Оптимизация результатов хирургического лечения больных с гидронефрозом в различных возрастных группах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Колесниченко, Ирина Владимировна

• Колесниченко, Ирина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Колесниченко, Ирина Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Краткие сведения об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гидронефроза

1.2. Диагностика гидронефроза

1.3.Методы лечения гидронефроза

1.4. Прогностические критерии эффективности оперативного лечения при гидронефрозе

ГЛАВА И. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Общеклинические методы исследования

2.3. Специальные методы исследования

2.4. Методы хирургического лечения гидронефроза

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИДРОНЕФРОЗОМ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

3.1. Общая характеристика больных первой группы

3.2. Общая характеристика больных второй группы

3.3. Общая характеристика больных третьей группы

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИДРОНЕФРОЗА У

ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

4.1. Итоги катамнестических исследований у пациентов первой группы, оперированных по поводу гидронефроза в детском возрасте

4.2. Итоги катамнестических исследований у пациентов второй группы, оперированных по поводу гидронефроза в подростковом возрасте

4.3. Итоги катамнестического исследования у пациентов третьей группы, оперированных по поводу гидронефроза во взрослом возрасте

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация результатов хирургического лечения больных с гидронефрозом в различных возрастных группах»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Под понятием «гидронефротическая трансформация» принято понимать все заболевания верхних мочевых путей, приводящие к нарушению оттока мочи, что в дальнейшем сказывается на функциональном состоянии почек. Это стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие застоя мочи, нарушения иннервации и кровообращения почечной паренхимы (76).

По данным российских урологов, 58% причин развития гидронефроза приходится на первичные, локализующиеся непосредственно в ЛМС (63). Этиопатогенез развития первичного (врожденного) гидронефроза по-прежнему, требует более тщательного изучения эмбриогенеза мочевых путей (28). Характерной особенностью врожденного гидронефроза у детей является наличие сопутствующих пороков развития паренхимы почки и вследствие этого нарушением строения и отставания морфологической зрелости почечной ткани от возраста ребенка (72, 197).

В современной литературе существует большое число работ, отражающих суть и лечение данного заболевания, предложены новые методы диагностики и малоинвазивного лечения (85, 90, 102, 144, 154) . До сих пор отечественными и зарубежными авторами обсуждаются новые ч подходы к оперативному лечению и неоперативной (малоинвазивной)

коррекции заболеваний, приведших к гидронефрозу (67, 91, 191).

При имеющейся многочисленной информации по тематике обструктивных уропатий, в литературе не имеются публикации, освещающие закономерности восстановления функционального состояния почек в зависимости от сроков и видов оперативного лечения у пациентов различных возрастных групп.

Несмотря на развитие современных технологий, показаний и противопоказаний к органосохраняющим операциям, проблема хирургического лечения гидронефроза не потеряла значимости, особенно при латентных, вялотекущих формах болезни, поздних и пограничных с терминальными стадиями заболеваний (97).

По - прежнему, открытым остается вопрос о выборе хирургического вмешательства при патологических состояниях, ведущих к развитию гидронефротической трансформации у взрослых, подростков и детей.

Несмотря на сложность современных высокотехнологичных методов исследования, используемых в диагностике гидронефроза, требуется их сравнительный анализ с последующим логически обоснованным выбором и определенной последовательностью использования (21, 81). Это позволит оценить характер структурно-функциональных изменений в почке и верхних мочевых путях на фоне обструкции с учетом современных диагностических возможностей, а также обосновать выбор вида хирургического и/или консервативного лечения (54, 126, 139).

Восстановление функционального состояния верхних мочевых путей зависит от сохранности компенсаторно-восстановительных механизмов органа и организма в целом. После оперативной коррекции гидронефроза создаются благоприятные условия для развития почечной паренхимы, особенно в детском возрасте за счет включения «спящих» нефронов, естественного роста детского организма, улучшения крово- и лимфообращения в почке.

В связи с этим необходимо определение сроков выполнения оперативного вмешательства с учетом биологических периодов течения компенсаторных процессов, с учетом возраста, степени поражения органов мочевой системы и важности его для дальнейшего развития других органов и

систем детского и взрослого организма в целом. Необходимость решения поставленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования, его цели и задачи.

Связь темы диссертации с планом основных научных работ. Работа выполнена на основании плана научно-исследовательских работ кафедры урологии, травматологии и ортопедии КРСУ.

Цель работы:

Улучшить результаты хирургического лечения больных с гидронефрозом в различных возрастных группах.

Задачи исследования:

1. Изучить зависимость функционального состояния почек от сроков хирургического вмешательства у больных с гидронефрозом и обосновать оптимальные сроки хирургической коррекции.

2. Разработать новый метод дренирования почек при хирургическом лечении больных с гидронефрозом и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

3. Определить прогноз восстановления функциональной способности почек после ликвидации обструкции в зависимости от степени ее дооперационного снижения.

Научная новизна:

1. Изучена зависимость степени восстановления функции почек от

сроков выполнения хирургического вмешательства у больных с

гидронефрозом.

2. Разработан новый метод дренирования почек при хирургическом

лечении гидронефроза у детей, подростков и взрослых.

3. Определены оптимальные сроки хирургической коррекции гидронефроза для скорейшего восстановления функциональной способности почек.

4. Определен прогноз восстановления функциональной способности почек после ликвидации обструкции в зависимости от дооперационного состояния.

Практическая значимость полученных результатов.

Выявленная зависимость функционального состояния почек от сроков выполнения хирургической коррекции гидронефроза способствует своевременному лечению больных в практическом здравоохранении.

Разработанный и научно-обоснованый новый метод дренирования почек дает возможность благоприятному послеоперационному течению и является методом выбора для врача-уролога, что позволяет применять данный метод для улучшения результатов хирургического лечения гидронефроза.

На основе катамнестического обследования больных выявлена зависимость результатов хирургической коррекции от функционального состояния дооперационного поражения почки, длительности существования обструкции, возраста пациента, активности течения воспалительного процесса в до и послеоперационных периодах.

Экономическая значимость полученных результатов.

Включает возможность получения медико-социальной эффективности при использовании результатов проведенных исследований за счет своевременной диагностики и лечения гидронефроза в различных возрастных группах. Внедрение полученных результатов в практическую

урологию ведет к снижению послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выявлена прямая зависимость функционального состояния почек от сроков выполнения хирургической операции у больных с гидронефрозом.

2. Предложенный метод дренирования почек во время хирургической коррекции гидронефроза имеет высокую эффективность, минимализирует количество возможных осложнений, улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

3. При снижении функции пораженной почки более 50% определяется стабилизация или улучшение ее функции у детей и подростков, что свидетельствует о пользе выполнения органосохраняющих операций, у взрослых чаще производится органоуносящая операция.

4. Оптимальные сроки хирургической коррекции гидронефроза, определенные во время научного исследования, показали, что своевременно проведенное хирургическое лечение улучшает качество жизни пациентов в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Личный вклад.

Личное участие автора диссертации охватывает все разделы общеклинических, специальных и дополнительных методов исследования, обработку клинического материала, разработку модифицированной методики дренирования почки, самостоятельное выполнение двух пластических операций, участие в большинстве проведенных хирургических вмешательствах в качестве первого ассистента, обследование всех больных в катамнезе. Самостоятельно проведены статистическая обработка всего материала исследования и научный анализ полученных результатов.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенном заседании сотрудников кафедры урологии, травматологии и ортопедии КРСУ, кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ, кафедры урологии и андрологии КГМА, кафедры хирургических болезней МУК, кафедры урологии КГМИП и ПК, заседании Республиканского общества урологов и андрологов.

Внедрение результатов исследования.

Полученные в ходе работы результаты внедрены в клиническую практику хирургического лечения гидронефроза на кафедре урологии, травматологии и ортопедии КРСУ при Национальном Госпитале МЗ КР и на базе Городской Клинической Больницы № 1 города Бишкек.

Произведена подача заявки на изобретение по теме: «Способ дренирования почки», получена приоритетная заявка № 20120055.1.

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале (перечень ВАК РФ), 1 методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 156 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5). Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 201 источников, в том числе 147 отечественных и стран ближнего зарубежья и 54 стран дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 39 рисунками.

ГЛАВАI

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Краткие сведения об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гидронефроза.

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) - это расширение полостей (чашечек и лоханки) почки на фоне обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) (76).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показатели встречаемости врожденных аномалий составляют в различных странах от 2,7% до 16,3 % (52).

Среди врожденных пороков развития мочевыделительной системы обструктивные уропатии составили 30,2% детей (27).

Врожденные пороки развития занимают лидирующее положение в структуре причин младенческой и детской смертности. По данным института урологии и нефрологии Академии Медицинских Наук Украины, частота распространения гидронефроза составляет 3 случая на 100000 населения (63). В структуре обструктивных уропатий гидронефроз занимает ведущее место. Частота его выявляемое™ составляет 1:500 — 1:800 новорожденных (48).

Согласно распределению пациентов по полу, мнения урологов неоднозначны. Одни авторы считают, что у девочек патология встречается в 1,5 раза чаще (30, 42), другие отмечают, что в детском и подростковом возрасте гидронефроз возникает чаще у мальчиков (62).

Во время проведения пренатальной диагностики, пороки развития мочевыделительной системы занимают 1-е место, при этом на гидронефроз

приходится около половины всех выявленных аномалий развития почек, что связано с улучшением антенатальной диагностики пороков развития почек и мочеточников, воздействием экологически вредных факторов во время беременности на органы-мишени плода (146).

В настоящее время успехи пренатальной диагностики привели к постоянному возрастанию числа новорожденных с пороками развития мочевой системы, что составляет от 9,52% до 33 % всех новорожденных и грудных детей, поступающих в хирургические стационары (111). Залогом успешного лечения врожденных аномалий на современном этапе является использование современных методов диагностики и внедрения новых технологий, что порой остается неразрешимой проблемой для отдаленных районов (126, 178).

Неудовлетворительность результатов хирургического лечения возникает из-за длительного латентного периода течения, поздней обращаемости пациентов в стационар и частого применения паллиативных операций (63).

70-75% больных поступают в клинику с III стадией болезни, из них 1824,8% заканчиваются нефрэктомией (47). Такое же количество нефрэктомий выполняется после проведенных паллиативных операций (63). Сохранение высокой частоты органоуносящих операций у детей может свидетельствовать о выраженности врожденного порока развития почечной ткани на момент закладки органа, а не являются конечной стадией прогрессии заболевания (57).

Последние десятилетия ознаменовались значительными успехами в диагностике и лечении больных с гидронефрозом. Этому способствовало внедрение в практическую урологию новых технологий и современного хирургического оснащения, мощных антибактериальных препаратов (44, 127,

177). Стали возможными своевременная диагностика гидронефроза, совершенствование оперативной техники и послеоперационного ведения больных, внедрение эффективных клеточных технологий (51, 75, 133). Появление эндоурологических пособий для урологических операций привело к значительному расширению возможностей оказания специализированной помощи больным с гидронефрозом (63, 85).

Согласно современным источникам литературы, имеет место сопутствующий гидронефрозу процесс вторичных тканевых нарушений лоханки на фоне длительной ретенции мочи или возможность врожденного тканевого процесса лоханки (114, 181).

Морфологические исследования не позволяют ответить на вопрос о первичности или вторичности анатомо-функциональных изменений пиелоуретрального сегмента (28). Только при нормальной структуре стенки мочеточника в зоне резекции можно предположить первичную патологию лоханки (120).

Этиологическими факторами гидронефроза могут быть различные изменения в ЛМС. Это может быть как следствие экстрауретеральных причин, так и изменений в самой стенке сегмента (28, 63).

Наиболее частой причиной гидронефроза являются добавочные сосуды почки. По данным зарубежных урологов, у 18-52% пациентов причиной, нарушающей уродинамику верхних мочевых путей (ВМП), является наличие аберрантных почечных сосудов, которые перекрещиваются с мочевыми путями в пельвиоуретеральной области (176, 190, 199). По данным российских урологов, причина нарушения уродинамики на фоне аберрантного сосуда составляет 24-53% (4). Причина наличия добавочного сосуда у новорожденных детей крайне редкая патология. По данным

отечественных детских урологов, частота выявления добавочного сосуда у детей младшего возраста составляет 5-23% (89).

В настоящее время установлено, что одного лишь механического давления добавочной артерии на ЛМС не достаточно для нарушения пассажа мочи, но развивающиеся под действием пульсирующей артерии изменения в стенке сегмента являются причиной гидронефроза (89, 92). Таким образом, добавочные (аберрантные) сосуды нижнего полюса почки вначале вызывают персистирующее нарушение пассажа мочи вследствие дискинезии в ЛМС, а в конечном итоге приводят к его рубцовому сужению (28, 167).

При расположении добавочного сосуда спереди от ЛМС без механического давления, нарушение уродинамики происходит в течение длительного времени, то есть имеет место медленно-прогрессирующий процесс. Более выраженные изменения и быстрое прогрессирование наблюдается при аномальном расположении сосуда сзади от сегмента, при котором действуют различные факторы агрессии: биопотенциалы, механическое воздействие, нависание лоханки на сосуды (31, 167).

К этиологическим причинам возникновения гидронефроза необходимо отнести различные формы фиксированного перегиба мочеточников соединительнотканными тяжами вследствие воспалительного процесса в окружающих тканях (92).

В последнее время в литературных источниках часто публикуются работы, освещающие возникновение гидронефроза на фоне сочетанных аномалий развития почек и нижних мочевых путей (43, 45, 56, 70). Наиболее часто встречаются материалы по описанию дорсальной ротации почки, связанной с ее дистопией и аномалиями кровообращения, причем ротация нормально расположенной почки встречается крайне редко (78, 124).

Пациенты с гидронефрозом ротированной почки представляют собой особую клиническую группу, имеющую свои клинические и диагностические признаки, требующие определенного подхода к хирургическому лечению, выбора оперативного доступа к почке и послеоперационного ведения больных (124).

Степень расширения почечной лоханки зависит не только от выраженности нарушения уродинамики, но и от внутрипочечного и внепочечного ее расположения. Нарушение функционального состояния почки развивается гораздо стремительнее и тяжелее при внутрипочечном расположении лоханки вследствие соответствующего анатомо-физиологического строения JIMC (132).

Нарушению оттока мочи могут способствовать периуретерит, педункулит вследствие длительно текущего пиелонефрита, при двухстороннем гидронефрозе чаще всего это добавочные нижнеполярные сосуды, болезнь Ормонда, причиной расширения лоханки единственной почки является несоответствие функциональных возможностей мочевыводящих путей их нагрузке (28, 118). Физиологическая уродинамика ВМП не является пассивным процессом. Своеобразная мышечная архитектоника чашечек и лоханки, спиральное расположение мышечных сфинктеров, богато снабженных нервными волокнами, обеспечивают гармоничную деятельность ВМП (89).

В основе физиологической уродинамики ВМП лежит цистоидный тип сокращения, перистальтика мочеточника возникает при нарушении оттока мочи или возложении на мочеточник повышенной функциональной нагрузки (15, 89). При возникновении обструкции появляется повышение гидравлического давления в почечной лоханке, а, следовательно, и в мочеточнике (100).

Впервые поступление первичной мочи в коллекторную систему почки наступает на 11-12 неделе эмбрионального развития плода. При наличии причин, повышающих внутрилоханочное давление, нарушается формирование почечной паренхимы (48). Степень повреждения тканей может варьировать от незначительных повреждений, до полной атрофии к моменту рождения ребенка. При стенозе JIMC в паренхиме почки развивается задержка развития элементов нефрона или нормонефротическая гипоплазия (93).

Основное место в возникновении гидронефроза в различных возрастных группах занимают стриктуры, развивающиеся в результате ишемической атрофии на фоне недоразвития сосудистой сети мочеточника, когда мышечный слой мочеточника заменяется склеротической и фиброзной тканью (165, 171). Гипертрофия мышечных волокон в JIMC развивается выше гипоплазированного участка мочеточника, который не всегда поддается визуализации, а выделяется лишь при гистологическом исследовании. В некоторых случаях проявление мышечной гипертрофии J1MC является вторичным обтурирующим фактором и служит косвенным признаком обструкции (187, 194).

При развитии вторичного гидронефроза патогенетические аспекты достаточно изучены. За счет нарушения уродинамики и повышения гидростатического давления в почечной лоханке происходит сдавление форникальных вен и нарушение кровообращения с развитием гипоксии и атрофии тканей J1MC (28). Появляются лоханочно-почечные рефлюксы, которые вначале способствуют уменьшению внутрилоханочного давления и тем самым временно сохраняют функциональную деятельность почки. В конечном итоге нарастает гипоксия почечной паренхимы, пропитывание интерстиция почки мочой, быстро прогрессирует склероз интерстициальной ткани с усугублением гипоксии и нарушением лимфатического дренажа. На

этом фоне присоединяются воспалительные изменения по типу пиелонефрита, ведущие к ускорению атрофии почечной ткани и развитию нефросклероза (33, 38,164).

При длительно существующей обструкции ВМП включаются защитные компенсаторные механизмы со стороны почечной ткани (92). Когда внутрилоханочное давление достигает фильтрационного и прекращается клубочковая фильтрация, происходит повышение проницаемости слизистой оболочки в самом слабом месте чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) - сводах чашечек почки. В результате моча просачивается из лоханки в интерстициальную ткань почки, где всасывается в лимфатическую систему. При этом внутрилоханочное давление падает и клубочковая фильтрация возобновляется (2). Благодаря этому защитному механизму почка продолжает функционировать даже при выраженной гидронефротической трансформации (29).

Компенсаторные механизмы имеют место и со стороны артериальных сосудов почки. В первую очередь патологическим изменениям подвергаются участки паренхимы наиболее удаленные от междольковых артерий. При прогрессировании патологического процесса дольше всего сохраняют компенсаторную способность участки паренхимы почки вокруг крупных артерий (60). Если диаметр основной ветви почечной артерии уменьшен более чем на 50%, то чаще всего процесс является необратимым и функциональная способность почки не восстановится. Поэтому при определении показаний к органосохраняющим операциям большое значение имеет сопоставление изменений в сосудах почки с состоянием уродинамики ВМП (127).

У пациентов с высоким отхождением мочеточника и наличием добавочных сосудов возникают нервно-мышечные расстройства в сегменте и проксимальном отделе мочеточника за счет компрессии и ишемии тканей.

Изучение проходимости ЛМС с внешней и внутренней стороны, проводимое в Институте урологии и нефрологии Академии Медицинских Наук Украины, выявило циркулярное истончение стенки мочеточника по сравнению с нижерасположенными участками. Кроме того, на данном участке происходили значительные воспалительные наслоения

соединительной ткани, затрудняющие до- и послеоперационную диагностику гидронефроза (61).

При гидронефрозах, обусловленных наличием аберрантных сосудов, между добавочными сосудами и стенкой ВМП имеется значительная прослойка соединительной ткани, которая исключает образование странгуляционной борозды на мочеточнике, подтвержденная гистологическими исследованиями (63).

В последнее время все чаще имеет место двусторонняя гидронефротическая трансформация. В данной ситуации необходимо учитывать возможность викарного расширения ЧЛС и ее гипотонию (28). При полном выключении функции одной из почек, контрлатеральная функционирует по принципу единственной почки, что приводит не только к гипертрофии паренхимы, но и к компенсаторному расширению ЧЛС в связи с удвоенной нагрузкой. В данной ситуации может создаться впечатление о наличии двустороннего гидронефроза и, как следствие, явиться причиной неадекватной хирургической коррекции (61).

При устранении обтурации гибель части нефронов компенсируется за счет их гиперплазии в местах наименее подверженных компрессии и ишемии (60).

1.2. Диагностика гидронефроза.

Значительный прорыв в обследовании и хирургическом лечении больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, стал

возможен благодаря фундаментальным морфологическим и клиническим исследованиям, убедительно свидетельствующим о крайне высокой регенераторной способности почечной ткани при длительно существующей обструкции ВМП (79). Во многом, благодаря использованию современных морфо-функциональных методик исследования в практической урологии, открываются перспективы создания надежных прогностических

критериев состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей у больных гидронефрозом. Это позволяет продолжить исследования для выработки научно-обоснованных подходов, как к органосохраняющим, так и органоуносящим операциям (103, 119,163).

Уродинамические методы исследования условно разделяют на три основные группы. Первая группа включает обязательные рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые методы, позволяющие выявить анатомические изменения в ВМП. Ко второй группе относят специальные методы исследования: пиеломанометрия, перфузионный тест, телевизионная пиелоуретероскопия, рентгенокинемато-и видеоурография, урофлоуметрия. Третью группу составляют электрофизиологические методы: электроуретеропиелография (миография мочеточника), играющие важную роль в оценке уро динамики стенозированного участка (5, 18, 19, 39, 45, 68).

О состоянии тонуса и кинетических возможностях вовлечения в патологический процесс ВМП судят на основании экскреторных урограмм, телевизионной пиелоскопии, урорентгенокинематографии, ретроградной пиелографии. Учитывается частота, глубина сокращений ЧЛС мочеточника и их синхронность (12, 113).

В зависимости от стадии гидронефротического процесса (согласно используемой в клинике классификации Лопаткина Н. А.),

сократительная способность ВМП меняется по следующей схеме (76):

> При I стадии гидронефроза, тонус и кинетические возможности лоханки еще сохранены, пассаж мочи удовлетворительный, несмотря на начинающуюся ригидность ЛМС. Рентгенологически отмечается незначительная пиелоэктазия, просвет мочеточника в В/3 неизменен или слегка сужен.

> При II стадии гидронефроза по мере прогрессирования стеноза включаются защитные механизмы ВМП в виде снижения тонуса верхнего цистоида. Рентгенологически выявляется пиелоэктазия и значительное расширение В/3 мочеточника. Частота и глубина сокращений лоханки не изменена или незначительно снижена.

> При III стадии гидронефроза склеротические изменения в ЛМС приводят к выраженному сужению. Рентгенологически это проявляется значительной пиелоэктазией и выраженным сужением просвета мочеточника.

При сниженном тонусе мочеточника в начальных стадиях гидронефроза не следует прибегать к резекции лоханки, а необходимо ограничиться резекцией измененного ЛМС. Если же в этой ситуации произвести резекцию лоханки, то суммарная емкость чашечек может превысить емкость лоханки и она окажется не в состоянии вместить в себя в момент диастолы достаточное количество мочи, необходимое для опорожнения чашечек (61, 62). В конечном счете, это приведет к возникновению дискинезии, гипокинезии и в дальнейшем, к гипотонии лоханки, гипоксии ее стенок (106).

При значительных дилатациях ЧЛС показания к резекции лоханки должны определяться не столько величиной пиелоэктазии, сколько кинетическими возможностями ЧЛС и состоянием тонуса мочеточника (106). Чем ниже тонус мочеточника, тем меньше должен быть объем

резецированной лоханки, и наоборот, чем выше тонус мочеточника и меньше его емкость, тем большим должен быть объем резекции лоханки. Тем самым, объем проксимального сегмента мочеточника должен соответствовать объему порции мочи, поступающей в него при систоле лоханки (66).

Наиболее благоприятным моментом для выполнения реконструктивно-пластических операция является 11 стадия гидронефротической трансформации, когда тонус лоханки и тонус мочеточника практически одинаково снижены. Низкий тонус лоханки, проявляющийся ее дилатацией, и высокий тонус мочеточника являются неблагоприятными обстоятельствами для пластических операций. В этом случае может потребоваться длительное время для адаптации ЧЛС и в/3 мочеточника, функционально различных участков, в то время как резекция ЛМС сделает их синергистами (106).

Начальным скрининг-методом диагностики урологических заболеваний у детей является ультразвуковое исследование (УЗИ). Особую важность приобретают пренатальная диагностика заболевания и оценка состояния паренхимы почки плода для определения дальнейшего ведения беременности, родов и своевременной оперативной коррекции ВМП (46). Однако у новорожденных детей проведение УЗИ в первые 10 суток может явиться нецелесообразным или предполагать ложные результаты. Это связано с низким диурезом в первые дни жизни ребенка во время усиления реабсорбции воды в почечных канальцах при физиологической потере массы тела, низкой концентрационной способностью почек, обусловленной недоразвитием канальцевых транспортных систем, низкой величиной клубочковой фильтрации, обусловленной утолщением фильтрующей мембраны (57, 125). Многие авторы отмечают эхографическую невидимость ЛМС, другие считают дилатацию ЛМС

«расщепление» ЧЛС тонкой эхонегативной полоской (148, 160). Некоторые источники допускают наличие тонкого слоя жидкости в ЧЛС в норме, а расширение данных структур и их слияние в виде дерева являются признаками гидронефроза (168, 182). Многочисленные отечественные и зарубежные авторы рассматривают пиелоэктазию у детей как начальную стадию гидронефроза с дилатацией лоханки, гиперкинезией ЧЛС и имеет четкие критерии при инструментальных и лабораторных исследованиях (62, 107, 156, 193).

Таким образом, у новорожденных и детей младшей возрастной группы степень расширения лоханки не является критерием диагностики в пользу органической или функциональной обструкции ВМП (46). Прослежена сравнительная характеристика функционального и органического поражения ЛМС у детей. Так, при пиелоэктазии толщина паренхимы почки не изменяется, в то время как при гидронефрозе паренхима уменьшается на 50%; при пиелоэктазии изменений при доплерографии сосудов почек не выявлено, при гидронефрозе могут встречаться поражения сегментарных и дуговых артерий; во время проведения диуретической сонографии при пиелоэктазии отмечается максимальное расширение лоханки к 15 минуте на 50% и возвращение ее к первоначальным размерам к 45 минуте исследования, при гидронефрозе максимальное расширение лоханки к 15 минуте проявляется на 100% и не отмечается возвращения к первоначальным размерам на 45 и 60 минуте исследования (71, 161).

Пиелоэктазия, выявленная пренатально, в 13% случаев имеет транзиторный характер и исчезает к моменту родов, в 63% случаев прекращается после рождения до 6 месяцев (101). В современной литературе пиелоэктазия рассматривается как функциональное состояние, не требующее оперативной коррекции, но требующее динамического наблюдения за ребенком (99, 108).

Чем больше степень обструкции JTMC у плода, тем чаще у беременных выявляются патология или угроза невынашивания (1, 162). В ряде случаев, с целью уменьшения повреждающего действия обтурации ВМП на паренхиму почки показано досрочное родоразрешение за 1-4 недели до предполагаемых родов (2).

По данным Московского Научно-Исследовательского Института педиатрии и детской хирургии, во время обследования новорожденных, пренатальный диагноз нарушения уродинамики ВМП был подтвержден в 85% случаев (2).

Данные доплерограмм при УЗИ позволяют определить повышение сопротивляемости магистральных и сегментарных почечных артерий, что свидетельствует о нарушении функциональной способности почек и служит показанием для оперативной коррекции у детей и взрослых (26, 41, 138, 152).

Метод цветной ультразвуковой доплерографии (УЗД) позволяет изучить перистальтику мочеточника при различных физиологических состояниях и при установке стент-катетера в почку (150, 157). Определение резистивного индекса при помощи доплерограмм свидетельствуют о степени выраженности обтурации JIMC (152, 174, 201).

Эндоуретральное УЗИ позволяет изучить анатомию места обструкции JIMC (85, 151, 198) и проследить уродинамику из мочеточника в мочевой пузырь (168, 189).

Серийные ультразвуковые исследования имеют большое значение для послеоперационного мониторинга урологических больных в плане сравнительной характеристики дилатации ВМП (21, 87, 134, 158, 180).

Ультразвуковая картина у пациентов с ротированной почкой отличается тем, что имеет место умеренное расширение переднезаднего

отдела ЧЛС (в пределах 19-2 8мм), лоханка лоцируется сразу под изображением мышечных структур поясничной области (124).

При проведении экскреторной урографии пациентам с ротированной почкой выявлены свои отличительные признаки: прямая линия по медиальному краю лоханки, наличие промежутка между позвоночником и почкой, горбообразный изгиб верхней трети медиального контура лоханки (113, 124).

Полезную информацию при гидронефрозе можно получить, высчитывая ренокортикальный индекс (РКИ) по данным УЗИ почек и по результатам экскреторной урографии (94). Производится измерение продольного и поперечного размеров почек, ширины чашечек, толщины паренхиматозного слоя почки по наружному краю органа и в области верхнего и нижнего полюсов почки. В норме РКИ составляет 0,34 -0,41. Расчет РКИ производят по формуле:

РКИ = С х О / А х В;

А х В - условная площадь почки; С х Б - условная площадь чашечно-лоханочной системы.

Ангиография с предварительным контрастированием лоханки и трехмерной реконструкцией изображения позволяет определить взаимоотношение аномальных сосудов с ЛМС, длину аномального сосуда, место его отхождения от аорты и впадения в почку и решать вопрос о выборе оптимального метода оперативного лечения (113, 200).

Главным критерием, определяющим функциональное состояние почек у детей и новорожденных, в зарубежной литературе считаются результаты

сцинтиграфии с Технефором-99ш (156). Однако в отечественной литературе ссылки на данное исследование практически не встречаются.

В последнее время в качестве диагностического теста врожденного гидронефроза у детей предлагается определение мочевого трансформирующего фактора роста b (Transforming Growth Factor - b). Рядом исследователей высказывается мнение, что величина мочевого Transforming Growth Factor - b (TGFb) кореллирует с обструкцией как верхнего, так и нижнего отделов мочевыводящих путей (154, 169, 188, 196). Выявлена прямая кореллятивная зависимость между уровнем мочевого TGFb и степенью обструкции ВМП (155) в 90% случаев. Следовательно, определение мочевого TGFb дает возможность судить о степени выраженности структурных изменений в паренхиме почек, особенно у детей раннего возраста и использовать его показатели в качестве прогностического критерия (133).

Применение высокотехнологичных методик: МСКТ, МРТ, «виртуальной эндоскопии», ФУЗИ, эходопплерографии, статической нефросцинтиграфии, морфометрии, иммуноморфологических исследований у пациентов с гидронефрозом, способствовало сокращению инвазивных лучевых и эндоскопических методов исследования, уменьшению частоты инфицирования мочевых путей, практически полному отказу от почечной ангиографии, уменьшению послеоперационных койко-дней (26, 35, 49, 54, 65, 73).

1.3. Методы лечения гидронефроза.

Лечение гидронефроза подразделяется на консервативное и оперативное. Каждый из этих видов имеет свои показания и противопоказания, зависящие от стадии болезни, этиологического фактора и осложнений (32,132).

Консервативное лечение допустимо больным с компенсированной формой гидронефроза. К консервативной терапии следует отнести временную катетеризацию или стентирование почечной лоханки и мочеточника (7, 92, 139).

Основной целью при проведении реконструктивно-пластических операций на ЛМС является удаление патологически измененных участков ВМП и восстановление проходимости за счет жизнеспособных тканей (141). Также необходимо учитывать физиологическое соответствие объемов чашечек к объему лоханки с целью нормализации уродинамики (61, 106).

В 1962 году впервые была проведена успешная резекционная реконструктивно-пластическая операция по поводу сужения ЛМС. С тех пор было предложено множество различных методов лечения, из которых открытая операция по-прежнему является «золотым стандартом» (63, 185).

Несмотря на значительные достижения в оперативном лечении гидронефроза хорошие отдаленные результаты достигаются лишь в 55-65% случаев (109). После пластических операций по методу Андерсена-Хайнса в раннем послеоперационном периоде осложнения возникали у 30-41% детей, в позднем - у 5% (24). Отрицательные результаты после подобных операций наблюдались у 19,4% детей (106). Согласно публикациям последних лет, эффективность оперативного лечения детей с врожденным гидронефрозом составляет 85% (110, 130).

Радикальными операциями при гидронефрозе многие авторы считают те, которые бы предусматривали одновременно ликвидацию причины гидронефроза, восстановление проходимости мочевых путей полноценными тканями и приведение в физиологическое соответствие объемов ЧЛС (63). По мнению отечественных и зарубежных авторов, именно операция Андерсена-Хайнса при большой внепочечной лоханке является радикальной, т.е.

полностью удовлетворяет требованиям оперативного лечения гидронефроза. Резекция суженного участка в дополнении с адекватной резекцией лоханки, благоприятно сказывается на микроциркуляции в паренхиме почки и уродинамике из ВМП (60, 74, 192, 195).

У новорожденных нет необходимости к максимальной резекции лоханки, так как и у маленьких детей она имеет внутрипочечное строение. Преобладание пациентов среди оперированных детей более старшего возраста указывает на возможность преобладания латентной симптоматики или отсутствие патогномоничных симптомов течения гидронефроза (11). Многочисленные исследования установили, что ликвидация обструкции до окончания нефрогенеза приводит к восстановлению значительного количества нефронов (22, 71, 91, 110). Даже при резком нарушении функции почки с истончением почечной паренхимы маленьким детям предпочтительнее выполнение органосохраняющих операций на ЛМС (53, 77, 92). При распространенном нефросклерозе и выраженной воспалительной инфильтрации интерстиция, наиболее вероятен неблагоприятный конечный исход заболевания в пользу органоуносящей операции у детей (96, 140).

Из большого количества применяемых операций при гидронефрозе, следует отметить наиболее встречаемые по методу Фенгера, Фолея, Швицера, Кюстера, Джибсона и другие, при которых суженный сегмент расширяется путем перемещения местных тканей. При выполнении данного рода операций необходимо учитывать возможное несоответствие объемов чашечек и лоханки почки, возможность местных тканей к склерозированию (62, 106). Данные операции не устраняют этиологический фактор гидронефроза и являются паллиативными (61).

Операция Швицера в модификации Фолея предпочтительна при высоком отхождении мочеточника, а при низком отхождении мочеточника

она дает значительную деформацию ЛМС. Частым осложнением пластики по Фолею является некроз верхушки лоскута. Следствием этого возможны мочевые затеки и грубые вторичные рубцовые сужения мочеточника (61).

Реконструкция лоханки и мочеточника по методу Альбаррана показана в случаях резкого расширения лоханки и высокого отхождения мочеточника (132).

Из описанных операций по реконструкции ЛМС в настоящее время применимы резекция расширенной внепочечной лоханки и суженного мочеточника по Андерсену-Хайнсу, Кучеру, Фолею, Кальп де Вирду (61, 79, 132, 151, 172).

При операциях Кальп де Вирда, Бомингауза, Гибсона и других из стенки лоханки выкраивается лоскут для ликвидации длинной стриктуры мочеточника, при этом уменьшается объем лоханки, но не всегда до нужных размеров. Эти операции являются методами выбора при протяженных стриктурах ЛМС, при высоком и низком отхождении мочеточника (92, 132).

При наличии аберрантного почечного сосуда не следует производить его резекцию с целью предупреждения вазоренальной гипертонии (166). В данном случае предположительно иссекать суженный участок ЛМС с наложением антевазального пиелоуретероанастомоза. Недопустимы такие операции как изменение оси почки, мобилизации добавочной почечной артерии с ее фиксацией на более высоком уровне к стенке лоханки (13, 31, 84, 123).

В лечении гидронефротической трансформации, обусловленной аномальными нижнеполярными сосудами, существует множество различных способов - резекция добавочного сосуда; перемещение добавочного сосуда; нефропликация; уменьшение объема лоханки; создание жировой или брюшинной прокладки; нефропексия; резекция лоханочно-

мочеточникового сегмента с перемещением сосуда; антевазальный пиело-пиелоанастомоз; пластическая операция, иссекающая сегмент лоханки, резекция почки (13, 21, 119, 190). Несмотря на множество способов лечения, на сегодняшний день вопросы оперативного лечения гидронефроза, обусловленного нижнеполярным добавочным сосудом остаются разноречивыми и до конца не решёнными. Лечение больных с гидронефротической трансформацией, обусловленной аномальными сосудами, оперированных без перемещения сосуда, не позволяет достичь полного восстановления уродинамики и исключения контакта сосуда с ЛМС (123). Усовершенствованы варианты реконструктивных операций, заключающиеся в перемещении добавочного сосуда по лоханке без их пересечения с фиксацией к почечной губе или к основной почечной артерии (31). При отхождении аномальной артерии снизу от аорты вверх к нижнему полюсу почки, когда невозможно перемещение артерии выполняется транспозиция сосуда по аорте вверх. Выполнение этих методик с унифицированной пластикой ЛМС позволяют улучшить ближайшие и отдалённые результаты операций со снижением послеоперационных осложнений с 27,7% до 7,5%. (31, 135,199).

Уретеролиз все чаще является дополнительным приемом при других оперативных вмешательствах, так как является лишь паллиативной операцией, не устраняющей основную причину заболевания (62).

С 70-х годов в урологическую практику стали внедряться малоинвазивные методы лечения гидронефроза: бужирование и баллонная дилатация стриктур различных отделов мочеточника.

Эффективность вышеуказанных методик по данным различных авторов составляет в среднем 64-80% (64). К недостаткам методов оперативного лечения необходимо отнести их неэффективность при

длительно существующих, рецидивных, протяженных стриктурах ЛМС, а также при развитии стеноза мочеточника, обусловленного сдавлением из вне.

В настоящее время в связи с внедрением малоинвазивной хирургии все больше находят применение лапароскопические и

ретроперитонеоскопические реконструктивно-пластические операции (16, 37, 55, 88, 90). Опрос врачей Американской ассоциации урологов в 20022004г показал, что только 22,4% оператора применяют лапароскопическую пиелопластику (173, 186). На сегодняшний день лапароскопической коррекции ЛМС придерживаются по методам Фенгера, Хайнек-Микулича, Фолея, однако наиболее часто используемым методом выбора лапароскопической пиелопластики у детей является операция Андерсена-Хайнса (25, 85, 104, 110, 192).

Значительная часть неудачных операций при гидронефрозе объясняется несовершенствованием визуальной оценки ЛМС, неправильной оценкой первичных и вторичных причин заболевания, наличием анатомо-топографических изменений, а также присоединением развития фиброзно-склеротических процессов в зоне уростаза (62, 67, 98). Успех оперативного лечения также зависит от правильного подбора оперативного пособия и адекватного метода дренирования места обтурации (7, 24, 26, 36,70).

Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения является совершенствование хирургической техники операции, прежде всего использование микрохирургической техники оперирования (37, 67, 73,102, 122).

На основании результатов клинических и морфологических исследований, свидетельствующих о высоких регенеративных возможностях почечной паренхимы, предложена новая комплексная методика подготовки

больных поздними стадиями гидронефроза к реконструктивным оперативным пособиям, включающая использование стимуляторов стволовых клеток костного мозга (51, 127). Применение стимулятора стволовых клеток костного мозга (граноцита) в предоперационном периоде у больных вначале терминальной стадией гидронефроза на фоне дренирования верхних мочевых путей приводило к улучшению структурно-функционального состояния почечной паренхимы и сопровождалось лучшими функциональными результатами (51).

До сих пор дискутабельным остается вопрос о методе дренирования почек. Литературные данные, касающиеся определения показаний и выбора метода отведения мочи, свидетельствуют, что по данному вопросу нет единого мнения, он остается не изученным или освещен недостаточно (10, 36,40,95, 179).

Исследование по сравнительному дренированию верхних мочевых путей при некоторых урологических заболеваниях было предложено проф. Ю.А. Пытелем в 1997 году (116).

В последнее время российскими и зарубежными авторами освещается методика внутреннего дренирования почек путем установки пункционной нефростомии и стент-катетера в почку (88, 67, 191). Применение эндоуретральных стентов оценивается как наименее травматичный метод, не требует перфорации паренхимы почки, снижая тем самым риск развития Рубцовых изменений вокруг дренажа и катетероассоциированных инфекций, не влияет на трудоспособность и социальную дезадаптацию больного, однако не исключается возможность реинфекции и травматизации слизистой уретры, возникновение пузырно-поченых рефлюксов (36). При применении наружных дренажей повышается риск вторичного инфицирования мочевыводящих путей из-за их сообщения с внешней средой и возможностью неадекватого функционирования (10). В данном случае имеет

место маленький возраст детей, которые не могут обеспечить самостоятельный адекватный контроль за дренажами (92).

Открытая нефростомия является спасительной операцией и необходима при всех угрожающих жизни ситуациях - прогресировании гнойного процесса, кровотечении из почки с тампонадой чашечно-лоханочной системы сгустками крови, неудавшейся пункционной нефростомией (76, 116).

После вышеуказанных операций нередкими являются осложнения в виде послеоперационного «подтекания» мочи через зону анастомоза, несостоятельности анастомоза, рецидивного камнеобразования, рубцовой деформации зоны анастомоза (36). Причиной этих осложнений чаще всего являются воспалительный процесс в стенке мочеточника и околопочечной клетчатке, нарушение кровообращения в области анастомоза, грубое наложение швов, недостаточная герметичность и механическая прочность анастомозов, приводящие в дальнейшем к Рубцовым изменениям в зоне операции (48, 143, 182).

Проблема хирургического лечения врождённого гидронефроза в современных исследованиях ставит много вопросов. В частности, при реконструктивной операции основным является точный выбор уровня резекции пиелоуретерального сегмента, поскольку не радикальность вмешательства приводит к рецидиву обструкции (56, 97, 100, 117, 142). Анализ хирургического лечения врождённого гидронефроза у детей, по данным отечественных и зарубежных авторов, свидетельствует, что при резекции пиелоуретерального сегмента послеоперационные осложнения имеют место от 7% до 36% случаев (2, 3, 14, 32, 69, 184). В 27% - 45% случаях это касается детей младше одного года (23, 58, 125, 175). Отмечается высокий процент нефрэктомий (6,5%- 45,5%), среди них до 12,7% -вторичных (20, 80, 96, 137, 148).

При врождённом гидронефрозе резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Андерсену-Хайнсу через 10 лет и более обеспечивает стабилизацию или улучшение функции ВМП в 80,8% наблюдений; а при пластике без резецирования лоханки хороший результат достигается в 61,9% случаев, что позволяет рекомендовать резекционный метод, как операцию выбора (61).

Сокращение коллекторной системы почки и мочеточников, восстановление нарушенных функциональных параметров почечной паренхимы у детей наиболее интенсивно происходит в первые шесть месяцев после хирургической коррекции врожденных пороков развития мочевой системы, степень восстановления зависит от тяжести дооперационных нарушений гемодинамики и очистительной способности почек (12, 14, 23, 170). Коррекция врожденных пороков развития почек и мочеточников приводит к восстановлению нарушенных функций в 65,8% случаев, а значительное улучшение параметров, обеспечивающее дальнейший рост и развитие почки наблюдается у 11,9% больных. Функциональное состояние почечной паренхимы не имеет тенденции к улучшению у 22,2% оперированных детей (9).

В настоящее время существует свыше 50 различных способов операций и их многочисленных модификаций и продолжают разрабатываться новые методики, что указывает на сохраняющуюся неудовлетворённость в результатах хирургического лечения врождённого гидронефроза (77, 91, 112, 149, 158).

Во многом это обусловлено тем, что операции выполняются в поздних стадиях болезни, без надлежащего учёта анатомических и функциональных изменений верхних мочевых путей и объективной оценки границ резецируемого пиелоуретерального сегмента (17, 128, 147).

Неоспоримо, что устранение обструкции не приводит к стойкой ремиссии воспалительного процесса у всех больных, а, следовательно, может не обеспечивать рост и развитие почки (69).

1.4. Прогностические критерии эффективности оперативного лечения при гидронефрозе.

Очевидно, что прогноз отдаленных результатов успешности операций зависит от структурно-функционального состояния почек и мочевых путей, тяжести присоединившихся инфекционных осложнений, состояния системы защитных сил организма ребенка (58, 70, 180).

Слабая материально-техническая база детских поликлиник, недоступность санаторно-курортного лечения на основных республиканских курортах, отсутствие современных схем реабилитации хирургических больных усугубляет течение хронического воспалительного процесса, приводит к ранней инвалидизации (59, 73). Нередко неудовлетворительные катамнестические результаты могут явиться причиной повторной хирургической коррекции JIMC (20, 34, 136).

Главным критерием эффективности реконструктивно-пластический операций является рентгенологический контроль (19, 83, 115, 129). Послеоперационная гидронефротическая почка не сразу восстанавливает свою функцию. В первые 3-4 месяца, как правило, еще сохраняется отек области анастомоза, что рентгенологически проявляется как расширение полостей почки с нарушением уродинамики. Поэтому рентгенологическое исследование рекомендуется проводить не ранее чем через 6-8 месяцев после оперативной коррекции (21). Отдаленные результаты лечения необходимо исследовать не ранее чем через 1,5-2 года от первичной операции и вести дальнейшее динамическое обследование пациента долгие годы, особенно в тех случаях, где имел место воспалительный процесс почек (3, 32,

50, 70). В литературных данных описаны случаи возникновения деструктивных изменений ЧЛС с нарастанием степени гидронефроза спустя 14 лет после первичной операции (143).

Результаты оперативной коррекции оцениваются по ряду критериев, среди которых необходимо выделить проходимость анастомоза с улучшением эвакуаторной функции лоханки, уменьшение степени эктазии ЧЛС, улучшение уродинамики почки (32, 50, 58, 137, 147). Однако в некоторых случаях, несмотря на восстановление анатомической проходимости ЛМС, функция почки продолжает ухудшаться, уродинамика остается нарушенной (80, 128). Тяжесть поражения почечной паренхимы находится в прямой зависимости от степени обтурации, возраста пациента, характера воспалительного процесса (11, 69, 73, 105, 191). Эти данные позволяют проследить взаимосвязь между характером изменения уродинамики после реконструкции ЛМС и функциональным исходом пластической операции (89, 140).

Гистологические исследования интраоперационно взятых фрагментов резецированной стенки пораженного ЛМС указывают на склеротические изменения в уротелии и мышечных слоях, некроз и некробиоз отдельных мышечных групп в зоне стриктур, дистрофию и зернистость уротелия, замещение миоцитов соединительной тканью и коллагеновыми волокнами (63, 153, 197). Нарушение структуры миоцитов сопровождается расслоением мышечных волокон фиброзной интерстициальной тканью, вплоть до их полного замещения (171). При высоком отхождении мочеточника и наличии добавочных сосудов изменения в ЛМС заключаются в соединительных наслоениях вокруг лоханки и в/3 мочеточника, гипотрофии миоцитов. По мере прогрессирования гидронефроза происходит увеличение фиброзно -склеротических тканей в зоне обтурации (143, 165).

Отсутствие склеротических и атрофических изменений в стенке мочеточника у детей, приводит к более раннему восстановлению уродинамики и благоприятному исходу заболевания (72). Признаки прогрессирования склероза и атрофии почечных тканей усугубляют нарушенную уродинамику и приводят к дискинетическим явлениям в стенке мочеточника и прогрессированию гидронефроза (145, 197).

До настоящего времени число больных с гидронефрозом возрастает за счет раннего выявления заболевания. Гидронефроз часто протекает бессимптомно, приводя к выраженным структурно-функциональным изменениям почечной паренхимы и верхних мочевых путей, когда органосохраняющая операция может быть неэффективна (14). Частота нефрэктомии, представленная российскими урологами на IX Всероссийском съезде достигает 37% (17). Столь высокий процент нефрэктомий с последующей инвалидизацией больных во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки и верхних мочевых путей и оценке критериев обратимости состоявшихся изменений (3, 29, 82, 121).

Профилактика гидронефроза состоит в раннем распознавании причин нарушения уродинамики, что нередко имеет место в детском возрасте (9, 59). Необходимым является расширение и углубление сети учреждений, обеспечивающих амбулаторную и стационарную урологическую диагностику прежде всего детям и подросткам (131).

Ранняя диагностика, своевременность выполнения реконструктивно-пластических операций, длительное диспансерное наблюдение за пациентами являются залогом успешного лечения гидронефроза у детей и взрослых (1, 63).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Колесниченко, Ирина Владимировна

ВЫВОДЫ.

1. Отмечена прямая зависимость полученных результатов хирургической коррекции при гидронефрозе от степени потери функции почки и возраста больного после выполнения корригирующей операции по восстановлению нарушенного пассажа мочи.

2. Доказаны и научно обоснованы положительные результаты дренирования ЧЛС при гидронефрозе новым методом у пациентов различных возрастных групп, определены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения при данном методе дренирования.

3. У больных I и II группы отмечено улучшение функции оперированной почки или ее стабилизация в ближайшие и поздние катамнестические сроки. У взрослых больных отмечена лишь стабилизация функции почки, то есть чем раньше произведена корригирующая операция, тем лучше прогностические критерии функционального состояния почек в раннем и позднем катамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выявлении гидронефротической трансформации необходимо осуществить комплексное обследование пациентов по предложенному алгоритму и вышеперечисленной схеме.

2. Необходимо проведение диспансеризации всех пациентов с гидронефрозом, учитывая нововведенный алгоритм обследования и лечения больных с обструкцией верхних и нижних мочевыводящих путей.

3. Полученные результаты исследования будут способствовать разработке новых научно-обоснованных методов лечения при гидронефрозе с целью повышения эффективности результатов лечения пациентов в различных возрастных группах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Колесниченко, Ирина Владимировна, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА.

1. Адаменко О. Б. Диагностика врождённого гидронефроза / О. Б. Адаменко // Материалы конференции детских урологов.- М., 2001.- С. 51.

2. Адаменко О. Б. Врожденный гидронефроз у детей / О. Б. Адаменко // Детская хирургия. - М., 2002.- №4.- С. 21-24.

3. Азизов М. К. Непосредственные и отдаленные результаты корригирующих операций при врожденном гидронефрозе у детей / М. К. Азизов: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1984.- 17с.

4. Айвазян A.B. Пороки развития почек и мочеточников / А.В Айвазян, A.M. Войно-Ясенецкий // Наука. - М., 1988.

5. Акопян И.Г. Урофлоуметрия как метод уродинамического тестирования / И.Г. Акопян // Лечащий врач.- М., 2012.- №10.

6. Аляев Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю.Г.Аляев, A.B. Амосов, М.А. Газимиев // Урология. - 2000. - № 4. - С.26-32.

7. Аляев Ю.Г. Малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний / Ю.Г.Аляев, В.Н. Журавлев // Тематический сборник.- М., 2006.

8. Амосов A.B. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / A.B. Амосов: Дисс. ... д-ра мед. наук: - М., 1999.

9. Антонов Д.В. Особенности диагностики, лечения и реабилитации детей с врожденными пороками мочевыделительной системы / Д.В. Антонов: Дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2005.

10. Асланян Т.А. Открытая нефростомия в урологической практике / Т.А.Асланян: Дисс. ... д-ра мед. наук.-М., 2005.

11. Ахмедов Ю.М. Прогноз исхода гидронефроза у детей / Ю.М.Ахмедов, Д.Д.Курбанов, Ф.Ш. Мавлянов // Педиатрическая фармакология. - М., 2011. - Т.8. - №1.

12. Аюбаев A.C. Оценка функционального состояния мочевых путей у детей с врожденным гидронефрозом / А.С.Аюбаев, Л.А.Жантелиева, С.А.Султангазиева. - М., 1998. - №4. - 18с.

13. Баблоян А. С. Хирургическое лечение сдавления прилоханочного отдела мочеточника нижнеполярными сосудами / A.C. Баблоян // Вестник хирургии им. Грекова. — М., 1988. - № 2. - С. 82-85.

14. Баиров Г. А. Ранние хирургические осложнения корригирующих операций при врожденном гидронефрозе у детей / Г. А. Баиров // Вестник хирургии имени Грекова. - М.,1984.- № 5.- С. 84-87.

15. Белый Л. Е. Патогенетические механизмы расстройств уродинамики и системных метаболических нарушений при острой обструкции верхних мочевых путей / Л. Е. Белый : Дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2006.

16. Бондаренко С.Г. Оптимизация техники лапароскопических операций при гидронефрозе у детей с высоким отхождением мочеточника и пересекающими сосудами / С.Г. Бондаренко // Детская хирургия. - М., 2007.- №5,- С. 12-14.

17. Братчиков О.И. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом / О.И.Братчиков, А.Г. Косяков // Материалы девятого Всероссийского съезда урологов.- М., 1997. - С. 36-37.

18. Бычкова Н.В. Стимуляция уродинамики верхних мочевых путей в комплексном лечении мочекаменной болезни / Н.В. Бычкова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1992.

19. Варик К.Е. Диагностическое значение различных методов исследования детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / К.Е. Варик: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1992.

20. Великанов К. А.. Повторные органосохраняющие операции при гидронефрозе / К. А.Великанов, Ф. И.Костев // Материалы Седьмого съезда урологов. - Курск, 1997. - С. 39.

21. Вертепова В.М. Сравнительная оценка результатов пластических операций по поводу гидронефротической трансформации / В.М. Вертепова // Пластическая хирургия мочевыводящих путей. Материалы шестой научной конференции урологов УССР.- Киев, 1977. - С. 90-91.

22. Врожденные пороки развития в Удмуртской Республике / М.Б.Колесникова, Р.В. Кильдиярова, Л.Тройникова, Н.Ю. Савинов // II Здравоохранение РФ, 1998. - № 4. - С. 36-38.

23. Врублевский С. Г. Хирургическое лечение гидронефроза у детей / С. Г.Врублевский: Дисс. ... канд. мед. наук.- М., 1989.

24. Врублевский С.Г. Оптимизация хирургического лечения гидронефроза у детей / Врублевский С.Г. - М., 1993.

25. Выбор метода лечения стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при нефролитиазе / О.А.Пытель, О. О.Золотарев,

B.А.Григорян, А. А. Резниченко // Урология и нефрология.- М., 1992.-№4-6. - С. 23 - 27.

26. Газимиев М.С. Неинвазивная диагностика обструктивных заболеваний мочевых путей / М.С. Газимиев: Дисс. ... д-ра мед. наук.-М., 2004.

27. Гельдт В.Г. Постнатальная оценка обструктивных уропатий, выявленных пренатально / В.Г. Гельдт, Е.В Юдина., Г.И. Кузовлева // Детская хирургия. - М., 2005.- №6. - С. 12-16.

28. Гехман Б.С. Гидронефротическая трансформация / Б.С.Гехман,

C.Д.Голигорский, А.Ф.Киселева. - Киев, 1975.

29. Гидронефроз // Ю.Г.Аляев, В.А Григорян, Е.А.Султанова и др.// Гэотар-мед. - М., 2002. - 40 с.

30. Гидронефроз у детей / А.Г.Пугачев, Ю.И.Кудрявцев, И.И. Ларионов, В.И. Кирпатовский // Материалы Девятого съезда урологов. -Курск, 1997.-С. 20-34.

31. Гильмутдинов Р.Ш. Реконструктивные операции при гидронефротической трансформации почек сосудистого генеза / Р.Ш. Гильмутдинов: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2009.

32. Головченко Е. О. Результаты лечения гидронефроза у детей / Е. О.Головченко, И. А. Туренко // Материалы международного конгресса урологов. - Харьков, 1998. - С. 101-102.

33. Гордовская Н.Б. Пиелонефрит / Н.Б. Гордовская // Врач.- М., 1999,- № 11.-С. 11-15.

34. Горячев И.А. Повторные операции при гидронефрозе / И.А. Горячев, Ж.А.Живов // Материалы шестого съезда урологов.- Курск, 1997. - С. 46-34.

35. Григорьев H.A. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии / Н.А.Григорьев: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004.

36. Григорян В.А. О дренировании мочевых путей при операциях по поводу стеноза ЛМС и гидронефроза / В.А.Григорян, Ю.А.Пытель, Аббас Авада // Актуальные вопросы урологии.- Ростов-на-Дону, 1995.-С.33-34.

37. Григорян В.А. Хирургическое лечение гидронефроза / В.А. Григорян: Дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 1998.

38. Гриценко В.А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей / В.А. Гриценко, О.В. Бухарин, A.A. Вялкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - М., 1999.- № 6.- С. 34- 40.

39. Гусейнов Ф.Г. Сегментарная ренография в оперативной уронефрологии / Ф.Г.Гусейнов, Г.А. Давыдов // Первая

Республиканская конференция Урологов Молдавской ССР. - Кишинёв, 1976,- С. 9-10.

40. Даренков А.Ф. Техника перкутанной эндопиелотомии / А.Ф.Даренков, В.Я.Симонов, А.Г.Мартов // Методические рекомендации. - М., 1990.

41. Даренков А.Ф. Ультразвуковая диапевтика урологических заболеваний / А.Ф.Даренков, Н.С.Игнашин, A.A. Науменко // Ставрополь, 1991.-С. 133-142.

42. Державин В.М. Особенности врождённого гидронефроза у детей / В.М.Державин, И.В.Казанская, E.JI. Вишневский // Урология и нефрология. - М., 1980. - № 2. - С. 7-11.

43. Державин В.М. Патогенез и лечение ПМР у детей / В.М. Державин, И.В. Казанская, ЕЛ. Вишневский // Материалы третьего Всероссийского съезда урологов. - Минск, 1984. - С. 107-108.

44. Деревянко И.И. Клиническое значение микробиологического мониторинга возбудителей инфекции в урологическом стационаре для выбора режимов антибактериальной терапии / И.И. Деревянно, JI.A. Нефедова // Урология. - М., 2001. - № 4. - С. 11-15.

45. Джавад-Заде М.Д. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей и их лечение / М. Д. Джавад-Заде, К.И. Абдулов // Шестой Конгресс урологов Чехословакии Jecke Будйовице, 1987. - 40 с.

46. Джавад-Заде М.Д. УЗИ обструктивных уропатий у детей / М.Д.Джавад-Заде, И.Н.Соколенко, А.К. Бабаев // Урология и нефрология. -1992. - №4. - С. 12-17.

47. Джавад-Заде М.Д. Отдаленные результаты пластических операций при гидронефрозе у детей // М.Д. Джавад-Заде, Э.Я. Гусейнов // Урология и нефрология.- 1998.- № 3.- С. 15-18.

48. Диагностические критерии функционального и органического поражения лоханочно-мочеточникового сегмента у новорожденных //

T.B. Красовская, M.B. Левитская, H.B. Голоденко и др. // Детская хирургия. - 2002. - №2. - С. 17-20.

49. Дмитряков В.А. Компьютерная ренангиография в диагностике врожденных гидронефрозов у детей / В.А. Дмитряков, А.Н. Матерухин, А.Е. Соловьев // Урология и нефрология. - 1995.- № 2.- С. 5.

50. Долецкий С.Я. Отдаленные результаты пластических операций при гидронефрозе у детей / С.Я. Долецкий, В.В.Алексеев, Ю.Э. Рудин // Урология и нефрология. - 1994. - №4. - С. 9-11.

51. Егоров В. В. Стволовые клетки человека / В. В.Егоров, А.

A.Иванов, М. А.Пальцев // Молекулярная медицина. - 2003. - №2.

52. Ежова H.H. Влияние экологических факторов на здоровье детей в семьях / Н.Н.Ежова, Л.Ф. Молчанова, В.А. Глумова // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. -Пермь-Анталья. - 1997. - С. 72-73.

53. Еишухамбетулы С. Органосохраняющие операции при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в удвоенные верхние мочевые пути у детей / С. Еишухамбетулы, И.Е. Сагатов // Детская урология и перспективы ее развития. Материалы научно-практической конференции. - М., 1999.- С. 61.

54. Еникеев М.Э. Гидронефроз. Современные технологии в диагностике и лечении / М.Э. Еникеев: Дисс. ... д-ра мед. наук.- М., 2008.

55. Журавлев В.Н. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия /

B.Н.Журавлев, И.В.Баженов, A.B. Зырьянов // Тематический сборник малоинвазивных технологий при лечении урологических заболеваний / Под ред. Ю.Г. Аляева и В.Н. Журавлева,- М., 2006. - С. 20- 56.

56. Исаков Ю.Ф. Актуальные вопросы хирургии аномалий верхних мочевых путей в детском возрасте / Ю. Ф. Исаков // Материалы Второго Всесоюзного съезда урологов.- Киев, 1978. - С. 200-201.

57. Казанская И.В. Актуальные проблемы детской урологии / И.В. Казанская. - Харьков, 2000. - С.35-39.

58. Казанская И.В. Отдаленные результаты трансуретральной уретеропластики у детей с обструктивным мегауретером / И.В. Казанская, В.В. Ростовская, И.Л. Бабанин // Материалы Десятого российского съезда урологов. — М., 2002. - 727с.

59. Карачавцева Т.В. Бальнеотерапия при заболеваниях в детском возрасте / Т.В. Карачавцева // М., 1980. - 444 с.

60. Карпенко B.C. Гидронефроз, клиника, диагностика и лечение / В.С.Карпенко // Материалы Четвертого съезда урологов УССР. - Киев, 1985. - С. 122-138.

61. Карпенко B.C. Гидронефроз / B.C. Карпенко // Здоров'я. - Киев, 1985.-343с.

62. Карпенко B.C. Гидронефроз / В.С.Карпенко, Ф.П.Хрипта, A.M. Романенко // Здоровье. - Киев, 1991. - 239 с.

63. Карпенко B.C. Причины гидронефроза и выбор метода оперативного лечения / B.C. Карпенко // Урология. - М., 2002. - №3. -С. 43-46.

64. Карпов В.К. Баллонная дилатация стриктур мочеточников / В.К. Карпов: Автореф. дисс....канд. мед. наук. - М.; 1986.

65. Касаев A.A. Неотложная комплексная лучевая диагностика закрытых повреждений почек / А.А.Касаев: Дисс. ... канд. мед. наук. -М., 1990.

66. Кацитадзе В. А. Анатомо-функциональное обоснование оперативного лечения при гидронефротической трансформации / В. А. Кацитадзе // Советская Медицина, 1980. - № 12.- С. 41-46.

67. Кирпатовский И.Д., Мудрая И.С. // Урология и нефрология. -1998. -№3,-С. 21-25.

68. Ковалева O.A. Изменение уродинамики нижних мочевых путей под влиянием эпидуральной анестезии у детей раннего возраста с врожденными пороками развития мочевыделительной системы / O.A. Ковалева: Автореф. дис. ... канд. мед. наук — Уфа, 2000.

69. Кормщиков Ю.В. Анализ результатов оперативного лечения больных гидронефрозом /Ю.В. Кормщиков // Обструктивные уропатии у детей: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов.-Казань, 1998,- 16 с.

70. Коррекция обструктивного мегауретера у детей раннего возраста, отдаленные результаты / Ю.И.Головко, Я.Н.Алейников, М.П.Кучинский, P.M. Нуров // Обструктивные уропатии у детей // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов.- Казань, 1998,- С. 24- 46.

71. Красовская Т.В. Лечение гидронефроза у детей / Т.В.Красовская, М.В.Левитская, Н.В. Голоденко // Детская хирургия. - М., - 2002.- №2. -С. 17-20.

72. Кудрявцев Ю.В. Морфологические проявления гидронефроза по данным световой и электронной микроскопии / Ю.В.Кудрявцев, O.A. Кожухова // Материалы Четвертого съезда урологов УССР. - Киев, 1985.-С. 145-146.

73. Кулаев В.Д. Анализ обструктивных осложнений эндоскопического лечения ПМР у детей / В.Д. Кулаев, В.В.Николаев, Ф.К. Абдуллаев // Обструктивные уропатии у детей: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов.- Казань, 1998.- С. 35.

74. Кущ Н.Л. Хирургия пороков почек и мочевых путей удетей / Н.Л.Кущ, В.З.Москаленко // Здоров'я. - Киев, 1991. - С. 34.

75. Лавреитова Т.П. Ферменты мочи и их значение для диагностики поражения почек / Т.П. Лавреитова // Лабораторное дело.- М., 1990.-№7,-С. 4-10.

76. Лопаткин H.A. Гидронефроз // Оперативная урология: Руководство для врачей // H.A. Лопаткин. - М., 1986. - С.46-56.

77. Лопаткин H.A. Детская урология / Н.А.Лопаткин, А.Г. Пугачев. -М., 1986.-С. 129-314.

78. Лопаткин H.A. Аномалии мочеполовой системы: этиология, патогенез, методы исследования, клиника и диагностика пороков мочеполовой системы / Н.А.Лопаткин, A.B. Люлько. // Здоровья. -Киев, 1987.-С. 416.

79. Лопаткин H.A. Опыт хирургического лечения больных гидронефротической трансформацией и перспективы улучшения его результатов / H.A. Лопаткин, Э.К.Яненко, Л.Г.Кульга // IX Всероссийский съезд урологов. - М., 1997. - С. 59-61.

80. Лопаткин Н. А. Результаты коррекции пороков развития верхних мочевых путей у взрослых, подвергшихся оперативным вмешательствам в детстве / Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, И. Н.Москалев // Урология и нефрология. - М., 1999. - № 1.- С. 38-41.

81. Лопаткин Н. А. Эволюция функции почек у взрослых, оперированных в детстве по поводу обструктивных уропатий / Н. А.Лопаткин, А. Г. Пугачев, Ю.В. Кудрявцев // Урология. - М., 1999. -№1. - С. 37-39.

82. Маркосян Т.Г. Жидкостные образования почек / Т.Г. Маркосян: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005.

83. Мартов А. Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей / А. Г.Мартов: Дисс. ... д-ра. мед. наук. - М., 1993.

84. Мартов А.Г. Урология / А.Г.Мартов, Д.В.Ергаков, Р.В.Салюков. -М., 2000 -№ 1. _ с. 38-42.

85. Мартов А.Г. Новые эндоурологические технологии в диагностике и лечении заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей.

Малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний / А.Г.Мартов, Д.В. Ергаков // Тематический сборник. - М., 2006. - С 5768.

86. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники: Монография / Г.А. Меркулов. - Л., 1964.

87. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. - М.: Видар, 1996. - Т. 1.

88. Мудрая И.С. Влияние мочеточниковых стендов на перистальтику верхних мочевыводящих путей / И.С.Мудрая, В.И. Кирпатовский // Урология и нефрология. -М., 1997. - №5. - С. 31.

89. Мудрая И.С. Нарушение уродинамики и сократительной функции верхних мочевыводящих путей при урологических заболеваниях и методы их диагностики / И.С.Мудрая, В.И. Кирпатовский // Урология. - М., 2003.- №3. - С. - 66-71.

90. Муратов И.Д. Лечение гидронефроза у детей пиелопластиколй по Андерсену-Кучера с использованием лазеромагнитных технологий / И.Д. Муратов // Детская хирургия. - М., - 2002. - №3. - С. - 14-16.

91. Носков A.B. Прогноз и лечение гидронефроза у детей / A.B. Носков: Дисс. ... д-ра. мед. наук. - М., 2008.

92. Обструктивные уропатии / Г.С. Чернецова, А.Г.Пугачев, А.Ч. Усупбаев и др. - Бишкек, 2005. - 11- 50 с.

93. Орманбекова Ж.М. Значение биопсии почек в уронефрологии раннего детского возраста / Ж.М.Орманбекова: Дисс. ... канд. мед. наук. -М., 1985.

94. Павлова М.К. Рентгенологическая оценка стадий и лечения гидронефроза у детей. / М.К. Павлова: Дисс. ...канд. мед. наук. - М., 1983.- 206 с.

95. Павлов А.Ю. Выбор метода дренирования при реконструктивно-пластических операциях по поводу врожденного гидронефроза у

мальчиков / А.Ю. Павлов, Ш.И. Салихар, Н.В. Поляков // Детская урология. - М., 2009. - №2. - С. 73-77.

96. Павловская З.А. Принципы диагностики и лечения больных гидронефрозом: пути снижения нефрэктомий / З.А. Павловская, В.Р. Бронер, С.В.Павловский // Девятый Всероссийский съезд урологов. -М., 1997. - С. 77 — 78.

97. Паникратов К. Д. Хронические нарушения уродинамики верхних мочевых путей (причины, диагностика и лечение) / К. Д Паникратов.-Иваново: "Талка", 1992. - С. 17-127.

98. Паникратов К.Д. Состояние иммунитета при развитии ранних осложнений у детей с аномалиями почек и верхних мочевых путей / К.Д. Паникратов // Урология. - М., 2001. - №1. - С. 36-40.

99. Переверзев A.C. Актуальные проблемы детской урологии / A.C. Переверзев. - Харьков, 2000. - С. 3-28.

100. Переверзев А. С. Патофизиология гидронефроза, современные проблемы урологии / А. С. Переверзев // Материалы Шестого Междунар. конгр. урологов. - Харьков, 1998.- С. 81-97.

101. Петриковский Б.М. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и тактика / Петриковский Б.М. - М., 1999.

102. Петровский Б.В. Микрохирургия / Б.В. Петровский, B.C. Крылов. -М.: "Наука", 1976. - 187с.

103. Пиелоуретеропластика и резекция нижнего полюса почки, как вариант органосохраняющей операции при гидронефрозе у детей / JI. Н.Разливинских, В. М.Никонов, Ю.Е.Зайцев, С. М. Новрузов // Материалы конференции детских урологов. - М., 2001.- С. 115.

104. Прецизионная хирургия гидронефроза. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Ю.Г. Аляев, В.А.Григорян, Р.Т.Адамян и др. - М., 2008.- № 1. - С. 74-79.

105. Прогноз и лечение гидронефроза у детей / С.Г.Врублевский, А.И. Гуревич, Э.С.Севергина и др. // Детская хирургия. - М., 2008. - №6. - С. 28-31.

106. Пугачев А.Г. Пластические операции при гидронефрозе / А.Г.Пугачев, Ю.И.Кудрявцев, И.И. Ларионов // Урология и нефрология. - М., 1993. - №5. - С. 2- 4.

107. Пугачев А.Г. Гидронефроз у детей / А.Г.Пугачев, Ю.И.Кудрявцев, И.И. Ларионов // Урология и нефрология. - М., 1993. - №6. - С. 2-4.

108. Пугачев А.Г. Современные проблемы детской урологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии / А.Г.Пугачев. - М., 1995. - №4.-С. 4-9.

109. Пугачев А.Г. Результаты пластических операций при гидронефрозе / А.Г.Пугачев, Ю.И.Кудрявцев, И.И. Ларионов // Урология и нефрология. - М., 1996. - №3. - С. 3-8.

110. Пугачев А.Г. Выбор вида операции при гидронефрозе у детей / А.Г.Пугачев, Ю.И.Кудрявцев, И.И. Ларионов // Урология. - М., 1996. -№3. -С. 3-5.

111. Пугачев А. Г. Диагностика нарушений уродинамики верхних мочевых путей у новорожденных и грудных детей и лечебная тактика / А.Г.Пугачев // Урология. - М.,1999. - № 4.- С. 3-6.

112. Пугачев А.Г. Патогенетическое обоснование выбора вида лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / А.Г.Пугачев // Материалы Третьего Республиканского научного симпозиума «Хирургия». -М., 2001.

113. Пугачев А.Г. Рентгеноэндоскопическое лечение послеоперационных стриктур мочеточников у детей в раннем послеоперационном периоде / А.Г.Пугачев, А.Г.Мартов, A.A. Писенок

// Материалы Девятого Российского Съезда урологов. - М., 2002. - С. 773.

114. Пугачев А.Г. Интермиттирующий рефлюкс у детей / А.Г.Пугачев, Н.Г.Москалева // Урология. - М., 2003. - №1. - С. 34-36.

115. Пытель Ю.А. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей / Ю.А.Пытель, И.И.Золотарев М.,-1987.-С. 211.

116. Пытель Ю.А. Гидронефроз / Ю.А.Пытель // Девятый Всероссийский съезд урологов. - М., 1997. - С. 5-20.

117. Пытель Ю.А. Гидронефроз / Ю.А.Пытель // Материалы Седьмого съезда урологов. - Курск, 1997. - С. 9.

118. Регенерационная способность почки и верхних мочевых путей при позднем гидронефрозе / В.А.Григорян, М.Э.Еникеев, А.И.Лысенко и др. // Врач. - М., 2007. - № 7.- С. 38-40.

119. Резекция почки при аберрантном сосуде. Актуальные вопросы урологии / Ю.А.Пытель, В.Г.Казимиров, Л.М.Рапопорт, А.В.Малхасян // Восьмая Областная научно-практическая конференция. - Тула, 1985. -С. 111-116.

120. Ростовская В.В. Врожденный гидронефроз у детей: всегда ли исход хирургического лечения связан с анатомическими изменениями пиелоуретрального сегмента? / В.В .Ростовская, Е.Л.Вишневский, Сухоруков // Детская хирургия. - М., 2003. - №4. - С. 28-32.

121. Салов П.П. Гидронефротическая трансформация. Клиника и диагностика, консервативное лечение и реабилитация / П.П.Салов, Н.С. Захарова. - Новосибирск, 1995. - С. 227.

122. Семенякин И.В. Экспериментальное обоснование микрохирургии верхних мочевых путей / И.В. Семенякин // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: Материалы Пятнадцатой Всероссийской конференции. -М., 2007. - С. 178-180.

123. Сизонов В.В. Инпозиция «конфликтного» сосуда при обструкции пиелоуретрального сегмента у детей / В.В. Сизонов, М.И. Коган // Урология. - М., 2009. - №4. - С. - 51 -54.

124. Сизонов В.В. Особенности гидронефроза вследствие обструкции пиелоуретрального сегмента, сочетающегося с дорсальной ротацией почки / В.В. Сизонов, М.И. Коган // Урология. - М., 2011. - №4. - С.3-6.

125. Ситко Л. А. Перинатальная диагностика врождённого гидронефроза / Л. А.Ситко, В. М.Никонов, Кудренко // Материалы Седьмого съезда урологов. - Курск, 1997. - С. 90.

126. Современные подходы к диагностике хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врожденным двусторонним гидронефрозом / А.Н.Соломатников, А.И.Стрельников, Б.Г.Сафронов и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2002. -№2.-С. 154- 159.

127. Современные технологии в диагностике и лечении больных с поздними стадиями гидронефроза / Ю. Г. Аляев, М.А.Пальцев, В.А.Григорян и др. // Урология. - М., 2008.- №3. - С. 10-16.

128. Состояние и развитие почек после оперативного лечения гидронефроза у детей / А.Л.Ческис, Л.В.Севергина, М.С.Леонова, М.С. Осипенко // Урология. - М., 2002. - №4. - С. 39-43.

129. Теодорович О.В. Рентген-эндоскопическая диагностика и лечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника / О.В.Теодорович, М.И. Абдуллаев // Урология и нефрология. - М., 2003,-№6. -С. 52-58.

130. Трапезникова М.Ф. Оперативная урология / М.Ф.Трапезникова, Л.Г.Манагадзе, Н.А.Лопаткин // Классика и новации. - М., 2003. - С. 740.

131. Ту ев A.B. Профилактическая и реабилитационная бальнеофизиотерапия / А.В.Туев, А.А.Шутов // Научно-практическая конференция: Тез. докл. - Пермь, 1985. - С.47.

132. Урология / Г.С.Чернецова, А.Г.Пугачев, А.Ч. Усупбаев и др.; Под ред. Г.С. Чернецовой, А.Г. Пугачева, А.Ч. Усупбаева. - Бишкек, 2009. - 170-190 с.

133. Уровень мочевого TGF- beta 1 как показатель дисплазии почек при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста / JI. В.Леонова, Э.С.Севергина, О.П.Попова и др. // Педиатрия. - М., 2007. - №6. - С. 20-24.

134. Федоров В.Д. Медицинская визуализация / В.Д.Федоров, Г.Г.Кармазановский, В.В.Цвиркун. -М., 2002. - №2. - С. 15-18.

135. Хирургическая тактика при врожденном гидронефрозе у взрослых / О.Л.Тиктинский, С.А.Тимофеев, В.П.Александров и др. // Девятый Всероссийский съезд урологов. Материалы. - М., 1997. С. 97.

136. Худина Т.В. Сравнительный анализ применяемых антирефлюксных операций у детей / Т.В.Худина, М.М.Наумушкии, А.И.Батраков // Детская урология и перспективы ее развития: Материалы научно-практической конф. - М., 1999.- С. 130 - 131.

137. Цеханович А. В. Отдаленные результаты оперативного лечения врожденного гидронефроза / Цеханович А. В.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983. - С. 3-18.

138. Чалый М.Е. Оценка органного кровообращения при урологических заболеваниях с применением эходопплерографии / Чалый М.Е.: Дисс. ... д-ра мед наук. - М., 2005.

139. Ческис А.Л. Консервативное лечение рефлюкса у детей / А.Л.Ческис, А.И.Тульцев, Т.С. Буйволова // Педиатрия. - М., 1984. -№6,-С. 37-41.

140. Ческис А.Л. Эволюция почек после оперативной коррекции гидронефроза / А. Л.Ческис, М.С.Остапенко, А.Е. Леонтович // Материалы Всероссийского сипмозиума детских урологов. - Казань, 1998.-С. 21-22.

141. Ческис А. Л. Принципы хирургической коррекции врожденных развивающихся дефектов пиелоуретральных и везикоуретральных сегментов у детей / А. Л.Ческис, В. И. Виноградов // Урология. - М., 2000. - №2.-С. 34-38.

142. Ческис А. Л. Патогенетическая обоснованность резекции лоханочно-мочеточникового сегмента при коррекции гидронефроза у детей / А. Л.Ческис, В. И.Виноградов, Р. М. Бачу // Материалы конф. детских урологов. - М., 2001. - С. 143.

143. Ческис А. Л. Повторная оперативная коррекция лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей / А. Л.Ческис, В. И.Виноградов // Урология. - М., 2003. - №2. - С. 32-40.

144. Шарков С.М. Способ пластики лоханочно-мочеточникового сегмента у детей при гидронефрозе. Новые технологии в педиатрии и детской урологии / С.М.Шарков, Ю. М.Ахмедов, С.Н.Зоркин // Материалы научно-практической конференции. - Уфа, 1997. - С. 215.

145. Юдин Я.Б. Морфофункциональное состояние контралатеральной почки при гидронефрозе как критерий эффективности оперативного лечения в отдаленном периоде / Я.Б.Юдин, О.Б.Адаменко, // Урология и нефрология. - М., 1994. - №2. - С. 6-9.

146. Юдина Е.В. Основы пренатальной диагностики / Е.В.Юдина, М.В.Медведева. - М., 2002.

147. Яковченко С. Н. Отдалённые результаты хирургического лечения врождённого гидронефроза / С. Н. Яковченко: Дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2005.

148. Amis E. S., Cronan J.J., Yoder I. C. // Urology. - 1982. - Vol. 19. - P. 101.

149. Alvarez-Dolado M. // J. Nature. - 2003. - Vol. 425. - P.968 - 972.

150. Asrat T. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 178, № 6. -P.l 194-1198.

151. BagleyD. H. //Urol. Clin. N.Am. - 1998. -Vol. 25, №2. -P. 271279.

152. Bateman G.A. Renal vein Doppler sonography of obstructive uropathy / G.A. Bateman, R. Cuganesan // AJR Am J Roentgenol. - 2002. - Vol. 178, №4. - P. 921-5.

153. Baud L. Renal Epithelial cells: Differentiation and plasticity / L. Baud // J Am Soc Nephrol.- 2003.

154. Border W.A., Noble N.A. Transforming growth factor P in tissue fibrosis / W.A.Border, N.A. Noble // New Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. -P. 1286- 1293.

155. Border W.A. TGF-P in kidney fibrosis: A target for gene therapy / W.A.Border, N.A. Noble//Kidney Int. - 1997. - Vol. 51. - P. 1388 - 1396.

156. Borthne A. Radiol / A.Borthne, T.Nordshus // I.Reiseter. - 1999. -Vol. 29, №9. - P. 694-701.

157. Burke B. J. // J. Clin. Ultrasound. - 1998. - Vol. 26, № 9. - P. 423-426.

158. Chan J. H. Display of distribution weighted of a kidney: differentiation between hydronephrosis and pyonephrosis // Clin Display. -2001. - Vol. 25. - №2. - P. 110-3.

159. Constipation associated with vesicoureteral reflux / S.O'Regan, E.Schick, Hamburger, S. Vazbeck // Urol. -1986. -Vol. 28, №5. - P. 394396.

160. Dana A., Peters Ch. // J. Urol. Nephrol. - 1982. - Vol. 88, №5. - P. 271-274.

161. Diuretic renography in the diagnostic approach of prenatal hydronephrosis / J.Cortes Hernandes, J.I.Alonso Colmenares, S. Alvarez Ruiz et al. // Rev. Esp. Med. Nucl. - 2000. - Vol. 19, № 7. - P. 467-671.

162. Does delaying affect renal function in children with a prenatal diagnosis of PUJ obstruction / J. H.Chan, E. Y.Tsui, S. H. Luk et al. // Br. J. Urol. Inter.- 2001.- Vol. 87, Suppl. 1. - P. 13.

163. Estornell Moragues F. // Actas urol. esp. - 1990. - Vol. 14, №6. -P.391-395.

164. Giant hydronephrosis: two case reports / A.Benchekroun, M.Alami, M.Ghadouane et al. // Ann Urol (Paris). - 2003. - Vol.37, №2. - P. 61- 4.

165. Grandaliano G. Obstructive nephropathy and renal fibrosis: The role of bone morphogenic protein-7 and hepatocyte growth factor / G.Grandaliano, S.Klahr, J.Morrissey // Kidney Int. - 2003, - Vol. 64, № 87. -P. 105-112.

166. Gjjnasekara C.D. Reflux nephropathy and hypertension / C. D. Gjjnasekara, MJ.Dillon // Hum Hypertens.- 1998,- Aug. - Vol. 2, №8.- P. 497-504.

167. Gilbert R. Renal duplex Doppler ultrasound: an adjunct in the evaluation of hydronephrosis in the child. / R.Gilbert, B.Garra, M.D. Gibbons //J. Urol.- 1993. Vol. 150, №4. P.l 192-1194.

168. Hayden C.K., Swischuk L. E., Pediatric Ultrasonography. -Baltimore, 1987. - P. 318.

169. Increased urinary TGF- beta 1 exretion in children with posterior uretral valves / K.Mac Rae Dell, B.B.Hoffman, M.B. Leonard et al. // Urology. -2000. - Vol. 56, №2.-P. 311-314.

170. Kelalis H. Clinical pediatric urology / Kelalis H., Belma K.H // W. B. Sander Company. - 1985.

171. Klahr S. Obstructive nephropathy and renal fibrosis /S. Klahr, J.Morrissey // Am. J. Physiol Renal Physiol. -2002. - Vol. 283, №5. - P. 86175.

172. Kucera J. Chirurgie hydronephrosy // Praga. - 1963. - P. 199-227.

173. Laparascopic nephroureterectomy for dysplastic kidney in children, an initial Experience / Y.Kurokawa, H. O.Kanayama, A.Anwar et al. // Int. J. Urol. - 2002. - Vol. 9, №11.- P. 613-617.

174. LeeH.//J. Ultrasound Med.- 1996. - Vol. 15, № 9. - P. 613-618.

175. Le traitement chirurgical du reflux vesica-ureteral chez enfant / P.N.Hen-nebert, F.X.Wese, R.J.Opsomer et al. // Acta urol.belg.-1986.-Vol.54, № 2. - P. 160-162.

176. Mishra A. // Saudi Med J. - 2006. - Vol. 27, № 9. - P. 1415-1417.

177. Natural history of prenatally diagnosed hydronephrosis / A.Calisti, S.Vallasciani, M.L. Perrota et al. // Pediatr. Med. Chir. - 2003. - Vol. 25, №5. - P. 349-352.

178. Oberkirchner S. Zur Organisation der Rehabilitation II Osterr. Krankenh. Ztg / S. Oberkirchner. - 1987. - Vol. 28, № 21. - P. 37-38.

179. Patel U. Ureteric drainage and peristalsis after stenting studied using color Doppler ultrasound / U.Patel, M.J. Kellet // Br J Urology. - 1996. -Vol. 77, №4. - P. 530-535.

180. Pediatric vesicoureteral reflux guedelines panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux /J.S.Elder, C.A.Peters, B.S.Arant et al. // J. Urol. - 1992. - Vol. 148. - P. 1750-1754.

181. Pinter A.B., Horvath A., Hrabovsky Z. // Br. J. Urol. - 1997. -Vol. 80, №2.-P. 227-233.

182. Pettersson B.A., Aperia A., Elinder G // Kidney Int. - 1984. - Vol. 26. -P. 122-127.

183. Postnatal management of urinary tract anomalies after antenatal diagnosis / C.Grapin, F.Auber, P. de Vries et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). - 2003. - Vol. 32, №4. - P. 300-313.

184. Pyeloureteral junction stenosis and ureteral valve causing hydronephrosis / L.Kallai, I.Torda, M.Bely et al. // Scand J Urol Nephrol.-2001. - Vol. 35, №3. - P. 245-7.

185. Ransley P.G. Nephropathies de reflux. Problèmes experimentaux et clinigues / P.G. Ransley // J. Urol. - 1980. - Vol. 86, № 7. - P. 617.

186. Retroperitoneoscopic heminephroureterectomy for children with duplex anomaly, Initial experience / A. Kawauchi, A.Fujito, Y.Naito et al. // Int. J. Urol. - 2004. - Vol. 11, №1. - P. 7-10.

187. RickerF.// Ibid.- 1995.-Vol. 153, P. 1601-1604.

188. Role of urinary TGF- beta 1 concentración in the diagnosis of upper urinary tract obstruction children / M. T. El-Sherbiny, O.M.Mousa, A.A. Shokeir et al. // J. Urol. - 2002. - Vol. 168, №4. - P. 1798-1800.

189. Roshani H. // J. Urol. (Baltimore). - 2000. - Vol. 163, № 2. - P. 602606.

190. Shoja M.M. Asymptomatic bilateral ureteropelvic junction obstruction due to supernumerary renal arteries / M.M.Shoja, R.S.Tubbs, A.Shakeri // Saudi J. Kidney Dis Transpl. - 2008. - Vol. 19, №5. - P. 806-808.

191. Stock J. A. Renal ultrasound changes after internal double-J stented pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction / J. A.Stock, M. K.Hanna // Tech Urol. - 2001. - Vol. 7, № 4. - P. 276-80.

192. Tan B. J. // Urology. - 2005. - Vol. 62, №2. - P. 260-264.

193. The voiding pattern in infants wits with dilating reflux / Sillen, A.L.Hell-strom, G.Holmdahl, E. Solsnes // BJU Int. - 1999. - Vol. 83, №1. -P. 83-87.

194. Ureteropelvic junction obstruction causes histologic alterations in contralateral kidney / S.Ekinci, A.O.Ciftci, P. Atilla, S.Muftuoglu et al. // J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38, №1. - P. 1650-5.

195. Ureterovascular hydronephrosis in children: is pyeloplasty always necessary / C.Pesce, P.Campobasso, L.Costa et al. // Eur. Urol. - 1999. Vol. 36. - P. 71-74.

196. Urine levels of transforming growth factor / L.S.Palmer, M.Maizels, W. E. Kaplan et al. - P. 769-773.

197. Urothelium damage as the primary cause of ureteropelvic junction obstruction: a new hypothesis Urol. Res / F.A. Bartoli, G.Paradies, A.Leggio et al. - 1996. - Vol. 24, № 1.-P. 9-13

198. Van Cangh P.J. The role of endourology in ureteropelvic junction obstruction / P.J.Van Cangh, S.Nesa, B.Tombal // Curr. Urol. Rep. - 2001. -Vol. 2, №2. - P. 132-20.

199. Varkarakis I.M. The importance of crossing vessels in ureteropelvic junction obstruction / I.M.Varkarakis, C.Deliveliotis // Nat. Clin. Pract. Urol. - 2007. - Vol. 4, №5. - P. 232-233.

200. Wachsberg R. H. // Radiologi. - 1998. - Vol. 209, № 1. - P. 279-281.

201. Whifield H. N. // Br. J. Urol. Int. - 1999. - Vol. 84, № 8. - P. 911921.