Научное обоснование совершенствования организации онкологической помощи больным раком шейки матки (на примере Курской области) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Ельникова, Вивея Олеговна

• Ельникова, Вивея Олеговна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ельникова, Вивея Олеговна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Социально-эпидемиологическая характеристика рака шейки матки.

1.1. Характеристика заболеваемости рака шейки матки.

1.2. Факторы риска развития рака шейки матки.

1.3. Профилактика злокачественных новообразований в России.

1.4. Скрининг рака шейки матки.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Содержание этапов и методы исследования.

2.2. Курская область как объект исследования рака шейки мат

Глава 3. Медико-социальная характеристика заболеваемости раком шейки матки.

3.1. Заболеваемость и смертность женского населения в Курской, Воронежской, Орловской и Белгородской областях от злокачественных новообразований шейки маки.

3.2. Состояние онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки в Курской, Воронежской, Орловской и Белгородской областях.

3.3. Районирование первичной заболеваемости раком шейки матки

Курской области.

3. 4 Основные показатели оказания онкологической помощи населению районов различного онкологического риска Курской области.

Глава 4. Влияние патологических состояний шейки матки на возникновение рака шейки матки.

4.1 Характеристика патологических состояний шейки матки Курской области (по материалам Центральной цитологической лаборатории Курского областного клинического онкологического диспансера).

4.2. Характеристика патологических состояний шейки матки районов различного онкологического риска Курской области.

Глава 5. Мероприятия по улучшению организации оказания медицинской помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки в Курской области.

5.1 Региональные приоритеты совершенствования медицинской помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки.

5.2. Скрининг рака шейки матки в Курской области.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование совершенствования организации онкологической помощи больным раком шейки матки (на примере Курской области)»

Актуальность исследования обусловлена устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости, которая достигла довольно высоких показателей и в обозримом будущем продолжит нарастать [23, 24, 27, 31, 32, 38,72,84, 91,93,105, 115,118, 140,144,154].

Одним из приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения должен являться скрининг, мониторирование, диспансерное наблюдение, сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, повышения доступности и качества медицинской помощи, снижение смертности и увеличение продолжительности жизни [24, 31,32,50, 59, 77, 84,91,93, 104, 116].

Злокачественные новообразования являются второй по частоте и социальной значимости после сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения, формирующей отрицательный демографический баланс в нашей стране [39, 50, 93].

Рак шейки матки (РП1М) остается одной из наиболее распространенных форм новообразований у женщин, занимая 2-е место по частоте и 3-е место по смертности от онкологических заболеваний. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР) ежегодно в мире регистрируется 555100 новых случаев РШМ и ежегодно умирают от него 309800 женщин [130, 136, 140, 155, 158, 160].

С 1992 по 2010 г. доля рака шейки матки в структуре онкологической заболеваемости женского населения Российской Федерации снизилась с 5,9 в 1992 году до 5,3% в 2010 году [3, 23, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 115, 117]. Вместе с тем в возрастной группе 15—39 лет, рак шейки матки занимал 1 место (20,6%), в 40—54 года он составил 9,2% (2-е место после рака молочной железы) [3, 38, 39, 117].

Среди стран СНГ прирост стандартизованных показателей заболеваемости раком шейки матки с 2002 по 2007 г. отмечен в Кыргызстане (36,4%),

Азербайджане (25%) и Армении (22,8%). В Казахстане, России и Беларуси прирост заболеваемости раком шейки матки составил 6 - 11% [117].

Важную роль в возникновении РШМ играют патологические заболевания шейки матки, обусловленные инфекционными агентами и социальными факторами [2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 17, 20, 40, 42, 43, 45, 46, 47, 54, 56, 66, 88, 89, 100, 101, 137, 144, 145, 176, 180, 183, 186]:

Рак шейки матки имеет длительный период своего развития, что позволяет проводить его первичную и вторичную профилактику [16, 17, 18, 22, 43, 44, 48, 49, 50, 54, 61, 62, 64, 65, 70, 134, 142, 149, 157, 163, 168, 180, 186].

В Курской области, за последние годы численность женского населения снизилась с 645979 в 2005 году до 629156 в 2010 году [25, 26], а заболеваемость РШМ возросла с 17,87 на 100 000 женского населения в 2005 году до 19,55 на 100 000 женского населения в 2010 году. Максимальные показатели заболеваемости РШМ отмечались в 50 - 54 года и в среднем за 5 лет составили 36,6 на 100 000 женского населения. Вместе с тем, наибольший прирост заболеваемости в 2010 году к 2005 году (300%) отмечался в 25 - 29 лет.

Все это доказывает актуальность проблемы, а территориальный подход к анализу эпидемиологии рака шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации позволяет осуществить разработку конкретных мер совершенствования онкологической помощи женскому населению, способствующих объединению государственной политики в сфере здравоохранения и особенностей региона.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование совершенствования оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту распространения рака шейки матки у женщин в Курской области в сравнении с динамикой аналогичных показателей в Воронежской, Белгородской и Орловской областях за 2005 - 2010 годы.

2. Исследовать особенности районирования частоты возникновения рака шейки матки у женщин в Курской области.

3. Выявить фоновые заболевания шейки матки, повышающие риск заболеваемости раком шейки матки в Курской области.

4. Разработать организационно-функциональную модель скрининга рака шейки матки и план научно-обоснованных организационных мероприятий по повышению качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые дано научное обоснование влияния возрастных особенностей на формирование показателей заболеваемости больных раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Выявлены основные проблемы в организации онкологической помощи населению (низкий уровень профилактической работы, низкий уровень квалификации медицинских работников смотровых кабинетов) и определены первостепенные направления совершенствования онкологической помощи.

Разработаны картограммы заболеваемости раком шейки матки женского населения Курской области.

Впервые изучены фоновые заболевания шейки матки, ведущие к развитию рака на уровне субъекта Российской Федерации.

Обоснована и представлена организационно-функциональная модель скрининга рака шейки матки женскому населению на территориальном уровне.

Практическая значимость исследования:

На основании проведенного научного исследования получены результаты, являющиеся основой для разработки региональной модели совершенствования организации оказания онкологической помощи женскому населению с целью предупреждения и выявления раннего рака шейки матки.

Научно обосновано значимость влияния проведения первичной профилактики и качества взятия мазков с шейки матки на уровень заболеваемости раком шейки матки.

Внедрение результатов исследования.

Разработаны методические указания «Совершенствование онкологической помощи больным женщинам с раком шейки матки в Курской области», которые утверждены ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ» 29 июня 2011г.

Результаты исследования использованы:

- в учебном процессе на кафедрах онкологии, общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета;

- при разработке региональной программы по предупреждению развития злокачественных новообразований на 2009 - 2012 годы;

- в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в разделе «Реализация мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению Курской области» и учитывается как один из индикаторов реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проблема злокачественных новообразований шейки матки остается актуальной для субъекта Российской Федерации. В Курской области заболеваемость раком шейки матки имела тенденцию роста, более выраженную, чем в соседних областях, за счет значительного прироста и активного выявления новообразований этой локализации у женщин, особенно, в возрасте от 20 до 39 лет;

2. Результаты ранжирования административных территорий Курской области по заболеваемости раком шейки матки позволили выявить районы 8 высокого, низкого и умеренного онкологического риска. Районы высокого онкологического риска характеризовались значительными показателями заболеваемости, низким уровнем морфологической верификации и высоким удельным весом больных с III стадией заболевания. Вместе с тем, несмотря на благополучную обстановку по заболеваемости раком шейки матки в районах умеренного и низкого онкологического риска отмечался значительный удельный вес неинформативности цитологического материала при фоновых заболеваний шейки матки.

3. Определен состав фоновых заболеваний, влияющих на заболеваемость раком шейки матки в Курской области. К ним относятся: вирусная инфекция, интраэпителиальные дисплазии, лейкоплакия, эндоцервикоз, плоскоклеточная метаплазия.

4. Организационно-функциональная модель скрининга рака шейки матки и план научно-обоснованных организационных мероприятий по повышению качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации.

Личный вклад автора. По каждому разделу исследования автором разработаны план, программа исследования, выкопированы данные из первичной документации, проведена статистическая обработка первичного материала (показатели оказания онкологической помощи, повозрастной заболеваемости, картограммы, корреляционные матрицы, исследования цитологического материала и др.). Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы; определены объемы и методы исследования. Подготовлены публикации и методические указания по теме диссертации. Все научные положения, представленные в диссертации, являются результатом авторского наблюдения.

Результаты проведенного исследования доложены на: - VII Международной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008),

-1 Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008),

- VI Международной научно-практической конференции 16-17 версии (Днепропетровск, 2011),

- XIV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010),

- 2 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011),

VI и VII Международной Пироговской научной медицинской конференции (г. Москва, 2011, 2012).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Научная работа выполнена в соответствии с планом НИР Курского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 источников, в том числе 54 иностранных и приложений. Работа содержит 30 рисунков, 9 таблиц и 19 приложений.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Ельникова, Вивея Олеговна

Выводы

1.Среди соседних регионов, Курской область по первичной заболеваемости раком шейки матки (19,97 на 100 тыс. женского населения) за период с 2005 по 2010 годы занимала 2 место после Белгородской области (20,01 на 100 тыс. женского населения), обусловленная значительным приростом заболевших в возрасте до 39 лет (в 3 раза).

По показателям оказания онкологической помощи женскому населению Курская область не отличалась от Воронежской. В Курской области, наблюдалось увеличение удельного веса больных с I - II стадией заболевания (с 52,7 в 2005г. до 59,0% в 2010 году) и снижение доли больных - с III стадией заболевания (от 45,0% в 2005 году до 38,5% - в 2010 году). В других областях, наряду с ростом удельного веса больных с I - II стадиями, имелось увеличение доли больных с III стадией онкологического процесса.

Наряду с используемыми методами лечения (хирургическое, лучевое), возросла доля больных, получивших комплексную (от 25,6% в 2005 году до 39,0% в 2010 году) и химиолучевую терапию (от 8,5% в 2005 году до 9,2% в 2010 году). Это способствовало снижению смертности и увеличению контингента больных, наблюдавшихся 5 лет и более.

2. По показателям, выбранным для оценки онкологического риска заболеваемости раком шейки матки, сформированы 3 группы районов: высокого риска (Беловский, Болыпесолдатский, Дмитриевский, Золотухинский и Льговский), умеренного риска (17 районов) и низкого риска (Горшеченский, Мантуровский, Октябрьский, Поныровский, Суджанский и Фатежский), что позволило обосновать перечень территориальных приоритетов.

3. Злокачественные новообразования шейки матки зависели от фоновых и предраковых состояний шейки матки. Наиболее распространенными фоновыми заболеваниями шейки матки в Курской области с 2005 по 2010 годы были эндоцервикоз (16,0%), лейкоплакия (2,5%), вирусная инфекция (2,0%), плоскоклеточная метаплазия (0,5%) и интраэпителиальные дисплазии. Рост доли фоновых и предраковых заболеваний шейки матки обратно пропорционален неинформативности цитологического патологического материала шейки матки.

4. До 54 лет формирование рака шейки матки происходит на фоне нарушения иммунной системы. После 54 лет рак шейки матки развивается под влиянием дистрофических (дегенеративных) изменений, связанных с возрастными гормональными перестройками женского организма.

5. Организационные подходы, для снижения заболеваемости раком шейки матки включают: улучшение качества взятия мазков с шейки матки, путем обучения акушерок технике взятия мазков и создания школы цитологов; усиление взаимодействия и повышение настороженности врачей первичного звена, и внедрение организационно-функциональной модели скрининга рака шейки матки.

Заключение

В Российской Федерации за период с 2008 по 2010 годы в структуре онкологических заболеваний органов репродуктивной сферы, злокачественные новообразования шейки матки (14%) занимали третье место после опухолей молочной железы (54%) и тела матки(19%). Четвертое место принадлежало раку яичников (13%).

Среди округов Российской Федерации, Центральный федеральный - по первичной заболеваемости раком шейки матки находился на 6 месте (17,76 на 100 тыс. женского населения), уступая Дальневосточному ФО (22,68 на 100 тыс. женского населения), Сибирскому ФО (21,14 на 100 тыс. женского населения), Северо-Западному ФО (20,46 на 100 тыс. женского населения) и Уральскому ФО (19,52 на 100 тыс. женского населения).

В Курской, Орловской и Белгородской областях за период с 2005 по 2010 годы рак шейки матки в структуре злокачественных новообразований органов репродуктивной сферы, также как и в РФ, занимал третье ранговое место (15%>) после новообразований молочной железы (51%) и тела матки (22%). Первичная заболеваемость злокачественными опухолями шейки матки Воронежской области находилась на 4 месте.

По первичной заболеваемости раком шейки матки, Курская область (средние значения за 6 лет - 19,97 на 100 тыс. женского населения) среди соседних регионов, занимала 2 место после Белгородской области (20,01 на 100 тыс. женского населения). Воронежская и Орловская области находились на 3 и 4 месте.

Темп прироста первичной заболеваемости раком шейки матки в 2010 году к 2005 году был более выражен в Воронежской области (20,0%), менее -в Курской области (9,4%)

Среднегодовой темп прироста и темп прироста первичной заболеваемости в 2010 году к 2005 году Орловской и Белгородской областей были в 3 раза меньше, по сравнению с Курской и Воронежской областями.

Первая регистрация первичной заболеваемости раком шейки матки в Курской области отмечалась в 20 - 24 года (2,13 на 100 тыс. женского населения). Максимальные значения первичной заболеваемости РШМ приходились на 50 - 54 года (36,63 на 100 тыс. женского населения). Медиана (Ме) первичной заболеваемости РШМ (27,67) отвечала 35 -39 годам.

Компонентный анализ повозрастной заболеваемости раком шейки матки показал, что наибольший прирост заболеваемости РШМ определялся в возрастной группе 20 - 39 лет, варьируя от 33,3% в 30 - 34 года до 300% в 25 - 29 лет. Затем следовали возрастные периоды 50 - 54 года (прирост заболеваемости 11,1%) и 55 - 59 лет (прирост заболеваемости 10,5%). В других возрастных группах отмечалось снижение заболеваемости РШМ.

До 24 лет заболеваемость РШМ в 2009 году, по сравнению с 2005 годом, увеличилась вдвое: с 0,63 в 2005 году до 1,26 в 2009 году. Численность женского населения сократилась с 171112 в 2005 году до 158259 в 2009 году.

Таким образом, прирост заболеваемости (£А), формировался под влиянием компонент риска заболеть (ЛР = 48,2%), риска заболеть и возрастной структуры населения (АР и АВ = 62,8%) и изменения возрастной структуры населения (АВ = 8,5%).

В 25 - 29 лет заболеваемость раком шейки матки в 2009 году, по сравнению с 2005 годом, увеличилась с 4,8 в 2005 году до 18,37 в 2009 году. Имелось увеличение численности женского населения с 41266 в 2005 году до 43542 в 2009 году. Пророст заболеваемости РШМ (НА = 300%) был обусловлен компонентами риска заболеть и возрастной структуры населения (АР и АВ = 258,7%), риска заболеть (АР = 22,4%), ростом численности населения (АН = 5,0%) и совместным влиянием риска заболеть, возрастной структуры и численности населения (АН, АР и АВ = 13,9%).

В 30 - 34 года прирост заболеваемости (£Д) в 2009 году, по сравнению с 2005 годом, составлял 33,3%. Численность женского населения Курской области увеличилась с 40246 в 2005 году до 40742 в 2009 году, заболеваемость РШМ возросла с 14,9 в 2005 году до 19,64 в 2009 году. Прирост заболеваемости (ХД) составил 33,3%. Он формировался под влиянием компонент риска заболеть и возрастной структуры населения (АР и ДВ = 29,2%), риска заболеть (ДР = 2,3%) и ростом численности женского населения (ДН = 1,6%).

В 35 - 39 лет прирост заболеваемости РШМ (ЕД) в 2009 году, по сравнению с 2005 годом, достигал 88,9%. Численность женского населения возросла с 38774 в 2005 году до 39686 в 2009 году. Заболеваемость повысилась с 23,2 в 2005 году до 42,84 в 2009 году.

Таким образом, компоненты риска заболеть и возрастная структура населения (ДР и ДВ = 78,7%), риска заболеть (ДР = 6,0), рост численности населения (ДН = 2,2%) и совместное влияние риска заболеть, возрастная структура населения и численность населения (ДР, ДВ, ДН = 1,9%) были вовлечены в образование прироста заболеваемости РШМ (ИД).

Прирост заболеваемости составлял 11,1% в 50 - 54 года и 10,5% в 55 -59 лет. Имелось увеличение численности женского населения с 47768 в 2005 году до 53327 в 2009 году в 50 - 54 года и с 39999 в 2005 году до 45255 в 2009 году в 55 - 59 лет. Заболеваемость РШМ, наоборот, сократилась с 37,7 в 2005 году до 37,5 в 2009 году в 50 - 54 года и с 47,5 в 2005 году до 46,4 в 2009 году в 55 - 59 лет. Поэтому, прирост заболеваемости (ЕД) был обусловлен компонентой роста численности населения (£Н) в 50 - 54 года составляющей 11,7% и в 55 - 59 лет - 13,0%.

Таким образом, возрастной период до 39 лет, является наиболее опасным в плане риска заболеть раком шейки матки и мероприятия по предупреждению РШМ, должны быть направлены, прежде всего, на эту возрастную группу.

Курская область по смертности от рака шейки матки занимала 1 место (средние значения за период с 2005 по 2011 годы - 8,31 на 100 тыс. женского населения) среди анализируемых областей. Второе место за указанный период принадлежало Воронежской области (7,54 на 100 тыс. женского населения), третье - Белгородской области (7,34 на 100 тыс. женского населения) и четвертое - Орловской области (7,00 на 100 тыс. женского населения).

Наблюдалось снижение смертности от рака шейки матки в Курской и Воронежской областях, более выраженное в Курской области. Прирост смертности от рака шейки матки в 2010 году, по отношению к 2005 году для Курской области составлял (-25,0%); для Воронежской - (-17,0%). Динамика смертности от рака шейки матки в Белгородской и Орловской областях была отрицательной.

Одной из важных задач органов здравоохранения по сокращению смертности от злокачественных новообразований является вторичная профилактика, т.е. раннее выявление и лечение начальных стадий онкологических заболеваний.

Среди анализируемых областей, имелось статистически значимое превышение у.в. профилактических осмотров в Курской области (45,01%), по > сравнению с Белгородской (27,38%) (1 = 5,27, р = 0,00) и Орловской областями (23,97%) (1 = 6,45, р = 0,00). Различий между Курской и Воронежской областями по показателям активного выявления больных РШМ не наблюдалось

Важным моментом для увеличения выживаемости больных со злокачественными новообразованиями, являются локализованные (I - II) стадии. Несмотря на то, что за 6 лет отмечалось статистически достоверное превышение доли больных с локализованными стадиями в Орловской (74,67%) и Белгородской (66,92%) областях, (г = 4,14, р = 0,001 и I = 2,37, р = 0,04 соответственно), по сравнению с Курской областью (58,91%). В Курской области на фоне других регионов наблюдалась значительная положительная динамика у.в. больных с локализованными стадиями ( в 2005 году 52, 7% и в 2010 году - 59%).

Аналогичная ситуация складывалась и для больных с генерализованной стадией (III стадия). В Курской области у.в. больных с генерализованной стадией (37,54%) статистически значимо был выше, по сравнению с Белгородской (27,73%), t = 2,67, р = 0,02) и Орловской (11,45%, t = 7,09, р = 0,00) областями. В Курской области, имелось снижение у.в. больных с генерализованной стадией: от 45,0%» в 2005 году до 38,5% - в 2010 году. В других анализируемых областях у.в. больных с III стадией заболевания был отрицательным.

У.в. больных с IV стадией рака шейки матки в Курской области, по сравнению с окружающими областями, сопровождался ростом от 2,3% - в 2005 году до 2,5% - в 2010 году.

Таким образом, в Курской области относительно высокий уровень активного выявления привел к снижению у.в. больных РШМ с генерализованной стадией и увеличению доли больных с локализованными стадиями. В Белгородской и Орловской области наметилась тенденция к снижению у.в. больных с IV стадией и росту у.в. больных с III стадией.

Сравнительный анализ показателей лечения больных раком шейки матки, подлежащих специальному лечению показал статистически значимое превышение числа больных, закончивших специальное лечение в Курской области (93,7 на 100 впервые взятых на учет), по сравнению с анализируемыми областями. В Воронежской области их было 63,43 на 100 впервые взятых на учет, в Орловской области - 68,20 на 100 впервые взятых на учет, в Белгородской области - 77,27 на 100 впервые взятых на учет.

Выявлены статистически достоверные различия, касающиеся отдельных видов лечения только в Курской и Воронежской области. У.в. больных, получивших только хирургическое (18,3%) и комплексное (31,8%) лечение значительно преобладал в Курской области, по сравнению с Воронежской областью (1 = 7,26, р = 0,00 и Ч =3,20, р = 0,01), а только лучевое лечение -чаще использовалось в лечении больных Воронежской области (73,1%), чем в Курской области (41,0%), I = 6,35, р = 0,00.

Наряду с лучевым и хирургическим лечением больных раком шейки матки в Курской области, достаточно широко использовалась химиолучевая терапия и хирургическое лечение. Возросла доля больных, получивших комплексное лечение (от 25,64%) в 2005 году до 39,00% в 2010 году) и химиолу-чевую терапию (от 8,55% в 2005 году до 9,20% в 2010 году).

Контингент больных РШМ, наблюдавшихся 5 лет и более в Курской области (153, 23 на 100 тыс. женского населения) статистически значимо превышал аналогичный показатель Воронежской (109,87 на 100 тыс. женского населения), Орловской (107,03 на 100 тыс. женского населения) и Белгородской (126,08 на- 100 тыс. женского населения) областей, р < 0,05. Доля больных РШМ, наблюдавшихся 5 лет и более Курской области (75,77%), соответственно была выше, чем в Орловской (73,80%) и Белгородской (65,93%) областях.

Таким образом, использование всех видов лечения, а также рост у.в. больных получивших комплексную и химиолучевую терапию привело к увеличению контингента больных, наблюдавшихся 5 лет и более, росту индекса накопления контингентов и снижению смертности от РШМ, более выраженное, чем в соседних областях.

Дан картографический анализ первичной заболеваемости раком шейки матки в районах Курской области. Выделены районы высокого, умеренного и низкого онкологического риска.

К районам высокого онкологического риска с заболеваемостью выше 25,54 на 100 тыс. женского населения относились Беловский, Большесолдат-ский, Дмитриевский, Золотухинский и Льговский.

Для районов высокого онкологического риска характерны низкие показатели морфологической верификации (86,80%) и больных с локализованными стадиями заболевания (34,60%) и высокие значения больных с генерализованной и диссеминированной стадиями (57,0% и 8,40% соответственно), по сравнению со среднеобластными данными.

Шесть районов с заболеваемостью ниже 11,52 на 100 тыс. женского населения составляли группу низкого онкологического риска. Они были представлены Горшеченским, Мантуровским, Октябрьским, Поныровским, Суджанским и Фатежским районами.

Объединение 17 районов Глушковский, Железногорский, Касторен-ский, Конышовский, Кореневский, Курский, Курчатовский, Медвенский, Обоянский, Пристенский, Рыльский, Советский, Солнцевский, Тимский, Хомутовский, Черемисиновский и Щигровский с заболеваемостью от 25,54 до 11,52 на 100 тыс. женского населения составляли группу умеренного онкологического риска.

Статистически значимых различий в оказании онкологической помощи женскому населению, страдающему раком шейки матки районов умеренной и низкой группы онкологического риска и Курской области не отмечалось.

Таким образом, низкий уровень первичной заболеваемости не является абсолютным критерием онкологического здоровья, а может быть проявлением низкого качества диагностики заболевания.

Наибольший удельный вес в структуре патологических состояний шейки матки у женщин Курской области, по данным Централизованной цитологической лаборатории КОКОД, за период с 2005 по 2010 годы, занимал эндоцервикоз (16,01%), второе место принадлежало лейкоплакии (2,55%), третье - вирусной инфекции (1,98%), четвертое - плоскоклеточной метаплазии (0,46%), затем следовали интраэпителиальная дисплазия (CIN) I типа (0,23%>), CIN II типа (0,15%) и CIN III типа (0, 05%), подозрение на рак шейки матки и рак шейки матки - по 0,03%.

Удельный вес неинформативного цитологического материала сократился с 20,63%) в 2005 году до 17,05%) в 2010 году. Среднегодовой темп прироста составил (7%). Темп прироста в 2010 году к 2005 году достигал ( -40%).

Для большинства патологических состояний шейки матки наблюдалась отрицательная динамика прироста в 2010 году к 2005 году и среднегодового темпа прироста, связанная с положительной динамикой неинформативности цитологического материала. У.в. эндоцервикоза в структуре изучаемых патологических состояний шейки матки был самым высоким, среднегодовой темп прироста составлял 7,0%, темп прироста в 2010 году к 2005 году при этом достигал 40%.

Лейкоплакия и вирусная инфекция занимали 2 и 3 место. Отмечался выраженный среднегодовой темп прироста у.в. этих заболеваний. Для лейкоа плакии он был 20,0% и 38,0% для вирусной инфекции. Темп прироста в 2010 году к 2005 году составлял 160,0% для лейкоплакии и 406,0% для вирусной инфекции.

Доля плоскоклеточной метаплазии в 2010 году достигала 0,47%, темп прироста к 2005 году - 40,0%, среднегодовой темп прироста - 0,07%.

Наиболее высокий среднегодовой темп прироста среди интраэпители-альных дисплазий представлен у CIN III (8,4%). При минимальных средних значениях (0,05%), темп прироста в 2010 году к 2005 году составил 50%. Менее выражен среднегодовой темп прироста у CIN II. Его значения достигали в 2010 году - 5,9%, при темпе прироста в 2010 году к 2005 году 33,0%.

Доля CIN I в структуре предраковых состояний шейки матки за 6 лет, по данным Централизованной цитологической лаборатории КОКОД, занимала 1 место. Темп прироста CIN I в 2010 году к 2005 году был положительным (-106,0%), среднегодовой теп прироста равнялся (-2,0%).

Выявляемость рака шейки матки в 2010 году была незначительной (0,04%). Вместе с тем, имелся выраженный среднегодовой темп прироста (100%) и темп прироста в 2010 году к 2005 году (300,0%) о

Проведенный кластерный анализ, показал выраженную взаимосвязь вирусной инфекции, плоскоклеточной метаплазии, эндоцервикоза и интра-эпителиальных дисплазий (г = 0,72). Что подтверждает влияние фоновых и вирусных заболеваний шейки матки на развитие предраковых состояний шейки матки.

Отрицательная динамика темпов прироста фоновой патологии, вирусной инфекции и интраэпителиальных дисплазий районов высокого онкологического риска была выражена и связана с положительной динамикой неинформативности цитологического материала с шейки матки. В то время как в районах низкого и умеренного онкологического риска такой тенденции не наблюдалось. Это связано с более низкими темпами прироста неинформативности цитологического материала, что в свою очередь сопряжено с низкой техникой взятия и приготовления мазков.

Выявленные сопряжения фоновой, вирусной патологии шейки матки, интраэпителиальных дисплазий и рака шейки матки в различные возрастные свидетельствуют о том, что до 54 лет онкопатология шейки матки формировалась под влиянием фоновых заболеваний шейки матки вследствие иммунодефицита. В то время как, после 54 лет, рак шейки матки развивался на фоне дистрофически-дегенеративных нарушений вследствие возрастной гормональной перестройки женского организма.

На основании проведенного анализа первичной заболеваемости раком шейки матки, показателей оказания онкологической помощи женскому населению, страдающему РШМ, фоновыми и предракомыми заболеваниями шейки матки, выделены региональные приоритеты, позволяющие корректировать заболеваемость:

1) меры по нормализации патологических заболеваний шейки матки;

2) меры по активизации комплекса лечебно-профилактических мероприятий;

3) меры по изменению обстоятельств в районах, признанными региональными.

При формировании конкретных мер по раннему выявлению и первичной профилактике рака шейки матки с целью снижения роста патологических состояний шейки матки, необходимо, учитывая прирост заболеваемости РШМ, в первую очередь, направить на женское население до 40 лет. Во - вторую очередь - снизить неинформативность цитологического материала с шейки матки, совершенствуя технику взятия и приготовления мазков с шейки матки. Создать школу цитологов с обучением лаборантов технике окраски мазки.

Улучшить: - сан. - просвет работу ЦРБ по профилактике РШМ путем издания популярных печатных материалов и привлечения СМИ;

- работу смотровых кабинетов и женских консультаций, выделяя прием врача-онкогинеколога для углубленного обследования и лечения пациентов, относящихся к высокой группе риска по раку шейки матки;

- диспансеризацию женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки и раком шейки матки;

- выделять дни открытых дверей для приема женщин в нерабочее время;

- женским консультациям, используя СМИ, привлекать девочек - подростков для проведения профилактических осмотров с целью выявления и лечения патологии шейки матки с последующей постановкой на учет. Организовать на базе прививочных кабинетов вакцинацию девочек-подростков против ВПЧ.

Среди мер по активизации комплекса лечебно-профилактических мероприятий, нужно, проводимые мероприятия Курским областным клиническим онкологическим диспансером по снижению заболеваемости раком шейки матки, поддерживать, а активное выявление больных, морфологическую верификацию, комплексное и химиолучевое лечение следует расценивать как приоритетное.

Региональными приоритетами в отношении организации онкологической помощи могут быть выделены районы высокого онкологического риска, вместе с тем, необходимо особое внимание уделить районам умеренного и низкого онкологического риска в плане улучшения качества взятия мазков с шейки матки и мониторинга неспецифических заболеваний шейки матки.

Улучшить преемственность между ЦРБ и онкологическим диспансером, регулярно проводить работу среди населения по формированию здорового образа жизни, повышению онкологической настороженности у врачей первичного звена, особенно для женщин до 39 лет и после 54 лет.

Проведенная научная работа позволила сформировать организационно-функциональную модель скрининга рака шейки матки на уровне субъекта Российской Федерации, включающая взаимосвязь смотровых кабинетов ЦРБ, Централизованной цитологической лаборатории и онкологического диспансера. Модель скрининга позволит сделать заболеваемость раком шейки матки управляемой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ельникова, Вивея Олеговна, 2012 год

1. Автандилов, Г.Г. Плоидометрическая диагностика предраковых процессов и рака щейки матки по цитологическим препаратам/ Г.Г. Автандилов, Ю.К. Глухова, И.П. Шабалова// Журн. Клиническая лабораторная диагностика. -2004.- № 11. С. 45.

2. Агеев, В.А. Фоновые заболевания, предрак и рак шейки матки по материалам патологоанатомического отделения клинической больницы №1 г. Иркутска (1989 2001 годы) / В.А. Агеев, Е.И. Белинская //Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №3. - С.76 - 78.

3. Аксель, Е.М. Статистика злокачественных новообразований женских половых органов / Е.М. Аксель //Опухоли женской репродуктивной системы. -2009. № 1/2. - С. 76 - 80.

4. Анкирская, А.С. Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // Consilium medicum. 2005. -№ 3. - С. 206-210.

5. Аномальное метилирование генов-супрессоров опухолевого роста как потенциальный фактор предраковых состояний шейки матки / Т.В. Кекеева, А.И. Жевлова, Ю.И. Подистов и др. // Клинич. лаб. диагностика. 2006. -№3. - С. 46.

6. Артамонова, Н. В. Оптимизация диагностики и лечения цервикальных инт-раэпителиальных неоплазий I и II степени: дис. . канд. мед. наук; 14.00.01 / Н. В. Артамонова. Челябинск, 2009 - 102 с.

7. Ашрафян, Л.А. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности рака органов репродуктивной системы / Л.А. Ашрафян, Е.Г. Новикова // Журн. акушерства и женских болезней. 2001.- Т.50, N 1. - С. 28.

8. Баггиш, М. Кольпоскопия: пер. с англ. / М. Баггиш. М.: Практика. - 2008. 339с.

9. Байрамова, Г.Р. Бактериальный вагиноз / Г.Р. Байрамова // Гинекология.2001. Т.З, №2. - С. 52-54.

10. Байрамова, Г.Р. Тактика ведения пациенток с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом и патологией шейки матки / Г.Р. Байрамова // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. — 2005. № 1. - С. 34-38.

11. Байрамова, Г.Р. Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кан-дидоз и патология шейки матки / Г.Р. Байрамова // Гинекология.- 2007. -Т.9, №1. С.65-66.

12. Бауэр, Г. Цветной атлас по кольпоскопии: пер. с нем. / Г. Бауэр; под ред. С.И. Роговой. М.: ГЭОТАР, 2002. - 287 с.

13. Белохвостов, A.C. Онкомаркеры. Молекулярно-генетические, иммунохи-мические, биохимические анализы. Пособие для врачей/ A.C. Белохвостов, А.Г. Румянцев М.: Макс Пресс. - 2003. - 48 с.

14. Богдасаров, А.Ю. Дисплазия шейки матки у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды / А.Ю. Богдасаров // Гинекология. 2005. - Т.7, № 3. - С. 174 - 177.

15. Бойко, И.В. Клинические особенности хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией / И.В. Бойко, О.С. Абрамовская, А.Н. Ахматова // Урал. мед. журн. 2008. - № 2. - С. 20-23.

16. Бохман, Я.В. Лекции по онкогинекологии / Я.В. Бохман. М.: МИА, 2007. -304 с.

17. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. СПб.: Фолиант, 2002. - 542 с.

18. Весна, К. Срининг рака шейки матки / К. Весна // Практическая онкология. 2009. - Т. 10, №2 - С. 59-61.

19. Веснина Е.Л. Современные диагностические возможности в определении неоплазий шейки матки/ Е.Л. Веснина // Журн. акушерства и женских болезней.- 2007. №2.-С.-91 -95.

20. Вишнякова, С. В. Этиопатогенетические аспекты псевдоэрозии шейкиматки /C.B. Вишнякова, О.Г. Пекарев, A.B. Ефремов // Журнал акушерства и женских болезней. — 2000. — Вып. 2. T. XLIX. - С. 30-32.

21. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки / Е.Р. Черных,

22. B.C. Ширинский, О.Г. Пекарев и др. // Гинекология .- 2003.- Т.5, № 3.1. C.115-117.

23. Гинекология. Практикум /под ред. Радзинского BJB. М.: 2006. - 572 с.

24. Демографический ежегодник Курской области. 2008: стат. сб. / Курскстат. Курск, 2008. - 197 с.

25. Демографический ежегодник России.- 2008: стат. сб. / Росстат. М.: Рос-стат, 2008. - 557 с.

26. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002 / ВОЗ. Копенгаген, 2002.- 156 с.

27. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. М.: Медлит, 2004. 272 с.

28. Журкова И.В. Современные представления о заболеваниях шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека/ И. В. Журкова // Российские медицинские вести. 2010, - Том 15, № 4. - С. 32 - 37.

29. Забежинский, М.А. Принципы первичной профилактики рака / М.А. За-бежинский // Практическая онкология. 2011. - Т.12. № 2. - С.57-61.

30. Здоровье и системы здравоохранения : доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2009 г. Электронный ресурс. / ВОЗ. Женева, 2010. - Режимдоступа: http://www.euro.who.int/ data/assets/pdffile/0006117186/E93103R.pdf, свободный.

31. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году (статистические материалы) // Здравоохранение РФ. 2002. - № 1. с. 40-44.

32. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2007.- 252 с.

33. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2008.- 248 с.

34. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2009.- 244 с.

35. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2010.- 256 с.

36. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2011,- 260 с.

37. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2012,- 260 с.

38. Информационные материалы об окончательных итогах Всероссийской переписи населения 2010 года Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.gks.ru/free doc/newsite/perepis2010/ perepis itogi 1612.htm, свободный.

39. Калинина, B.C. Коррекция вагинальной микрофлоры после деструктивного лечения интраэпителиальных поражений шейки матки: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.01 / B.C. Калинина. М., 2004. - 25 с.

40. Карахалис, JI. Ю. Репродуктивная система женщин в различные возрастные периоды жизни: дис. . д-ра мед. наук; 14.00.01./ JI. Ю. Карахалис. М., 2007.-355с.

41. Киселев, ФЛ. Папилломавирусы человека как этиологический фактор развития женских половых органов: рак шейки матки // Клин, онкогинекология: сб./ под ред. В.В.Козаченко. -М.: Медицина, 2005 С.30.

42. Киселев, ФЛ. Вирусы папиллом и их роль в канцерогенезе шейки матки / Ф.Л. Киселев // Канцерогенез: сб. /под ред. Д.Г.Заридзе. М.: Медицина, 2004. - С.287.

43. Киселев, Ф.Л. Инфекции и рак /Ф.Л. Киселев // Практ. онкология. 2011.- Т.12, № 2. С.62 - 65.

44. Клинико-морфологические аспекты цервикальной папилломавирусной инфекции / Л.А. Коломиец, Л.Н. Уразова, И.В. Севастьянова, О.Н. Чуруксаева //Вопр. онкологии. 2002. - Т.48, №1,- С. 43-46.

45. Клиническая онкогинекология: рук. для врачей / под ред. В.П. Козаченко.- М.: Медицина, 2005. 376 с.

46. Козаченко, A.B. Новые направления в диагностике и лечении микрокарциномы шейки матки/ A.B. Козаченко// Акушерство и гинекология. 2006. №1. - С.56 - 59.

47. Козаченко, В.П. Современные возможности предупреждения рака шейки матки / В.П. Козаченко // Опухоли репродуктивной системы. 2007. - №3. -С. 47-48.

48. Комплексная борьба с раком шейки матки : краткое практ. рук. Электронный ресурс. / ВОЗ. Женева, 2008. - Режим доступа:http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789244547007 rus.pdf, свободный.

49. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.zdravo2020.ru, свободный.

50. Кореева, Н. В. Оптимизация комплексного лечения фоновых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Н. В. Кореева. М., 2007 - 22 с.

51. Коханевич, Е.В. Кольпоцервикоскопия: атлас / Е.В. Коханевич, К.П. Танина, В.В. Суменко Киев: Гидромакс, 2004. - 116с.

52. Кравец, Б.Б. Группы риска по раку шейки матки, место цитологического скринига/ Б.Б.Кравец, Е.Ю. Устинова, Н.В. Коротких, Ю.С. ИвановаЛ Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. - Т.6, №4.- С.834 838.

53. Краснопольский, В.И. Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, в Московской области/ В.И. Краснопольский, Н.В. Зароченцева, О.Ф. Серова, и др.//Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. - №1. - С.71 - 75

54. Кулавский В.А. Методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки / В.А. Кулавский, С.Ф. Насырова, Ф.А. Хайруллина // Мать и дитя: материалы VI Рос. Форума (Москва, 12-15 окт. 2004 г.). М., 2004. - С. 392-393.

55. Кутушева, Г.Ф. Проблемы вакцинопрофилактики рака шейки матки / Г.Ф Кутушева, Е.А. Ульрих, А.Ф. Урманчеева // Практическая онкология. 2009.- Т.10, №2. С. 62-70.

56. Курмышкина, О.В. Гены раннего ответа в патогенезе рака шейки матки/ О.В. Курмышкина, Т.О. Волкова, П.И. Ковчур и др. // Опухоли женской репродуктивной системы (маммология/онкогинекология), 2011. № 1. - С. 96105.

57. Леонов, С.А. Оценка эффективности деятельности региональных системздравоохранения /Леонов С.А., Стародубов В.И., Сон И.М. и др.// Менеджер здравоохранения, 2010. № 3. - С. 15-25.

58. Макарова, H.H. Эпидемиологические аспекты рака шейки матки в Республике Саха (Якутия), оценка эффективности онкологической помощи, автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14/ H.H. Макарова. Томск, 2006. - 24 с.

59. Манухин, И.Б. Поликлиническая гинекология / И.Б. Манухин, Г.Н. Мин-кина, B.C. Калинина. М.: МЕДпресс-информ, 2004. С. 3747.

60. Манухин, И.Б. Проблемы и перспективы цервикального скрининга / И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина // Акушерство и гинекология. 2006. №1. - С. 51-56

61. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99) Электронный ресурс. -Режим доступа: http://medpractik.ru/kody-mkb-10/, свободный.

62. Методология и организация скрининга рака шейки матки: пособие для врачей. М., 2004. - 32 с.

63. Мейскенс, Ф.М. Рак шейки матки. Причина и профилактика/Ф.М. Мейс-кенс, Д. Пател // Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. - №4. -С. 58 - 70).

64. Минкина, Г.Н. Предрак шейки матки / Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, Г.А.i

65. Франк. М.: Аэрограф-медиа, 2001-. - 112с.

66. Мировая статистика здравоохранения, 2009 Электронный ресурс. / ВОЗ. Женева, 2009. - Режим доступа: http://www.who.int/whosis/ whostat /RU WHS09 Full.pdf. свободный.

67. Назарова, Н.М. Влияние гормональных контрацептивов на состояние шейки матки / Н.М. Назарова //Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: клинич. лекции / под ред. В.Н. Прилепской. 2-е изд. - М.: МЕДпресс, 2000.-С. 163- 169.

68. Назарова, Н.М. Роль цитологического исследования в диагностике заболеваний шейки матки / Н.М. Назарова, М.Н. Костава // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. — 2005. № 7. — С. 44 - 47.

69. Новик, В.И. Скрининг рака шейки матки / В.И. Новик // Практическая онкология. 2010. - Т. 11, №2. - С. 66 - 73.

70. Новик, В.И. Факторы эффективности цитологического скрининга рака шейки матки / В.И. Новик // Рос. онкологич. журн. 2006. - №1. - С. 47 - 49.

71. Новик, В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг. / В.И. Новик // Практическая онкология: избранные лекции / под ред проф. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко. СПб.: ЦентрТОММ. 2004 - С. 623 - 634.

72. Новик, В.И. Оценка информативности цервикальных мазков при получении материала различными методами/ В.И. Новик, A.C. Вишневский, Н.Р. Сафронова, О.Г. Иванченко //Новости клин, цитологии России. 2000. - №4. - С.86 - 87.

73. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулатор-но-поликлинических учреждениях: Приказ Минздрава РФ от 10.02.2003 г. № 50 Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc4528.html, свободный.

74. Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года: Указ Президента РФ от 09.10.2007 № 1351 // Собрание законодательства РФ. 2007. - № 42. - ст. 5009.

75. Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи : Приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 г. №808н Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.bestpravo.ru/ federalnoje/hj-dokumenty/14v.htm, свободный.

76. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 г. № 944н Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.bestpravo.ru/federalnoje/hj-postanovlenija/tlb.htm, свободный.

77. Обоскалова, Т.А. Оказание медицинской помощи женщинам с гиперпластическими процессами эндометрия: пособие для врачей / Т.А. Обоскалова, Е.Ю. Глухов, Е.И. Нефф Екатеринбург: ФОТЕК, 2008. - 72 с.

78. Организация онкологической службы России (нормативные документы) / под ред. Б.Н. Ковалева, В.В. Старинского, В.И. Чиссова. М., 2004. -4.1. -144 с.

79. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга / Ю.Н. Александрова, A.A. Лыщенко, Н.Р. Сафрошшкова и др. // Вопр. онкологии. 2000.- Т. 46, №2. - С. 175-179.

80. Парфенова, Г. В. Особенности течения фоновых заболеваний шейки матки у больных гепатитами В и С / Г. В. Парфенова // Вестн. Урал. мед. акад. науки. 2006. - № 2. —С. 63 - 65.

81. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо : доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Электронный ресурс. / ВОЗ. Женева, 2008. - Режим доступа: http://www.who.int/whr/2008/whrO8ru.pdf, свободный

82. Поддубная, И.В. Злокачественные новообразования и их социально-экономические последствия (Якутск, 1990 2003 гг.) / И.В. Поддубная, Е.М. Аксель, Н.С. Киприянова // Сибирский онколог, журн. - 2007. - №3 (23). - С. 64 - 68.

83. Поликлиническая гинекология / под ред. проф. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 640 с.

84. Полонская, Н.Ю. Преимущества и эффективность стандартизации цитологических исследований в гинекологии/ И.Ю. Полонская, И.В. Юрасова, Т.Ю. Сокольская // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 11. - С. 47 -50.

85. Прилепская, В.Н. Заболевания шейки матки влагалища и вульвы (клинические лекции) / В.Н. Прилепская. 2-е изд. - М.: Мед- пресс, 2000. - 427 с.

86. Прилепская, В.Н. Патология шейки матки и генитальные инфекции / В.Н. Прилепская. М.: МЕД пресс-информ, 2008. - 384 с.

87. Прилепская, В.Н. Эктопии и эрозии шейки матки / В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, A.B. Кононов-М.: МЕДпресс-информ, 2002. 176 с.

88. Профилактика рака и борьба с ним (по материалам 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения) Электронный ресурс. / ВОЗ. Режим доступа http://www.pallcare.ru/ru/?p= 1214424878, свободный.

89. Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки / А. Сельков, C.B. Рищук, Д.Ф. Костючек, Г.Н. Веденеева // Акушерство и гинекология. 2005. - № 3. - С. 17-20.

90. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М.: Медиасфе-ра, 2003.-312 с.

91. Репродуктивное здоровье : информ. бюл. Электронный ресурс. / ЦНИИОИЗ. М., 2009. - Режим доступа: option,com attachments/id,60/ task,download/, свободный.

92. Роговская, С.И. Новые технологии в профилактике рака шейки матки / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская // Consilium medicum: Гинекология Электронный ресурс. 2008. - Т. 10, № 1. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/article/15841, свободный.

93. Роговская, С.И. Совершенствование лечебно-диагностических подходов к ВПЧ-инфекции гениталий / С.И. Роговская, Е.С. Акопова, Е.А. Коган // РМЖ Электронный ресурс. 2011. - № 20. - Режим доступа: http://www.rmi.ru/articles 7828.htm, свободный.

94. Роговская, С.И. Квадривалентная вакцина анти-ВПЧ: защита от рака и ге-нитальных кондилом / С.И. Роговская, Н.М. Подлозкова // Акушерство и гинекология. 2011. - №2. - С.36.

95. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерфе-ронов в патогенезе и лечении ИППП/ С.И. Роговская// Гинекология.- 2003. -№5.- С. 195- 198.

96. Русакевич, П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика / П.С. Русакевич. Минск: Выща школа, 2000. - 367 с.

97. Рюмин, Д.В. Лабораторно-диагностический скрининг при обследовании больных с инфекциями, передаваемыми половым путем / Д. В. Рюмин, В.Е. Радзинский // Клин. лаб. диагностика. — 2000. № 9. — С. 15- 17.

98. Свидинская, Е.А. Роль определения малекулярно-генетических маркеров в диагностике и прогнозировании течения заболеваний шейки матки / Е.А. Свидинская, Т.А. Джибладзе, В.М. Зуев // Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. - № 2. - С. 93 - 98.

99. Системы здравоохранения: улучшение деятельности: доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г. / ВОЗ. Женева, 2000. - 233 с.

100. Скрипкин, Ю. К. Инфекции, передаваемые половым путем: практич. рук-во / Ю. К. Скрипкин, Г. Я. Шарапова, Г. Д. Селисский. М.: МЕДпресс-информ, 2001.- 187 с.

101. Скрипкин, Ю.К. Инфекции, передаваемые половым путем / Ю.К. Скрипкин. M.: Медпресс-Информ, 2000. - 206 с.

102. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2006~. - 186 с

103. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2007. - 180 с

104. Состояние онкологической помощи населению России в 2007 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2008~. - 184 с

105. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2009~. - 192 с

106. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2010. - 196 с.

107. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2011. - 188 с.

108. Старинский, В.В. Стратегия и тактика онкослужбы России на современном этапе / В.В. Старинский // Материалы VI Всерос. съезда онкологов (Ростов-на-Дону, 11-14 окт. 2005 г.). Ростов н/Д, 2005. - С. 68-82.

109. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 году/ под ред. Давыдова М.И. и Аксель Е.М. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина (Приложение 1). 2010.- Том 21. - №2 - 160с.

110. Статистические материалы «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году». М., 2002.

111. Теория статистики: учебник / под ред. P.A. Шмойловой. 3-е изд., пере-раб. - Ф.: Финансы и статистика, 2002. - 560 с.

112. Тихомиров, A.JI. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии / A.J1. Тихомиров, Ч.Г. Олейник; под ред. В.Н. Серова. М., 2004. - 20 с.

113. Тихомиров, A.JI. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов / A.JI. Тихомиров, С. И. Сарсания. М.: Коллектив, 2007. - 40 с.

114. Уварова, Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI века / Е.В. Уварова // Акушерство и гинекология. 2006. - С. 27-30. - (Прил.)

115. Хакимов, Ф.М. Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Ф.М. Хакимов. Уфа, 2005. -25 с. л

116. Хансон, К.П. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки / К.П. Хансон, E.H. Имянитов // Практическая онкология. 2002.- Т.З. №3. - С. 145- 155.

117. Хасанов, Р.Ш. Рак шейки матки и цитологический скрининг в республике Татарстан / Р.Ш. Хасанов // Рос. онколог, журн. — 2002. № 1. - С. 41-42.

118. Хмельницкий, O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика за1. ->болеваний шейки и тела матки / O.K. Хмельницкий. СПб.: Сотис, 2000. - 331 с.

119. Цур Хаузен, X. Папилломавирусы: к вакцинации и далее / X. Цур Хаузен // Биохимия. 2008. - Т.53. - С.619 - 626.

120. Цуцор, В.В. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий в отношении «контингента риска» с фоновыми заболеваниями шейки матки: автореф. дис. канд.мед.наук; 14.00.01 / В.В. Цуцор. Омск, 2000. - 24 с.

121. Чеботарев, В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения/ В.В. Чеботарев// Венерология. 2004 № 1-С.43-48.

122. Чен, М. Женщины и здоровье: сегодняшние проблемы, повестка дня на завтра : докл. Электронный ресурс. / М. Чен ; ВОЗ. 2009. - Режим досту-na:http://www.who.int/dg/speeches/2009/women health report 20091109/ ru/index.htmL свободный.

123. Ширшова, Н.Ю. Роль возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, в возникновении цервицитов / Н.Ю. Ширшова, Е.В. Шипицына // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. 2005. - № Г. -С. 60-64.

124. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки / А.Ф. Урманчеева, В.М. Мерабишвили, С.А. Сельков и др. // Акушерство и гинекология. 2001. -Т.ХЬХ,вып. 1.-С. 80-86.

125. Январева, И. А. Диагностика патологии шейки матки на основе комплементарного использования кольпоскопии и оптической когерентной томографии: дис. .канд. мед. наук; 14.00.01. / И. А. Январева. Иваново, 2007. - 183 с.

126. Accuracy of the Papanecolau test in screening for and follow-up of cervical cytological abnormalities: a systematic review / K. Nanda, D.C. McCrory, E.R. Myers et al. // Ann. Intern. Ned. 2000. - Vol. 132, № 10 - P. 810 - 890.

127. AJCC Cancer Staging : manual / ed. F.L. Greene et al.. 6th ed. - N.Y. : Springer-Verlag, 2009. - 496 p.

128. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer / D. Saslow, C.D. Runowicz, D. Solomon fet al. // J. Low. Genit. Tract. Pis. 2003. - Vol. 7, N 2. - P. 67-86.

129. Beigi, R.H. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment / R.H. Beigi, H.C. Wiesenfeld // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 30, N4.-P. 777-793.

130. Calinisan, J.H. Human papillomavirus and blastocyst apoptosis cervical cancer control, priorities and directions/ J.H. Calinisan, S.R. Chan, A. King, P.J. Chan// Int. O. Cancer. 2004. - Vol. 108. - P. 329-333.

131. Cancer incidence in five continents / ed. M. P. Curado et al.. Lyon, 2007. -N 160.-961 p.

132. Cervical cancer screening on a national level // Cancer prevention and early detection facts and figures. ACS, 2002. - P. 25.

133. Cervical intraepithelial neoplasia In young female. Diagnosis and management / E. Diakomanolis, A. Elsheikh, Z. Voulgaris et al. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. -2001.-Vol. 22.-P. 236-237.

134. Cervix uteri. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, N.Y.: Springer, 2002, p. 259 - 265

135. Cervicovaginal coinfections with human papillomavirus and Chlamydia trachomatis / H. Tamim, R.R. Finan, H. E. Sharida et al. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2002. - Vol. 43, N 4. - P. 277-281.

136. Cervix Cancer Screening IARC. Handbook of Cancer Prevention Electronic resource. 2005. - Vol. 10. - URL: //http://www.iarc.fr/en/ publications/pdfs-online/prev/handbookl 0/index.php, свободный.

137. Chew, G.K. Human papillomavirus as a form of risk assessment / G.K. Chew, M.E. Cruickshank // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2001. - Vol. 15. -P. 759-768.

138. Clifford, G.M. Human papillomavirus types among women infected with human immunodeficiency virus: a meta-analysis/ G.M. Clifford, M.A. Goncalves, S. Franceschi // AIDS. 2006. - Vol. 20. - P. 2337—2344.

139. Comprehensive cervical cancer control. A guide for essential practice Electronic resource. Geneva, 2006. - Mode of access: publications/2006/ 9241547006eng.pdf, свободный.

140. Cox, J.T. Management of women with cervical cancer precursor lesions / J.T. Cox // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2002. - Vol. 29. - P. 787-816.

141. Davey, D.D. Cervical cytology classification and the Bethesda System / D.D. Davey // Cancer J. 2003. - Vol. 9, №5. - P. 327 - 334.

142. DiSaia, P. J. Creasman Clinical Gynecologic Oncology Summary/ P.J. DiSaia, T. William. - 7 - th ed. - Publisher: Mosby, 2007. - 832 p.

143. Dunne, E.F. Revalence of HPV infection among females in the United States / E.F. Dunne //JAMA. -2007.-Vol. 297.-P. 813-819.

144. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 / J. Fei^ lay, H.R. Shin, F. Bray et al. //Int J Cancer. 2010. - Vol. 17.

145. Forbes, C. Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening (Cochrane Review) / C. Forbes, R. Jepson, P. Martin-Hirsh // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. - Vol. 3. - P. 23-27.

146. Franco, E.L. A new generation of studies of human papillomavirus DNA testing in cervical cancer screening / E.L. Franco // J. Natl. Cancer Inst. 2009. - Vol. 10.-P. 1600-1601.

147. Garcia, M. Global cancer Facts and Figures 2007 / M. Garcia. Atlanta, GA:i

148. American Cancer Society, 2007. 46 p.

149. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, mortality and prevalence worldwide / ed. J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani, D.M. Parkin. Lyon : LARCPress, 2001. - 254 p.

150. Globocan Cancer 2002 / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani // Cancer. J. Clin.-2005.-Vol. 55, N2.-P. 74-108.

151. Haie-Meder,C. Castiglione Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up/ C. Haie-Meder, P. Morice & M. Castiglione// Annals of Oncology. 2010. - Vol. 21 (Suppl. 5) - P. 37- 40.

152. Hubbard, RA. Human papillomavirus testing methods / R.A. Hubbard // Pathol. Lab. Med. 2003. - Vol. 127, №8. - P. 940 - 950.

153. Human papillomavirus and papanicolaou tests to screen for cervical cancer / P. Naucler, W. Ryd, S. Tornberg et al. // Engl. J. Med. 2007. - Vol. 357. - P. 1589-1597.

154. Iftner, T. Chapter 12: Human papillomavirus technologies/T. Iftner, L.L. Villa//! Naatl. Cancer. Inst. Monogr. 2003. - Vol. 3. - P. 80 - 88.

155. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer // Lancet. 2007. - Vol. 370. - P. 1609-1621.

156. Khleif, S.N. Human papillomavirus therapy for the prevention and treatment of cervical cancer / S.N. Khleif// Curr. Treat. Options Oncol. 2003. - Vol. 4, №2. -P. 111-119.

157. Kjellderg, L. Smoking, diet, pregnancy and oral contraceptive use as risk factors for cervical intraepitethelial neoplasia in relation' to human papillomavirus infection / L. Kjellderg // Br. J. Cancer. 2000. - Vol. 82. - P. 1332— 1338.

158. Mandel, J.S. Principles of cancer screening / J.S. Mandel, R. Church // Cancer. Principles and practice of oncology / eds. V.T. De Vita, Jr.S. Hellman, S.A. Rosenberg. Philadelphia, Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins, 2008. - P. 659676.

159. Meijer, C.J. Cervical cytology after 2000: where to go? / C. J. Meijer, J.M. Walboomers // J. Clin. Pathol. 2000. - Vol. 53. - P. 41-43.

160. Mougin, C. Epidemiology of cervical papillomavirus Infections. Recent knowledge / C. Mougin, V. Dalstein, J.L. Pretet et al. // Press. Med. — 2001. — Vol. 30.-P. 1017-1023.

161. Ness, R.B. Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease: a randomized trial/ R.B. Ness, G. Trautmann, H.E. Richter // Obstet. Gynecol. 2005. -Vol. 106(3).- P. 573 - 580.

162. Omar, B. Ahmad Age standardization of rates: a new WHO standard/Ahmad B. Omar, Boschi-Pinto Cynthia, D. Lopez Alan et al. // GPE Discussion Paper Series: No.31.- 14 p. URL://www.who.int/whosis/statistics/discussionpapers/pdf/paper31 .pdf свободный

163. Palefsky, J. Human papillomavirus-related disease in people with HIV // Curr. Opin. HIV AIDS. 2009. - Vol.4, №1. - P.52-56.

164. Parkin, D.M. The burden of HPV-related cancers/ D.M. Parkin, F. Bray //Vaccine. 2006. - Vol. 24, №3. - P. 11—25.

165. Rodrnguez, A.C. Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections/ A. C. Rodrnguez, M. Schiffman, R. Herrero //J. Natl. Cancer. Inst. 2008. - Vol. 100, № 7. - P.513-517.

166. Sasagawa, T. High-risk and multiple human papilloma-virus infections associated with cervical abnormalities in Japanese women / T. Sasagawa, W. Basha, H. Yamazaki // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2001. - Vol. 10, N 1. - P. 4552.

167. Schiffman, M. Chapter 2. Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia / M. Schiffman // J. Natl. Cancer Inst. 2003. - Vol. 31. -P. 14-19.

168. Schiffman, M. Human Papillomavirus Testing in the Prevention of Cervical Cancer/ M. Schiffman, N. Wentzensen, S. Wacholder et al. //JNCI. 2011. -Vol. 103, №3.-P. 1-16.

169. Sedjo, R.L. Human papillomavirus persistence and nutrients involved in the methylation pathway among a cohort of young women / R.L. Sedjo, P. Inserra, M. Abrahamsen // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2002. - Vol. 11, N 4. - P. 353-359.

170. Sellors, J.W. Incidence, clearance and predictors of human papillomavirus infection in women / J.W. Sellors // CMAJ. 2003. - Vol. 168. - P. 421 - 425.

171. Silverberg, S.C. Pathology of cervical cancer / S.C. Silverberg, O.B. Ioffe // Cancer J. 2003. - Vol. 9, №5. - P. 335 - 347.

172. Syrjanen, K. Papillomavirus infections in human pathology / K. Syrjanen, S. Syrjanen. -N.Y. : J. Wiley & Sons, 2000. 615 p.

173. Tota, J. Promising strategies for cervical cancer screening in the post-human papillomavirus vaccination era/ J. Tota, S.M. Mahmud, A. Ferenczy et al. //Sex. Health. 2010. - Vol. 7. - P. 376 - 382.

174. Villa, L.L. Prophylactic HPV vaccines: Reducing the burden of HPV-related diseases/ L.L. Villa //Vaccine. 2006. - Vol.24. (Suppl. 1)- P.23 - 28.

175. Zur Hausen H. The search for infectious causes of human cancers: where and why // Virology. 2009. - Vol. 392. - P. 1-10.