Оптимизация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи в первичном звене здравоохранения (на примере Республики Бурятия) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Дугарова, Розалия Викторовна

• Дугарова, Розалия Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дугарова, Розалия Викторовна

1. Введение.

2. Глава 1. Исторические аспекты совершенствования организации медицинской помощи с целью повышения качества и эффективности , 1.1. Развитие методологии управления качеством медицинской помощи в России.

1.2. Вопросы становления, совершенствования онкологической помощи в Республике Бурятия.

3. Глава 2. Методика и организация исследования.

4. Глава 3. Состояние онкологической службы Республики

Бурятия в 2000-2005 годах.

5. Глава 4. Заболеваемость населения Республики Бурятия злокачественными новообразованиями в 2000-2005 годах.

4.1. Заболеваемость населения трудоспособного возраста злокачественными новообразованиями.

4.2. Заболеваемость женщин злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы.

6. Глава 5. Смертность от злокачественных новообразований населения Республики Бурятия в 2000-2005 годах.

5.1.Смертность населения трудоспособного возраста от злокачественных новообразований.

7. Глава 6. Обоснование внедрения методологии управления качеством медицинской помощи в Республике Бурятия по проблеме раннего выявления ЗНО на примере Гусиноозерской ЦРБ Селенгинского района.

6.1. Этапы внедрения методологии.

6.2. Анализ существующей системы организации раннего выявления ЗНО в первичном звене

Гусиноозерской ЦРБ.

6.3. Результаты внедрения методологии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи в первичном звене здравоохранения (на примере Республики Бурятия)»

Изменения, произошедшие в социально-политической и экономической жизни России в последние годы, и вызванные этим процессы депопуляции, обусловили актуальность проблемы профилактики и раннего выявления заболеваемости населения. Особую значимость профилактических программ определяет тот факт, что в последние годы прогрессируют социально-зависимые и профессионально обусловленные заболевания. В современных условиях, направленность исследований здоровья населения связана с активным обоснованием социальной политики регионального здравоохранения, обеспечением его надежными данными, способствующими совершенствованию управления и планирования здравоохранения. С позиции клинико-экономического анализа, мониторинг состояния здоровья населения предоставляет возможность предметного планирования развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, финансирования профилактической, лечебной и оздоровительной работы и определения объемов высокотехнологичных видов медицинской помощи на уровне конкретного муниципального образования.

Нарушение экологии, вредное воздействие экзогенных факторов, изменения биогенной и социально-психологической среды, дисбаланс внутренней среды организма (эндоэкологические, нейроэндокринные, иммунные, генетические нарушения) увеличили распространение среди населения комплекса патологических отклонений в состоянии здоровья населения. По данным Бабенко А.И., Тахауова P.M. (2006) злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из групп заболеваний, отражающих нарушение гомеостаза организма человека и его сбалансированного взаимодействия с окружающей средой.

В мире регистрируется устойчивая тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями. По данным международного агенства по изучению рака (МАИР, г.Лион), в мире зарегистрировано более 20 млн. случаев заболевания ЗНО. Ежегодно от него умирают 6 млн. человек и регистрируется 10 млн. новых случаев раковых заболеваний. К 2020 г. прогнозируется увеличение числа вновь выявленного рака до 16 млн.

58-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения впервые посвятила отдельную резолюцию профилактике рака и борьбе с этой болезнью (Женева, 2005). В руководящих указаниях по стратегиям и управлению ВОЗ «Национальные программы борьбы против рака» (1995) указано, что в трети всех случаев заболевания раком предотвратимы. В другой трети, при ранней диагностике, они излечимы, а соответствующая паллиативная помощь, оказываемая в оставшейся трети всех случаев заболеваний, может привести к существенному улучшению качества жизни таких больных.

В новой резолюции ВОЗ призывает все государства мира разработать хорошо продуманные национальные программы борьбы против рака и использовать имеющиеся ресурсы с максимальной эффективностью путем проведения профилактических мероприятий, т.к. важнейшим элементом успеха лечения ЗНО всегда считалась ранняя диагностика.

В России, также как и во многих странах мира, наблюдается рост заболеваемости ЗНО, что обусловлено неблагоприятными демографическими процессами, состоянием экологии внешней и производственной среды, социальной сферы (Старинский В.В., 2007). Смертность от рака стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и травматизма и на втором месте как причина инвалидизации населения, почти треть которой приходится на трудоспособный возраст.

Социально-экономические и политические преобразования, как в обществе, так и в самом здравоохранении, отрицательно повлияли на сложившуюся в советские годы систему профилактики, нарушили организационные взаимосвязи, способствовали ориентации онкологов на лечебную работу (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007). Показатель выявляемое™ ЗНО при профилактических осмотрах от числа охваченных осмотрами, остается на уровне сотых долей (0,035% - 0,04%), а активное выявление составляет не более

10% - 12% (Никитина Л.Ф., 1972, Осмоловский М.М., 1986, Потапов А.И., 1986, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2005).

Сокращение профилактической работы в системе здравоохранения приводит к росту запущенности, которая в России в 2005 году составила 23,3% и росту показателя смертности больных от рака в течение первого года с момента установления диагноза (31,6%). Смертность от злокачественных новообразований населения России сокращает среднюю продолжительность жизни у мужчин на 1,7 года и на 1,9 года у женщин, вследствие чего, теряется 4,3 млн. человеко-лет жизни, в том числе 612,6 тыс. в трудоспособном возрасте (Аксель Е.М., 2007г.).

Выявление и лечение ЗНО на ранней стадии обеспечивает в 75% длительный и стойкий клинический эффект; в то же время выявление опухоли с обширным распространением практически в 100% случаев исключает возможность получения стабильного клинического результата (Напалков Н.П., 1985).

Актуальной проблемой в республике является высокая заболеваемость раком шейки матки, которая впервые была выявлена во время 4-й Байкальской научной экспедиции еще в 1957г. (Чаклин А.В., 1963, Святухина О., 1969) и сохраняется на сегодняшний день. По данным Двойрина В.В. и соавт. (1991), Чиссова В.И. и соавт. (1995) Бурятия в 1993г. среди краев, областей и республик России занимала одно из последних мест по раку молочной железы и, наоборот, одно из первых по раку шейки матки.

Все это свидетельствует о том, что рак стал актуальной проблемой современной медицины и выводит онкологическую заболеваемость за рамки сугубо медицинской проблемы, поставив в ряд проблем высокой социальной значимости. Неуклонный рост онкологической патологии требует поиска новых научно - обоснованных организационных форм противораковой борьбы, в том числе экономичных и эффективных организационных решений в совершенствовании онкологической помощи населению.

В Посланиях Президента РФ В.В.Путина к Федеральному Собранию от 26.05.2004г. и от 25.04.2005г. поставлена глобальная и стратегическая цель -повышение качества жизни населения, в т.ч. повышение качества и доступности медицинской помощи, что предполагает на Федеральном и региональном уровнях реформирование системы здравоохранения, так как на фоне политической стабилизации общества и экономического роста в России в последние несколько лет изменения в состоянии общественного здоровья в настоящее время не могут являться свидетельством стабилизации и улучшения системы здравоохранения (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2006).

В рамках реализации глобальной и стратегической цели необходимо решение следующих тактических задач: повышение эффективности системы здравоохранения, обеспечение доступности и качества медицинской помощи, предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний. Результатом решения задачи обеспечения доступности и качества медицинской помощи должно стать: усиление профилактической направленности здравоохранения, снижение заболеваемости и смертности, увеличение продолжительности жизни населения.

Затянувшееся реформирование здравоохранения в условиях крайне недостаточного финансирования отрасли вызвали поток, исследовательских работ по научному поиску оптимальных вариантов процесса управления здравоохранением, включая те, которые в нашей стране традиционно занимали приоритетные позиции (профилактика, диспансеризация, медосмотры и др.), а сейчас нуждаются в реанимации. Все это обусловило необходимость и приоритетность разработки научных основ организации и управления здравоохранением, их структурной реорганизации.

В России в последние годы разрабатывается методологическое обеспечение системного усовершенствования в организации системы здравоохранения для обеспечения доступности и качества медицинской помощи и выстраивается национальная система обеспечения и управления качеством. Методологию обеспечения и управления качеством медицинской помощи разрабатывает и внедряет в России ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»), под руководством д.м.н., профессора Михайловой Ю.В.

Цель работы: Разработать пути оптимизации организации раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене здравоохранения Республики Бурятия в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности заболеваемости, смертности населения в Республике Бурятия и в пилотном Селенгинском районе республики от злокачественных новообразований в различных возрастно - половых группах населения.

2. Разработать пути снижения смертности населения республики от злокачественных новообразований, в том числе у лиц трудоспособного возраста.

3. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель раннего выявления злокачественных новообразований, основанную на методологии управления качеством медицинской помощи.

4. Разработать и внедрить систему организации скрининга рака шейки матки в Республике Бурятия.

Научная новизна исследования:

- Впервые в республике проведен анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований лиц трудоспособного возраста.

- В практику управления здравоохранением республики внедрена новая организационная технология - методология управления качеством медицинской помощи по проблеме раннего выявления рака.

- Доказана ее высокая эффективность по отношению к раннему выявлению онкологических, предраковых заболеваний, снижению первичного выхода на инвалидность, годичной летальности, смертности от злокачественных новообразований, что позволяет повысить потенциал человеческих ресурсов в республике.

- Разработана система мер по оптимизации деятельности онкологической службы республики.

- Разработана технология раннего выявления рака (методика опроса, осмотра, алгоритм обследования пациентов, сформированы группы онкологического риска для диспансерного наблюдения у врачей разных специальностей).

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что разработана и внедрена организационно-функциональная модель раннего выявления злокачественных новообразований, основанная на методологии управления качеством медицинской помощи.

Результаты исследования были использованы при разработке:

- Комплексного плана по снижению смертности от злокачественных новообразований в Республике Бурятия на 2008 - 2010 годы.

Клинико - организационного руководства «Раннее выявление злокачественных новообразований в первичном звене здравоохранения».

- Методических рекомендаций «Организация скрининга рака шейки матки в первичном звене здравоохранения».

- Методических рекомендаций для врача куратора - онколога Бурятского республиканского онкологического диспансера «Оптимизация деятельности врачей кураторов территориальной онкологической службы».

- При подготовке межрегиональной научно - практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия» и сборника «Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения», г.Улан - Удэ, 2006.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов - организаторов здравоохранения «Новые организационно -правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» в г. Москве (ноябрь, 2006). межрегиональной научно - практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия» в г. Улан-Удэ (октябрь, 2006).

- межрайонных и районных научно - практических конференциях по организации раннего выявления злокачественных новообразований в первичном звене здравоохранения Республики Бурятия.

- аппробационном совете ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава в октябре 2007 года.

Публикации

Полученные в настоящем исследовании результаты представлены в 18 опубликованных научных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности заболеваемости, смертности населения Республики Бурятия от ЗНО в различных возрастно - половых группах населения.

2. Организационно - функциональная модель раннего выявления злокачественных новообразований, основанная на методологии управления качеством медицинской помощи.

3. Система мер по оптимизации деятельности онкологической службы Республики Бурятия, включающая алгоритмы обследования пациентов и принципы формирования групп онкологического риска для диспансерного наблюдения у врачей разных специальностей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений и приложений. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 19 рисунками и 2 схемами. Список литературы включает 161 отечественных и 30 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Дугарова, Розалия Викторовна

8. Выводы и предложения.

1. Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в республике ниже, чем в России (228,0 и 329,6 соответственно на 100 тысяч населения в 2005г.), что обусловлено, во-первых, недовыявлением онкологической патологии, во-вторых, молодой возрастной структурой населения республики. При этом, в Республике Бурятия за последние 6 лет онкологическая заболеваемость выросла на 7,1%, в РФ на 6,4%>. Отмечаются высокие показатели запущенности при диагностике визуальных локализаций: раке шейки матки - 51,2%> (РФ - 38,7%>), раке прямой кишки - 79,4% (РФ -55,2%).

Среди основных причин первичного выхода на инвалидность среди всех категорий населения по РБ онкологические заболевания занимают второе место, а в трудоспособном возрасте - третье место. Рост первичного выхода на инвалидность среди всех категорий населения за 2000 - 2005гг. составил по РБ 63,4%, среди трудоспособного возраста 30,9%.

2. Анализ заболеваемости и смертности от ЗНО лиц трудоспособного возраста показал, что в Республике Бурятия отмечаются негативные тенденции в состоянии заболеваемости и смертности от рака желудка, пищевода, печени, шейки матки, что подтверждается более высокими показателями, чем по РФ. В республике регист-рируется феномен «омоложения» - заболеваемость ЗНО растет в молодом возрасте (15-29 лет), что требует более углубленного изучения и разработки эффективных мер по снижению заболеваемости и смертности.

3. Серьезной проблемой в республике является высокая смертность от злокачественных новообразований. Стандартизованные показатели смертности превышают показатели по Российской Федерации, как у мужчин, так у женщин. Отмечаются тендерные различия в смертности: смертность у мужчин выше, чем у женщин и имеет тенденцию к росту. Население республики умирает от ЗНО в более молодом возрасте - на 1,5 года раньше, чем в России, мужчины на 1 год, женщины на 2 года раньше. Ожидаемая вероятность смерти от ЗНО населения РБ (на 100 тысяч новорожденных) за 5 лет (2000г. - 2005г.) увеличилась на 13,3%, у мужчин больше, чем у женщин (на 17,8% и 10,8% соответственно). В связи с этим был разработан комплексный план по снижению смертности от злокачественных новообразований в Республике Бурятия на 2008 - 2010 годы.

4. В Республике Бурятия отмечается увеличение среднего возраста умерших (с 63,7 до 64,5 лет) за счет увеличения среднего возраста у женщин с 64,4 до 66,0 лет, и снижения у мужчин с 63,3 до 63,1 года. Если устранить злокачественные новообразования, как причину смерти населения республики, ожидаемая продолжительность жизни фактически увеличится на 1,5 года, у мужчин на 1,3 года, у женщин на 1,6 лет.

5. Серьезной проблемой в организации работы онкологической службы республики является недостаточный уровень ведения учетно-отчетной документации, и, как следствие, недостаточная достоверность статистических данных, о чем свидетельствует высокий индекс достоверности учета (ИДУ) по РБ - 0,73 (РФ - 0,61, США - 0,3). В связи с этим, необходимо активизировать работу по совершен-ствованию ведения канцер - регистра, районным онкологам необходимо осущест-влять контроль за правильной выпиской свидетельств о смерти больным, умершим от ЗНО в зависимости от возраста, стадии заболевания и основного заболевания, приведшего к смерти, кураторам - онкологам БРОД в районах необходимо усилить контроль за ведением учетно - отчетной документации.

6. Анализ работы смотровых кабинетов показал недостаточный организацион-ный уровень профилактических осмотров населения, низкую онконастороженность специалистов, проводящих профилактические осмотры. Это подтверждается низким удельным весом больных с ЗНО, выявленных на профосмотрах на I - II стадиях, от числа всех больных с I - II стадией заболевания (РБ-13,1%, РФ 15,1%), от общего числа больных, выявленных на профосмотрах (РБ - 31,1%, РФ - 58,1%), а также низкой долей опухолей визуальных локализаций от числа заболеваний на 1-Й стадиях, выявленных на профосмотрах (РБ - 25,6%, РФ - 64,6%).

7. Внедрение методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в Республике Бурятия сопровождалось разработкой мероприятий по оптимизации работы смотровых кабинетов для чего: разработано положение о смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения, разработаны и внедрены учетно-отчетные формы, внедрен цитологический скрининг рака шейки матки. Эти мероприятия привели к повышению эффективности по раннему выявле-нию злокачественных новообразований, в первую очередь, визуальных локализаций. Для улучшения организационно-методической, кураторской помощи специалистами республиканского онкологического диспансера первичному звену разработано положение о враче - кураторе БРОД, методические рекомендации «Оптимизация деятельности кураторов территориальной онкологической службы», что привело к активизации работы кураторов - онкологов по внедрению методологии управления качеством по раннему выявлению ЗНО в сельских районах, по организации скрининга рака шейки матки.

8. В результате внедрения методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в Республике Бурятия улучшилась организация раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене здравоохранения: активизировалась работа смотровых кабинетов, повысилась эффективность профилактических осмотров, повысилась онкологическая настороженность медицинских работников, увеличилось количество больных, выявленных на ранних стадиях и больных с предраковыми заболеваниями. В пилотном Селенгинском районе снизился первичный выход на инвалидность среди трудоспособного населения, снизилась смертность от ЗНО, что приведет в ближайшем будущем к значительному снижению необоснованных экономических затрат и предотвращению медико-социального ущерба.

7. Заключение

В 2006г. Минздравом РБ рекомендовано продолжить работу по внедрению методологии управления качеством по раннему выявлению ЗНО на территории всей республики. В 2006г. специалистами РМИАЦ, РОД проведены 4 обучающих межрайонных семинара «Организация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством в первичное звено здравоохранения Республики Бурятия» на базе 4 -х ЦРБ с участием медицинских работников 13 сельских районов. Также специалисты РОД и РМИАЦ выезжали в районы с проведением семинаров и оказанием практической помощи по внедрению методологии. В большинстве районов на уровне ЦРБ районкологами проведена разъяснительная работа в сети по внедрению методологии, размножены КОРы для обеспечения структурных подразделений: участковых больниц, врачебных амбулаторий, амбулаторий общеврачебной практики, фельдшерско-акушерских пунктов. В результате в сельских районах активизировалась работа по раннему выявлению ЗНО, предраковых заболеваний, несколько улучшилась работа смотровых кабинетов.

В 2006г. в республике заболеваемость ЗНО увеличилась на 6% по сравнению с 2005г. и составила 241,7 на 100 тыс.населения. В 9 районах произошел рост заболеваемости ЗНО от 3% до 33,8%: Кяхтинской на 33,8%, Хоринской - 29,6%), Тарбагатайской - 14,3%, Еравнинской - 14%, Заиграевской - 11,4%, Кабанской - 10,2%, Баунтовской - 8,4% и т.д. В республике показатели раннего выявления ЗНО (1-2 стадии) ниже, чем в Российской Федерации (РБ - 29,6, РФ - 43,9% 2005г.). Но с 2005г. наметилась положительная тенденция активного выявления ЗНО на ранних стадиях (2004г.- 27,2%), 2005г. - 29,6%, 2006г. - 37,4%), когда можно отказаться от агрессивных, травматичных и дорогих методов лечения, приводящих к глубокой инвалидизации, в пользу функционально-щадящего лечения, имеющего высокий социальный и экономический эффект (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).

В 2006г. по сравнению с 2005г. в республике увеличилась смертность от ЗНО на 2,9% с 166,7до171,6 на 100 тыс.нас., но снизилась годичная летальность с 43,9 % до 37,5%. В 2006г. выросла запущенность на 2,2% по сравнению с 2005г., что можно объяснить улучшением выявляемое™.

В результате внедрения методологии управления качеством в первичном звене здравоохранения республики по проблеме раннего выявления онкологических заболеваний, получены результаты, подтверждающие концепцию предотвратимости онкологической смертности, конкретно предотвратимости онкологической смертности путем своевременного выявления и адекватной диагностики.

Одними из критериев оценки эффективности противораковой борьбы в мире являются: снижение смертности от злокачественных новообразований (ЗНО), удлинение продолжительности жизни пролеченных больных. Важным условием снижения смертности является факторный анализ ее причин, определение социально-гигиенических, медицинских и общебиологических подходов к решению этой проблемы. (В.П.Войтенко 1987). Известно, что указанная проблема трудно решаемая. Однако подтвержденные эпидемиологически и доказанные клинически научные факты свидетельствуют о том, что при правильно организованной профилактической и лечебной помощи населению и больным можно достигнуть снижения при некоторых формах рака, чего мы и достигли в республике.

Отечественными экспертами проведены научные исследования и апробация в российских условиях европейских подходов к пониманию предотвратимой смертности, методике и критериям ее определения, списку причин смерти, относимых к категории предотвратимых и возрастных границ в которых эти причины предотвратимы. Выводы исследования заключаются в том, что европейские подходы в целом принимаются отечественными специалистами. С учетом специфики отечественного здравоохранения смертность от предотвратимых причин может быть сокращена в 1,5- 1,7 раза, что означает рост продолжительности жизни в активных возрастах (5-64 года) на 2,5- 3,2 года в зависимости от исходного уровня смертности в конкретном регионе (Стародубов В.И, Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006).

Злокачественные новообразования в списке предотвратимых причин представлены достаточно широко по отдельным локализациям, учитывая, что возможности и механизмы предупреждения смертности от них различны. В зависимости от локализации можно выделить главное направление, усилия в котором являются наиболее эффективными, и в экономическом, и в медико-социальном отношении. На этом принципе построено разделение европейского списка предотвратимых причин на 3 группы, в зависимости от ведущего направления предотвратимости. Ко второй группе причин предотвратимой смертности в результате раннего выявления и адекватной диагностики (методами вторичной профилактики) относятся следующие онкологические заболевания: злокачественная меланома кожи, другие ЗНО кожи, грудной железы, шейки матки, других и неуточненных частей матки. Экспертами установлено, что смертность от ЗНО может быть сокращена до 30% только в результате раннего выявления ЗНО и они пришли к заключению, что именно раннее выявление ЗНО основной путь снижения предотвратимой онкологической смертности, так как, не зная глубинных причин развития ЗНО, первичная профилактика вряд ли может быть особенно продуктивной, хотя не исключается роль здорового образа жизни, отказ от курения, алкоголя в предупреждении развития ЗНО. С другой стороны, это делает здравоохранение, особенно первичное звено, ведущим в снижении онкологической смертности: до тех пор, пока подавляющее большинство онкологических заболеваний будет выявлено вследствие самостоятельных обращений больных, т.е. на поздних стадиях, доля предотвратимых смертей вряд ли снизится ниже трети, как показывают результаты исследования.

10 октября 2006 года прошла межрегиональная научно-практическая конференция «Преждевременная и предотвратимая смертность в Республике Бурятия», организованная по инициативе Министерства здравоохранения

Республики Бурятия и ГУЗ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр» МЗ РБ с участием д.м.н., профессора Леонова С.А., руководителя отдела статистики ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». В работе конференции приняли участие специалисты 48 учреждений здравоохранения республики, в том числе 11 республиканских, 10 городских, 18 центральных районных больниц, специалисты здравоохранения Иркутской и Читинской областей. В рамках подготовки к научно-практической конференции «Преждевременная м предотвратимая смертность в Республике Бурятия» выпущен сборник «Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения», объемом 16,3 п.л., составитель Р.В. Дугарова, где представлены труды ведущих ученых нашей страны, в лице академика РАМН, д.м.н., профессора В.И. Стародубова, д.м.н., профессора Ю.В. Михайловой, д.э.н., профессора А.Е. Ивановой и др., в которых рассматриваются различные аспекты восприятия российским экспертным сообществом концепции предотвратимой смертности и применеия в России в качестве инструмента для решения в общем контексте задач по снижению смертности. На конференции, Дугаровой Р.В., было подготовлено и сделано выступление «Организация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством в Гусиноозерской ЦРБ».

Подводя итоги по внедрению методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в республике, хотелось бы подчеркнуть, что специалистами Республиканского медицинского информационно-аналитического центра и Республиканского онкологического диспансера внедрена в практику управления здравоохранением республики новая организационная технология - методология управления качеством медицинской помощи населению. Доказана его высокая эффективность по раннему выявлению онкологических, предраковых заболеваний, снижению запущенности, смертности от злокачественных новообразований. Данная организационная технология принесла результаты не только в пилотном Селенгинском районе, но и в других районах республики.

В результате внедрения методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО в республике Бурятия улучшилась организация раннего выявления онкологических заболеваний в первичном звене здравоохранения: улучшилась работа смотровых кабинетов, повысилась их эффективность, повысилась онкологическая настороженность медицинских работников, вследствие чего получены хорошие результаты по раннему выявлению онкологических заболеваний: увеличилось количество выявленных больных на ранних стадиях, больных с предраковыми заболеваниями, снизилась запущенность онкологических заболеваний, снизился первичный выход на инвалидность среди трудоспособного населения, снизилась смертность от ЗНО, что значительно снижает и предотвращает необоснованные экономические затраты и доказало медико-социальную эффективность и экономическую целесообразность.

Серьезной проблемой в онкологической службе республики является ведение учетно-отчетной документации, ведение канцер-регистра. Районным онкологам необходимо следить за правильной выпиской свидетельств о смерти больным, умершим от ЗНО в зависимости от возраста, стадии заболевания и основного заболевания, приведшего к смерти. Также улучшить работу кураторам онкологам РОД в районах и усилить контроль по ведению учетно-отчетной документации, продолжить работу по оказанию организационно-методической помощи по внедрению методологии управления качеством по проблеме раннего выявления ЗНО, предраковых заболеваний.

Большую роль в снижении показателей запущенности и смертности от ЗНО играет повышение уровня знаний по онкологии, прежде всего по ранней диагностике ЗНО, в системе последипломного образования врачей общей лечебной сети. По данным Хайленко В.А. (2006) запущенность в России при визуальных формах рака: губы, шейки матки, щитовидной железы, молочной железы, кожи и др. составляет 14-59%, а одной из причин запущенности ЗНО до 29% являются врачебные ошибки, что обусловлено по мнению автора, во-первых, информация, полученная студентами в ВУЗе по злокачественным заболеваниям, не подкрепленная в должной мере практикой, оказывается явно недостаточной для эффективного решения диагностических задач. Во-вторых, как показывает практика, у врачей первичного звена низкая онконастороженность вследствие недостаточности знаний по онкологии.

Специалистам РОД необходимо активизировать работу по повышению онкологической квалификации медицинских работников первичного звена как врачей, так и среднего медицинского звена по раннему выявлению ЗНО.

Центром реформы здравоохранения должно стать усиление профилактической направленности, как первичной, так и вторичной профилактики: необходима активная и плодотворная работа с населением с целью повышения внимания и индивидуальной ответственности к собственному здоровью, реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни. Профилактическая работа должна быть направлена на разработку мероприятий по повышению осведомленности населения о ранних симптомах онкологических заболеваний, которая согласно «Национальным программам борьбы против рака» ВОЗ должна привести к росту выявляемое™ заболеваний ЗНО на ранних стадиях, увеличить потребность в медико-санитарной помощи, а также нагрузку на ресурсы службы здравоохранения. Необходимо проведение санитарно-просветительной работы среди населения, направленной на осознание обществом проблемы ЗНО не как фатального недуга, а заболевания, которое может быть предупреждено и излечено с последующим обеспечением достойного качества жизни. С другой стороны, это означает необходимость переориентации здравоохранения на работу первичного звена, укрепление его кадрового состава, материально-технической базы, в чем и заключается основная цель реализации мероприятий национального проекта в сфере здравоохранения. В целом, переориентация здравоохранения на решение задач сокращения предотвратимой смертности, позволит заметно снизить безвозвратные потери и повысить продолжительность жизни населения республики.

В связи с большой протяженностью территории республики, различием возрастно-половой структуры населения в районах республики, углубленное изучение географических особенностей заболеваемости раковой болезнью и смертности от нее среди лиц, находящихся в определенных климато-географических условиях могут быть весьма существенными для выяснения некоторых сторон этиопатогенеза опухолей и разработки научно-обоснованных мер проведения профилактических мероприятий.

Для разработки эффективных противораковых мероприятий в республике необходимо проведение социально-гигиенического мониторинга заболеваемости и смертности от ЗНО с целью выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов окружающей среды на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения, установления причин и выявления условий возникновения и распространения онкопатологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дугарова, Розалия Викторовна, 2007 год

1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женских половых органов. Образовательный курс европейского общества по медицинской онкологии.- М., 2006.- С.20-21

2. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в Москве и Санкт-Петербурге //Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1995г.-М.:ОНЦ РАМН, 1996.- С. 181.

3. Александрова Ю.Н., Лыщев А.А., Сафронникова Н.Р. и др. // Вопросы онкологии. 2000. - Т.46. - №2. - С. 175- 179.

4. Актуальные проблемы клинической онкологии: Материалы международной конференции «К 50-летию онкологической службы Республики Бурятия» 28 мая 1999г. Улан-Удэ.: Изд-во БГУ, 1999. - 252с.

5. Барииов В.В., Кузнецов В.В., Бохян Л.И. и др. Рак тела матки. Клиническая онкогинекология. Руководство для врача. // Под ред. Козаченко В.П. М.: Медицина, 1997. С. 155-178.

6. Бабенко А.И, Тахауов P.M. Возрастно-половые особенности моделей развития злокачественных новообразований в Томской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. №1. - С. 46-50.

7. Бабенко А.И, Тахауов P.M., Северюхин К.Г. Этапы социально гигиенической оценки заболеваемости злокачественными новообразованиями населения региона // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №2. - С. 20 - 24

8. Бальзамова J1.A. Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях: дис.канд. мед. наук. М., 2004. - 224с.

9. Ю.Бальчинов В.Б., Позднякова J1.H., Волкова Э.С. и др. К вопросу своевременной диагностики злокачественных новообразований // Материалы IV республиканской научно-практической конференции врачей Бурятии. -Улан Удэ: Бурят.кн.изд.-во, 1984. - С. 116-118.

10. З.Будаев Б.С., Мужанова В.К., Дугарова Р.В. Состояние и перспективы развития сельского здравоохранения в Республике Бурятия. Улан -Удэ, Бурят, кн. изд-во, 2003.- 78с.

11. Войтенко В.П. Факторы смертности и продолжительности жизни. Киев, Изд-во: Здоровье, 1987 - 144 с.

12. Ганцев Ш.Х. Онкология. М., 2004. -285с.

13. П.Губин Г.И., Колесников С.И. Региональная политика в области охраны здоровья населения (концептуальные основы) // Управление здравоохранением.- 2001. №3. - С. 13 - 20.

14. Гольменко А.Д. Причины медико демографического кризиса в России и пути выхода из него. // Управление здравоохранением.- 2001 №3.- С.27 - 32.

15. Дильман В.М. Четыре модели медицины Л., 1997. - 234с.

16. Деражне А.Б., Иока Н.М., Ниссенбаум Г.Э., Фридман П.Ш. // Ранняя диагностика, лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки и диспансеризация женского населения: Всесоюзный симпозиум. Л., 1985. - С.84 - 85.

17. Дулганов К.П. О заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Бурятской АССР // Мат. IV респуб. науч. практ. конф. врачей Бурятии. - Улан -Удэ: Бурят.кн.изд-во. - 1984. - С. 112 - 114.

18. Дулганов К.П. Динамика заболеваемости раком пищевода в Бурятской АССР за 25 лет (1960 1984гг.) и прогноз ее на период 1985 - 1990гг. // Мат. V респуб. науч. - практ. конф. - Улан-Удэ: Бурят.кн.изд-во. - 1989. - С.208 -209.

19. Дулганов К.П., Баинов С.А. О некоторой связи микроэлементов с распространением рака пищевода в Бурятской АССР // Материалы V республиканской научно-практической конференции врачей Бурятии. Улан -Удэ: Бурят.кн.изд-во. 1989. - С.212-214.

20. Дулганов К.П., Перинов А.П. К истории развития и становления онкослужбы // Материалы научно-практической конференции терапевтов Бурятии. Улан-Удэ, 1997. - С.21 -23.

21. Дулганов К.П., Перинов А.П. Материалы по изучению рака в Бурятии в историческом аспекте // Материалы научно-практической конференции терапевтов Бурятии. Улан-Удэ, 1997. - С.37 - 40.

22. Дулганов П.К., Дулганов К.П. О статистике рака в Западном Забайкалье в XX столетии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарного просвещения в Республике Бурятия. Улан -Удэ: Бурят.кн.изд-во. - 1999. - С.42-44.

23. Дулганов К.П., Дулганов П.К., Дулганов В.К. Эпидемиология злокачественных опухолей в Республике Бурятия. Улан Удэ: Изд. Бурят, госуниверситета, 2001. - 372с.

24. Доклад о повышении доступности и качества медицинской помощи. Президиум государственного совета Российской Федерации. Рабочая группа по вопросу повышения доступности и качества медицинской помощи. -М., 2005. 25с.

25. Заридзе, Д. Г. Текст. Д.Г. Заридзе, В.В.Филипченко // Вопр. онкол. — 1991. — Т. 37. № 2. - С. 152-158.

26. Заболеваемость населения Республики Бурятия за 1995 2005г.г. //Статистические материалы МЗ РБ, Улан-Удэ, 1996 - 2006. -128с.

27. Иванов В.Г. Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы. // Под ред. С.А.Тюляндина, В.М.Моисеенко Практическая онкология, избранные лекции. Санкт-Петербург. 2004.- С.15.

28. Кожевников В.В., Занданов А.О., Извекова Л.И., Перинова Л.Н., Замбалова С.Д. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения: пути реализации в республике Бурятия // Актуальные проблемы регионального здравоохранения г.Улан-Удэ, 2006. С.45-51

29. Короткова А.В. Методические аспекты и информационное обеспечение улучшения качества в региональных системах здравоохранения. Пособие для организаторов здравоохранения. Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., ЦНИИОИЗ, 2005. 92с.

30. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н., Севастьянова Н.В., Чуруксаева О.Н. Вопросы онкологии 2002 - Т.48. - №1 с.43 - 46.

31. Комарова Л.Е. Международный опыт снижения смертности населения от управляемых причин. // Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации. Мат. Веер, науч.-практ. конф. с межд. участ. Казань, 2007.- С. 71-76

32. Лазарев А.Ф. Экологическая эпидемиология онкологических заболеваний //Под ред. Лазарева А.Ф. Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. Мат. Росс, науч,- практ. конф. с межд. уч. -Барнаул, 2006. С. 293-294.

33. Линева О.И., Сапрыкина А.Г., Козлов С.В. Организация работы по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин. Главврач, 2005. - №10 - С. 15-21

34. Лещенко Я.А. Информационно-аналитическое обеспечение управления муниципальными системами здравоохранения России // Управление здравоохранением.- 2001. №3,- С. 32- 37.

35. Михайлова Ю.В. Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению // Науч. труды Росс, научн. практ. конф. -4.1 М.: ЦНИИОИЗ, - 2005.-240 с.

36. Михайлова Ю.В. Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению // Научные труды Российской научно-практической конференции. 4.2.- М.: ЦНИИОИЗ, - 2005. - 308 с.

37. Напалков Н.П. Введение // Сборник научных трудов НИИ онкологии им. Н.П.Петрова. Л., 1985.- С.7.

38. Никитина Л.Ф. Организация онкологической помощи населению РСФСР // Мат. 2-го Всес. съезда онкологов. М., 1972. - С.20-23.

39. Новик В.И. Факторы эффективности цитологического скрининга рака шейки матки. // Российский онкологический журнал.- 2006.- №1, С.47-49.

40. Осмоловский М.М. Использование автоматизированной скрининговой системы при диспансеризации населения. // Научные основы противораковой борьбы в РСФСР. Сб. науч. тр. М., 1986. -С.58-69.

41. Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации. Мат. Веер, науч.- практ. конф. с межд. уч. Казань, 2007. - 252с.

42. Подусова Т.Н. Стандарты как основа повышения качества качества медицинской помощи // Проблемы управления качеством онкологическойпомощи населению Российской Федерации. Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. с межд. уч. Казань, 2007.- С. 243-252.

43. Путин В.В. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию страны от 26.05.2004г.

44. Путин В.В. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию страны от 25.04.2007г.

45. Приказ МЗ СССР от 29.04.1976г. №425 «О мерах по дальнейшему улучшению и развитию онкологической помощи населению».

46. Приказ МЗ СССР от 30.12.1976г. №1253 «О мерах по улучшению цитологической диагностики злокачественных новообразований».

47. Приказ МЗ СССР от 25.04.1986г. №590 «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований».

48. Приказ МЗ СССР от 30.05.1996г. №770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».

49. Приказ МЗ РФ от 23.12.1996г. №420 «О создании государственного ракового регистра».

50. Приказ МЗ РФ от 12.09.1997г. №270 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации».

51. Приказ МЗ РФ от 19.04.1999г. №135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра».

52. Приказ МЗ РФ от 24.04.2003г. №174 «Об утверждении учетных форм цитологических исследований».

53. Приказ Правительства Москвы, Комитета здравоохранения Москвы от 15 января 2003г. «О ходе выполнения подпрограммы «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки на 20022004гг.».

54. Потапов А.И. Пути дальнейшего совершенствования онкологической службы РСФСР // Научные основы противораковой борьбы в РСФСР. Сб. науч. тр. -М., 1986. -С.48-71.

55. Попова А.А. Организационные аспекты раннего выявления злокачественных новообразований. // Российский онкологический журнал, 2002. -№2. -С.43-45.

56. Под ред. Ю.В.Михайловой Проблемы смертности в Республике Бурятия и пути снижения // Мат. науч.- практ. конф. Улан-Удэ: Издательство ГУЗ РЦМП МЗ РБ, 2006. - 261с.

57. Под ред. Б.Н. Ковалева, В.В.Старинского, В.И.Чиссова. Организация онкологической службы России (нормативные документы) Часть 1. М., 2004г.- 78с.

58. Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2004 году (заболеваемость и смертность). ФГУ

59. МНИОИ им. П.А.Герцена Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию. Российский Центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии М., 2006. 256с.

60. Под ред. Е.П.Какориной, В.И.Стародубова. Смертность населения Российской Федерации 2002 год (Стат. мат.). МЗ РФ. Департамент организации и развития медицинской помощи населения. ЦНИИОИЗ. М., 2003. 106с.

61. Под ред. В.И.Стародубова, Р.А.Хальфина, Е.П.Какориной Смертность населения Российской Федерации 2001 год (Статистические материалы). Минздрав РФ, М., 2002. 67с.

62. Под ред. Чиссова В.И. Старинского В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000г. (заболеваемость и смертность). М., 2002.- 180с.

63. Под ред. Чиссова В.И., Дарьяловой C.JI. Избранные лекции по клинической онкологии М., 2000.- 678с.

64. Под редакцией Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л. Клинические рекомендации. Онкология М.: Геотар - Медиа, 2006.- 720 с.

65. Под редакцией Блинова Н.Н., Веснина А.Г., Пучкова Ю.Г. Диагностика злокачественных опухолей при диспансеризации населения. С.-П., 1994. -67с.

66. Под редакцией Лазарева А.Ф. Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. Мат. Росс, науч.-практ. конф. с межд. уч. Барнаул, 2006. - с. 156 - 161.

67. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье». Современное здравоохранение: о проекте Минздравсоцразвития России. М., 2006.

68. ЮЗ.Перинов А.П, Цыцыктуева Л.Д., Олоева Т.Т. Состояние онкологической службы республики Бурятия в 2005 // Актуальные проблемы регионального здравоохранения. Улан-Удэ, 2006. -С.236-243.

69. Рогожников В.А., Орлова Г.Г., Стародубов В.И. и др. Здоровье и современное социально-экономическое положение сельского населения / Под общей ред. и науч. консульт. Стародубова В.И. М.: АНМИ, 2002. - 181с.

70. Рожкова Н.И. Маммографическая служба России. // Маммология М., 2005. - С.5-8

71. Русакевич П.С.Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. М.: Высш. шк., 1998. - 368с.

72. Старинский В.В. в соавт. Смотровые кабинеты поликлиник как онкологическое звено всеобщей диспансеризации населения. М., 1989. - 18 с.

73. Старинский В.В. Задачи и организация работы куратора территориальной онкологической службы. Методические рекомендации М., МНИОИ им.П.А. Герцена, 1992, -19с.

74. Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Харламова Н.Н., Попова А.А. Этапы становления и организации онкологической службы России //Сбор, трудов МНИОИ им. П.А.Герцена.- М., 1998.- С.12-48.

75. Старовойтова И.М. Правовое обеспечение контроля качества медицинской помощи // Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации. Мат. Всеросс. науч.- практ. конф. с межд. уч. Казань, 2007. -С. 184-188

76. Сабжаев Г.Ц. Селенгинский район: годы, события, люди. Улан -Удэ, Буряадунэн, 1998. - 128с.

77. Семиглазов В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н. и др. Профилактика рака молочной железы у больных пролиферативным процессом репродуктивной системы.// Вопросы онкологии 2006. т. 52 № 3.- С. 247-257.

78. Семенова В.Г, Иванова А.Е., Михайлов А.Ю. Основные проблемы российской смертности // Под науч. ред. Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения, М., ЦНИИОИЗ,2006.- 256с.

79. Сибурина Т. А. Современные стратегии организации управления региональным здравоохранением: методологические подходы, перспективные технологии. М., ЦНИИОИЗ, 2003. - 251с.

80. Скобля Е. С. Профилактические онкологические осмотры. Минск, Беларусь, 1972,- 87с.

81. Смертность населения Республики Бурятия за 2000- 2002 годы (статистические материалы) Министерство здравоохранения Республики Бурятия, Республиканский медицинский информационно-аналитический центр. Улан Удэ, 2003. - 72с.

82. Смертность населения Республики Бурятия за 2003 год (статистические материалы) Министерство здравоохранения Республики Бурятия,

83. Республиканский медицинский информационно-аналитический центр. Улан- Удэ, 2004. 56с.

84. Смертность населения Республики Бурятия за 2004 год (статистические материалы) Министерство здравоохранения Республики Бурятия, Республиканский медицинский информационно-аналитический центр. Улан -Удэ, 2005.-67с.

85. Смертность населения Республики Бурятия за 2005 год (статистические материалы) Министерство здравоохранения Республики Бурятия, Республиканский медицинский информационно-аналитический центр. Улан- Удэ, 2006. 75с.

86. Статистическая форма Росстата Федеральной службы Государственной статистики №5, таблица С 51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» по РБ за 2000 2005 годы.

87. Служба охраны здоровья матери и ребенка за 2003-2005гг. (сборник статистических данных) Министерство здравоохранения Республики Бурятия, Республиканский медицинский информационно-аналитический центр. Улан Удэ, 2006. - 45с.

88. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996г. М., 1997.- 189с.

89. Тюльпин И.Н., Демченкова Г.З., Полонский M.J1. Пути повышения эффективности и качества профилактических осмотров населения. М.: Медицина, 1981. - 200с.

90. Хайленко В.А, Керимов Р.А., Кирсанов В.Ю. и др. Пути снижения смертности от рака молочной железы в РФ в условиях формирования рыночных отношений. Мат. II Межд. ежегод. вып. «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». С.-П., 2005 -139с.

91. Хайленко, В.А., Агафонов В.А., Ткачев С.И. и др. Последипломное обучение врачей общей лечебной сети по онкологии реальный путь снижения показателей запущенности злокачественных опухолей. // Под ред.

92. Лазарева А.Ф. Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. Мат. Росс, науч.- практ. конф. с межд. уч. Барнаул, 2006. -352 с.

93. Хасанов Р.Ш. Выявление злокачественных новообразовании визуальных локализаций в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Практическое пособие для врачей. Казань, 2001.-186с.

94. Хасанов Р.Ш., Низамов И.Г., Шакиров К.Т. Пути повышения эффективности выявления злокачественных новообразований. Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН. М., 2007. - Вып. 7. -С.70-74.

95. Российской Федерации. Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. с межд. уч. -Казань, 2007. С. 219 - 222.

96. Чиссов В.И. Научные основы противораковой борьбы в РСФСР. Сборник научных трудов. М., 1986. - 187 с. .

97. Чиссов В.И. Организация противораковой борьбы. Сборник научных трудов. -М., 1989.-212 с.

98. Чиссов В.И. Ранняя диагностика онкологических заболеваний. М., 1994. -218с.

99. Чиссов В.И., Старинский В.В. Ременник JI.B. Основные показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1998 г. -М., 1999. 167с.

100. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник JI.B. и др. Злокачественные новообразования в России в 1997 г.: оценка уровней заболеваемости и направленность ее трендов // Российский онкологический журнал.- 1999.1714.- С.4-21.

101. Чиссов В.И., Давыдов М.И., Старинский В.В. и др. Методология и организация скрининга рака шейки матки. Пособие для врачей. Моск. Науч.-исслед. онколог, инст. им.П.А.Герцена МЗ и CP РФ, Росс, онколог, науч. центр им.Н.Н.Блохина РАМН. М., 2004.- 231с.

102. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 году. М., 2006.- 187с. 153.Черных В.М. Гусиноозерск: хроника событий. - Улан -Удэ, ОАО Респ. тип., 2003.-87с.

103. Черенков В.Г. Клиническая онкология. М., 1999.- 213с.

104. Цели и задачи российского здравоохранения на 2006 2008 гг. Мат. докл. министра здрав, и соц. разв. М.Ю.Зурабова на засед. Прав. РФ 2 февраля 2006г.

105. Шакиров К.Т. Злокачественные новообразования в крупном промыш-ленно сельскохозяйственном регионе (медико-социальные и клинико-статистические аспекты): дис. .канд. мед. наук,- Казань, 2000,- 30с.

106. Щепин О.П. Здоровье населения Российской Федерации: проблемы и перспективы / О.П. Щепин // Вестн. Рос. Акад. мед. наук. 1996,- №6. - С. 11- 15.

107. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. -Vol. 44: Alcohol Drinking. — Lyon, 1988.

108. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. -Vol. 67: Human Immunodeficiency Virus and Human T-cell Lymphotropic Viruses. — Lyon, 1996.

109. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 55: Solar and Ultraviolet Radiation. — Lyon, 1992.

110. IARC. Cancer Causes. Occurrence and Control // IARC Scientific Publications 100 / ed. I. Tomatis. Lion, 1990.

111. IARC. Cancer Reserarch for Cancer Control. Lyon: IARC, 1997. - 33p.

112. Holtedahl Knut A. Early Diagnosis of Cancer in General Practice. Springer-Ferlag Berlin, 1990.- 122 p.

113. Jenkins, D. Diagnosing human papillomaviruses: recent advances / D. Jenkins // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 14. - P. 53 - 62.

114. Ko, L.J. Genes and Develop / L.J. Ко, К. Prives. 1996. - Vol. 10. - P. 1054 - 1072.

115. Krop, J.J. Clinic ecology and role in diagnosis of chronic diseases caused by environmental pollution. Indoor air pollution as a major factor / J.J. Krop // Folia. Med. Cracov.- 1993.-Vol. 34, N 1-4 .-P. 105- 109.

116. Mac Mahon, B. Etiology of human breast cancer . / B. Mac Mahon, P. Cole, J. Brown //Nat. Cancer Inst. 1973. - Vol. 50, № 1. - P. 21-42.

117. Mirkin, B. The demography of population ageing / B. Mirkin, M.B. Weinberger // UN Population Bulletin, Special Issue. 2001. - Vol. 42/43.- P. 41 -48.

118. Negri, E. Risk factors for breast cancer / E. Negri // Amer. J. Epidemiol.-1988.-Vol. 128.-P. 1207-1215.

119. Parkin, D.M. Cancer burden in the year 2000. The global picture / D.M. Parkin, F.I. Bray, S.S. Devesa // Europ. J. Cancer. 2001. - Vol. 37.- P. S4-S66.

120. Parkin, D.M. Cancer Incidence in Five Continents / D.M. Parkin. Vol.VIII, IARC Sci. Publ. No. 155.- Lyon: IARC France, 2002.—781 p.

121. Parkin, D.M. Global Cancer Statistics / D.M. Parkin, P. Pisani, J. Ferlay // Cancer J. Clin. 1999. - Vol. 49, №1. - P. 33 - 64.

122. Parkin, D.M. Global cancer statistics in the year 2000 / D.M. Parkin // The Lancet. Oncology. — 2001.—Vol. 2, № 9.— P. 533-543.

123. Parkin, D.M. International Incidence of Childhood / D.M. Parkin // Cancer. -Vol.11, IARC Sci.Publ. No. 144.—Lyon: IARC France, 1998.—391 p.

124. Pesticides and cancer / J. Dich, S.B. Zahm, A. Hanberg, N.O. Adami // Cancer Causes Control. 1997. - Vol. 8. - P. 420-443

125. Peto, R. Contribution to epidemiology editorial. / R. Peto, R. Doll // Eur.J Cancer.-1999.-Vol. 35, №1,-P. 11.

126. Ponder, B.A.J. Cancer genetics / B.A.J. Ponder // Nature. 2001. - Vol. 411. — P. 336 - 341

127. Stewart, B.W. World Cancer Report / B.W. Stewart, P. Kleihues. —Lyon: IARC Press, 2003.—351 p.

128. Sullivan, N. Text. / N. Sullivan, D. Willis, I. Moore // Oncogene. 1989. -Vol. 4.-P. 346-365.

129. Vincent, T. Cancer Principles and Practice of Oncology / T. Vincent, J, De Vita, S. Hellman. 6th Edition. - 2001.

130. Walker, A.M. Reporting results of epidemiologic studies / A.M. Walker // Am J Public. Health. 1996. - Vol. 76. - Vol. 556-8.

131. WHO Cancer Control. Techn. Rep. Ser., № 251.—Geneva: WHO, 1963.27 p.191 .WHO Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Report of the Director-General.-EB 105/42, 16.12.1999.