ДЛИТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ АКУШЕРСКИХ ПАРЕЗОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ БИОУПРАВЛЕНИЕМ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Михайлова, Светлана Анатольевна

• Михайлова, Светлана Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Михайлова, Светлана Анатольевна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Собственные наблюдения.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Глава 5. Применение метода функционального биоуправления (ФБУ).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ДЛИТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ АКУШЕРСКИХ ПАРЕЗОВ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ БИОУПРАВЛЕНИЕМ»

Актуальность темы.

Акушерский парез» — собирательный термин, объединяющий периферические параличи или парезы верхних конечностей развивающиеся в перинатальном периоде (Е.С. Бондаренко, Г.Г. Шанько, 1988). В литературе приводятся различные названия этого заболевания — родовой паралич, акушерский парез, родовой плексит, паралич Дюшенна - Эрба, Дежерин -Клюмпке, однако наиболее правильным названием является «родовое повреждение плечевого сплетения» (РППС) (В.Н.Меркулов, 1997). Данные статистики свидетельствуют о сохранении значительного числа детей, получающих родовые повреждения плечевого сплетения (РППС). В развитых странах этот показатель колеблется от 1 до 5%о (К. Strombeck, 2006), приближаясь к 1,5 на 1000 живорожденных (W.M. Gilbert, 1999) Такие же данные приведены в работе В.Д. Комаревцева (2000).

По статистическим данным (Демографический ежегодник России, 2006), рождаемость в Российской Федерации в последние годы составляет 1,3-1,5 млн. человек, при этом очевидно, что ежегодно от 1,5-2 тысяч новорожденных могут иметь клинику акушерских парезов. У большинства из них предполагается выздоровление без остаточных явлений, однако впоследствии от 10 до 35% пострадавших детей будут иметь грубые двигательные нарушения (В.Д. Комаревцев, 2000, A.F. Hoeksma, 2004). Формирующиеся нейрогенные деформации верхней конечности значительно ухудшают качество жизни больных, что обуславливает высокую медико-социальную значимость изучения патогенеза этого заболевания и поиска эффективных патогенетически обоснованных подходов к лечению данной группы пациентов.

Как правило, в остром и раннем восстановительном периодах детям проводится терапия в условиях неврологических стационаров (JI.O. Бадалян, 1980, А.Н. Чижик-Полейко, В.Д. Дедова, 1984, В.Д. Комаревцев, 2000). У больных старше 2—3 летнего возраста применение консервативного лечения признано малоэффективным и нецелесообразным вследствие развивающихся необратимых изменений мышц (О.В. Дольницкий, 1985, Н.В. Иванчикова, 1991, В.Н. Меркулов, 1997, В.Д. Комаревцев, 2000, А.Г. Ельцин, 2003, С. Strombeck, 2006). Основные цели лечения пациентов в периоде остаточных явлений Р1И1С — увеличение амплитуды движений, устранение косметических дефектов достигаются ортопедическими средствами — хирургической коррекцией мышечного дисбаланса, контрактур и костных деформаций. Выбор тактики лечения больных РППС определяется формой и тяжестью поражения, возрастом пациентов. Предложено множество вариантов оперативного лечения, особенно при верхнем типе РППС (В.Д. Комаревцев, 2000, A.Gilbert, 2001 и др.), однако единой точки зрения относительно сроков и вариантов хирургической коррекции двигательных дефектов нет, что связано с отсутствием четких представлений о механизме • формирования контрактур при парезе Дюшенна—Эрба. Даже квалифицированное адекватное оперативное вмешательство не всегда приводит к желаемой компенсации двигательных расстройств (В .Д. Комаревцев, 2000, А.Г. Ельцин, 2003, М.А. James, 2004, R.K. Nath, 2006).

Объяснением данных фактов, по нашему мнению, является недостаточное представление и/или недооценка нарушений в центральном звене двигательного анализатора. Нарушения двигательной функции г приводят к инициации механизмов компенсации, в том числе за счет создания временных или постоянных заместительных движений (П.К. Анохин, 1954). В последние годы появились работы, акцентирующие внимание исследователей на парадоксальности вовлечения мышц пояса верхних конечностей в процессе реиннервации в детском возрасте, а именно: позднее реиннервированные мышцы, подключаясь к созданной (адаптационной) схеме движения, используются неадекватно (Т. Brown, С. Cupido, К.Раре, 2000).

Клиническая картина и исходы травматических повреждений периферической нервной системы типичны и хорошо изучены. Однако клиника позднего восстановительного периода РППС имеет отличия от клиники позднего восстановительного периода травматических брахиоплексопатий, приобретенных в старшем возрасте:

• двигательные расстройства преобладают над чувствительными;

• имеются характерные симтомокомплексы (симптом «куцего бицепса» -укорочение, утолщение и чрезмерное напряжение сохранившейся части двуглавой мышцы пораженной конечности при сгибании руки в локтевом суставе, симптом «горниста» (при попытке коснуться ладонью рта локтоть отводится до уровня плеча и кисть подносится тыльной стороной вследствии пронаторной контрактуры предплечья);

• при повреждениях проксимального типа сохраняется стабилизирующая функция околосуставных мышц плеча;

• степень и выраженность нейрогенных деформаций конечности зависит от выраженности и длительности существования функционального двигательного дефекта.

Раскрытие причин этих отличий поможет разработать новые подходы к лечению РППС.

Таким образом, представляется важным изучить особенности формирующихся адаптационных двигательных навыков (которые определяются состоянием нервно-мышечного аппарата) у детей с последствиями РППС, что позволит подойти к пониманию их роли в развитии двигательных нарушений и провести адекватную компенсацию.

Большое число исследований двигательной сферы выявили важную роль сенсорного обеспечения, особенно при формировании двигательных актов в детском возрасте. (Н.А. Берштейн, 1947, А.В. Богданов, 1972 и др.).

В последние годы появились работы, посвященные использованию технологии функционального биоуправления (ФБУ) в лечении патологии опорно-двигательного аппарата (О.В. Богданов, Д.Ю. Пинчук, 1987-1988, И.С. Косов, 2000, И.А. Бут Гусаим, 2004 и др.), свидетельствующие о значительном повышении эффективности консервативного лечения двигательных нарушений за счет коррекции сниженного или искаженного потока афферентации.

Впервые метод ФБУ в комплексном лечении 29 больных с функциональными нарушениями в отдаленном периоде РППС применили в отделении реабилитации ЦИТО (И.С. Косов, 2000). Проводились тренировки с обратной связью по ЭМГ с использованием оригинального оборудования. Отмечены положительные результаты у всех пациентов.

В тоже время показания и противопоказания к применению метода ФБУ не разработаны, нет алгоритма его использования при лечении больных в отдаленном периоде РППС, отсутствует оценка эффективности его применения у данной группы больных. Единичные работы, посвященные данной проблеме, не дают ответа на эти вопросы.

Все сказанное определяет актуальность избранной нами темы. Цель и задачи исследования

Целью исследования является разработка системы диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и коррекцию функциональных нарушений у больных в позднем периоде РППС в зависимости от степени поражения с использованием метода ФБУ на основе углубленного изучения процессов восстановления и компенсации функции верхней конечности.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. разработать программу исследования и оценки функционального состояния верхней конечности у больных с последствиями РППС.

2. Изучить особенности формирования двигательных навыков у детей различных возрастных групп и тяжести заболевания.

3. Разработать и стандартизировать программу применения внешней обратной связи по ЭМГ, определить показания и противопоказания к использованию метода ФБУ при лечении больных в позднем периоде РППС.

4. Оценить эффективность ближайших и отдаленных результатов лечения больных в позднем периоде РППС.

Научная новизна

Впервые определены основные компоненты патогенеза формирования внутреннеротационной приводящей контрактуры плечевого сустава и сгибательно-пронационной контрактуры локтевого сустава.

Изучены особенности функционального дисбаланса околосуставных мышц плеча связанного со значительным изменением двигательных навыков пораженной верхней конечности.

Впервые для диагностики степени двигательных нарушений и оценки эффективности лечения больных в отдаленном периоде РППС использован метод компьютерной механомиографии.

Разработан принципиально новый подход к коррекции функциональных нарушений верхней конечности у детей с последствиями РППС.

Обосновано применение метода ФБУ с позиции патогенеза заболевания, установлены основные показания и противопоказания к его применению.

Впервые представлена оценка и дано обоснование эффективности метода ФБУ при лечении больных разных возрастных групп с последствиями РППС.

Практическая значимость

Разработана схема оценки двигательных нарушений верхней конечности у пациентов в позднем периоде РППС на основе применения современных методов исследования (электронейромиография, механомиография, компьютерная томография и др.)

Предложен алгоритм выбора тактики лечения больных в позднем периоде РППС (с учетом функционального состояния верхней конечности).

Установлены показания и противопоказания к применению метода ФБУ при лечении больных в отдаленном периоде РППС.

Разработан новый способ патогенетического консервативного лечения больных в отдаленном периоде РППС с использованием метода ФБУ.

Определена эффективность лечения в отдаленном периоде РППС с использованием метода ФБУ. Положения, выносимые на защиту:

• Использованный комплекс методик инструментального исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата обеспечил получение объективной информации, достаточной для определения характера и уровня двигательных нарушений при РППС.

• Определяющим фактором образования и прогрессирования нейрогенных деформаций верхней конечности у детей в позднем периоде РППС является функциональный дисбаланс мышц плечевого пояса в условиях сформированного заместительного адаптационного двигательного навыка.

• Функциональное биоуправление является методом патогенетического лечения больных в позднем периоде РППС, его использование создает физиологический базис для процессов компенсации нарушенной двигательной функции пораженной конечности.

Внедрение

Предложенные программы использования метода ФБУ в схеме консервативного лечения больных в позднем периоде РППС внедрены в практику ЦИТО им. Н.Н. Приорова, используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации Медицинской академии последипломного образования. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: 1. На XXVII городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата». Москва, 23 декабря 2004 г.

2. На 4 международном конгрессе по восстановительной медицине и реабилитации, Москва, 25 сентября 2007 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 211 источников (48 отечественных и 163 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 47 рисунками и 30 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Михайлова, Светлана Анатольевна

Выводы

1. Разработанная программа обследования пациентов в отдаленном периоде родовых повреждений плечевого сплетения (РППС), включающая механомиографию, позволила определить показания к применению функционального биоуправления (ФБУ), обеспечить дифференцированный выбор средств лечения в зависимости от степени двигательных нарушений и оценить эффективность лечения.

2. Изменения нервно-мышечной системы больных в отдаленном периоде РППС носят характер эндогенизации интранатальной брахиоплексопатии и проявляются повышением тонуса покоя на 10-13.% и тонуса напряжения на 18-20% двуглавой мышцы, и снижением этих показателей дельтовидной мышцы на 30% и 35-40% соответственно; снижением амплитуды максимальной произвольной БЭА дельтовидных мышц на 50%, и увеличением на 5-10% соответственно у двуглавых мышц на фоне восстановленной их иннервации. Параметры вызванной БЭА (М-ответы) дельтовидной мышцы снижены не более чем на 25-30%, а двуглавой мышцы не более 10%.

3. Формирование приводящей внутреннеротационной контрактуры плеча и костно-суставных деформаций происходит в период роста скелета, вследствие воздействия на зоны роста костей избыточными компрессионным, приводящим и крутящим внутренне-ротационным моментами сил в кинематической цепи верхней конечности, обусловленными повышением тонических качеств двуглавой мышцы.

4. Основные патогенетические изменения в отдаленном периоде РППС обусловлены отсутствием адекватного двигательного навыка стабилизации плечевого сустава. Патологические изменения в дельтовидных мышцах развиваются вследствие невостребованности, из-за отсутствия навыка их использования.

5. Использование метода ФБУ в лечении больных в отдаленном периоде РППС оказывает благоприятное влияние на процессы формирования двигательного навыка и нормализации функционального состояния околосуставных мышц, что выражается в повышении тонуса дельтовидной мышцы, в среднем, на 20%, снижении тонуса двуглавых мышц на 5%; увеличении амплитуды максимальной произвольной БЭА дельтовидных мышц на 30%, что позволяет применять его в качестве предоперационной подготовки и реабилитации пациентов с РППС.

Заключение

Родовые повреждения плечевого сплетения (РППС) выделены из группы других заболеваний и травм периферической нервной системы в самостоятельный симптомокомплекс более 250 лет назад. Несмотря на достижения современной системы родовспоможения, РППС регистрируются до настоящего времени во всех странах мира, с частотой 0,2-5 на 1000 живорожденных.

Анализ литературных данных свидетельствует об отсутствии единого подхода к лечению и продолжающемся поиске эффективных способов коррекции двигательных нарушений как оперативным, так и консервативным путем на различных этапах реабилитации пациентов с РППС. Недостаточно изучен патогенез формирования двигательных нарушений, в частности, приводящей внутреннеротационной контрактуры плеча при РППС верхнего типа (Дюшенна-Эрба). В последние годы появились работы зарубежных и российских исследователей, в которых приводятся факты, свидетельствующие о наличии выраженных изменений центрального звена двигательного аппарата при РППС, что требует включения в традиционные подходы к лечению не только устранение дефекта опорно-двигательного аппарата, но и воздействие на центральные звенья двигательного анализатора

С целью изучения особенностей двигательных нарушений в позднем периоде РППС верхнего типа (Дюшенна-Эрба) с 2001 по 2006 гг. нами проведено обследование 56 пациентов с последствиями РППС, в возрасте от 2 до 26 лет, обратившихся для обследования и лечения в лабораторию клинической физиологии и биомеханики ФГУ ЦИТО. Всем больным диагноз поставлен при рождении, до поступления в ЦИТО все получили курсовое лечение в различных учреждениях. Только консервативное лечение ранее проводили 38 больным, оперативное — 18 пациентам, из них остеотомии -8, сухожильно-мышечные транспозиции - 7; комбинированные вмешательства- 3.

Клинико-неврологическое обследование пациентов выявило нарушения, которые не укладывались в классическую схему представлений о топической диагностике нервных болезней.

Во всех случаях отсутствовало нарушение чувствительности в дерматомах С5-С6. У 50 пациентов (89%) зарегистрированы сгибательные или сгибательно-пронаторные контрактуры локтевого сустава, что свидетельствовало о повышении тонуса двуглавой мышцы плеча, вместо соответствующей вялому парезу гипотонии. Вместе с тем, даже в случае значительных двигательных расстройств, мы не отметили грубых паретических вывихов плечевого сустава, что свидетельствовало о сохранности тонических свойств дельтовидной мышцы.

У 48 (86%) больных с приводящими внутреннеротационными контрактурами плеча зарегистрировали адаптивные двигательные навыки: симптом «горниста», включение в движение отведения плеча трапециевидной мышцы, а так же напряжение поясничных и косых мышц живота с противоположной стороны (наклон туловища), выраженность которых зависела от тяжести двигательного дефекта.

Грубое снижение мышечной силы дельтовидной мышцы (подмышечный нерв, С5-С6) зарегистрировали у 48 человек (86% случаев): у 3 пациентов до 12 баллов, у 45 больных до 3 баллов. Снижение мышечной силы двуглавой мышцы плеча (мышечно-кожный нерв, С5-С6) было выражено в меньшей степени: в 7 случаях (13%) до 2-3 баллов, у 40 человек (71%) до 4 баллов, а у 9 человек (16 %) не было снижено. В то же время, укорочение и «напряжение» бицепса (симптом «куцего» бицепса) в различной степени зарегистрировали у 52 человек (93%).

Данные клинико-электрофизиологического обследования выявили несоответствие тяжести двигательных нарушений состоянию иннервации мышц, обеспечивающих данное движение.

Электронейромиографические (ЭНМГ) исследования зарегистрировали нарушения в рефлекторных дугах гораздо в меньшей степени, чем ожидали по клинической картине: во всех случаях отметили сохранность проведения по моторным волокнам надлопаточного, мышечно-кожного, подмышечного нервов и наличие адекватной вызванной биоэлектрической активности (БЭА) мышц плеча и плечевого пояса, что сопоставимо с данными других исследователей.

Наибольшие отклонения по типу умеренно выраженной аксонопатии подмышечного нерва (С5-С6), обнаружили по параметрам вызванной БЭА дельтовидных мышц, - снижение амплитуд М-ответов, не зависящее от степени двигательного дефекта, при нормальных величинах латентных периодов. Так, в группе больных с грубым ограничением отведения плеча (до 45°) снижение амплитуды М-ответов составило не более 25% (3,61±1,43 мВ при 4,83±1,93 мВ на здоровой конечности, р<0,001). Достоверных различий параметров вызванной БЭА двуглавой мышцы плеча не выявили.

Данные глобальной электромиографии (ЭМГ) свидетельствовали о наличии надсегментарных двигательных нарушений: при попытке отведения плеча до 90° (в режиме максимального произвольного мышечного напряжения) на стороне пареза зарегистрировано снижение амплитуды произвольной БЭА дельтовидной мышцы без нарушения структуры ЭМГ (по Юсевич). Снижение в среднем составило от 65-50% (357,1±165,3 мкВ; на здоровой 1035,7±551,02 мкВ, р<0,01) в группе пациентов с грубым ограничением отведения (до 45°) до 10-35% (875,0±333,0 мкВ; на здоровой 1325,0±341,0 мкВ, р<0,05) у больных с полным объемом отведения (90° и более). Одновременно регистрировали значительное повышение амплитуды БЭА трапециевидной мышцы на пораженной стороне. Данный факт мы расценили как регистрацию заместительного адаптационного двигательного навыка, количественно выраженного в предложенном коэффициенте реципрокности плеча (КР пл.), характеризующем вовлечение трапециевидной мышцы в отведение плеча до 90°. БЭАтрапецшвидноймышцы

КР(пл) =-з

БЭАделътовидной.мыищы

На здоровой конечности этот показатель составил от 0,4 до 0,76. На стороне поражения, даже при возможности полного отведения плеча (90° и более), отметили повышение КР пл. более 1. Максимальное увеличение зарегистрировали у больных с ограничением отведения плеча менее 45° - до 4,5. В группе пациентов, ранее перенесших оперативное лечение (18 человек в возрасте от 8 до 14 лет), на больной конечности КР пл. так же оставался высоким - 1,82±0,65, с достоверностью р<0,001. По нашему мнению, это свидетельствовало о сохраняющемся патологическом двигательном стереотипе не устраненном на предыдущих этапах реабилитации.

Использование разработанного метода компьютерной механомиографии впервые позволило провести оценку сократительных свойств мышц в позднем периоде РППС. При анализе параметров произвольной и вызванной тонусометрии околосуставных мышц плечевого сустава выявили характерное перераспределение тонуса дельтовидных и двуглавых мышц пораженной конечности, как в покое, так и в режиме максимального напряжения.

У 21 пациента из 28 исследованных (75%), с достоверностью р<0,05, отмечен низкий тонус дельтовидных мышц пораженных конечностей в состоянии покоя (7,6±1,3 кПа при 9,58±2,4 кПа на здоровых) и напряжения (соответственно 11,0±3,5 кПа и 18,0±6,1 кПа; р<0,05). Двуглавые мышцы имели более высокий исходный тонус на стороне пареза в 46% случаев (13 пациентов) (9,9±3,2кПа и 8,7±2,7 кПа; р<0,01); или равный зарегистрированному на контралатеральной мышце в 29% (8 больных).

При исследовании параметров вызванного одиночного мышечного сокращения (прямая стимуляция электрическим импульсом), были обнаружены значительные, разнонаправленные изменения сократительных качеств дельтовидных и двуглавых мышц плеча. Отметили снижение силы сокращения дельтовидных мышц на стороне поражения (амплитуда механического ответа 0,56±0,3 кПа на пораженной конечности, 0,95±0,ЗкПа на здоровой, р<0,01); уменьшение длительности фазы сокращения в структуре общей длительности механического ответа (19,0±1,4% на стороне поражения и 20,5±2,4% на здоровой конечности, р<0,05), свидетельствующее о снижении числа тонических, «медленных» мышечных волокон в составе дельтовидной мышцы плеча.

При исследовании двуглавой мышцы плеча снижения силы сокращения на стороне пареза не выявили, в ряде случаев, она была выше «здоровой» (0,92±0,22 кПа на пораженной конечности; 1,01±0,15 кПа на здоровой, р<0,07). Различия в структуре механического ответа представлены в виде некоторого увеличения длительности фазы сокращения на поврежденной конечности (23,0±4,5%; на здоровой конечности 22,5±3,6%, р<0,05), что свидетельствовало о повышении функции тонических мышечных волокон в составе двуглавой мышцы плеча на стороне РППС.

При изучении спектральных характеристик произвольной ЭМГ максимального напряжения были выявлены значительные различия плотности спектра БЭА дельтовидных мышц в режиме максимального напряжения: смещение максимума частот в высокочастотную часть спектра (150-250 Гц) и значительное обеднение его низкочастотной части (0-80 Гц) на пораженной конечности. Что подтвердило снижение активности тонических волокон в пораженных мышцах. Спектральный анализ произвольной ЭМГ двуглавых мышц не выявил таких изменений, частотный максимум постоянно находился в границах низких и средних частот (40-100Гц), что свидетельствовало об активности тонических волокон.

Проведенный анализ клинико-электрофизиологических показателей свидетельствовал о том, что функциональное состояние нервно-мышечного аппарата пораженных конечностей при РППС в позднем периоде не соответствовало топическому представлению о брахиоплексопатии верхнего типа. В зоне предполагаемых максимальных нарушений выявили удовлетворительное состояние иннервации мышечного аппарата - нормальную электровозбудимость мышц, отсутствие грубых блоков проведения возбуждения по моторным волокнам ветвей плечевого сплетения, высокие параметры М-ответов мышц. Существующий мышечный дисбаланс и изменения сократительных свойств мышц явились следствием замещения нормального двигательного навыка адаптационным.

Анализ рентгенограмм плечевых и локтевых суставов 21 пациента в позднем периоде РППС, в 19 случаях (90,5%) выявил значительные деформации зон роста плечевой кости и костей предплечья: их преждевременное неравномерное закрытие - компрессионный эпифизеолиз, гипертрофия бугристости лучевой кости. Трехмерная реконструкция компьютерно-томографических срезов продемонстрировала характер деформации плечевой кости: одновременно с её укорочением выявлена внутренняя ротация дистального сегмента. Степень костно-суставных деформаций имела прямую связь с выраженностью биомеханических нарушений и возраста пациента - времени их существования.

Основным механизмом формирования деформаций явилось воздействие избыточных приводящего и внутреннеротационного компрессионных моментов, соответствующих направлению векторов сил по оси «бугристость лучевой кости - клювовидный отросток — клювовидно-акромиальная связка -акромион» и оказывающих влияние на зоны роста костей пояса верхних конечностей. Данная ось совпадает с продольной осью короткой головки двуглавой мышцы плеча. Выявленные изменения нервно-мышечного аппарата пораженных сегментов конечности, при сопоставлении с полученными данными лучевой диагностики, позволили принять повышение тонических свойств двуглавой мышцы за ключевой момент формирования приводящее — внутренне - ротационной контрактуры в плечевом суставе, сгибательной, пронаторной в локтевом суставе.

Эндогенизация натальной брахиоплексопатии и образование патологической двигательной системы, крайне устойчивой к внешним воздействиям, обуславливает отсутствие стойкого эффекта от лечения, направленного на устранение местного мышечного дисбаланса, традиционными методами реабилитации у детей старше 2-х 3-х летнего возраста, а так же частые рецидивы костных деформаций после проведения деротационных остеотомий.

При определенных условиях корригированная проприоцептивная импульсация способна оказать нормализующее действие на деятельность центральных структур, контролирующих моторику пораженной верхней конечности.

Для целенаправленной коррекции двигательной функции в лечении пациетнов с РППС использовали метод функционального биоуправления (ФБУ). Введение искусственной обратной связи с включением в цепь афферентации зрительного и слухового анализаторов (использование звуковых и зрительных сигналов для подтверждения правильности выполняемого действия) обеспечило корректировку «рабочей схемы» системы управления движениями. В нашем случае - укрепление дельтовидной мышцы, устранение мышечного дисбаланса, деавтоматизацию существующего навыка и формирование нового.

В лаборатории клинической физиологии и биомеханики ЦИТО за 20012006 гг. провели курс лечения по методике ФБУ 36 пациентам в возрасте от 4 до 26 лет. Ранее все больные получили лечение в различных клиниках Москвы, других регионов РФ, СНГ, что позволило использовать исходный статус пациентов как контрольную группу. Распределение по характеру патологии: 25 больных с последствиями РППС проксимального и 11 со смешанным типом повреждения. До поступления 22 пациента получили только консервативное лечение, ранее 14 перенесли оперативное лечение, из них 4 перенесли 2 и более вмешательства. Двигательные нарушения были представлены приводящими внутренне-ротационными контрактурами с ограничением отведения плеча менее 45° -19 человек, от 45°до 90° - 10 больных, с отведением плеча 90° и более -7 пациентов. Сгибательно- пронаторные контрактуры локтевых суставов с дефицитом разгибания более 20° имели 25 человек, до 10° - 6 и полный объем разгибания отмечен у 5 больных.

Базовым средством реабилитации пациентов с РППС явились тренировки с обратной связью по ЭМГ. Тренировки проводили с помощью электронной приставки. Применение мультимедийных игровых сюжетов обеспечило высокий уровень мотивации пациентов (особенно детей) на достижение результата. В качестве контролируемого параметра использовали произвольную активность мышц (уровень «А»), реципрокность сокращения антагонистов (уровень «В»), средств регистрации - ЭМГ датчики, средств сигнализации - аудио и видео изображение движущегося гоночного автомобиля в мультимедийных игровых сюжетах, управляемого активностью тренируемых мышц. Особенностью организации внешних каналов обратной связи стало использование дифференцированной обратной связи: положительной (ПОС) и отрицательной обратной связи (ООС). При этом активацию «замещающих» движение мышц расценивали как работу «антагонистов» - (ООС) и подавляли.

Лечение проводили курсами по 15 процедур, ежедневно, с перерывом на субботу и воскресение. Общая длительность первых 2-3-х процедур составляла 15 мин., к 4-5-й процедуре продолжительность тренировок доводили до 30 минут.

Анализ эффективности лечебных мероприятий включал в себя изучение ближайших и отдаленных результатов с оценкой динамики параметров функционального состояния нервно-мышечного аппарата, биомеханических параметров и данных ортопедического статуса.

Положительная динамика отмечена в первую очередь, по электрофизиологическим данным. Фиксировали статистически значимое повышение амплитуды произвольной БЭА дельтовидной мышцы ко второй неделе лечения. Интегральная производная амплитуды БЭА (мкВ*с) увеличивалась в среднем от 167,9±67,7 мкВ*с в начале лечения до 279,6±89,9 мкВ*с на 5-7 день лечения и до 350,7±106,3 мкВ*с к концу курса лечения (р<0,01).

По окончании курса лечения отметили достоверное уменьшение выраженности электрофизиологических признаков сегментарных расстройств по данным ЭНМГ. Определили увеличение амплитуд М-ответов дельтовидных мышц (с 2,87±0,8 мВ до 4,66±1,2 мВ; р<0,01), двуглавых мышц плеча (с 4,18±0,9 до 5,75±1,5 мВ; р<0,05) что расценено нами как улучшение функционального состояния мотонейронов шейного утолщения, активизация аксонального транспорта в нервных стволах.

Сравнительный анализ результатов обследования ММГ больных в динамике позволил констатировать положительный терапевтический эффект лечения в виде нормализации тонической функции дельтовидных, двуглавых мышц. Тонус дельтовидных мышц повысился с 7,1±2,1 кПа до 8,9±2,4 кПа в состоянии покоя (р<0,01) и при напряжении с 10,5±3,2 кПа до 12,7±2,7 кПа (р<0,01). Зарегистрировали статистически достоверное (р<0,05) снижение исходного тонуса двуглавых мышц плеча с 6,72±2,1 кПа до 6,29±2,4 кПа после окончания курса лечения.

Рассчитанные при окончании лечения коэффициенты реципрокности плеча снижались в среднем, с 1,92±0,5 до 0,97±0,2 (р<0,001), приближались к показателям здоровой конечности, что свидетельствовало об уменьшении выраженности патологического двигательного стереотипа.

Изменения электрофизиологических параметров сопровождались улучшением клинической картины, увеличением объема активных движений. При этом у 12 больных (33%) отведение плеча увеличилось более чем на 20°, что расценили как хороший результат, на 10-15° (удовлетворительный) у 9 человек (28%), менее 5° (неудовлетворительный) — у 5 пациентов. Одновременно отметили увеличение объема внешней ротации плеча и разгибания в локтевом суставе. В наибольшей степени это касалось пациентов младшей группы - до 8 лет, что связано с закрытием «зон роста» костей плеча и предплечья в старшем возрасте. 10 больных перенесли оперативные вмешательства, так же были достигнуты хорошие результаты

Динамика увеличения объема движений значительно зависела от возраста, в котором начато лечение, состояния зон роста, выраженности костных деформаций и степени восстановления мышц.

Отдаленные результаты лечения (от 1 до 5 лет) прослежены у 18 пациентов, 11 из них получили 3 и более курсов лечения. Во всех случаях отмечалось стойкое удержание достигнутых параметров, отсутствие прогрессирования деформации и укорочения конечностей.

На основании приведенных клинических данных можно заключить, что использование средств ФБУ в комплексных программах функционального лечения последствий РППС обладают высокой эффективностью и позволяют добиться компенсации функции, приблизив её клиническую оценку к норме.

В процессе работы определены показания и противопоказания к применению ФБУ.

Задачи, поставленные перед пациентом, требовали достаточного уровня интеллектуального и психоэмоционального развития, устойчивой мотивации пациента на достижение результата, отсутствии затруднений восприятия внешней информации и др.

Таким образом, противопоказаниями к проведению ФБУ являются:

1. Возраст ребенка менее 4 лет.

2. Некоторые сопутствующие заболевания (грубая патология органов зрения, задержка психического развития с дефицитом внимания, олигофрения со значительным интеллектуальным дефектом, эпилепсия)

3. Наличие грубых контрактур с ограничением объема пассивных движений, требующих оперативной коррекции.

Выделенные противопоказания имеют относительный характер.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Михайлова, Светлана Анатольевна, 2008 год

1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина.- 1975.- С. 448.

2. Бадалян JI.O, Журба Л.Т., Всеволожская Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. Киев.: Здоров'я. 1980.- С. 527.

3. Бадалян Л.О., Скворцов И. А. Клиническая электронейромиография.- М: Медицина.- 1986.- С.368.

4. Берштейн Н.А. Физиология движений и активность М.- 1990.- С. 140.

5. Богданов Э.И., Фасхутдинов P.P., Галямов Д.Л. Сократительные свойства мышцы после частичной денервации (клинико-экспериментальное исследование) // Ж. Невр. и психиатрии им. Корсакова.- 1987.- №11.-С.1633-1635.

6. Бондаренко Е.С., Шанько Г.Г. Неврология детского возраста. Болезни нервной системы новорожденных и детей раннего возраста. Минск: Вышэйшая школа. -1990.- С. 343.

7. Бут-Гусаим И.А. Диагностика и лечение контрактур и деформаций конечностей у детей с артрогрипозом // Дисс.канд. мед.наук, Москва.- „ 2005.- С.174.

8. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л.: Медицина.- 1989. -С. 208.

9. Дольницкий О.В. Лечение родового паралича верхних конечностей, Киев.- 1985.- С.127.

10. Дольницкий О.В., Яценко В.П., Дольницкий Ю.О. Родовые повреждения плечевого сплетения у детей. Клинико-морфологические параллели // Клин. хир. 1981.- № 6.- С. 46-48.

11. Дольницкий Ю.О. Хирургическое лечение больных с родовым параличом верхних конечностей в грудном и раннем детском возрасте // Автореф. дис. канд. мед. наук.- Киев, 1985.- С. 22.

12. Ельцин А.Г, Оперативное лечение нейрогенных деформаций, вызванных повреждениями плечевого сплетения у детей // Дисс.канд. мед.наук, Москва.- 2003 .- С. 124.

13. Зенков JI.P., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. 3-е изд., переработан, и дополн. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С.488.

14. Зинченко В. Д., Иванова Г.Г., Щусь В.А. Анатомо-экспериментальное и клиническое изучение механизма родовой травмы плечевого с плетения // 9-ый Съезд травматологов-ортопедов Украины. -Запорожье.- 1983г.-С. 169-170.

15. Иванов М.А. Новые элементы в лечении акушерского паралича // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Куйбышев.- 1981.- С. 27.

16. Иванова Л.Г. Анатомическое обоснование механизма возникновения родовых параличей верхней конечности // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Харьков.- 1959.- С. 13.

17. Команцев В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии. СПб.- 2001. С.350.

18. Комаревцев В.Д., Диагностика и лечение родового паралича верхней конечности у детей // Дис.доктора мед. наук. Ярославль 2000.-С.227.

19. Косов И.С. Использование биологической обратной связи для восстановления мышц при заболеваниях и повреждениях опорнодвигательного аппарата. // Дисс.доктора мед. наук.- Москва.- 2000.-С.297.

20. Косов И.С., Геллер И. И., Михайлова С. А., КхирБек М. Механомиография — новый метод клинического исследования сократимости мышц // ВТО.- Москва.- 2006.- № 3.- С. 76-79.

21. Косов И.С. Особенности двигательных нарушений у детей с последствиями родового повреждения плечевого сплетения и их коррекция методом функционального биоуправления // ВТО.-Москва. -2000.- N 2.- С.44-48.

22. Котляров В.В. Клинико-нейрофизиологическое обоснование применения метода биологической обратной связи в комплексном курортном лечении больных ДЦП // Автореф.дисс.канд.мед.наук.-Пятигорск.- 1997.- С.24.

23. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Чернов А.П. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии. Самара.- 1999.- С. 116-126.

24. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.-1997.-С.195-216.

25. Куренков A.JL, Доценко В.И., Возможности количественного анализа электромиограммы (обзор литературы) // Труды международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". Украина, Крым, Ялта-Гурзуф.- 1996.- с.67.

26. Мак Комас А.Дж. Скелетные мышцы. Пер. с англ. Киев.- 2001 С. 214-217.

27. Маленков Н.Н., Попов С.В., Садофьева В.И. Влияние мышечной дисфункции на развитие плечевого сустава у детей при параличе Эрба // Невропат, психиатр. 1976.- Т. 76.- Вып. 10.- С. 1504-1509.

28. Меркулов В.Н. Оперативное лечение нарушений функции кистипри последствиях родового повреждения плечевого сплетения у детей // Ортопед, травматол. 1989.- № 7.- С. 45-47.

29. Меркулов В.Н. Родовые повреждения плечевого сплетения у детей. Руководство по травматологии и ортопедии в 3 т.-Т.З.-Москва.- 1997.- С. 347.

30. Михайлов М.К. Современные представления о рентгенодиагностике родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей // Казан, мед. журн.- 1988.- №6. С.405-408.

31. Новотельнов С.А. Механизм происхождения типичных родовых повреждений верхней конечности // Труды ВМА.- 1937. Т. 9.- С. 165.

32. Осна А.И. (Ред.) Актуальные вопросы неврологии и нейрохиругрии новорожденных // Материалы симпозиума .- Новокузнецк.- 1980.- С. 132.

33. Охнянская Л.Г., Комарова А.А. Электромиография в клинике профессиональных заболеваний. М.: Медицина,- 1970. — С.198 .

34. Петров К.Б. Двигательные синергии руки (филогенетические и патогенетические аспекты) // Мануальная медицина. №. П.Новокузнецк.- 1996.- С.З -10.

35. Пинчук Д.Ю. Физиологический анализ коррекции двигательных расстройств приемами функционального био-управления при тяжелых формах детского церебрального паралича // Автореф. дис. канд. мед. наук . Л.- 1987.- С.25.

36. Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г. «Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии». С-Пб: Человек.- 2002.-С.120.

37. Ратнер А.Ю., Солдатова Л.П. Акушерские параличи у детей (Клиника, диагностика и лечение). Казань- 1975.- С. 148.

38. Седыкина Н.В. К механизму происхождения родового паралича верхней конечности. Анатомическое исследование // Ортопед, травматол.- 1941.-№ с. 14-32.

39. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. Москва: «Антидор».- 1999.- С. 303-305.

40. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. Казань: Книжный дом.- 1995.-С. 205.

41. Чижик-Полейко А.Н. и. Дедова В.Д. Родовые повреждения плечевого сплетения». Воронеж.- 1984.- С. 108.

42. Чижик-Полейко А.Н. Комплексное лечение детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М.- 1975.- С.25.

43. Шевелев И.Н. Травматические поражения плечевого сплетения (клиника, диагностика, микрохирургия). Москва.- 2005.- С.383.

44. Шелякин A.M., Нейрофизиологический анализ изменений функционального состояния сегментарного аппарата у больных ДЦП в ходе коррекции двигательных расстройств приемами ФБУ // Автореф. дисс . канд.биол.наук. С.Пб.- 1992.- С. 23.

45. Широкова С.А. Клинико-электромиографическая характеристика родовых повреждений спинного мозга у детей // Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Казань.-1978.- С. 19.

46. Юрьева Р.Г. Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями // Автореф. . канд. мед. наук. СПб.: Изд-во НИИХ СП6ГУ.-2007- С. 25.

47. Akataki К., Mita К., Watakabe М., Ito К. Mechanomyographic responses during voluntary ramp contractions of the human first dorsal interosseous muscle // European Journal of Applied Physiology.- 2003.-Vol.89. n.6.- P.520-525.

48. Alfonso I., Papazian O., Shuhaiber H., Yaylali I., Grossman J.A. Intrauterine shoulder weakness and obstetric brachial plexus palsy // Pediatr Neurol. -2004.-31.- P.225-227.

49. Allen R.H., Gurewitsch E.D.: Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head // Obstet Gynecol.- 2005.- 105 (5 Pt 2).- P.1210-1221.

50. Al-Rajeh S., Corea J.R., al-Sibai M.H., al-Umran K., Sankarankutty M. Congenital Brachial Plexus Brachial in the eastern province of Saudi Arabia // J of Child Neurology.- 1990.- 5 (1).- P.35-38.

51. Al-Quattan M.M., el-Sayed A.A., al-Kharfy T.M., el-Jurayyan NA Obstetrical brachial plexus injury in newborn babies delivered by caesarean section // J Hand Surg(Br) .-1996.- 21B(2).- P.263-265.

52. Anand P., Birch R. Restoration of sensory function and lack of long-term chronic pain syndromes after brachial plexus injury in human neonates // Brain.-2002.-Vol. 125.- No. l.-P.l 13-122.

53. Andersen J., Watt J. et all. Perinatal brachial plexus palsy // Pediatr Child Health.- 2006.- 11(2).- P.93-100.

54. Aszmann O.C., Winkler Т., Korak K., Lassmann H., Frey M. The influence of GDNF on the timecourse and extent of motoneuron loss in the cervical spinal cord after brachial plexus injury in the neonate // Neurol Res.-2004.- 26(2).- P.211-217.

55. Bae D.S., Waters P.M, Zurakowski D., Reliability of Three Classification Systems Measuring Active Motion in Brachial Plexus Birth Palsy // The Journal of Bone and Joint Surgery (American).- 2003.-85 P. 17331738.

56. Bahm J., Becker M., Disselhorst-Klug C., Williams S., Meinecke L., Muller H., Sellhaus В., Schroder J.M., Rau G. Surgical Strategy in Obstetric Brachial Plexus Palsy: The Aachen Experience. Seminars in Plastic Surgery.-2004.- 18.- P.285-299.

57. Bahm J., Ocampo-Pavez C., Noaman H. Microsurgical technique in obstetric brachial plexus repair: a personal experience in 200 cases over 10 years // Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury.- 2007.- P. 1-7.

58. Bajuk S., Jelnikar Т., Ortar M. Rehabilitation of patient with brachial plexus lesion and break in axillary artery. Case study // J Hand Ther.- 1996. -9(4).-P. 399-403.

59. Bakker C., van der Linden S., van Santen-Hoeufft M., Bolwijn P., Hidding A. Problem elicitation to assess patient priorities in ankylosing spondylitis and fibromyalgia // J Rheumatol.- 1995.- 22(7). -P.1304-1310.

60. Basmajian J.V. Biofeedback in rehabilitation: a review of principles and practices // Arch. Phys. Med. Rehabil. -1981. Vol.62.- N10. - P. 469-475.

61. Basmajian J.V. Clinical use of biofeedback in rehabilitation // Psychosomatics.- 1982.- 23.- P.67-73.

62. Basmajian J.V. Control and training of individual motor units // Science .-1963.-p. 440-441.

63. Basmajian J.V. Muscles Alive Their functions Revealed by electromyography . 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins.- 1974.- P. 114— 130.

64. Basmajian J.V., Kukulka CG, Narayan MG, Takebe K: Biofeedback treatment of foot-drop after stroke compared with standard rehabilitation technique: effects on voluntary control and strength // Arch Phys Med Rehabil.- 1975.- 56.- P.231-236.

65. Bennet G.C., Harrold A.J. Prognosis and early management of birth injuries to the brachial plexus // Br Medical J.-1976.-1 (6024).- P.1520-1521.

66. Bialocerkowski A.E., Galea M. Comparison of visual and objective quantification of elbow and shoulder movement in children with obstetric brachial plexus palsy //J Brachial Plex Peripher Nerve Inj.- 2006.- P.5.

67. Bialocerkowski A.E., Kurlowicz K., Vladusic S.3 Grimmer K. Effectiveness of primary conservative management for infants with obstetric brachial plexus palsy // International Journal of Evidence-Based Healthcare.-2005.-Vol 3(2).- P.27-44.

68. Birch R., Ahad N., Kono H., Smith S. Repair of obstetric brachial plexus palsy: Results in 100 children // J Bone Joint Surg Br.-2005.- 87-B.- P. 10891095.

69. Bolek J. E. Use of Multiple-Site Performance-Contingent SEMG Reward Programming in Pediatric Rehabilitation: A Retrospective Review // Applied Psychophysiology and Biofeedback .-2006.-Volume 31, N 3.- P. 263272.

70. Boo N. Y., Lye M. S., Kanchanamala M. and C. L. Ching Brachial Plexus Injuries in Malaysian Neonates: Incidence and Associated Risk Factors // Journal of Tropical Pediatrics.- 1991.- 37(6).- P.327-330.

71. Boylan L.S., Fouladvand V. Developmental Apraxia Arising from Neonatal Brachial Plexus Palsy //Neurology.- 2001.- 56(4).- P.576-577.

72. Bradley L., Hart B.B., Mandana S., Flowers K., Riches M., Sanderson P.: Electromyographic biofeedback for gait training after stroke // Clin Rehabil.- 1998.-12.-P.l 1-22.

73. Brown K.L. Review of Obstetrical Palsyes: Non operativ Treatment // Clinics in Plastic Surgery.-1984.-3(1).- P.181-185.

74. Brown Т., Cupido C., Scarfone R.T., Pape K., Galea V., McComas A., Developmental Apraxia Arising from Neonatal Brachial Plexus Palsy // Neurology.- 2000.- 55.-P.24-30.

75. Brucker B.S., Bulaeva N.V. Biofeedback effect on electromyography responses in patients with spinal cord injury // Arch Phys Med Rehabil.-1996.-77(2).- P.133-137.

76. Brudny J., Korein J., Grynbaum B.B. et al. Helping hemiparetics to help themselves // J.A.M.A. 1979. - Vol.241.-N3. - P. 814-820;

77. Buckelew S.P., Huyser В., Hewett J.E., Parker J.C., Johnson J.C., Conway R., Kay D.R. Self-efficacy predicting outcome among fibromyalgia subjects // Arthritis Care Res.- 1996.-9(2).- P.97-104.

78. Buljina A., Zubcevic S., Catibusic F. Obstetrical injuries of the brachial plexus // Med Arh.-2000.-54(5-6).- P.283-284.

79. Chen R., Cohen L.G., Hallett M. Nervous system reorganization following injury // Neuroscience. -2002.-111(4).- P.761-773.

80. Clarke H.M., Cunis C.G. An approach to obstetrical brachial plexus injuries // Hand Clin.- 1995.- P. 563-558.

81. Colborne G.R., Olney S.J., Griffin M.P.: Feedback of ankle joint angle and soleus electromyography in the rehabilitation of hemiplegic gait // Arch Phys Med Rehabil.- 1993 .-P. 1100-1106.

82. Colon A.J, Vredeveld J.W., Blaauw G. Motor Evoked Potentials After Transcranial Magnetic Stimulation Support Hupothesis of Coexisting Central Mehanism in Obatetric Brachial Palsy // J of Clinical Neurophysiology.- 2007.-24(1).- P.48-51

83. Colon A.J., Vredeveld J.W., Blaauw G, Slooff A.C., Richards R. Extensive somatosensory innervation in infants with obstetric brachial palsy // ClinAnat. 2003.- P.25-29.

84. Cozean C.D., Pease W.S., Hubbell S.L.: Biofeedback and functional electric stimulation in stroke rehabilitation // Arch Phys Med Rehabil 1988, 69.-P. 401-405.

85. Cramer J.T. The Noninvasive Assessment of Neuromuscular Function: From Past to Present.- 2006.- http://hes.ou.edu/bios/cramervitae.pdf

86. Dodds S.D., Wolfe S.W. Perinatal Brachial Plexus Palsy // Curr Op Pediat.- 2000.-P. 40-47.

87. Donnelly V., Foran A., Murphy J., Mc-Parland et all. Neonatal brachial plexus palsy: An upredictable injury // Am.J.of C)bs&Gyn.-2002.- P. 12091212.

88. Drachman D.B., Johnston D.M., Neurotrophic regulation of dynamic properties of skeletal muscle: effects of botulinum toxin and denervation // J. Physiol, Lond.- 1975,- P.657-667.

89. Dunn D.W., Engle W.A., Brachial plexus palsy: intrauterine onset // PediatrNeurol.-1985.-P.367-369.

90. Dursun E., Hamamci N., Donmez S., Tuzunalp O., Cakci A.: Angular biofeedback device for sitting balance of stroke patients // Stroke.- 1996.- 27.-P.1354-1357.

91. Evans-Jones G., Kay S.P., Weindling A.M. et all. Congenital brachial Brachial Plexus: incidens, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland // Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition.- 2003.-P. 185.

92. German R.B., Chauhan S., Goodwin, Chein Oh and Goodwin T.M., Fetal and Maternal Medicine Review // Cambridge University Press.- 2005.-16.-P.221-243.

93. Gherman R.B., Ouzoun J.G., Miller D.A.: Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? // Am.J.Obstet Gynecol.- 1998.- 178(3).- P. 423427.

94. Gilbert A, editor. Brachial Plexus Injuries. London: Martin Dunitz.-2002.-P. 217-224.

95. Gilbert A. La paralysie obstetricale du nouveau-ne: conduite a tenir et resultants du traitement.- Medicine & enfance.- 2003.- P 567-570.

96. Gilbert A. Results of brachial plexus surgery and replacement operations in traumatic brachial plexus birth injury-induced paralysis // Orthopade.-1997.- 26(8) .- P.723-728.

97. Gilbert A., Brockman R., Carrlioz H. Surgycal treatment of brachial plexus birth palsy // Clinical Orth.opedis and Related Research.- 1991.- P. 3947.

98. Gilbert W.M., Nesbitt T.S., Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury // Obstet Gynecol.- 1999.- 93(4).- P.536-540.

99. Grossman J.A., Price A.E., Tidwell M.A., Ramos L.E., Alfonso I., Yaylali I. Outcome after later combined brachial plexus and shoulder surgery after birth trauma // J Bone Joint Surg Am.- 2003.- 85-A(2).- P. 316-322.

100. Grossman J.A., Ramos L.E., Shumway S., Alfonso I. Management Strategies for Children with Obstetrical Brachial Plexus Injuries // Int Pediatr.-1997.-12(2).- P.82-86.

101. Guercio J., Chittum R., Mc Morrow M. Self-management in the treatment of ataxia: a case study in reducing ataxic tremor through relaxation and biofeedback // Brain Inj.-1997.- P.353-362.

102. Gundersen K. Early effects of denervation on isometric and isotonic contractile properties of rat skeletal muscles // Acta Physiol Scand.-1985.-124(4).- P.549-555.

103. Ham L.P., Packard R.C. A retrospective, follow-up study of biofeedback-assisted relaxation therapy in patients with posttraumatic headache // Biofeedback Self Regul.- 1996 .-(2) .- P.93-104.

104. Hamzei F., Liepert J., Dettmers C., Adler Т., Kiebel S., Rijntjes M., Weiller C. Structural and functional cortical abnormalities after upper limb amputation during childhood // Neuroreport. 2001.-12(5). - P.957-962.

105. Harden R.N., Cole P.A. New Developments in Rehabilitation of Neuropathic Pain Syndromes //Neurol Clin.- 1998 P.937-950.

106. Hardy A.E. Birth injuries of the brachial plexus. Incidence and prognosis //The J ofB&J Surgery Br.- 1981.-Vol 63,-No l.-P. 98-101.

107. Harrison V.F., Mortensen О.A. Identification and voluntary control of single motor unit activity in the tibialis anterior muscle // Anat Rec .-1962.- P. 109-116.

108. Heise C.O., Goncales L.R., Barbosa E.R., Gerpella J. Botulinum toxin for treatment of cocontractions related to related to obstetrical brachial plexopathy // Arg Neuropsiquiatr.- 2005.-63.- P.588-591;

109. Hentz V.R., Microsurgical Treatment of Brachial Plexus Palsy Better than Conventional Treatment? // Hand Clin .- 2007.- 23.- P.83-89.

110. Herbert F. Sandmire, MD and. Demott R. K., Erb's Palsy: concepts of causation // Obstetrics & Gynecology.- 2000.- 95.- P.941-942.

111. Hewett J.E., Buckelew S.P., Johnson J.C., Shaw S.E., Huyser В., Fu Y.Z. Selection of measures suitable for evaluating change in fibromyalgia clinical trials.// J Rheumatol .-1995.- 22(12).- P.2307-2312.

112. Hoeksma A.F., Ter Steeg A.M., Dijkstra P., Nelissen R.G., Beelen A., de Jong B.A. Shoulder contracture and osseous deformity in obstetrical brachial plexus injuries // J Bone Joint Surg Am.- 2003.- 85-A(2).- P.316-322.

113. Hoeksma A.F., Ter Steeg A.M., Nelissen R.G. et all. Neurological recovery in obstetric brachial plexus injuries: an historical cohort study // Dev Med & Child Neurol.- 2004.- 46.- P. 76-83.

114. Hoffer M., Wickenden R., Roper B. Brachial plexus birth palsies. Results of tendon transfers to the rotator cuff // J Bone and Joint Surg Am.-1978.-60.-P.691-695.

115. Huang He Wolf S.L., Jiping He. Recent developments in biofeedback for neuromotor rehabilitation // Journal of Neuro Engineering and Rehabilitation.- 2006.- P. 1-12.

116. Inglis J., Donald M.W., Monga T.N., Sproule M., Young M.J.: Electromyographic biofeedback and physical therapy of the hemiplegic upper limb // Arch Phys Med Rehabil.- 1984.- 65.- P.755-759.

117. Intiso D., Santilli V., Grasso M.G., Rossi R., Caruso I.: Rehabilitation of walking with electromyographic biofeedback in foot-drop after stroke // Stroke.- 1994,- 25.- P. 1189-1192.

118. James L.C., Folen R.A. EEG biofeedback as a treatment for chronic fatigue syndrome: a controlled case report // Behav Med.- 1996.- 22(2).- P.77-81.

119. Jennett R.J. Tarby TJ. Kreinik C.J. Bracyial plexus palsy: an old problem revisited // Am J Obstet Gynecol.- 1992 .- P. 1673-1676.

120. Kay Simon P.J., Obstetrical Brachial Palsy // Br J Plasst Surg.- 1998.-51(1).- P.43-50.

121. Kirdi N., Yakut E., Meric A. Peroneal nerve injuries as a complication of injection // Turk J Pediatr .-1998.- 40(3).- P.405-411.

122. Kirjavainen M., Remes V., Peltonen J., Kinnunen P., Poyhia Т., Telaranta Т., Alanen M., Helenius I., Nietosvaara Y. Long-term results of surgery for brachial plexus birth palsy // J Bone Joint Surg Am.- 2007.- 89(1).-P. 18-26.

123. Kocher M. S., Newton P.O. What's New in Pediatric Orthopaedics // J. Bone Joint Surg. Am.-2005.- 87(5).- P. 1171 1179.

124. Kohlmeyer K.M., Hill J.P., Yarkony G.M., Jaeger R.J. Electrical stimulation and biofeedback effect on recovery of tenodesis grasp: a controlled study // Arch Phys Med RehabilP.- 1996.-77(7).- P.702-706.

125. Kon D.S, Darakjian A.B., Pearl M. L. Glenohumeral Deformity in Children with Internal Rotation Contractures Secondary to Brahial Plexus Birth Palsy:Intraoperativ Arthrographic Classification // Radiology .- 2004.-231.- P. 791-795.

126. Korak K.J., Tam S.L., Gordon Т., Frey , Aszmann O.C. Changes in spinal cord architecture after brachial plexus injury in the newborn // Brain.-2004.- 127(Pt7).-P. 1488-1495.

127. Kozin S.H., Correlation between external rotation of the glenohumeral joint and deformity after brachial plexus birth palsy // J Pediatr Orthop.- 2004.-P. 189-193.

128. Laurent J.P., Lee R.T. Birth-related upper brachial plexus injuries in ifants: operativ and non operativ approaches // J of Child Neurology.-1994.-9(2).- P.l 11-117.

129. Mallett J. Obstetricale paralysie of the brachial plexus. II Therapeuticus. Treatment of sequelae. Prioriti for the trtatment jf the shoulder Method for the expression of results // Rev Chir Ort Reparatitrice.- 1972.-58.- P.166- 168.

130. Mandel A.R., Nymark J.R., Balmer S.J., Grinnell D.M., O'Riain M.D.: Electromyographic versus rhythmic positional biofeedback in computerized gait retraining with stroke patients // Arch Phys Med Rehabil.- 1990.- 71.-P.649-654.

131. Marinacci A.A., Horande M. Electromyogram in Neuromuscular Reeducation // Bull Los Angeles Neurol Soc.- 1960.-25. P. 57-71.

132. Mc Abee G.N., Ciervo C., Medical and Legal Issues Related to Brachial Plexus Injuries in Neonates // J Am.Osteopath.Assoc. -2006.-Vol 106.- N 4.- P.209-212.

133. Mc Andrew D.J., Rosser N.A.D., Brown M.J.M., Mechanomyographic Measures of Muscle Contractile Properties are Influenced by the Duration of the Stimulatory Pulse // The Journal of Applied Research.- 2006.- Vol. 6, No.2.- Р.142-152.

134. Mohr В., Pulvermuller F., Schleichert H. Learned changes of brain states alter cognitive processing in humans // Neurosci Lett.- 1998.- 11;253(3).-P.159-162.

135. Mollberg M. Obstetric brachial plexus palsy // Department of Obstetrics and Gynaecology. The Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy at Goteborg University Goteborg.- 2007.-P.48.

136. Mollberg M., Hagbert H., Bager B. et all.High birthweight and shoulder dystocia: The strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Sweedish population-based study // Ac Obst et Gyn Scandinavica.- 2005.- Vol 84:7.- P.654.

137. Moreland J.D., Thomson M.A., Fuoco A.R. Electromyographic biofeedback to improve lower extremity function after stroke: a meta-analysis // Arch Phys Med Rehabil.- 1998.- 79(2).- P. 134-40.

138. Moskowitz L. Psychological management of postsurgical pain and patient adherence // Hand Clin.- 1996 .-12(1).- P.129-137.

139. Moukoko D., Ezaki M., Wilkes D., Carter P., Posterior Shoulder Dislocation in infants with Neonatal Brachial Pexus Palsy // The J of Bone and Joint Surgery (Am).- 2004.-86.- P.787-793.

140. Mulder Т., Hulstyn W., Van Der Meer J. EMG feedback and the restoration of motor control // Am. J Phys Med. 1986. - Vol.65.- N4. - P. 173-188.

141. Narakas AO. Obstetrical brachial plexus injuries. In: Lamb DW, editor. The paralysed hand. Edinburgh: Churchill Livingstone.- 1987.- P. 116-135.

142. Nash J., Neilson P.D., O'Dwyer N.J. Reducing spasticity to control muscle contracture of children with cerebral palsy // Dev Med Child Neurol 1989,31:471-480.

143. Neeraj J., Sherre L.F. and Kaas J.H. Reorganization of Somatosensory Cortex After Nerve and Spinal Cord Injury // News in Physiological Sciences. -1998.-Vol. 13, No. 3.-P. 143-149.

144. Newton-John T.R., Spence S.H., Schotte D. Cognitive-behavioural therapy versus EMG biofeedback in the treatment of chronic low back pain // Behav Res Ther.- 1995 .-33(6).- P.691-697.

145. Nickelson C., Brende J.O., Gonzalez J. What if your patient prefers an alternative pain control method? Self-hypnosis in the control of pain // South Med J.-1999 .- 92(5).- P. 521-523.

146. Orizio C., Baratta R.V., Zhou B.H., Solomonow M., and Veicsteinas A. Force and surface mechanomyogram relationship in cat gastrocnemius // J Electromyogr Kinesiol.- 1999.-9.- P. 131-140.

147. Palmerud G., Sporrong H., Herberts P., Kadefors R .Consequences of trapezius relaxation on the distribution of shoulder muscle forces: an electromyographic study // J Electromyogr Kinesiol.- 1998.- 8(3).- P. 185-193.

148. Papazian O., Alfonso I., Grossman J.A. Neurophysiological assessment of children with obstetric brachial plexus palsy // Rev Neurol.- 1998.- 27 (156).- P. 263-270.

149. Pape K.E., Armstrong D.L., Fitzhardinge P.M. Peripheral median nerve damage secondary to brachial artery blood gas sampling // The Journal of Pediatrics.- 1978.- 93.-P.852-858;

150. Partridge С., Edwards S. Obstetric brachial plexus palsy: increasing disability and exacerbation of symptoms with age // Physiother Res Int.-2004.-9(4).- P. 157-163.

151. Petrofsky J.S.: The use of electromyogram biofeedback to reduce Trendelenburg gait.Eur // J Appl Physiol.- 2001.- 85.- P.491-495;

152. Piatt J.H. Jr. Birth injuries of the brachial plexus // Pediatr Clin North Am.- 2004.-51.-P.421-440.

153. Pondaag W., Malessy M.J.A., van Dijk J.G., Thommer R.T. Natural history of obstetrical brachial plexus palsy: a systematic review // Dev Med child Neurol.- 2004.- 46.- P. 138-144.

154. Pullman S.L., Goodin D.S, Marquinez A.I, Tabbal S., Rubin M., Clinical utility of surface EMG Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology.- 2000.- 55.- P.171-177.

155. Rab G., Petuskey K., James M., Mosqueda Т., Bagley A,. 3D upper limb kinematics of Brachial Plexus Birth Palsy // J of Pediatric Orthopedics.- 2000.24 (6).- P.695-669.

156. Rastatter M.P., Stuart A., Kalinowski J. Quantitative electroencephalogram of posterior cortical areas of fluent and stutteringparticipants during reading with normal and altered auditory feedback // Percept Mot Skills.- 1998.- 87(2).- P.623-633.

157. Rollnik, J.D., Hierner R., Schubert M.,. Shen Z.L, Johannes S., Troger M., Wohlfarth K., Berger A.C., Dengler R. Botulinum toxin treatment of cocontractions after birth- related brachial plexus lesions // Neurology.- 2000.55.- P.112-114.

158. Sandmire H.F.,. DeMott R.K. Erb's palsy: concepts of causation // Obstetrics & Gynecology.- 2000.- 95.- P.941-994;

159. Sanes J.N., Donoghue J.P. Plasticity and primary motor cortex // Annu Rev Neurosci.- 2000.- 23:393.- P.415.

160. Sarnoch H., Adler F., Scholz O.B. Relevance of muscular sensitivity, muscular activity, and cognitive variables for pain reduction associated with EMG biofeedback in fibromyalgia // Percept Mot Skills.- 1997 .-84(3 Ptl).-P.1043-1050.

161. Semel-Concepction J., Conway A., Concepsion C. Neonatal Brachial Plexus Palsies.-2006.- www.emedicine.com/pmr/topic215.htm 128k.

162. Sever J.W. Obstetric paralysis: report of eleven hundred cases // Journal of the American Medical Association.- 1925.- P. 1862

163. Shenaq S.M., Berzin E., Lee R., Laurent J.P., Nath R. Brachial plexus birth injuries and current management // Clin Plast Surg.- 1998.- 25 P.527-536.

164. Sloff A.C., Ubachs J.M. brachial plexus impairment a birth trauma?(letter, comment) // Am J. Obstet Gynecol.- 1992.- 166 (6:Ptl) P.-1673-1676.

165. Smith H.M., Basmajian J.V., Vanderstoep S.F. Inhibition of neighboring motoneurons in conscious control of single spinal motoneurons // Science.-1974.-183.-P. 975-976.

166. Smith N.C., Rowan P., Benson L. J., Ezaki M., Carter P.R. Outcome of Absent Biceps Function at Three Months of Age // The Journal of Bone and Joint Surgery (Am).- 2004.-86.- P. 2163-2170.

167. Smith W.A. Fibromyalgia syndrome // Nurs Clin North Am.- 1998.-33(4).- P.653-669.

168. Song L.Z., Schwartz G.E., Russek L.G. Heart-focused attention and heart-brain synchronization: energetic and physiological mechanisms // Altern Ther Health Med.- 1998.- Sep;4(5):- 44-52.- P. 54-60.

169. Soni A., Mir N.A., Kishan J., Faquin A.M., Elzouki A.Y. Brachial plexus injuries in babies born in hospital: an appraisal of risk factors in a developing country // Ann Trop Paediatr.- 1985 .-5 (2).- P.69-71.

170. Spence S.H., Sharpe L., Newton-John Т., Champion D. Effect of EMG biofeedback compared to applied relaxation training with chronic, upper extremity cumulative trauma disorders // Pain.- 1995.- 63(2).-P. 199-206.

171. Stephens D., Clarke H.M., Andrews D. The active movement scale: an evaluative tool for infants with obstetrical brachial plexus palsy // J Hand Surg Am.- 2002 .-27(3).- P.470-478.

172. Strombeck C., Krumlinde-Sundholm L., Forssberg H. Functional outcome at 5 years in children with obstetrical brachial plexus palsy with and without microsurgical reconstruction // Dev Med Child Neurol.- 2000.- 42(3).-P.148-157.

173. Strombeck C. Follow-up studies of the obstetrical brachial plexus injury. Karolinska Insitute. Stockholm.- 2006.- P. 42.

174. Sutcliffe Trenna L., Brachial Plexus Injury in the Newborn // Neo Reviews.- 2007.-Vol.8 No.6.- P.239.

175. Terzis J.K., Vekris M.D., Okajima S., Soucacos P.N. Shoulder deformities in obstetric brachial plexus paralysis: a computed tomography study // Pediatr Orthop.- 2003.-23(2).- P. 254-260.

176. Thompson L., Thompson M. Neurofeedback combined with training in metacognitive strategies: effectiveness in students with ADD // Appl Psychophysiol Biofeedback.-1998 .-23(4). P.243-263.

177. Toffola E.D., Bossi D., Buonocore M., Montomoli C., Petrucci L., Alfonsi E. Usefulness of BFB/EMG in facial palsy rehabilitation // Disability and Rehabilitation.- 2005.- V27.- N 14.- P. 809-815.

178. Tubiana R., Gilbert A. Microsurgery and reconstructive surgery. Review. French // Rev Prat.- 1976.- 21;26(41).- P.2803-14.

179. Valenti E.A. Distocia de hombros. Paginas para obstetrics // Hospital Materno Infantil Ramon Sarda, Buenos Aires.-1997.- P.22.

180. Van Ouwerkerk W.J.R., van der Sluijs J. A., Nollet F., Barkhof F., Slooff A. C. J. Management of obstetric brachial plexus lesions: state of the art and future developments // Child's Nervous Sistem.- 2000.-Vol 16,N10-11,-P.638-44.

181. Viera Luis A.G. Poderoso M.A., Gonsales Marcelo C.K., et all // Rev Bras Ortoped.- 2004,-vol 39.-№l 1/12,- P. 661-669;

182. Vredeveld J.W. Blaauw G.,Sloff B.A.The findings in paediatric obstetrical brachial palsy differ from those in older patients; a suggested explanation // Dev Med Child Neurol.- 2000 .- 42(3).- P. 158-161.

183. Waters P.M. Update on management of pediatric brachial plexus palsy // J Pediatr Orthop.- 2005.- 25(1).-P.l 16-126.

184. Waters P.M. Clinical Developments in the Evaluation and Treatment of Brachial Plexus Birth Palsies // The Harvard Orthopaedic J.-http://www.orthojournalhms.org/volume2/html/articlesl3.htm.

185. Waters P.M. Comparison of the natural history, the outcome of microsurgical repair, and the outcome of operative reconstruction in brachial plexus birth palsy// J Bone Joint Surg Am.- 1999.- 81(5).- P. 649-659.

186. Waters P.M., Bae D.S. Effect of Tendon Transfers and Extra-Articular Solft-Tissue Balancing of Glenohumeral Development in Brachial Plexus Birth Palsy // Journal of Bone and Joint Surgery.- 2005.- Vol 87.- P. 320-326.

187. Waters P.M., Smith Garth R., Jaramillo Deigo. Glenohumeral Deformity Secondary to Brachial Plexus Birth Palsy // JBJS (Am) .-1998.-80;668-677.

188. Wickstrom J. Birth injuries of the brachial plexus. Treatment of defects in the shoulder // Clin Orthop Rel Res.- 1962.- 23.- P.187-196.

189. Wolf S.L. Electromyographic biofeedback- applications to stroke patients: A critical review // Phys. Ther. -1983. Vol.63, N7. - P. 1448-1455.

190. Wolf S.L., Letbetter W.D., Basmajian J.V. Effects of a specific cutaneous cold stimulus on single motor unit activity of medial gastrocnemius muscle in man // Amer J Phys Med.- 1976.- 55.- p. 177-183.

191. Wong A.M., Lee M.Y., Kuo J.K., Tang F.T. The development and clinical evaluation of a standing biofeedback trainer // J Rehabil Res Dev.-1997.- 34(3): P.322-327.

192. Wooldridge C.P., Russell G.: Head position training with the cerebral palsied child: an application of biofeedback techniques // Arch Phys Med Rehabil.- 1976.- 57.- P. 407-414.

193. Yang L.J., Anand P., Birch R. Limb preference in children with obstetric brachial plexus palsy // Pediatr Neurol.- 2005.- 33(l).-P.46-49.

194. Zanette G., Manganotti P., Fiaschi A., Tamburin S. Modulation of motor cortex excitability after upper limb immobilization // Clin Neurophysiol. -2004,- 115 (6).- P.1264-1275.

195. Zanette G., Tinazzi M., Bonato C., di Summa A., Manganotti P., Polo A., Fiaschi A. Reversible changes of motor cortical outputs followingimmobilization of the upper limb // Electroencephalogr Clin Neurophysiol.-1997.- P.269-279.