Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Дубаи, Моад Хамид Мохамед

• Дубаи, Моад Хамид Мохамед
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дубаи, Моад Хамид Мохамед

ОГЛАВЛЕНИЕ.^.*.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

Актуальность проблемы.-.>,.

Цель исследования.

Задачи исследования -----------------------------------------------------„.--------------—

Основные положения. выносимые на защиту.,.„„,„.—

Личный вклад автора.„—.„.„„.,,,.

Научная новизна работы.,.

Практическая значимость работы.™.„,„„^„,„„«,.„.,.^.^.

Апробация работы.„„„.,.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Структура н объём работы . п ■ , .„.„„.„,.„

ГЛАВА I. ГНОЙНО НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС) по данным литературных источников).

LI. Современные представления об этиологии и патогенезе. сахарного диабета (СД).

1.2. Патогенетические особенности и классификации СДС —.

1.3. Роль микрофлоры в развитии гнойно-нскротнческнх форм СДС .„„.

1.4. Особенности бактериологических исследований при гнойко-некротнческнх осложнениях СДС.„„,„^„^.„„„^.„.

I.5 Лечебная тактика при осложнённых формах СДС.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .~

II.1, Кчнннчсская характеристика больных.„.,.

11.2.1. Общие анамнестические и фискальные исследования.

П-2-2- Неврологическое обследование.„„>

11.2.3, Клиническая лабораторная диагностика.

11.2.4. Рентгенография стопы. riJLS Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы .„„

II.2 6 Бактериологические исследования.«

112-6.1. Современные особенности бактериологического исследования раневого материала

13.2.6.2. Прслбактсриологнческое исследование.

11.2.6.3. Оборудование для культивирования и исследования анаэробных бактерии, контроль анаэробиоза.

11.2.6.4. Подготовка транспортных средств и приспособлении для взятия проб.

Н.2.6.5 Методы обнаружения аутофлуоресцен цни анаэробов.—.,

II.2,6,6, Сбор и доставка патологического материала-----------------------„

IJ.2.6.7, Выделение анаэробных бактерий.

11.2.6.8, Идентификация аэробных и анаэробных бактерий.,„,,,

11.2.6.9, Оценка результатов

11.2.6.10, Определение чувствительности аэробных и анаэробных бактерий к антнбактериал ьн ым п репаратам .„.,„.,..

П.З. Статистические методы обработки.„„,„„.,.

ГЛАВА III УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ

ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СДС.

III. Г Общие принципы ультрасоиофафнческнх исследований

N1,2. Особенности ультрасонографнческнх исследований стопы

111.3. Исследование степени развития отека стопы при СДС

111.4. Исследование характера некробиотических изменений в мягких тканях стопы при СДС————

ГЛАВА IV. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕЙЗАЖ НА ПОВЕРХНОСТИ И В ГЛУБИНЕ РАНЫ И ЕГО ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО

НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СДС.

IV.2, Аэробная микрофлора на поверхности и в глубине раны при ГНО

IV.2,1, Бактериоскопическое исследование раневого материала.-------„

IV.2,2. Исследование аэробной микрофлоры путём. культивирования на питательных средах.———.

IV.3. Анаэробная микрофлора на поверхности и а глубине раны „.,.„,.,.,„70 при ГНО СДС..

IV.-4. Исследование микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам

ГЛАВА V. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ (ГНО) СДС

V.]. Принципы лечения страдающих ГНО СДС.

V.2- Особенности хирургической тактики при ГНО СДС.,—.

V,3, Послеоперационное лечение больных ГНО СДС

V.4. Клинические примеры-------------------------------------------„„.„„„.

V.5. Результаты лечения страдакнцих ГНО СДС.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы»

Среди населения земного шара к концу XX века сахарный диабет (СД) стал одним из наиболее распространённых заболеваний, В структуре причин смерти осложнения СД занимают в настоящее время 3-4-е место. За последние 5 лет количество больных ннсулнннеэавнсимый сахарным диабетом II типа (СД 2) увеличилось на 30 млн. и в настоящее время составляет около 3 % всего населения - не менее 160 млн. человек. По оценкам некоторых экспертов, число больных на нашей планете к 201 Or, увеличится до 239,4 млн. человек [) 10].

Такое же положение с заболеваемостью сахарным диабетом в РФ, где по данным Главного эндокринолога И.И- Дедова [49], СД 2 болеют 8 млн. человек при населении в N5 млн, По расчётам Удовиченко О.В, с соавт, [99], в России в настоящее время от 80 до 200 тысяч больных страдают диабетическими язвами стоп. В России ежегодно число больных СД увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается {№8],

Эпидемиологические исследования [ 179] показали, что даже в дебюте СД 2 около 50% больных уже имеют никурабельное сосудистое осложнение. У большинства больных диабетом ожидаются патологические, в том числе некротические изменения в нижних конечностях (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000) [76, 141],

Одной из коварных особенностей осложнений СД 2 является то, что метаболические нарушения возникают задолго до клинической манифестации заболевания н к моменту его распознавания приводят уже к необратимым сосудистым изменениям [179]. Существует мнение [51,87, 109, 158], «по у 20-80% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС),

Не случайно в структуре причин всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные диабетом составляют 50-70%, хотя распространённость сахарного диабета в различных странах составляет 2-6% 7

33, [39], В связи с этим СДС наносит большой экономический ущерб [48, 76]. В нашей стране каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с траамой и онкологическими заболеваниями, производятся больным с гнойно-некротическими поражениями при сахарком диабете, причём наиболее частые уровни - верхняя треть голени или бедро [32],

Непосредственной причиной необходимости в калечащих операциях у стралаюшнх СДС являются гнойно-некротические осложнения (ГНО) с поражением преимущественно стоп (112, 124, 132]. В свою очередь, причиной I НО являются нарушения метаболизма, кровообращения и иннервации, вследствие которых развивается общий и местный иммунодефицит и инфекционные процессы в нижних конечностях (в первую очередь - стопах) [8, 12,24, 29,35,37,40,72,104,1 IS, 152, 156],

Проблемы лечения СДС в настоящее время решаются не достаточно эффективно Одной из причин этому является сравнительно небольшой временной интервал с момента выделения СДС как особой нозологической формы. Поэтому его патогенез изучен пока очень мало - до сих пор мет единого мнения о механизмах развития, а в результате отсутствует общеггрюнанная классификация, и представления о клинических формах СДС отличаются крайней разноречивостью.

Не сформированы признаваемые всеми взгляды на роль микрофлоры в развитии деструктиниых форм СДС, Поэтому традиционно проводимая антибактериальная терапия в большинстве случаев не обладает достаточной эффективностью, Это обусловлено наличием полнмнкробнон антнбнотнкорезнстентной флоры, различием микробного состава на поверхности раны и в глубине тканей с преобладанием кеспорогенных анаэробов, трудностями их выделения н идентификации, формированием в костно-суставных и соединительнотканных структурах стопы защитного микробного глн кокал икса. Специфические изменения при синдроме диабетической стопы не только снижают биодоступносгь противомккробных препаратов, но и способствуют возникновению микрофлоры, невосприимчивой к фагоцитозу, Прн этом нарушается уровень протнвомнкробной резистентности как во всём организме, так и место, в днетальных отделах стопы [60, 85,95, ] 13, 130, 159].

Важным обстоятельством является и то, что по сей день не существует достаточного количества специалистов, компетентных в вопросах диагностики и лечения СДС. Для того чтобы успешно лечить СДС, необходимы знания н навыки из весьма разнообразных медицинских наук -лнабетологнн, неврологии, ангиологии, ортопедии, антибактериальной терапии и гнойной хирургии.

В связи с этим целесообразно предпринять дальнейшие поиски, считая их перспективными.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных осложнёнными формами синдрома диабетической стопы путём разработки алгоритма адекватной антибактериальной терапии в сочетании с хирургическим пособием.

Задачи исследования

1. По данным клинических и ультрасонографнческнх исследований оценить состояние мягких тканей стопы прн осложнённых формах СДС.

2. Дать характеристику микробного пейзажа на поверхности и в глубине ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС на разных этапах их лечения.

3. Изучить эффективность антнбиотикотерапнн на этапах хирургического лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

4. Разработать алгоритм лечения осложненными формами СДС.

Оснивные положении, выносимые ни защиту

1. Эхоимпульсная методика ультрасонографнческого исследования мягких тканей стопы является достаточно информативной для определения характера, объема и глубины поражения мягких тканей стопы при ГТЮ СДС.

П. Микробный пейзаж в ранах при ГНО СДС на поверхности и в глубине тканей существенно различается. В глубине тканей при ГНО СДС а бактериальных ассоциациях лидирующую роль играет неклосгридиальная (неспарообразующая) анаэробная микрофлора (НКАМФ),

III, В процессе лечения страдающих ГНО СДС происходят кардинальные изменения характера и состава микробных сообществ в зоне раны. Антибактериальная терапия, эффективная в отношении неклостридиалькых анаэробов, определяется аитнбнотикограммой,

IV, Разработанная нами лечебная тактика для каждой клинической ситуации о отдельности, предусматривающая сочетание коррекции углеводного обмена, антибактериальных средств, «экономных» оперативных вмешательств позволяег уменьшить количество осложнений и реампутации, улучшить качество социальной и медицинской реабилитации, а также снизить детальность среди больных ГНО СДС.

Личный вклад автора

Разработаны методика н критерии оценки тяжести поражений стопы с помощью ультрасонографнческих исследований (уровни сканирования, вычисление индекса отёчности).

Проведены детальные исследования бактериального пейзажа (в том числе неспорообразующих анаэробов) на поверхности и в глубине рапы на различных этапах лечения.

Разработана программа лечения при гнойно-некротических осложнениях СДС,

Научная новизна работы

Впервые использована эхонмпульсная методика удьтрасонографического исследования мягких тканей стоны для определения характера, объёма и глубины поражения мягких тканей стопы при ГНО СДС.

Впервые разработана методика эхографической оценки степени развития отёка, определены 4 стандартных уровня его измерения и предложено вычисление индекса СЦстепень отека мягких тканей стопы).

Впервые на большом клиническом материале у больных с различными формами ГНО СДС на разных этапах проведено углублённое изучение бактериального пейзажа ран на поверхности и в глубине тканей а также эволюции микробных ассоциаций в процессе лечения.

Впервые разработана и обоснована программа лечения при ГНО СДС, предусматривающая сочетание адекватной аитнбиоти котерапи и н хирургических вмешательств.

Практическая значимость работы Использование методики оценки тяжести поражения при эхоимпульсном ультрасонографнческом исследовании мягких тканей стопы позволяет оценить эффективность терапии н составить прогноз заболевания при ГНО СДС.

Анализы, сделанные в работе, позволяют использовать антибиотики, наиболее эффективные в отношении НКАМФ, без применения антнбнотикограмм

Разработанная и обоснованная в результате наших исследований программа лечения при ГНО СДС, предусматривающая индивидуальный подход к назначению медикаментозных средств и хирургического вмешательства, даёт возможность существенно повысить эффективность лечения больных, а также их социальной н медицинской реабилитации. Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: X! Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии, {С-Пб, 1518,07,2003г,); Региональной научно-практической конференции «Проблемы современной ангиологии» (С-Пб, 02*03.10.2003); на Российской научной конференции, посвященной 75-летню чл.-корр, РАМН, проф. С, А.

Симбирцева «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной клинической хирургии» (С-Пб, 8-9.04.2004г.); Седьмой Всероссийской меднко-бнохимнческон конференции молодых исследователей {С-Пб, 18.04.2004г.); Научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (С-Пб, 20.04. 2004г0. заседании кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (С-Пб, 05.02.2004г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ,

Внедрение в практическое тлравоохранение Результаты работы внедрены в лечебную практику Санкт-Петербургского городского центра по лечению хирургических инфекций (Г. Б №5 X Мариинской больницы г. Санкт-Петербург Городского гериатрического медицинского центра, используются в процессе преподавания на кафедрах общей хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и кафедры хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Структура и объём работы Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, Основной текст работы наложен на 130 страницах машинописи. Иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 185 наименований работ, в том числе 111 отечественных н 74 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Дубаи, Моад Хамид Мохамед

ВЫВОДЫ

1„ Эхоимпульсная методика УЗИ мягких тканей стопы является достаточно информативной для выяснения характера, объёма и глубины поражения мягких тканей стопы при осложненных формах СДС.

2. Предлагаемая методика оценки тяжести течения, основанная на определении степени отёка, позволила разделить больных с ГНО СДС на три группы и с первых дней лечения определить индивидуальную терапевтическую тактику, правильно составить прогноз заболевания каждому нз пациентов.

3. Микробный пейзаж в ранах при ГНО СДС на поверхности и в глубине тканей существенно различается, В глубине тканей при ГНО СДС в бактериальных ассоциациях лидирующую роль играет неклострндиальная анаэробная микрофлора. Таким образом, следует включать в лечебный комплекс антибиотики, эффективные в отношении неклостридиальных анаэробов.

4. Разработанная программа лечения при ГНО СДС позволяет уменьшить количество осложнений и улучшить качество социальной и медицинской реабилитации, а также снизить летальности среди больных.

Г| РА ЭТИЧЕСКИЕ РЕКОМ Е НДА ЦП И

1. Для объективной оценки состояния мягких тканей при ГНО СДС необходимо использовать эхонмпульсное ультрасонографическос исследование.

2. Эхо графя чес кую оценку степени развития от£ка мягких тканей стопы следует проводить на 4 стандартных уровнях: I - плюснефаланговый сустав;

II - предплюснс-плюсневый сустав; III - ладьевидно-предплюсневый сустав; IV - таран но-ладьевидный сустав. Наиболее информативным из них является

III уровень.

3» Для объективизации данных прн УЗИ необходимо вычислять показатель степени отёка (Ор) по следующей формуле: Ор - Ср^Ср,* 100; где Ор - степень отёка стопы; С^ - толщина мягких тканей больной конечности; Ср, -толщина мягких тканей симметричной конечности.

4. Антибактериальную терапию ГНО СДС следует начинать с сочетания меропенема и гикарциллина При высеве нз раны Staph, aureus и Staph, epidermidis, а также Corynebacter species) выбор препаратов следует осуществлять в соответствии с результатами антнбиотикограммы. Для местного применения в лечении ран следует использовать растворы димексида.

5- При определении тактики лечебных мероприятий ГНО СДС у пациентов, у которых отек мягких тканей составлял не выше 350% от данных на противоположной стопе а линия ограничения некроза была чёткой, рекомендовано использовать медикаментозное лечение в сочетании со вскрытием флегмон или некрэктомнями. Активная тактика лечения больных с гангреной пальцев, у которых отйк мягких тканей составлял не выше 500% от данных на противоположной стопе, а линия отграничения некроза сформировалась четко, должна сочетать в себе ампутации пальцев с

109 резекцией головок плюсневых костей в некрэктомни мягких тканей стопы с массивной консервативной терапией до и после операции. Все больные, у которых отёк мягких тканей превышал данные, полученные на противоположной стопе более, чем на 500%, а линия отграничения некроза отсутствует, нуждаются в интенсивной комплексной антибактериальной и детокснкационной терапии, коррекции углеводного обмена обязательно в сочетании с хирургическими пособиями (ампутации на уровне стопы, голени илн бедра). При наличии гранулирующих ран показана аутодермопластика расщепленным лоскутом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на большой интерес теоретиков и практиков медицины и большую социальную и экономическую значимость, проблемы лечения синдрома диабетической стопы (СДС) н реабилитации страдающих этим заболеванием к настоящему времени решаются не достаточно эффективно. Одной из причин этому является сравнительно небольшой временной интервал с момента выделения СДС как особой нозологической формы Поэтому до сих пор нет единого мнения о механизмах его развития, а в результате отсутствует общепризнанная классификация, и нет единого представления о лечении этого тяжёлого, зачастую калечащего, заболсвання.

Взгляды на роль микрофлоры в развитии деструктивных форм СДС отличаются крайней разноречивостью, В результате традиционно проводимая антибактериальная терапия оказывается недостаточной эффективной. Это обусловлено наличием в зоне гнойно-некротических изменений полнмнкробной антибиотико-реэнстентной флоры, различием микробного состава на поверхности раны и в глубине тканей с преобладанием нсспорогенных анаэробов, трудностями их выделения н идентификации, формированием в костно-су ставных и соединительнотканных структурах днетальных отделов нижних конечностей защитного микробного глнкокалнкса- При этом нарушается уровень неспсинфнческой протнвомнкробной резистентности как во всём организме, так и местно, в днетальных отделах стопы [60, 85, 95, 113, 130, 159].

Важным обстоятельством является и то, что по сей день не существует специалистов, компетентных в вопросах диагностики н лечения СДС. А для того, чтобы успешно диагностировать и лечить СДС, необходимы знания и навыки нз разных медицинских наук - днабетологнн, неврологии, ангиологии, ортопедии, антибактериальной терапии и гнойной хирурги и.

Коварной особенностью СДС является то, что метаболические нарушения возникают задолго до клинической манифестации заболевания и к моменту его распознавания приводят уже к необратимым сосудистым изменениям (179). Существует мнение [158], что у 20-80% больных сахарным диабетом в возрасте от 20 до 75 лет встречается СДС.

Сент-Винсенте кая декларация в 1989г. призвала к сокращению количества высоких ампутаций у больных СД на 50% в течение 5 лет с целью сохранения прежнего качества их жизни [184J. Тем не менее, хирургическая помощь при деструктивных формах СДС до конца XX века ка практике нередко сводилась только к выполнению ампутаций на различных уровнях.

Указанные обстоятельства побудили нас к выполнению настоящей работы. Её задачами явились: оценить состояние мягких тканей стопы при ГНО СДС по данным клинических и ультрасонографнчсских исследований; дать характеристику микробного пейзажа на поверхности и в глубине ран у больных на разных этапах лечения; изучить эффективность антибнотикотералин; разработать программу лечения ГНО СДС; осуществить сравнительную оценку результатов лечения.

Для решения этих задач обследовали и лечили по поводу СДС в ГЦЛХИ 144 пациентов в возрасте от 36 до 78 лет, из них 89 женщин (61,8%) и 55 мужчин (38,2%).

Эхонмлульсная методика УЗД» предназначенная для определения положения анатомических структур, несмотря на широкое её распространение, в диагностике СДС до настоящего времени не использовалась. Применив эту методику у всех 144 пациентов для уточнения характера изменений в пальцах и стопе, мы пришли к выводу, что она позволяет определять тактику лечения, выбор оптимального хирургического доступа к очагу поражения и решения вопроса об объёме операции. Эта диагностическая процедура в процессе лечения выполнялась у каждого нациста минимум дважды: на 1-2-й день после поступления и на 8-Ю-Й день после начала лечения. Ультразвуковое сканирование выполняли с помощью аппарата «Esaotebiomcdica» с линейными датчиками частотой 7,5 МГц.

В качестве основных показателей тяжести поражения при УЗИ следует определять степень развития отека мягких тканей и характер некробиотнческих изменений (наличие и размеры линии демаркации). Для определения степени отечности измерения следует производить на четырех уровнях: I - плюснефаланговый сустав; И - предплюсне-шносневый сустав; III ладьевидно-прелшгюенсвый сустав; IV - 1аранно*ладьевнднын сустав Наиболее информативным из них является III уровень.

Для объективной оценки отёчности мягких тканей стопы при УЗИ рационально вычислять показатель степени отёка (Ор) но следующей формуле: Ор = С^Ср,* 100; где Ор - степень отёка стопы; Ср, - толщина мягких тканей больной конечности; Ср, - толщина мягких тканей симметричной конечности,

В зависимости от результатов сонографических исследований стоп в I-2 день после поступления они были распределены на три группы наблюдения. I группу (64 человека, 44,5%) составили больные, у которых отбк мягких тканей составлял не выше 350% от данных на противоположной стопе, а линия демаркации была четкой, Ко II группе {45 человек, 31,2%) были отнесены пациенты, у которых отёк мягких тканей составлял не выше 500% от данных на противоположной стопе, а линия демаркации была нечёткой. В III группу мы отнесли 35 пациентов (24,3%), страдающих отёком мягких тканей превышающим данные, полученные на противоположной стопе более, чем на 500%, линия демаркации была нечёткой.

Наряду с общими клиническими, включая неврологическое, лабораторными к инструментальными исследованиями, были использованы оригинальные методики, анализу результатов применения которых посвяшены главы настоящей работы,

Степень отёчности мягких тканей стопы отчётливо коррелнруется с тяжестью течения инфекционного процесса н может служить в качестве показателя для оценки эффективности лечебных мероприятий. У пациентов III группы наблюдения спустя 8-10 суток после начала лечения отёчность

104 мягких тканей увеличивается, она нарастает равномерно от периферии к центру, что следует расценивать как признак неэффективности проводимых лечебных мероггрнятнй и необходимости в ампутациях конечностей, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Чем благоприятнее течение инфекционного процесса прн СДС, тем раньше и отчётливее проявляется линия демаркации. При тяжелом течении инфекинонно-некротического процесса линия демаркации, как правило, не определяется, В связи с преобладанием экссудации, колликваинонный некроз при УЗИ обычно воспринимается как отйк мягких тканей. У мужчин ГНО СДС протекают более тяжело, чем у женщин.

Бактериологические исследования материала у страдающих ГНО СДС на наличие не только аэробной, но и анаэробной микрофлоры как на поверхности, так н в глубине раны, имеют большое клиническое значение. Достаточно сказать, что у большинства пациентов ГНО СДС были вызваны не монокультурой, а бактериально-грибковыми ассоциациями.

Начальным этапом обследования пациентов должна быть бактериоскопия, Она позволяет не только заподозрить наличие анаэробной флоры до посева, но и более точно распознать некоторых возбудителей. При бактериоскопии нам удалось выяв>гть кандндозную инфекцию у 89% всех больных, в то время как на питательных средах она была выявлена только у 16,7%, Наличие слизи на поверхности ран может расцениваться как благоприятный прогностический признак. В результате лечен ня бактериоскопическая картина изменяется и резко снижается количество как кокковой, так и палочковой микрофлоры,

Для всех пациентов I группы наблюдения характерно наличие как на поверхности, так н в глубине раны триады аэробов: Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis н Bacillus species, которые являются ассоцнантами, а не возбудителями гнойно-некротических процессов. Выделение с поверхности ран агрессивных возбудителей Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, а также Corynebactcr spccics, надо расценивать как неблагоприятный прогностический признак. У пациентов t группы лидирующими возбудителями ГНО являются Bactcroidcs fragilis, которые были выявлены в ранах у всех больных. Среди больных if группы ведущим оказался Pepiococcus productus, у 33 пациентов он был в ассоциации со Streptococcus parvulus, а у 29 - с Fusobacterium rwcrophomm. Из 35 пациентов III группы у 11 в ранах было выявлено в общей сложности 3, а у 7 - 4 вида анаэробов. При этом в симбиоз входили ещё 2-3 вида аэробов.

До выполнения бактериологических исследований антибактериальную терапию ГНО СДС следует начинать с сочетания меропеиема и тнкарцкллина. При высеве из раны определённых микробов выбор препаратов следует осуществлять в соответствии с данными табл. №15. Для местного применения в лечении ран следует использовать растворы димексида. Он эффективен как в отношении большинства исследованных нами микроорганизмов, так и грибков семейства Candida.

Предложенное выше деление больных на три группы в зависимости от данных УЗИ, позволяет с первых дней определить терапевтическую тактику. Это обстоятельство, а также результаты бактериологических исследований, позволили разработать лечебную программу, предусматривающую мероприятия, рекомендованные для каждой клинической ситуации в отдельности.

Программа предусматривает сочетание коррекции углеводного обмена, антибактериальных средств, «экономных» оперативных вмешательств. В случаях тяжёлого течения ГНО СДС необходима интенсивная терапия, Практическое внедрение такой программы получило положительную оценку не только в ГЦЛХИ, но и в других лечебных учреждениях Санкт-Петербурга.

У 64 больных I группы применялось преимущественно либо только медикаментозное лечение (13,9%), либо его сочетание со вскрытием флегмон (11,8%) или нскрзктомнями (15,3%). Необходимость в ампутации пальцев возникла в 2,8% случаев. Более высокие ампутации у пациентов этой группы не потребовались. Применение комплексного лечения позволило уже к

106 исходу третьих суток локализовать гнойно-нскротнчсскнс изменения на конечностях, купировать перифокальные воспалительные явления, ликвидировать лимфангит и лимфаденит, добиться формирования полноценной демаркации нежизнеспособных тканей. У 59 пациентов нз 64 происходило более быстрое устранение отёков в днетальных отделах нижних конечностей. В среднем койка-день у пациентов I группы составил 9±3,5.

Из 45 больных II группы наблюдения медикаментозное лечение в чистом виде оказалось эффективным, только у 4,9%, у 5,5% потребовались вскрытия флегмон, у 4,2% - некрэктомнн, у 4,9% - ампутации пальцев и у 11,8% «малые» ампутации в пределах стопы. Активная тактика лечения больных с гангреной пальцев сочетала в себе ампутации пальцев с резекцией головок плюсневых костей и некрэктомин мягких тканей стопы с массивной консервативной терапией до и после операции. Это способствовало повышению неспеиифической противомикробной резистентности тканей стопы, сокращению длительности экссудатнвной фазы, ускорению сроков появления грануляций, участков островковон и краевой эпитеянзацнн. В среднем койко-день у пациентов II группы составил 28±4,1.

Наиболее тяжёлый контингент составили 35 больных 111 группы наблюдения. Все они нуждались в хирургических пособиях. 11% перенесли ампутации на уровне голени или бедра, 10,8% - ампутации метатарзальиых головок плюсневых костей, на уровне суставов Лисфраика или Шопара, траясметатарзальные ампутации, и только у 2,8% удалось ограничиться ампутациями пальцев. Положительная динамика течения раневого процесса у 19 нз 35 пациентов III группы расширила возможности выполнения вторичной хирургической обработки ран стопы при появлении активных грануляций и последующей аутодермопластнки расщеплённым кожным лоскутом (I I пациентов). У 16 пациентов (из них 11 - мужчины) проводимое комплексное лечение оказалось неэффективным. Им были выполнены «высокие» ампутацис на уровне средней 1/3 бедра по способу Пнрогова, У 14 нз них послеоперационное течение протекало без осложнений, заживление

107 ран происходило первичным натяжением, В среднем койко-день у пациентов 111 Группы - составил б5±5,9. 2 больных умерли во время пребывания в ГЦЯХИ, ещв 5 - в течение года после выписки, показатель легальности из числа 144 больных ГНО СДС составил 5,9%,

Наш клинический опыт позволяет положительно оценить использование программы лечения ГНО СДС. Правильный выбор тактики сочетания коррекции углеводного обмена, антибактериальных средств, «экономных» оперативных вмешательств, подтверждается снижением уровня ампутаций от 35% до 11,1%, сохранением опорной функции нижних конечностей, уменьшением количества осложнений и реампутации, и, как следствие, улучшением качества социальной и медицинской реабилитации, а также снижением летальности среди больных СДС от 15% до 1,4%

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дубаи, Моад Хамид Мохамед, 2006 год

1., Сажин В.П., Емкужев В.Н., Варвара» М.И.

2. Дифференцированный подход к диагностике и лечению диабетической стопы I/ В кн.; Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М, — 200!, -329 с.

3. А нтибактериа. 1ьнан терапия. Практическое руководство Под ред. ОпрачунскогоЛ.С,, Беяоусова Ю Б„ Козлова С И М. - 2000. - 191с.

4. Анпюненко И, В. Классификацих диабетической ангионейропатии нижних конечностей //Хирургия. 2001. - № 2. - С. 43-45.

5. Ар иное У. А., Асамов Р.Э., Джамалов С.И., Шу куров Б. И. Синдром "диабетической стопы". патогенетические подходы к лечению // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7. - №4. С. 115-121

6. Астахова И. И. Диагностические критерии а выборе метода оперативного лечения больных сахарным диабетом с гангреной паяьцев стопы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т, 161, - № 2. - С, 5761.

7. Афанасьев СЛ. Дифференциальная лечебная тактика при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабета» И Антореф, дисс,. канд. мед. наук. Харьков. - 1990. - 20 с.

8. Афонии Д.Н. Малые ампутации у больных облытерирующим артериосклерозом нижних конечностей ишемия 3-4 степени.// Автореф. дисс. .канд. мед. наук. СПб. - 1995, - 17 с.

9. Ахматова Ф.Д., Мержоеяа М. И., Александров Лн. А.

10. Методологические аспекты и клиническая значимость диабетической кардиачъной автономной нейропатии. И Сахарный диабет. 2003. - №1 - С, 8-10.

11. И. Ахметзяыое AM. Частота и факторы риска диабетических ангиопатий. Автореф, днсс. . канд, мед, наук. М - 1976, - 19с.

12. Ахунбаев М.И. Диабетическая аигиопатт и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -Бишкек 1994.-42 с.

13. Балабелкип М.И, Эндокринология М. - «Универсум паблншннг» - 1998.-580с.

14. Баяаболким М.И. Диабетояогия. М. - «Медицина». - 2000.670с.

15. J5. Балаболкин М.И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете. // Сахарный диабет. 2002. -№4. - С. 8-15.

16. Баранов В.Г. (ред.) Руководство по клинической эндокринологии. -Л.: Медицина. - 1977. - 686 с.

17. Белобородова И.В., Богданов М.Б., Черненькая Т. В. Алгоритмы антибиотикотерании Руководство для врачей. М. Медицина. - 1999. 368с.

18. БМЭ (Большая медицинская энциклопедия). Статья «Диабет-М,- 1977.-Т.7. С. 222.

19. БМЭ (Большая медицинская энциклопедия). Статья * Ультразвуковая диагностика». М. - 1985 - Т.26. С- 45.

20. Бочоришвшш Г. Б., Хундадзе С Ш. Сахарный диабет и некоторые хирургические заболевания // Хирургия. 1968. - № 9. - С, 72-76,

21. Га ер шип А. В., Вишневский В. А., Авраненко Н.И., Воронцова Q.C., Тростенюк И. В., Парфенова ЯЛ, Гумаргалчева КЗ. Способ ультразвукового исследования поверхностно расположенных органов и тканей //Визуализация в клинике. 1995 - № 6, С 51-55

22. Газетов Б.М., Калинин AM, Стопа диабетика // В книге: Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом, 1991. - М, -«Медицина».-С 194-212.

23. Галстян /'.Р. Синдром диабетической стопы. Основные принципы профилактики и лечения Н В сборнике: Синдром диабетической стоны. Основные принципы профилактики и лечения Итоговая коллегия Минздрава РФ - Симпозиум «Сахарный диабет» - 2002. 155 с.

24. Генык С+Н., Хоюнь И.В. Лечение гнойно-некротичесыш заболеваний мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Хирургия. 1984. - № 4. - С. 141 -143.

25. Георгадзе А.Г. Хирургическая инфекция и сахарный диабет. Сборник научных трудов И М.: - «Медицина». - 1989, - С. 5-9.

26. Гсоргадъе А.К., Газетов Б*М. Патогенез формирования гнойно-некротических заболеваний стопы при диабете //Хирургия. 1985. - №8- -С.141-147,

27. Гостищее В.К., Пауков АС, Шкраб Л.О. с сонет. Состояние факторов иммунной эаи(иты и их коррекции у больных хроническими воспалительными заболеваниями нижних конечностей П Хирургия. 1996. -№5.-С- 43-47.

28. Гостищев В.К., Афанасьев А,И., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп //Хирургия. 1999. - Ле 8. - С. 40-44,

29. Григорян Н.В., Веккер А,И,, Коньков И,В, Влажная гангрена у больных сахарным диабетом //Хирургия. 1970. - № 7. - С, 129-135.

30. Гурьева И.В. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп // Русский медиан некий журнал. 2002, - Т. Ю, - № II. - С 509-513.

31. Гурьева И. В., Купит И. В., Аметов А.С. Клиническая гетерогенность синдрома диабетической стопы, /I Сахарный диабет. 2002. -№Э-С. 10-13.

32. Дедов ИМ., Анциферов М,В., Галепшн Г.Р., Токмакова А.Ю.

33. Синдром диабетической стопы, Клиника, диагностика, лечение и профилактика, М. 1998. - 143 с.

34. Дедов ИМ., Багаболкин ММ. Лечение сахарного диабета типа I на современной этапе. II Сахарный диабет. 2002. - №4. - С, 46-50.

35. Дедов ИМ., Куриева TJ1., Петеркова В.А., Емельянов А О. Эпидемиологические исследования сахарного диабета типа 1 в детском возрасте в Нвропе, И Сахарный диабет. 2003. - №3 - С. 2-5,

36. Дедов ИМ., Супцов ЮМ., Кудри коса С. В. Эпидемиологическая характеристика инсулитезависимого сахарном диабета Н Сахарный диабет. 2000. -№3. - С. 56-58.

37. Дедов ИМ., Фадеев В.В. // Введение в диабетологию Руководство для врачей. М. - Изд-во «Берег». - 1998 - 199с.

38. Дедов ИМ., Шестакова М.В. Сахарный диабет Руководство для врачей, М. - «Универсум паблишннг». - 2003. - 630с.

39. Дедов ИМ., 1Нее такова М.В,, Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабети. Национальные стандарты оказанияпомощи больны.» сахар ныл! диабетам (Методические рекомендации) М. -Медиа Сфера, - 2G02. - 88 с.

40. Демидова И.Ю. Принципы коррекции гликемии у больных с осложнёнными формами синдрома диабетической стопы. // 5 -я Международная специализированная выставка и Всероссийский научный форум «Хирургия 2004)», М. - 04.11.2004.

41. Дибирош М.Д., Гаджичурадов А.У., Евсеев Ю.И., Н<мюселъцев О. С. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической ангиопатии //Хирургия. 2001. №3. - 29-33.

42. Доклад комитета экспертов ВОЗ: Сахарный диабет. //' Серия техн. Доклад №646. Женева. - 1981, - 68с.

43. Ермолов А.С, Бр искан B.C., Глоздел П.А., Магомедов С.И. Предупреждение высоких ампутаций нижних конечностей у больных с диабетической стопой // Российский медицинский журнал. 1998. - № 5. -С. 25-26.

44. Ерюхин И.А., Шишков Б. В. Эндотоксикоз в хирургической клинике, СПб, - 1995. - 304 с.

45. Ефимам А.С. Диабетические ангиоттии. Киев. - 1973,- !45с.

46. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии ft М. -- Медицина.1989. -288с.

47. Ефуни СМ. Руководство по гипербарической оксигенации. М. * Медицина. - 1986. - С. 143-164.

48. Зографски С. Эндокринная хирургия. София. - 1977, - 448 с.

49. Зол асе Г. К., И нации Н.П., Литвшшвский С. В. Выбор уровня и способа формирования культи конечности у больных с обяитсрирующими заболеваниями артерий // Хирургия. 1998. -№4.-С, 36-38.

50. Ким А.Ю., Гольдберг О.Я., Mopowe ЮМ. Особенности течения раневого процесса при I и П mime сахарного диабета. // Хирургия. 1998. -№5. - С.46-47.

51. KoMuxudte М.Э. .4x.ueme.iu Т.И., Хомерики Г.В. Лечение диабетической гангрены //Вестник хирургии 1975, - Л? 9. - С. 63-66.

52. Кондратьева ЕМ. Клиника-генеалогические и иммупометаболические механизмы формирования сахарного диабета типа I и его осложнений у детей и подростков и их значение в выборе стратегии реабилитации. Автореф. днсс. . докт. мед, наук. Томск. - 2001. - 40 с.

53. Кочеровец ВМ. Некчостридиалъные анаэробные инфекции -ведущая этиологическая форма полимикробной инфекции в хирургии. /У Лвтореф. дне. д-ра мед. наук. Л. - 1990. - 39 с.

54. Кочеровец ВМ., Михайлова B.C. Методы микробиологического анализа неспорообразующих анаэробных бактерий. М, 1996. - М-ТОО «Лабинформ», - 56с.

55. Криворатько В.М. Дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетической аигиопатии, // Авторсф. дисс. . канд. мед. наук, Краснодар. - 1996. 17 с.

56. Кузьмин Ю.В., Жидкое С. А., Абрамов И. А. Методика комплексного лечения анаэробной некюстрид иал ъной инфекции // Медицинские новости. 1997. - №3. - С, 50-52,

57. Кулешов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. Киев. 1990 - 180с.

58. Кулешов Е.В., Кулешова И.Ю. Свертывающие и протива-сеертывающие системы крови у хирургических больных, отягощенных сахарным диабетом //Хирургия. 1969. - № 11. - С. 40-44.

59. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания // М. - Воскресенье, - 1996. - 216 с.

60. Ларин О.С., Савран О.В., Скнбуи ВН., КвгутД.Г., Гирявенко О.Я Результаты лечения диабетической полинейропатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Клиническая эндокринология и эндокринная хирургия. 2003, - Т. 2. - №3. С. 41-48.

61. Лещепко И.Г., Пучин ПЛ., Новокшеиов B.C. Диагностика и лечение местных форм хирургической анаэробной неклостридиалыюй инфекции // Хирургия. 1996. - №1. - С. 73-74.

62. Любарский М.С., Шее ел а А.И., Шумков О.А., Нимаен В.В., Клишевскан Е.В., Жучков И. В, Синдром диабетической стопы Патогенетические подходы к лечению. // Русский медицинский журнал. -2003, Т. 9. №24, - С, И 12-1115

63. Мкртумяп AM. К вопросу о профилактике сахарного диабета типа 2// Сахарный диабет. 2002. - №3, - С. 48-50,

64. Морозов В.Г., Измайлов Г.А., Катухов Ю.П., Рахматуллииа Т.Ф, Хирургическое лечение гнойно-некротических поражении стоп при сахарном диабете. // Хирургия. 1988. - №4. - С. 68-71.

65. Иутв К.Г., Смолягин А.И., Чайником ИМ,, Лившиц И.М., Анисимова Т.М., Ну зова Т. В. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом // Хирургия, 1997, - С, 16- \ 9.

66. Пашков Е,П* Иекяос тр ид иал ьные анаэробные бактерии я патологии человека. //БМЭ. 1988. - Т.29, С.ЗЗ 1-335,

67. Пирогов ИМ. Отчёт о путешествии по Кавказу U Журнал Медико-хирургической академии. 1849. - 186 с.

68. Покровский А. В., Дан В. И., Чу пни А. В., Харч зов А.Ф,

69. Возможности сохранении нижней конечности при критической ишемии у больных сахарны.» диабетом // Сахарный диабет. 2002. - №4. - С, 28-32.

70. Пут ели с Р. А- Причины смерти больных после ампутации конечностей! при поражении артерий. // Хирургия, 1932. - № 7.- С. 52—63.

71. Расовский БЛ., Северина Т.И., Ахмедьянава Л.Г. Имм\'налогичсская характеристика диабетических микроаигиопатий // Проблемы эндокринологи и. 1999- - Т. 45.- №4. - С. 8 - 9,

72. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гчойно-некротические формы синдрома диабетической стопы // Consilium Mcdicum. 2002, - Т. 04. - Ks 10. С 41-49.

73. Светухин А.М., Проку дина М.В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 64-67.

74. Свирщееский Е.Б., Чазова Т.Е., Адрианов С.О., Кактурия Ю.Б., Рябцева О.Ю., Дутикава Е.Ф., Фатеева И.Е. Микроциркуляция в нижних конечностях при диабете Взаимосвязь макро- и микрогемодинамики // Вестник Российской Академии мед. наук. 2002. 5,- С. 45-50.

75. Синииын II.Д., Пугач СД, Голодое О*А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-септической инфекцией. // Терапевтический архив. -1990,10.-С. 21-23.

76. Соболев Д. В. О строении поджелудочной железы при некоторых патологических условиях. // Еженедельный журнал практической медицины. 1900.-№7.-С 105.

77. Спесивцев Ю.А„ Королёв Sf.fi., Петрова В.В., Егаренкоя М.В. Протоколы диагностики и хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненной гнойно-воспалительными процессами if Амбулаторная хирургия. 2001. - Лг° 3. - С. 64 -66.

78. Спесив иен Ю.А., Петрова В. В., Чу л икон О, В., Егоренков М.В. Оптимизация антибиотикотерапии при синдроме диабетической стопы // "Aqua Vitae". 2000.-ХН,-С.44-45.

79. Стандарты диагностики и лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Материалы конференции "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии" Москва. - 23-24,10.200. -Хирургия. - 2002 - Кз - С, 65-67.

80. Стручков В.П., Григорян А. В., Гостищев В. К. //' Гнойная рана М. Медицина - 1975. - С. 300-310.

81. Французов В.И., Ефименко Н.А., Шеспюпалов А.Е. Интенсивная терапии тяжелых форм анаэробной неклостридиаяьной инфекции мягких тканей // Хирургия. 1999. - JfetO, - С, 21-23.

82. Федоров В.Д., Свету хин A.M., Яковлев В.П. Итоги клинико-лабораторного изучения анаэробной немостридиальной инфекции в хирургической практике //Вестник Российской АМН, 1996. - №2, - С. 2326.

83. Чa dues АЛЪ, Зверев А. А., Серажчч О. А. Алексеем ко М.Э. Особенности клиники, диагностики и лечения некластридиальной анаэробной инфекции мягких тканей. //Российский медицинский журнал. -1996. -№3,- С 33-36.

84. Чадаев А.П. Неклостридиаимая анаэробная инфекция мягких тканей // Медицинский научный и учебно-методический журнал 2002 (июнь).8-С. 3-10,

85. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы Изд. 2-е, перераб. н доп. - М.: Медицина, 2002. - 328 с.

86. Чур И. И., Гришин И.Н., Кюяатяшй ЛЛ., Кокошко Ю.И. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. // Хирургия. 2003. - J&4, - С. 42-46.

87. Шапиро Д.М„ Попов С.П., Соколов А.А. Отдаленные результаты протезирования инвалидов после ампутаций нижних конечностей // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1999. - №4. -С. 33-34.

88. Шеидеров Б.А. Роль анаэробных неспорообразующих бактерий в поддержании а&родья человека !! Вестник Российской АМН. 1996. - №2. -С. 8-11.

89. Шестакова М.В., Дедов И.И. Пути профилактики сахарного диабета типа 2. /I Сахарный диабет, 2002. - №4 - С. 34-38.

90. Шеапакова МЛ Программа по преодолению барьеров в лечении сахарного диабета, По материалам Международного исследования DA WN Н Сахарный диабет. 2004. - №1 - С. 50-53.

91. Шестакова М.В., Игнатьева £С, Игнатков В.Я. Оценка качества оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом в Москве, Московской области и других регионах России (по данным анкетирования больных) И Сахарный диабет. 2003. - №1 - С. 52-56.

92. Apefqvist J„ Larsson J♦ What is the effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? // Diabetes Metab, Res. Rev. 2000. - Vol. 16, -(Supp!- 1) - P. 75-83.

93. Armstrong D.C., La very LA., г an Пошит W.H., Harkles,r LB. The impact of gender on amputation // J Foot Ankle Surg. 1997. - Vol. 36. - №1. P. 66-69.

94. Bollinger A., Fagrell B. Clinical Capillaroscopy. Hogrcfe & Hubcr. -Toronto 1979, - P. 77-92.

95. Boyko E.J., Akroni J.H.t Stensei W., For*berg ВС., Davignon D. A, Smith D.G. A Prospective Study of Risk Factors for Diabetic Fool Ulcer // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 1036-1042.

96. Brodsky J. W. Outpatient diagnosis and care of the diabetic foot. // Instr. Course Lcct. 1993. - Vol.42, -P. 121-139.

97. Brook Y. Enhancement of grows of aerobic and facultative bacteria in mined infections with Barter о ides species. // Infection and Immunology. 1985 -Vol.50. - P. 929-935.

98. Charcot J.M. Lemons sur les maladies des vieiilards et les maladies chroniques. Pans. - 1867.

99. Christensen S.J. Muscle blood flow, measured by xenon and vascular calcifications in diabetics If Acta Med. Scand. 1968. Vol. 183. - P 449-454.

100. Consensus development conference on diabetic foot wound care: 1-8 April 1999, Boston, Massachusetts. // Diabetes Care, 1999. - Vol. 22 №8. - P. 1354-1366.

101. Dal man D„ Cayouette M„ Lamothe F. et at. Clyndamycin res is tan cent the B.fragilis group: Association with hospital-aquired infections if Clin. Infect. Die, 1997. - Vol. 24. - № 5. - P.874-877.

102. Dam en H.G. Diabetic foot syndrome and its risks, amputation, handicap, high-cost seguelae ff Gesundheitswesen. 1997. - Vol. 10, - P. 566568.

103. U. Delhridge I, Appleberg M., Reeve T.S. Factors associated with the development of foot lesions in the diabetic. //Surgery. 1983. - Vol. 93 - P. 7882.

104. The Diabetic Foot, II Pmceeding ofthe First Inremaliona. Symposium on the Diabetic Foci. Netherlands. May. ! *>''I

105. Diabetes-related сimputations of lower extremities in the Medicare population Minnesota, 1993-1995 II Morb Mortal WMy Rep. - 1998 - Vol. I4.-A7(3I)-P 649-6S2.

106. Edmonds M.F., Morrison V, Laws, Warkins P.J. Medial arterial calcification and diabetic neuropathy //Brit. Med.J.- 1Ш. Vol. 384 P 928930.

107. Effeney D. J., Lim R.C., Schecter 11. I'. Transtnetatarsal amputation //Arch. Surg 1977,-Vol. 112.-P. 1366-1370.

108. European $IDI>M Policy Group. A Desktop Guide to Type 2 tHah&tB melhlus 1!Diabct Med. 1999,-Vol. 16.-P. 716-730).

109. The Expert Committee an the Diagnosis and Classification of DiabetesMellitusII Diabetes tare.- 1997. -№20. -P. It83-1197, 1500-1500).

110. Fagius J. Microneurograpkic findings in diabetic polyneuropathy wihl special reference to sympathetic nerve activity. //Diabelologia. 1982- - Vol. 23- P. 415-520.

111. EineRold S.M. Antimicrobial therapy for anaerobic infections //Scand-J. Gastraenl.- 9S4.-Vol. 19. -Suppl. I. -P 64-72,

112. The Foot in Diabetes, 3-ti Ed. II In: AJ.M Boulion H. Connor, P Cavanagh (tdi).J. Wiley & Sons. Inc. 2000 - P. 364-405.

113. Erykherg R.G., Arora S., Pomposelli F.BJr., loGerfo F. Functional outcome in the elderly following lower extremity amputation. !! Journal of Poor & Ankle Surgery. 1998. - Vol. 37.-№3. -P. 181-185.

114. Geto I.S., Herman WJL, Smith P.J. II In; Horns M. ed. Diabetes in America. Second edition Bclhesdai National Institutes of Health 1995. - P. 429456

115. J 42. Gerich J.E. Is muscle the major site of insulin resistance in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes meltons? ff Diabetologia. 1991. Vol. 34. - P. 607-610.

116. Green D.A., Si ma A.A.F., Stevens M.J., Fetdman t'.L, Lattimer S.A.

117. Complications neuropathy pathogenetic considerations fi Diabetes Care. Vol. 15. -№12.-1992. -P. 1902-1925,

118. Greitemann В., Baumgartner R. Amputation beint geriatrischen Patienten //Orthopiidie 1993. - Vol. 23. - S. 80-87.

119. Hewlett D.C., Alyas F., Wong K.T., Lewis K.t Williams M„ Moody A.B, and Ahuja A.T, Sonographic assessment of the submandibular space ff Clinical Radiology. 2004. - Vol. 59. - № 12. P. 1070-1078

120. Humphrey A.R., Dowse G.K., Thorn a K„ Zintmet P.Z. Diabetes and nontraumatic lower extremity amputations- Incidence, risk factors, and prevention A 12-year follow-up study in Nauru ff Diabetes Care. - 1996. - Vol. 19. - №7. -P. 710-714,

121. International Symposium on anaerobic bacteria, laboratory aspects, pathogenesis, human immune responses to infections and serology // Ed by D.W, Lambe a. o. N-Y. -1980.

122. Jackson M.E., Lonw J.H. The diabetic foot ff S. Amer. Med. J. 1979 -Vol. 56. -№3.-P. 87-92.

123. Johnson P.S., Doll S.C. Dermal nerves in human diabetic subjects ff Diabetes. 1984, - Vol. 33. - № 3. - P, 244-250.

124. Kahn O., Wagner W., Bossman A.N. Mortality of diabetic patients treated surgical Soc. loner limb infection and for gangrene. ff Diabetes. 1974. -Vol. - 23. - №4. P. 287-292.

125. Kleinfeld H. Der "diabetische Fuji" Senkung der Ampulatiоwrale durch specialisirte Versorgnung in Diabetes-Fuji-Ambulanzen ff Munch, mcd. Wschr, - 1991. - Vol, 133. - S. 711-715.

126. Levin. M. £ Pathophysiology of Diabetic Foot legions // Diabetes. -1991. Vol. 40. - №5 - P. 504-520,

127. Lister J. A further contribution to the natural history of the bacteria and i he germ theory of fermentative changes. //Quart. J. micr. Set. 1873. - Vol. t3. -P. 380-395.

128. Majeski J. A., John J.F. Necrotizing soft tissue infections: a guide to early diagnosis and initial therapy. // South Medical Journal. 2003. Sep, - Vol. 96, - № 9, - P. 900-905.

129. Malik R.A,, Newrick P.G., Sharma A.K. et at. Microangiopathy in human diabetic neuropathy relationship between capillary abnormalities and severity'of neuropathy // Diabetologia. 1989. - Vol.32. - № 2, - P. 92-102.

130. Mancini L, Ruotoio V. The diabetic foot: epidemiology. // Source Rays. 1997. - Vol. 22 (4). - P. 511 -523.

131. Marhoffer H'„ Stein M.t Schleinkofer L, et ai. Impairment of T-cetl growth-promoting iymphokines in human ittsulin-depedment diabetes mellitus // Acta Diabctologica. 1994. - Vol. 31. - P. 52-57.

132. Marvin E. Levin M. E. Pathophysiology of Diabetic Foot legions // -Diabetes 1991. Vol . 40. - №5 - P. 504-520.

133. May field J. A, Reiber G.E., Maynard C, Czerniecki J.M., Caps M.T., Sangeorzan B.J. Survival following lower-limb amputation in a veteran population //J. Rehabil. Res. Dev. 2001, - Vol. 38. - №3. - P. 341-345.

134. McKeown LLC. The history of the diabetic foot. The foot in diabetes. 2th Edition //Edited by Boulion AJ M. et aL 1994, - P, 5-13,

135. Mfitter D.D., Pels S.r Payne Ж G. et al. Decreasing amputation rates in patients with diabetes mellitus. An outcome study. //J. Am, Pcdiatr, Med, Assoc. 2002-Vol, 92-P, 425-428.

136. Mering J., Minkowski O. Diabetes mellitus nach Pancreas extirpation //Zbl. Klin. Med t889. - S. 393-398.

137. Namavar F.t Verweig-Van Vought A.M. et ai Polintorphonuclear leukocyte chemotaxis by mixed anaerobic and aerobic bacterial. If J- Med. Microbiol 1994. - Vol, 18. - №2. - P. 167-172.

138. Neubauer B. A quantitative study of peripheral arterial calcification and glucose tolerance in elderly diabetics and поп diabetics. // Diabetologia. -1971,-Vol. 7,- P. 409-413,

139. Neut Ch., Rant and C, Beerens H. Bacterial interactions. // Scand. J. Infect. Dis. 1985 - Supl.46. - P,37-45.

140. Oakley Catterall R.C.F., Meacer M. M. Aetiology and management oflesiones of the feet in diabetes // Brii, Med, J, 1956, - Vol. 2. -953-957.

141. Ohsana S., Inamori ¥., Fukuda K., Hirotuji M. Lower limb amputation for diabetic foot // Arch. Orthop. Trauma Surg, 2001. - Vol. 121. -JM.-P. 186-190.

142. Oyibo S.O., Abouaesba F., Connor H,, Boulton A. J. The diabetic foot 2000 //Diabetic. Med. 2000, - Vol. 17, №12. - 875-876.

143. Parving H.H., Rasmus* en S, M, TranscapiUary escape rate of albumin and plasma volume in short and long term juvenile diabetes- // Scand. J. Clin. Lab Invest. 1973. - Vol. 32, - P. 81-87.

144. Pert Sr, Капа1/, Diabetes and healing: a review of the literature// The Journal of fool surgery. I9S8. - Vol. 27. - №3, - P. 268-270.

145. Pickup J., Williams G. eJs. // Handbook of Diabetes, 2-nd edition. 1999. Blacks ell Science.

146. Rith-Najarian S., Stolusky T„ Gohdes D, Identifying diabetic patients at high risk for lower extremity amputations in a primary healthcare setting // Diabetes Care, 1992. - Vol. 15, - P. 1386-1389,

147. Said В., SI am a G., Selva J. Progressive centripetal degeneration of axons in small fibre type diabetic polyneuropathy. A clinical and pathological study. // Brain. 1983. - Vol. 106. - P. 791-807.

148. Sichel L, Chiavetta A., Soma P.F., Failla G., Basile A,, La Greca G.

149. Critical ischaemia of the diabetic patient fl Minerva Chir. 2001. - Vol. 56 (3). P. 265-271.

150. J 77, Sinks S. Munichoodappa CS, Kozak G.P. Neuroarthropathy (Charcot joints) in diabetes mellitus. // Medicine (Baltimore). 1972, - Vol. 51. -P. 191-210.

151. Strandness D.E., Priest R.E, Gibbons G.F. Combined clinical and pathologic study of diabetic and поп diabetic peripheral disease // Diabetes. -1964.-Vol. 13.-P. 366-372.

152. UKPDS Group United Kingdom Prospective Diabetes Study H Diabetes, 1995. - Vol, 44, - P. 1249 1258,

153. Van Damme H., Rorive M.t Martens De Noorthout B.M., Quaniers J., Scheen A., Limit R. Amputations in diabetic patients: a plea for footsparing surgery if Acta Chir. Belg. 2001. - Vol. 101. - №3. - P.123-129.

154. Vlnik A J. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy, // The American J. of Med. 1999, - V. 107 - P.! 7-26,

155. Wagner F. Ж A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems, И In: The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures, Si, Louis. - Mosby Year Book - 1979 - P. 343-165.

156. Wheat F., Allen S., Henry M, et al. Diabetic foot infections // Internal. -1986, Oct Vol. 146. - P. 1935-1940.

157. WHO/IDF: Diabetes care and research in Europe 1Ъе Saint Vincent Declaration. //Diabctic. Med. 1990. - Vol. 7. - P. 360.

158. Wilson D, Ultrasound // Clinical Radiology. 2004. - Vol 59. - №7. -P. 586-587.г—— диспанс ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА арного наблюдения в ГЦЛХИ пациента, страдающего СДС 1. Фамилия ими

159. Отчество II || Пел | II 1мвдиня ii II ивозраст | И || || До„ || || . || 1. ТЕЛЕФОНА Род занятий1. Место работы 1. Основной диагноз 1. Сопутствующие

160. Продолжительность наблюдении в ГЦЛХИ 1

161. Динамика показателей коррекции углеводного — —1. Данные УЗИ стопы

162. Денные рентгенографии стопы1. Медикаментозное лечение

163. Предоперационная подготовка1. Протокол операции Г J

164. Дополнительные .Г вмешательства ||1. ГТеревязки1. Клинические анализыкрови1. Бактериальный пейзажповерхности раны1. Бактериальный пейзажв глубине раны

165. Чувствительность микробов с : поверхности раны Чувствительность микробов нэ глубиныраны

166. Непосредственный результат лечения

167. Отдаленный результат лечения