Оперативное лечение нейрогенных деформаций, вызванных повреждениями плечевого сплетения у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Ельцин, Александр Геннадьевич

• Ельцин, Александр Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ельцин, Александр Геннадьевич

Введение.стр.

Глава 1. Обзор литературы.стр.

1.1 Этиология, патогенез и патологическая анатомия натальных и постнатальных повреждений плечевого сплетения.стр.

1.2 Анатомо - физиологические особенности плечевого сплетения.стр.

1.3 Классификация повреждений плечевого сплетения.стр.

1.4 Клиническая картина натальных и постнатальных повреждений плечевого сплетения: острый и резидуальный периоды.стр.

1.4.1 Клиническая картина натальных повреждений плечевого сплетения в остром периоде.стр.

1.4.2 Клиническая картина повреждений плечевого сплетения в резидуальном периоде. стр.

1.5 Консервативное лечение повреждений плечевого сплетения в остром периоде.стр.

1.6 Оперативное лечение натальных и постнатальных повреждений плечевого сплетения: острый и резидуальный периоды.стр.

1.6.1 Оперативное лечение повреждений плечевого сплетения в остром периоде. .стр.

1.6.2 Оперативное лечение повреждений плечевого сплетения в резидуальном периоде.стр.

1.6.2.1 Оперативное лечение при нарушении функции плечевого сустава.стр.

1.6.2.2 Оперативное лечение при нарушении сгибании предплечья. стр.

1.6.2.3 Оперативное лечение при супинационной и пронационной контрактурах предплечья. стр.

1.6.2.4 Оперативная коррекция нейрогенных деформаций, вызванных повреждением локтевого, лучевого и срединного нервов.стр.

Глава 2. Анализ клинических наблюдений.стр.

2.1 Клиническая картина больных с последствиями повреждения плечевого сплетения.стр.

Глава 3. Методы исследования больных с нейрогенными деформациями в/конечности.стр.

3.1 Клинический метод исследования.стр.

3.2 Функциональное состояние мышц .стр.

3.3 Определение амплитуды движений.стр.

3.4. Рентгенологическая картина при нейрогенных деформациях, вызванных повреждением плечевого сплетения.стр.

3.5 Электромиографические исследования при травматических брахиоплексопатиях, осложненных нейрогенной деформацией верхних конечностей у детей.стр.

3.5.1 Электронейромиографические исследования.стр.

3.5.2 Результаты и анализ клинико-электромиографических исследований.стр.

3.6 Ультразвуковое исследование плечевого сустава.стр.

3.7 Термографический метод исследования.стр.

Глава 4. Оперативная коррекция нейрогенных деформаций в/конечности . стр.

4.1 Оперативное лечение приводящей внутренне - ротационной контрактуры плечевого сустава.стр.

4.2 Оперативное лечение нейрогенных деформаций предплечья и кисти.стр.

4.2.1 Оперативная коррекция нейрогенных деформаций, вызванных повреждением лучевого нерва.стр.

4.2.2 Оперативная коррекция нейрогенных деформаций, вызванных повреждением срединного нерва.стр.

4.2.3 Оперативная коррекция нейрогениых деформаций, вызванных повреждением локтевого нерва.стр.

4.2.4 Операции артродеза кистевого сустава.стр.

4.2.5 Оперативная коррекция при пронационных и супинационных контрактурах предплечья.стр.

4.2.6 Операции тенодеза кистевого сустава.стр.

4.2.7 Восстановление активного сгибания предплечья.стр.

Глава 5. Анализ результатов оперативного лечения больных с нейрогенными деформациями в/конечности.стр.

5.1 Ошибки и осложнения при оперативном лечении нейрогенных деформаций в/конечности.стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оперативное лечение нейрогенных деформаций, вызванных повреждениями плечевого сплетения у детей»

Актуальность. Проблемам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения повреждений плечевого сплетения у детей посвящены работы многих отечественных и зарубежных ученых. Однако, несмотря на знание причин, приводящих к травме плечевого сплетения, несмотря на повышение уровня квалифицированной медицинской помощи роженицам и новорожденным, родовые повреждения плечевого сплетения (РППС) в настоящее время встречаются во всех странах мира. По данным разных авторов, частота этих повреждений не уменьшается, и составляет от 0,05 до 0,38 % новорожденных (Иванов М.А., 1982 г., Меженина Е.П., Крисюк А.П., 1983 г., Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г., Ратнер А.Ю., 1975, 1989 гг., Комаревцев В.Д., 1991, 2000 гг., Фищенко В.А., 1993 г., Stevens J.H., 1934 г., Soni A.L., 1985 г.).

В связи с ростом травматизма среди детского населения, особенно дорожно-транспортной травмы, основным видом которой является тяжелая сочетанная скелетная и черепно-мозговая травма (Малахов О.А. с соавт., 2002 г.), - растет и число неродового (травматического) повреждения плечевого сплетения.

Патогенез и механогенез, формирующихся при этих травмах нейрогенных деформаций (НД), а также клиническая картина данных повреждений в резидуальном периоде аналогичны таковым при родовых повреждениях.

Своевременное и адекватное консервативное лечение этих больных в остром периоде приводит к значительному клиническому улучшению, к регрессу паралича, а порой и к выздоровлению. Это составляет, по данным разных авторов до 72,5% от общего числа случаев повреждения плечевого сплетения. Однако, у 27,5% больных с повреждением плечевого сплетения, формируются посттравматические нейрогенные деформации различной степени тяжести, в большинстве случаев требующие оперативного лечения. (Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г.,

Дольницкий О.В., 1985 г., Комаревцев В.Д., 1991 г.).

Клиническая картина при данных нейрогенных деформациях отличается большим разнообразием изменений во всех структурах денервированного сегмента конечности. Так, при верхнем, тотальном и, в меньшей степени, при смешанном типах повреждений плечевого сплетения одним из ведущих симптомов является приводящая внутренне -ротационная контрактура плечевого сустава. Деформации предплечья и кисти у этих больных определяются доминирующим поражением мышц, иннервируемых лучевым, срединным или локтевым нервами. В большинстве случаев имеет место сочетанная деформация кисти, вызванная повреждением всех 3 нервов (Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г., Дольницкий О.В., 1985 г., Фищенко В.А., 1993 г.).

Вышеназванные последствия повреждения плечевого сплетения приводят к резкому ограничению функции в/конечности, к нарушению развития предплечья и кисти, к трудностям в самообслуживании детей, отрицательно влияют на социальную реабилитацию, выбор профессии, нередко являются причиной инвалидности с детства и отражаются на качестве жизни в целом (Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г., Дольницкий О.В., 1985 г.).

Анализ литературного материала и собственного клинического материала говорит о том, что и в настоящее время больные с РППС, зачастую, получают длительное безуспешное, а порой и неадекватное, консервативное лечение у педиатров и неврологов в поликлиниках по месту жительства. В результате чего эти больные впервые попадают на прием к ортопеду - травматологу в возрасте старше 3 лет или спустя 2-3 года после травмы, с уже сформированной нейрогенной деформацией различной степени тяжести, что значительно осложняет их оперативную коррекцию и дальнейшую реабилитацию.

Остаются спорными вопросы о сроках и показаниях к конкретным видам оперативного лечения больных с различной клинической картиной

НД в разных возрастных группах. Открыты и неоднозначны многие частные вопросы хирургической коррекции при данных нейрогенных деформациях: при нарушениях активных движений в локтевом суставе, при супинационных и пронационных контрактурах предплечья; неоднозначен и вопрос об эффективности деротационной остеотомии плечевой кости на разных уровнях. Практически отсутствует единая или основанная на общих принципах система оценки эффективности проведенного оперативного лечения больных с НД. Многие авторы работ, посвященных данной проблеме, оценивая как степень выраженности НД, так и результаты лечения приводили свои системы анализа. В связи с этим провести достоверный сравнительный анализ результатов лечения не представляется возможным (Чижик - Полейко А.Н., Дедова В.Д., 1984 г., Дольницкий О.В., 1985 г., Фищенко В.А., 1993 г.).

В настоящее время больным разных возрастных групп с НД различной степени тяжести, достаточно часто и необоснованно, выполняют какую - либо одну из множества известных операций, не учитывая при этом тип повреждения плечевого сплетения, степень тяжести повреждения, особенности клинической картины НД и т.д. В результате такого подхода к выбору метода лечения больных с данными нейрогенными деформациями, хирурги не достигают желаемого результата (Комаревцев В.Д., 2000 г.).

Лечение данных деформаций верхней конечности остаётся одной из наиболее сложных проблем в практики детских ортопедов -травматологов. Актуальность данной темы не вызывает сомнений.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является: оценка эффективности различных видов оперативного лечения детей с нейрогенными деформациями в/конечности, разработка дифференцированного подхода к выбору вида оперативного вмешательства, определение наиболее оптимальных видов оперативной коррекции и повышение эффективности лечения детей с нейрогенными деформациями в/конечности, которые вызваны повреждениями плечевого сплетения.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Проведен анализ различных видов оперативной коррекции нейрогенных деформаций в/конечности у больных с последствиями повреждения плечевого сплетения.

2. Определены показания и оптимальные сроки выполнения различных видов операций у больных с нейрогенными деформациями в зависимости от возраста, типа повреждения плечевого сплетения, тяжести деформации, характера ведущих клинических проявлений и степени компенсации утраченных функций

3. Проведены клинико-электронейромиографическая диагностика и мониторинг электрогенеза мышц верхних конечностей у больных с последствиями повреждений плечевого сплетения до и после оперативного лечения, что повлияло на выбор вида оперативной коррекции, обеспечило адекватную транспозицию мышц и восстановление двигательной функции конечности.

4. Изучены отдаленные клинико-физиологические результаты оперативного лечения больных с нейрогенными деформациями в/конечностей разных возрастных групп, оперированных с применением различных методик.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в отделении детской травматологии Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, г. Москва (зав. отделением - проф. В.Н. Меркулов, директор института - академик РАМН С.П. Миронов) и в отделении ортопедии - травматологии Областной детской клинической больницы, г. Тверь (зав. отделением - Л.В. Рассказов, главный врач - В.К. Курасов). За период с 1980 г. по 2002 г. оперировано 78 больных в возрасте от 3 до 17 лет с последствиями повреждения плечевого сплетения, у 61 из них в анамнезе было родовое повреждение плечевого сплетения и у 17 больных, - различные виды неродовой травмы: транспортная травма, бытовая травмы и т.д. Было выполнено 151 реконструктивное оперативное вмешательство.

67 операций было направлено на коррекцию приводящей внутренне - ротационной контрактуры плечевого сустава, из них: различные виды сухожильно - мышечной пластики - 38 операций, 22 деротационные остеотомии плечевой кости, 6 операций лавсанодеза плечевого сустава, 1 операция артродез плечевого сустава.

84 операции выполнены с целью коррекции нейрогенных деформаций предплечья и кисти, из них: 54 операции сухожильно-мышечной пластики, направленные на восстановление активных движений в пораженных сегментах конечности и 30 операций, создающих благоприятные условия для восстановления функции пересаженных мышц: операции артродеза, тенодеза, лавсанодеза, деротационные остеотомии костей предплечья и мобилизации пястно-фаланговых суставов.

При выполнении работы, с целью предоперационного и послеоперационного обследования больных применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, электронейромиографический, ультразвуковой, термографический. Электронейромиография в/конечности была выполнена 30 больным в предоперационном периоде и 15 больным в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна выполненной работы.

Проведена клинико-электронейромиографическая диагностика функционального состояния мышц верхней конечности у больных с последствиями повреждений плечевого сплетения до и после оперативного лечения:

• в отдаленном посттравматическом периоде (от 5 до 17 лет) у обследованных больных зарегистрирована частичная сохранность электрогенеза паретичных мышц по параметрам произвольной и вызваной БЭА;

• зарегистрировано улучшение показателей электрогенеза паретичных мышц после транспозиции их сухожилий и устранения дисбаланса мышц-антагонистов, блокирующих движения в суставах;

• отмечена высокая эффективность многомесячной ежедневной электронейростимуляции под контролем вызванных ответов мышц, до получения максимально возможного восстановления двигательной функции.

Проведен сравнительный анализ различных видов оперативного лечения больных с последствиями повреждений плечевого сплетения. Выявлены преимущества операций сухожильно-мышечной пластики (таких, как операции Чижик - Полейко, Майера, Эпископа, Стейндлера, Голднера - Ирвина, Девида - Грина, Занколли и их модификаций), которые позволяют восстановить нарушенный мышечный баланс, восстановить или улучшить функцию поврежденных сегментов верхней конечности.

Проведен анализ результатов лечения больных с приводящей внутренне - ротационной контрактурой плечевого сустава, которым была произведена остеотомия плечевой кости в н/3 диафиза, деротация дистального фрагмента плечевой кости на 45° - 90° и фиксация металлической пластиной. Выявлены недостатки данной операции и осложнения, к которым приводит ее выполнение детям с последствиями повреждений плечевого сплетения:

• деротационная остеотомия плечевой кости, выполняемая пациентам, у которых еще не закончилось формирование и развитие локтевого сустава, приводит к различного рода вторичным деформациям последнего: к варусной деформации дистального метаэпифиза плечевой кости, к подвывиху и вывиху костей предплечья;

• выполнение этой операции больным младшей возрастной группы значительно осложняет очередные этапы оперативного лечения и дальнейшую реабилитацию больного.

Определены сроки оперативной коррекции нейрогенных деформаций верхних конечностей. У детей с последствиями натальных и постнатальных повреждений плечевого сплетения первые этапы оперативного лечения должны выполнятся через 2-3 года после травмы.

Практическое значение работы.

Предложен план ранней клинико-электронейромиографической диагностики больных с последствиями повреждений плечевого сплетения, который включает определение характера, степени дисфункции и локализацию пораженных мышц и нервов, определение совокупности отдельных мышц и мышечных групп, вызывающих дисбаланс мышечного тонуса и силы антагонистов, формирующих нейрогенные контрактуры верхних конечностей. Показано влияние этих данных на планирование и выбор вида пластической операции (адекватную транспозицию мышц), и устранение гюсттравматического нейрогенного дисбаланса мышц-антагонистов верхней конечности.

Приведенные в работе результаты электронейромиографического исследования в послеоперационном периоде и на этапах реабилитации больного показали значение этого метода обследования в оценке эффективности проведенного оперативного лечения.

Дана оценка различных видов сухожильно-мышечной пластики и реконструктивных, корригирующих операций на костях и суставах верхней конечности, выполняемых больным с последствиями повреждений плечевого сплетения. Показаны преимущества операций сухожильно-мышечной пластики в коррекции нейрогенных деформаций верхней конечности.

Определены показания и противопоказания к выполнению деротационной остеотомии плечевой кости в н/3 ее диафиза у больных с приводящей внутренне-ротационной контрактурой плечевого сустава.

Даны рекомендации по срокам выполнения реконструктивных операций больным с последствиями повреждений плечевого сплетения.

Предложенный в работе дифференцированный подход к выбору вида оперативной коррекции нейрогенных деформаций верхней конечности у детей с последствиями повреждения плечевого сплетения позволит определить оптимальную тактику в комплексном лечении этих больных и значительно повысить эффективность проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту.

Операции сухожильно-мышечной пластики - ведущая составляющая в комплексной реабилитации детей с последствиями повреждений плечевого сплетения.

Ранняя клинико-электронейромиографическая диагностика -непременное условие для адекватной транспозиция мышц и восстановления функции верхней конечности у детей с последствиями повреждения плечевого сплетения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 2 работы приняты в печать. Подготовлено к печати и утверждено на заседании Секции по травматологии и ортопедии Ученого Совета МЗ РФ пособие для врачей «Оперативное лечение нейрогенных деформаций, вызванных повреждениями плечевого сплетения у детей» (Протокол № 8 от 5 декабря 2002 г).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях:

1. Конференция молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» (20-21 апреля 2000 г., г. Москва);

2. Научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов России (25-27 мая 2000 г., г. Старая Русса);

3. XXIV научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов г. Москвы (6 февраля 2001 г., МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, г. Москва);

4. Научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов России (5-7 июня 2001 г., г. Москва);

5. Совещание главных детских ортопедов-травматологов России (29-30 мая 2002 г., г. Светлогорск, Калининградская область).

Объем и структура работы.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Ельцин, Александр Геннадьевич

Выводы.

1. Ранняя клинико-электромиографическая диагностика является непременным условием для адекватной транспозиция мышц и восстановления двигательной функции верхней конечности у больных с последствиями повреждения плечевого сплетения.

2. Нейрогенные деформации верхней конечности, которые формируются в резидуальном периоде у больных с последствиями повреждения плечевого сплетения, отличаются большим разнообразием клинико-физиологических проявлений, обусловлены «мозаичным» поражением нескольких групп мышц при выпадении функции того или иного ствола плечевого сплетения или периферических нервов.

3. Проведение длительного консервативного лечения детей с натальным повреждением плечевого сплетения при отсутствии положительной динамики восстановления функции мышц через 2-3 года после травмы, с уже сформированными нейрогенными деформациями верхней конечности нецелесообразно и усложняет впоследствии оперативную коррекцию последних.

4. Различные виды сухожильно-мышечной пластики, такие, как операции Майера, Эпископа, Чижик - Полейко, Стейндлера, Голднера -Ирвина, Девида - Грина, Занколли и их модификации, наиболее эффективны при лечении последствий повреждений плечевого сплетения у детей. Сочетание операций сухожильно-мышечной пластики с операциями артродеза, тенодеза и лавсанодеза суставов верхней конечности создает благоприятные условия для восстановления функции пересаженных мышц.

5. Деротационная остеотомия плечевой кости в нижней трети диафиза является операцией выбора у больных с приводящей внутренне -ротационной контрактурой плечевого сустава старше 15 лет. Выполнение данной операции детям младшей и средней возрастных групп нецелесообразно.

6. Длительная ежедневная электронейростимуляция, проводимая под контролем вызванных ответов мышц, ЛФК и массаж активизируют восстановление трофики травмированных тканей; в процессе нейромоторного «перевоспитания» формируется устойчивый двигательный стереотип мышц, работающих после транспозиции их сухожилий в новом функциональном режиме.

Заключение.

Анализ литературного материала и лечения 78 детей с нейрогенными деформациями верхних конечностей, которые сформировались в результате травмы плечевого сплетения, говорит о том, что частота натальных повреждений плечевого сплетения сохраняется в пределах от 0,05 до 0,38 % новорожденных и отсутствует какая-либо тенденций к уменьшению этого вида травмы. В настоящее время нарастает и количество постнатальной травмы (транспортной, бытовой и т.д.), приводящей к повреждению плечевого сплетения у детей. Так, нами оперировано 17 больных (21,8 % от общего числа наблюдений), у которых сформировались нейрогенные деформации верхних конечностей в результате различных видов постнатальной травмы. Среди причин повреждений плечевого сплетения этих больных преобладали переломы различных сегментов верхней конечности, травма грудной клетки, переломы ключицы, травмы области надплечья, тракционные травмы верхней конечности или их сочетания.

У 80% больных с различными видами повреждений плечевого сплетения, несмотря на проводимое своевременное консервативное лечение, формируются сложные, многокомпонентные посттравматические нейрогенные деформации верхней конечности различной степени тяжести, для коррекции которых требуется этапное, комплексное, реконструктивное оперативное лечение.

Нейрогенные деформации верхних конечностей у больных с натальными и постнатальными повреждениями плечевого сплетения отличаются большим разнообразием клинических проявлений, что обусловлено различными вариациями формирования плечевого сплетения и строения самих нервов, «мозаичным» поражением нескольких групп мышц при выпадении функции того или иного ствола плечевого сплетения или нервов верхней конечности. Так, в частности, - наличие двойной, а иногда и тройной иннервации определенных мышечных групп и отдельных мышц объясняет, во-первых, наличие смешанных форм повреждения плечевого сплетения, а во-вторых, достаточно эффективное восстановление функции поврежденных сегментов конечности, которое иногда наблюдается в клинической практике. С этим связано и многообразие типов повреждения плечевого сплетения (верхний тип, нижний, тотальный и смешанный) и большое различие по степени тяжести повреждения.

Отсутствие единой точки зрения на вопросы этиологии и патогенеза повреждений плечевого сплетения, а также развитие в резидуальном периоде сложных и многокомпонентных нейрогенных деформаций объясняют многообразие различных видов оперативной коррекции и различное мнение хирургов и ортопедов-травматологов о сроках, показаниях и этапности консервативного и оперативного лечения этих больных.

В настоящее время больным разных возрастных групп с нейрогенными деформациями различной степени тяжести часто, необоснованно выполняют какую - либо одну из множества известных операций, не учитывая при этом тип повреждения плечевого сплетения, степень тяжести повреждения, особенности клинической картины нейрогенной деформации и т.д. В результате такого подхода к выбору метода лечения больных с данными нейрогенными деформациями, хирурги не достигают желаемого результата.

Все вышесказанное говорит о сложности и актуальности данной проблемы в практике детских ортопедов-травматологов и хирургов, некоторые аспекты которой нашли свое отражение в данной работе.

Следует отметить, что под нейрогенными деформациями верхней конечности у больных с последствиями повреждений плечевого сплетения мы понимаем симптомокомплекс вторичных изменений во всех структурах конечности (в мышцах, капсульно-связочных и костно-суставных структурах), которые обусловлены необратимыми изменениями в денервированных мышцах и развитием мышечного дисбаланса.

Причиной формирования нейрогенных деформаций верхней конечности у детей в 61 случае (78,2% от общего числа наблюдений) явилось натальное повреждения плечевого сплетения и в 17 случаях (21,8% от общего числа наблюдений) - повреждение плечевого сплетения в результате различных видов постнатальной травмы.

С целью адекватного выбора метода оперативного лечения и очередности выполнения различных его этапов, больным с нейрогенными деформациями верхней конечности было проведено комплексное предоперационное обследование, которое включало клинический и рентгенологический методы. С целью уточнения функционального состояния мышц проведено электронейромиографическое, ультразвуковое и термографическое исследования пораженной конечности.

Эти исследования позволили выявить и конкретизировать избирательное, «мозаичное» поражение мышц верхней конечности, иннервируемых тем или иным нервом плечевого сплетения, степень денервации этих мышц, характер повреждений мягко-тканных структур денервированного сегмента конечности и оценить состояние ее кровообращения. Все это в целом, принципиальным образом повлияло на выбор вида оперативной ортопедической коррекции утраченных функций верхней конечности у больных с этой патологией.

Оперативное лечение нейрогенных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями различных видов повреждения плечевого сплетения должно быть комплексным, последовательным и этапным; включать в себя предоперационную подготовку, собственно оперативную коррекцию нейрогенных деформаций и послеоперационное восстановительное лечение. Предоперационная подготовка должна быть направлена на устранение имеющихся контрактур, увеличение объема движений в суставах конечности и укрепление мышц, предназначенных для пересадки.

Ведущей составляющей оперативного лечения нейрогенных деформаций верхней конечности у детей являются различные виды сухожильно-мышечной пластики, которые позволяют восстановить нарушенный мышечный баланс, восстановить или улучшить функцию поврежденных сегментов конечности и тем самым максимально корригировать нейрогенную деформацию и создать условия для реабилитации больного. Эффективность сухожильно-мышечной пластики зависит от рационального выбора вида оперативного вмешательства, от выбора мышц, предназначенных для транспозиции и адекватного послеоперационного восстановительного лечения.

Необоснованное проведение длительного, более 2-3 лет, консервативного лечения детям с последствиями повреждения плечевого сплетения при отсутствии положительной динамики восстановления функции мышц, с уже сформированными нейрогенными деформациями верхней конечности усложняет впоследствии оперативную коррекцию последних.

Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения больных разных возрастных групп показал, что наибольший клинический эффект, т.е. наибольшее увеличение объемов движений в суставах, наиболее полная коррекция утраченных функций пальцев кисти получены у детей, оперированных в возрасте до 5 лет и в возрасте от 5 до 10 лет.

Изучение функционального состояния поврежденной конечности, их сравнительная характеристика до и после оперативного лечения с применением электронейромиографического исследования, рентгенологического, ультразвукового исследования и термографии свидетельствовали о значительном и достоверном улучшении электрофизиологических показателей, улучшении кровообращения, и, в конечном счете, улучшении клинических показателей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ельцин, Александр Геннадьевич, 2003 год

1. Андрианов B.JL, Веселов Н.Г., Мирзоева И.И. Организация ортопедической и травматологической помощи детям. Ленинград, 1988.

2. Байкушев З.С., Манович З.Х., Новикова В.П. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней.-Москва, 1974.

3. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Москва, 1998.

4. Берснев В.П. Исследования лобильности нервно-мышечного аппарата с помощью вызванных потенциалов в диагностике повреждения нервов. // Вопр. нейрохирургии. 1973. - № 3. - С. 55-60.

5. Берснев В.П. Исследования нарастающим током вызванных мышечных потенциалов в диагностике повреждения нервов. // Вопр. нейрохирургии. 1975. - № 2. - С. 29-32.

6. Берснев В.П. Исследования проводимости нерва на операции с помощью вызванных потенциалов для уточнения показаний к резекции внутристволовой невромы. // Вопр. нейрохирургии. 1980. - № 1. - С. 15-20.

7. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. Санкт-Петербург, 1998.

8. Бландинский В.Ф., Миначенко В.К., Комаревцев В.Д. Хирургическое лечение контрактур плечевого сустава у детей с последствиями родового паралича верхней конечности: Метод, рекомендации. -Ярославль, 1998.

9. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. София, 1961.

10. Бурыгина А.Д. Изменения биоэлектрической активности мышц плечевого пояса и верхней конечности у детей с последствиямиакушерского паралича. // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов Украины. Запорожье, 1983.

11. Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. Москва, 1966.

12. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. Москва, 1980. - С. 211217.

13. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста: Руководство для врачей. Москва, 1983.

14. Гехт Б.М., Коломенская Е.А., Строков И.А. Электромиографические характеристики нервно-мышечной передачи у человека. Москва, 1974.

15. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. -Ленинград, 1990.

16. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. -Таганрог, 1997.

17. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. -Ленинград, 1981.

18. Григорьев М.В. Профилактика и лечение последствий полиомиелита: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Горький, 1964.

19. Данилов А.А., Егоров В.П. Определение топографии зон с нарушенной чувствительностью методом термографии при родовом параличе плечевого сплетения. // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов Украины. Запорожье, 1983.

20. Дольницкий О.В. Лечение родового паралича верхней конечности. -Киев, 1985.

21. Дольницкий О.В., Клименко М.Д. Операция Эпископа при родовом параличе плечевого сплетения типа Дюшена-Эрба у детей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - № 7. - С. 42 - 46.

22. Иванов М.А. Новые элементы в лечении акушерского паралича: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Куйбышев, 1981.

23. Иванов М.А. Наш опыт лечения акушерских параличей. // Сухожильно-мышечная пластика в ортопедии: Сб. научных трудов. Куйбышев, 1982.-С. 59-76.

24. Иванова Л.Г. Анатомическое обоснование механизма возникновения родовых параличей верней конечности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1959.

25. Каверина В.В. Регенерация нервов при нейропластических операциях. -Ленинград, 1975. С. 200.

26. Карчемский В.И. Оперативное лечение последствий родового тотального паралича верхней конечности у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1981.

27. Касымова Г.С. Ортопедическое лечение детей с последствиями родового повреждения плечевого сплетения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Фрунзе, 1988.

28. Колонтай Ю.Ю. Повреждение плечевого сплетения у новорожденных. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1957. -№5.-С.31 -32.

29. Комаревцев В.Д., Иванчикова Н.В. Частота и прогноз родового паралича верхней конечности. // Акушерство и гинекология. 1991. - № 11. - С.51-53.

30. Комаревцев В.Д., Диагностика и лечение родового паралича верхней конечности у детей: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Ярославль, 2000.

31. Копадзе Т. Ш. Возможности применения торакодорзального лоскута в реконструктивно пластической хирургии: Дис. . канд. мед. наук. -Тбилиси, 1989.

32. Краснов А.Ф. Транспозиционно-деротационная аутомиоостеопластика при лечении больных с акушерскими параличами. // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях: Сборник научных трудов. Куйбышев, 1980. - С. 112115.

33. Краснов А.Ф., Иванов М.А., Котельников Г.П. Травматические плекситы новорожденных. // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов Украины. Запорожье, 1983.

34. Кремнев В.А. К методике электромиографического обследования симметричных мышц ортопедических больных. Ортопедия, травматология и протезирование, 1960 г., № 11.

35. Крисюк А.П., Фищенко В.А. Новое в детской ортопедии и травматологии. С.-Петербург, 1992. - С. 173 - 175.

36. Кузнечихин Е.П., Кузин А.С., Моисеев С.Н. с соав. Хирургическая реабилитация повреждений плечевого сплетения у детей. // Материалы XIX научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы. Москва, 1995.

37. Лобзин B.C., Ласков В.Б., Жулев Н.М. Травмы нервов. Воронеж, 1980.

38. Малахов О.А., Андреева Т.М. Травматизм и ортопедические заболевания среди детей и подростков в Российской Федерации. // Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России. С-Петербург, 2002. - С. 3 - 4.

39. Маленков Н.Н. Последствия родовой травмы плечевого сплетения типа Эрба у детей (этиология, клиника, лечение): Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1974.

40. Матев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждениях руки. -София, 1981.-С. 211-215.

41. Меженина Е.П., Крисюк А.П. Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения травмы плечевого сплетения и ее последствий у детей. // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов Украины. Запорожье, 1983.

42. Меркулов В.Н. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. -№ 7. - С. 45 - 47.

43. Меркулов В.Н. Посттравматические нейрогенные деформации конечностей у детей, их профилактика при острой травме и комплексное хирургическое лечение в позднем периоде: Дис. . докт. мед. наук. Москва, 1991.

44. Милев Митко Н. Оперативное лечение родового паралича. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. - № 8.

45. Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Москва, 1998.

46. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Москва, 1994.

47. Ненько A.M. Хирургическое лечение контрактур и деформаций верхней конечности у детей с церебральным параличем. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - № 4. - С. 31 - 35.

48. Новик М.С. Механогенез и клиника родовых повреждений верхнейконечности и плечевого пояса. (Диагностика и терапия врожденных деформаций в раннем детском возрасте.). Киев, 1939.

49. Овсянкин Н.А., Маленков Н.Н. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С.-Петербург, 1993. - С.161 - 163.

50. Перкин Г.Д. Диагностические тесты в неврологии. Москва, 1994.

51. Печенкин А.К. Оперативное лечение детей и подростков с параличем дельтовидной мышцы после перенесенного полиомиелита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1968.

52. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. -Москва, 1989.

53. Прудников Е.Е., Прудников О.Е. Оперативное лечение повреждений вращающей манжеты плеча, осложненных поражениями плечевого сплетения. // Травматология и ортопедия России. 1994. - № 5. - С. 7585.

54. Прудников О.Е. Повреждения вращающей манжеты плеча, сочетанные с поражениями плечевого сплетения. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. - № 4. - С. 27-30.

55. Прудников О.Е. Подкрыльцовый паралич и движения в плечевом суставе. // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 2. - С. 31-33.

56. Ратнер А.Ю. , Солдатова Л.П. Акушерские параличи у детей. Казань, 1975.

57. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Казань, 1990.

58. Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия человека. Москва, 1989.

59. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Москва, 1958. - Том II. -С. 392-413.

60. Тарасенко С.Ф., Козлов А.В., Дементьев В.Н. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - Том 142. - № 5. - С. 95 - 96.

61. Усоскина Р.Я., Круминь К.А., Сеглинь Т.Я. Амбулаторное лечение детей с ортопедическими заболеваниями. Ленинград, 1979. - С. 184118

62. Фидельский В.В., Устранение порочной супинационной установки предплечья при последствиях родового тотального паралича верхней конечности у детей. // Тезисы докладов IX съезда травматологов-ортопедов Украины. Запорожье, 1983. - С. 166-167.

63. Фищенко П.Я., Овсянкин Н.А., Маленков Н.Н. Миолавсанопластика трапециевидной мышцы у детей с последствиями травмы плечевого сплетения типа Эрба. // Ортопедия, травматология и протезирование.-1978.- №7.-С. 38-41.

64. Фищенко В.А. Родовые повреждения плечевого сплетения и их последствия у детей и подростков: Авторефер. дис. . д-ра. мед. наук. -Киев, 1993.

65. Черкасова Т.И, Перселени Л.И. Характеристика электромиографии при патологии опорно-двигательного аппарата. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1967. - № 7.

66. Чижик-Полейко А.Н. Рентгенологические изменения в костях верхних конечностей при акушерском параличе у детей: Сборник трудов ЦИТО. Москва, 1973. - Выпуск 7.

67. Чижик-Полейко А.Н. Комплексное лечение детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Москва, 1975.

68. Чижик-Полейко А.Н., Дедова В.Д. Родовые повреждения плечевого сплетения. Воронеж, 1984.

69. Шведовченко. И.В., Орешков А.Б. Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. С.-Петербург - Казань, 1996. - С. 24 -26.

70. Широкова С.А. Электромиография при акушерских параличах у детей. // Журнал неврологии и психиатрии. 1976. - Том 1. - № 10.

71. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинскихисследованиях. Москва, 1975.

72. Adler J. В., Patterson R. I. Erb's Palsy. Long-Term Results of Treatment in Eighty-eight Cases. // J. Bone and Joint Surg. 1967. - Vol. 49-A. - P. 10521064.

73. Aitken J. Deformity of the Elbow Joint as a Sequel to Erb's Obstetrical Paralysis. // J. Bone and Joint Surg. 1952. -Vol. 34-B. - P. 352-365.

74. Alanen M., Varho T. Twenty-six operations in brachial bith palsy. // Kinderchir. 1990. - Vol. 45: 3. - P. 136-9.

75. Brown K.L.B. Review of obstetrics palsies: nonoperative treatment. // Clin. Plast. Surg. 1984. - № 1. - P. 181.

76. Buschmann W. R., Sager G. Orthopaedic considerations in obstetric brachial plexus palsy. // Orthop. Rev. 1987. - № 16. - P. 290.

77. Chung, S.M.K., Nissenbaum M. M. Obstetrical Paralysis. // Orthop. Clin. North America. 1975. - № 6. - P. 393-399.

78. Comtet J.J. et al. Duchenne-Erb Palsy. // Clin Orthop. 1988. - № 237. - P. 17-23.

79. Covey D.C., Riordan D.C., Milstead M.E., Albright J. A. Modification of the L.Episcopo procedure for brachial plexus birth palsies. // J. Bone Joint Surg. Br. 1992. - Vol. 74: 6. - P. 897-901.

80. Eng, G.D.: Brachial Plexus Palsy in Newborn Infants. // Pediatrics. — 1971. — Vol. 48:18.-P. 28.

81. Erminio F., Buchthal F., Rosenfalck P. Motor unit territori and muscle fibre concentration in pareses due to anterior horn cell involvement. // Neurology. -1959.-№9.

82. L.Episcopo J. B. Tendon Transplantation in Obstetrical Paralysis. // Am. J. Surg. 1934. - № 25. - P. 122-125.

83. Fairbank H. A. T. Birth Palsy: Subluxation of the Shoulder-Joint in Infants and Young Children.//Lancet.-1913.-№ l.-P. 1217-1223.

84. Hardy A.E. Birth injuries of the brachial plexus: incidence and prognosis. // J. Bone Joint Surg. 1981. - Vol. 63-B. - P. 98.

85. Hoffer M.M., Wickenden R., Roper R. Brachial plexus birth palsies: results of tendon transfers to the rotator cuff. // J. Bone Joint Surg. 1978. - Vol. 60-A.-P. 691.

86. Hoffer M.M. et al. Closed redaction and tendon transfer for treatment of dislocation of the glenohumeral joint secondary to brachial plexus birth palsy. // J. Bone Joint Surg. Am. 1998. - Vol. 80 (7). - P. 997-1001.

87. Hsu J. D., Perry J., Barber L. The Use of Orthoses in Patients with Brachial Plexus Lesions (abstract). // Arch. Phys. Med. Rehab. 1972. - Vol. 53. - P. 583.

88. Gilbert A., Tassin J.L. Surgical repair of the brachial plexus in obstetric paralysis. // Chirurgie. 1984. - Vol. 110(1). - P. 70.

89. Gilbert A, Razabone R, Amar-Khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. // Orthop. Clin. North Am. 1988. - Vol. 19.-P.91.

90. Gilbert A. Long-term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy.//Hand Clin. 1995.-Vol. 11: 4.-P. 583-594.

91. Chuang DC, et al. A new strategy of muscle transposition for treatment of shoulder deformity caused by obstetric plexus palsy. // Plast Reconstr Surg. -1998.-Vol. 101(3).-P. 686-694.

92. Green W.T., Tachdjian M.O. Correction of residual deformity of the shoulder from obstetrical palsy. // J. Bone Joint Surg. 1963. - Vol. 45-A. -P.1544

93. Greenwald A.G., Schute P.C., Shiveley J.L. Brachial plexus birth palsy: a 10-year report on the incidence and prognosis. // J. Pediatr. Orthop. 1984. -№4.-P. 689.

94. Gudinchet F., Maeder P., Oberson J. C., Schnyder P. Magnetic resonance imaging of the shoulder in children with brachial plexus birth palsy. // Pediatr. Radiol. 1995. - № 11.-P. 125-128.

95. Grossman JA, et al. Surgical treatment of children with brachial plexus paralysis. // Rev. Neurol. 1998. - Vol. 27(156). - P. 271-273.

96. Jackson S.T., Hoffer M.M., and Parrish N. Brachial-plexus palsy in the newborn. // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-A. - P. 1217.

97. Jones S.J. Diagnostic value of peripheral and spinal somatosensory evoked potential in traction lesions of the brachial plexus. // Clin Plast Surg. -1984.-№2.-P. 167.

98. Kauteru D, et al. Free muscle transfer can restore hand function after injuries of the lower brachial plexus. // J. Bone and Joint Surg. 1998. - Vol. 80-B. - № l.-P. 117-120.

99. Kawabata H et al. Early microsurgical reconstruction in birth palsy. // Clin Orthop. 1987. - Vol. 215. - P. 233.

100. Kirkos J.M., Papadopoulus I.A. Late treatment of brachial plexus palsy Secondary to birth injuries: Rotational osteotomy of the proximal part of the humerus. // J. Bone and Joint Surg. 1998. - Vol. 80-A. - № 10. - P. 14771483.

101. Kotwal P.P., Mittal R., Malhotra R. Trapezius tranfer for deltoid paralysis. //J. Bone and Joint Surg.- 1998.-Vol. 80-A.- № l.-P. 114-116.

102. Kuffler S. // Austraal. J. Scienc. 1944. - № 6.

103. Lachman T, Shahani B.T., Jung R. R. Late responses as aid to diagnosis in peripheral naturopathy. // J. Neurol. Neurosurg. Psichiatry. 1980. - № 43. -P. 156-162.

104. Liebolt F. L., Furey J. G. Obstetrical Paralysis with Dislocation of the Shoulder. A Case Report. // J.Bone and Joint Surg. 1953. - Vol. 35-A. - P. 227-230.

105. Leffert R. D. Brachial-Plexus Injuries. // New England J. Med. 1974. -№291.-P. 1059-1067.

106. Leffert R. D. Clinical diagnosis, testing, and electromyographie studi in brachial plexus traction injuries. // J. Clinical Orthopedics. 1988. - Vol. 237.-P. 24-31.

107. Lippold О. The relation between integrated action potentials in a human muscle and its isometric tension. // J. Physiol. 1952. - № 17.

108. Liu Т.К., Yang R.S., San J.S. Long-term results of Steindler flexorplasty. // Clin. Orthop. 1993. - Vol. 296. - P. 104-108.

109. Manfrini M., Valdizerri L. Proximal radio-ulnar arthrorisis in the treatment of supination deformity resalting from obstetrical paralysis. // Ital. J. Ortop. Traumatol. 1985. - Vol. 11: 3. - P. 309-313.

110. Meyer R. D. Treatment of adult and obstetrical brachial plexus injuries. // Ortopedics. 1986. - № 9. - P. 899.

111. Millesi H. Surgical management of brachial plexus injuries. // J. Hand Surg.-1977.-№2.-P. 367.

112. Narakas A. O. Brachial plexus surgery. // Orthop Clin. North Am. 1981. - № 12.-P. 303.

113. Narakas A. 0. Injuries to the brachial plexus. The pediatric upper extremity: diagnosis and managment. // Philadelphia. 1986. - WB Saunders.

114. De Palma, A F. Surgery of the Shoulder. // Philadelphia. 1973. - Ed. 2. -P. 523-533. - J. B. Lippincott.

115. Perry J et al. Orthoses in patients with brachial plexus injuries. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1974. - № 55. - P. 132.

116. Peter M. Waters. Comparizon of the natural histori, the outcome of microsurgical repair, and the outcome of operativ reconstraction in brachial plexus birth palsy. // J. Bone Joint Surg. Br. 1999. - Vol. 81 - A. - P. 649.

117. Price A. E., Grossman J. A. A management approach for secondary shoulder and forearm deformities following obstetrical brachial plexus injury. // Hand Clin. 1995. - Vol. 11: 4. - P. 607-617.

118. Roper B. A New Operation to Improve weakness of the abductors and external rotators of the shoulder. // In Onhopedic Seminars, Rancho Los Amigos Hospital, Downey, California. 1971. - Vol. IV. - P. 347-353.

119. Ruhmann O., Wirth C. J., Gosse F., Schmolke S. Trapezius tranfer aftebrachial plexus palse. // J. Bone Joint Surg. Br. 1998. - Vol. 80 - B. - P. 109-113.

120. Seddon H. J. Brachial plexus injuries. // J. Bone Joint Surg. 1949. - Vol. 31-B.-P.3.

121. Sever J. W. The results of a new operation for obstetrical paralysis. // Am. J. Orthop. Surg. 1918. - № 16. - P. 248.

122. Sever J. W. Obstetric Paralysis. Report of Eleven Hundred Cases. // J. Am. Med. Assn. 1925. - № 85. - P. 1862-1865.

123. Sobky E. L. et al. External rotation osteotomy of the proximal humerus inthobstetric paralysis. // 14 meeting of European Peadiatric Orthopaedic Society. Brussel. 1995. - P. 122-127.

124. Solonen K. A., Telaranta Т., and Ryoppy S. Early reconstruction of birth injuries of the brachial plexus. // J. Pediatr Orthop. 1981. - № 1. - P. 367.

125. Soni A.L. et al. Brachial plexus injuries in babies born in hospital: an appraisal of risk factors in a developing country. // Ann Trop Paediatr. -1985.-Vol. 5 (2).-P. 69-71.

126. Stevens J.H. Brachial Plexus Paralysis. // Clin Orthop. 1988. - Vol. 237: 4.-P. 8.

127. Sugioka H: Evoked potentials in the investigation of traumatic lesions of the peripheral nerve and the brachial plexus. // Clin Orthop. 1984. - Vol. 184.-P. 85.

128. Wickstrom J. Birth Injuries of the Brachial Plexus. Treatment of defects in the shoulder. // Clin. Orthop. 1962. - № 23. - P. 187-196.

129. Wickstrom J., Haslam. E. Т., Hutchinson R. H. The surgical management of residual deformities of the shoulder following birth injuries of the brachial plexus. // J. Bone and Joint Surg. 1955. - Vol. 37-A. - P. 27-36.

130. Zachary R. B. Transplantation of teres major and latissimus dorsi for loss of external rotation at shoulder. // Lancet. 1947. - № 2. - P. 757-758.

131. Zalis A.W., Oster J. Т., Rodriques A. A. Electrophysiological diagnosis of cervical root avulsion. // Arch. Phys. Med. 1970. - № 51. - P. 708.