Особенности клинической картины и некоторые аспекты лечения алкогольной болезни печени у лиц старшей возрастной группы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Глебова, Ирина Геннадьевна

• Глебова, Ирина Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Глебова, Ирина Геннадьевна

Введение

Глава

Обзор литературы

Проблема хронических заболеваний печени в гериатрической практике

1.1. Структурно-функциональные особенности печени у пожилых

1.2. Особенности течения циррозов печени у больных пожилого и старческого возраста

1.3. Вирусные поражения печени у пожилых

1.4. Алкогольная болезнь печени у пожилых больных

1.5. Аутоиммунные заболевания печени в пожилом возрасте

1.6. Другие причины поражения печени у пожилых

1.7. Латентные циррозы печени

1.8. Фармакотерапия хронических заболеваний печени у больных старшей возрастнойгруппы

Глава

Материал и методы

Глава

Результаты исследования и их обсуждение

3.1.1. Распространенность хронических заболеваний печени и летальность у больных старшей возрастной группы

3.1.2. Влияние конкурирующих заболеваний на течение и исход цирроза печени у больных старшей возрастной группы

3.1.3. Особенности клинической картины и течения циррозов печени у больных пожилого и старческого возраста

3.2. Оценка эффективности различных гепатопротекторов при хроническом гепатите и циррозе печени алкогольной этиологии у больных пожилого возраста

3.2.1. Влияние Хофитола на клинико-биохимические показатели у пожилых больных с алкогольными поражениями печени

3.2.2. Оценка эффективности Эссенциале в лечении хронических гепатитов и циррозов печени алкогольной этиологии у пожилых больных

3.2.3. Влияние гомеопатического препарата Галстена на клинико - биохимические показатели у пожилых больных с алкогольными поражениями печени

Глава 4 97 Заключение

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинической картины и некоторые аспекты лечения алкогольной болезни печени у лиц старшей возрастной группы»

В настоящее время проблема хронических заболеваний печени (ХЗП) у лиц пожилого и старческого возраста остается малоизученной. По данным ООН, в 2001 г. на Земле насчитывалось свыше 125 миллионов людей старших возрастных групп. Пожилые люди - самая быстро растущая группа населения России [69]. По сравнению с 1959 г. ее численность к 1990 г. удвоилась. Доля пожилых в Российской Федерации составляет 16% и ожидается, что к 2015 г. она достигнет 20%. К этому же времени каждый третий из этой группы будет относиться к лицам старческого возраста (75 лет и старше). Такая демографическая ситуация диктует необходимость тщательного изучения вопросов эпидемиологии и профилактики, особенностей клиники и терапии хронических заболеваний печени.

Несмотря на то, что цирроз печени (ЦП) является финальной стадией хронических заболеваний печени, его диагностика по клиническим и биохимическим проявлениям оказывается не всегда возможной, и не так уж редко эта патология впервые выявляется на секционном столе [34]. В ряде случаев цирроз печени может протекать бессимптомно. В США и Англии ЦП в 20-40% случаев, а в старческом возрасте - в 90% [81,83] были распознаны только при аутопсии. По данным ряда крупных московских прозектур, ЦП выявляли в 14,6% всех аутопсий [35]. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов у пожилых нередко обусловлено не только трудностями диагностики, врачебными ошибками или тяжестью состояния больного, но и скрытым течением заболевания печени.

Известно, что печень обладает выраженными компенсаторными возможностями, позволяющими сохранять ее функции даже при тяжелых органических поражениях (Саркисов Д.С.,1987 г.). В то же время эти компенсаторные свойства могут обуславливать бессимптомное течение болезни и/или сдерживать проявления ЦП длительный период, до развития осложнений.

Своевременное выявление латентных циррозов печени, а также их эффективное лечение определяют благоприятный прогноз. Диагностировать такое заболевание в пожилом и старческом возрасте особенно сложно в связи с наличием сопутствующей полиорганной патологии, которая приводит к изменениям как клинической картины, так и течения хронического заболевания печени.

Наиболее яркой клинической особенностью заболевания у этих пациентов является энцефалопатия (слабость, бессонница, периоды возбуждения и агрессии сменяются апатией, вялостью), нередко трактуемая как проявление атеросклеротических и сосудисто-атрофических процессов, оставаясь при этом единственным признаком цирроза печени.

В последние годы синтезировано большое количество, так называемых гепатопротекторов. В лечении ХЗП у лиц пожилого и старческого возраста эти препараты занимают ведущее место. Это связано с тем, что спектр их влияния не ограничивается мембраностабилизирующим и детоксицирующим эффектами. Многие препараты из этой группы могут оказывать гипохолестеринемическое, гипоазотемическое действие, улучшают физико-химические свойства желчи. Это позволяет дифференцировано подойти к выбору препарата с учетом сопутствующей патологии.

Несомненно, что все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной темы и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить частоту распространения, особенности клинической картины и течения хронических заболеваний печени, а также оценить эффективность гепатопротекторных средств при этой патологии у больных старшей возрастной группы.

Задачи исследования

1. Изучить частоту распространения хронических заболеваний печени и оценить летальность у больных пожилого и старческого возраста (по историям болезней и протоколам аутопсий ГКБ №60 г. Москвы за период 1990-99 гг.).

2. Изучить особенности клинической картины и течения циррозов печени у больных старшей возрастной группы.

3. Оценить влияние сопутствующей патологии на течение и исход циррозов печени у больных пожилого и старческого возраста.

4. Изучить эффективность Хофитола у пожилых больных с алкогольными поражениями печени.

5. Оценить влияние Эссенциале на клинико-биохимическую активность при хроническом гепатите и циррозе печени алкогольной этиологии у пожилых больных.

6. Изучить эффективность гомеопатического препарата Галстена у пожилых больных с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Научная новизна работы

1. Впервые изучены особенности клинической картины хронического гепатита и цирроза печени у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Впервые выделены варианты течения циррозов печени у больных старшей возрастной группы.

3. Определено влияние конкурирующих заболеваний на течение и исход цирроза печени в пожилом и старческом возрасте.

4. У больных старшей возрастной группы обнаружено наиболее частое сочетание цирроза печени с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией 3 ст.

5. Оценена эффективность различных гепатопротекторных средств у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Практическая значимость работы

1. Результаты выполненного исследования способствуют совершенствованию ранней диагностики латентно протекающих циррозов печени у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Своевременная диагностика и адекватная оценка влияния конкурирующей патологии на течение и прогноз цирроза печени позволяют уменьшить частоту развития тяжелых осложнений и летальность среди больных старшей возрастной группы.

3. Применение гепатопротекторных средств приводит к снижению проявлений клинико - биохимической активности, а также способствует снижению риска развития осложнений у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

4. Полученные результаты исследований различных аспектов клинической картины, течения, диагностики и лечения хронических гепатитов и циррозов печени у пациентов старшей возрастной группы могут быть использованы в практике геронтологов, гастроэнтерологов, терапевтов, невропатологов и психиатров.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу отделений ЦНИИГ, ГКБ №60 г.

Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ за периоды 1998-2005 гг.

Личный вклад

Работа проходила в два этапа. Первый этап: обследовала 90 больных с хроническим гепатитом и циррозом печени алкогольной этиологии и оценила эффективность гепатопротекторных средств при этой патологии (1997-98 гг.). Второй этап: изучила 350 архивных историй болезни и 350 протоколов аутопсий. Проанализировала особенности клиники, течения циррозов печени у больных пожилого и старческого возраста (1999-2002 гг.).

Апробация работы

Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены на научных конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» в 1999 г., 2002 г.; на национальном Российском конгрессе «Человек и лекарство» в 1999 г.; на заседании Терапевтического общества в 2000 г.; на VI Европейском конгрессе «Клиническая геронтология» в 2002 г.; на циклах усовершенствования врачей МГМСУ (г. Москва).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИГ 28 января 2005 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 118 литературных источников (68 - отечественных и 50 -зарубежных). Работа иллюстрирована 14 рисунками, 14 таблицами. В исследовании приведено 7 клинических наблюдений.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Глебова, Ирина Геннадьевна

Выводы

1. Частота выявления хронических заболеваний печени у больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в стационар общего профиля (ГКБ №60 г. Москвы) за период 1990-99 гг., составила 0.95%-2%, летальность от цирроза печени и его осложнений достигала 0.65%-2.14%.

2. У больных старшей возрастной группе с ЦП выделено четыре варианта течения заболевания. Для большей части пациентов характерно малосимптомное течение (46%). У 35.3% больных, умерших от цирроза печени, имело место прогрессирующее течение патологического процесса. В 15.4% случаев цирроз печени протекал бессимптомно и впервые был установлен при аутопсии, в 3.26% - проявился на стадии смертельных осложнений (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной комы).

3. Морфологические изменения печени у больных пожилого и старческого возраста (по данным аутопсий) соответствовали картине микронодулярного и микромакронодулярного цирроза печени, что свидетельствовало преимущественно об алкогольной и смешанной этиологии заболевания.

4. У 20.2% умерших больных старшей возрастной группы цирроз печени сочетался с другими конкурирующими заболеваниями (дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией 3 ст., ишемической болезнью сердца, , злокачественными опухолями и др.), которые усугубили течение цирроза и ускорили развитие тяжелых осложнений.

5. Применение гепатопротекторных средств (Хофитола, Эссенциале и гомеопатического препарата Галстена) у больных пожилого возраста с хроническими гепатитами и циррозами печени алкогольной этиологии привело к достоверному уменьшению проявлений болевого, диспепсического, астенодепрессивного синдромов и к снижению показателей биохимической активности. Влияние Хофитола было наиболее выражено.

Практические рекомендации

1. В связи с наличием латентнопротекающих, малосимптомных циррозов печени пациентам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить комплексное обследование с целью ранней диагностики ХЗП, своевременного лечения и профилактики тяжелых осложнений.

2. Своевременная диагностика и адекватная оценка влияния конкурирующей патологии на течение и прогноз цирроза печени позволят уменьшить частоту развития осложнений и летальность у больных старшей возрастной группы.

3. Гепатопротекторные средства (Хофитол, Эссенциале и гомеопатический препарат Галстена) обладают достаточной эффективностью и могут быть рекомендованы для лечения больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени алкогольной этиологии.

Автор выражает огромную благодарность своим научным руководителям -доктору медицинских наук, профессору Лазебнику Леониду Борисовичу и доктору медицинских наук Ильченко Людмиле Юрьевне за помощь и поддержку в проведении и написании данного труда.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Глебова, Ирина Геннадьевна, 2005 год

1. Алмазов В. А. с соавт. Использование ЭФ в лечении больных с ИБС и инсулиннезависимым сахарным диабетом. // Кардиология. 1996. - № 1.

2. Афанасьев Ю.И, Юрина Н.А., Алешин Б.В. Гистология // М.: Москва.-1988.-671 с.

3. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболеваний печени // Русский Медицинский Журнал. 2001 - Т.З. - №1.- С.16-18.

4. Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени // Русский Медицинский Журнал. 2001. - Т.З. - №2.

5. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени // Русский Медицинский Журнал. 2001 - Т.9. - № 13-14.

6. Воробьев П.А. Патогенез и лечение хронической почечной недостаточности начальных стадий у пожилых пациентов // Клиническая геронтология. 1997. -№ 2. - С. 27 - 38.

7. Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маевская М.В. Хронический гепатит В: факторы риска и лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - № 4. - С. 2-7.

8. Голочевская В. С. с соавт. Эссенциальные фосфолипиды в комплексной терапии хронической недостаточности кровообращения // Клиническая медицина. 1997. - № 5. - С.ЗО - 32.

9. Дворецкий Л. И. Особенности лабораторной диагностики в гериатрии»// Клиническая лаборатория и диагностика. 1998. - № 1. - С. 25 - 32.

10. Дворецкий Л. И. Как обеспечить адекватность лечения // В мире лекарств. -1998. -№1.

11. Дьякова И.П. Вирусные гепатиты и циррозы у пожилых Вирусные гепатиты достижения и перспективы. Информационный бюллетень.- 2005.- № 1.- С.2-8

12. Егоров В. A., JL В. Мошкова, В.А. Куркин Характеристика гепатопротекторных лекарственных средств, представленных на фармацевтическом рынке России // Фармация. 1999. - № 6. - С. 23-25.

13. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей М.: ООО «Издат. дом М-Вести», 2002.- 416 с.

14. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста //М: Издательский дом «М-Вести», 2001. 102 с.

15. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Русский Медицинский Журнал. -2001.-Т.З.-№1.-С. 25-28.

16. Ивашкин В.Т., Подымова С.Д. Внутренние болезни. М.: «МЕДпресс-информ».-2004.- 40 с. 360 с.

17. Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В. Повреждение клеточных мембран при алкогольном и неалкогольном стеатогепатитах, и их коррекция' // Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология.-2002.-№1-С. 64-65.

18. Иоселиани Д.Г. Актуальные вопросы кардиологии// Курс лекций., 2 части Москва, 2002. С. 204-205.

19. Калинин А.В., Хазанов А.И. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии. М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, 2002.- т.З. -363 с.

20. Князева Л.С., Варанкина Т.Т., Зотов Г.В. Психоневрологические расстройства при портальном циррозе печени // Клиническая медицина. -1976. №9. - С. 104 -107.

21. Краковский М.Э. и др. Изучение функционального состояния печени при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с помощью антипиринового теста.

22. В кн.: Ill Be. съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда. M.-JL, 1984. ч.1. - С. 438-439.

23. Крылов А.А., Карпинчик Н.Ф. Нейро-психосоматические аспекты гепатологии // Успехи гепатологии. Сб. научных статей.- 1988. Вып. 14 - С. 169-175.

24. Кулкыбаев Г.А. Возрастные особенности функционального состояния печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. Караганда, 1969. - 24 с.

25. Кулкыбаев Г.А., Климова Л.П. Возрастные особенности цирроза печени. В кн: Вопросы гепатологии., Семипалатинск, 1979. С.90-93.

26. Кучер О.М. Морфофункциональные изменения печени при гипертензии малого круга кровообращения. Морфология. Киев, 1984. С. 103-106.

27. Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца // СПб.: Фолиант.- 2000. -128 с.

28. Лазебник Л.Б. Harmacon означает лекарство и яд // В рамках VII Российского национального конгресса "Человек и лекарство", В мире лекарств. 2000. - №2.

29. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых // М.: Анахарсис.- 2003. 206 с.

30. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В. Урсодезоксихолевая кислота. К 100 летию обнаружения // Consilium medicum. - 2002.- Вып. № 2. - С. 10-14.

31. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей: Пер. с нем.- М.: Гэотар-Мед., 2001. 256 с.

32. Липницкая В.Б. Динамика морфологических изменений в печени при сердечно-сосудистой недостаточности: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1968. -35 с.

33. Логинов А.С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина.-1985.-269 с.

34. Логинов А.С., Аруин Л. И., Шепелева С.Д., Блок Ю.Е. Динамика морфологических изменений при хронических заболеваниях печени // Сов. Медицина. 1982. - №2. - С. 18-24.

35. Логинов А.С., Петров О.П. «Латентный» цирроз печени // Актуальные вопросы изучения язвенной болезни и хронического гепатита.- Чита.- 1978.-Вып.З. С. 100.

36. Мадьяр И. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с нем. Будапешт, 1962: Т. 1-2.

37. Макаревич О.П., Трахтенгерц М.И., Ташков П.П. Значение определения активности ферментов сыворотки крови в диагностике инфаркта миокарда и оценке функционального состояния печени // Лабораторное дело. 1984. -№10.-С. 593-597.

38. Малкова Е.В. Изменения нервной системы при заболеваниях печени и желчных путей: Автореф. дис. док. мед. наук М.-1969. — 38 с.

39. Мансуров X. X., Мирождев Г. К. Этанол и печень // Проблемы гастроэнтерологии АН Тадж. ССР, Институт гастроэнтерологии, 1985. -Вып.6.- С. 57-74.

40. Минушкин О. Н., И. В. Зверьков, И. И. Жакова Применение хофитола в терапии хронического гепатита // Кремлевская медицина. 1999. - №2. - С.67 -68.

41. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия: патогенетические подходы к лечению // Consilium medicum. Приложение 2004. - Вып- №1. - С.20-24.

42. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодезоксихолевой кислоты в гепатологии, основанной на научных доказательства // Consilium medicum. -2003.-Т.5.-№6.-С.318-322.

43. E.JI. Насонов Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). // М: Анко.-2000.- 86 с.

44. Нужный В.П. "Французский парадокс" и проблема умеренного потребления алкоголя// Вопросы наркологии. 1996. - №2. - с.78-91.

45. Овчинников А. А., В.Е Цветцих Эссенциальные фосфолипиды в лечении хронического пиелонефрита // Урология и нефрология. 1996. - № 4. - С.7 - 9.

46. Пасечников В.Д., Чуков С.З. Некоторые вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., копропроктол. 2002. - Том 12.- №2. - С. 30-38.

47. Подымова С.Д., Азов А.Г. Вирусные гепатиты у пожилых пациентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, профилактики и лечения. Вирусные гепатиты достижения и перспективы. Информационный бюллетень. 2001.-№1(11).- С.3-12.

48. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. 3-е изд, прераб. И доп.-М.: Медицина.-1998.- 704 с.

49. Полунина Т.Е. Диагностика лекарственных гепатитов // Тер. Архив. -1988.-№ 2.-С.119-121.

50. Поппер Г. Старение или деградация печени // Проблемы гастроэнтерологии. -1987.-Вып. 7. С. 176- 184.

51. Привалова Н.В., Сучков А.В. Исследование орнитил-карбамил-трансферазы и трансаминаз у больных с хронической сердечной недостаточностью. Хроническиезаболевания печени // Труды I ММИ им. Сеченова, Москва, 1970. т. XIX. -С.136-141.

52. Решетняк В.И. Механизм развития внутрипеченочного холестаза и лечение больных первичным билиарным циррозом печени: Дисс. д-ра. мед. наук. М.-1996.-280 с.

53. Родионов Г.А. О поздних возрастных морфологичнских особенностях печени человека // Врачебное дело. 1968. - №11. - С. 51-54.

54. Рысмендиев А.Ж., Искаков К.М., Туленов М.Т, Тукешева Б.Ш. Влияние антиоксиданта токоферола ацетата на активность органоспецифических ферментов печени при остром инфаркте миокарда // Кардиология. 1984. - Т. 11. - С.108-111.

55. Рысмендиев А.Ж., Туленов М.Т., Искаков К.М., Тукешева Б.Ш. Активность некоторых органоспецифических ферментов печени у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком // Тер. Архив. 1986. - №5. - С. 52-56.

56. Саратиков А. С., Венгеровский А. И. Новые гепатопротекторы природного происхождения // Эксперементальная и клиническая фармокология. 1995. - Т.5-8. - №1. - С.8-11.

57. Серов В.В. Иммунопатология. В кн.: Общая патология человека. М: 1982, С.354- 383.

58. Скакун Н. П. Клиническая фармокология и эффективность эссенциале при заболеваниях печени // Эксперементальная и клиническая фармокология. 1993. -т. 56.-№ 1.-С. 69-72.

59. Скакун Н. П. , Шманько В.В., Охримович JI.M. Клиническая фармакология гепатопротекторов. Тернополь «Збручь».-1995.-272 с.

60. Сон Ен-Ай. Функциональное состояние печени больных инфарктом миокарда: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.- 1987. - 24 с.

61. Соопыльд Ю.Х., Лаане Э.Я., Уускюла М.М., Алтрая Э.М. «Влияние нифетидина при хронической левожелудочковой недостаточности у больных с постинфарктной аневризмой сердца // Тер. Архив. 1986. - № 7. - С.93-95.

62. Сумароков А.В., Териценко С.Е., Шелепин Л.А., Огурцов П.П. О диагностике иммунного поражения миокарда // Кл. медицина. 1987. - №6. - С.117-120.

63. Табатадзе Ц. Е. Некоторые структурные особенности гепатоцитов в пожилом, старческом возрасте и у долгожителей // Современные аспекты геронтологии и гериатрии, Тбилиси. 1963.

64. Фархади Г.Р. Алкоголь как фактор риска предраковых заболеваний и рака пищевода // Материалы пленума правления ВНОГ.- Рига.- 1986. С. 45-46.

65. Федоров И.Г., Никитин И.Г., Стророжаков Г.И. Неалкогольный стеатогепатит: клиника, патогенез, диагностика, лечение. Consilium medicum приложение 2004.-Т6, № 6, С. 401-405.

66. Филиппова Л.А., Тихонова Г.Н. О морфогенезе застойного фиброза печени // ; Архив патологии. 1975. - №3. - С.37-47.

67. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей. М: Гэотар Медицина, 1999.-860 с.

68. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Григорьева В.П., Волошейникова Т.В. Метаболические заболевания печени: неалкогольный стеатоз и стеатогепатит. Диагностика и лечение. Качество жизни. Медицина (Болезни органов пищеварения)- 2004.- №2(5).- С.53-58.

69. Яхонтов О.И. Ультраструктурные изменения гепатоцитов при латентных формах течения хронических гепатитов и циррозов печени // Сб. ст. Современные проблемы гастроэнтерологии. Петразаводск. 1989,- С. 16-26.

70. American Council on Science and Health. The responsible use of alcohol. Defining the parameters of moderation. N.-Y. - 1991. - p. 1-26.

71. American Medical Association. Manual on alcoholism. American Medical Association. - Chicago. - 1977.

72. Angulo P, Jill C. Keacb, Kennetb P et al. Hepatology 1999; 30: 1356-62.

73. Angulo P., Keach J.C., Batts K.p., Lindord K.D., Independent predictors of Liver fibrosis in patients with non alcoholic steatohepatitis // Hepatology.- 1999:-V.-30.-P. 1356-1362.

74. Bernuau J., Goudeau A., Poynard T. et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis В // Hepatology. 1986. - Suppl.6. - P.648-651.

75. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis//Sem. Diagn. Pathol.-1998.-V.15.-P.246-258.

76. Chazouilleres 0., Wendum D., Serfaty L. et al. Primary biliary cirrhosis autoimmune hepatitis overlap syndrome: clinical features and response to therapy // Hepatol. -1998. Vol. 28. - N 2. - P. 296-301.

77. Donato F., Boffetta P., Puoti M.A. Meta-analysis of epidemiological studies on the combined effect of hepatitis В end С virus infections in causing hepatocellular carcinoma // Inf. J. Cancer. 1998. - Vol. 75. - P. 347-354.

78. Galambos I. T. Cirrhosis., Philadelphia, 1979.

79. Goodson J.D., Taylor P.A., Campion E.W. et al. The clinical course of acute hepatitis in the elderly patient // Arch. Intern. Med. 1982. - Vol. 142. - P. 14851488.

80. Hahn E. G., Ott V., Martini G. A. L. Gastroenterology, 1980. - Bdl8. - P. 453469.

81. Hawks D. A review of current guidelines on moderate drinking for individual consumers. Moderate Drinking and Health Simposium. - Toronto, Canada, 29 April -1 May 1993.

82. Hislop L.J. Urban hypotermia in the West of Scotland // British Medical Journal. -1995.-Vol. 311.-P.725-730.

83. Hoofnagle J.H., Carithers Jr. R.L., Shapiro C., Ascher N. Fulminant hepatic failure: Summary of a workshop // Hepatology. 1995. - Vol.21. - P.240-252.

84. Horiike N., Masumoto Т., Nakanishi К et al. Interferon therapy for patients more than 60 years of age with chronic hepatitis С // J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. -Vol.10.-P. 246-249.

85. Ioschi S., Cauch Dudek K., Wanless I.R. et al. Primary biliary cirrhosis with additional features of autoimmune hepatitis: response to therapy with ursodeoxycholic acid // Hepatol.- 2002.- Vol. 35, N2. - P. 409-413.

86. Kiyosawa К., Tanaka E., Sodeyama Т., Furuta S. Natural history of hepatitis С // Intervirology. 1994. - Vol.37. - P.101-107.

87. Kondo Y., Tsukada K., Takeuchi T. et al. High carrier rate after hepatitis В virus infection in the elderly // Hepatology. 1993. - Vol.18. - P.768-774.

88. Kubik M., Pelham A., Schafer D., Greenfield T. Alcohol and drug interactions among the elderly: a prescription for problems // Abstr. Res. Soc. Alcoholism. Annu. Sci. Meet. San. Francisco, Calif., July 19-24, 1997.

89. Last J.A. Changes in the collagen pathway in inflammatory rheumatic diseases // Ann. Rheum. Dis. 1980. - Vol. 39. - P. 217 - 221.

90. Laverdant С., Algayres J.P., Daly J.P. et al. Viral hepatitis in patients over 60 years of age: Clinical, etiologic and developmental aspects // Gastroenterol. Clin. Biol. -1989.-Vol.13.-P.499-504.

91. Lieber C. S. Alcohol, protein metabolism and liver injure // Gastroenterology. -1980. r. 79. - №2. - P.373-390.

92. Lieber C.S. Ethanol and the liver: a decreasing «threshold» // Amer. I. Clin. Nutr. -1979. Vol. 32. - №6. - P.l 177-1180.

93. Marchand E.J., De Jesus M., Biascoachea Z.A.R. Cyanotic syndrome of portal hypertension in hepatosplenic schistosomiasis and portal cirrhosis // Am. J.Cardiol. 1962. - Vol. 10. - P. 496 - 506.

94. Moles P., Hallemans R. U., Melot Ch. et al. Systemic and regional hemodinamic effects of isosorbide dinitrate in patients with liver cirrhosis and portal hypertension . // J. Hepatol. 1989.- Vol.8. - N3. P. 316 -324.

95. Montgomery Bissell D., Scott L., Friedman Jacguelyn I. Connective tissue biology and hepatic fibrosis Report of a conference // Hepatology. 1990. - Vol.11. - N3. - P. 490-387.

96. Morris J.S., Schid M., Newman S., Schener P.J., Sherlock S. Arsenic and non cirrhotic portal hypertension // Gasrtoenterology. 1974.- Vol.66. - P. 86 -94.

97. Moseley R.H. Liver and biliary tract // Curr. Opin. Gastroenterol.-2003 .-V. 19.-P.181-184.

98. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Sequential acetaldehyde production, lipid peroxidation and fibrogenesis in micropig model of alcohol-induced liver disease //Hepatology.- 1995.-V.22.- P.1208-1214.

99. Neuberger J. Antibodies and primary biliary cirrhosis piecing together the jigsaw // J. of Hepatol. - 2002. - N36.- P. 126-129.

100. Parkin D.M., Pisani P., Munoz N., Ferlay J. The global health burden of infection associated cancer// R.A. Weiss, V. Beral, R. Newton eds. Infections and human cancer. Vol. 33: Cancer surveys. - 1999.

101. Poonawala A;, Satbeesb P. Nair, Paul J.Tbuluvatb. Hepatology 2000; 32: 689-92.

102. Potter J.F., James O.W.F. Clinical fitures and prognosis of alcoholic liver disease in respect of advancing age // Gerontology. 1987. - Vol.33 - P.380-387.

103. Prevention in primary care. Recommendation for promoting good practice. WHO. Regional Office for Europe. Copenhagen, 1995. - p.216.25.

104. Pappas S.C. Fulminant viral hepatitis // Gastroentrol. Clin. North. Am. 1995. -Vol. 24. - P.161-173.

105. Relings P. The reticuloendothelial system and the pathogenesis of liver disease Proceeding.- Amsterdam etc., 1980. P.162-163.

106. Rubin E., Beattie D.S., Lieber C.S., Lieber C.S. Effects of ethanol on the biogenesis of mitochondrial membranes and associated mitochondrial function // Lab. Invest. 1970. - Vol. 23. - P.620-627.

107. Schuckit M.A. Alcoholism and affective disorder: diagnostic confusion. In: Goodwin D.W., Erikson C.K. eds.: Alcoholism and effective disorders. - NY. - 1979. - Spectrum. - P. 1-9.

108. Stephen H Caldwell, Stepben H et al. Hepatology 1999; 29: 664-9.

109. Sonnenblick M., Oren R., Tur-Kaspa R. Non A., Non В hepatitis in the aged // Postgrad. Med. J. 1990. - Vol. 66. - P.462-464.

110. Takahashi Y., Kumada H., Shimizu M. et al. A multicenter study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: Early prediction for liver transplantation // Hepatology. -1994. -Vol.19.-P.1065-1071.

111. Vestal R., McGuire E., Tobin J., Anders R., Norris M., Mesey E. Aging and alcohol metabolism // Clinical Pharmacology and Therapeutics. -1977. Vol. 21. -P.343-354.

112. Wilcox C.M., Shelek K.A., Cotsonos M.A. Striking prevalence of over-the-counter nonsteroidal anti-inflammatory drug use in patients with upper gastrointestinal hemorrarhage // Arch. Intern. Med. 1994. - Vol.154. - P. 42-46.

113. Wright F., Whyley C. Accident prevention and risk-taking by elderly people: the need for advice. London: Age Concern Institute of Gerontology. Kings College. -1994.