Клинико-морфологическая характеристика инфильтративных менингиом основания черепа с интра-, экстракраниальным распространением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, доктор медицинских наук Бекяшев, Али Хасьянович

• Бекяшев, Али Хасьянович
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Бекяшев, Али Хасьянович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

Эпидемиология и этиология.

Классификация и прогноз

Гистологическая классификация менингиом

Генетика менингиом

Биология

Инвазивный рост опухоли

Нейровизуализация.

Хирургия.

Радиохирургия и лучевая терапия.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическая характеристика инфильтративных менингиом основания черепа с интра-, экстракраниальным распространением»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

V j

Менингиомы это медленно растущие,большинстве своём доброкачественные опухоли, возникающие из арахкогтдэндотелиальных отщеплений твёрдой мозговой оболочки [338]. Менипгломы составляют примерно 20% всех внутричерепных опухолей.

На сегодняшний момент следует констатировать, что механизм он-когенеза менингиом остается неясным. Отдельные фрагменты не позволяют составить более или менее полной картины. В подавляющем большинстве работ не проводится сопоставления между генетической и микроскопической характеристикой менингиом, т.е. м'уггппгиомы различных гистологических вариантов рассматриваются в о о щей группе. Хотя не только клиницисты, но и сами биологи отмечают различия в биологическом поведении менингиом различных гистологических типов, даже степень адгезии клеток к искусственному матриксу зависит от гистологического типа опухоли.

Сложность анатомических взаимоотношений функционально значимых нервных и сосудистых образований этой об.'^стн и особенности роста менингиом основания черепа нередко ограничивают возможности радикального их удаления в особенности при больших размерах новообразования. Радикальное удаление больших опухолей основания черепа с интра- и экстракраниальным распространением — слохаи.я междисциплинарная проблема [24, 31, 34, 35, 37, 51, 91, 145, 169, 331, ::34, 577].

Для планирования стратегии оперативных вмешательств необходима достоверная диагностическая информация, вглючающая величину, исходное место роста и пути распространения опухоли, а также взаимоотношение ее с магистральными сосудами мозга [5,30,353,450, '152].

Прогноз заболевания определятся риском рецидива после хирургического вмешательства [14]. Наиболее па::::глми факторами, определяю. 6 щими вероятность рецидива менингиомы, являются гистологическая стадия и степень резекции опухоли. Большинство менингиом является доброкачественными и классифицируется как Grade I по классификации опухолей нервной системы Всемирной Организации Здравоохранения [9, 14, 20]. Тем не менее, локализация доброкачественной менингиомы оказывает решающее влияние на прогноз. В частности, менингиомы крыльев основной кости, основания передней черепной ямки часто инфильтрируют основание черепа и вызывают поражение кавернозного синуса, зрительных каналов с последующим вовлечением костных структур,"глазницы, околоносовых пазух и подвисочной ямки [22, 23, 25]. Инвазия менингиомы в эти структуры является неблагоприятным фактором течения заболевания, указывая на вероятность неполной резекции опухоли. Поэтому, частота возникновения рецидивов этих опухолей составляет до 30% в ранние сроки, в то время как большинство этих опухолей остается доброкачественными в течение многих лет, хотя иногда, при рецидивах, может наблюдаться ма-лигнизация опухоли [23].

Из обсуждаемых критериев вероятности рецидива менингиомы следует отметить иммуногистохимические методики, в частности, выявление с помощью моноклональных антител MIB-1 антигена пролиферирующих клеток Ki-67 в ткани менингиомы. По данн:-.:м Nakaguchi, логарифм индекса мечения здесь обратно пропорционален времени удвоения объема опухоли и вероятности ее рецидива.

Несоответствие между доброкачественной гистологией инвазивных менингиом и их агрессивным биологическим поведением предполагает наличие молекулярных механизмов, лежащих в основе этого феномена. В инфильтративных менингиомах были выявлены изменения в регуляции белков внеклеточного матрикса, усиливающие инвазивные свойства клеток, включая гиперэкспрессию матриксных металлопротеиназ 2 и 9, катеп-синов В и L, SPARC (secreted protein, acidic, cysteine-rich), тенасцина и стромелизина 3 [9, 14, 20]. Тем не менее, цитогенетические исследования не позволили выявить аберраций, свойственных менингиомам более высокой степени злокачественности в гистологически доброкачественных опухолях, сопровождающихся инвазией в мозг, костные структуры [9, 14, 20, 30]. При помощи новой технологии матриксной сравнительной геномной гибридизации (СГГ) (или матриксной СГГ), одновременно может исследоваться статус сотен и даже тысяч геномных мишеней. Метод позволяет выявить нарушение баланса отдельных хромосомных фрагментов.

Парадоксальным признаком этой группы опухолей является различная степень риска продолженного роста у больных с одинаковой гистологической структурой новообразования. Единственным критерием, позволяющим дифференцировать группу больных с неблагоприятным прогнозом в отношении продолженного роста опухоли, до настоящего времени является субъективное мнение хирурга об инфильтративном ^характере роста доброкачественной менингиомы, полученное во время операции.

Традиционные методы гистологического и иммуногистохимического анализа не позволяют достоверно прогнозировать риск рецидива или продолженного роста менингиомы.

Понимание характера роста опухоли дает возможность'адекватно спланировать операцию. Определение инвазии мозга, оболочки, кости, мышц, нервов и слизистой оболочки опухолью этих структур требует тщательной гистологической оценки.

Открытым остается вопрос об объеме необходимой резекции костей основания черепа в зависимости от распространенности этих новообразований. Отсутствует единое мнение об оптимальных методах пластики дефектов основания черепа после удаления данных опухолей.

Таким образом, проблема инфильтративных менингиом связывается с изучением молекулярной онкобиологии в сопоставлении с патоморфоло-гическими и клиническими данными, и разработкой на этом основании дополнительных методов лечения.

К традиционным признакам опухоли - локализация, распространенность, гистология, иммуногистохимия — прибавляется существенный малоизученный признак "инфильтративность", который существенно влияет на тактику лечения и прогноз. Возможно, "инфильтративность" является проявлением агрессивного течения гистологически доброкачественных менингиом.

Подытоживая все вышеизложенное, полная клинико-морфологичеекая характеристика инфильтративных менингиом основания черепа с интра-, экстракраниальным распространением является актуальной для современной нейрохирургии. Особенность исследования заключается в совместной работе нейрохирурга, рентгенолога, невролога, морфолога, радиолога.

По нашему мнению, только комплексный подход, включающий рентгенологические, клинические, интраоперационные гистобиологиче-ские данные, позволит определить степень "инфильтративности" (агрессивности) менингиомы и предположить риск рецидива и продолженного роста.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Установить клинико-морфологические критерии инфильтративных менингиом основания черепа на основании результатов молекулярной он-кобиологии в сопоставлении с патоморфологическими и клиническими данными для улучшения результатов хирургического лечения этих опухолей.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Разработать классификацию инфильтративных менингиом основания черепа, с интра-, экстракраниальным распространением с учетом преимущественного распространения процесса и выбора хирургического доступа. . /,.<'

Провести иммуногистохимическое исследование инфильтративных и не инфильтративных менингиом

Оценить и проанализировать результаты генетических, морфологических и клинических методов исследований.

Сформулировать клинико-морфологические критерии инфильтративных менингиом основания черепа.

Изучить возможности современных методов нейровизуализации (MPT, КТ) и их влияние на результаты хирургии.

Обосновать дифференцированную тактику хирургического и лучевого лечения больных с инфильтративными менингиомами основания черепа, распространяющимися экстракраниально' в зависимости от локализации, распространенности процесса и биологических особенностей опухоли.

Усовершенствовать и внедрить новые хирургические доступы и ин-траоперационные методики позволяющие достичь- максимального положительного эффекта в лечении данных опухолей. . л

Проанализировать результаты хирургического лечения больных с инфильтративными менингиомами основания черепа, с интра-, экстракраниальным распространением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Разработана топографо-анатомическая классификация инфильтративных менингиом основания черепа, с интра-, экстракраниальным распространением. Основным принципом этой классификации является обоснование хирургического доступа в зависимости от локализации и распространенности процесса. Из выделенных трех типов опухоли первый поражает основание передней черепной ямки; второй - среднюю черепную ямку с преимущественным распространением в подвисочную ямку, третий тип включает в себя менингиомы крыльев основной кости с преимущественным распространением в орбиту.

Выделены клинические синдромы поражения структур основания черепа, глазницы, околоносовых пазух, характерные для каждого из типов менингиом, в соответствие с предложенной классификацией. Это имеет важное значение для ранней диагностики и своевременного направления больных на КТ или МРТомографию.

Определено прогностическое значение современных нейровизуали-зационных методик. Показана роль КТ-перфузии е определении опухолевого кровотока, что влияло на хирургическую тактику. С помощью КТ и МРТ методик до операции определялась степень инфильтрации окружающих опухоль тканей и степень резекции опухоли.

Применение интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов и соответствующих им мышц позволяет повысить эффективность хирургического вмешательства при удалении инфильтративных менингиом основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, и, соответственно, качество жизни и социальную адаптацию пациентов.

Впервые показано, что поражение кости - это опухолевая инвазия, а не реактивный гиперостоз. Инфильтративный рост в костную ткань обнаруживался преимущественно при менинготелиоматозном варианте опухоли. Внутрикостный рост характеризовался распространением менинготе-лиоматозных структур по сосудам гаверсовых каналов с разрушением или без нарушения целостности костных балок. Выявлено 3 варианта поражения кости менингиомой:

Впервые выполнено полное иммуногистохимическое исследование инфильтратквных менингиом. Сравнение значений индекса мечения Ki-67 в инфильтративных и неинфилыративных менингпомах между собой показало, что различия не достигали статистической значимости. Также не обнаружено прямой корреляции между количеством клеток, меченных этими антителами.

Впервые настоящее молекулярно-биологическое исследование позволило выявить значительные цитогенетические различия между инва-зивными и неинвазивными менингиомами. Среднее количество генетических аберраций было значительно выше в инвазивных опухолях.

Впервые показано, что в инвазивных доброкачественных менингио-мах верифицировались частые делеции на хромосомах 1р, 6q, 9q, 14q и добавки на хромосомах 15q и 20. Эти изменения являются молекулярными паттернами злокачественной трансформации менипгиом. Таким образом, гистологически доброкачественные инвазивные менингиомы обладают ци-тогенетическим сходством с их атипичными и анапластическими вариантами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные дают наиболее полное представление об анато-мо-топографических вариантах инфильтративных менингиом основания черепа. Это позволяет улучшить диагностику и выработать оптимальную тактику лечения этих новообразований.

Разработана и внедрена в практику методика интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов при удалении инфильтративных менингиом основания, распространяющихся в кавернозный синус

Внедрена в клиническую практику методика послеоперационного ведения больных с инфильтративными менингиомами основания черепу, распространяющимися экстракраниально.

Выявлены характерные нейровизуализационные, интраоперацион-ные, морфологические, молекулярно-биологические критерии инфильтративных менингиом. Эти критерии влияют на хирургическую тактику и рекомендации для дальнейшей радиотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Выявлены клинические синдромы поражения структур основания черепа, глазницы, подвисочной ямки, околоносовых пазух, характерные для менингиом основания черепа, с интра-, экстракраниальным распространением. Это имеет важное значение для ранней диагностики и своевременного направления больных на компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Клиническая картина поражения структур основания черепа у пациентов с инфильтративными менингиомами основания черепа не отличается от клиники у пациентов с неинфильтративными менингиомами.

При планировании хирургической тактики лечения больных с инфильтративными менингиомами основания передней и средней черепных ямок с интра- , экстракраниальным распространением целесообразно при-., менение современных нейровизуализационных исследований, позволяющих оценить взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами, кавернозным синусом, околоносовыми пазухами, а также определить источники и степень кровоснабжения для решения вопроса о возможной эмбо-лизации сосудов опухоли. Спиральная КТ в режиме перфузии дает возможность определить показатели локального опухолевого кровотока, коррелирующего с данными ангиографии и интраоперационными данными, что имеет прогностическое значение.

Выбор хирургического доступа к инфильтративным менингиомам передней и средней черепных ямок и границы резекции костей основания черепа зависят от распространенности процесса. При иптракраниальном варианте роста опухоли целесообразно применять традиционные доступы (субфронтальный (одно-, двусторонний), лобно-височный). Базальные доступы (расширенный субфронтальный, доступ через лобную пазуху, супра-орбитальный, варианты орбитозигоматического доступа) эффективны при экстракраниальном распространении процесса. Эти доступы позволяют значительно уменьшить тракцию мозга по сравнению с традиционными доступами, открыть зрительные каналы, верхнюю и нижнюю глазничные щели, круглое отверстие с резекцией, при необходимости, крыловидных отростков, суставного отростка нижней челюсти.

В большинстве наблюдений инфильтративных гиперостотических краниоорбитальных менингиом в гиперостоз включаются верхняя и нижняя глазничные щели и зрительный канал. Применение высокоскоростного бора и формирование орбитального или орбитозигоматического лоскутов позволяет повысить радикальность удаления инфильтративных гиперостотических краниоорбитальных менингиом.

Применение интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов при удалении инфильтративных менингиом крыльев основной кости, распространяющихся в кавернозный синус, верхнюю глазничную щель, подвисочную ямку позволяет сохранить глазодвигательные функции, при этом достаточно радикально удалить опухоль, сохраняя при этом качество жизни пациентов.

При инфильтративных менингиомах медиальных отделов крыльев основной кости, распространяющихся в кавернозный синус, верхнюю глазничную щель и орбиту, с целью сохранения качества жизни, целесообразно резецировать костные структуры основания (пораженные или нет) с декомпрессией верхней глазничной щели и латеральной (иногда и нижней) стенки орбиты, заведомо частичным удалением опухоли или биопсией, с последующей стереотаксической радиотерапией.

Оптимальными методами пластики дефектов основания черепа после удаления менингиом являются: герметичное закрытие базального дефекта твердой мозговой оболочки свободным лоскутом жировой клетчатки с фиксацией швами и фибрин-тромбиновым клеем с дополнительной пластикой дефекта основания черепа местными перемещенными тканями на ножке (височным мышечно-фасциально-надкостничным лоскутом, лоскутом надкостницы лобно-теменной области, лоскутом жировой клетчатки Биша).

Во всех инвазивных менингиомах инфильтрация опухолью твердой мозговой оболочки, мышц подвисочной ямки, слизистой, тканей глазницы была подтверждена гистологически. При детальном исследовании выявлено, что во всех случаях гиперостоз - это опухолевая инвазия и удаление его напрямую связано с риском рецидива опухоли.

Средний индекс мечения Ki-67 не различался в инвазивных менингиомах (6,1%) по сравнению с неинвазивными менингиомами (5,9%) (точный критерий Фишера, р = 0.4). Таким образом, пролиферативные маркеры не дали решающей информации для определения биологического поведения доброкачественных менингиом.

Частота 24 повторных ГА (6 потерь и 18 добавок), встречающихся в более чем 50% исследованных опухолей, была относительно сходной в обеих подгруппах менингиом. Необходимо отметить, что все исследованные опухоли имели геномные делеции в области 22q, с наиболее частой делецией клона GSCL, за ним следовали клоны ТВХ1 и BCR.

Настоящее исследование позволило выявить значительные цитогенетические различия между инвазивными и неинвазивными менингиомами. Среднее количество ГА было значительно выше в инвазивных опухолях - 35 ГА (16 потерь и 19 добавок). Это позволяет предположить, что возникновение большого числа генетических аберраций составляет молекулярную основу для агрессивного роста гистологически доброкачественных менингиом.

Среди инвазивных менингиом обнаружено преобладание геномных добавок, включающих в себя гены, вовлеченные в активацию транскрипции РНК клеточного цикла и митоза (TIF1, E2F5, РАК1, WNT1, ТОРТ) а также вирусные онкогены (REL, MOS), факторы роста {FGFR1, ERBB2), и компоненты внеклеточного матрикса (ELN, LAMAS).

В инвазивных менингиомах обнаруживались частые делеции на хромосомах lp, 6q, 9q, 14q и добавки на хромосомах 15q и 20. Таким образом, наличие в доброкачественной менингиоме множественных цитогенетических аберраций, сопровождающихся добавлением онкогенов и деле-ций локусов генов супрессоров, ассоциируется с их возрастающим инва-зивным потенциалом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации внедрены в хирургическую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко и НИИ Онкологии им. П.А. Герцена. Материалы диссертации доложены на научных конференциях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (2001-2007), на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2001, 2005), 3 съезде нейрохирургов России (С-Петербург, 2002), 7-й Московской научно-практической нейроофтальмо-логической конференции (Москва, 2003), 1-й Научно-практической конфе-;;,

С, ренции нейрохирургов и неврологов Северо-Запада России (Калининград-Светлогорск, 2005), 98 заседании общества нейрохирургов Москвы и Московской области (2006), II научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ» (Ростов-на-Дону, 2005), 4 съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), XIV международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2006), Anniversary Symposium (Hannover, Germany, 2002), 12th European Congress of Neurosurgeiy (Lisbon, Portugal, 2003), 7-th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (Taipei, Taiwan, 2004), 13-th World Congress of Neurological Surgeiy (Marrakesh, Morocco, 2005), Joint Meeting of the Franch and Russian Societies of Neurosurgery(Caen, France, 2006), 13th European Congress of Neurosurgery - EANS (Glasgow, United Kingdom, 2007). Основные положения работы были представлены в виде 43 публикаций, из них 7 - в "Журнале Вопросы нейрохирургии" , 1 - в Архиве патологии, 2 -в NEURO-ONCOLOGY, 1 - в Journal of Neuro-Oncology, главы в монографиях (Хирургия опухолей основания черепа под редакцией А.Н.Коновалова, М., 2004; Клиническая неврология, Т III, Основы нейрохирургии под редакцией А.Н.Коновалова, М., Медицина, 2004), 9 - в научных сборниках по нейрохирургии, остальные — в виде тезисов на отечественных и международных конгрессах и симпозиумах.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Бекяшев, Али Хасьянович

Выводы

1. Инфильтративные менингиомы основания черепа — особая группа менингиом, отличающаяся по молекулярно-биологическим критериям. Эти опухоли требуют специального подхода при диагностике и определении тактики лечения.

2. Клиническая картина поражения структур основания черепа, глазницы, подвисочной ямки, околоносовых пазух, выявленная у пациентов с ин-фильтративными менингиомами основания черепа не отличается от клиники у пациентов с неинфильтративными менингиомами.

3. Спиральная КТ в режиме перфузии дает возможность определить показатели локального опухолевого кровотока, коррелирующего с данными ангиографии и интраоперационными данными, что имеет прогностическое значение. КТ перфузия позволяет точно верифицировать матрикс менингиомы, имеющий, как правило, максимальные цифры кровотока. Увеличение локального кровотока по периферии указывает на вовлечение корковых сосудов и инфильтрацию пиальной оболочки.

4. Выбор хирургического доступа к ипфильтративным менингиомам и границы резекции костей основания черепа зависят от распространенности процесса. При интракраниальном варианте роста опухоли целесообразно применять традиционные доступы. Базальные доступы (низкие субфронтальные и варианты орбитозигоматического доступа) эффективны при распространенных экстракраниальных менингиомах, вовлекающих околоносовые пазухи, подвисочную и крылонебную ямки. Эти доступы позволяют значительно уменьшить тракцию мозга, максимально резецировать пораженные костные структуры, «открыть» зрительные каналы.

5. Применение интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов при удалении инфильтративных менингиом крыльев основной кости, распространяющихся в кавернозный синус, верхнюю глазничную щель, подвисочную ямку позволяет сохранить глазодвигательные функции, при этом достаточно радикально удалить опухоль.

6. При инфильтративиых менингиомах медиальных отделов крыльев основной кости, распространяющихся в кавернозный синус, верхнюю глазничную щель и орбиту, с целью сохранения качества жизни, целесообразно резецировать костные структуры основания (пораженные или нет) с декомпрессией верхней глазничной щели и латеральной (иногда и нижней) стенки орбиты, заведомо частичным удалением опухоли или биопсией, с последующей стереотаксической радиотерапией.

7. Во всех образцах инвазивных менингиом значительная инфильтрация опухолью твердой мозговой оболочки, мышц подвисочной ямки, слизистой, тканей глазницы были подтверждены гистологически. При детальном исследовании гиперостотически измененной кости выявлено, что во всех случаях гиперостоз - это опухолевая инвазия и удаление его напрямую связано с риском рецидива опухоли.

8. Средний индекс мечения Ki-67 не различался в инвазивных менингио мах~(6,1%)-по~сравнению-с-неинвазивными~менингиомами'(5~,9%)~(точ^ ный критерий Фишера, р = 0.4). Таким образом, пролиферативные маркеры не дали решающей информации для определения биологического поведения доброкачественных менингиом.

9. Частота 24 повторных ГА (6 потерь и 18 добавок), встречающихся в более чем 50% исследованных опухолей, была относительно сходной в обеих подгруппах менингиом. Необходимо отметить, что все исследованные опухоли имели геномные делеции в области 22q, с наиболее частой делецией клона GSCL, за ним следовали клоны ТВХ1 и ВСЯ.

10.Настоящее исследование позволило выявить значительные цито-генетические различия между инвазивными и неинвазивными менин-гиомами. Среднее количество ГА было значительно выше в инвазивных опухолях - 35 ГА (16 потерь и 19 добавок). Это позволяет предположить, что возникновение большого числа генетических аберраций составляет молекулярную основу для агрессивного роста гистологически доброкачественных менингиом.

11.Среди инвазивных менингиом мы обнаружили преобладание геномных добавок, включающих в себя гены, вовлеченные в активацию транскрипции РНК клеточного цикла и митоза (TIF1, E2F5, РАК1, WNT1, TOPI) а также вирусные онкогены (REL, MOS), факторы роста (FGFR1, ERBB2), и компоненты внеклеточного матрикса (ELN, LAMA3). Среди генетических маркеров ДНК, MEN1, по всей видимости, является перспективным геном супрессором.

12.Инвазивные менингиомы обнаруживали частые делеции на хромосомах lp, 6q, 9q, 14q и добавки на хромосомах 15q и 20. Таким образом, наличие в доброкачественной менингиоме множественных цитогенетиче-ских аберраций, сопровождающихся добавлением онкогенов и делеций локусов генов супрессоров, ассоциируется с их возрастающим инва-зивным потенциалом.

Заключение

Проблемы нейроонкологнн давно вышли за рамки исключительно хирургических, привлекая к себе внимание биохимиков, генетиков, цито-генетиков и молекулярных биологов. Это объясняется невозможностью решения намеченной клиницистом задачи с помощью только хирургических методов. Нередко быстрый продолженный рост опухолей головного мозга или невозможность полного удаления опухоли по различным причинам сводит к нулю всё хирургическое лечение.

Менингиомы составляют около 22% интракраниальных первичных опухолей. Несмотря на внедрение в нейрохирургию достижений научно-технического прогресса, большинство менингиом остаются радикально неоперабельными, качество жизни больных после операции - неудовлетворительным, а число рецидивов опухоли при больших сроках наблюдения - огромным (до 91% - Мириманоф). Сегодня успех в решении проблемы менингиом связывается с изучением молекулярной онкобиологии в сопоставлении с патоморфологическими, клиническими и параклиническими данными, и разработкой на этом основании дополнительных и даже альтернативных хирургии методов лечения.

Менингиомы нередко характеризуются инвазией мозга, твердой мозговой оболочки, прилежащей кости с образованием гиперостозов и экстракраниальных узлов с инфильтрацией мышц, слизистой, хрящевой ткани, особенно при локализации менингиом в области крыльев основной кости и основания передней черепной ямки. В то же время встречаются наблюдения, где встречаются сочетание как узлового, так и инфильтративного типов роста. А при множественных менингиомах одна опухоль может быть инфильтративной, а другая узловой.

Инвазивный рост - это активное проникновение опухолевых клеток через тканевые барьеры. Опухоль прорастает в окружающие ткани не потому, что давит на них, она приобретает эту способность в результате дополнительных генетических и биохимических изменений, которые претерпевают клетки опухоли. Иивазивный рост - результат изменения чувствительности клеток к активирующим и тормозным сигналам и нарушения равновесия между регулируемыми ими процессами. Инвазия является одним из главных проявлений прогрессии опухоли.

В некоторых случаях менингиома прорастает ТМО и распространяется по гаверсовым каналам в прилежащие отделы кости. При этом чаще происходит стимуляция остеобластов с формированием гиперостоза, реже — при биологически агрессивных менингиомах — в области гиперостоза возникают очаги деструкции, еще реже встречается деструкция кости. Все формы поражения кости при менингиомах носят опухолевый характер. Клетки инфильтративно растущей менингиомы могут распространяться по гаверсовым каналам и за границу гиперостоза, в зону макроскопически неизмененной кости.

Внешне непораженная надкостница над гиперостозом или участком деструкции кости обычно содержит клетки менингиомы и должна удаляться. Примерно в 4% случаев менингиома прорастает мягкие ткани кнаружи от надкостницы, такой инфильтративный характер роста свидетельствует о биологической агессивности опухоли.

Следует отметить, что в сегодняшнюю классификацию ВОЗ не вошли показатели инвазии и пролиферации (например, MEB-I). Инвазивные менингиомы имеют более высокую вероятность рецидива и ведут себя как атипические менингиомы. Поэтому некоторые авторы предпочитают квалифицировать их II степенью по шкале ВОЗ. Однако инвазия мозга считается скорее характеристикой стадии опухоли, нежели степени ее злокачественности, и молекулярно-генетические исследования не выявили альтераций, характерных для менингиом высокой степени, в Ml с инвазией мозга. Кроме того, в критерии классификации не были включены показатели пролиферации; из-за больших различий, существующих на институциональном и индивидуальном уровнях, однозначные критерии проведения границ между различными степенями установить невозможно. Тем не менее, показатели инвазии мозга и пролиферации дают ценную дополнительную информацию для прогнозов. Поэтому рабочая группа ВОЗ рекомендовала при необходимости дополнять диагноз формулировками "без инвазии мозга" или "с высокой пролиферативной активностью".

На сегодняшний момент следует констатировать, что механизм он-когенеза менингиом остается неясным. Отдельные фрагменты не позволяют составить более или менее полной картины. В подавляющем большинстве работ не проводится сопоставления между генетической и микроскопической характеристикой менингиом, т.е. менингиомы различных гистологических вариантов рассматриваются в общей группе. Хотя не только клиницисты, но и сами биологи отмечают различия в биологическом поведении менингиом различных гистологических типов, даже степень адгезии клеток к искусственному матриксу зависит от гистологического типа опухоли.

Парадоксальным является то, что гистологически доброкачественные опухоли имеют инфильтративный характер роста, аналогичный ракам или саркомам, вовлекая кость, мыщцы, хрящевую ткань, слизистые, нервы и сосуды. Причем гистологически эта небольшая группа менингиом не отличается от менингиом этой же локализации, не обладающих столь агрессивным ростом. На нашем клиническом материале большинство больных с менингиомами основания черепа, распространяющимися в подвисочную ямку, оперированы ранее по поводу менингиом крыльев основной кости, менингиом кавернозного синуса. Наибольший интерес представляют первичные больные, у которых был относительно короткий анамнез, и по данным КТ и МРТ они были схожи со злокачественными опухолями.

В данной работе анализируется 170 больных с опухолями передних и средних отделов основания черепа с интра- и экстракраниальным распространением, с гистологическим диагнозом «менингиома Grade I» согласно классификации ВОЗ. В нашем исследовании в значительной степени преобладали женщины (140 женщин и 30 мужчин). Подавляющее большинство пациентов — люди трудоспособного возраста. Длительность заболевания составила от 2 до 360 месяцев. 109 пациентов были оперированы первично, 61 - повторно. Повторные больные были оперированы по месту жительства или в институте от 2 до 6 раз. План обследования больных включал стандартное клиническое, неврологическое, отоневрологическое, офтальмоневрологическое обследования. Манифестация заболевая проявлялась головными болями, экзофтальмом, глазодвигательными, зрительными нарушениями, эпилептическими припадками. Качество жизни больных оценивалось по принятой в Институте и за рубежом шкале Карновского (Karnofsky Performance Scale). Большинство больных перед операцией имели индекс Карновского (ИК) 70 - 80 баллов.

В нашей работе мы сгруппировали пациентов с инфильтративными менингиомами переднего и среднего основания черепа по принципу анатомического расположения зоны исходного роста опухоли и её распространения. В соответствии с этим все пациенты были разделены на три большие группы. В зависимости от преимущественного направления роста в каждой группе больные разделены на подгруппы. Четко определить локализацию и преимущественное распространение опухоли позволяет компьютерная и магнитная томографии. Приведенная ниже классификация основана на клинико-рентгенологических сопоставлениях. Каждый тип опухоли имеет особенности клиники, диагностики и хирургической тактики.

I. Менингиомы передней черепной ямки с экстракраниальным распространением.

1. Менингиомы ольфакторной ямки, распространяющиеся в решетчатую пазуху, орбиту(ы), полость носа.

2. Менингиомы ольфакторной ямки, распространяющиеся в решетчатую пазуху, зрительный канал(ы).

3. Менингиомы бугорка с распространением в зрительный канал(ы).

4. Распространенные менингиомы ПЧЯ (ПЧЯ, решетчатая пазуха, зрительный канал, основная пазуха, носоглотка).

II. Менингиомы крыльев основной кости с преимущественным распространением в подвисочную ямку.

1. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в подвисочную ямку.

2. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в подвисочную, крылонебную ямки.

3. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в подвисочную, крылонебную ямки, орбиту, ВГЩ, НГЩ

4. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в подвисочную, крылонебную ямки, орбиту, ВГЩ, НГЩ, основную пазуху

III. Менингиомы крыльев основной кости с преимущественным распространением в орбиту

1. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в орбиту, ВГЩ.

2. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в орбиту, ВГЩ, НГЩ.

3. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в орбиту, на наклоненный отросток, ВГЩ.

4. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в орбиту, на наклоненный отросток, ВГЩ, НГЩ.

5. Менингиомы крыльев основной кости с распространением в зрительный канал, параселлярно.

Клиническая сиптоматика у пациентов с инфильтративными менингиомами передних и средних отделов основания черепа полностью соответствовала локализации и распространенности процесса. При распространении в зрительные каналы возникали зрительные нарушения, при вовлечении решетчатой пазухи, полости носа - обонятельные расстройства и затруднение носового дыхания, ликворея. Поражение глазниц приводило к глазодвигательным нарушениям, экзофтальму. Интракраниальное распространение вызывало общемозговую симптоматику, эмоционально-личностные расстройства, эпи-припадки. Следует отметить различие в клинике у первично и повторно оперированных больных с менингиомами основания черепа, распространяющимися в подвисочную ямку. Длительность анамнеза связана с тем, что пациенты длительное время не обращали внимание на головные боли, обонятельные нарушения, ухудшение зрения, изменение поведения. В результате, несмотря на современные КТ и МРТ, долгое лечение у окулистов, ЛОР специалистов, неврологов. Как следствие - достаточно больших размеров опухоли с интра-, экстракраниальным распространением, что приводит к дальнейшим хирургическим сложностям.

Менингиомы основания черепа, с экстра- интракраниальным распространением иногда очень сложно удалить традиционно применяемыми в нейрохирургии доступами. В современной нейрохирургии разработаны и активно применяются хирургические подходы ко всем отделам основания черепа. Использование методик низкой трепанации с включением верхненаружных отделов переднего края глазницы и скуловой кости и резекция костей основания черепа позволяет осуществить доступ ко всем отделам передней и средней черепных ямок как экстра-, так и интрадурально. При этом открывается широкий обзор глазницы, подвисочной и крылонебной ямок, околоносовых пазух. Современные базальные доступы позволяют подойти не только к основанию черепа, но и к полости носа, носоглотке.

Комбинация традиционных (односторонний субфронтальный, биф-ронтальный, лобно-височный) и базальных (орбитозигоматический, двух-лоскутный орбитозигоматический, через лобную пазуху, низкий субфрои-тальный, супраорбитальный, комбинированный базальный) доступов позволила максимально эффективно удалить как интракраниальную, так и экстракраниальную части опухоли. При всех базальных менингиомах адекватная трепанация обеспечивает визуализацию всего или большей части места исходного роста опухоли. При этом становится возможной коагуляция подходящих к опухоли сосудов ТМО, что облегчает дальнейший ход операции

Примененная в работе хирургическая тактика показала возможность резекции обширных участков основания черепа, пораженных опухолью, с пластикой образовавшихся дефектов. Суть этой тактики заключается в выборе адекватного хирургического доступа в зависимости от локализации и распространенности процесса. Каждый из предложенных доступов позволяет подойти к определенным отделам основания черепа, поэтому до операции важно определить планируемый хирургический доступ.

Вовлечение в опухоль глазодвигательных нервов (ГДН) ограничивает радикальность операции, создает высокий риск их повреждения. При удалении менингиом крыльев основной кости с экстракраниальным ростом использовали интраоперационную идентификацию ГДН путем элек-тронейростимуляции концентрическим коаксильным электродом с последующей интерпретацией электромиографического сигнала от мышц, ин-нервируемых глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. После удаления основной массы опухоли, подбирая интенсивность стимула, проводили стимуляцию до получения М-ответов. Определяли расположение стволов глазодвигательного, блокового pi отводящего нервов на всем этапе удаления опухоли для обеспечения их анатомической сохранности. По окончании этапа удаления опухоли осуществляли контрольную электростимуляцию для оценки сохранности ЧМН.

Применение интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов и соответствующих им мышц может быть рекомендовано в качестве безопасной методики, повышающей эффективность хирургического вмешательства при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, и, соответственно, качество жизни и социальную адаптацию пациентов.

Оптимальными методами пластики дефектов основания черепа после удаления инфильтративиых менингиом являются: герметичное закрытие базального дефекта твердой мозговой оболочки свободным лоскутом жировой клетчатки с фиксацией швами и фибрин-тромбиновым клеем с дополнительной пластикой дефекта основания черепа местными перемещенными тканями на ножке (височным мышечно-фасциально-надкостничным лоскутом, лоскутом жировой клетчатки Биша)

При срединных дефектах основания черепа мы считаем оптимальным пластику с использованием свободной жировой клетчатки (передней брюшной стенки) и лоскута надкостницы лобно-теменной области на питающей ножке, перемещенного на основание. Жировая клетчатка фиксируется швами к твердой мозговой оболочке. Таким образом, она осуществляет функцию «пробки» - при повышении внутричерепного давления препятствует истечению ликвора. При небольших срединных дефектах возможно использование свободного лоскута надкостницы вместо жировой клетчатки. И в том и другом вариантах дополнительно используется фибрин-тромбиновый клей и тахокомб.

При боковых дефектах также используется свободная жировая клетчатка из передней брюшной стенки и свободный лоскут надкостницы. Этот пластический материал подшивается к краям твердой мозговой оболочки. Затем осуществляется пластика височной мышцей (подготовленной на ранних этапах операции) путем перемещения ее на основание с фиксацией к костям основания. Таюке может использоваться надкостнично-апоневротический лоскут как самостоятельно, так и в комбинации с височной мышцей (при обширных дефектах). Как и при срединных дефектах мы считаем оптимальным и целесообразным применение фибрин-тромбинового клея и тахокомба. В некоторых случаях использовался ауто-логичный фибрин-тромбиновый клей, изготовлявшийся ex tempore из плазмы и сыворотки крови пациента.

Важным моментом пластики основания является надежное и эффективное отграничение околоносовых пазух как профилактика гнойно-воспалительных осложнений. При обширных дефектах основания целесообразна установка люмбального дренажа на 3-5 дней, с ежедневным введением диоксидина эндолюмбально.

Мы использовали роцефин в качестве атибиотикопрофилактики. В случаях когда были широко открыты околоносовые пазухи дополнительно применялись инсуфляции биопарокса.

Имеются определенные особенности анестезиологического обеспечения операций по поводу менингиом основания черепа, распространяющихся в глазницу, подвисочную ямку и околоносовые пазухи. У больных с распространением опухоли в подвисочную и крылонебную ямку, под скуловую дугу, к суставу нижней челюсти имеются грубые ограничения объема движений в височно-нижнечелюстном суставе, с чем связана сложность интубации больных. Как правило, доступ и удаление опухоли связаны с обильной кровопотерей, поэтому важно проведение анестезии с использованием современных кровесберегающих методик (интраоперационная гемодилюция, "cell saver") на наиболее кровоточивых этапах операции. Во время манипуляций на орбите следует учитывать возникновение бра-дикардии при тракции глазного яблока.

После окончания операции важным является определение оптимальных сроков пробуждения и экстубации больного, так как в большинстве случаев добиться абсолютного гемостаза на околоносовых пазух невозможно и имеется риск обтурации дыхательных путей при преждевременной экстубации.

Гистологическое исследование образцов опухолей выявило 122 ме-нингиотелиоматозных, 74 смешанных, 8 фибробластических, 5 псаммома-тозных и 1 ангиоматозную инфильтративных менингиом Grade I.

Гистологически опухоли характеризовались равномерным расположением клеток и умеренным полиморфизмом ядер, фигуры митозов и очаги некрозов отсутствовали.

Во всех образцах инвазивных менингиом значительная инфильтрация опухолью нервов, мозга, костных структур, глазницы и/или внечереп-ных мягких тканей были подтверждены гистологически.

Инфильтративный рост в костную ткань обнаруживался преимущественно при менинготелиоматозном варианте опухоли. Внутрикостный рост характеризовался распространением менинготелиоматозных структур по сосудам гаверсовых каналов с разрушением или без нарушения целостности костных балок. Было выявлено 3 варианта поражения кости менингиомой:

1. Еденичные комплексы менингиомы в гаверсовых каналах без деструкции костных балок

2. Свободно лежащие комплексы менингиомы в гаверсовых каналах без деструкции костных балок

3. Комплексы менингиомы плотно тампонируют гаверсовы каналы с деструкцией костных балок.

Во всех 127 исследованных образцах менингиом с поражением кости выявлена опухолевая инвазия.

Изучение иммуногистохимически окрашенных препаратов выявило, что экспрессия маркеров выявлялась исключительно в ядрах опухолевых клеток. Интенсивность окрашивания была равномерной в пределах каждого опухолевого среза.

Исследованные наблюдения были представлены двумя группами:

1 группа - 170 пациентов с инфильтративными менингиомами основания передней и средней черепных ямок с интра-, экстракраниальным распространением.

2 группа (контрольная) - 30 пациентов с неинфильтративными доброкачественными менингиомами переднего и среднего основания черепа

Значения индекса мечения Ki-67 варьировали в инфильтративных менингиомах от 1.1% до 12.4% (медиана 2.5), в неинфильтративных менингиомах от 1.2% до 6.1% (медиана 2.8). Сравнение групп между собой показало, что различия не достигали статистической значимости. Также не обнаружено прямой корреляции между количеством клеток, меченных этими антителами.

В каждой исследованной опухоли отмечалось наличие генетических аберраций ДНК (ГА), среднее число ГА в опухоли составило 54.3 +/- 10.2 (диапазон от 28 до 83). Амплификации числа копий отсутствовала во всех исследуемых образцах. Среднее число генетических добавок (gains) составляло 29.8 +/- 8.3 (диапазон от 12 до 49), а среднее число генетических потерь (loss) составляло 27.1 +/- 6.7 (диапазон от 10 до 47). Мы обнаружили значительное различие среднего числа генетических аберраций между инвазивными и неинвазивными менингиомами; 67.4 +/- 13.1 и 40.5 +/- 11.8 , соответственно (тест Wilcoxon-Mann-Whitney, р < 0.05).

Частота 24 повторных ГА (6 потерь и 18 добавок), встречающихся в более чем 50% исследованных опухолей, была относительно сходной в обеих подгруппах менингиом. Необходимо отметить, что все 15 исследованных опухолей имели геномные делеции в области 22q, с наиболее частой делецией (10 опухолей) клона GSCL, за ним следовали клоны ТВХ1 и BCR (6 опухолей каждый). Кроме того, 35 ГА (16 потерь и 19 добавок) обнаруживались преимущественно в инвазивных опухолях; точный критерий Фишера, р < 0.05. При этом, частые делеции на хромосомах lp, 6q, 9q, и 14q. а также добавки на хромосомах 7q, 8, 18q, и 20 выявлены преимущественно в инвазивных менингиомах. Пример цитогенетического профиля инвазивной менингиомы представлен на рис.14. Мы не обнаружили повторных хромосомных аберраций, характерных только для неинвазивных менингиом.

Данное исследование показало, что пролиферативный маркер Ki-67 не дает решающей информации для определения биологического поведения доброкачественных инфильтративных менингиом основания черепа.

В ходе данного анализа 15 менингиом при помощи матриксной СГТ мы обнаружили ГА, сходные в инвазивных и неинвазивных опухолях. Эти результаты согласуются с данными литературы, что ряд первичных хромосомных изменений лежит в основе онкогенеза всех менингиом. При этих исследованиях обнаружили, что делеции 22q характерны для всех менингиом. Наиболее часто подвергаются делеции области находящиеся в зоне 22qll, включая локус CGSL, как регион с наиболее высокой частотой делеций. Делеции CGSL связаны с аутосомными генетическими нарушениями и их значение в биологии менингиом остается неясным. Необходимо отметить, что делеция, захватывающая локус NF2 обнаружилась в одной опухоли, таким образом подчеркивая ограничения матриксной-СГТ в идентификации небольших генетических аномалий, таких как точечные мутации.

Среди других частых ГА мы обнаружили потерю нескольких ДНК-клонов, содержащих опухолевые гены-супрессоры (KAI1, RUNX1 и MSH2). Последний является геном, связанным с наследственным раком толстой кишки. Генетические добавления содержали локусы, включающие в себя как опухолевые супрессоры (BIN1, АРС, DRIM, FRA16D, HIC1, BRCA1) так и онкогены (THRB, PIK3CA, HRAS, RPS6KB1). Значимость этих аберраций для биологии менингиомы требует дальнейшего изучения. Добавки и амплификации в области 17q ранее были обнаружены в злокачественных менингиомах, и некоторые из них включали в себе онкоген RPS6KB. Тем не менее, мы обнаружили добавки этого геномного клона в 13 из 15 гистологически доброкачественных менингиом. Таким образом, можно предположить, что RPS6KB1 является кандидатом на роль ведущего онкогена в патогенезе этих опухолевых заболеваний; однако, это требует подтверждения в дальнейших исследованиях.

Настоящее исследование позволило выявить значительные цитогене-тические различия между инвазивными и неинвазивными менингиомами. Среднее количество ГА было значительно выше в инвазивных опухолях. Это позволяет предположить, что возникновение большого числа генетических аберраций составляет молекулярную основу для агрессивного роста гистологически доброкачественных менингиом. Кроме того, инвазивные менингиомы обнаруживали частые делеции на хромосомах lp, 6q, 9q, 14q и добавки на хромосомах 15q и 20, что было выявлено ранее в качестве молекулярных паттернов злокачественной трансформации менингиом. Таким образом, полученные данные позволяют предпологать о том, что гистологически доброкачественные, инвазивные менингиомы, обладают ци-тогенетическим сходством с их атипичными и анапластическими вариантами.

В нашем исследовании во всех инвазивных менингиомах были выявлены многочисленные делеции и добавки в области 1р, что позволяет предположить, что эти аберрации могут быть результатом сложного перераспределения генома. Мы обнаружили два локуса на хромосоме 1р в менингиомах, часто подвергающихся делеции. Один из них локализовался в области 1р36.33 и включал в себя ген ТР73. Второй регион локализовался в области 1р36.2-р36.1 и включал в себя FGR, являющийся гомологом вирусного онкогена. Таким образом, наиболее вероятно, что инактивация других генов-супрессоров, локализованных вблизи TP 73 и FGR, может лежать в основе агрессивного биологического поведения менингиом.

Мы обнаружили делеции в области 14q во всех инвазивных менингиомах, причем дистальный фрагмент 14q33.33, содержащий локус IGH подвергался делеции чаще, что соответствует литературным данным

Среди инвазивных менингиом мы обнаружили преобладание геномных добавок, включающих в себя гены, вовлеченные в активацию транскрипции РНК клеточного цикла и митоза (TIF1, E2F5, РАК1, WNT1, ТОР1) а также вирусные онкогены (REL, MOS), факторы роста {FGFR1, ERBB2), и компоненты внеклеточного матрикса (ELN, LAMA3), Среди генетических маркеров ДНК, MEN1, по всей видимости, является перспективным геном супрессором.

Хотелось бы отметить, что для дальнейшего изучения роли каждой из этих цитогенетических аберраций в биологии менингиом необходим детальный мутационный анализ, эпигенетический скрининг и функциональные исследования генома.

Всего, 170 пациентам было произведено 238 операций. 42 больных были оперированы 2 раза, 18-3 раза, 8 больных - 4 раза. 5 пациентов с менингиомами гигантских размеров были оперированы в два этапа.

При оценке эффективности хирургического лечения опухолей основания черепа главными критериями являются радикальность и клинический эффект операции. Радикальность удаления инфильтративных менингиом основания мы оценивали по общепринятым в базальной хирургии критериям:

• Тотальное удаление — полное удаление опухоли, остается лишь инфильтрация кавернозного синуса, наклоненного отростка. При КТ, МРТ после операции остатков опухоли не выявляется.

• Субтотальное удаление - небольшие фрагменты опухоли, инфильтрирующие магистральные сосуды, кавернозный синус, оболочку зрительных нервов в каналах и глазнице, глазодвигательные нервы. При контрольных рентгенологических исследованиях эти остатки опухоли визуализируются.

• Частичное удаление опухоли - макроскопические фрагменты опухоли, визуализирующиеся при рентгенконтрастных методах исследований в послеоперационном периоде.

Возможность радикального удаления зависит не только от выраженности инвазивного роста, но и от его направления. Так, если менингиомы поражают кость, височную мыщцу, слизистую полости носа они могут быть радикально удалены. Что касается инвазии кавернозного синуса, оболочки зрительного нерва, - в этих ситуациях опухоль полностью удалить невозможно.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволили объективизировать результаты операций. Всем больным после операции проведено контрольное КТ исследование на 1, 5-7 сутки (с контрастом), через

3, 6, 12 месяцев после операции (с контрастом) с последующим ежегодным КТ контролем. 20 больным выполнено МРТ на 1-е сутки после операции. Всем пациентам в первый год после операции выполнено МРТ с контрастным усилением.

Отсутствие остатков опухоли на томограммах было в 83 наблюдениях (49%); наличие остатков опухоли в области верхней глазничной щели, зрительном канале, медиальных отделах средней черепной ямки, в верхнечелюстной пазухе, крылонебной ямке было в 72 наблюдениях(42%); уменьшение размеров опухоли после частичного удаления было в 15 наблюдениях (9%).

При анализе степени радикальности следует разделить первичные и повторные операции при менингиомах основания черепа с интра-, экстракраниальным распространением. При первичных операциях (109 пациентов) в 70%) наблюдений на послеоперационных КТ признаков остатков опухоли не выявлено. В 25% случаев при КТ определялись остатки опухоли в области инфильтрированного кавернозного синуса, вершины пирамиды височной кости, зрительных каналах.

У повторных больных (61 пациент) с продолженным ростом менингиомы в 74% наблюдений (45 больных) выявлены остатки опухоли в кавернозном синусе, в сфенопетрокливальной области или в пирамиде височной кости, а в 15% случаев (9 пациентов) определялись значительные остатки опухоли.

Меньшая радикальность у повторных больных с менингиомами связана с большой распространенностью процесса в этой группе больных с вовлечением кавернозного синуса и переходом на противоположную сторону.

В большинстве наблюдений этой группы удалено более 2/3 опухоли, при этом достигнут положительный эффект в виде восстановления объема движений нижней челюсти и исчезновения уродующего экзофтальма.

Признаки продолженного роста опухоли были выявлены в 68 наблюдениях (по данным КТ), - в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции отмечено увеличение размеров оставшейся части опухоли. Эти больные повторно оперированы, у 52 из них проведен послеоперационный курс стереотаксической радиотерапии.

Во всех наблюдениях с краниоорбитальными новообразованиями отмечалось исчезновение или уменьшение экзофтальма. Во всех случаях с нарушениями носового дыхания после операции оно восстановилось.

Скрытая или явная назальная ликворея в первые сутки после операции, по нашему мнению, имеется у всех больных после обширной резекции основания черепа со вскрытием твердой мозговой оболочки и околоносовых пазух. Как правило, на фоне люмбального дренажа или ежедневных люмбальных пункций она исчезает через неделю после операции. В пяти наблюдениях на нашем материале имелась стойкая назальная ликворея, потребовавшая дополнительной дренирующей операции - люмбопери-тонеального анастомоза. У всех этих больных опухоль удалена частично, поэтому оценка краев дефектов основания черепа была затруднена и пластика оказалась неэффективной. Грубые трофические нарушения глазного яблока были в 3 наблюдениях у больных с инфильтративными менингио-мами, у двух из них, в связи с отсутствием эффекта консервативной терапии произведена энуклеация глазного яблока. Нагноение операционной раны наблюдалось у одного больного, - потребовалось удаление костного лоскута. Нарастание глазодвигательных нарушений и опущение верхнего века в той или иной степени было у 27 больных после операции. Птоз сохраняется у 15 больных через пол-года и больше после операции. Во всех наблюдениях отмечалось исчезновение или значительное уменьшение экзофтальма после операции. Во всех наблюдениях с нарушениями носового дыхания после операции оно восстановилось.

Нарастание отека головного мозга по сравнению с дооперационным верифицировано у 37 больных.

У одной больной с сопутствующей патологией после удаления рино-ольфакторной менингиомы было ишемическое осложнение. Тяжесть послеоперационного периода обусловлена отеком головного мозга с нарушением сознания и псевдобульбарными расстройствами. На КТ выявлены признаки ишемии в лобных, теменных долях. На фоне интенсивной терапии состояние больной постепенно улучшилось, и к моменту выписки регрессировали двигательные расстройства. При контрольной КТ значительно уменьшилась зона ишемии.

У одной больной через 2,5 месяца после операции - черепно-мозговая травма с образованием подкожной гематомы. Через 3.5 месяца — эпидуральная эмпиема. Больная была оперирована (удален костный лоскут).

Погибли двое больных. Первая пациентка с менингиомой площадки основной кости и бугорка турецкого седла - на 8-е сутки после операции при повороте в постели остро развилась клиника тромбоэмболии легочной артерии. Вторая пациентка с распространенной краниофациальной менингиомой, погибла па 105 сутки после операции от ишемических и гнойно-воспалительных осложнений.

Радиохирургия является альтернативным прямому хирургическому вмешательству методом лечения труднодоступных менингиом, при опухолях небольшого размера обеспечивает лучшие функциональные результаты при практически нулевой летальности. В ряде случаев перед радиохирургическим лечением требуется прямое вмешательство с целью уменьшения объема радикально неоперабельной менингиомы и придания ее остаткам более «удобной» для радиохирургии формы. При радикально операбельных менингиомах методом выбора остается прямое хирургическое вмешательство.

Дистанционная гамма-терапия обеспечивает существенное удлинение межрецидивного периода у больных с рецидивирующими и анапластическими менингиомами. Более эффективна при менингиомах основания черепа.

Лучевая терапия, как правило, проводится после операции всем больным с анапластическими менингиомами. При инфильтративно растущих менингиомах Grade I целесообразно рекомендовать КТ или МРТ-контроль с периодичностью 1 раз в 3 месяца и назначение лучевой терапии при первых признаках рецидива опухоли (без повторной операции). Во всех случаях неполного удаления инфильтративных менингиом лучевая терапия должна быть начата в течение 1-2 месяцев после операции.

В заключении, хотелось бы отметить, что полная клинико-морфологическая характеристика инфильтративных менингиом основания черепа является актуальной для современной нейрохирургии. Понимание характера роста опухоли дает возможность адекватно спланировать операцию. Определение инвазии мозга, оболочки, кости, мышц, нервов и слизистой оболочки опухолью этих структур требует тщательной гистобиологи-ческой оценки для дальнейшей оптимизации лечения. В нашей работе мы попытались разобраться в молекулярных механизмах онкогенеза менингиом. Дальнейшие исследования расширят понимание биологии этих опухолей и помогут в выработке оптимальной тактики лечения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Бекяшев, Али Хасьянович, 2009 год

1. Балязин В.А., Столяров В.В. Диагностика и хирургия менингиом крыльев основной кости. Ростов-на-Дону: Изд. РГМУ, 2000. - 144с.

2. Бекяшев А.Х. Низкие субфронтальные доступы к основанию черепа (Клинико-апатомическое обоснование): Дис. . канд. мед. наук. М., 2003.-196с.

3. Белов А.И Пластика дефектов основания черепа: Дис. . канд. мед. наук. М., 2000. 160с.

4. Белов А.И., Винокуров А.Г., Цикаришвили В.М., Добродеев А.С., Кордаш Р.В., Татишвили О.З., Гуляева О.А. Хирургия гиперостоти-ческих краниоорбитальных менингиом. Поленовские чтения; 2001:52-53, Санкт-Петербург

5. Винокуров А.Г. Краниоорбитальные доступы к основанию черепа: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999

6. Габибов Г.А., Благовещенская Н.С., Корниенко В.Н. с соавт. Кра-ниофациальные менингиомы: клиника и диагностика. Вопр. нейрохирургии, 1993, 1,3-6.

7. Габибов Г.А., Н.С.Благовещенская, В.Н.Корниенко с соавт. Менингиомы основания черепа, распространяющиеся в глазницу, околоносовые пазухи и полость носа. Вест. Оториноларингологии, 1993, 1, 17-20.

8. Габибов Г.А., Сельер К., Хабал М. с соавт.//Вопр. нейрохирургии, 1991, 4, 33-36.

9. Габибов Г.А. Хирургия краниоорбитальных опухолей. Анализ результатов 526 операций транскраниальным доступом. В кн.: Заболевания орбиты, М., 1989, 135-136

10. Гайдар Б.В., Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Парфенов В.Е. Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга. Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006, 336.

11. Зозуля Ю.А., Трош P.M.: О хирургическом лечении краниобазаль-ных менингиом, распространяющихся в орбиту. Вопр. нейрохир. 1981, 6, 32-38.

12. Кадашева А.Б. Неврологическая симптоматика у больных с опухолями краниофациального распространения в до- и послеоперационном периодах. Дис: . канд. мед. наук. М., 2005.

13. Козлов А.В. Результаты хирургического лечения внутричерепных менингиом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988

14. Коновалов А.Н. с соавт.: Хирургия основания черепа. Вопросы ней-рохир. 1998, 4, 3-9.

15. Коновалов А.Н. Федоров С.Н. соавт. Современные принципы хирургического лечения менингиом околоселлярной локализации. Совр. пробл. Нейроонкологии. 1977г. - 1-56.

16. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М. Медицина, 1985, 296.

17. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М. «Антидор», 1997, 471.

18. Коновалов А.Н., под ред. Хирургия опухолей основания черепа, Москва, 2004, 371с.

19. Корниенко В.Н., Озерова В.И. Детская нейрорентгенология. М. Медицина, 1993,448.

20. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М. 2007, 1327

21. Корниенко В.Н., Пронин И.Н., Туркин A.M., Фадеева JI.M. Контрастное усиление опухолей головного и спипного мозга при МР-томографии со сверхнизкой напряженностью магнитного поля Вопр. нейрохир., 1993, 4, 13-16.

22. Кудрявцева П.А., Серова Н.К., Черекаев В.А., Колесниченко М.В. Нейроофтальмологическая симптоматика первичных краниоорби-тальных менингиом Материалы V Московской научпо-практическойц нейроофтальмологической конференции,2001г.

23. Махмудов У.Б., Шиманский В.Н., Черекаев В.А., Таняшин С.В., Му-хаметжанов Д.Ж., Усачев Д.Ю. Оперативные доступы к опухолям медиальных отделов средней черепной ямки // в книге тезисов Второго съезда нейрохирургов России, 1998,с. 124.

24. Олюшин В. Е., Трояновский P. JI. Хирургия базальных менингиом, имеющих краниоорбитальное распространение. //Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Материалы конф. Уфа. 1996. Ч. 2. С. 57-59.

25. Осолодченко J1.B. Менингиомы основания черепа, распростроняю-шиеся в орбиту и околоносовые пазухи Автореф. дисс. на соиск. учен, степепи канд мед наук. Москва, 1998.

26. Потапов А.А. с соавт. Постравматическая назальная ликворея. Москва. Антидор. 1997, 64-85.

27. Пронин И.Н., Корниенко В.Н. Магнитно-резонансная томография с препаратом "Магневист" при опухолях головного и спинного мозга Вестник рентген, и радиол., 1994., 2, 17-21.

28. Ровенский Ю. А. Клеточные и молекулярные механизмы опухолевой инвазии//Биохимия 1998. Т. 63 (9). С. 1204-1221.

29. Смирнов Р.А. Оценка эффективности хирургического вмешательства у больных при удалении крапиоорбитальныхопухолей с использованием интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов. Дисс. : канд. мед. наук. М., 2006.

30. Татишвили О. 3. Хирургия гиперостотических краниоорбитальных менингиом / НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Рос. АМН Дисс.канд. мед. наук, М. 2002. С. 23.

31. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Чернов М.Ф. Хирургия сфено-петрокливальных менингиом: Метод. Реком. СПб., 1995.

32. Цикаришвили В.М., Белов А.И., Винокуров А.Г., Кордаш Р.В., Татишвили О.З. Хирургия интракраниальных менингиом, распространяющихся в подвисочпую ямку. Поленовские чтения; 2001:59-60, Санкт-Петербург

33. Цикаришвили В.М., Черекаев В.А.,. Белов А.И, Винокуров А.Г., Татишвили О.З. Хирургия интракраниальных менингиом, распространяющихся в подвисочную ямку. Материалы 3 съезда нейрохирургов России. С-Петербург, 2002:167

34. Черекаев В.А.: Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи: Дис. . докт. мед. паук. М., 1995, 70-160.

35. Черекаев В.А. Белов А.И., Винокуров А.Г. Хирургия гиперостотических краниоорбитальных менингиом. Москва, 2005, 182 с .

36. Черекаев В.А., Белов А.И., Винокуров А.Г., Цикаришвили В.М., Гуляева О.А., Кордаш Р.В., Татишвили О.З. Гиперостотические кра-ниоорбитальные менингиомы Вопросы нейрохирургии 2002; 1:2-7

37. Шиманский В.Н., Хирургическое лечение менингиом основания задней черепной ямки: Дис. . докт. мед. наук. М., 2006 360с.

38. Эбоян К.А. Пластика основания передней черепной ямки при кра-пиофациальных опухолях. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. Москва, 1992, 150 с.

39. Abramovich CM, Prayson RA. Apoptotic activity and bcl-2 immunoreac-tivity in meningiomas. Association with grade and outcome. Am J Clin Pathol 2000;114:84-92

40. Abramovich CM, Prayson RA. Histopathological features and MIB-1 labeling indices in reccurent and non-recurrent meningiomas. Arch Pathol Lab Med 1999; 123:793- 800.

41. Abramovich CM, Prayson RA. MIB-1 labeling indices in benign, agges-sive and malignant meningiomas. Hum Pathol 1998;29:1420-1427

42. Adams E, Schrell U, Fahlbusch R, et al. Hormonal dependency of cerebral meningiomas. Part 2: In vitro effect of steroids, bromocriptine, and epidermal growth factor on growth of meningiomas. J Neurosurg. 1990;73:750-755.

43. Adegbite AB, Kahn MI, Paine KW, Tan LK: The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurosurg 58:51-56, 1983.

44. Akat K, Mennel HD, Kremer P, Gassier N, В leek CK, artenbeck J: Molecular characterization of desmosomesin meningiomas and arachnoidal tissue. Acta Neuropathol 106: 337-347, 2003

45. Akeyson EW, McCutcheon IE.// Management of benign and aggressive intracranial meningiomas.// Oncology (Williston Park). 1996 May;10(5):747-56; discussion 756-9.

46. Akiyama, S.K., Olden, K., and Yamada, K.M. (1995) Cancer Metastasis Reviews, 14, 173-189.

47. Al-Mefty O, Anand VK: Zygomatic approach to skull-base lesions. J Neurosurg. 73:668-673, 1990

48. Al-Mefty O, Fox JL: Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surg Neurol. 23: 609-613, 1985

49. Al-Mefty O, Kadri PA, Pravdenkova S, Sawyer JR, Stangeby C, Husain M.// Malignant progression in meningioma: documentation of a series and analysis of cytogenetic findings.// J Neurosurg. 2004 Aug;101(2):210-8

50. Al-Mefty O.: The supraorbital pterional approach to skull base lesions. Neurosurgery 1987, 21, 474-477.

51. Al-Mefty O: Meningiomas of the middle cranial base, in Al-Mefty О (ed): Operative Atlas of Meningiomas. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, pp 67-208.

52. Alpers BJ, Harow R: Cranial hyperostosis. Arch Neurol Psychiatry 28:339-356, 1932.

53. Altinors N, Caner H, Bavbek M, Erdogan B, Atalay B, Calisancller T, Cekinmez M.// Problems in the management of intracranial meningiomas.// J Invest Surg. 2004 Sep-Oct;17(5):283-9.

54. Amatya VJ, Takeshima Y, Sugiyama K, et al. Immunohistochemical study of Ki-67 (MIB-1), p53 protein, p21WAFl and p27Kipl expression in benign, atypical, and anaplastic meningiomas. Hum Pathol 2001;32:970-975

55. Amirjamshidi A, Mehrazin M, Abbassioun K: Meningiomas of the central nervous system occurring below the age of 17: report of 24 cases not associated with neurofibromatosis and review of literature. Childs Nerv Syst 16: 406-16, 2000

56. Ammirati M, Bernardo A: Analytical evaluation of complex anterior approaches to the cranial base: an anatomic study. Neurosurgery 43: 13981408, 1998

57. Ammirati M., Mirzai S., Samii.: Primary intraosseous meningiomas of the skull base. Acta neurochir.(Wien), 1990, 107, 56-60.

58. Ammirati M., Spallone A. et al.: An anatomical study of the temporal branch of the facial nerve. Neurosurgery, 1993, 33, 6, 1038-1043.

59. Annegers J, Laws EJ, Kurland L, et al. Head trauma and subsequent brain tumors. Neurosurgery. 1979;4:203-206.

60. Antonyshin O., Gruss J., Birt В.: Versality of temporal muscle and facial flaps. Plast Surg. 1988,41, 118-125.

61. Aoki S., Sasaki Y., Machida T. Contrast enhanced MR images in patients with meningiomas: importance of enhancement of the dura adjacent to the tumor. AJNR, 1990, 1 1,935-938.

62. Argenta L., Friedman R., Dingman R., Duus E.: The versatility of pericranial flaps. Plast Reconstr Surg. 1985, 76, 695-702.

63. Arita N, Mori S,Sano M, et al: Surgical treatment of tumors in the anterior skull base using the transbasal approach. Neurosurgery 24: 379-384, 1989

64. Arita N; Mori S; Hayakawa T; Mogami H Transbasal approach for anterior skull base tumors. No Shinkei Geka, 1988 Sep; Vol. 16 (10), pp. 1125-31.66