Хирургическая тактика и способы оперативного лечения осложненного синдрома диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Триандафилов, Константин Георгиевич

• Триандафилов, Константин Георгиевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Триандафилов, Константин Георгиевич

Список сокращений

Введение

Актуальность темы исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Новизна результатов исследования

Положения, выносимые на защиту

Теоретическая значимость работы

Практическая значимость работы 8 Сведения о внедрении результатов исследования в практику

Глава 1. Литературный обзор

История вопроса

Клиника и диагностика СДС

Классификация СДС

Лечебная тактика при СДС 19 Технические особенности оперативных вмешательств при СДС

Ближайшие и отдаленные результаты лечения 29 осложненного СДС

Глава 2. Клинические наблюдения. Методика обследования и 33 лечения больных

Общая характеристика больных

Способы физикальной диагностики

Способы лабораторной диагностики 47 Способы специальных функционально-физиологических и морфологических исследований.

Лечебная тактика при различных осложнениях СДС

Глава 3. Хирургические операции и оперативно-технические приемы при лечении осложнений СДС

Глава 4. Результаты лечения больных

Результаты обследования больных.

Ближайшие результаты лечения больных. 113 Результаты лечения при отдельных нозологических формах

Отдаленные результаты лечения больных

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика и способы оперативного лечения осложненного синдрома диабетической стопы»

Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Межд. согл. по диабетической стопе, 2000).

Актуальность исследования. В последнее время идет неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом. Количество больных в мире по данным ВОЗ к 2003 году составило порядка 150 млн. человек, однако уже к 2010 году оно составит 211 млн. человек (A.M. Светухин с соавт., 2003; R.G. Frykberg, 2005). Учтенная заболеваемость в нашей стране составляет около 3%, а по данным ВОЗ до 6%, причем в старшей возрастной группе (> 60 лет) может достигать до 10% и более (A.M. Светухин с соавт., 1998). Среди всех нетравматических ампутаций нижних конечностей около половины приходится на больных, имеющих специфические осложнения сахарного диабета (М.Е. Levin, O'Neal, 1988, 2001; И. В. Гурьева с соавт., 1998). Несмотря на очевидные успехи в лечении осложненного СДС процент высоких ампутаций остается по прежнему высоким (А.Н. Афанасьев и соавт., 1998; Б.С. Брискин и соавт., 1999; О.Ю. Кучеревский с соавт., 1999; М.Б. Анциферов с соавт., 2001). Осложнения в виде некрозов и нагноений может достигать 40% (В.К. Гостищев, 1999). Летальность в клиниках может достигать от 6 до 22% (М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, 2001). В отдаленные сроки летальность после высоких ампутаций на уровне бедра достигает 50-70% (D. J. Bell, 1991)

В проблеме классификации и хирургического лечения больных СДС остается много противоречивого и неизученного. В частности среди множества классификаций нет той, которая была бы максимально приближена к клиническим формам осложненного СДС.

В литературе достаточно сведений о тактике лечения того или иного осложнения. Однако, сведений о технике выполнения тех или иных оперативных вмешательств, их плюсах и минусах практически не встречается, за исключением единичных публикаций. Мало работ посвящено закрытию операционных ран.

Приведенные сведения диктуют необходимости поиска новой классификации СДС, а также оперативных приемов лечения осложнений СДС.

Целью исследования работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным синдромом диабетической стопы путем улучшения техники оперативного вмешательства, уменьшить количество высоких ампутаций и послеоперационных осложнений. Задачи исследования

1. Снизить количество высоких ампутаций у пациентов с СДС.

2. Предложить радикальный способ лечения глубокой плантарной диабетической флегмоны стопы.

3. Разработать устойчивый к послеоперационным осложнениям способ ампутации II, III и IV пальцев при пандактилите и сухом некрозе.

4. Разработать отвечающую клиническим формам осложнённого СДС классификацию, отражающую глубину поражения тканей стопы, степень их ишемии и способствующую построению лечебной тактики.

5. Определить показания для наложения узловых, малоишемизирую-щих и дренирующих съемных мышечно-фасциальных швов.

6. Разработать способ синовэктомии и коррекции тяжелых деформаций стопы при диабетической нейроостеоартропатии, осложненной гнойным артросиновиитом.

7. Изучить отдаленные результаты лечения осложненного СДС.

Новизна результатов исследования

1. Предложена новая классификация осложненного СДС, отражающая клинические формы, характеризующая глубину поражения тканей, тяжесть ишемии и помогающая наметить лечебную тактику.

2. Предложены новые способы хирургического лечения глубокой план-тарной флегмоны и ампутации II, III, и IV пальцев, при пандактилите и сухом некрозе.

3. Созданы новые способы наложения малоишемизирующих и съемных, дренирующих мышечно-фасциальных швов, а также разработаны показания для их применения.

4. Создан новый, по-видимому, патогенетический способ хирургического лечения осложнённой диабетической стопы Шарко, включающий в себя санацию, синовэктомию и коррекцию деформаций. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Целесообразно применять новую классификацию, отражающую характер осложнений СДС и определяющих тактику оперативного лечения.

2. Хирургическую обработку глубокой плантарной флегмоны при осложненном СДС необходимо выполнять из юношкообразного разреза.

3. При метатарзальных ампутациях 2, 3 или 4 пальцев для закрытия раны необходимо применять параметатарзальный шов.

4. При наличии субкомпенсированной ишемии нижней конечности при нейроишемической или ишемической формах допустимо применение только малоишемизирующих швов.

5. Для профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде при высоких ампутациях целесообразно применение съемных мышечно-фасциальных швов.

6. При гнойном артросиновиите в сочетании с тяжелыми деформациями стопы Шарко, показано и возможно выполнение санирующих корригирующих операций.

Теоретическая значимость исследования

У больных нейроишемической формой СДС выявлена стертость признаков ишемии, что затрудняет использование общепринятой классификации.

Предложена новая классификация для всех трёх клинических форм осложненного СДС, основанная на объективных признаках и результатах инструментального обследования. Классификация отражает тяжесть и глубину поражения тканей, степень их ишемизации, позволяет предвидеть лечебную тактику и прогноз.

Разработаны принципы хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Они составлены с учётом диабетической полинейропатии микроангиопатии, особенностей патологии магистрального кровотока, регенерации и резистентности различных тканей к инфекции при СДС.

Создана новая концепция хирургического лечения осложнённой диабетической нейроостеоартропатии Шарко.

Научно обосновано создание нового способа оперативного лечения глубокой флегмоны стопы, применения съёмных дренирующих, а также малоишемизирующих швов.

Практическая значимость исследования

Разработаны и внедрены в практику новые, патентоспособные способы хирургического лечения диабетической глубокой плантарной флегмоны, метатарзальной ампутации средних пальцев и осложнённой стопы Шарко.

Определены показания и разработана техника наложения малоишемизирующих и съёмных дренирующих мышечно-фасциальных швов.

Практическое применение предложенных способов лечения позволило достоверно уменьшить число высоких ампутаций нижних конечностей, некротических и гнойных осложнений, а также снизить послеоперационную летальность. На основании изучения отдалённых результатов, дана оценка применяемым методам хирургического лечения СДС.

Сведения о внедрении результатов исследования в практику

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые для лечения осложненного синдрома диабетической стопы в отделении гнойной хирургии Краснодарской краевой клинической больницы и отделения хирургии Госпиталя МСЧ ГУВД по Краснодарскому краю (см. приложения 3). По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, включая 3 патента РФ на изобретения (см. приложение 1).

Считаю своим долгом сердечно поблагодарить своих учителей и научных руководителей профессора Бенсмана Владимира Михайловича и профессора Савченко Юрия Павловича за предоставленную возможность выполнения диссертационной работы, обучение хирургической специальности, постоянную помощь. Хочу также выразить благодарность и признательность коллективам кафедры общей хирургии КГМУ и отделения гнойной хирургии ККБ №1 имени С.В. Очаповского за помощь и сотрудничество.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Триандафилов, Константин Георгиевич

ВЫВОДЫ.

1. Двухэтапная лечебная тактика, стратегия активного хирургического воздействия на очаги инфекции и применение типовых операций, позволили существенно снизить количество высоких ампутаций нижних конечностей с 41,1 ±2,5% в контрольной группе, до 14,8±1,8% в основной группе наблюдений (t=8,5; р<0,001).

2. Хирургическая обработка глубоких плантарных флегмон стопы, с применением клюшкообразного разреза препятствует распространению гнойного процесса и, следовательно, уменьшает количество высоких ампутаций. Лишь в 9,6% случаев применения клюшкообразного разреза, при лечении глубоких флегмон не удалось сохранить стопу или её часть. В контрольной группе этот показатель составил 77%.

3. Параметатарзальный шов, используемый для закрытия раны после ампутации 2, 3 или 4 пальцев, снизил число послеоперационных нагноений с 39,1% до 5,25% и некротических осложнений с 26,1% до 5,25% в основной группе наблюдений, по сравнению с контрольной.

4. Узловой широкозахватный шов показан для закрытия операционных ран, в основном, у больных нейропатической формой СДС с не нарушенной гемодинамикой, или при наличии компенсированной ишемии.

5. Необходимость в применении малоишемизирующих точечных и па-раметатарзальных швов возникает у больных ишемической и нейроишемической формами СДС, при наличии субкомпенсированной ишемии. Не-коррегируемая декомпенсированная ишемия является показанием для высокой ампутации конечности.

6. Эффективной мерой профилактики послеоперационных нагноений служат первично отсроченные, съемные дренирующие мышечно-фасциальные и параметатарзальные швы.

7. Лечение гнойного артросиновиита с тяжелой деформацией стопы у больных диабетической нейроостеоартропатией, должно заключаться в тотальной синовэктомии, резекции пораженных суставных хрящей и в устранении деформации стопы. Такая операция восстанавливает опороспо-собность нижней конечности, прерывает нагноительный и дегенеративный процессы в суставах и костях стопы.

8. Новая классификация, различающая клинические формы СДС, отражает степень ишемии, глубину и тяжесть гнойно-некротического поражения тканей стопы, намечает лечебную тактику и прогноз.

9. Отдаленные результаты комплексного лечения гнойно-некротических осложнений СДС становятся благоприятными, когда хирургическая обработка завершатся заживлением по типу первичного натяжения, наступает компенсация ишемии, гликемии, стабилизация полиней-ропатии и смягчаются условия язвообразования. Выполнение этих условий зависит от качества специализированного хирургического и междисциплинарного лечения, диспансерной и ортезно-ортопедической помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В лечении осложненного синдрома диабетической стопы остается много неизученного.

Имеющиеся классификации СДС, не полно отражают клиническую картину осложнений, а, следовательно, в большинстве случаях, не определяют тактику лечения больных. Существуют различные мнения в отношении оперативно-хирургических приемов, но даже этих публикаций не много. Мало обсуждается и уделяется внимание способам закрытия операционных ран. Недостаточно полно и не всегда обосновано описаны способы снижения послеоперационных осложнений, частота которых во многих клиниках превышает 30%.

Работа основана на результатах лечения 376 больных с осложнениями СДС. Большая часть больных имела тяжелую сопутствующую патологию. Больше половины больных — люди преклонного возраста.

Объем и методика обследования больных были стандартизированы. Исследование сосудов нижних конечностей проводили с помощью УЗДГ. Основным ее показателем служили РСД и ЛПИ. Кроме того большей части больных выполняли транскутанный оксимониторинг. По его величинам оценивали микроциркуляцию, как интегративный показатель кровообращения в конечности.

В предоперационном периоде для снижения гликемии всех больных переводили на инсулинотерапию. Проводили антибактериальное лечение.

У большинства ургентных больных проводили двухэтапное лечение. Во время первого этапа проводили, зачастую повторяющиеся, санацион-ные оперативные вмешательства, направленные на остановку прогресси-рования гнойного процесса. Вторым этапом выполняли закрытие раневого дефекта.

По неотложным и срочным показаниям прооперировано 276 больных. Операции у них выполнены по поводу тяжелых паранекротических нагноений стопы, глубоких флегмон, пандактилитов, гнойных остеоартри-тов, больших плохо дренирующихся гнойных ран, образовавшихся после нерадикальных операций. В один этап по неотложным показаниям прооперированы 12 больных. В основном это были пациенты, которым выполнялись первичные ампутации на уровне голени или бедра, вследствии влажной гангрены, а также глубоких флегмон стопы и голени, сопровождающихся сепсисом.

В плановом порядке прооперировано одноэтапно 100 больных. В эту группу входили пациенты с хроническим гнойным процессом, а также благоприятно протекающими ранами стопы.

Для оперативного лечения глубоких плантарных флегмон разработан медиальный клюшкообразный доступ, который создает достаточный простор для вмешательства и сохраняет плантарные сосуды.

При пандактилитах и некрозе пальцев производили метатарзальные ампутации. Ампутацию первого и пятого пальцев выполняли из ракетко-образного разреза, нанесенного соответственно по медиальному или латеральному краю стопы.

Метатарзальную ампутацию второго, третьего или четвертого пальцев производили также из ракеткообразного разреза, расположенного на тыле стопы. Образующуюся рану закрывали параметатарзальным швом. Суть этого шва, заключается в том, что нитью обвивают исключительно, вокруг плюсневых костей, соседних, по отношению к удаленной, без захвата мягких тканей. Поэтому при ее затягивании края раны сближаются до соприкосновения, но давления швов на мягкие ткани отсутствует. Это важно при имеющейся субкомпенсированной ишемии нижних конечности.

При хроническом остеомиелите, производили только удаление костных структур, с оставлением мягких тканей пальца.

Ампутацию дистального отдела стопы выполняют по Шарпу. Ее делают из двух разрезов по медиальному и латеральному краям стопы. У концов этих разрезов производят циркулярное сечение. Два мягкотканных лоскута отделяют от костей стопы, которые пересекают в метатарзальном отделе.

Костнопластическую ампутации по Пирогову мы выполняли в случае обширного гнойно-некротического разрушения стопы. Условие для выполнения подобной операции - сохраненный кровоток по задней боль-шеберцовой артерии. Отличительной чертой оперативной техники в нашей клинике, являлось то, что пяточный бугор фиксировали к костям голени с помощью двух, проведенных крест накрест спиц.

Кроме того, в клинике производились оперативные вмешательства, по поводу тяжелых деформаций при диабетической нейроостеоартропатии. Характерным отличием техники операции от классического артродеза по Лортиуару, является то, что перед выполнением проводится длительный курс лечения препаратами а-липоевой кислоты, а оперативное вмешательство сопровождается тотальным иссечением пораженной синовиальной оболочки голеностопного и рядом расположенных пораженных суставов.

Ампутацию бедра и голени производили параллельно - или последо-вательно-двухлоскутным способом. Для выполнения параллельно-двухлоскутной ампутации наносят два симметричных боковых разреза длиной до 12-14 см, которые сразу проникают до кости. Затем на уровне дистальных концов боковых разрезов трехмоментно делают циркулярные ампутационные сечения. Разрезу мягких тканей придается ракеткообраз-ная форма. Конечность поднимают. Образовавшиеся два одинаковых кож-но-мышечных лоскута отваливают книзу, что позволяет отпилить кость без ретрактора. Последовательно-двухлоскутная ампутация бедра или голени начинают также с одинаковых боковых продольных разрезов. Затем образуют передний лоскут, путем соединения двух предыдущих по передней поверхности полукружным разрезом. Рассекают вначале кожу, а потом по краю сократившейся кожи - мышцы. Затем перепиливают кость пилой Джигли и обрабатывают открывшиеся сосуды и нерв. Ампутационным ножом в два этапа (сначала кожу, затем мышцы) пересекают задний лоскут в нижней точке. Образовавшиеся раневой дефект в обоих случаях закрывают съемными мышечно-апоневротическими швами, что значительно снижает вероятность нагноения.

С целью улучшения микроциркуляции проводилась разработанная в нашей клинике ангиопротективная терапия (В.М. Бенсман, В.М. Криворо-тенко, 1993). Ангиопротективное лечение считали успешным, если в области предполагаемого оперативного вмешательства удавалось повысить Тср02 хотя бы до 30-33 мм рт. ст. и выше (В.М. Бенсман 1999, С.К. Мехта, 2003).

После различных хирургических операций у 304 больных раны были закрыты путем наложения различных швов. Из них у 16 пациентов исключительно с ишемической и нейроишемической формами СДС в послеоперационном периоде возник паравульнарный некроз, что составило 5,26%. При этом лишь у 4 пациентов из 154, ушитых малоишемизирующими швами развился некроз, что составило 2,6%. Остальные 12 случаев приходится на остальные 150 ушиваний исключительно узловыми швами (8%). Развитие некротических осложнений можно объяснить ишемией краев ран от сдавления узловыми швами. Это также нашло подтверждение, при измерении ТсрОг у краев ушитой раны, в исследовательской работе С.К. Мехта (2003).

Таким образом, параметатарзальные и точечные швы следует рас сматривать как метод выбора для закрытия операционных ран у больных ишемической и нейроишемической формами СДС, при субкомпенсированной стадии тканевой ишемии.

Нагноение операционных ран произошло у 66 больных, что составило 21,7%. Реальное влияние на устойчивость тканей к инфекции, наряду с антибактериальной терапией и физическими методами деконтаминации, оказали способы ушивания операционных ран. Так применение съемных дренирующих мышечно-фасциальных, параметатарзальных и первично-отсроченных точечных и узловых швов позволило уменьшить частоту нагноений до 11,25%. Возможность съемных дренирующих швов снижать частоту гнойных осложнений была доказана в трудах В.М. Бенсмана (2000), С.Н Щерба (2000), С.К. Мехта (2003). Параметатарзальный шов обладает аналогичными свойствами, т.к. тоже является съемным и дренирующим. Свободными концами его нитей можно обеспечить активацию оттока из раны, что способствует удалению серозного и даже гнойного экссудата и предупреждает возможные гнойные осложнения Во всяком случае, развитие клинически значимого нагноения становится маловероятным.

Из 376 госпитализированных больных выписано 357 пациентов. Из них у 345 предпринимались попытки органосохраняющего лечения. Однако это удалось только у 304 больных, что составило 88,12%. Полное сохранение стопы стало возможным только у 139 больных. Частично резецированная, но опороспособная стопа сохранилась у 165 пациентов. Половина из них имела ишемическую и нейроишемическую форму. Опороспо-собность стопы сохранена в основном после метатарзальной ампутаций пальцев. Реже это удавалось после ампутации переднего отдела стопы, резекции костей предплюсны и костно-пластической ампутации по Пирогову.

После высоких ампутаций выписано 53 больных. Из них с культей бедра 6 больных, а с культей голени 47 больных. Из 345 больных, которым предпринималось органосохраняющее лечение, вынужденные ампутации, преимущественно на уровне голени выполнены у 40 больных и у одного больного на уровне бедра. Остальные 12 больных фактически поступили в стационар для выполнения высоких ампутаций. Это были больные с тяжелым сепсисом, с запущенными флегмонами стопы и голени, необратимой ишемией нижней конечности, в том числе в виде влажной гангрены.

Умерло 19 человек, составивших 5,05% послеоперационной летальности. Летальный исход наступил у 2 больных после ампутации бедра, у 8 больных после ампутации голени. После органосохраняющих операций умерло 9 больных. Непосредственными причинами смерти явились: септический шок (7), ТЭЛА (3), инфаркт миокарда (6), ХПН (1), инсульт (2).

Отдаленные результаты лечения изучены у 58 больных в сроки от 2 до 6 лет. Хорошими признаны результаты лечения у 38%, удовлетворительными у 31%, неудовлетворительные у 31% пациентов. Положительные результаты отмечены у больных, поддерживающих уровень гликемии не выше 9 ммоль/л.

Отдаленные результаты лечения у наблюдаемых нами больных не противоречат немногочисленным публикациям, а от некоторых сообщений, возможно, несколько отличаются в лучшую сторону.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Триандафилов, Константин Георгиевич, 2009 год

1. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Саркисов Д.С., Митиш В.А., Липатов К.В. Дозированное тканевое растяжение в гнойной хирургии // Хирургия. 1994. - №6.- С. 41-43.

2. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей // Хирургия. 2001. - №2,- С. 43-45.

3. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.-практ. конфер. -М., 2001. С. 73-80.

4. Арапова О. В., Токарский А. А. Махов А. А., Алейникова Д. Н. Опыт применения сулодексида у больных синдромом диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.-практ. конфер. -М., 2001. С. 80—81.

5. Астахова И. Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 34—37.

6. Ахунбаев М. И., Калинин А. П., Рафибеков Д. С. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. Бишкек. - 1997. -144с.

7. Балаболкин М.И., Хасанова Э.Р., Мкртумян A.M., Креминская В.М. Альфа-липоевая кислота (Эспа-липон) в комплексном лечении диабетической нейропатии //Клиническая фармакология. 1998. - №7. - С. 18-22.

8. Баранов В.Г. Диабет сахарный // Б.М.Э., М., 1959. - Т.9. - С. 121123.

9. Бахарев А.М., Никульников П.И. Состояние региональной гемодинамики у больных сахарным диабетом с атеросклеротическими окюпозиями сосудов нижних конечностей // Клиническая хирургия.- 1981. №3. - С. 38-40.

10. Бенсман В. М., Триандафилов К. В. Ампутация конечности полузакрытым способом со сквозным проточно-аспирационным дренированием // Тез. науч.-практ. конф. хирургов. Ставрополь, 1990. - С. 200—201.

11. Бенсман В. М., Джумба Д. Ф. Результаты ампутации при ишемиче-ских заболеваниях нижних конечностей // Межрегион, научн.- практ. конф., посвящ. 20-летию образования Краснодарского ожогового центра: тезисы доклада. Краснодар, 1993. - С. 77—79.

12. Бенсман В. М., Криворотенко В. М, Джумба Д. Ф. Пути оптимизации лечения осложнений диабетической ангиопатии нижних конечностей // Раны и раневые инфекции: Респ. конф. с междунар. участием.- Андижан: Узбекистан, 1995. С. 23—24.

13. Бенсман В.М., Сидоренко О.В., Федоренко С.С., Мехта С.К. Роль селективно-радикальной хирургической обработки гнойной раны и криоплаз-мофереза в лечении сепсиса // International journal of Immunorehabilitation.1998.-№8. -p. 97-98.

14. Бенсман B.M., П.А. Галенко-Ярошевский, С.К. Мехта, К.В. Трианда-филов Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» // Хирургия. 1999. - №10. - С. 49-52.

15. Бенсман В. М., Щерба С. Н. Съемные дренирующие апоневротиче-ские и мышечно-апоневротические швы в профилактике нагноений лапаро-томных ран // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159. - № 1.- С. 64—67.

16. Бенсман В.М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине. Краснодар, 2002. - 30 с.

17. Брискин Б. С., Тартаковский Е. А., Гвоздев Н, А. Якобишвили Я. И., Магомедов С. Н. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия.1999.-№ 10.-С. 53—56.

18. Брискин Б. С., Сакунова Т. И., Якобишвили Я. И. Роль препарата мидо-калм в комплексном лечении больных синдромом «диабетической стопы» // Хирургия. 2000. - № 15. - С. ЗА—37.

19. Брискин Б.С., Лебедев, Прошин А.В., Якобишвили Я.И. Специфика антибактериальной терапии осложнений синдрома диабетической стопы // Инфекция в хирургии. 2008.- Т.6, прилож. 1. - С.- 15.

20. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. и др. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы, их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины. // Хирургия. 2007. - № 1. -С. 49-54.

21. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: Организация и клинические подходы // Хирургия. 2003. - №8. - С. 52-55.

22. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.- М. Медгиз, 1946. — 543 с.

23. Воротников Ю.А., Грицкевич М.В. Выбор метода анестезии при хирургическом лечении диабетической остеоартропатии, осложненной гнйоно-некротическим поражением стопы //Инфекция в хирургии.- 2008. Т.6, прилож. 1.- С. - 17.

24. Газетов Б. М., Калинин А. П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом.- М.: Медицина, 1991. 255 с.

25. Генык С. Н., Бацюрко В. И., Карась Г. М. и др. Лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Вестн. хирургии.-1988. Т. 140. - № 7. - С. 52—55.

26. Генык С. Н., Грушецкий Н. Н. Особенности течения гнойно-некротических процессов при сахарном диабете // Хирургия. 1993. - № 5.- С. 28—31.

27. Гланц Стентон Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998.-459 с.

28. Годунов С. Ф. Способы и техника ампутаций. Д., 1967. - 201 с.

29. Горюнов С.В., Ромашова С.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия Атлас, М.: Бином ЛЗ, 2004. 558 с.

30. Гостшцев В. К., Кулешов Е. В., Муляев Л. Ф. и др. Осложненная ос-теоартропатия основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Раны и раневая инфекция: тез. междунар. конф.- М., 1993.-Ч. П.- С. 333—335.

31. Гостшцев В. К., Романченко И. М., Щалчкова Л. П. и др. место и возможности химического некролиза в лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом // Раны и раневая инфекция: тез. междунар. конф. М., 1993. -Ч. П.-С.240—241.

32. Гостищев В. К., Хохлов А. М., Афанасьев А. Н., Кулешов Е. В., Наумова Т. Н., Черкасов Ю. Е. Комплексная диагностика и лечение диабетических остеоартропатий // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов: тез. докл. -Витебск, 1996. С. 379—380.

33. Гостищев В. К., Афанасьев А. Н., Хохлов А. М. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп // Хирургия. 1999. - № 8. - С. 40—44.

34. Грачева Т.В., Левчик Е.Ю. Качество жизни больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы в отдаленном послеоперационном периоде//Инфекция в хирургии 2008.- Т.6, приложение 1. С. -21.

35. Гречко В.Н. Комлексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.-практ. конфер. -М., 2001. С. 112—114.

36. Григорян А. В., Беккер А. И., Коньков И. В. Влажная гангрена конечности у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1970. — № 7. - С. 129—135.

37. Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В., Мамонтова Е. Ю. и др. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 39-43.

38. Гурьева И.В. Синдром диабетической стопы с точки зрения стандартов мультидисциплинарной помощи // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.-практ. конфер. — М., 2001. С. 114—124.

39. Гурьева И.В., Котухова Я.И., и др. Диабетическая стопа, возможно ли эффективное предотвращение? // Русский медицинский журнал. 2001. -9(24).- С. 1122-1127.

40. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: автореф. .дисс. доктора мед. наук. М., 2001. 40 с.

41. Данильянц Э.В., Кадощук Ю.Т. Лечение влажной диабетической гангрены // Хирургия. 1987. - №12. - С. 66-69.

42. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. К. Синдром диабетической стопы. М., 1998. -138 с.

43. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М., Практическая медицина, 2005 - 197 с.

44. Джейранов Ф. Д., Гарагезова А. Р. Вазапростан в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей при диабетических осложнениях // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов: тез. докл. Витебск, 1996. - С. 392—394.

45. Джумба Д. Ф., Бенсман В. М., Кулаков Ю. А. Пути улучшения результатов ампутационного лечения при гнойно-некротических осложнениях декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Кубанский науч.-мед. вестн. 1995. - № 2—3. - С. 27—30.

46. Джумба Д. Ф. Пути улучшения ампутационного лечения гнойно-некротических осложнений декомпенсированной ишемии нижних конечностей: дис. канд. мед. наук. Краснодар, 1995. - 228 с.

47. Дибиров М. Д., Гаджимурадов Р. У., Евсеев Ю. Н., Новосельцев О. С. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроан-гиопатии // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 29—33.

48. Дибиров М. Д., Гаджимурадов, Исхаков П.И., Терещенко С.А Выбор хирургического лечения синдрома диабетической стопы // Инфекция в хирургии. — 2008. Т.6, Приложение 1. - С. - 24.

49. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Хаматов Ф.Ф. Роль реконструктивной сосудистой операции у больных диабетической ангиопатией // Хирургия. — 2009.-№2.-С. 59-63.

50. Дубошина Т.Б., Слесаренко С.С., Харитонов Б.С. Стандарты лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.-практ. конфер. — М., 2001. -С. 132—133.

51. Ефимов А. С. Диабетические микроангиопатии. Киев: Здоровья, 1973.-150с.

52. Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина, 1989.288 с.

53. Земляной А. Б., Светухин А. М. Стандарты диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.-практ. конфер. -М., 2001.-С. 133—139.

54. Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, диагностика, клиника, лечение: автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2003.- 45 с.

55. Земляной А. Б., Кисляков В.А., Юсупов И.А. Сравнительный анализ лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом // Инфекция в хирургии 2008. Т.6, приложение 1. - С. - 29.

56. Зорик В. В. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом: дисс. .канд. мед. наук. Краснодар, 1998. - 127 с.

57. Зусманович Ф. Н. Остеотрепанация альтернатива ампутации конечности при ее ишемии // Хирургия. - 1992. - № 1. - С. 93—94.

58. Измайлов Г. А., Терещенко В. Ю. и др. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 39—42.

59. Исаев Г. Б., Гусейнов С. А. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы и голени у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 90—91.

60. Калинин А. П., Газетов Б. М. Гнойно-некротические поражения сто-пы при сахарном диабете // Советская медицина. -1986. № 1. - С. 45—53.

61. Калинин А. П. Рафибеков Д. С., Ахунбаев М. И, Агаев Р. А., Акыл-беков И. К. Диабетическая стопа. Бишкек, 2000. - 282 с.

62. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С., Жанибаев Б.Б., Бабе-ков АР. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия. -2001.-№9.-С. 47-49.

63. Кевра М.К. Использование ингибиторов продукции фактора некроза опухолей для лечения септического шока. //Первый Белорусский международный конгресс хирургов: тез. докл. — Витебск, 1996. С. 540-542.

64. Князев М.Д., Шабалин АЛ., Горюнов B.C., Богатов ЮЛ. Ампутация при сосудистых заболеваниях//Хирургия-1983. №5. - С.41-44.

65. Кобулия Б. Г., Асатиани Д. Б., Цховребашвили Н. Г. и др. Определение уровня ампутации конечности у больных окктозионными заболеваниями периферических артерий методом чрезкожного измерения напряжения кислорода // Хирургия. 1990. - № 5. - С. 72—76.

66. Комахидзе М.Э., Ахмеггели Т.И, Хомерики Г.В. Лечение диабетической гангрены // Вестник хирургии. — 1975.—Т.115 39. С. 63-66.

67. Кондрашин НЛ. Руководство по протезированию. М.: Медицина, 1988.-244 с.

68. Кондрашова М. Н. Регуляция янтарной кислоты энергетического обеспечения и функционального состояния ткани: дис. д-ра мед. наук. — Пущино, 1971.-402 с.

69. Криворотенко В. М., Калашникова О. И. Выбор уровня ампутации нижней конечностей при гнойных и ишемических осложнениях сахарного диабета // Междунар. конф. «Раны и раневая инфекция»: тез. докл. М., 1993.- С. 378—379.

70. Криворотенко В. М. Дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетической ангиопатии: дисс. .канд. мед. наук. Краснодар, 1996. - 204 с.

71. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Светухин А.М. Хирургическое лечение гнойных очагов у больных сепсисом. -М., 1986. — 26 с.

72. Кузин М.И., Костюченок Б.М. и др. Раны и раневая инфекция. — М.: Медицина, 1990.- 592 с.

73. Кулешов Е.В., Кулешова И.Ю Диабетическме гангрены (литературный обзор) // Хирургия. -1973. №4. - С. 125-129.

74. Кулешов Е. В., Кулешов С. Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. М.: Воскресенье, 1996. - 216 с.

75. Кучеровский О. Ю., Парамонов В. Е., Быков В. М. и др. Хирургическое лечение гнойно-некротической формы «диабетической стопы» II Хирургия. -1999. -№ 7.-С. 49—51.

76. Лохвицкий С. В., Афанасьев А. Н., Маламуд М. Я. Диабетическая гнойная остеоартропатия (патогенез, клиника, лечение). Караганда, 1995. -155с.

77. Ляпис М.А., Герасимчук П.А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.-практ. конфер. — М., 2001. С. 140—147.

78. Магомедов А.А. Лечение острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей у больных сахарным диабетом: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Харьков, 1981 — 19 с.

79. Макаров Н. А., Киркус Л. М. и др. Профилактика гнойно-септических осложнений после ампутаций нижних конечностей при ишемиче-ской гангрене // Нижегородский медицинский журнал. Нижний Новгород, 1992. -№ 1.- С. 27—30.

80. Марфин Б.И., Шамаев М.П. Лечение гангрены нижних конечностей у больных диабетом // Вестник хирургии. 1982. — Т. 128 32. - С. 57-59.

81. Мехта С.К. Циркуляторные нарушения и пути снижения послеоперационных осложнений у больных синдромом диабетической стопы: дис. канд. мед. наук. Краснодар, 2003. — 207 с.

82. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Берег, 2000. - 90 с.

83. Никитин Г.Д, Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов И.А., Фахрутдинов Р.З., Хаймин В.В. Хирургическое лечение остеомиелита.- С-П.: Русская графика, 2000. 288 стр.

84. Овечкин А. М., Хмелькова Е. Ю., Гнездилов А. В., Гурьева И. В. и др. Обезболивание при хирургическом лечении гнойно-некротических форм «диабетической стопы». Хирургия. - 1999. - № 10.- С. 57—60.

85. Огоновский В.К., Невзгода А А. Лечение гангрены нижних конечностей при сахарном диабете. // Вестник хирургии. 1985. - №5.- т.134 С. 66-68.

86. Осинцев Е.Ю., Слободский А.Б., Партасов. Лечение гнойных осложнений диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.- практ. конфер. М., 2001. - С. 150—152.

87. Павлов Ю.И., Сидоренко И.К., Холопов А.А. Стандартизация эффективна при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: труды науч.- практ. конфер.- М., 2001- С. 152-161.

88. Покровский Б. В. Заболевания аорты и ее ветвей. М., 1979. - 324 с.

89. Покровский А.В., Казанчан О.П., Ермодюк Р.С. и др. Реконструктивные сосудистые операции у больных сахарным диабетом // Вест. АМН СССР. — 1989-№6.-С. 26-30.

90. Покровский А. В., Дан В.Н., Чупин А.В. Ишемическая диабетическая стопа // В книге И.И. Дедова с соавт., Синдром диабетической стопы М., 1998 — С. 82-101.

91. Прохоров А. В., Дашкевич В. С. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1991.- № 7.- С. 11—14.

92. Пупышев М. Л. Хирургическое лечение недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарных диабетом: автореф. дисс. д-ра мед. наук. Новосибирск, 2001. — 26 с.

93. Рогачёв В.И. Применение ретардных форм пентоксифиллина у стационарных больных осложнёнными формами синдрома диабетической стопы // Диабетическая стопа: материалы международного симпозиума. -М., 2005.-С. 101.

94. Савельев B.C., В.М. Кошкин Критическая ишемия нижних конечностей. М., Медицина 1997. - 160 с.

95. Санин ВJT., Шевчук В.И. Ампутация нижних конечностей при гангренах диабетического происхождения // Протезирование и протезосгроение. — 1984. -вып. 70. -С.19-23.

96. Светухин А. М., Земляной А. Б. Тактические подходы в хирургическом лечении «диабетической' стопы» // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов: тез. докл. Витебск, 1996. - С. 457—458.

97. Светухин А. М. и Прокудина М. В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. 1998. - № 10. -С. 64—67.

98. Светухин А. М., Земляной А. Б., Митиш В. А. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // В кн.: Синдром диабетической стопы. М., 1998. - С. 102—130.

99. Светухин А. М., Земляной А. Б., Изотова Г. Н., Павлова М. В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Клиническая антимикробная химиотерапия. 1999. - Т. 1. -№1.- С. 38—40.

100. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., Земляной А.Б. и др. Особенности нарушений системы гемокоагуляции и их коррекция у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. // Хирургия. 2006. - № 10.-С. 30-34.

101. Светухин A.M., Земляной А.Б., Колтунов В.А. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. // Хирургия. №7. - 2008. - С. 8-10.

102. Симоненков А. П., Смирнова А. М., Светухин А. М. и др. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: тр. науч.-практ. конф. М., 1996. -С. 183—189.

103. Симоненков А. П., Смирнова А. М, Яковенко В. Н., Звягин А. А., Гельфанд В. Б., Оруджева С. А., Махмудова JI. С. Применение серотонина для лечения больных с диабетическими ангиопатиями // Хирургия. 1998. -№12. - С. 38-41.

104. Соколовский В.Д. Лечение хирургических болезней у лиц, страдающих сахарным диабетом.—М.: Медицина, 1968. —144 с.

105. Соколовский В.Д. Показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам у больных сахарным диабетом // Хирургия. — 1968. №9. - С. 76-80.

106. Сухарев И.И. Хирургия атеросклероза сосудов у больных сахарным диабетом.—Киев, 1995.—295 с.

107. Тычинкина А. К. Кожно-пластические операции. М.: Медицина, 1972.- 151 с.

108. Учнадзе-Мчедлишвили К. И. Гангрена конечностей у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. 1978. - № 9. - С. 31—34.

109. Федотов А.Ф., Ткачук Г.В., Скрипниченко Д.Ф. Клинико-морфологические аспекты гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Клиническая хирургия. — 1982. №7. - С. 20-22.

110. Храмилин В.Н. Синдром диабетической стопы. М.: РГМУ, 2005.50 с.

111. Чернов В. Н. Выбор тактики лечения и уровня ампутации конечности при диабетической гангрене // Первый Белорус, междунар. конгр. хирургов: тез. докл. Витебск, 1996. - С. 472—473.

112. Чур Н.Н., Гришин И.Н., Казловский А.А., Кокошко Ю.И Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. // Хирургия. №4. — 2003. - С. 42-46.

113. Шабанов АН. Консервативное и хирургическое лечение облитери-рующего эндаргериита // Всесоюзн. съезд хирургов: 27-й.: тр. съезда М., 1962. — С. 301-308.

114. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Хирургия 2001 - №2 - С. 46-49.

115. Шор Н. А. Показания и выбор уровня ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия. 1994. - № 11. -С. 11—14.

116. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями // Хирургия. -№6.-2001.-С. 29-33.

117. Щерба С. Н. Роль съемных апоневротических и мышечно-апоневротических швов при заживлении микробно-контаминированных лапаротомных ран: дисс. .канд. мед. наук. Краснодар, 2000. - 230 с.

118. Юхтин В. И., Хуторянский И. Н. Хирургическое лечение флегмон и абсцессов мягких тканей с применением дренажно-промывной системы // Хирургия. 1987. - № 10. - С. 97—100.

119. Apelqvist J., Larsson J., Agardh C.I I Journal Internal Medicine, 1993. V. 233.-No 6.-p. 485—491.

120. Bell D. J. // Postgrad. Med. J. 1991. - Vol. 89. -No. 8. - P. 237—244.

121. Bild D., Selby G., Sinnock P. et al. Diabet care. 1989. - No 12. - P. 2428.

122. Burger M. Angiopatia diabetica. Stuttgard, 1984.

123. Callander C.L. // JAMA. 1938. - Vol. 110. - P.l 13-118.

124. Edwards Т.Е. Infection and Diabetes mellitus // West J. Med. 1979. -Vol. 130. — No.5. — P. 515-521.

125. Epstein D., Corson J. Surgical Perspectyve in Treatment of Diabetic Foot Ulcer. // Wounds. 2001. - Vol. 13. - № 2. - P. 59-65.

126. Farid I. The management on the diabetic foot. London - New York. - 1982.-131 p.

127. Forgacs S. Bones and joints in diabetes mellitus. Budapest. Academia Kiado. 1982.-188 p.

128. Frykberg R., Mendeszoon E. Management of the diabetic Charcot foot. // Diab. Med. Res. Rev. 2000. - Vol. 16. - Suppl. 1. - P. 59-65.

129. Frykberg R.G., Armstrong D.G., Ginrini J. et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice quideline. // J. Foot Ancle Surg. 2000. - Vol. 39. - № 2. - P. 60.

130. Frykberg R.G. Лекция на международном симпозиуме "Диабетическая стопа». Москва: 2005.

131. Jackson W.P., Lowu J.H. The diabetic foot // S.Afr. Med. J. 1979 -Vol.56.-No.3.-P.87-92.

132. Leslie C. A., Sapiro F., Glunas V., Adkins R. Randomized controlled trial of topical hyperbaric oxygen for treatment of diabetic foot ulcers // Diabet Care. 1988.-No. 11.-P. 111—117.

133. Levin M.E., O'Neal L.W. The Diabetic Foot. Books oth Edition. -London.-2001.- 828 p.

134. Levin M. E., O'neal L. W. The Diabetic foot. London, 1988. - 355 p.

135. McLitire K.E. et al. Guillotint amputation in the treatment nonsalvageable lower extremity infection // Arch. Surg. - 1984. - Vol. 119. - No.4. - P. 405406.

136. Petkov R., Gavrailov M. Economic surgicial interventions on the foot in diabetic gangrene // Khirurgiia: Sofia, 1995. Vol. 48. - No. 2. -. P. 280—289.

137. Pollock J.B., Ernst C.B. // Amer.J. Serg. 1980. - Vol. 139. - No.2. - P. 303—306.

138. Rhodes G. R., Skudder P. Salvage of ischemic diabetic foot role of transcutaneous oxygen mapping and multiple configurations of in situ by pass // Amer. J. Surgery. 1987. - Vol. 154. - No. 2. - P. 245—247.

139. Spiro RJ. Search for a biochemical basis of diabetic microangiopathy // Diabetologia. 1976. - Vol. 12. - No. 1. - P. 1—14.

140. Tooke J. E., Brash P. D. Microvascular aspects of diabetic foot disease // Diabetic med. 1996. -No 13. - P. 26—29.

141. Wagner F. W. A classification and treatment program for diabetic neuropathic and disvascular foot problems // American Academy of orthopedic surgeons: Instructional course lecture. 1979. - Vol. 28. - P. 1—47.

142. Wheat E., Allen S., Henry M. et al Diabetic Foot infection // Internal medicine.- 1986. Vol. 146. - No 10. - P. 1935—1940.

143. Wieman T.J. (1994) // Цит. по: Пупышев М.Л. (2001)