Методические аспекты интраоперационной лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Едемская, Ольга Владиславовна

• Едемская, Ольга Владиславовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Едемская, Ольга Владиславовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА L. ОБЗОР .ГШГЕРАТУРЫ R

ГЛАВА 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

1 Рас п р( ;. М.1. . , н ы х IIJ iTa'IJ" II возрасту

2 J. I'.;[ i11-г i;■ i''I>ii ''. ! >!!. \ no i :::i.iм :$

2J2.1 11 ipni я i .г r

2.2.2.Blopatt группа M

глава 3. методические аспекты интраоперационной лучевой терапии 4fi

3.1 Мполнка и и 1 [IRIIIIU l:ll'Hl И"|| лучсййн i грипп VI

3.2 Способ mi I |>.1.1и-|,.'1 И г(и<::п;< юныметрнм

ГЛАВА 4. непосредственные!!

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

4.1 Немос|>е.|гпко|ш-|о роультлты

4.1.J Послеи перл ннпнныс осложнения 7в

4.1.2 Послеоперационная inn к, no; i i, N

4.? Oi isi H'Hiiijt результат и

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методические аспекты интраоперационной лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи»

В структуре общей онкологической заболсваемости опухоли головы и шеи составляют - 1/5, абсолютное число этих больных растет с каждым годом. Около 90% всех больных опухолями головы к шеи - это людн работоспособного возраста {30-60 лет). Современные возможности онкологии обеспечивают высокий процент излечения при начальных стадиях опухолевого процесса. Однако несмотря на успехи современной диагностики 60-70% больных поступают на лечение с место-распространенными опухолевыми процессами III-IV стадии (12,15, 22).

На анатом нчески небольшом пространстве головы и шеи сосредоточены жизненно важные органы, имеющие различный эмбриогенез. в непосредственной близости друг от друга находятся крупные кровеносные сосуды, нервные стволы. При III-IV стадиях распространенности в опухолевый процесс вовлечено, как правило, несколько анатомических юн: сосулисто-нервные пучки, орбита, глазное яблоко, а ряде случаев опухоль прорастает в кости основания черепа, инфильтрирует вешество головного мозга (9, 17, 27, 78).

Чрезвычайно трудно принять решение о возможности лечения при рецидиве или продолженном росте опухоли после неоднократного хируршчеекого» комбинированного или лучевого лечения, когда суммарная очаговая доза в отдельных случаях превышает 60 - 100 Гр.

Безусловно благодаря развитию хирургии (особенно успехам пластической хирургии) и анестезиологического пособия стало возможным выполнение блоковых резекций при местно-распространенных процессах и одновременное замешен не дефектов, что при опухолях головы и шеи имеет решаюшее значение (1,8,28,53).

Однако при поражениях лицевого скелета, особенно с распространением опухоли в черепные ямки, хирургическая резектшя в самостоятельном варианте не может привести к стойким онкологическим результатам. В этих случаях операция не может быть проведена в соответствии с канонами онкологической хирургии cn-blocfc в силу тех же анатомических особенностей -зоны лицевого скелета, поэтому требуется поиск дополнительного противоопухолевого воздействия. Комбинация лучевой терапии и оперативного вмешательства увеличивает 5-тн летнюю продолжительность жизни на 20-25% по сравнению с только хирургическим лечением, при котором она едва достигает 20-30% (16, 19,20,25).

Одним из направлений повышения эффективности комбинированного лечения является оптимизация лучевого компонента на основе увеличения суммарной очаговой дозы (СОД), что в обычных условиях при традиционных методиках наружного облучения ограничено толерантностью нормальных тканей (2.3.4,5,6.23.26). Использование СОД более 40 Гр при дистанционном фракционированном облучении перед операцией чревато развитием тяжёлых осложнений, а предоперационная доза 40 Гр при условно-радикальном вмешательстве - недостаточна для достижения противоопухолевого эффекта и требует дополнительного облучения а послеоперационном периоде, В тоже время после оперативного вмешательства у больных опухолями головы и шеи IIMV стадий с удалением больших объёмов тканей и микрохирургическим пластическим закрытием дефекта, особенности течения послеоперационного периода не позволяют начать вовремя лучевую терапию. Увеличение интервала между пред- и послеоперационным облучением приводит к репопудяцнн злокачественных клеток, к удлинению временного интервала между предоперационного облучения и операцией, и как следствие, к ухудшению прогноза жизни у этнх пациентов (11).

При рецидиве или продолженном росте опухоли толерантность нормальных тканей как правило исчерпана н, в большинстве случаев, лучевое лечение в традиционных вариантах невозможно (10» 18).

13 таких ситуациях единственно возможным способом подведения дозы ионизирующего излучения может быть ннтраопераинонная лучевая терапия

ИОЛТ). Используя ее возможности в сочетании с наружным облучением СОД можно повысить до 90*110 Гр (7).

Таким образом, решение вопросов комбинированного лечения больных местно-распространеннымн опухолями головы и шеи, следовательно, увеличение продолжительности жизни, уменьшение частоты рецидивов связаны с перспективами применения ИОЛТ.

Следовательно, разработка методики интраоперационной лучевой терапии местно-распространенных злокачественных опухолей головы и шеи актуальна н имеет большое научно - практическое значение.

Выражаю глубокую признательность руководителям н сотрудникам отделений и лабораторий МНИОИ им. ПАГерценв за помощь и содействие, оказанные при выполнении этого исследования.

Цель работы

Улучшить результаты комбинированного лечения больных местно-раепространенными опухолями головы и шеи.

Задачи

I. Определить принципы и разработать методические подходы к использованию ИОЛТ у больных местно-раепростраксннымн опухолями головы и шеи,

2г Разработать методику термолюминесцентной дозиметрии

ТЛД) для оценки адекватности дозного распределения в различных точках мишени и планирования послеоперационной лучевой терапии.

3, Оценить особенности нитра- и послеоперационного периода при комбинированном лечении с ИОЛТ.

4, Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

5, Определить показания к проведению ИОЛТ у больных опухолями головы и шеи.

Научна» ношина

Впервые а России в проспективном исследовании разработана новая методика комбинированного лечения больных опухолями головы н шеи с использованием ИОЛТ, определены принципы и разработаны методические аспекты использования однократных высоких доз излучения и сочетанного применения ИОЛТ с предоперационной дистанционной лучевой терапией. Разработана оригинальная методика дозиметрического контроля сеанса ИОЛТ с возможностью определения дозы в любой точке мишени и {или) критических органах на основе термолюмннесцентных дозиметров. Изучены непосредственные и отдаленные результаты. Определено место ИОЛТ н комбинированном лечении больных опухолями головы и шеи.

Практическим значимость

Интраонсрацмонная лучевая терапия расширяет показания к комбинированному и комплексному лечению больных со злокачественными опухолями головы н шеи. Разработанные методические аспекты ИОЛТ опухолей головы н шеи позволяют внедрить метол в клиническую практику онкологических учреждений, оснащённых ускорительными комплексами и необходимым оборудованием для проведения ИОЛТ.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Едемская, Ольга Владиславовна

выводы

L Разработан вариант комбинированного лечения с использованием ИОЛТ при местно- распространенных нерезектабельных опухолях головы и шеи.

2. Разработана оригинальная методика термолюминисцентной дозиметрии,, позволяющая in-vivo определять реально подведенную дозу в любой точке облучаемого объема. Точные данные о реально поглощенной дозе критическими органами и тканями, особенно на границах поля ИОЛТ, имеют решающее значение при планировании послеоперационного облучения, а также при необходимости проведения терапии по поводу продолженного роста опухоли или рецидива,

3. Апробирована методика виртуального моделирования полей ИОЛТ в зависимости от запланированного объема удаляемых во время операции тканей, что позволило сократить время расчета дозиметрического плана облучения во время операции до 5-10 минут.

4. Разработанная методика ИОЛТ удовлетворительно переносится больными. Осложнений и летальностн в процессе проведения операции и сеанса ИОЛТ не было.

5. Послеоперационные осложнения составляют 41,2%, послеоперационная летальность - 3,9%.

6. Общая 3-летняя и 5-летняя выживаемость составила 23,3 ±6,5% и 14,8 ±6,3%, скорректированная 25.5*6,8% и 25,5±б,8% соответственно.

7. ИОЛТ показана больным с местно-распространенными опухолями головы и шеи при наличии хотя бы одного признака инкурабельностн.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными критериями выбора тактики лечения больных злокачественными опухолями головы и еисн являются данные о локализации, распространенности, морфологической структуре опухолевого процесса. При (11 стадиях заболевания хирургическое и лучевое лечение эффективны в равной степени. Однако у 75% больных опухоли диагностируют в 111-1V стадиях. В этих случаях более эффективным по данным отдаленной и бсэрецидивной выживаемости является комбинированное лечение (операция н лучевая терапия) (9,12,28,37),

У большинства пациентов злокачественными опухолями головы и шеи Ill-tV стадии определяются местным распространением опухолевого процесса, реже регионарным метастазированием. Опухоль выходит за пределы одной анатомической области, распространяясь на соседние структуры, в том числе в полость черепа. Нередко течение опухолевого процесса осложняется воспалением, некрозом или кровотечением, что резко ограничивает возможности применения лучевой тсрапнн в традиционном варианте (47).

Поражение нескольких анатомических зон, распространение опухоли на соседние структуры и в полость черепа, вовлечение черепно-мозговых нервов, магистральных сосудов, глазницы затрудняет выполнение адекватных операций с удалением пораженных тканей в едином блоке. Выполнение обширных хирургических вмешательств сопровождается образованием дефектов, нередко не совместимых с жизнью, требующих немедленной микрохирургической реконструкции. Несмотря на это онкологические результаты самостоятельного хирургического лечения этой категории больных остаются неудовлетворительными.

Ещё более сложным является выбор лечебной тактики при рецидивах опухоли после хирургического, лучевого, комбинированного, комплексного лечения, а также неоднократного их сочетания. В этих случаях показания к лучевому лечению ограничены ранее подведенными дозами, трофическими изменениями тканей, сопутствутошнм воспалением и некрозом в зоне поражения. Зачастую единственно возможным способом облучения этих больных является ннтраопераиионная лучевая терапия (ИОЛТ).

Иитраопераинонная лучевая терапия - метод лечения злокачественных опухолей однократно высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем и облучается либо сама опухоль, либо ложе после ее удаления (30).

ИОЛТ, которую осуществляют с помощью электронных пучков различных энергий, позволяет сформировать необходимый и достаточный объем облучения под визуальным контролем. Физические свойства электронных пучков - градиент распределения энергии в облучаемой ткани -позволяет адекватно защитить подлежащие «критические» органы, подбирая энергию пучка под конкретную клиническую ситуацию. Указанное позволяет использовать однократно высокие дозы лучевой терапии в диапазоне от 10 до 20 Гр. При этом гю показаниям ИОЛТ не исключает послеоперационное фракционное облучение,

Метод ИОЛТ хорошо зарекомендовал себя в лечении сарком мягких тканей, опухолей желудка, поджелудочной железы, рака шейки матки и т.д. Работ, посвященных использованию ИОЛТ при местно-распросграненных опухолях головы и шеи. сравнительно немного. Все сообщения касаются наблюдений за больными, у которых выполнены общепринятые стандартные по объему операции. В ряде исследований, выполненных у больных с нерезектабельнымн опухолями, лечение декларировалось как паллиативное, интраопераиионному облучению подвергали саму опухоль, а хирургический этап по сути состоял из обеспечения доступа к опухоли и удаления ей части с целью уменьшения объемов облучения (68,96,97),

Таким образом, возможности и методические аспекты ИОЛТ в плане комбинированного лечения злокачественных опухолей головы и шеи, особенно при расширенных «нестандартных» вмешательствах с применением микрохирургической реконструкции, не изучены. Целью этого исследования явилось улучшение результатов комбинированного лечения больных мсстно-раепространеннымн опухолями головы и шеи. Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

- Определить принципы и разработать методические подходы к использованию ИОЛТ у больных местно-распространенны ми опухолями головы и шеи.

2. Разработать методику термолюмннес центной дозиметрии (ТЛД) для оценки адекватности дозного распределения в различных точках мишени и планирования послеоперационной лучевой терапии.

3. Оценить особенности течения ннтра- и послеоперационного периода при комбинированном лечении с ИОЛТ,

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

5. Определить показания к проведению ИОЛТ у больных опухолями головы и шеи.

Предметом настоящего исследования явился 51 больной злокачественными местно-распространеннымн опухолями ГОЛОВЫ и шеи. Из них мужчин - 32 (62.7%), женшии - 19 (37,3%). Средний возраст пациентов 44,5 года, из них 84,4% пациенты наиболее трудоспособного возраста - от 3) до 60 лет. На основании комплексною обследовануы у всех больных установлена 4 стадия по местному распространению опухолевого процесса (ТД Следует отметить, что все они при обращении в специализированные онкологические учреждения, в том числе и в МНИОИ нм. П.А. Герцена, были расценены как не подлежащие специальному противоопухолевому лечению в традиционных вариантах, т.е. отнесены к категории инкурабельных. При этом ннкурабельность определялась не общим состоянием больных, так как сопутствующих заболеваний требующих дополнительной коррекции терапии выявлено не было, а исключительно местным статусом болезни, У данной категории больных сформул провал и 3 признака ннкурабельности:

1, Распространение опухоли на несколько соседних анатомических зон с инфильтрацией массива мягких тканей и костных структур.

2. Прорастание опухоли в полость черепа,

3. Обширное вовлечение окружающих мягких н покровных тканей в опухолевый процесс с угрозой нтьязвления или наличием язвы, угрозой или развившимся кровотечением, некрозом опухоли.

Один признак ннкурабельности определен у 21 (41,2%) пациента, сочетание 2-х признаков - 19 (37,2%), сочетание 3-х признаков -11 (21,6%) пациентов.

Необходимо отметить, что распределение больных по локализации опухоли достаточно условно, в связи с тем, что невозможно было определить её органную принадлежность из-за распространенности опухолевого процесса. Преобладали больные с опухолями мягких тканей головы и шеи - 62,8%. Опухоли верхней челюсти диагностированы у 23,5% больных, полости рта - у 13,7% пациентов

По морфологической структуре эпителиальные опухоли зарегистрированы в 32 (62,7%) случаях, из них плоскоклеточный рак в 36 (3(,4%), Незпитслиальныс опухолн определены в 19 (37,3%) наблюдениях, У 22 (43,1%) пациентов при анатизе компьютерной томографии и данных магнитно-ядерного резонанса отмечено распространение опухоли в полость черепа, что было подтверждено при морфологическом исследовании операционного материала.

Исходя из выше изложенного предложенный комбинированный метод лечения, включающий "нестандартные" хирургические вмешательства и ИОЛТ, явился единственно возможным способом радикального лечения этих больных.

Лдя а нал и ад непосредственных и отдаленных результатов лечения больных разделили на 2 группы, I группу составили 36 пациентов - с рецидивными опухолями, В этой группе только лучевое лечение проведено у 7 пациентов, лучевая терапия, химиотерапия и оперативное лечение проведено ранее у 4 пациентов, лучевая терапия и оперативное лечение - у 13 пациентов, химиотерапия у 3 пациентов, только оперативное лечение - у 6 пациентов. сочетание химиотерапии и оперативного лечения у 3 пациентов. Следует отметить, что в этой группе у большинства - 24 (66,7%) из 36 пациентов на разных этапах самостоятельного лучевого комбинированного или комплексного лечения уже было проведено лучевое лечение.

Вторая группа - 15 пациентов с первичными опухолями. Следует отмстить, что у большинства пациентов в этой группе у 10 (66.7%) из 15, на этапах обследования выявлен осложненный характер течения опухолевого процесса.

Таким образом, единственной мерой помощи этим больным было выполнение расширенных операций и ИОЛТ.

Учитывая характер предыдущего лечения, распространенность и осложнения опухолевого процесса всем пациентам были выполнены нестандартные хирургические вмешательства:

• краниоорбитофациальные резекции ■ 16; орбнтофаинальные резекции - 3; резекции пирамиды височной кости и прилежащих к ней структур - 6, в том числе в сочетании с резекцией околоушной слюнной железы и нижней челюсти - 3, с резекцией ротоглотки, нижней и верхней челюсти - I, мягких тканей скуловой и щечной областей - 2;

• оперативные вмешательства в области волосистой части головы, с резекцией костей свода черепа - 3;

• комбинированные вмешательства в верхней и средней зоне лица с резекцией верхней челюсти - 5;

• расширенные вмешательства с резекцией мягких тканей околоушной области -4;

• операции в орофарингсалыгон зоне (преимущественно нижней зоне лица, с переходом на шею) - у 10;

• оперативные вмешательства в области шеи, с резекцией мягких тканей (по поводу внеорганиых опухолей шеи) - 4,

Образованные после удаления опухоли дефекты у 30 (58,8%) иг 5) пациентов были закрыты с использованием свободных сложно-составных лоскутов (всего 30 лоскутов) и применением микрохирургической техники, что для большинства (у 19 из 22 пациентов), явилось необходимым условием, в противном случае дефект был несовместим с жизнью, в частности лоскуты использованы для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки, У 21 пациента дефект закрыт меетно-перемешсннымн лоскутами. Таким образом, реконструктивный этап операции явился не столько реабилитационным этапом, совмещенным с удалением опухоли, а, прежде всего условием, необходимым для проведения радикального лечения этой категории пациентов.

Из 30 лоскутов на микрохирургических анастомозах в подавляющем большинстве случаев использованы висцеральные лоскуты - 22 (большой сальник - 15, большой сальник + желудочная порция - б, большой сальник + кишечная порция -1), реже - кожно-мышечно-костные лоскуты - 8.

Интраопераинонная лучевая терапия — специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей однократно высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухали обеспечивается хирургическим путем и облучается либо сама опухоль, либо ложе после се удаления. Однократно высокой считается доза, превышающая 10 Гр за 1 сеанс облучения. В нашем исследовании у большинства - у 48 (94,1%) из 51 больных использовали СОД 15 Гр, Такой уровень дозы был избран, исходя из анализа результатов экспериментальных исследований, в которых показано, что СОД 20 Гр вызывает, прежде всего стойкие поздние повреждения нервной ткани, что является основным лимитирующим превышение этой дозы фактором (74),

Известно, что эскалация однократной дозы ИОЛТ способствует преодолению относительной радиорезистентности опухоли и позволяют улучшить показатели общей и безрецндивной выживаемости Однако наращивание дозы приводит к тому, что нормальные ткани и органы, входяшне в объем облучения, в последствии подвергаются так называемым поздним повреждениям, Чтобы избежать этого & нашем исследовании у 3 пациентов использовали метод общей газовой гипоксии - метол создания специальных кислородных режимов, основанный на использовании известного в радиобиологии кислородного эффекта, связанного с тем, что радиация становится менее эффективной при облучении клеток и организма в условиях гипоксии. При снижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе здоровые ткани подвергаются гипоксии в большей степени, чем опухолевые. Газовая гипоксия оказывает дифференцированное действие - нормальные ткани приобретают большую устойчивость к облучению, чем сама опухоль. Вдыхание в течение 5-Ю мин (непосредственно перед и в процессе облучения) газовой смеси с 8—10%-ньш содержанием кислорода не оказала существенного негативного влияния на пациентов, Гсмодннамические показатели, а также глюкоза крови, кортнэол и СТГ, являющиеся тестовыми показателями, определяющими адекватность анестезиологического пособия оставались в пределах физиологической нормы, что позволяет сделать вывод о хорошей переносимости метода. Дифференцированное действие ИОЛТ в условиях общей нор м обар и чес ко й газовой гипоксии у 3-х пациентов позволило повысить СОД до 25 Гр.

ИОЛТ проводили на линейном ускорителе «PhHips-SL-20», с использованием тубус ной методики формирования пучка электронов у 11 больных и на циклическом ускорителе «Мнкротрон-М» с использованием бестубусиой методики - у 40 пациентов. Выбор энергии пучка и поля облучения в каждом случае проводили индивидуально. Стандартизация выбора необходимого и достаточного объема ИОЛТ при местно-распрос граненных инкурабельных опухолях затруднительна, однако нашей принцнпн&пьной позицией является включение в мишень облучения всего опухолевого ложа.

Для выполнения ИОЛТ злокачественных опухолей головы н шеи необходимо соблюдать ту же последовательность этапов, что и при лечении опухолей других локализаций. Этапы проведения ИОЛТ следующие:

• предоперационная подготовка

• премедикацня

• вводный наркоз хирургический доступ к мишени облучения

• выбор необходимого и достаточного объема облучения

• окончательное форм ирова]те поля (полей) облучен ия

• расчет дозиметрического плана

• транспортировка больного из операционной в каньон ускорителя

• центрация пучка электронов

• облучение

• транспортировка больного из каньона ускорителя в операционную завершающий этап операции

• транспортировка больного в отделение интенсивной терапии

Однако проведение ИОЛТ у больных с опухолями головы и шеи с учетом расположения жизненно-важных структур, таких как головной и спинной мозг, хиазма, глазное яблоко, крупные сосудисто-нервные пучки требует прецизионности лечения, и следовательно, разработки специальных методических приемов.

Одним нз главных методических аспектов ИОЛТ злокачественных опухолей головы и шеи является выбор необходимого достаточного объема интраолерацнонного облучения и формирования адекватного доступа к этому объему. Сложность формирования объема облучения определяется тем, что жизненно-важные органы и структуры, такие как головной и спинной мозг, крупные сосудисто-нервные пучки, хиазма, глазное яблоко, расположены компактно на ограниченном пространстве головы и шеи, В этих ситуациях необходима четкая визуализация при определении мишени, поскольку лучевое лечение, равно как и оперативное, ограничены в удаляемых (облучаемых) объемах окружающих нормальных тканей.

Для обеспечения равномерного облучения всего ложа опухоли разработана н внедрена в практику методика ИОЛТ, отличная от применения интраоперационного облучения а других анатомических зонах.

Методика включает специальные методические приемы моделирование объема мишени (3D - моделирование) иа предоперационном этапе н ннтраоперацнонную дозиметрию.

Моделирование планируемого объема облучения осуществляется на спиральном рентгеновском компьютерном томографе. Суть предоперационного моделирования заключается в следующем: определить оптимальный доступ и объем мишени для проведения лучевой терапии, то есп, сформировать показания для использования метода и провести предлучевую топо- и дозиметрию в условиях ограниченной по объему резекции с минимальным запасом здоровых тканей для обеспечения онкологических принципов радикальности лечения. Последовательность моделирования такова:

1. создание на доопераинонном этапе 3 -х мерной модели опухоли на основе компьютерных томограмм;

2. обсуждение совместно с хирургами адекватного доступа к опухоли;

3. произведение виртуального удаления опухоли с оценкой параметров её ложа;

4. определение объема мишени для проведения ИОЛТ;

5. лредварктсл ьнос дозиметрическое i и]анн ронани е.

Все параметры корректируются во время интраоперацноиного этапа в соответствии с клинической ситуацией.

Предварительное моделирование позволяет сократить время проведения этапа ИОЛТ и время расчета дозиметрического плана до 5 - 10 минут» что чрезвычайно важно при длительном пребывании пациента в условиях наркоза во время нестандартных оперативных вмешательств с микрохирургической реконструкцией.

При предварите.*!ьном моделировании ИОЛТ располагаем только виртуальными объёмами опухоли и мишени облучения» в процессе оперативного вмешательства данные об объеме мишени могут измениться» при этом невозможно осушестачение ннтраоперацнонного инструментального топометрнческого исследования для проведения адекватной коррекции в соответствии с данными, полученными при предоперационном моделировании дозиметрического плана.

Поскольку ИОЛТ предполагает подведение к мишени однократно высоких доз (15-25 Гр) чрезвычайно важно знать реально полученную поглощённую дозу не только в различных участках мишени, но и в близко расположенных критических органах и окружающих нормальных тканях. Дня получения информации о реальной поглощенной дозе при ИОЛТ разработан оригинальный способ интраоперацнонноЙ дозиметрии, Методика защищена патентами l-Ns 44043, ,Уэ 2263523).

Использование интраоперационной дозиметрии позволяет:

• определить истинное распределение дозы в реальных условиях ИОЛТ;

• определи гь величину реально поглощённой тканями дозы во всех точках интереса независимо от их месторасположения на раневой поверхности и глубины залегаяня;

• экстраполировать данные измерений для последующих сеансов ИОЛТ;

• планировать послеоперационное облучение в соответствии с полученными данными для каждого пациента индивидуально;

• прогнозировать онкологические результаты лечения (рецидив) и вероятность осложнений с целью их профилактики.

Способ интраоперационной дозиметрии использован у пациентов с опухолями головы и шеи, однако он может быть внедрен в практику при ИОЛТ любых других локализаций злокачественных опухолей.

В исследовании проанализированы результаты лечения 51 больного. Осложнений на всех этапах проведения оперативного лечения с ИОЛТ не отмечено,

В послеоперационном периоде осложнении выявлены у 21 (41,2%) больного. Послеоперационная летальность составила 3,9%.

Все осложнения можно условно отнести к трем группам;

• общего характера; аспи рационная пневмония - у 2 пациентов, инсульт и тромбоэмболия легочной артерии - у 2 пациентов, которые привели к смерти;

• местные осложнения в зоне удаления опухоли: некрозы лоскута - у 9 больных, ликворея * у 3 пациентов, формирование слюнного евнша - у 2 больных, кровотечение из магистрального сосуда - у 1 пациента; местные осложнения в зоне забора реконструктивного матерная: нагноение послеоперационной рецнпнентиой раны - у 2 пациентов.

Осложнения в послеоперационном периоде достоверно чаще возникали в группе больных с рецидивными опухолями. Для анализа послеоперационных осложнений у пациентов с ИОЛТ наибольшее значение имеют осложнения, происходящие непосредственно в месте локального терапевтического воздействия.

В структуре осложнений у 9 (17,6%) пациентов преобладали частичные (5) или тотальные (4) некрозы лоскута.

Следует отметить, что у больных с рецидивами опухолей и развившимся некрозом лоскута до ИОЛТ, на предыдущих этапах лечения было проведено хирургическое лечение н дистанционная лучевая терапия в дозе 40-74 Гр у 5 пациентов, только лучевая терапия в дозе 55 Гр - у t больного, многократное хирургическое лечение - у 1 пациента.

Явно Л тенденции к преобладанию некрозов в каком-то определенном варианте трансплантатов не отмечено. Некроз лоскута возник в следующих вариантах лоскута на микрососудистых анастомозах: толстокншечио-сальннковом - 1. сатьннковом - I, лучевом - 1. желудочно-сальниковом - 2, торакодорсальном - 1, лоскуте из передне-зубчатой мышцы с включением ребер - 1. Интраопсраинонная лучевая терапия во всех 7 наблюдениях была проведена вне зоны расположения рсинлнентных сосудов.

Некроз в мсстно-перемешснных кожно-мышечных лоскутах отмечен у двух больных. Всем пациентам с тотальным некрозом лоскута проведено повторное хирургическое вмешательство на 3,5,7,] 0 сутки после операции и ИОЛТ- У всех отмечено приживление лоскута,

Ликворея возник.1 а у 3 (13,6%) из 22 пациентов после удаления опухолей, распространяющихся нигракраниально на 9, 30, 42 сутки. При этом у двух пацнешов опухоль прорастала всю толщу твердой мозговой оболочки: у одного больного плоскоклеточным ороговевающнм раком слизистой оболочки верхней челюсти н второго с адснокистозным раком малых слюнных желез. Одной из возможных причин развития ликворен в поздние сроки после операции (30 и 42 сугкн) могут быть логические процессы, происходящие в жировом и надкостничном лоскуте, который использован в качестве пластического материала для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки,

У пациента с лнквореей. выявленной на 9 сутки, в последствии развился менингит и через месяц после операции сформировался свищ в мягких тканях по краю лоскута. Противовоспалительная терапия привела к выздоровлению.

Свищ орофарннгеальной зоны сформировался у 2 (7,4%) из 27 больных после операций в указанной зоне, в определении частоты встречаемости осложнения также учитывали характер оперативного лечения. Возникновение этого осложнения анализировали в группах больных с резекцией пирамиды височной кости и прилежащих к ней структур (4 пациента), а том числе в сочетании с резекцией околоушной слюнной железы и нижней челюсти - 3 больных, с резекцией ротоглотки, нижней и верхней челюсти - 1 пациент, с комбинированными вмешательствами в верхней н средней эонс лица с резекцией верхней челюсти - (5 пациентов), с расширенными вмешательствами в мягких тканей околоушной области (4 пациента), с операциями в орофарингеальной зоне (преимущественно нижней зоне лнца, с переходом на шею) (10 пациентов), с оперативными вмешательствами в области шеи, с резекцией мягких тканей (4 пациента).

Возможными причинами развития этого осложнения является свойство раневого отделяемого (слюна) и характер пластического материала (кожло-мышечный лоскут).

В среднем длительность пребывания больного в стационаре составила 30,1 суток: при неосложиенном послеоперационном течении - 22,4 суток, с осложненным течением - 38,1 суток.

Наиболее тяжелая группа пациентов среди всех этих условно-курабельных больных - пациенты с и игра краниальным распространением опухоли: из 22 пациентов у 12 (54,5%) отмечены осложнения.

Но и у этой категории больных характер и частота осложнений сравнимы с результатами, описанными в зарубежных литературных источниках (у больных со сходным распространением опухоли после Краниорбитофациалькых резекций без ИОЛТ). Так, по данным разных авторов, лнкворся наблюдалась в !,5%- 16,2%, менингит 1,8-9%, раневая инфекция 2,4%, некроз костного лоскута 0,6% случаен, ннтрвоперацноннэя летальность составила 4,7% (32,36, 42.44.45.49,56,69, 78,79,95,96, 101,105),

Отдаленные результаты изучены у 49 из 51 пациента, за исключением больных умерших в раннем послеоперационном периоде.

Общая выживаемость, рассчитанная динамическим способом составила 3 года - 23,3±6,5%; 5 лет - 14,8±б,3%. При этом не отмечено различий в выживаемости больных 1 н 2 группы: 3 года - 1 группа 15,6±6,9%; 2 группа -39,7*13,5%; 5 лет - 10,41 ±6,2% и 23.8± 14,7% соответственно.

Показатели скорректированной выживаемости аналогичны 3 года прожили - 25,5±6,8% пациентов (I группа - 18,7*8,0%; 2 группа -39,7*13.5%),

По срокам и частоте развития местных рецидивов выявлены существенные различия в группах больных с рецидивными и первичными опухолями. В целом в сроки от 12 месяцев до 10 лет из 49 пациентов наблюдались; без рецидива и метастазов - 11 (22,5%) пациентов, без рецидива на фоне генерализации опухолевого процесса - 6 (12,2%) пациентов, рецидив без генерализации опухолевого процесса - 22(44,9%} пациента, е рецидивом и генерализацией - 10(20,4%) пациентов. Таким образом, без местного рецидива наблюдали 17 пациентов (34,7%).

В I группе (рецидивных опухолей) in 35 больных (1 пациентка умерла а послеоперационном периоде от инсульта) наблюдались без рецидива и метастазов - 5 больных в сроки 12,18,36.72 и 132 месяца, без рецидива с метастазами - 6 пациентов в сроки от 2 до 13 месяцев. Продолженный рост или локальный рецидив без метастазов отмечен у 22 больных: в сроки от 3 до 6 месяцев - у 18 пациентов; в сроки 12,24,36,84 месяца у 4 больных; рецидив н метастазы - у 2 пациентов в сроки 4 и 12 месяцев.

Таким образом, без рецидива наблюдались 11 (31,4%) из 35 пациентов. В большинстве случаев локальный рецидив развился в сроки до 6 месяцев, у одного больного рецидив в зоне операции с ИОЛТ был выявлен через 7 лет.

Во второй группе (первичные опухоли) из 15 больных (одни пациент умер в послеоперационном периоде от тромбоэмболии легочной артерии) живы без рецидива и мегаегазов 6 (42,9%) в сроки 12,60,60,72,84,120 месяцев Умерли от рецидива и метастазов 8 больных: из них в сроки до 6 месяцев - 3 пациента, до 12 месяцев - 3 пациента, до 21 месяца - 2 пациента.

Из трех пациентов, которым ИОЯТ проведена в СОД 25 Гр двое прожили без рецидива и метастазов 7 лет. У одного больного развился местный рецидив через 12 месяцев после операции и ИОЛТ, Ему была повторно выполнена краниоорбитофацнальная резекция. Больной умер через год от метастазов в головной мозг.

Анализ проведенного исследования позволил сформулировать показания к проведению ИОЛТ:

1. Больные с первичными местно-распространеннымн опухолями при наличии противопоказаний к традиционной лучевой терапии из-за осложненного течения опухолевого процесса.

2, Рецидивные мсстно-распространенные опухоли, когда проведение лучевого лечения в традиционном варианте невозможно с учетом предыдущего лучевого, комбинированного или хирургического лечения с выраженными трофическими изменениями окружающих тканей,

3, При наличии хотя бы одного признака ннкурабельности ИОЛТ может рассматриваться как обязательный компонент комбинированного лечения.

В проспективном исследовании разработана новая методика комбинированного лечения больных опухолями головы и шеи с использованием расширенных "нестандартных" оперативных вмешательств и ИОЛТ, определены принципы и разработаны методические аспекты использования однократных высоких доз излучения и сочетаиного применения ИОЛТ с предоперационной дистанционной лучевой терапией. Разработана оригннальнай методика дозиметрического контроля сеанса ИОЛТ с возможностью определения дозы в любой точке мишени и (или) критических органах на основе термолюминесцентных дозиметров. Изучены непосредственные и отдаленные результаты. Определено место ИОЛТ в комбинированном лечении больных опухолями головы и шеи, значительно расширены показания к радикальному лечению группы больных ранее считавшихся инку рабельными.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Едемская, Ольга Владиславовна, 2007 год

1. Бердов Б.А., Евдокимов Л.В. Интраоперацнонная лучевая терапия в лечении рака ободочной кишки. // Рос. онкол. журн-2003.- б.-С,51-55.

2. Бойко А.В,, Чиссов В.И., Черннчеико А.В.// Интраоперацнонная лучевая терапия: реальность и перспективы. //Рос. онкол. жури. 2002.-Л?5.-С. 4-8

3. Дарьялова CJL. Чнссоа В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухшей. М., 2003.

4. Завьялов А,А, Ииграонсраинонная лучевая терапия рака легкого: Автореф дис. канд. мед. наук:- Томск, 19%,

5. Зырянов Б,Н, Интраоперацнонная лучевая терапия Томск, J 999.

6. И. Ольшанский В-О. Чнссов В.И., Русаков ИХ, Современное состояние проблемы н возможности лечения распространенных злокачественных новообразований верхней челюсти// Вопр. оикол. 1992.-Т-38,- СЗ. 10-214.

7. Пачес А.И. Опухоли головы и шен М.,2000,

8. О целебном действии рентгеновских лучей. радия и мезоторня на доброкачесгвенные н злокачественные новообразования,,. Проф. Снегирёв 8.Ф.-М,, 1913,

9. О современном состоянии вопроса о злокачественных опухолях, Речь, произнесенная прн открытии ракового общества в Москве . Проф. Зыков В.М.-М., 1913.

10. Решетов И, В. Кравцов С. А., Трофимов Е. И. Комплексная реконструкция ротоглотки и тканей лнцаУ/ Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, -2000,- №3.- С.47-57.

11. Скоропад В.Ю., Берлов Мардынскнй Ю,С Экспериментальные исследования интраоперацнонной лучевой терапии П Рос. онкол. жури 1997.-№ S.- С-53-56.

12. Состояние онкологической помощи населению России в 2003 году Л ред Чнссов ВН. Старине кий В.В M.t 2004

13. Тюкалов Ю.И Интраоперационная лучевая терапия н комбинированном лечении сарком мягких тканей: Аатореф. дне. канд. мед. наук:- Томск, 1998.

14. Ходксвич B.C. Афанасьев СТ. Интраоперацнониая лучевая терапия: альтернатива или дополнение расширенной лимфаденэктомин при раке желудка // Рос. онкол. жури.- 2002.- №5.- С.46-49

15. Чнссов В.И. Иктраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных со злокачественными опухолями Метод, указание М. 2003.

16. Чиссов В.И., Коновалов А. И., Решетов И В. Опухоли череп но-чслюстно-лпневой области: новые подходы к хирургическому лечению и реабилитации И Рос. онкол, журн.- 2002.- №5.- С,4-8,

17. Чнссов В.И., Решетов И.В., Бойко А.В. Одномоментные реконструктнвно пластические операции у онкологических больных // Рос. онкол. жури.- 1999.-№4,- С, 19-22.29, Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А. Радиобиология человека и животных М., 2004. с.

18. Abe М., Takahashi М. Intraoperative radiotherapy: the Japance experience, it lot. J, Radial. Oncol. Biol. Phys.- 1981Vot.7>№ 7 P.863-868

19. Avizonis V.N., Sause W.T.t Noyes R.D. Morbidity and mortality associated with intraoperative radiotherapy. H J. Surg. Oncol.-1989. Vol. 41, ЛН.-Р. 240-245.

20. Azinovic I, Calvo FA, Pucbla F. et al. Long-term normal tissue effects of intraoperative electron radiation therapy (IOERT): late sequelae, tumor recurrence, and second malignancies, //till, J. Radiat. Oncol. Biol, Phys. 2001, Vol, 49, №2-P 597-604,

21. BeckCjTN.Y.MedJ.-1909-Vol.89.-P.621-622.

22. Beddar A.S., Domanovic M.A., Kubu M L et al. Mobile linear accelerators for intraoperative radiation therapy // AORN J, -2001 Vol.74,№5,-P,700-705.

23. Boyle J.O., Shah K.C„ Shah IP. ei al. Craniofacial resection for malignant neoplasms of the skull base.// Journal of Surg. Oncol.- 1998.- Vol. 69, №4 P, 275 -284.

24. Bridger G.P., Kwok B-, Baldwin M„ et al. Craniofacial resection for paranasal sinus cancers.// Head Neck.- 2000. Vol.22^8.- P.772-780,

25. Brockstcin В Л Head and Neck Cancer.- Boston 2003.

26. Calvo F.A., Santos M., Azinovic I. //Intraoperative radiotherapy. Literature updating with an overview of results presented at the 6-th International Symposium of Intraoperative Radiation Therapy. // Rays 1998 - Vol.23,№3.-P.439-461.

27. Campbell C„ Iwamoto R. Intraoperative radiation therapy.// Today OR Nurse. -1992 Vol. 14»№9.-Р.19-23.

28. C.aniu G., Mattavelli F .Salvatori R. Block resection of Tw malignant tumors of the maxillary sinusJ/J. Craniomaxillofacial Surg.-1996. Vol,24^fe2.- P.24.

29. Caniu G., Solero C.L, Mariani L. et al. A new classification for malignant tumors involving the anterior skull base.// Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1999 Vol. 125.,-11 .-P. 1252-1257.

30. Caniu G., Solero C.L. Pizzi N. el al. Skull base reconstruction after anterior craniofacial resection.// J. Craniomaxillofac Surg. -1999.- Vol.27, №4.-P228-234.

31. Casas F . Ferrer F„ Calvo F,A, European historical note of intraoperative radiation therapy (IORT) : a case report from 1905.// Radiother, Oncol.- 1997.-Vol.43,№3- P.323-324,

32. Chalian A.A- Anderson T.D., Wein&tein G.S. el al. Internal jugular vein versus external jugular vein anastamosis: implications for successful free tissue transfer. //Head Neck.- 2001.- Vol.23.Nfe 6.-P.475-478,

33. Close L.G., Morrish T.N., Nguyen P. Intraoperative versus interstitial radiotherapy: a comparison of morbidity in the head and neck. //Laryngoscope, -1993.- Vol. I03J63.-P.- 231-246,

34. Coia L.R. Hanks G.E. The need for subspecialization . intraoperative radiation therapy-// Int. J. Radial Oncol Biol. Phys.- J992,-Vol. 24Jfc5.-P. 891-893.

35. Они A. AJanUkH 1- Garcta-Lopcz A. etal- The buccal fat pad flap in oral reconstruction JMead Meck.-2001 .-УоЩ J&5.-P3S3-3SS

36. Dubois J-B. Iarte effects of intraoperative radiotherapy.// Cancer. Radiothcr,-1997. —Vol. I+№6. P.SI 7-822.

37. Dubois J.В., Gu S.D. Hay M.H. mni-operative radiation therapy (lOftTJ with 100 kV X photons, Enperims on 170 patient. //Pathol. Biol. (Paris).- 1992,-Vol.39Jfr9.-P. BB4-885.

38. Ellis R J,4 Nag S . Kinselia TJ. Alternative techniques of intraoperative radiotherapy- И Гиг. J. Surg Oncol.- 201)0-- Vol 26. Suppl A- P.25-27

39. Inlcv J, F. // Head and neck cancer. Amsterdam .200354. Finzt N. S. Harmer Radium treatment of intrinsic carcinoma of the larynx.// Br. Med. I,- I92S.-T.I1 .-P. 886-Ш.

40. Freeman S.B. Ilarnaker R.C. Singer M.I. et al. intraoperative radiotherapy of head and neck cancer.// Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1990 mj 1SJ62. P165-168.

41. Fukuda К., Saeki N. Mine S. ei al. Evaluation of outcome and QOL in patients with craniofacial resection for malignant tumors involving the anterior skull base Л Neurol. Res.- 2000,- Vol.22^6 P.-545-550,

42. Garrett P., Hamaker R., Pugh N.O. Jr. ct aJ. Intraoperative radiation therapy in head and neck cancer.// Indiana Med.- 1988.- Vol.8l,iYe9.-P.780-782.

43. Garten P., Pugh N., Ross D et al.: Intraoperative radiation therapy for advanced or recurrent head and neck cancer, //Int. J Radiol Oncol. Biol. Phys.- 1987.-Vol,13Jfc 5.-P.785-788,

44. Gerard J.P., Dubois J.B. Bussieres E. Intraoperative radiotherapy in 1997,// Cancer Radiothcr -1997.-Vol. I Л?5.-P. 514-523.

45. Gillette E,L,. Powers B.E-, McChesney SX. et al. Response of aorta and branch arteries to experimental intraoperative irradiation. И InL J. Radiat. Oncol. Biol. Phys-1989 Vol. 17, №6. -P. 1247-1255.

46. Gillette S.L., Gillette EX., Powers B E et al. Ureteral injury following experimental intraoperative radiation. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1989,-VoS. 17^Ns4.-P.791 -798,

47. Goin L„ Hoffman E. The use of intravesical low-voltage contact roentgen irradiation in cancer of the bladder.// Radiology,- 193 7.-P, 545-549.

48. Goldson A,L. The outlook for intraoperative radiotherapy, // Int. J, Radiat. Oncol, Biol Phys -1981.-Vol. 7^7-P.979-9S0.

49. Green K.B., Silvcrstein R.I. Hypercoagulability in cancer.// Hematol. Oncol. Clin. North. Am -1996 Vol.10.Jfc2 Р.499-530

50. Gunderson L.L., Willett C.G., Harrison L.B. et al. Intraoperative irradiation: current and future status.// Semin. Oncol. -1997,-Vo1.24h№!6.-P.715-731.

51. Haller J,R., Mountain R.E., Schuller D.E et al, Mortality and morbidity with intraoperative radiotherapy for head and neck cancer,// Am. J. Otolaryngol. -1996,-VoL 17,Ns5 -Р.308-310.

52. Hao S,P„ Chang C,N„ Hsu Y.S. et al. Craniofacial resection for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses// J. Formes. Med. Assoc. -2000.-Vol ,99 ,№12.-Р.914-919.

53. Hoekstra H.J., Sindelar W.F. Kinsella TJ et al. Intraoperative radiation therapy-induced sarcomas in dogs, //Radial. Res.- 1989,- VoU20Jfe3.-P.508-5l5.

54. Johnstone P.A.T Laskin W.B., DeLuca A.M. el al. Tumors in dogs exposed ю experimental intraoperative radiotherapy, H Int. J. Radial, Oncol. Biol. Phys.- 1996,-Vol.34 №4.-P.853-857

55. Johnstone P.A,, Sindelar W.F.„ Kinsella TJ. Evperimcniat and clinical studies of intraoperative radiation therapy. //Curr. Probl. Cancer.- 1994.- Vol.18Jfe5.-P.249-290,

56. Kaiser G.M., FruhaufN.R., Otdhafer K.J. et al, Intraoperative radiotherapy in Germany.// Zentraebl. Chir. -2003 Vol 128Jfe6.-P.506-510.

57. Kinsella TJ,t Sindelar W.F., DeLuca A.M. et al. Tolerance of peripheral nerve to intraoperative radiotherapy (IORT) clinical and experimental studies. //Int. J. Radiat. Oncol. Biol, Phys,- 1985.- Vol.llДО-P.l579-1585.

58. Kotsch E., Rassow J. Sauerwein W. The spccial aspects in the planning and use of an electron linear accelerator facility for intraoperative radiotherapy (IORT), // Strahlenthcr Onkol 1992Vol. I68JW.-P.541-351.

59. Ling S.M. Roach M- ,Fu K.K. Local control after the use of adjuvant electron beam intraoperative radiotherapy in patients with higli risk head and neck cancer: The UCSF experience.//Cancer J. Sci. Am.-19%.- Vol.2,X*6-P.321-329,

60. Losken A,t Carlson G.W., Culbertson J.H, Omental free flap reconstruction in complex head and neck deformities.// Head Neck. -2Q02.-Vol.24Jfc4.-P.326-33l.

61. Lund V.J., Howard DJ., Harding L. et al. Management options and survival in malignant melanoma of the sinonasal mucosa. //Laryngoscope. -1999.-Vol. 109„Ns2, (Pt 1).'P.2G8-211.

62. Lutterfceck E. F.:Contact roengen radiation of bladder tumors.// J. Urol. (Baltimore)- 1959.-Vol.82Jfcl -P.90-91.

63. Nag S,, Schuller D.E., Martinez-Monge R. et al. Intraoperative electron beam radiotherapy for previously irradiated advanced head and neck malignancies.// Int J, Radiat. Oncol. Biol. Phys-1998 Vol.42.№5.-P.I085-10B9

64. Nyerick C.E., Ochran T.G., В oyer A.L. et al. Dosimetry characteristics of metallic conec for intraoperative radiotherapy Л Int. У Radiat- Oncol. Biol. Phys,-1991-Vol .21 ,№2.- P,501-510,

65. Owen Coia L.R. Hanks G,E. The structure of radiation oncology in the United States in 1994,//JnL J. Radial. Oncol Biol. Phys.- 1997.- Vol.39^1.-P.179-185.

66. Patterson C., Hailey D. An assessment of intraoperative radiotherapy,,''1 Health. Policy. -1996.- VoI.35,№ 3.-P.267-277,

67. Pollak G. // Report from Conference "Contemporary Technologies in Radiology", M, 2003.

68. Rate W.R. Garrett P., Hamaker R. et al. Intraoperative radiation therapy for recurrent head and neck cancer.// Cancer- 1991Vol,67Jfel 1,-P 2738-2740.

69. Rich T.A., Cady B„ McDermott W.V et al. Orthovoltage intraoperative radiotherapy: a new look at an old ideaJ7 Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys,- 1984- Vol.0Jfel0,-P.-1957-t965,

70. Schleicher U.M., Phonias C-, Spaeth J, et al. Intraoperative radiotherapy for pre-irradiated head and neck cancer Л Radiother Oncol.- 2001Vol.58Jfel.-P. 77-81.

71. Schmitt Т. Pradcs J., Pinto N. Carcinoma of the oropharynx extended to the base of the tongue: radiosurgical treatment with intraoperative radiotherapy.// Bull Cancer Radiother- 1996,-Vol.83 Jfe2.-P. 79-85

72. Solera C,L. DIMeco F., Sampath P. Combined anterior craniofacial resection for tumors involving the cribriform plate: early postoperative complications and technical considerations.// Neurosurgery. -2000.- Vof.47Jfe6.-P. 1296-304.

73. Spaeth J. Andreopoulos D, , linger T . Palliative intraoperative irradiation of recurrent neck lymph node metastases in the head and neck area.// Laryngorhinoolologie.- 1997,-Vol. 76,№|.-P. 36-4.

74. Spaeth J„ Andreopoulos D., Ungcr T. et al. Inira-operativc radiotherapy-5 years of experience in the palliative treatment of recurrent and advanced head and neck cancers- //Oncology.- 1997 Vol.54 J&3.-P. 208-213.

75. Suarez C. Llorente Fernandez de Leon R. et al. Anterior craniofacial resection: oncologic outcome and complications in a scries of 111 cases.// Acta. Otorrinolaringol, Esp.- 2004.- Vol. 55J*1.'P. 27-33.

76. Takahashi M Intraoperative radiation therapy with high-energy electron beams.// Gan To Kagaku Ryoho -1986 Vol. 11 -P.922-930.

77. Willett C,G-: Intraoperative radiation therapy in resected bite duct cancer //Int. J Radial Oncol. Biol. Phys 2000 -Vol 46, №3,- P.523-524.

78. Zhang Z., Qiu W. Craniofacial resection of advanced oral and maxillofacial malignant tumors.// Chin. Med J. (Engl).- 2003.- Vol.116J6I.-P. 134-137.