пребывания больного в стационаре после операции составила 40.8 дней (от 21 до 58 дней).

Всем больным проведена профилактическая антибиотикотерапия, из них 95 (62.5%) больным - различные схемы послеоперационной антибиотикопрофилактики в моно- или комбинированном режиме, а 57 больным (37.5%>) периоперационая антибиотикопрофилактика.

Применение линкозамидов при послеоперационной антибиотикопрофилактике имеет преимущество перед другими схемами так как достоверно снижает общее количество осложнений - 9 случаев (40.9%) по сравнению с 22 случаями (68.8%) (Р< 0.05) и 24 случаями (57.1%) при использовании других схем. Преимущество схемы с применением линкозамидов объясняется эффективностью этой группы антибиотиков в отношении анаэробных микроорганизмов, которые играют определяющую роль в инфекционном процессе после операций на органах полости рта.

При проведении периоперационной антибиотикопрофилактики осложнения отмечены в 25 случаях (43.9%). В 3 случаях (5.3%) осложнение 1 степени тяжести, в 13 случаях (22.8%) - 2 степени, и в 9 случаях (15.9%) 3 степени. В 15 случаях осложнения были обусловлены частичным или полным некрозом перемещенного кожно-мышечного или кожно-жирового лоскута.

При использовании линкозамидов и цефалоспоринов в качестве схемы антибиотикопрофилактики общее количество осложнений ниже - у 15 пациентов (38.5%), чем при использовании других схем - 3 (5.0%) и 7 (58.3%>) наблюдений, хотя эти различия и недостоверны. Тяжелые осложнения также встречались реже при использовании схемы с включением линкозамидов - в 5 случаях (12.8%>) по сравнению с 3 (24.9%) и 1 (16.7%) наблюдениями в других группах.

При сравнении частоты и степени тяжести послеоперационных раневых инфекций в зависимости от вида антибиотикопрофилактики (периоперационная или послеоперационная) следует отметить, что несмотря на значительно меньшую длительность введения антибиотиков, а значит и меньшую суммарную дозу препарата и общую стоимость лечения при периоперационной антибиотикопрофилактике общая частота осложнений ниже (25 случаев (43.9%) против 55 случаев {513%)).

Нами был проведен анализ различных параметров и их влияние на частоту и характер послеоперационных местных инфекционных осложнений.

Частота послеоперационных осложнений колебалась от 60% при раке языка до 44% при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти.

Число осложнений 3 степени тяжести выше у пациентов, оперированных по поводу рака языка (16 случаев (29.6%) по сравнению с группой больных с локализацией опухоли в области слизистой оболочки дна полости рта (6 случаев (10.0%) (р<0.05).

При увеличении распространенности опухолевого процесса (символ Т) возрастает и частота послеоперационных осложнений (с 4 случаев (23.5%) при распространенности первичной опухоли соответствовавшей символу Т2 до 36 случаев (50.0%) при ТЗ, 16 случаев (53.1%) при Т4 и 24 (68.6%) при операциях по поводу рецидивов опухоли) (р<0.05).

Краевая резекция нижней челюсти характеризуется достоверно более низким числом местных осложнений (30 случаев (40.0%)) по сравнению с частотой осложнений в группах больных, подвергшихся срединной мандибулотомии (30 наблюдений (69.8%) и сегментарной резекции нижней челюсти (20 наблюдений (58.8%)) (р<0.05).

Определяющим фактором, влияющим на частоту и характер осложнений является использование пластического материала для закрытия образовавшегося дефекта тканей полости рта и состояние этого пластического материала, так как нарушение питания примененного лоскута в виде частичного либо полного некроза неизбежно приводит к развитию местных инфекционных осложнений (в 54 случаях), причем только средней и тяжелой степени.

Степень некроза лоскута определяет и тяжесть послеоперационных местных осложнений. При частичном некрозе чаще развиваются осложнения 2 степени (в 17 случаях (70.8%)), в то время как при полном некрозе лоскута в 18 случаях (60%) имеют место тяжелые осложнения. В случае же если состояние использованного пластического материала не нарушалось у 62 пациентов (19.5%) послеоперационный период прошел без осложнений.

В то же время необходимо отметить, что в 20 случаях пластическое замещение дефекта тканей не использовалось, тем не менее у 10 пациентов (50%) отмечены местные раневые осложнения. Это достоверно выше количества осложнений в группе больных, в которой не отмечено нарушений со стороны пластического материала (16 случаев (20.1%)) (р<0.05). Это объясняется тем, в некоторых клинических ситуациях отказ от использования пластики для закрытия дефекта тканей полости рта приводит к развитию некротических изменений со стороны слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, использованных для закрытия раны после удаления новообразования вследствие натяжения, либо предшествующей лучевой терапии.

При выполнении операции на 1 этапе комбинированного или комплексного лечения отмечается наименьшее количество осложнений (9 случаев (40.9%)), что объясняется отсутствием неблагоприятного системного воздействия. Лекарственное противоопухолевое лечение на основании данных таблицы оказывает значительное отрицательное воздействие, так как количество осложнений в данной группе больных наибольшее (19 случаев (76.0%)).

При оценке влияния лучевой терапии на частоту и тяжесть послеоперационных местных осложнений выявлено, что предоперационная лучевая терапия в суммарных дозах до 40 - 44Гр. не способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с группой больных, оперированных на 1 этапе, либо получивших лекарственное лечение (30 случаев (41.1%) и 27 случаев (52.9%) соответственно).

Большее значение имеет доза лучевой терапии. При лучевой нагрузке до 70Гр. на область первичного очага частота осложнений значительно возрастает (23 наблюдения (75.9%)), что достоверно выше, чем в других группах больных (р<0.01). Лучевая терапия является основным-предрасполагающим фактором в развитии остеомиелита нижней челюсти. Отмечено только 2 случая (3.9%) в группе, где лучевая терапия не применялась и 25 случаев (24.8%>), если предоперационно проводилось облучение (различия статистически достоверны Р < 0.01).

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Кропотов, Михаил Алексеевич, 2004 год

1. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1995г. М., 1995.

2. Дмитриева Н.В. Антимикробная химиотерапия и профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных. Докт. Дисс. М., 1995, 247с.

3. Кицманюк З.Д., Чойнозонов E.JL, Новиков В.А., Карасева В.В. Злокачественные опухоли головы и шеи. Томск, 1998, 384с.

4. Лорие Ю.И. Клиническая онкология.-М.,1971,т.1,с.124-193.

5. Любаев В.Л. Хирургический метод в лечении местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Дисс. Докт. Мед. наук. М. 1985.

6. Любаев В.Л. О возможности сохранения непрерывности нижней челюсти при комбинированных операциях по поводу местнораспространенного рака основных локализаций в полости рта и ротоглотке. Опухоли головы и шеи. Сборник научных трудов. М. 1993. с. 61-65.

7. Любаев В.Л. Показания к функционально-сохранным операциям при местно-распространенном раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки./ Стоматология, 1990, N 2, с. 46-49

8. Матякин Е.Г. Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи. // Опухоли головы и шеи./ Европейская школа онкологов. -М, 1993.

9. Матякин Е.Г. Устранение дефектов и деформаций, возникающих после онкологических операций.// Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области под редакцией Неробеева А.И., М., Медицина, 1997,288 с.

10. Махкамов Э.Х., Абдуллаев Ш.Ю. Костно-пластическое замещение дефектов нижней челюсти.- Стоматология, 1996, т. 75, п. 1, с. 49.

11. Митрошенков П.Н. Современные возможности черепно-лицевой хирургии -Margo anterior, 1999, п. 2-3, р. 3-5.

12. Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М., Медицина, 1997, 288с.

13. Неробеев А.И., Вербо Е.В., Караян А.С., Дробот Г.В. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти.-Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997, 3,с. 24-31.

14. Неробеев А.И., Вербо Е.В., Караян А.С., Дробот Г.В. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти. 1-ый симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Сборник абстрактов. 1997, с. 158.

15. Обыденнов C.A., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. Санкт Петербург, Человек, 200, - 144 с.

16. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., Медицина, 1996, 416 с.

17. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. Москва, 2001, 200 с.

18. Светицкий П.В.^ Исламова Е.Ф., Соловьева М.А. и др. Хирургическое лечение местнораспространенных форм рака слизситой оболочкиполости рта и языка // Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань. 2000. с. 310-313.

19. Стадии Г.И., Кицманюк З.Д., Чайнозонов E.JI. Хирургическое лечение больных раком ротоглотки. // Вестник оториноларингологии. 1988. N. 5. с. 68-69.

20. Уваров А.А. Органосохраняющие методы лечения местнораспространенного рака орофарингеальной области\\ Дисс.докт. мед наук. М. 1997.

21. Уваров А.А., Ткачев С.И. Использование терморадиотерапии на первом этапе на первом этапе комбинированного лечения рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Опухоли головы и шеи. Сборник научных трудов. М. 1993. с. 65 -69.

22. Уваров А.А. Роль органосохраняющих операций после лекарственной терапии местнораспространенного рака органов полости, рта. Опухоли головы и шеи. Сборник научных трудов. М. 1993. с. 72 75.

23. Уваров А.А. Показания к хирургическому методу лечения при инфильтративных формах рака слизистой оболочки полости рта III и IY стадий. Опухоли головы и шеи. Сборник научных трудов. М. 1993. с. 69 72.

24. Чиссов В.И., Киселева Е.С. Клинико-биологическое обоснование комбинированного и комплексного лечения. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. -М., 1989.-с. 5-14.

25. Adell R., Svensson В., Johansson G. et al. Reconstruction of the mandible at discontinuity defects. -- J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1998, v. 21, s.l, p.4.

26. Altman K., Bailey B.M. Osteoradionecrosis and non-union of mandibulotomies following radiotherapy for squamous cell carcinoma of the oral cavity. // 4-th Int. congress on oral cancer. 1995. p. 85/

27. Atalaya L.J., Navarrovilla C., Salmerai J.I. et al. Mandibular reconstruction: individualizing the choise of the more suitable flap. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s.l, p.68.

28. Bartelbort S.W., Bahn S.L., Ariyan S. Rim mandibulectomy for cancer of the oral cavity.\\Am.J.Surg., 1987, v. 154, 423-428.

29. Bill J.S., Reuther J.F., Kubler N.R. Microvascular scapular transplants for reconstruction of defects of the head and neck region anatomical and clinical survey.- J. of Craniomaxillofacial Surgery., 2000, v.28, s.3, p. 22.

30. I.Brook Diagnosis and management of anaerobic infections of the head and neck.- Ann. Otol> Rhinol. Laryngol., 1992, v. 101, p. 9-15.

31. J.S.Brown. T2 tongue reconstruction of the surgical defect.- 5-th. Int. Congress for oral cancer. Lectures, p. 14-20.

32. Calabrese L., Garusi C., Giugliano G et al. The role of revascularized periosteum in mandible reconstruction with freeze-treated autogenous mandible bone. Plast.Reconstr.Surg. 2001, v. 99 p. 188-194.

33. Calderon J., Fernandez-Alba J., Concejo C. et al. Iliac crest free flap: prevention of complications in donor side closure.- .- J. of Craniomaxillofacial Surgery., 1998, v.21,s.l,p. 26

34. Davidson J., Gullane P., Freeman J. et al. A comparison of the results following oromandibular reconstruction using a radial forearm flap with either radial bone or a reconstruction plate. Plast. Reconstr. Surg., 1991, v.88, p. 201214.

35. Demergasso F., Piazza M. Trapezius myocutaneous flap.- Am.J.Surg., 1979, v. 138, p. 533-539.

36. Demirkan F., Wei F.C., Chen H.C. et al. Oromandibular reconstruction using a third free flap in sequence in recurrent carcinoma. British Journal of plastic surgery, 1999, v. 52, 429-433.

37. Denis R., Werkmeister R., Bublitz R. et al. Bridging lower jaw defects: a comparison of two reconstruction plate systems. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1998, v. 21, s.l, p.38.

38. Dubner S., Heller K.S. Local control of squamous cell carcinoma following marginal and sequential mandibulectomy. Head and Neck, 1993, v. 16, p. 29-32.

39. Eufinger H., Wehmoller M., Gellrich N.C. et al. Individual prosthesis and resection templates for mandibular resection and reconstruction. Introduction of a new technique. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s.l, p.39.

40. Ferri J., Piot В., Mercier J. et al. Advanteges and limits of the fibula free flap in mandible reconstruction.- J. of Craniomaxillofacial Surgery., 1996, v.23, s.l, p. 42

41. Fisher J.C., Hum I., Rudolph R. et al. The effect of delay on flap survival in an irradiated field. Plast. Reconstr. Surg., 1984, v. 73, p. 99 104.

42. Fleming W.B. Marginal resection of the mandible in treatment of cancer of the floor of the mouth.- Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1987, v. 57, p. 521.

43. Fossion E., Scheepers S., Vrielinck L et al. Mandibular reconstruction by a pector mayor pedicled rib flap in postradiotherapy surgery.- Abstract book of the 1-th symposium plastic and reconstructive surgery in oncology, 1997, p. 204.

44. Fossion E., Scheepers S., Ioannides C. A pedicled costochondral graft in mandibular ascending ramus reconstruction.- Abstract book of the 1-th symposium plastic and reconstructive surgery in oncology, 1997, p. 203.

45. Frodel J.L. Complications of bone grafting. In: Complications in head and neck surgery. St. Louis Mosby, 1993, p. 773.

46. Fujibayashi T. Logistic regression analysis for indication of mode of mandibulectomy inmandibular carcinoma. J. Craniomaxillifacial Surg., 2000, v.28, s.3, p. 6.

47. Gaskins J.A., Ertugrul G., Rush B.F. Tolerance to stainless steel prostheses in patients after postradiation hemimandibulectomy.- Am.J.Surg., 1969, v. 117, p. 375-376.

48. D.A.Girod, T.M.Mc Culloch, T.T.Tsue, E.J.Weymuller. Risk factors for complications in clean contaminated head and neck surgical procedures.- Head Neck, 1995, v. 17(1), p. 7-13.

49. Gomes E.F., Dario S.S., Lemes R.S. et al. Reconstructive surgery in malignant tumor of mouth floor.- Oral diseases, 1997, v.3, s.2, p.64.

50. Gonzalez Lagunas J. Gizalt J., Del Campo J.M. et al. Pre operative induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy in advanced oral cancerW J. Craniomaxillifacial Surg., 2000, v.28, s.3, 138.

51. Guerrissi J.O., Taborda G.A. Immediate mandibular reconstruction use of titanium plate reconstructive system and musculocutaneous pectoralis mayor flap. -J. of Craniomaxillofacial Surgery, 2000, v. 28, s.3, p.284-285.

52. A.Heimdahl, C.E.Nord. Antimicrobial prophylaxis in oral surgery.-Scand.J.Infect.Dis., 1990, v. 70, p. 91-101.

53. Herter N.T., Diaz L.S., Hauth L. Managing the mandible on cancer surgery.- ■ Oral diseases, 1997, v. 3, s. 2, p. 65.

54. Herter N.T., Novelli J.L. Lateral trapezius myo and osteomyocutaneous flap on head and neck reconstruction.- Oral diseases, 1997, v. 3, s. 2, p. 63.

55. Hidalgo D.A. Aestethic improvements in free flap mandible reconstruction.-Plastic and reconstructive surgery., 1991, v. 88, n. 4, p. 574-585.

56. Hoffmann J., Conelius C.P., Kainz M. et al. Impact of radical tumour resection in conjunction with immediate flap coverage on the prognosis of oral cancer. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s.l, p.55.

57. Hoffmann J., Ehrenfeld M., Hwang S. et al. Complications after microsurgical tissue transfer in the head and neck region. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1998, v.26, p. 255-259.

58. Hoffman J., Muller-Berg M., Baghi M. et al. Whats the benefit of bone scintigraphy for staging of the head and neck squamouscell carcinoma. G. Craniomaxillifacial Surg., 2000, v.28, s.3, 268.

59. D.B.Hom, G.L.Adams, D.Monyak. Irradiated soft tissue and its management.- Otolaryngol.Clin.North Am., 1995, v. 28, n. 5, p. 1003-1019.

60. Hotz G., Muhling J. Aesthetical and functional reconstruction of extensive bone and soft tissue defects of the mandible.- J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v.23, s.l, p.139.

61. Hoyo J.A., Sanroman J.F., Bueno P.R. et al. Primary mandibular reconstruction with bridging plates. -.- J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1994, v. 22, n.l, p. 4348.

62. Hutchison I.L., Hardee P. The anatomy of the subscapular vessels and its application to oral reconstruction. -Oral diseases, 1997, v.3, s.2, p.62.

63. Hutchinson I.L. The Hazards of mandibulotomy in an irradiated field. // Oral diseases. 1997. v. 3. s. 2. p. 64.

64. Ishida Т., Takami M. Evaluation of chemotherapy befor limb sparing surgery for osteosarcoma. Int. Orthop. 1992, v. 16, n. 1, p. 59-61.

65. Iwata M., Nishijima Y., Nishijima K. et al. Complications after mandibular swing approach to the cancer of oral cavity and oropharynx. // J.Craniomaxillofacial surg. 1996. v. 23. s. 1. p. 139.

66. J.Т.Johnson, V.L.Yu, E.N.Myers, R.Muder et al. Efficacy of two third-generation crphalosporinus in the prophylaxis for head and neck surgery.- Arch. Otolaryngol., 1984, v.l 10, p. 224-227.

67. L.Marcucci, A.Velucci, P.Miani et al. Antibiotic prophilaxis in ear, nose and throat surgery: a comparison of a single preoperative dose with three perioperative doses of ceftazidime.- J.Hosp.Infect. 1990, v. 15, suppl. A, p.81-86.

68. Marx R.E. Clinical application of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction. Clin. Plast.Surg., 1994, v.21, p. 377.

69. Kalavresos N.D., Brown J.S., Lowe D. et al.Conservative management of the mandible in oral carcinomas. J. Craniomaxillifacial Surg., 2000, v.28, s.3, 7.

70. Kcacrmaryc Т., Stypulkowska J., Niezabitawski P. The effectiveness of azithromycin in prophylaxis and treatment of surgical infections of the tissues of the oral cavity, face and neck. J. Craniomaxillifacial Surg., 2002,.v.30, s.l, p. 248249.

71. Kowalski L.P., Miguel R.E., Desto C. et al. Results of 273 pull through operations for oral tongue, floor of the mouth and inferior gingival carcinoma. Oral Diseases, 1997, v.3, s.2, p. 15.

72. Lagogiannis G., Manoussaki L., Stavrianos S. Functional results of the hand after the use of radial forearm free flap. Int. J. Oral Maxillofac.Surg., 2003, 32 (s.l), p.61.

73. LaFerriere K.A., Session D.G. et al. Composite resection and reconstruction for oral cavity and oropharynx cancer. Archives of otolaryngology, 1980, v. 106, p. 1003-1006.

74. Langdon J.D. Assesment and principles of management. Operative maxillofacial surgery. 1998, London, Chapman and Hall, p. 225-230.

75. Lee H.E., Lian S.L., Lai D.R. et al. Fracture of the implanted titanium bridging plate in oral cancer patients with mandibular resections.- Oral diseases, 1997, v. 3, s. 2, p. 66.

76. Lehtimaki К., Pukander J. Primary mandibular reconstruction after ablative cancer surgery. -Acta oto-laryngol., 1992, n. 492, p. 160-163.

77. Leung K.W., Yang K.C. Clinical analysis of mandibular reconstruction with free fibular flap. Int. J. Oral Maxillofac.Surg., 2003, 32 (s.l), p.62.

78. Liberatore G., Ventucci E., Nicolai G. et al. Evolution of surgical reconstructive methods for treatment of oral cavity malignant neoplasms. - J. of Craniomaxillofacial Surgery, 2000, v. 28, n. 3, p. 8.

79. Lindeboom J.A., Ackerstaff A.H., Kroon F.H. et al. Evaluation of occlusion and function after lateral mandibulectomy defects with pectoralis major myocutaneous flap reconstruction.

80. R.S.Liu, L.S.Chu, S.H.Yen et al. Detection of anaerobic infections by fluorine-18 fluoromisonidazole.- Eur.J.Nucl.Med. 1996, v.23, n.10, p. 1384-1387.

81. Lo C.H., Lee F.H., Chen Y.C. The experience and outcome of application of free flaps in head and neck malignancy by one surgical team. . Int. J. Oral Maxillofac.Surg., 2003, 32 (s.l), p.63.

82. Lopes De Atalaya T,Navarro Vila C., Salmeron J.I. et al. Mandibular reconstruction: individualizing the choice of the more suitable flap.-J. of Craniomaxillifacial Surg., 1996, v.23, s.l, p. 68.

83. Lydiatt D.D. Mandibular resection. Head and neck. 1995, v. 18, p. 247-251.

84. Maisel R.H., Adams G.L. Osteomyocutaneous reconstruction of the oral cavity.-Arch. Otolaryngol., 1983, v.109, p. 731-738.

85. Marchetta F.C., Sako K., Murphy J.B. Periosteal Lymphatics of the mandible and intraoral carcinoma. Am.J.Surg., 1964, v. 108, p. 505.

86. Mataga I., O.Ishichana, F.Ito Modified swing approach for ablation of oral cancer. // 4 Asian Congress in oral Maxillofacial Surgery, 2000, Korea, p.l 15.

87. Mazzarella L.A., Freilander A. A. Saggital osteotomy of the mandible for floor of the mouth cancer. Arch Otolaryngol., 1981, 107, 245-248.

88. McGregor I.A., MacDonald D.G. Spread of squamous cell carcinoma to the non-irradiated edentulous mandible: a preliminary report. Head Neck Surg. 1987, 9, 157161.

89. McGregor I.A., Mac Donald D.D. Mandibular osteotomy in the surgical approach to the oral cavity. Head and neck surgery, 1983, v. 5, p. 457-462.

90. McGregor I.A., Mac Donald D.D. Reactive changes in the mandible in the presence of squamous cell carcinoma Head and neck surgery, 1988, v. 10, p. 378.

91. McGregor I.A., Mac Donald D.D. Patterns of spread of squamous cell carcinoma within the mandible Head and neck, 1989, v. 11, p. 457.

92. Mellor Т.К., Worrall S.F. Quality of life following treatment for oral squamous cell carcinoma. -- J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s.l, p.75.

93. Mizono G., Diaz R.K., Boles R. Carcinoma of the tonsillar region. -Laryngoscope, 1986, v. 96, p. 240-244.

94. Muller H., Slootweg P.G. Mandibular invasion by oral squamous cell carcinoma. Clinical aspects.- J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1990, v. 18, p.80.

95. K.Nagy-Newman, I.Szoke, E.Nagy et al. Microflora of malignant tumour surfaces.- Oral diseases, 1997, v.3, s.2, p.68.

96. Nakayama Y., Yonemoto Y., Nagayama H. et al. The use of anterolateral thigh flap in mandibular reconstruction in combination with titanium plate. 4-th Asian congress in oral maxillofacial surgery, 2000, Korea, p. 85.

97. Navarrovila C., Borja-Morant A., Guesta M. et al. Aestetic and functional reconstruction with trapezius osseomyocutaneous flap and dental implants in oral cavity cancer patients. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v.24, p. 322-329.

98. OGrady M., Doyle P., Flores A. Cancer of the tonsil.- J. Otolaryng. , 1985, v. 14, p. 221-225.

99. Ord R.A. Jaw resection. Operative Maxillofacial surgery, 1998, London, Chapman and Hall p. 281-295.

100. Panje W.R. Mandible reconstruction with the trapezius osteomusculocutaneous flap. Arch. Otolaryngol., 1985, v. 11, p. 223-230.

101. Panje W.R., Scher N. et al. Transoral carbon dioxide ablation for cancer, tumours and other diseases. Archives of otolaryngology. Head and Neck Surgery, 1989, v.ll5,p. 681-688.

102. Panje W.R., Morris M.R. The oropharynx. From: Soutar D.S., R. Tiwary. Exision and reconstruction in head and neck cancer.- Churchill Livingstone, 1994, p.141 -158

103. L.S.Pendas, V.G.S.Rodriges, J.L.M.Gutierres et al. Evolution in mandibular reconstruction in oncologic surgery of the oral cavity.- J. of Craniomaxillofacial Surg., 1996, v.23, s.l, p. 142.

104. Pendas L.S., Pendas L.J., Sanchez L.J. et al. Parascapular free flap for mandibular reconstruction. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s.l, p. 142.

105. Pericot J., Escuder O., Mouner A. et al. The lateral trapezius flap: indications in reconstructive surgery after oral and oropharynx oncological resections. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1998, v. 28, s.l, p. 136.

106. Pinsole J., Caix P. Approach to the pterygomaxillary space and posterior part of the tongue by lateral stair step mandibulotomy. // Arch. Otolaringol Head Neck Surg. 1989., v. 115, p. 313-315.

107. Polya A.E. Technique of operations for carcinoma of the buccal mucousmembrane. Surg. Gynecol. Obstet. 1926, 43, 343-54.

108. Pradhan S.A. Surgery for cancer of the buccal mucosa. Seminars surg.oncol., 1989, v. 5, n. 5, p. 318-321.

109. Rapidis A.D., Anterriotis D., Skouteris C.A. et al. Marginal bony resection in the surgical management of squamous cell carcinoma of the mandibular alveolus. J.Craniomaxillifacial Surg., 2000, v.28, s.3, 9.

110. M.Righi, R.Manfredi, G.Farnet et al. Short-term versus long-term antimicrobial prophilaxis in oncologic head and neck surgery.- Head Neck, 1996, v. 18, n.5, p.399-404.

111. M.Righi, R. Manfredi, G.Farnety et al. Clindamycin/cefonicid in head and neck oncologic surgery: one day prophylaxis is as effective as a three day schedule.- J.Chemother., 1995, v.7, n.3, p.16-20.

112. Robbins K.T. Advances in head and neck oncology.- San-Diego London,1996, p. 133-147. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1998, v.26, s.l, p. 105.

113. Rodriguez R., Perry C., Soo K.C. et al. Total glossectomy. Am.J.Surg., 1987, v. 154, 415-422.

114. Rogers S.N., Hannah L., Lowe D. et al. Quality of life 5-10 years after primary surgery for oral and oro-pharyngeal cancer. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1999, v. 27, p. 187-191.

115. Sastre J., Naval L., Rodrigues Campo F.G. etal. Long term results after mandibular reconstruction. 20- years experience. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 2000, v. 28, s.3, p.276-277.

116. Sastre J., Naval L., Rodrigues-Campo F.L. et al. Straight midline mandibulotomy for approach to oropharyngeal and skull base tumours.// J. Craniomaxillofacial Surg. 2000. v. 28. s. 3. p. 275-275.

117. Savant D.N., Kavarama N.M., Bhathema H.M. et al. Osteomyocutaneous flap reconsruction for mayor mandibular defects.- J.Surg.Oncol., 1994, v. 55, p. 122125.

118. Schliephake H., Schmelzeisen R., Schonweiler R. Soft tissue function and life quality after intraoral tumor resection: a prospective study. - J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s.l, p.102.

119. Schmelzle R., L.Li. Jaw reconstruction using microsurgically revascularised transplants. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003, 32 (s.l.), p.63.

120. Shah J.P., Lydian W. Treatment of cancer of the head and neck. Cancer J. for clinicians., 1995, v.45, n. 6, p. 352- 368.

121. Shah J.P. Surgical advances. Increasing role of multidisciplinary management. Oral Diseases, 1997, v.3, s.2, p.9.

122. Shah J.P., S.G. Pattel. Head and neck surgery and oncology. Mosby, New York, 2003, p.589-633.

123. Shockley W.W., Weisser M.C., Pillsbury H.C. Immediate mandibular replacement using reconstruction plates.- 1991, v. 117, p.745-749.

124. Schusterman M.A., Reece G.P., Kroll S.S. et al. Use of the AO-plate for immediate mandibular reconstruction in cancer patients. Plast.Reconstr. Surg., 1991, v. 88, p. 588.

125. Silveberg В., Banis J.C., Acland R.D. Mandibular reconstruction with microvascular bone transfer.- Am. J.Surg., 1985, v. 150, p. 440-446.

126. L.E.Smeele, B.J.Slotman, J.W.Mens, R.Tiwary. Non-union of a mandibulotomy is radiation dose related.- Oral disease, 1997, v.3,s.2, p. 17.

127. Soutar D.S., R. Tiwary. Exision and reconstruction in head and neck cancer.-Churchill Livingstone, 1994, p. 1-159.

128. Spiro R.H., Gerold F.P., Shah J.P. et al. Mandibulotomy approach to oropharyngeal tumors. // Am. J. Surg. 1985. v. 150. p. 466-470.

129. Stoll P., Wachter R. Titanium screw implants in vascular and avascular bone grafts for mandible repair. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s.l, p.155.

130. Stoll P., Wachter R., Hodapp N. et al. Radiation and osteosyntesis. // J. Craniomaxillofacial Surg. 1990. v. 18. N. 8 p. 361-365.

131. Swartz W.M., Barnis J.C., Newtom E.D. et al. The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillar reconstruction. Plast.Reconstr. Surg., 1986, v. 77, p. 530.

132. S.Tartaro, A.Carolino. Evolution of fixation Methods in oral and maxillofacial surgery.- J. of Craniomaxillofacial Surg., 1996, v.23, s.l, p. 114.

133. Taylor G.I. Reconstruction of the mandible with free composite iliac bone grafts. Annals Plastic Surgery. 1982, p. 936.

134. Terz J., Bear S.E., Brown P.W. et al. Evaluation of the wire mesh prosthesis in primary reconstruction of the mandible.- The Am.J. Surg., 1978, v-. 135, p. 825-827.

135. Testelin S., Delcampe P., Bonan C. et al. Reconstruction of the anterior arch of the mandible: is there really a good flap? — J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1998, v. 25, s.l, p.37.

136. Tiwary R.M., va der Waal I., Snow G.B. Reconstruction of the mandible with simple bone graft. An evaluation. European Archives of otolaryngology.- 1993.

137. Totsuka Y., Oomori K., Yamurali Y et al. Histological effect of irradiation for squamous cell carcinoma of the lower alveolus. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 2002, v. 30, s.l, p.280-281.

138. Tytor J., Olofsson J. Prognostic factors in oral cavity carcinomas. Acta otolaryngol., 1992, 492, p. 75.

139. Urken L., Weinberg H., Vickery C.,. et al. Oromandibular reconstruction using microvascular composite free flaps.- Arch. Otolaringol Head Neck Surg., 1991, v.117, p. 733-746.

140. Valentini V., Fabiani F., Torroni A. et al. Reconstruction of mandibular defects using revascularized free flaps. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 2002, v. 30, s.l, p.285-286.

141. Vaugham E.D. The radial forearm free flap in orofacial reconstruction.- J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1990, v.18, n.l, p. 2-6.

142. E.Velasco, C.A.Martins, V.M.Goncalves et al. Rise factors for surgical wound infections development in head and neck surgery.-Rev.Hosp.Clin.Fac.Med.Sao Paulo, 1995, v.50, n.l, p.58-62.

143. Vullemin Т., Raven J., Sutter F. mandibular reconstruction with the titanium hollow screw reconstruction plate (THORP) system, evaluation of 62 cases. -Plastic and reconstruction surgery., 1988, v. 82, n. 5, p. 805-812.

144. Vyrupaev S.V. Reconstruction of extensive defects of the mandible body after treatment of T4 oral cavity cancer. Oral diseases, 1997, v. 3, s. 2, p. 66.

145. Urken L., Vickery C., Weinberg H. et al. The internal oblique ilias crest osseomyocutaneous free flap in oromandibular reconstruction.- Arch. Otolaringol Head Neck Surg., 1989, v.115, p. 145-154

146. Wachter R., Stoll P. Long-term results after application of the THORP system in tumour surgery and traumatology. 12- year experience report. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s.l, p.123.

147. Wazer D.E., Schmidt-Ulrich R., Keisch M. et al. The role of combined composite resection and irradiation in the management of carcinoma of the oral cavity and oropharynx.- Strahlenther. Onkol., 1989, v. 165, n. 1, p. 18-22.

148. Webb A.A., Evans B.T. Genial segmental osteotomy for intraoral access. // J. Craniomaxillofacial Surg. 2000. v. 28. s. 3 p. 7.

149. Werkmeister R., Denis R., Weingart D. et al. Mandibular reconstruction after tumour resection. .- J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 23, s. 1, p. 124125.

150. Wolff K.D., Erves J., Khasim L. et al. Results of mandibular reconstruction with microsurgical iliac crest or fibula transplants in connection with implants. J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1998, v. 26, p. 211.

151. Wolff K.D., Erves J., . Experience with the osteocutaneous fibula flap: an analysis of 24 consecutive reconstruction of composite mandibular defects.- J. of Craniomaxillofacial Surgery, 1996, v. 24, p. 330-338.

152. Zeitels S., Vangham C.W., Rui S. Suprahyoid pharyngotomy for oropharynx cancer including the tongue base. // Arch. Otolaryngol, head neck surg. 1991. v. 117. p. 757-762.

153. Zenn M.R., Hidalgo D.A., Cordeiro P.G. et al. Current role of the radial forearm free flap in mandibular reconstruction.- Plast. Reconstr. Surg., 1997, v. 99, n. 4, p. 1012-1017.

154. Zhang C.P. Application of titanium plate in reconstruction of mandible defects (report of 78 cases). 4-th international congress on oral cancer, book of abstract, 1995, p. 71.

155. Zupi A., Califano L., Maremonti P. et al. Accuracy in the diagnosis of mandibular involvement by oral cancer. J. Craniomaxillifacial Surg., 1996, v.24, p. 281-284.

156. ЕСТЬ ЛИСТЫ С ТЕКСТОМ ПЛОХОГО КАЧЕСТВА