Опухоли основания черепа. Клиника, диагностика, лечение. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, доктор медицинских наук Мудунов, Али Мурадович

• Мудунов, Али Мурадович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Мудунов, Али Мурадович

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Анатомо-топографичие и патофизиологичие бенни опухолевого поражения ования черепа

1.2. Краткие эпидемиологичие данные и общие принципы лечения опухолей поражающих ование черепа

Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ.:

Глава III. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА.

3.1. Клиничие проявления опухолей поражающих ование черепа

3.2. Визуализация опухолевого поражения ования черепапомощью лучевых методов диагники (КТ и МРТ)

Глава. IV. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

4.1. Варианты хирургичих вмешателв при опухолевом поражении различных отделов ования черепа

4.2. Планирование хирургичих вмешателв при вовлечении в опухолевый проц магральныхсудов в обли ования черепа (внутренняянная артерия, позвоночная артерия, кавернозныйн венозные коллекторы)

4.3. Рекоруктивные операции как этап хирургичого вмешателва при опухолевом поражении ования черепа

Глава. V. ХИМИО- И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ПОРАЖАЮЩИХ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА (НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)

Глава VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОРАЖАЮЩИХ ОСНОВАНИЕ

ЧЕРЕПА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Опухоли основания черепа. Клиника, диагностика, лечение.»

Распространенные опухоли в области головы всегда представляли трудности для хирургов-онкологов в связи с ограниченностью анатомической зоны, близким соседством жизненно важных структур, трудностью соблюдения радикальности при удалении опухолей локализованных в центральных отделах черепа, обширностью тканевых дефектов, которые сопровождаются выраженными косметическими и функциональными нарушениями. Во многих случаях подобные опухоли признаются изначально неоперабельными. При этом встает вопрос: где находится рубеж, по достижении которого выполнение хирургического вмешательства становится нецелесообразным? В недалеком прошлом распространение опухоли в сторону основания черепа считалось пределом выполнения радикального хирургического вмешательства. Однако старания энтузиастов и пионеров освоения хирургии основания черепа, в числе, которых выдающиеся хирурги (Х.Кушинг, У.Денди, П.Тесье, Г.Язаргил, У.Фиш, И.Равех и т.д.), привели к появлению отдельного направления в хирургии, занимающегося разработкой и выполнением сложных комбинированных вмешательств в области черепа при опухолевом поражении его основания, которое получило название краниофациальная хирургия.

Значимость поражения основания черепа подтверждается данными многих исследователей, которые отмечают резкое снижение выживаемости пациентов, этой группы. В качестве причин подобного развития ситуации- указываются агрессивность опухолевого процесса, сопровождающегося высокой частотой местного рецидивирования, связанного с трудностями выполнения радикального вмешательства и увеличением частоты отдаленного метастазирования (Paul J. Donald, 1998).

Опухоли основания черепа - группа новообразований различного гистогенеза, объединенных поражением одной анатомо-топографической области. Как правило, поражение основания черепа происходит вторично при местном распространении опухолевого процесса соседних локализаций (полость носа, подвисочная ямка, полость черепа и т.д.), реже первично при развитии опухоли непосредственно из костных структур составляющих основание черепа и при вторичном метастатическом поражении.

Морфологический ряд состоит из множества опухолей, которые исходят из тканей расположенных вокруг основания черепа. Среди них встречаются злокачественные (плоскоклеточный рак, эстезионейробластома, остеосаркома и т.д.) и доброкачественные новообразования (ангиофиброма, фиброзная дисплазия, менингиома и т.д.).

Новообразования этой локализации характеризуются комбинированным поражением лицевого скелета и основания черепа, т.н. краниофациальной зоны, и являются одной из самых сложных нозологических форм среди патологии органов головы и шеи из-за особенностей анатомо-топографических характеристик, отсутствия четкой клинической картины и спланированной терапевтической тактики. Поражение нескольких анатомических зон и частое распространение опухолей в полость черепа, вовлечение в процесс головного мозга, черепно-мозговых нервов и магистральных сосудов, затрудняют выполнение адекватных хирургических вмешательств с удалением тканей в едином блоке. При этом объем тканевых дефектов и осложнений, после выполненных расширенно-комбинированных операций, бывает настолько значительным, ч го вызывает выраженные функциональные нарушения, часто приводящие к смертельному исходу. Все это требует использования эффективных и в то же время органосохраняющих методов лечения, основным из которых на сегодня является хирургический.

Комбинированное поражение тканей краниофациальной зоны чаще всего встречается при злокачественных опухолях околоносовых пазух и полости носа (Frank D. Vrionis 2004). Исторически сложилось так, что эти опухоли подвергались преимущественно хирургическому лечению посредством удаления через боковую ринотомию. Подобные операции часто заканчивались нерадикальным вмешательством, что в свою очередь приводило к низким показателям излечения, когда 5-летняя выживаемость даже при проведении послеоперационной лучевой терапии не превышала, 25% (Frank D. Vrionis 2004).

Позже хирурги пришли к единому мнению, что радикально удалить опухоли, распространяющиеся из области лицевого скелета в полость черепа, в едином блоке удается, только, используя комбинированный краниофациальный доступ (рис.1): трансфациально и через краниотомное окно. Отход от этого принципа ведет к резкому росту частоты рецидивов.

Идея удаления опухолей околоносовых пазух путем комбинированного доступа через лицо и транскраниально принадлежит группе авторов во главе с R.R.Smith, которые в 1954 году опубликовали первую статью по данному вопросу в журнале Cancer (Smith R.R. 1954).

Первые результаты лечения после краниофациальных резекций у 19 больных злокачественными опухолями придаточных пазух полости носа с поражением основания черепа были представлены в 1963г. Группе хирургов во главе с A.S.Ketcham удалось достичь 5-летней выживаемости у 47% пациентов с рецидивными опухолями, ранее считавшимися безнадежными в плане терапевтического прогноза (Ке^Ьаш А.Э. 1963). При этом был сформулирован главный принцип хирургических вмешательств на основании черепа, как фактор успешного исхода операции, который заключается в обеспечении доступа, позволяющего выполнить радикальную резекцию, наряду с минимальной тракцией головного мозга. Данная методика в различных модификациях в настоящее время считается "золотым стандартом" лечения обширных опухолей передних отделов основания черепа с вовлечением околоносовых пазух.

Рис.1. Схематическое изображение классического переднего краниифациального доступа к основанию черепа, иллюстрация из сообщения Ketcham A.S. 1972г.

В ходе совершенствования хирургической техники впоследствии появилось множество различных вариантов доступов как к передним так к боковым и задним отделам основания черепа.

В настоящее время хирургия основания черепа является бурно развивающейся дисциплиной. Следует отметить, что наиболее авторитетные хирурги сходятся во мнении, что подобные вмешательства требуют высокой квалификации хирургов и соответствующей подготовки анестезиологической и реаниматологической служб, в связи с чем могут выполняться только в крупных специализированных центрах (Donald P.J.).

По данным международной исследовательской группы по изучению краниофациальных резекций (ICSG) в ведущих клиниках мира за период с 1956 по 2000гг. выполнено всего около 1300 хирургических вмешательств по поводу различных злокачественных опухолей основания черепа (P.Gullane., 2008). Однако общее количество оперированных пациентов с различной опухолевой патологией (доброкачественные и злокачественные опухоли) в области основания черепа значительно превосходит этот показатель. Наиболее многочисленные группы пациентов оперированы в клинике под руководством одного из основоположников современной хирургии основания черепа

Laligam N.Sekhar (George Washington University Medical Center) - 734 пациента за период с 1993 по 1997гг., в клинике под руководством Paul J.Donald (University of California, Davis Medical Center) - 415 пациентов за период с 1977 по 1997гг., а также в клинике под руководством Franco DeMonte (University of Texas, M.D.Anderson Cancer Center) - 439 пациентов с 1995 по 2005гг (табл.1).

Анализ указанных работ показывает, что в большинстве случаев хирургические вмешательства выполнялись у пациентов с доброкачественными опухолями, например с аденомами гипофиза или, интракраниальными менингиомами основания черепа, т.е. с опухолями, имеющими специфическое клиническое течение, и, в сущности, отработанную методику хирургических вмешательств с очень хорошими результатами лечения даже после частичного удаления опухолей, таким образом, не представляющие серьезной онкологической проблемы. На долю же злокачественных опухолей приходится в несколько раз меньшее количество случаев.

Табл.№1. Количество оперированных пациентов с опухолевой патологией основания черепа в ведущих клиниках мира.

Автор Кол-во оперированных больных Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли

Laligam N.Sekhar, George Washington University Medical Center (за период с 1993 по 1997гг.) (Morita А., 2008) 734 655 79(10,8%)

Franco DeMonte, University of Texas, M.D.Anderson Cancer Center (за период с 1992 по 2002гг.) (DeMonte F„ 2005) 439 314 125(28,5%)

Paul J.Donald, University of California, Davis Medical Center (за период с 1985 по 1997гг.) (Donald P.J., 1998) 415 318 97(23,4%)

Так в своей работе Sekhar L. приводит данные всего лишь о 79(11%) пациентах со злокачественными опухолями основания черепа, DeMonte F. о 125(29%) пациентах, а Donald P.J. о 97(23%) пациентах со злокачественными процессами в области основания черепа, которые подверглись комбинированным краниофациальным резекциям. Становится понятным, насколько уникальным является материал, собранный в этих работах за столь продолжительный период времени. Однако относительно небольшое количество пациентов в каждом исследовании не позволяет проследить общую тенденцию и эффективность применяемых методов лечения. Указанные работы в настоящее время являются самыми полными источниками по хирургическим вмешательствам при опухолевом поражении основания черепа. Таким образом, учитывая редкость данной патологии, до сих пор происходило в основном накопление клинического материала и опыта применения различных хирургических вмешательств.

Тем не менее, первое значительное улучшение показателей выживаемости произошло именно после внедрения в хирургическую практику краниофациальных резекций. Наиболее авторитетные работы за последнее время, включающие пациентов, которым выполнялись подобные вмешательства, демонстрируют сильно различающиеся результаты — 47-70% 5-летней и 41-48% 10-летней выживаемости для всех видов злокачественных опухолей (Cantu G. 1999, Ketcham A.S. 1985, Lund V.J. 1998, Shah J.P. 1997).

В настоящее время существуют лишь обобщенные результаты хирургического лечения различных опухолей основания черепа, при этом не определена целесообразность выполнения больших комбинированных операций в этой зоне. Если учитывать то, что риск возникновения послеоперационных осложнений возрастает при увеличении объема хирургического вмешательства в области основания черепа, а ожидаемый прогноз не позволяет рассчитывать на излечение пациента, в ряде случаев приходится отказываться от выполнения подобных операций. Встает вопрос определения объективных показаний к использованию расширенно-комбинированных хирургических вмешательств при обширном опухолевом поражении основания черепа.

Клинические проявления опухолей, поражающих основание черепа, на раннем этапе минимальны, вследствие чего большинство пациентов (70-90%) обращаются в специализированные учреждения с распространенным опухолевым процессом, когда требуется выполнение расширенно-комбинированных хирургических вмешательств. Основные трудности при этом связаны с выбором адекватного доступа для выполнения блоковых резекций, что представляет серьезную проблему в связи с особенно сложной анатомической характеристикой разных отделов основания черепа. Так в соответствии с последними топографическими схемами хирургически доступными для блоковых резекций считаются передние и боковые отделы основания черепа. В тоже время остаются открытыми вопросы целесообразности резекции структур расположенных в центральных отделах, таких как - скат, кавернозный синус, интракавернозный отдел внутренней сонной артерии и т.д.

В настоящее время существует множество вариантов доступов к различным отделам основания черепа, позволяющие выполнять в большинстве случаев радикальные хирургические вмешательства, однако объем тканевых дефектов после подобных вмешательств является настолько выраженным, что их восстановление часто требует больших усилий, чем само удаление опухоли, а в некоторых случаях становится несовместимым с жизнью. Большинство подобных дефектов локализовано в области лицевого скелета и несет выраженные функциональные и косметические нарушения, что требует использования не только надежных способов реконструкции, но> и высокотехнологичных методик восстановления утраченных комплексов тканей и их функций.

Комплексный характер поражения, свойственный опухолям поражающим основание черепа заставляет тщательно планировать хирургические вмешательства, что является залогом успешного исхода радикальной операции. Последнее невозможно без использования всего комплекса современных возможностей лучевых методов диагностики, среди которых ведущую роль при опухолевом поражении основания черепа играют КТ и МРТ. Кроме этого в последнее время появились ме годики моделирования трехмерных дефектов возникающих в области черепа во время выполнения обширных хирургических вмешательств, которые используют в своих алгоритмах данные КТ и МРТ в дооперационном периоде.

Современные успехи в лечении опухолевой патологии основания черепа базируются не только на достижениях хирургии. Радикальное увеличение выживаемости пациентов с опухолевым поражением основания черепа невозможно без применения новейших методик комплексного лечениям связи с тем, что многие из них представлены крайне злокачественными, слишком запущенными процессами.

Большинство опухолей поражающих основание черепа чувствительны к применению лучевой терапии, что позволяет активно использовать её в плане комплексного лечения. Вопрос последовательности проведения лучевой терапии в до- или послеоперационном периоде на сегодня остается открытым. Основным преимуществом использования неоадъювантных (до операции) режимов химиолучевой терапии является возможность в ряде случаев (при полной регрессии первичного очага) провести консервативное лечение, что чрезвычайно актуально для такой анатомической области как лицевой скелет. С другой стороны проведение лучевой терапии в адъювантном (после операции) режиме позволяет уничтожить микроскопические остаточные опухолевые очаги в области операционного поля, что актуально при нерадикально выполненном хирургическом вмешательстве. При этом отдаленные результаты и общая эффективность лечения остаются не изученными.

Принимая во внимание вышесказанное, становится понятным, что при выборе терапевтического плана у больных с опухолевым поражением основания черепа учитывается множество факторов, таких как: гистологическая форма опухоли, степень дифференцировки и распространенности опухолевого процесса, вариант хирургического доступа и объем вмешательства, возможности реконструктивного этапа, чувствительность опухоли к химиолучевой терапии, терапевтический прогноз, возможности профилактики развития интра- и послеоперационных осложнений.

Накопившийся к настоящему времени клинический опыт позволяет провести комплексную оценку эффективности существующих методов диагностики и лечения больных с опухолевой патологией основания черепа.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с опухолевым поражением основания черепа путем совершенствования хирургической тактики, а в случае злокачественных опухолей путем сочетания современных хирургических вмешательств с активными режимами химиолучевой терапии.

Задачи исследования.

1. Изучение клинико-диагностических особенностей опухолевого поражения основания черепа.

2. Определение диагностических критериев позволяющих четко формулировать показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств в области основании черепа.

3. Оценка возможностей современных хирургических вмешательств в лечении больных с опухолевым поражением различных отделов основания черепа.

4. Улучшение результатов реконструктивных вмешательств на основании черепа с помощью применения комбинированных пластических этапов и новых материалов на основе заранее смоделированных имплантатов.

5. Изучение эффективности химиолучевой терапии у больных злокачественными опухолями основания черепа.

6. Определение результатов и целесообразности выполнения расширенно-комбинированных хирургических вмешательств у больных с распространенными злокачественными опухолями, поражающими основание черепа.

Научная новизна.

На большом клиническом материале изучены особенности течения, диагностические характеристики и результаты лечения больных с опухолевым поражением основания черепа. Использованы модифицированные варианты хирургических вмешательств на основании черепа и применен стандартизованный подход в выборе доступа и объема блоковых резекций при удалении опухолей поражающих основание черепа. Впервые для замещения комбинированных дефектов лицевого скелета использованы предварительно смоделированные имплантаты приготовленные на основе индивидуальных, стереолитографических трехмерных моделей. Изучена эффективность комплексного подхода в лечении больных злокачественными опухолями основания черепа с использованием современных режимов химиолучевой терапии. На основе комплекса высокотехнологичных диагностических методов впервые сформулированы критерии, позволяющие определять показания, к проведению радикальных операций на основании черепа. Полученные результаты позволяют оценить целесообразность применения расширенно-комбинированных хирургических вмешательств у больных с распространенными опухолями, поражающими основание черепа.

Практическая значимость работы.

Внедрение блоковых, хирургических вмешательств в комплексный метод позволяет повысить результаты лечения больных злокачественными опухолями основания черепа. Применение унифицированных, оперативных доступов и приемов позволяет повысить радикальность хирургических вмешательств и избежать развития ятрогенных осложнений* в интра- и послеоперационном периоде. Использование в качестве реконструктивных материалов заранее смоделированных имплантатов в сочетании с различными методиками пластического замещения утраченных тканей позволяет в короткие сроки добиться полной функциональной реабилитации у больных с обширными дефектами основания черепа и лицевого скелета после выполнения расширенно-комбинированных вмешательств. Внедрение четких критериев применения химиолучевых режимов позволяет увеличить радикальность проводимого лечения и повысить выживаемость больных злокачественными опухолями основания черепа, и с другой стороны снизит, вероятность необоснованного использования агрессивных методов лечения. Выявленные диагностические критерии позволяют применять обоснованный алгоритм обследования, что в свою очередь снижает частоту послеоперационных осложнений за счет адекватного планирования различных этапов расширенно-комбинированных вмешательств у больных с опухолевым поражением основания черепа и магистральных сосудов.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Мудунов, Али Мурадович

ВЫВОДЫ:

1. Поражение основания черепа в большинстве случаев (83,8%) происходит изолированно в области исходной локализации первичного опухолевого очага. Чаще всего происходит поражение среднего отдела основания черепа, которое определяется в 45,8% случаев, затем переднего - 36,7%, в 14,6% случаев наблюдается комбинированное поражение обоих отделов основания черепа. Поражение переднего отдела в большинстве случаев (78,9%) вызвано злокачественными опухолями, среднего — доброкачественными процессами (71,5%), при этом опухолевому поражению в основном (90,5%) подвергаются боковые отделы основания черепа.

2. Интракраниальное распространение возникает в 18,7% случаев у больных со злокачественными опухолями, локализованными в области основания черепа. Частота интракраниального распространения увеличивается до 37,7% при комбинированном поражении нескольких отделов основания черепа. Наибольшей инвазивной способностью к проникновению в полость черепа обладают эпителиальные злокачественные опухоли (рак), для которых частота интракраниального распространения составляет 22%.

3. Среди клинических проявлений опухолевого поражения основания черепа преобладают симптомы сдавления окружающих тканей, соответствующие исходной локализации опухолей. Среди специфических неврологических проявлений наиболее ранним проявлением обладает синдром поражения яремного отверстия (неврологический дефицит каудальной группы черепных нервов), который регистрировался в 14,6% случаев.

4. КТ и МРТ являются единственными методами лучевой диагностики, позволяющими однозначно диагностировать характер, степень и границы опухолевого поражения в области основания черепа. Планирование хирургического вмешательства в радикальном объеме невозможно без КТ и МРТ визуализации опухолевого поражения. При этом факторами, значительно ограничивающими выполнение хирургического вмешательства в области основания черепа, являются: поражение кавернозного синуса и комбинированное поражение нескольких отделов основания черепа, особенно центральной локализации.

5. Наиболее благоприятным течением среди злокачественных опухолей поражающих основание черепа по показателям безрецидивного течения и выживаемости обладают: аденокистозный рак, эстезионейробластома, эмбриональная рабдомиосаркома и хондросаркома. При этом аденокистозный рак и хондросаркома обладают наиболее длительным периодом развития заболевания.

6. Выполнение хирургического вмешательства в радикальном объеме (в пределах здоровых тканей) обеспечивает снижение частоты местного рецидивирования с 73,3% до 51,2% (р=0,02) и одновременное увеличение безрецидивной 5-летней выживаемости с 21% до 35,3% (р=0,098) у больных с злокачественными опухолями основания черепа. Передние доступы к основанию черепа обеспечивают радикальное удаление опухолей в 83,9% случаев, передне-боковые в 67,6%, задне-боковые в 66,1% случаев. Затруднения в выполнении радикального вмешательства чаще возникают при поражении основания черепа саркомами в сравнении с эпителиальными злокачественными опухолями - 28,6% против 6,7% соответственно.

7. Существующие методики реконструкции тканевых дефектов позволяют выполнять расширенно-комбинированные хирургические вмешательства любого объема при опухолевом поражении кранпофациальной зоны. Следует отметить, что не существует универсальной методики реконструкции дефектов основания черепа.

8. Химиотерапия значительно усиливает эффективность локального воздействия лучевой терапии при лечении плоскоклеточного рака поражающего основание черепа, достоверно прогрессивно улучшая отдаленные результаты лечения. Подключение химиотерапии к лучевой терапии увеличивает общую 5-летнюю выживаемость с 11% (самостоятельная лучевая) до 37,8% (самостоятельная химиолучевая) (р=0,03). Улучшение результатов лечения происходит за счет снижения частоты реализации местных рецидивов.

9. В группе эпителиальных злокачественных опухолей и мягкотканых сарком прослеживается влияние эскалации дозы лучевой терапии (свыше 60 Гр) на отдаленные результаты лечения в сторону их улучшения. Также существует вероятность снижения частоты местного рецидивирования хондросарком при проведении лучевой терапии в дозах превышающих этот уровень.

10. Факторами, значительно ухудшающими результаты лечения у больных с опухолевым поражением основания черепа, являются: наличие рецидивной опухоли, поражение

427 регионарных лимфоколлекторов до начала основного лечения, поражение кавернозного синуса, локализация поражения в области заднего отдела основания черепа, комбинированное поражение сразу нескольких отделов основания черепа. Интракраниальное распространение опухоли и поражение тканей орбиты не являются факторами, ухудшающими отдаленные результаты лечения.

11. При наличии рентгенологических признаков деструкции стенок орбиты с высокой степенью вероятности происходит поражение тканей глазницы, при этом потенциальная возможность сохранения глазного яблока имеется у 27% пациентов. Сохранение глазного яблока во время выполнения краниофациальной резекции у пациентов с деструкцией костных стенок орбиты без признаков инфильтрации ее тканей является оправданной тактикой, не ухудшающей результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Хирургическое вмешательство является основным составным компонентом в лечении злокачественных опухолей поражающих основание черепа. Включение операции в лечебный план значительно улучшает отдаленные результаты лечения в группах эпителиальных злокачественных опухолей и костных сарком, поражающих основание черепа. При этом в группе эпителиальных злокачественных опухолей результаты лечения улучшаются именно при комбинированном применении операции и лучевой терапии. В то же время влияние указанного фактора неоднозначно в группе эстезионейробластом и мягкотканых сарком, в связи с чем, операция является методом выбора в лечении остаточных опухолей указанных морфологических видов.

2. Выбор варианта реконструктивного вмешательства практически всегда носит индивидуальный характер и зависит от совокупности нескольких факторов, среди которых: локализация и размер дефекта, доступность пластического материала, предшествующая лучевая терапия в зоне хирургического вмешательства. Использование трехмерных имплантатов является методом выбора для реконструкции комбинированных дефектов краниофациальной зоны и практически всегда требует применения перемещенных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

3. Лучевая/химиолучевая терапия не оказывает влияние на отдаленные результаты лечения большинства костных сарком и злокачественной шванномы, поражающих основание черепа. В то же время она несет потенциальную возможность снижения частоты местного рецидивирования в группе мягкотканых сарком.

4. Степень клинической регрессии опухоли в ходе проводимой лучевой/химиолучевой терапии является сильным независимым прогностическим фактором, достоверно прогрессивно улучшающим отдаленные результаты лечения пациентов со злокачественными опухолями основания черепа. Так у пациентов с полной регрессией опухоли после окончания химиолучевой терапии общая 5-летняя выживаемость достигает максимального среди всех групп значения - 50±14,3%. Очевидно, что в таких случаях лучевую/химиолучевую терапию важно проводить до операции, так как существует возможность окончания лечения в консервативном режиме.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Мудунов, Али Мурадович, 2010 год

1. Алиев, Б.М. Комбинированное и консервативное лечение рака слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи / Б.М. Алиев, В.П. Бойков, Е.Г. Матякин,

2. B.П. Голдобенко, В.В. Шенталь // Вестник ОНЦ РАМН. — 1995. — № 4. —1. C. 21-25.

3. Вдовина С.Н. Комбинированное лечение злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух: Дисс. канд.мед.наук / С.Н. Вдовина. — Обнинск, 2006.

4. Винокуров, А.Г. Анатомия основания черепа: Хирургия опухолей основания черепа / А.Г. Винокуров, под.ред. проф. А.Н.Коновалова — М.: НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН, 2004. — С. 53-150.

5. Горбунова, В.А. Производные платины в клинической химиотерапии злокачественных опухолей / В.А. Горбунова // Вопросы онкологии. — 1982. — 28.— №5. — С. 38.

6. Дудицкая, Т.К. Парафарингеальные опухоли (клиника, диагностика, лечение): Дисс.канд.мед.наук / Т.К. Дудицкая. — 1983.

7. Иоаннидис, Г.П. Злокачественные опухоли верхней челюсти / Г.П. Иоаннидис.1. Ташкент: Медицина, I960.

8. Кушель, Ю.В. Анатомо-хирургическое обоснование трансмандибулярного ретрофарингеального и трансцервикального ретрофарингеального доступов к основанию черепа: Дисс.канд.мед.наук / Ю.В. Кушель. — М., 1999.

9. Мёллер, Т.Б. Атлас секционной анатомии человека на примере KT- и МРТ-срезов. Т. I: голова и шея. / Т.Б. Мёллер, Э. Райф. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.

10. Огольцова, Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей / Е.С. Огольцова —М.: Медицина, 1984.

11. Ольшанский, В.О. Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти: Современные аспекты онкологии / В.О. Ольшанский, A.M. Сдвижков, Е.И. Трофимова, сост. В.В.Старинский, под ред. В.И.Чиссова — М.: Медицина, 1999, —С. 27-33.

12. Переводчикова, Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Н.И. Переводчикова. — 2-е изд., доп. — М.: Практическая медицина, 2005.

13. Погосов, B.C. Состояние и перспективы развития ЛОР-онкологии в нашей стране / B.C. Погосов, В.Ф. Антонив// Вестник оториноларингологии. — 1988. — № 1.1. С. 3-7.

14. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография / М. Прокоп, М. Галански. —Т. 1. — М.: МЕДпрссс-информ, 2006.

15. Рудявский, Б.А. Злокачественные опухоли полости носа. Т. 1: Клиническая онкология / Б.А. Рудявский, сост. Б.Е.Петерсон, под ред. Н.Н.Блохина. — М.: Медицина, 1971. — С. 325-329.

16. Рудявский, Б.А. Опыт применения электрохирургии в лечении злокачественных новообразований: Дисс.канд.мед.наук / Б.А. Рудявский. — 1949.

17. Сдвижков, A.M. Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти: Дисс.докт.мед. наук / А.М.Сдвижков. — 1997.

18. Шубин, А. А. Ангиохирургические аспекты лечения хемодектом шеи: Дисс.докт.мед.наук / А.А. Шубин. — 2003.

19. Ahmad, R. Extraskeletal Ewing's sarcoma / R. Ahmad, B.R. Mayol, M. Davis,

20. B.T. Rougraff// Cancer. — 1999. — N 85. — P. 725-731.

21. Akbarnia, B.A. Fibrosarcoma arising from chronic osteomyelitis. Case report and review of the literature/ B.A. Akbarnia, C.R. Wirth, N. Colman // J Bone Joint Surg Am. — 1976.—N58. —P. 123-125.

22. Al-Mefty, O. The long-term side effects of radiation therapy for benign brain tumors in adults / O. Al-Mefty, J.E. Kersh, A. Routh, et al. //J Neurosurg. — 1990. — N 73. — P. 502-512.

23. Al-Sarraf, M. Chemoradiotherapy in patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma: a Radiation Therapy Oncology Group study / M. Al-Sarraf, T.F. Pajak, J.S. Cooper, et al. // J Clin Oncol. — 1990. — N 8. — P. 1342.

24. Anderson, M.W. Compartmental anatomy: relevance to staging and biopsy of musculoskeletal tumors/ M.W. Anderson, H.T. Temple, R.G. Dussault, P.A. Kaplan // Am J Roentgenol. — 1999.—N 173. —P. 1663-1671.

25. Anniko, M. Long-term survival of patients with paranasal sinus carcinoma / M. Anniko, L. Franzen, P.O. Lofroth, et al. //J Otorhinolaryngol Relat Spec. — 1990. —N 52. — P. 187-193.

26. Antonescu, C.R. Primary leiomyosarcoma of bone: a clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural study of 33 patients and a literature review /

27. C.R. Antonescu, R.A. Erlandson, A.G. Huvos //Am J Surg Pathol. — 1997. — N 21. — P.1281-1294.