Комплексная диагностика и лечение предраковых заболеваний и злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, доктор медицинских наук Минкин, Александр Узбекович

• Минкин, Александр Узбекович
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Минкин, Александр Узбекович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Статистические данные о заболеваемости злокачественными опухолями придаточных пазух и полости носа.

1.2. Фоновые предопухолевые заболевания верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух.

1.3. Опухоли придаточных пазух носа.

1.3.1. До брокачественные опухоли.

1.3.2. Злокачественные новообразования.

1.4. Клиническая классификация и стадирование злокачественных опухолей.

1.5. Диагностика.

1.5.1. Клинический метод.

1.5.2. Ультразвуковая диагностика.

1.5.3. Радиоизотопная диагностика.

1.5.4. Рентгенодиагностика.

1.5.5. Компьютерная томография.

1.5.6. Магнитно-резонансная томография.

1.5.7. Эндоскопическая диагностика.

1.5.8. Цитологическая диагностика.

1.5.9. Гистологическая диагностика.

1.6. Лечение.

1.6.1. Тактика лечения предопухолевых заболеваний.

1.6.2. Лечение злокачественных опухолей.

1.7. Некоторые аспекты органосохранного лечения и превентивной хирургической реабилитации при лечении злокачественных опухолей верхней челюсти и околоносовых пазух.

1.8. Реабилитация

1.9. Резюме.

Глава 2. Материал и методики.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.1.1. Динамика заболеваемости.

2.1.2. Морфологическая классификация новообразований верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух.

2.1.3. Клиническая классификация злокачественных опухолей по стадиям.

2.1.4. Клинические группы.

2.2. Методы диагностики.

2.2.1. Методика клинического обследования.

2.2.2. Методы специальной диагностики.

2.2.2.1. Методики лучевых исследований.

2.2.2.1.1. Традиционные рентгенологические методы.

2.2.2.1.2. Компьютерная томография.

2.2.2.1.3. Магнитно-резонансная томография.

2.2.2.2. Методика эндоскопического исследования.

2.2.2.3. Методика проведения цитологического исследования.

2.2.2.4. Методика проведения биопсии.

2.3. Методы лечения.

2.3.1. Методики лечения предраковых заболеваний.

2.3.2. Методики лечения злокачественных опухолей.

2.3.2.1. Лучевое лечение.

2.3.2.2. Комбинированное лечение.

2.3.2.3. Оперативное лечение.

2.3.3. Методы реабилитации.

2.4. Методы статистической обработки материала.

2.4.1. Описательная статистика.

2.4.2. Критерии различий.

2.4.3. Расчет показателей диагностической ценности.

2.4.4. Анализ выживаемости.

2.4.5. Моделирование статистических зависимостей.

2.4.6. Методика прогнозирования продолжительности жизни больных в различные сроки после лечения.

2.5. Резюме.

Глава 3. Возможности традиционных и современных методов диагностики новообразований верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух.

3.1. Анализ возможностей метода клинической диагностики.

3.1.1. Клинические признаки заболеваний.

3.1.2. Результаты метода клинической диагностики.

3.2. Методы лучевой диагностики.

3.2.1. Диагностические возможности традиционной рентгенографии и томографии.

3.2.2. Диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии при оценке распространенности опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух

3.3. Эндоскопическая диагностика и ее значение в верификации опухолей полости носа и придаточных пазух.

3.4. Результаты цитологического исследования.

3.5. Результаты гистологического исследования биопсийного и срочного интраоперационного материала.

3.6. Комплексная диагностика и ее результаты.

3.7. Клинико-диагностический алгоритм исследования больных с предопухолевыми заболеваниями и опухолями придаточных пазух носа.

3.8. Резюме.

Глава 4. Тактика хирургического лечения и диспансеризация при предопухолевых заболеваниях верхней челюсти, полости носа и параназальных синусов.

4.1. Тактика хирургического лечения предопухолевых заболеваний полости носа и околоносовых пазух в JIOP-практике.

4.1.1. Характеристика подгруппы 1.1.

4.1.2. Традиционное хирургическое лечение и его результаты по данным JIOP-клиники.

4.2. Тактика лечения предопухолевых заболеваний верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух в онкологической практике.

4.2.1. Характеристика подгруппы 1.2.

4.2.2. Методы лечения.

4.2.2.1. Интраназальные операции.

4.2.2.2. Операции наружным доступом.

4.2.2.3. Операции внутриротовым доступом.

4.2.2.4. Внутриротовые модифицированные щадящие и видеоассистированные операции через свищ или дефект стенки гайморовой пазухи.

4.2.2.5. Результаты хирургического лечения.

4.2.2.6. Осложнения и реабилитация.

4.3. Фоновые процессы и рак.

4.3.1. Этапы морфологической предраковой перестройки эпителия

4.3.2. Структура гистологических заключений при фоновых процессах

4.3.3. Фоновые процессы, предшествовавшие развитию злокачественных новообразований.

4.3.4. Группы диспансерного учета и риска малигнизации.

4.4. Резюме.

Глава 5. Тактика лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух.

5.1. Клиническая характеристика группы.

5.1.1. Возрастно-половой состав.

5.1.2. Профессиональные и социальные факторы риска.

5.1.3. Локализация опухолей.

5.1.4. Ошибки при направлении больных, диагностике и лечении.

5.1.5. Особенности морфологического строения злокачественных новообразований.

5.1.6. Распространенность опухолевых поражений в соответствии с ТЫМ и клиническими стадиями.

5.1.7. Особенности метастазирования.

5.1.8. Направление роста опухоли и локализация по Ь. ОЬп^еп.

5.2. Методы лечения.

5.2.1. Консервативная терапия.

5.2.1.1. Паллиативное лечение.

5.2.1.2. Консервативное специальное лечение.

5.2.1.3. Химиотерапия.

5.2.2. Комбинированное лечение.

5.2.2.1. Предоперационная традиционная лучевая терапия и операция

5.2.2.2. Предоперационная нетрадиционная лучевая терапия и операция

5.2.2.3. Операция и послеоперационная лучевая терапия.

5.2.2.4. Лечебная доза лучевой терапии и операция.

5.2.3. Хирургические методы при комбинированном лечении злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух.

5.2.3.1. Радикальные операции.

5.2.3.2. Традиционные радикальные электрорезекции верхней челюсти.

5.2.3.3. Комбинированные электрорезекции.

5.2.3.4. Модифицированные электрорезекции верхней челюсти.

5.2.3.5. Сравнительная характеристика традиционных и модифицированных радикальных операций.

5.3. Резюме.

Глава 6. Результаты лечения и прогноз продолжительности жизни больных злокачественными опухолями верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух.

6.1. Сравнительный анализ зависимости выживаемости больных от факторов, непосредственно не связанных с лечением.

6.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения.

6.2.1. Сравнительный анализ выживаемости больных после нерадикального, консервативного и комбинированного лечения.

6.2.2. Анализ выживаемости больных и прогноз продолжительности жизни после паллиативного лечения.

6.2.3. Анализ выживаемости больных и прогноз продолжительности жизни после консервативного специального лечения.

6.2.4. Анализ выживаемости больных и прогноз продолжительности жизни после комбинированного лечения.

6.2.4.1. Анализ выживаемости больных и прогноз продолжительности жизни после химиотерапии (комплексного лечения).

6.2.4.2. Роль лучевой терапии при комбинированном лечении.

6.2.4.2.1. Предоперационная традиционная лучевая терапия.

6.2.4.2.2. Предоперационная нетрадиционная лучевая терапия.

6.2.4.2.3. Предоперационная лечебная доза лучевой терапии.

6.2.4.2.4. Послеоперационная лучевая терапия.

6.2.5. Значение методики радикальной операции при комбинированном лечении.

6.2.5.1. Радикальные традиционные электрорезекции верхней челюсти

6.2.5.2. Радикальные комбинированные операции.

6.2.5.3. Радикальные модифицированные операции.

6.3. Исходы после лечения. Осложнения. Методы реабилитации

6.3.1.Исход ы.

6.3.2. Осложнения.

6.3.3. Реабилитация.

6.4. Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная диагностика и лечение предраковых заболеваний и злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух»

Актуальность темы

Заболеваемость злокачественными опухолями (30) околоносовых пазух (ОНП) и полости носа (ПН) колеблется от 0,3 до 3,5 на 100 тыс. населения в год. В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки ПН и ОНП составляет 1-4% [42, 79, 87, 229]. Более 90% больных поступает на лечение с III-IV ст. [1,79].

Проблемы тактики при предопухолевых заболеваниях и при ранней диагностике рака до настоящего времени окончательно не решены. Не выделены «группы повышенного риска», четко не определены факультативные и об-лигатные предраковые состояния, у JIOP-врачей и онкологов нет единого подхода при наиболее распространенном из фоновых процессов - полипо-зном риносинусите (ПРС), не выяснена его роль в онкогенезе [14, 63, 87, 170, 224, 256].

Отдаленные результаты после комбинированного лечения рака ОНП с предоперационным облучением традиционным фракционированием дозы неудовлетворительны. Частота рецидивов достигает 30-60%. Пятилетняя выживаемость не превышает 30-49% [13, 87, 106, 235].

Перспективы решения этой проблемы связываются с улучшением диагностики при широком внедрении КТ и МРТ [10, 37, 51], расширением объема комбинированных электрорезекций верхней челюсти [106] и регионарной химиотерапией [90, 107, 120, 124].

Однако, есть данные об успешном применении укрупненных фракций предоперационной лучевой терапии [2, 20] и экономных электрорезекций ВЧ при комбинированном лечении рака ОНП [149]. Высказывается мнение о целесообразности и надежности эндоназальных эндоскопических операций при локальном раке ОНП в качестве самостоятельного метода, а при ЗО в стадии ТЗ без обширного интраорбитального и интракраниального распространения - в качестве одного из компонентов комбинированного лечения [65]. Следовательно, вопрос об объеме операции остается открытым. В то же время, восстановительное лечение после радикальных и расширенных онкологических операций является необходимым, сложным, ответственным и дорогостоящим этапом, избежать которого во многих случаях можно при использовании функционально-щадящих операций.

Современный период развития клинической онкологии характеризуется совершенствованием организации, диагностики и лечения злокачественных опухолей, что обеспечивает возможность применения органосохраняющего лечения [118, 128]. В связи с этим, органосохраняющее и функционально-щадящее лечение становится приоритетным научным и практическим направлением клинической онкологии. Дальнейшее развитие этого направления, связанное с внедрением высокоточных медицинских технологий [34], поставило перед онкологами задачу расширения возможностей метода, улучшения результатов лечения и реабилитации больных [104], в том числе и путем разработки щадящих хирургических методик.

Судя по данным литературы, комплексное решение вопроса диагностики и лечения предраковых заболеваний, разработка методики щадящего комбинированного лечения локального рака верхней челюсти, придаточных пазух и полости носа является важной и актуальной научной проблемой, требующей решения. В связи с этим, были сформулированы следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных 30 ВЧ, ПН и ОНП посредством оптимизации алгоритма комплексной диагностики раннего рака, разработки тактики хирургического лечения предраковых заболеваний и методики щадящего комбинированного лечения злокачественных новообразований.

Задачи исследования

1. Разработать критерии отбора больных «группы повышенного риска» по возникновению рака ВЧ, ПН и ОНП, мероприятия по их диспансеризации и оптимизации лечения.

2. Разработать алгоритм комплексной диагностики при предопухолевой патологии ВЧ, ПН и ОНП с целью раннего выявления локализованных форм рака.

3. Разработать методику радикальной гаймороэтмоидэктомии, как новый подход к хирургическому лечению предраковых заболеваний ВЧ, ПН и ОНП с целью снижения количества рецидивов и раннего выявления рака.

4. Разработать методику щадящих электрохирургических оперативных вмешательств внутриротовым доступом при 30 ВЧ, ПН и ОНП 1-П стадии, как этап комбинированного лечения.

5. Оценить возможности нетрадиционного крупнофракционного облучения при комбинированном лечении рака ВЧ, ПН и ОНП, в сравнении с традиционными методиками предоперационного и послеоперационного облучения.

6. Оценить отдаленные онкологические результаты разработанных методов хирургического и комбинированного лечения 30 ВЧ, ПН и ОНП по критерию выживаемости.

Научная новизна

Впервые на примере Архангельской области проведен анализ наиболее часто встречающихся при раке фоновых процессов слизистой верхней челюсти, полости носа и ОНП, установлена их частота и предложен критерий подразделения на факультативные и облигатные формы.

Разработан современный эффективный алгоритм комплексной клинической, лучевой, эндоскопической и морфологической диагностики предраковых заболеваний и ранних форм злокачественных опухолей.

Разработана модифицированная методика радикального хирургического лечения предраковых заболеваний ОНП - гаймороэтмоидэктомия, позволяющая без функциональных и косметических потерь обеспечить полное восстановление носового дыхания, снижение количества рецидивов и выявление ранних стадий рака на морфологическом уровне.

Разработана модифицированная методика щадящего электрохирургического лечения ранних стадий рака слизистой полости носа, решетчатого лабиринта гайморовой пазухи — электрогаймороэтмоидэктомия внутриротовым доступом, обеспечивающая, в комбинации с послеоперационной лучевой терапией, радикальность и косметичность без ущерба для онкологического аспекта лечения.

Проведен анализ отдаленных онкологических результатов разработанных методик лечения злокачественных опухолей верхней челюсти, слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух по критерию выживаемости.

Показаны преимущества нетрадиционного концентрированного предоперационного курса лучевой терапии при злокачественных опухолях верхней челюсти, полости носа и ОНП по сравнению с предоперационным курсом традиционным фракционированием.

Доказано преимущество метода комбинированного лечения больных со злокачественными опухолями ВЧ и ОНП, включающего радикальную операцию адекватного объема, в зависимости от стадии, и послеоперационный курс лучевой терапии.

Практическая значимость

Разработанная нами эффективная программа комплексной клинической, лучевой, эндоскопической и морфологической диагностики предопухолевых заболеваний придаточных пазух и полости носа способствует своевременному выявлению злокачественных новообразований этих локализаций в лечебных учреждениях практического здравоохранения.

Все рекомендуемые методы могут повседневно применяться в отделениях лучевой, эндоскопической и морфологической диагностики областных и городских больниц, онкологических диспансеров, крупных поликлиник.

Внедрение в ЛОР-практику методики щадящего радикального хирургического лечения предраковых заболеваний слизистой полости носа, решетчатого лабиринта и гайморовой пазухи - гаймороэтмоидэктомии - позволит обеспечить выявление ранних стадий рака на морфологическом уровне, полное восстановление носового дыхания без функциональных и косметических потерь, стойкий безрецидивный период.

Широкое внедрение в онкологическую практику функционально-щадящей методики хирургического лечения ранних стадий рака (в объеме электрогаймо-роэтмоидэктомии внутриротовым доступом) позволит обеспечить радикальность, косметичность и социальную реабилитацию больных без ущерба для онкологического аспекта лечения.

Знакомство врачей (лучевых диагностов, эндоскопистов, онкологов, отоларингологов, стоматологов, курсантов) и студентов с детально представленными в диссертации данными будет служить оптимизации диагностики и повышению эффективности лечения больных с предраковыми заболеваниями и злокачественными образованиями полости носа и околоносовых пазух.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Минкин, Александр Узбекович

332 ВЫВОДЫ

1. Выработанные нами критерии оценки степени риска малигнизации при хронических фоновых заболеваниях полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти по гистологической структуре, наличию плоскоклеточной метаплазии, степени дисплазии и 10%-ной частоте выявления на фоне рака, позволяют выделить факультативные и облигатные предраковые заболевания и способствуют оптимизации мероприятий по их диагностике, а также по диспансеризации (отбор больных «группы повышенного риска») и лечению.

2. Предложенный нами современный алгоритм комплексной диагностики злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух и активная хирургическая тактика при предраковых заболеваниях позволили повысить долю больных, выявленных на ранних стадиях рака, с 6,7% до 33,8%.

3. Использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии улучшает диагностику ранних форм рака на 22,0% и повышает точность в оценке распространенности процесса с 70,4% до 90,9%, соответственно, что дает возможность более объективно планировать объем хирургического вмешательства и обосновать применение щадящего принципа оперирования.

4. Эндоскопический метод, в сочетании с морфологическими методами диагностики, является завершающим, позволяя не только визуализировать опуопухоль, но и верифицировать диагноз с помощью биопсии при фиброрино-антроскопии, точно установить характер процесса в 95,8% случаев и определить дальнейшую тактику лечения.

5. Традиционные ЛОР-операции, в объеме радикальной гайморотомии, интраназалыюи полипотомии, этмоидотомии, ведут к развитию рецидива у 46% больных с предопухолевыми заболеваниями и не должны применяться при раке, даже в сочетании с лучевой терапией.

6. Предложенная нами методика электрогаймороэтмоидэктомии внутри-ротовым доступом позволяет снизить количество послеоперационных рецидивов при предраковых заболеваниях с 46% до 4% (р<0,02) и не требует повторного хирургического вмешательства при гистологическом выявлении злокачественной опухоли после операции.

7. Лучевая терапия, в качестве самостоятельного метода, недостаточно эффективна при лечении рака верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух (трехлетняя выживаемость составляет 14,7%, пятилетняя - 7,8%), однако её роль значительно возрастает с внедрением функционально-щадящего направления в хирургии злокачественных опухолей околоносовых пазух.

8. Комбинированный метод лечения с использованием лучевой терапии и радикальных операций значительно улучшает результаты лучевого и хирургического лечения, позволяя достичь пятилетней выживаемости у 73,3% и выживаемости через десять и более лет - у 48,2% больных.

9. Результаты проведения модифицированных щадящих электрохирургических операций (в сочетании с назначением лучевой терапии в различных режимах) при локальном раке значительно превосходят результаты традиционных радикальных оперативных вмешательств, позволяя достичь пятилетней выживаемости у 87,9%, десятилетней и более - у 66,6% пациентов, а также быстрой реабилитации и повышения качества жизни этой сложной категории больных.

10. Предоперационная концентрированная лучевая терапия с ускоренным фракционированием дозы не ухудшает десятилетнюю выживаемость (52,5%), в сравнении с традиционным фракционированием (43,8%), позволяет снизить коико-день и дает значительный экономический эффект, однако, обследованная нами группа таких больных недостаточно велика, и метод требует дальнейшего изучения.

11. Наиболее эффективным вариантом комбинированного лечения локальных злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух является сочетание радикальной модифицированной операции с послеоперационным облучением, выживаемость после которого составила: 3 года - 90,3%, 5 лет - 86,0%, 10 лет и более - 62,3%.

12. Предлагаемые нами выборочные вероятностные линейная и экспоненциальная модели, основанные на экспериментальных данных, позволяют с достаточной точностью прогнозировать продолжительность жизни больных после лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблеме злокачественных новообразований верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух, до недавнего времени не уделялось достаточного внимания. Снижение количества публикаций по данной тематике было обусловлено относительной редкостью патологии и отсутствием видимого прогресса при лечении этой сложной категории больных. До настоящего времени не были решены проблемы тактики при предопухолевых заболеваниях придаточных пазух носа, ранней диагностики рака, рационального лечения локального рака 1-Й стадии.

Сходство клинических проявлений, недостаточное знакомство врачей общей лечебной сети с данной патологией и низкая онкологическая настороженность, часто приводят к диагностическим ошибкам, а следовательно и неадекватному лечению.

В сообщениях последних лет о лечении предраковых заболеваний и злокачественных опухолей этой локализации часто высказываются противоречивые мнения. В отечественной литературе нет работ обобщающего плана, а имеющиеся публикации касаются, как правило, небольшого числа наблюдений.

В основу настоящей работы положен анализ данных по комплексной диагностике и лечению 513 пациентов с предраковыми заболеваниями и злокачественными опухолями верхней челюсти, полости носа и параназальных синусов, находившихся на обследовании и лечении в Архангельском облаетном клиническом онкологическом диспансере за период с 1980 г. по 2003 г. и в Архангельской областной клинической больнице за период с 1993 г. по 1995 г.

Критериями отбора послужили данные комплексного обследования больных, включавшего клиническую, инструментальную, лучевую и эндоскопическую диагностику, цитологическое и гистологическое исследование материала.

Показатели диагностической ценности результатов различных методов исследования определялись на основании верификации диагноза с помощью морфологического исследования, путем взятия материала методами: соскоба с опухоли, пункции пазух, биопсии, срочного интраоперационного цитологического и гистологического исследования у 122 пациентов и планового послеоперационного гистологического исследования удаленного препарата у 369 радикально оперированных больных.

Как нами установлено, клиническая диагностика предраковых заболеваний и ранних форм злокачественных опухолей околоносовых пазух сложна, в связи со сходством проявлений. Точность метода, по нашим данным, не превышает 71,7%.

Инструментальный осмотр при непрямой зеркальной риноороэпифарин-госкопии (РЭАС) и прямой антроскопии улучшает точность клинической диагностики на 13,5%, чувствительность на 26,6%, специфичность на 5,2%, ценность в диагностике рака на 25,5%. В связи с простотой, экономичностью, доступностью и достаточно высокими показателями диагностической ценности этот метод может быть отнесен к скрининговым. Рентгенография придаточных пазух носа является первичным методом дифференциальной диагностики острой патологии околоносовых пазух в общей лечебной сети. Точность выявления опухолей этим методом не превышает показателя точности клинической диагностики в специализированных учреждениях.

Современные методы диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография) данной патологии являются важнейшими методами для определения характера процесса, деталей и характеристики роста закрытых в пазухах опухолей, с высокой точностью - (KT) 82,9% и (МРТ) 90,8%, чувствительностью - 80,0% и 90,6%, специфичностью - 89,5% и 91,3% и практической ценностью в диагностике рака - 94,6% и 96,7%.

Эндоскопический и морфологические методы являются завершающими методами визуализации и верификации, позволяющими выявлять на фоне доброкачественных процессов микроскопические злокачественные опухоли, которые часто не могут быть обнаружены с помощью лучевых методов исследования. Верификация диагноза при эндоскопическом исследовании получена у 118 из 147 больных, что объясняет высокую точность - 95,8%, специфичность - 94,4%, чувствительность - 97,9% и практическую ценность в диагностике рака и доброкачественных опухолей - 92,0% и 98,5%, соответственно.

Роль морфологических методов в диагностике рака является решающей. По нашим данным, практическая ценность цитологической диагностики при патологии ОНП и верхней челюсти составила 97,9%, а биопсии опухолей этой локализации - 97,0%.

Применение комплексного лучевого, эндоскопического и морфологического обследования больных с предопухолевыми заболеваниями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух значительно повысило объем и качество диагностической информации, благодаря чему нам удалось установить правильный диагноз у всех больных, выбрать адекватную тактику лечения и объективно оценить его результаты.

Исследование показало, что фоновые процессы, предшествовавшие развитию злокачественных новообразований, были установлены морфологически у 126 (56,7%), оперированных по поводу рака из 222 больных. Сложные процессы перестройки железистого эпителия полости носа и ОНП по типу гиперплазии, появления переходно-клеточных структур на фоне плоскоклеточной метаплазии, в сочетании с дисплазией эпителия тяжелой степени (ДТС) и лейкоплакией выявлены у 57 (45,2%) больных. Полипозный риноси-нусит (ПРС) (13) с формированием железистых и железисто-фиброзных полипов (23), инвертированных папиллом (15) зарегистрирован в 51 (40,5%) случаях. Доброкачественные опухоли (плеоморфные аденомы малых слюнных желез (16), пигментные невусы (8) слизистой оболочки полости носа и рта) и др.(10) обнаружены у 34 (26,9%) пациентов. Неопухолевые заболевания, кисты (7) и постлучевые повреждения тканей (6) после лечения база-лиомы кожи лица и ангиофибромы носоглотки, выявлены у 13 (10,3%) пациентов.

Частота выявления этих фоновых процессов при гистологическом исследовании препаратов удаленных злокачественных опухолей позволила отнести данную группу заболеваний к предракам с различной степенью потенциальной малигнизации.

Если частота выявления фонового процесса была выше 10%, его относили к более опасным облигатным (95 случаев) предраковым состояниям (ОПС). Остальные заболевания (31), которые встречались реже, а частота их фонового выявления при раке была ниже 10%, отнесены нами к факультативным формам (ФПС).

Не претендуя на универсальность выбранных критериев, мы считаем возможным их использование в практической деятельности в виде рабочей классификации предраковых заболеваний, что может облегчить задачи ЛОР-врачей, стоматологов и онкологов при отборе больных для диспансерного наблюдения и при выборе лечебной тактики.

У большинства больных с воспалительными и предопухолевыми заболеваниями встречались сочетанные поражения в виде полисинусопатии (66,7%), что соответствует современному диагнозу полипозный риносинусит (ПРС). Операции проводимые при ПРС и хронических синуситах по традиционным методикам в ЛОР отделениях давали свыше 46% рецидивов, причем почти у 50% больных они возникали 2 и более раз.

В связи с этим, в клинике опухолей головы и шеи АОКОД при предраковых заболеваниях, наряду с традиционными операциями, нами стали разрабатываться и использоваться нетрадиционные методики хирургических вмешательств на ОНП.

В зависимости от выбранной тактики лечения, объема и методики операции, больные, лечившиеся в Архангельском онкологическом диспансере с предраковыми заболеваниями верхней челюсти, полости носа и ОНП (п=126) разделены на 3 группы:

1. Консервативно-диагностическая - 17 (14,5%).

2. Модифицированные хирургические методики (ОНКО) - 86 (73,5%).

3. Традиционные методики (ЛОР) - 23 (19,7%).

Хирургическое лечение больных предраковыми заболеваниями осуществлялось по модифицированным методикам внутриротовой радикальной и экономной электрогаймороэтмоидэктомии (ЭГЭЭ) в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере (86), и по традиционным методикам: интраназальной полипотомии (127), радикальной гайморотомии по Калдуэл-Люку (3), радикальной гайморотомии с частичным вскрытием клеток решетчатого лабиринта (25) в ЛОР-отделении Архангельской областной клинической больницы и отделении опухолей головы и шеи Архангельского областного онкологического диспансера (23).

Нами проведена сравнительная оценка эффективности лечения в группах модифицированных и традиционных операций по количеству рецидивов. Выявлено, что рецидивы после операций, проведенных в АОКОД, возникли у 9 больных, причем у одного больного дважды. После традиционных операций выявлено 6 (26,1%) рецидивов (однократных 5, двухкратный - 1). После резекции по нетрадиционным модифицированным методикам было выявлено 4 (4,7%) рецидива (различия достоверны, р<0,02).

Полученные данные подтверждают эффективность разработанных в клинике модифицированных методик хирургического лечения при предраковых и хронических заболеваниях ВЧ, ПН и ОНП. Предложенная нами методика радикальной экономной ЭГЭЭ внутриротовым доступом позволяет снизить процент рецидивов и улучшить отдаленные результаты лечения без функционального и косметического ущерба.

Кроме того, внутриротовая ЭГЭЭ является наиболее оптимальной методикой хирургического лечения не только при предраковых заболеваниях, но и, в сочетании с лучевой терапией, при локальных формах рака околоносовых пазух. Методика является более радикальной при предраке и функционально-щадящей операцией при раке. Это позволяет значительно снизить количество рецидивов при предраке, избежать реоперации при послеоперационном выявлении малигнизации и улучшить отдаленные результаты лечения при локальном раке за счет ускоренной реабилитации и повышения качества жизни больных.

Злокачественные опухоли чаще поражали: верхнечелюстные пазухи -33,8%, слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти -17,6%, решетчатый синус - 11,7%, полость носа - 10,8%, твердое небо - 9,9% и носовую перегородку - 6,8%.

Большинство злокачественных опухолей представляли эпителиальные формы - 87,8 %. Неэпителиальные образования выявлены в 8,1% и меланомы в 4,1% наблюдений. Доминировал плоско клеточный рак (53,2%), чаще встречавшийся у мужчин - 63,5%.

Ранние формы рака 1-П ст. составляли 33,8%, локализованные формы III ст. рака - 29,1%, распространенные формы IV стадии - 37,1%. Местно локализованные процессы преобладали.

В нашем исследовании, при первичном обращении метастатические поражения выявлены у 46 больных, что составило 21,6% из 213 пациентов с истинными злокачественными опухолями верхней челюсти.

Регионарные метастазы в шейные лимфатические узлы выявлены у 42 (19,7%), причем у мужчин в 1,4 раза чаще; при опухолях альвеолярного отростка и неба - у 19 (8,9%); верхнечелюстных (7,4 %) и решетчатых (2,4%) синусов у - 21 (9,8%); полости носа - у 2 (0,9 %) больных. При Т2, поражения регионарных узлов выявлены в 5 (2,3%), при ТЗ в 13 (6,1%), при Т4 - в 24 (11,3%) наблюдениях.

Отдаленные метастазы при первичном обращении выявлены у 4 (1,88%) пациентов (ТЗ-2, Т4-2), у одного из которых сочетались и регионарные и отдаленные метастазы. Чаще метастазировали недифференцированные опухоли - 31,9%, плоскоклеточный рак - 29,1% и неэпителиальные опухоли - 22,2%.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и параназальных синусов осуществлялось преимущественно лучевым и комбинированным методами, выбор которых определялся с учетом распространенности поражения, морфологической структуры опухоли, возраста, сопутствующей патологии и отказа больного от операции.

Лучевое лечение злокачественных опухолей проводилось методом дистанционной гамма-терапии на аппарате «АГАТ-Р», «РОКУС-М» или тормозным излучением высоких энергий на линейном ускорителе электронов «Clinac 2100С» с включением в зону облучения, независимо от размеров и локализации опухоли, всей верхней челюсти, полости носа и решетчатого лабиринта с соответствующей стороны. Для лучевой терапии использовались традиционные методики дистанционной гамма-терапии в статическом режиме с 2-х встречных полей традиционным фракционированием дозы РОД 2 Гр в день.

Консервативное лучевое и химио-лучевое лечение проведено 107 (48,2%) больным до СОД 50-78 Гр при паллиативном (24) и радикальном (83) курсах. Показания к консервативному лечению устанавливались при распространенных и низкодифференцированных формах рака, противопоказаниях к хирургическому лечению и отказе больных от операции.

Моно- или полихимиотерапия проводилась, как правило, на втором этапе лечения, спустя 1,0-1,5 месяца после окончания лучевой терапии.

Комбинированное лечение проведено 115 больным. При предоперационном облучении использовались методики дистанционной гамма-терапии традиционным фракционированием дозы РОД по 2 Гр в день СОД 35-44 Гр (58) и нетрадиционное крупнофракционное облучение РОД 5 Гр в ежедневно 5 дней в неделю СОД 25 Гр (11).

Хирургический этап выполнялся через 3-4 недели после окончания лучевой терапии при традиционном фракционировании или в первый день после завершения лучевого лечения при концентрированном облучении.

Послеоперационный курс ЛТ проводился традиционным фракционированием дозы РОД 2 Гр в день СОД 46-60 Гр при отсутствии верификации диагноза до операции (31).

Пяти больным проведен предоперационный курс, электрорезекция верхней челюсти и послеоперационный курс ЛТ до лечебной дозы, в связи с наличием раковых эмболов в сосудах, снижением дифференцировки опухоли и задне-верхним ростом опухоли по ОЬ^геп. В эту же группу включены 10 больных, получивших лечебную дозу лучевой терапии, в связи с их первичным отказом от операции, и оперированные позже, при отсутствии эффекта от облучения, пролонгировании опухолевого процесса или рецидиве.

Оперативное лечение больных злокачественными опухолями верхней челюсти проводилось методами:

1. Традиционной радикальной электрорезекции верхней челюсти доступом по Веберу-Фергюссону, Кюстеру, Цанге, Балону.

2. Комбинированной и краниоорбитофациальной электрохирургической резекции.

3. Частичной модифицированной электрорезекции верхней челюсти (с сохранением неба, интактных костных стенок и их коагуляцией) наружным доступом по Муру или внутриротовым доступом по Денкеру, Руже, Зимонту, в объеме электрогаймороэтмоидэктомии (ЭГЭЭ) при I-II стадиях заболевания и локализованных формах III стадии рака.

Динамическое наблюдение за больными после лечения осуществлялось в кабинете опухолей головы и шеи поликлиники АОКОД с использованием комплексного (эндоскопического, морфологического и лучевого) обследования, по стандартной методике диспансерного наблюдения, с целью диагностики и своевременного лечения пострезекционного синдрома (противовоспалительная терапия, секвестрэктомия), коррекции протеза, раннего выявления рецидива и повторного лечения.

Первичное замещение послеоперационного дефекта после традиционных и комбинированных резекций осуществлялось с помощью изготовленной перед операцией защитной небной разделительной пластинки и тампонирования раны.

Мероприятия по хирургической и окончательной ортопедической реабилитации пациентов осуществлялись через 3-6 месяцев после окончания комбинированного лечения, по мере купирования явлений пострезекционного синдрома (хронический остеомиелит с формированием множественных секвестров, свища или соустья, лучевой эпителиит) и эпителизации послеоперационной полости.

Нами показано явное превосходство комбинированного лечения по сравнению с другими группами. В контрольной группе, кумулятивная доля выживших после нерадикального лечения до 24 месяцев составляет 10%, а к 30 месяцам сводится к нулю. После консервативной JIT трехлетняя выживаемость составляла 14,7%, пятилетняя - 7,8%. После комбинированного лечения пятилетняя выживаемость составляла 73,3%, более 10 лет 48,17%. Таким образом, основным методом лечения злокачественных опухолей этой локализации является комбинированный, включающий лучевую терапию и хирургическое вмешательство.

Традиционная радикальная электрорезекция верхней челюсти выполнялась по стандартной общепринятой методике доступами по Веберу-Фергюссону, Кюстеру, Цанге, Балону. Большая часть этих операций была выполнена в период с 1980 по 1990 годы, до внедрения модифицированных щадящих электрорезекций.

При распространенных опухолевых поражениях с переходом на соседние анатомические зоны (орбиту, мягкие ткани, скуловую и основную кости) проводились расширенно-комбинированные и краниоорбитофациальные электрорезекции с последующей пластикой образующихся обширных дефектов. Эта группа больных была наиболее сложной и в лечебном и в прогностическом плане.

Разработка щадящего внутриротового хирургического подхода без рассечения кожи и мягких тканей лица и с частичным сохранением интактных костных стенок гайморовой пазухи была обусловлена несколькими причинами, основными из которых являются:

1. Увеличение количества больных трудоспособного возраста (64%) с 1-П стадиями заболевания с 7% до 22%. Этим больным можно было частично сохранить орган без повышения риска рецидива и улучшить качество жизни (по сравнению с традиционными методами лечения).

2. Внедрение новой современной диагностической аппаратуры (компьютерные и магнитно-резонансные томографы, эндоскопическое оборудование), г позволяющей более точно определять объем поражения и планировать хирургическую тактику.

Суть методики модифицированных операций заключается в том, что при локальном раке верхней челюсти с поражением полости носа и придаточных пазух мы проводим электрогаймороэтмоидэктомию с радикальной электрорезекцией наиболее пораженных костных стенок пазух и частичным сохранением интактных стенок после их электрокоагуляции с целью гемостаза и повышения абластичности вмешательства.

В объем удаленных тканей обязательно включаются: латеральная стенка полости носа с носовыми раковинами, все группы клеток решетчатого лабиринта, слизистая оболочка гайморовой пазухи, решетчатого лабиринта, основной пазухи. При необходимости дополнительно проводится электрорезекция других пораженных стенок гайморовой пазухи, перегородки носа или неба.

Во время и после операции обязательно проводится тщательное гистологическое исследование всех удаленных тканей.

Нами проанализирована (в сравнительном аспекте) выживаемость больных после всех видов хирургических вмешательств.

Пятилетняя выживаемость после расширенных операций составила 32,8%, десятилетняя - 0,0%; после традиционных операций 5 лет прожили 53,8%, 10 лет - 29,9%; после модифицированных операций живы более 10 лет - 66,6%, то есть наилучшие результаты получены после модифицированных операций.

При исследовании влияния тактики и фракционирования дозы лучевой терапии в плане комбинированного лечения нами были изучены результаты выживаемости после традиционного предоперационного курса лучевой терапии и нетрадиционного предоперационного концентрированного курса лучевой терапии; лечебной дозы лучевой терапии и операции; предоперационного облучения и послеоперационной лучевой терапии.

В группе больных, которым были проведены лечебная доза лучевой терапии и операция, выживаемость составила: 3 года - 93,3%, 5 лет - 78,9%, 10 лет-31,6%.

Комбинированное лечение с концентрированным предоперационным курсом облучения улучшает десятилетнюю выживаемость при злокачественных опухолях верхней челюсти, полости носа и параназальных синусов, по сравнению с традиционным облучением, с 43,8% до 52,5% и дает ощутимый экономический эффект.

Наиболее эффективным вариантом комбинированного лечения злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух, является сочетание радикального щадящего хирургического вмешательства с послеоперациоипой лучевой терапией, выживаемость после чего составила: 3 года - 90,3%, 5 лет - 86,0%, 10 лет и более - 62,3%.

Следует отметить, что выживаемость напрямую не зависит от стадии заболевания, хотя в указанной группе превалировали больные с ранними формами рака. Точный диагноз и правильно выбранная тактика при локализованной III стадии позволяет добиться достоверно лучших результатов и в этой группе больных.

Установлено, что важными факторами, оказывающими значительное влияние на результаты лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух и на выживаемость этих пациентов, являются не только метод лечения, но стадия процесса и локализация опухоли.

Четко прослеживается ухудшение прогноза при распространенных первичных опухолях, причем различия в выживаемости больных с I—II и III-IV стадиями статистически достоверны и при консервативном лечении (р<0,00001) и при комбинированном лечении (р<0,0002).

Лучевая терапия по радикальной программе позволяет добиться 5-летних результатов выживаемости при 1-Й стадиях более, чем у 40% больных, в то время как при Ш-1У стадиях прогноз неудовлетворителен.

Изучение выживаемости больных после комбинированного лечения в зависимости от локализации злокачественных опухолей показало прогностическую состоятельность классической схемы Онгрена с подразделением на передне-нижний и задне-верхний отделы и нецелесообразность дополнительного деления на наружные и внутренние квадранты.

Как и предполагалось, локализация опухоли достоверно влияет на прогноз (р<0,05). При передне-нижней локализации 10-летняя выживаемость составила 58,6%, а при задне-верхней 32,2%. Ухудшение прогноза выживаемости (более, чем на 26%) связано с задне-верхним ростом.

Наши данные дают возможность сформулировать выборочную модель, которая может быть применена для предсказания наиболее вероятного значения или интервалов значений для У (выживаемости) при заданных значениях хь Х2, ., хр (срока после лечения). При проверке методика показала достаточную адекватность использованных математических моделей относительно экспериментальных данных.

Практическая ценность такого прогнозирования очевидна. Не подлежит сомнению, однако, и то, что ценность подобных прогнозов целиком зависит от того, насколько они находят себе подтверждение в отдаленные сроки. Мы располагаем данными о продолжительности жизни после лечения (по некоторым группам свыше 20 лет) тех больных, которые живы и по настоящее время. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что предложенные нами модели и при отдаленном экстраполировании дают достаточно надежные результаты.

На основании анализа полученных данных, мы разработали новый алгоритм комплексной диагностики и лечения предопухолевых заболеваний и опухолей парапазальных синусов, полости носа и альвеолярного отростка верхней челюсти, который заключается в следующем.

1. Анамнестические данные позволяют выявить симптомы острого или обострившегося хронического заболевания околоносовых синусов. Традиционная риноскопия в сочетании рентгенографией и пункцией придаточных пазух носа является первичным методом диагностики острой патологии околоносовых синусов в общей лечебной сети (ОЛС). При выявлении её, эти больные получают противовоспалительное лечение и наблюдаются у ЛОР-врача в учреждениях ОЛС.

2. При отсутствии признаков острого воспаления и длительном анамнезе, необходимо проведение эндоскопического исследования в объеме прямой риноэпифарингоскопии или фиброриноскопии с биопсией.

3. С целыо своевременной диагностики злокачественных опухолей верхней челюсти среди больных хроническими предраковыми заболеваниями полости носа и ОНП, лучевое исследование следует начинать не с рентгенографии, а с КТ в аксиальной и фронтальной проекциях.

Это необходимо учитывать:

О при длительном анамнезе воспалительного заболевания околоносовых пазух (более 1,5 месяцев);

О в процессе диспансерного наблюдения за больными с хроническими заболеваниями придаточных пазух носа (ПРС, солитарный полип, киста, хронический пшерпластический ринит и гайморит, хронический этмоидит, перфорация и лейкоплакия носовой перегородки, доброкачественные опухоли полости носа и носоглотки);

О при подозрении на одонтогенную кисту, опухоль неба или другое доброкачественное образование верхней челюсти с ростом в полость носа и гайморову пазуху;

О при невралгии и патологической подвижности зубов неясного генеза;

О перед реконструктивными операциями по поводу неопухолевой патологии перегородки и полости носа, наружного носа, в том числе и косметическими.

4. Магнитно-резонансная томография показана:

О при подозрении на опухоль ОНП и необходимости дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями,

О для определения точных границ мягкотканного компонента и вовлечения в опухолевый узел прилежащих структур,

О с целью определения объема хирургического вмешательства и решения вопроса о возможности его проведения.

5. Полученные с помощью КТ и МРТ данные можно использовать для выбора метода лечения и, в частности, для обоснования проведения стандартных радикальных, расширенных или органосохраняющих хирургических вмешательств. В динамическом наблюдении за больными во время лечения и после него, КТ и МРТ имеют очень важное значение, поскольку позволяют заподозрить малые дополнительные мягкотканные образования не только в послеоперационной полости, а также в орбите и в полости черепа еще до клинических проявлений.

6. Эндоскопический метод в сочетании с морфологическими методами диагностики является завершающим, позволяя не только визуализировать опухоль, но и верифицировать диагноз с помощью биопсии при риноантроскопии, точно установить характер процесса в 95,8% случаев и определить дальнейшую тактику лечения. На этом диагностический алгоритм заканчивается.

7. При выявлении ПРС проводится консервативная терапия на первом этапе и эндоскопическая операция с гистологическим исследованием на втором.

8. При выявлении после эндоскопической операции предракового заболевания с дисилазией тяжелой степени показана радикальная операция в объеме электрогаймороэтмоидэктомии с тщательным гистологическим исследованием всех удаленных тканей.

9. При выявлении после планового гистологического исследования участков малигнизации необходимо проведение послеоперационного курса лучевой терапии и диспансерное наблюдение с регулярным эндоскопическим контролем, а также КТ и МРТ исследованием при необходимости.

Предложенный нами современный алгоритм комплексной диагностики и лечения злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух и активная хирургическая тактика при предраковых заболеваниях позволили повысить процент больных с ранними стадиями рака с 6,7% до 33,8%.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Минкин, Александр Узбекович, 2005 год

1. Антонив В. Ф., Рабкин И. X., Машарипов Р. Р. Компьютерная томография при заболеваниях лобных пазух // Вестн. оторинол. 1990. - № 3. -С. 7-11.

2. Балин В. II., Кузнецов С. В., Иорданишвили А. К. Опыт использования компьютерной томографии в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. 1994. - № 1. - С. 30-32.

3. Балин В. II., Кузнецов С. В., Иорданишвили А. К. Компьютерная томография в распознавании заболеваний верхнечелюстных пазух // Здравоохр. Беларуси. 1994. - № 3. - С. 46-48.

4. Балон Л. Р., Костур Б. К. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи. Л.: Медицина, 1989. - С. 185-198.

5. Белоусова Н. В., Винокуров Б. К., Макарова И. С. Эндоскопическая диагностика опухолей носоглотки у детей // Злокачественные опухоли головы и шеи у детей: Мат. симп. Москва, 1993. - С. 14.

6. Белоусова Н. В., Губин А. Н., Винокуров Б. К., Петерсон И. С., Кондратьева Т. Т. Эндоскопическая диагностика лимфосаркомы глоточного кольца у детей // Злокачественные опухоли головы и шеи у детей: Мат. симп. Москва, 1993. - С. 15.

7. Бессонов О. В. Оценка состояния костных стенок околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. -№ 4. - С. 124.

8. Блинов II. Н. ТИМ Классификация злокачественных опухолей. -СПб.: Эскулап, 1998. С. 38-40.

9. Бойков В. П. Особенности хирургической тактики при распространенных рецидивах злокачественных опухолей верхней челюсти // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1972.

10. Бондарева Г. П., Ильина Н. И., Симонова А. В. Рецидивирующий по-липоз носа при бронхиальной астме: клиника, состояние местного иммунитета // Materia medica. 1999. - № 3. - С. 40-48.

11. Борноволокова Г. А., Звекоткина JI. С., Липович М. М., Шиков В. Г. Анализ ошибок рентгенологической диагностики опухолей верхней челюсти и полости носа // Стоматология. 1973. - Т. 53. - № 4. - С. 22-24.

12. Боровиков В. STATIST1CA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. СПб.: Питер, 2003. - 688 е.: ил.

13. Быстренин В. А., Петрова Л. Г. Редкая опухоль клиновидной пазухи // Вестник оторинол. 1994. - № 5-6. - С. 50-51.

14. Васильев А. Ю. Компьютерная и магнитно-резонансная томография заболеваний околоносовых пазух // Второй ART семинар (EAR): Сборник лекций. СПб. - 1999. - С. 16-21.

15. Воробьев Ю. И. Мегавольтная лучевая терапия злокачественных опухолей верхней челюсти. Дис. .докт. мед. наук. -М., 1972.

16. Воробьев Ю. И. Эффективность комбинированного и лучевого лечения злокачественных опухолей малых слюнных желез верхней челюсти // Стоматология. 1974. - Т. 5. - № 2. - С. 20-23.

17. Воробьев Ю. И., Корниенко В. Н., Лесняк В. Н., Литваковская Г. А. и соавт. Магнитно-резонансная томография в диагностике юношеских ан-гиофибром носоглотки // Вестн. рентген, и радиол. 1989. - № 5. - С. 3338.

18. Воробьев Ю. И., Корниенко В. Н., Лесняк В. Н., Туркин А. М. Магнитно-резонансная томография злокачественных опухолей верхней челюсти // Вестник рентген, и радиол. 1991. - № 4. - С. 49-54.

19. Воробьев Ю. И., Лесняк В. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов лучевой терапии злокачественных опухолей верхней челюсти // Мед. радиол, и радиац. Безопасность. 1994. - № 2. - С. 21-28.

20. Воронин В. С. Цитологическое исследование пунктатов в дифференциальной диагностике опухолей и воспалений верхнечелюстных пазух // Тез. докл. межобл. конф. стоматологов Смоленской, Брянской, Калужской и Орловской обл. Смоленск, 1973. - С. 95-97.

21. Ворошина А. Е. Общая иммунологическая реактивность больных с хронической пневмонией и гайморитом // Тез. докл. межобл. конф. стоматологов Смоленской, Брянской, Калужской и Орловской обл. Смоленск, 1973. - С. 64-65.

22. Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. - С. 31-38.

23. Гарюк Г. И., Загоруева Л. Л., Шевченко А. М., Почуева Т. В. Эстезио-нейробластома полости носа и околоносовых пазух // Вестник оторинол. -1992.-№ 4.-С. 26-27.

24. Гинзбург В. Г. Основы рентгенологического исследования черепа / Руководство для врачей. М.: Медицина, 1962. - 180 с.

25. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998.-459 с.

26. ЗЬГодорожа П. Д., Годорожа Н. М. Опухоли головы и шеи у детей. -Кишинев: Штинница, 1981. 168 с.

27. Громов Г. Б. Пункционная биопсия и трепанобиопсия при опухолях головы и шеи у детей // Злокачественные опухоли головы и шеи у детей: Мат. симп. Москва, 1993. - С. 24.

28. Гроссман С., Тернер Дж. Математика для биологов: Пер. с англ. / Пре-дисл. и коммент. Ю. М. Свирежева. М.: Высш. школа, 1983. - 383 е., ил.

29. Давыдов М. И., Неред С. Н., Кузьмичев В. А., Волков С. М. Проблемы эзофагопластики при раке пищевода // Вестник ОНЦ РАМН. № 1. - 2000. -С. 48-52.

30. Дарьялова С. Д., Чиссов В. И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. -М.: Медицина, 1993. С. 29-36.

31. Демидов В. П., Стиоп Л. Д., Волкова М. А., Коротких Н. Г. Химиолу-чевое лечение распространенных злокачественных опухолей верхней челюсти.: Метод, рекоменд. МНИОИ им. П. А. Герцена М., 1982.

32. Дударев А. Л., Яковенко Л. Л., Зубарева А. А. Диагностические возможности магнитной резонансной томографии при заболеваниях околоносовых пазух // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 4. - С. 124-125.

33. Ермолаев И. И., Матякин Е. Г. Методика резекции верхней челюсти. // Стоматология. 1979. - Т. 57. - № 6. - С. 34-38.

34. Закс Л. Статистическое оценивание. Пер. с нем. М.: Статистика, 1976.-598 с.

35. Заусаев В. И., Кац А. Г., Биберман Я. М., Наумова И. П. Ошибки в диагностике некоторых новообразований неба. // Стоматология. 1976. -Т. 55.-№2.-С. 33.

36. Ильина Н. И., Бондарева Г. П., Симонова А. В. Классификация поли-позных риносинуситов // Иммунологические аспекты ринологии: Материалы 11 Межрегион, науч. конф. Самара. - 1999. - С. 67-69.

37. Исаков В. Ф. Диагностика и лечение злокачественных опухолей полости носа // Опухоли головы и шеи: Сб. науч. трудов. М., 1993. - С. 4750.

38. КадымоваМ. И. Кисты придаточных пазух носа. М., 1972.

39. Киселев А. В. Первичная лимфосаркома верхней и нижней челюсти у детей // Злокачественные опухоли головы и шеи у детей: Материалы симп. -Москва, 1993. С. 67.

40. Кицманюк 3. Д., Попович В. И., Новиков В. А., Балацкая Л. Н., Де-мочко В. Б. Опыт лечения больных в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии // IV Всерос. съезд онкологов, Т. 2: Тезисы докл. - Ростов н/Д., 1995. - С. 25-26.

41. Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1971.

42. Козлова А. В., Калина В. О., Гамбург Ю. Л. Опухоли ЛОР органов. -М.: Медицина, 1979. - С. 5-67.

43. Кондратьева Т. Т., Соколова В. К. Цитологическое исследование в диагностике опухолей головы и шеи у детей // Злокачественные опухоли головы и шеи у детей: Материалы симп. Москва, 1993. - С. 25.

44. Кононов А. В. Местный иммунитет и регенерация слизистых оболочек при хроническом воспалении (биопсийное исследование). Омск, 1993.

45. Коробкина Е. С. Комплексная лучевая диагностика новообразований придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей. Дис. .докт. мед наук. - М., 2000. - 236 с.

46. Коссовой А. Л. Ядерная магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний Лор-органов // Вестник оторинол. 1987. - № 4. - 76-79.

47. Крылов В. С., Неробеев А. И., Миланов Н. О. Пластическое устранение дефектов мягких тканей свободной пересадкой кожно-мышечных лоскутов с использованием микрохирургической техники // Вест, хирургии. 1982. - № 3. - С. 8.

48. Кузнецов С. В. Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов. Автореф. дис. на соиск. учен, степени докт. мед. наук. - СПб., 1992. - 41 с.

49. Кузнецов С. В., Накатис Я. И., Конеченкова Н. Е. Возможности компьютерной томографии при остром воспалении околоносовых пазух // ЖУНГБ. 1990. - № 2. - С. 52-55.

50. Кулаичев А. П. Методы и средства анализа данных в среде Windows. STADIA 6.0. М. Информатика и компьютеры, 1996. - 257 с.

51. Лакип Г. Ф. Биометрия: Учеб. пособие для биол. специальностей вузов 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Высш. шк., 1990. - 352 с.

52. Ланцов А. А., Рязанцев С. В., Цецарский Б. М., Кошель В. И. Эпидемиология полипозных риносинуситов. СПБ., 1999. С. 6-17.

53. Лесняк В. Н. Магнитно-резонансная и компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей верхней челюсти и смежных областей. Дис. канд. мед. наук; 14.00.21, 14.00.19. - М., 1992. -222 с.

54. Лесняк В. Н. Магнитно-резонансная и компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей верхней челюсти и смежных областей. Автореф. Дис.канд. мед. наук. - М. - 1992. - 19 с.

55. Лихтенштейн Е. А. Рентгенодиагностика злокачественных опухолей полости носа, гайморовых пазух и носоглотки. М.: Медицина, 1962.

56. Лопатин Л. С. Внутрпносовые корригирующие операции в комплексном лечении различных форм хронического полисинуита. Автореф. Дис. . канд. мед. наук. М., 1989.

57. Лопапш А. С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита // Болезни верхних дыхат. путей. 2002. - Т. 04. - № 9. - С. 461-470.

58. Лопапш Л. С., Арцыбашева М. В. МРТ в исследовании полости носа и околоносовых пазух // Российская ринология 1996. - № 5. - С. 314.

59. Лопапш А. С., Сидоренко И. В. Хирургическое лечение аллергического риносинусита // Materia medica. 1999. - № 3. - С. 72-81.

60. Лукашин 10. П. Адаптивные методы краткосрочного прогнозирования. -М.: Oí ai пешка, 1979. -254 с.

61. Матякин И. Г., Неробеев А. И. Анализ пластики дефектов лица и шеи после удаления злокачественных опухолей // Экспериментальная и клиническая стоматология. М.: Труды ЦНИИС. - 1978. - Т. 8 - С. 76-77.

62. Матякин К Г., Неробеев И. И., Плотников Н. С. Принципы пластического замещения тканей у больных с опухолями головы и шеи // Стоматология. 1990. - Т. 69. - № 1. - С. 38-42.

63. Международная гистологическая классификация опухолей № 19: Гистологическая классификация опухолей верхних дыхательных путей: ВОЗ. -Женева, 1982.

64. Мимипошвили Д., Тодуа Ф. И., Немсадзе Г. KT в диагностике остео-идных остеом черепа и лицевого скелета // ECR'2000 12th Europ. Congr. Radiol. - Vienna. - 2000. - P. 142.

65. Митроппшков П. H. Пластика дефектов лицевого скелета титановыми имплантатами// Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 25-28 мая, 2004 г. Ч. 2. - Минск, 2004. - С. 14.

66. Молотков а Н. Г. Лучевое и комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Обнинск, 1 995.

67. Морохоев В. И. Ошибки в ранней диагностике злокачественных опухолей решетчатой кости // Вестник оторинол. 1990. - № 5. - С. 60-64.

68. Mypaiходжаев Н. К., Мусаев К. Д., Рахимов 3. Р. Причины запущенности сарком верхней челюсти // Стоматология. 1978. - Т. 57. - № 4. -С. 42-46.

69. Неробеев А. И. Определение показаний к восстановительным операциям после удаления распространенных злокачественных опухолей головы и шеи//Вопр. опкол. 1983.-Т. 29.-№4.-С. 78-82.

70. Овчинников Ю. М., Добротин В. Е., Цукерберг Л. И., Филимонов Г. П., Федоренко В. Д. Роль компьютерной томографии в диагностике остеом клиновидных пазух с внутричерепным распространением // Вестник оторинол. -1994.-№3. С. 11-15.

71. Огольцова Е. С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей: Злокачественные новообразования. М.: Медицина, 1984. - С. 99117.

72. Ольшанский В. О., Габибов Г. А., Сдвижков А. М., и соавт. Комбинированные и к'раниофациальные резекции при злокачественных опухолях верхней челюсти.: Метод, рекоменд. МНИОИ им. П. А. Герцена М., 1991. -С. 3-9.

73. Ольшанский В. О., Корниенко В. Н., Кицманюк 3. Д., Сдвижков А. М. Компьютерная томография при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа. Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1985. - 144 с.

74. Олмп.шский В. О., Решетов И. В., Сдвижков А. М., Черекаев В. А. Лечение распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти // Российский онкологический журнал. 1998. -№ 3. - С. 63-67.

75. Ольшанский В. О., Сдвижков А. М., Трофимов Е. И. Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти. В кн.: Современные аспекты онкологии (под ред. Чиссова В. И., Старинского В. В.). М. - 1999. - С. 2733.

76. Ольшанский В. О., Сдвижков А. М., Черекаев В. А., Решетов И. В. Краниоорбичальные резекции при распространенных злокачественных опухолях носа, околоносовых пазух и верхней челюсти: Метод, рекоменд. МНИОИим. П. А. Герцена.-М., 1997.-С. 3-10.

77. Онопченко О. 3. Клинико-морфологические особенности рецидивирующих и малпгпизирующихся смешанных опухолей слюнных желез // Морфология, клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей. Краснодар, 1981. - С. 66-67.

78. Папикаровский В. В., Ермилова В. Д. Цитологическая характеристика гистоло! ичсских форм адамантиномы // Стоматология. 1974. - Т. 53. -№ 3. - С. 31-36.

79. Паче с А. И. Статистические сведения и эпидемиологический анализ. В кн.: Опухоли головы и шеи. -М.: Медицина, 1971. С. 23-41.

80. Паче с А. И. Опухоли головы и шеи М.: «ДЕ-ЮРЕ», 1996. - 479 е., ил.

81. Пеньковский Г. М., Пионтковская М. Б. Выбор объема хирургических вмешательств при злокачественных опухолях околоносовых пазух на основе алгоритма лучевой диагностики // Журнал ушных носовых и горловых болезней. 1996. - № 4.-С. 39-45.

82. Пеньковский Г. М., Соколов В. Н., Пионтковская М. Б. Диагностические возможности КТ при объемных поражениях околоносовых пазух различной этиологии // Журнал ушных носовых и горловых болезней. 1995. -№4/5.-С. 59-64.

83. Писарев Е. Н., Рылкин Ю. А., Сызганов А. И. Опыт применения рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух // Рос. ринология. 1998. - № 2. - С. 22.

84. Ппск\пов С. 3., Барсуков В. С., Завьялов Ф. Н., Пискунов И. С., Кузнецова О. 11. к вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов // Рос. ринология. 1997. - № 3. - С. 22-27.

85. Писк\:юв С. 3., Гришин О. Н., Гурьев И. С., Литовко А. Н. Об ос-сификации кI,от верхнечелюстной пазухи // Рос. ринол. 1999. - № 3. -С. 40-41.

86. Плужников М. С., Меркулов В. Г., Зубарева А. А. Дифференциальная МРТ диагностика поражений слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух // Рос. Ринология. - 1998. - № 2. - С. 22-23.

87. Плужников М. С., Рябова М. А., Розенгауз Е. В., Ицкович И. Э., Кос-совой А. Л., Кллспов В. Е., Меркулов В. Г. Компьютерная томография в диагностике послеоперационных изменений в околоносовых пазухах// Вестник оторинол. 1(; № 1. - С. 33-36.

88. Погосов 13. С., Санжаровская Н. К., Сквирская А. А. Лечение злокачественных опухолей решетчатого лабиринта // Вестн. оториноларинг. -1992.-№4. С. 11-14.

89. Подвязников С. О., Матякин Е. Г., Федотенко С. П., Уваров А. А. и соавт. Диагностика и лечение неэпителиальных опухолей головы и шеи // I съезд онкологов стран СНГ, Т. 1: Тезисы докл. М., 1996. - С. 259-285.

90. Приходы.о А. Г., Воробьев Ю. И., Габуния Р. И., Сенюков М. В. Диагностика зл отечественных опухолей верхней челюсти методом радиометрии с применением Ьс-75 селенметионина // Стоматология. 1976. - Т. 55. - С. 44-45.

91. Прихо н>го А. Г., Ефимцев Ю. П. Компьютерная томография в диагностике заболеваний околоносовых пазух и носоглотки.: Метод, рекоменд. Кубанский медицинский институт. Краснодар., 1992. - С. 2-12.

92. Проник 13. С., Черниченко В. А., Гапоненко Е. Д. Комбинированное лечение рака верхней челюсти.: Метод, рекоменд. Киевский НИРРиОИ. -Киев, 1982

93. Рабо .ая книга по прогнозированию / Редкол.: И. В. Бестужев-Лада (отв. ред.). М.: Мысль, 1982. -430 с.

94. Реик.ов И. В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей -комплексная медицинская реабилитация в онкологии. Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М.: Медицина, 1995.

95. Peine/он И. В., Чиссов В. И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия и i. нк ¡логин. М.: ООО РИФ «Стройматериалы», 2001. - 200 с.

96. Ро jеi 0е!)г Г. С., Шитиков В. К., Брусиловский П. М. Экологическое прогнозирование (Функциональные предикторы временных рядов). Тольятти, 1994,- ! 87 е.

97. Сдвг,. íc ¡i А. М. Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти: Ав-тореф. дис.'-p:¡ мед. наук. М., 1997. - 32 с.

98. Сдии лсов А. М., Черекаев В. А. Хирургическое лечение злокачественных опухомеи верхней челюсти и полости носа, имеющих интракрани-альное распро /гранение // IV Всерос. съезд онкологов, Т. 2: Тезисы докл. -Ростов н/Д., K-J5 -С. 64-65.

99. Cinc чл,ко С. Д. Мягкие одонтомы и их лечение // Хирургия. 1980. -№ 4. - С. 35- ;7.

100. Сидореысо Ю. С., Костюченко JI. М. К вопросу о реабилитации онкологических ;\)л:>ных с челюстно-лицевой патологией // I съезд онкологов стран СНГ, Г. ; Тезисы докл. Москва, 1996. - С. 259-285.

101. С ¡и; . ;и сая Т. В., Агапов В. С. Дифференциальная диагностика одонтогенш ¡х ,,исг и доброкачественных опухолей верхней челюсти // Стоматология. \ , $ I. Т. 60. - № 5. - С. 53-55.

102. Спраючник по прикладной статистике. В 2-х т. Т. 2: Пер. с англ. / Под ред. Э. Л.,лида, У. Ледермана, С. А. Айвазяна, Ю. Н. Тюрина. М.: Финансы и стаi 11l i ii сл, 1990. - 526 с.

103. Су с j к .л Ю. П. О реакции пародонта при длительном воздействии на организм ; з. лх температур в сочетании с повышенной влажностью // Автореф. /ii;с. .!анд. мед. наук. Пермь, 1970.

104. Су ел ¡е ла Г. А., Голубев Б. Г., Суслонов Ю. П., Борисова Е. В. Влияние экс ¡у .мольных факторов Севера на состояние органов и тканей полости рта и по;. л . рые показатели реактивности организма человека // Стоматология. !<)',' . Г. 58. - С. 61-63.

105. Там. с, В. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразован ;й полости носа и околоносовых пазух // Российская ринол.-1996.-№2-3. С . 64-65.

106. Тала. В. Н. Первичная менингиома полости носа, клеток решетчатого лабпрш; si верхнечелюстной пазухи // Вестник, оторинол. 1993. -№4.-С. 48-:'

107. Ткаче С И., Романов И. С. Применение локальной гипертермии в плане KOMfih к а иного лечения у больных с неоперабельными регионарными мета с 11 v > рака головы и шеи //1 съезд онкологов стран СНГ, Т. I: Тезисы докл. Г, >с аул, 1996. С. 259-285.

108. Тр.аь н ков Н. Н., Соловьев Ю. Н., Еремина JI. А. и др. Прогресс в лечении ^ ) ^нной саркомы // Вестник ОНЦ РАМН, 1993. № 1. - С. 3-9.

109. Tu ) I ). Н., Макаров А. А. Статистический анализ данных на компьютере /1 io\ j В. Э. Фигурнова М.: ИНФРА-М, 1998. - 528 с.

110. У. ( ч i Ю. В., Бирина Л. М. Неоадьювантная внутриопухолевая аутогемохтк: ^ кшия в лечении больных раком верхней челюсти и носоглотки // Мак а >лы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 25-28 мая, 2004i -Минск, 2004. -С. 19.

111. Yiu ; i В. Ф., Хилов К. Л., Лозанов Н. Н., Супрунов В. К. Болезни уха, горла ¡пь а ' руководство для врачей). М.: Медицина, 1969.

112. Учс1 к пособие по медицинской статистике / Под ред. Белицкой Е. Я.-Л.: Me, >п, 1972,- 176 с.

113. Чи^' 3. И., Решетов И. В., Сдвижков А. М., Черекаев В. А., Поляков А. П., 1,.' лн С. В. Пластические операции при лечении злокачественных опухо 1ниофациальной локализации // Анналы пластической и эстетическигии. 1997.-№3.-С. 11-23.128. Ч!

114. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Ременник В. Н. Состояние они к ; ¡еской помощи населению Российской Федерации. М., 2000.

115. Ч: ! " В., Михайлов Ю. Б. Прогнозирование в военном деле. М.: Воениздат, Л 279 с.

116. II1 к) А. Н., Благовещенская Н. С., Малкин Е. В. Хирургическоелечение м\клиновидной пазухи // Вестник оторинол. 1994. - № 5-6.-С. 48-50

117. Dj;.-. г А. Анализ и интерпретация статистических данных / Пер.с англ. Б. \ \енко; под ред. и с предисл. А. А. Рывкина. М.: Финансы истатистика. •) 406 с.132.медицина: Докл. Объединенного комитета экспертов

118. МАГАТЭ/И^- использованию ионизирующей радиации и радиоизотопов в медицина;: . 1 .чх (ядерная медицина) / ВОЗ. Женева, 1977. - 76 с.133. А

119. В., Lippman S. P., Oppenheim D., Halk R. A. Computerassisted em;ic sinus surgery // Laryngoscope. 1994. - № 104. - P. 901905.134./., .

120. Sonninen P., Grenman R. MRI and plain radiographics inacute front. infections // Rhinology. 1993. - Vol.31. - № 4. - P. 145149.

121. A ; :a M., Glizzanti J., Rosenstreich D. L. Serum immunoglobulinsand IgG sul < i levels in adults with chronic sinusitis: evidence for decreased1.G3 levelsи Allergy. 1994. - № 72. - P. 507-514.

122. At, , I., Chomette G., Wahn A., Guilbert F. Metastases of malignanttumor in themalysis of 30 case reports // Service d"Anatomie pathologique,

123. Hospital de . . ure, Paris. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1991. Vol. 92. - № 3.-P. 155-1

124. B:. Harasberger H. R., Nelson B., Sonkens J., Hunt S. Optimization of teclu,1 •.>■ in screening CT of the sinuses // AJNR. 1991. - № 12. - P.849.854.

125. B: : of inflamm: 1992. -№ i.139. Bj26.140.13;: moren//U; .14113 contrast c :. P.191.142. 13. carcinoma nosis, Uni\ . Oral Med. 187.143.13; . considérât it-.144. B. 9th Euroi

126. B ■ variations a Laryndoscot. W., Harnsberger H. R., Sonkens J., Hunt S. Recurring patterns nionasal disease demostrated on screening sinus CT // AJNR.903.912.1. // Laryngoscope (St. Louis). 1986. - Vol. 96, № 1. - P. 19

127. Leu T., Bretlan P. Malign undvikling i sputkirtelblandingetu-jger. 1985. - Bd. 147. - № 36. - S. 2813-2814. J. A., Dillon W. P., Chew W. M. Orbit, skull base, and pharynx: :d fat suppression MR imaging // Radiology. - 1991. - № 71.

128. A., Gofa A., Krutchkoff D. J., Eisenberg E. Squamous cellingiva. A case series analysis // Department of Oral Diagof Connecticut Health Center, Farmington, USA. Oral Surg, i Oral. Radiol Endod, 1995. - Vol. 80. - № 2. - P. 183

129. J. D. Tumors of the head and neck: Clinical and pathological 2, Baltimore, 1979, Williams & Wilkins.

130. H., Dimopoulos PA. Sinonasal and dental imaging // ECR'95

131. Radiol. Vienna. - 1995. - P. 124.

132. E., Butzin C. A., Parsons D. S. Paranasal sinus bony anatomic :osal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery //991.-№ 101. P.56-64.146. B147. L nasal canc Surg. 19F148. B. Thyss A., i trol. 1987149. H. (Philad.). 150. C. 1970. - \

133. C. agnosis of ; nasal and j patients // i152. ( Bailey B i tomatic po. 483.153.C ) application

134. J., et. al. // Radiology. 1982. - Vol. 144., № 3. - P. 549

135. Baldwin M. Anterior craniofacial ressection for etmoidal and free flap reconstruction // Arch. Otolaringol. Head and Neak115.-P. 308-312.

136. J. N., Serres J. J., Normand F., Balu-Maestro C., Padovani B., Lymphomes des cavités aeriques de la face // J. Radiol. Elec68.-№ 12.-P. 785-788.

137. Bagskaw M. A. Carcinoma of the paranasal sinuses // Cancer

138. Vol. 50. -№ 1. P. 154-158.i L., Barros R. E., Albano H. Odontogenic cists // J. Oral. Surg.7. P. 485-489.

139. C, erative plan 9th Europ.155. C Watkins K salivary gh;

140. C\ Seoul/KR. / sinus on hi 2000. P. ;157. C normalities Vol. 105.

141. Ci reconstruct: Vicenza, It.

142. C linium in t: Clin. North160. I < Vol. 144, J161. 1

143. G., Garlaschi G., Gazzerro C., Rosenberg I.; Genoa/I. Preop-" dental implant surgery with radiopaque markers // ECR'95

144. Radiol. Vienna. - 1995. - P. 125.

145. D., Hadley D. M. MRI of the paranasal sinuses: Incidental ab-ir relationship to symptoms // Journ. Laryngol. Otol. 1991.989.-Vol. 27.-P. 219-242.

146. S. C. J., Lamers R. J. S., Kessels A. G. H., et al. Mucosal pail sinus in symptomatic and asymptomatic patients: A prospec-u Europ. Congress of Radiol. Vienna. - 1995. - P. 125. Fukaya T., Nomura Y. et al. // Pract. Otol. Kyoto. - 1985. -13-523.

147. D. W. Prognostic factors, outcomes and staging ethmoid sinus surgery //: cope. 1992. - Vol. 102, № 57. - P. 1-18.

148. D. W., Shaman P., Hen W. Complications of etmoidectomy: a survey of ! Otolaryngol // Head Neck Surg. 1995. - P. 113.

149. I T., Arana E., Ricart V., Martinez I., Fortuno J. R., Revert A.; Valencia/1 >mic variants in sinonasal CT: A surgeon"s perspective // ECR'20Ck nop. Congr. Radiol. Vienna. - 2000. - P. 369.

150. Battagia G., Milesi F., Maculotti P., Farina D., Chiesa A.;

151. Brescia/11 lings of the sphenoid bone after treatment of nasosinusal andnasopharv plasms: Revaiw of 58 patients // ECR'2000 12th Europ.

152. Nectoux J. // Clin. Otolaringol., 1980. Vol. 5. - № 3. -P. 159-21

153. M. M., Shumrick D. A.: Otolaryngology, vol. Ill, Head andneck, Phi; i 980, W. B. Saunders Co.

154. Recoil: ngery Service, Tata Memorial Hospital, Bombey, India. J Oral

155. Maxillofa >6. Vol. 54. - № 6. - P. 698-703, discussion P. 703-704.237. ancer in Childhood and Youth. Bristol, 1960.

156. Sliankar L., Hazwke M., Kassel E., Noyek A. CT imaging in the du. , treatment of sinus disease: a partnership between the radiologist and i -ologist // J. Otolaryngol. 1993. - № 22. - P. 253-260.

157. ECR'2i i ;urop. Congr. Radiol. Vienna. - 2000. - P. 142.

158. J., Babbel R. W., Harnsberger H. R., Sonkens J. W. The sporadic pati ¡nmatory sinonasal disease including postsurgical changes // Semin UK MR. 1991. -№ 12. - P. 575-591.

159. A., Lang V. G., Bernstein J. M., Tos M. Nasal polips: epidemiolog 'sis and treatment. Pitsburg, 1999.

160. G., Virant F. S., Furukawa C. T., Pierson W. E., Bier-man C. \\ gic defects in patients with refractory sinusitis // Pediatrics. -1991.-j\ '1-316.

161. Bahren W., Ranzinger G., Haase S. Halsbere ichs // Fortschr. genstr. Und Nuclearmed. - 1985. - V. 143, № 4. - P. 398407.

162. P., Mancuso A. A., Avino A. J. Effect of a topical vasoconstrictor o! . tomography of paranasal sinus disease. // Laryngoscope. -1993. h -9.

163. J., Nozicka Z. Oroantralni komunikace histologickem obraze. // Cs.Stor -Vol. 73.-№ .5.-P. 318-323.

164. Stanton A. C. Malignant tumors of the paranasal sinuses: radiolouif i snd histopathologic evaluation of 200 cases // Head Neck Surg. -1< 61.-№6. -P. 769-776.

165. Lemort M., Alexiou J., Hanssens J. F. Bone marrow abnormalities ( ¡on reducible disk luxation of the TMJ. // ECR'95 9th Eu-rop. Cons Vienna. - 1995. - P. 126.

166. Suh J. D.} Lee Y. U.; Seoul/ROK. CT evaluation of nasal cavity ni;. ntliial diagnosis between the nasal polyps and their imitators // ECR'9. , Congr. Radiol. Vienna. - 1995. - P. 124.282.bony deh

167. ECR'95 283. P. 517-51 28-1. und ihrerc 3 L/1/- Teresa.572

168. Na S. Y., Lee Y. U.; Seoul/ROK. Medial depression with mina papyracea as an anatomic variation: CT evaluation // Jongr. Radiol. Vienna. - 1995. - P. 124. lanssen A. // Fortschr. Rontgenstr. - 1981. - Bd 135, № 5.

169. E. Normale und Patologische Anatomie der Nasenhohle 011 anhange. Wien.: Wilhelm Braumuller. 1892.