Обоснование стратегии организации стоматологической помощи взрослому населению на основе ее интеграции с системой здравоохранения на муниципальном уровне тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, доктор медицинских наук Павлов, Николай Борисович

• Павлов, Николай Борисович
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Павлов, Николай Борисович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЗАДАЧИ ПО СОХРАНЕНИЮ СТОМАТОЛО

ГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ПОЛИТИКЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ И В МИРЕ

1.1. Подходы к охране здоровья полости рта в Европе

1.2 Организация стоматологической помощи населению

России

ГЛАВА 2. МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕ

ДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ТЕНДЕНЦИИ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕН

НОСТИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

3.1. Тенденции здоровья и смертности населения в России

3.2. Территориальная типология по характеристикам здоро- 96 вья в социально-экономическом контексте

3.3. Тенденции здоровья и смертности населения в регио- 125 нах, репрезентативно представляющих группы территорий по состоянию здоровья населения (Ханты-Мансийский АО, Самарская и Калининградская области)

ГЛАВА 4. РАСПРОСТРАНЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕ

СКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕГИОНАХ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. Сравнительная характеристика оказания стоматологи- 137 ческой помощи населению ХМАО, Самарской и Калининградской областей

4.2. Обращаемость за медицинской стоматологической по- 148 мощью населения ХМАО, Самарской и Калининградской областей

4.3. Возрастные особенности стоматологической заболевае- 159 мости населения ХМАО, Самарской и Калининградской областей

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

НА РАЗВИТИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

5.1. Распространение стоматологических заболеваний в раз- 177 ных возрастных группах населения в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний

5.2. Стоимость лечения стоматологических заболеваний в 195 зависимости от наличия сопутствующих заболеваний

ГЛАВА 6. РАЗРАБОТКА СТРАТЕГИИ ОКАЗАНИЯ СТО

МАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ МОДЕЛИ

6.1. Стоматологическая служба ХМАО на начало исследования

6.2. Оценка предотвратимости потерь стоматологического 232 здоровья на основе социологического опроса населения и врачей-стоматологов

6.3. Стратегия оказания стоматологической помощи населе

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование стратегии организации стоматологической помощи взрослому населению на основе ее интеграции с системой здравоохранения на муниципальном уровне»

Актуальность исследования. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире нет стран, где бы люди не страдали от болезней полости рта. Однако распространение этих болезней имеют значительные различия в разных частях мира, регионах, странах (Костлан Я., 1982; Боровский Е.В., Jleyc П.А., Леонтьев В.К. и др., 1985; Безруков В.М., Алимский A.B., Азрельян Б.А., 1995; Бутова В.Г., 2004; Максимовский Ю.М., 2005; Гринин В.М., 2007; Вагнер В.Д., 2008; Ahrens G., Bublitz К.А., 1987; Dahllof G., Bjorkman S., Lindvall К. et all 1991; Flemmig T.F., Shanahan F., Miyasaki K.T., 1991; The World Oral Health Report, 2003; Petersen P.E., 2005). Признанной является концепция, что здоровье полости рта определяется взаимодействием социально-поведенческих факторов, факторов окружающей среды и состоянием стоматологического обслуживания населения, что сближает это видение с концепцией детерминации популяционного здоровья.

Новым направлением исследований и разработки эффективных стратегий охраны здоровья полости рта является акцент взаимосвязи болезней полости рта с неинфекционными заболевания и общим соматическим состоянием человека, вклад этих болезней в общую заболеваемость и качество жизни (Гришкян А.Р., 2008; Кржижановская Ю.А., 2008; Антонов А.Н., 2008; Современные достижения в стоматологии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1994; Материалы 53 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, 2000; Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона и режима питания, физической активности и здоровья.2003; The World Oral Health Report .,2003).

Здоровье полости рта является составной частью общего здоровья человека. Пациенты, страдающие многими неинфекционными хроническими заболеваниями, находятся также в группе риска по болезням полости рта, а болезни полости рта, в свою очередь, ухудшают их общее состояние. Так, болезни паро-донта связаны, в частности с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом. Чаще всего из-за больных зубов обостряется гайморит, болезни желудка, кишечника, почек, бронхиальная астма, возникают боли в суставах и позвоночнике. Кроме того, некоторые медикаменты и терапевтические процедуры, применяемые для лечения общих заболеваний, могут ухудшить состояние здоровья полости рта (Русакова Е.Ю., Бессонова С.И., Бевз A.A., 2008; Козлов В.А., 2008; Лещева Е.А., Машкова Н.Г., Соловьева A.JL, 2009; Гаврилова O.A., Зюзь-кова С.А., Иванова О.В., 2010).

Состояние здоровья полости рта является важной составляющей качества жизни человека. Чувство боли, абсцессы, проблемы с приемом пищи, отсутствие зубов и их повреждение - все эти факторы отрицательно сказываются на ежедневном состоянии человека. Так, зубная боль резко снижает не только работоспособность человека, но и значительно ухудшает общее самочувствие. Отсутствие зубов не только затрудняет процесс жевания и нарушает пищеварение, но вызывает психологический дискомфорт из-за невозможности полноценно улыбаться и выполнять социальные коммуникационные функции. Высокий уровень заболеваемости зубочелюстной системы, плохое состояние зубов снижает самооценку человека и восприятие его социальным окружением (сказывается на возможности трудоустройства, может вызвать социальное отчуждение и т.п.) (Щербаков A.C. и соавт., 1998; Яковлев О.Г. и соавт., 1998; Леонтьев В.К. и др., 2001; Комов Е.В. 2005; Симоновская O.E., 2008; Фабрикант Е.Г., Смирнягина В.В., Гуревич К.Г., 2008). Наиболее актуальна эта проблема для развитых стран и стран со средним уровнем дохода (World Oral Health Report.,2003).

Убедительно доказано, что как неинфекционные заболевания, так и заболевания полости рта имеют ряд общих факторов риска, таких как питание, курение, злоупотребление алкоголем, которые в обоих случаях связаны с поведением человека. Также общими являются и социально-экономические детерминанты: условия жизни, бедность, образование, культурные традиции (Хлынин C.B., Элланский Ю.Г., Худоногов И.Ю., 2010; Голубь A.A., Чемикосова Т.С., Гуляева O.A., 2010; Richards N.D., Cohen L.K., 1971; Cohen L.K., Bryant P.S., 1984; Chen M., 1995; Petersen P.E., 2005).

В пользу общности факторов риска говорит и то, что при ведении здорового образа жизни и борьбе с основными факторами риска у населения, как правило, снижается не только общий уровень заболеваемости неинфекционными заболеваниями, но и улучшается здоровье полости рта. Это убедительно доказано на примере развитых стран мира (World Oral Health Report., 2003). С другой стороны, хороший уровень профилактики заболеваний полости рта, как правило, связан с хорошим уровнем развития и доступности стоматологических служб в стране/местности, которые включены в общее первичное медико-санитарное обслуживание населения (амбулаторную помощь) и где также хорошо проводится и профилактика основных неинфекционных заболеваний (Petersen P.E., 1990; Современные достижения в стоматологии., 1994; Vigild М., 1996; Rootman I., Goodstadt М., Hyndman В., 2001).

Таким образом, исследования подтверждают единство большинства детерминант здоровья полости рта и основных неинфекционных заболеваний населения. Взаимная связь между этими факторами и повышением риска кариеса, болезней пародонта, инфекций полости рта, черепно-лицевых повреждений, рака полости рта и др. показывает, что возникает необходимость принять единый общий подход к охране здоровья полости рта и соматического здоровья. Общие факторы риска дают возможность интегрировать программы поддержания здоровья полости рта в программы поддержания общего здоровья. Такой подход является более эффективным, чем программы, направленные на определенные болезни или состояния (World Oral Health Report.,2003).

Появившееся в последние годы значительное количество работ, посвященных оптимизации стоматологической помощи населению России можно разделить условно на четыре большие группы:

1. Работы, направленные на развитие концепции семейного стоматологического обслуживания, ставящие во главу угла вопросы профилактики - организационный аспект (Бородина Т.В., 1994; Леонтьев В.К. и др., 1996; Дубинина JI.M., 2008; Шестаков В.Т., 2008 и Кустов H.H., 2008; Леонтьев В.К., 2010; Бе-ленова И.А., Калинина Е.С., Кумирова O.A. и др. 2010).

2. Исследования, касающиеся стоматологического здоровья отдельных групп населения и мероприятий по их совершенствованию - клинический аспект (Алимский A.B., Бартенева Т.В., 1996; A.A. Агаджанян с соавт., 1999; В.К.Леонтьев, Ю.В.Шиленко, 1999; Димарчук В.А., 2004; Сорокин В.Н., 2006; Зайцева И.Н., 2007; Петрова Т.Г., Цырендоржиев Д.Д., Ефремов A.B. и др„ 2008; Янушевич О.О. с соавт., 2010).

3. Публикации, отражающие экономическую составляющую деятельности стоматологических поликлиник (Леонтьев В. К., 1995; Мчелидзе Т. Ш., 2001; Бутова В.Г., 2004; Максимовский Ю.М., 2005; Гринин В.М., 2007; Вагнер В.Д., 2008).

4. Результаты, обобщающие опыт применения новых медицинских технологий и лекарственных средств (Барер Г.М.Д998; Вударт К., 1998; Базюра О.Ю.с соавт., 2003; Сабирзянова Э.К., Фархутдинова Л.В., 2009).

При этом пока даже в научной литературе не рассматриваются никакие направления интеграции или взаимодействия стоматологической службы с учреждениями первичной медико-санитарной помощи. Вопрос об объединении усилий в плане организации мер первичной профилактики заболеваний и способов улучшения охраны здоровья населения также не обсуждается. В общей Концепции развития здравоохранения (проект Концепции до 2020 г.) стоматологическая помощь по-прежнему рассматривается как отдельная изолированная служба. В Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 проблема стоматологической помощи не обсуждается. Концепции профилактики стоматологических заболеваний в масштабах России, а также объединения стоматологической помощи в общую медицинскую сеть не разработано. Все это свидетельствует о необходимости проведения научных исследований, направленных на поиск аргументации и обоснование целесообразности восприятия европейского опыта развития стоматологической помощи населению в тесном взаимодействии с системой охраны здоровья населения в целом, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - разработка стратегии оказания стоматологической помощи, интегрированной в систему первичной медицинской помощи на муниципальном уровне, направленной на снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта у взрослого населения.

Задачи исследования:

1. Определить подходы к охране здоровья полости рта населения в европейских странах и оценить степень их восприятия в российской науке, законодательной и нормативной практике.

2. Изучить тенденции и территориальные особенности соматического здоровья населения России, как фона развития заболеваний полости рта.

3. Разработать классификацию территорий и обосновать выбор регионов, репрезентативно представляющих группы с хорошим, средним и недостаточным уровнями оказания стоматологической помощи населению.

4. Установить особенности обращаемости населения за стоматологической помощью в регионах исследования в зависимости от уровня развития стоматологической помощи.

5. Определить распространенность, структуру и стоимость лечения стоматологических заболеваний в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний в регионах, отличающихся по социально-экономическому положению и финансированию здравоохранения

6. Изучить риски стоматологических вмешательств, в зависимости от соматического здоровья пациентов и пути их снижения, на основе опросов населения и врачебного сообщества в различных муниципальных образованиях Ханты-Мансийского АО

7. Разработать стратегию оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему первичного звена здравоохранения, направленной на снижение предотвратимых потерь здоровья

Предметом исследования явились основные тенденции заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения России и закономерности, отражающие его стоматологическое здоровье.

Объект исследования. Организация стоматологической помощи взрослому населению изучена на основе анализа данных, характеризующих его состояние здоровья, материально-технические и кадровые ресурсы стоматологических учреждений и данных социологического опроса пациентов (потребителей) и врачей (производителей) медицинских услуг.

Научная новизна.

Обоснована методология изучения стоматологического здоровья населения в контексте формирования общего здоровья населения, что определяет разработку стратегии оказания стоматологической помощи населению с позиций ее интеграции в систему первичного звена здравоохранения.

Определены основные проблемные зоны соматического здоровья населения России, формирующие фон сдвигов в здоровье полости рта. Они заключаются в том, что, во-первых, позитивные тенденции всех характеристик здоровья за последние пять лет пока не могут компенсировать груза накопленной патологии уже в активных трудоспособных возрастах, и, во-вторых, существенная региональная вариация параметров здоровья определяет неравномерность в распространении стоматологических заболеваний, обратную развитию стоматологической помощи на данных территориях.

Установлены закономерности обращаемости населения за стоматологической помощью, являющиеся индикаторами уровня социально-экономического развития территории и финансирования здравоохранения: охват населения плановыми осмотрами; санация полости рта в процентах от числа нуждающихся; удельный вес осложнений кариеса в структуре заболеваемости; возрастная структура пациентов с различной патологией, свидетельствующая о сроках обращения за помощью от начала заболевания; различия заболеваемости по полу, свидетельствующие о доле запущенных случаев; соотношение расходов на обращения к стоматологам в детских и трудоспособных возрастах, свидетельствующие о своевременном обращении за помощью и профилактическом характере обращений.

Доказано влияние соматического здоровья на распространение стоматологических заболеваний и тяжесть их течения во всех возрастных группах мужчин и женщин. Выявлена возрастная и нозологическая специфика риска для основных стоматологических заболеваний. Универсальность данных закономерностей подтверждается их проявлением на территориях с разным уровнем социально-экономического развития, финансирования здравоохранения и развития стоматологической помощи (Ханты-Мансийский АО, Самарская и Калининградская области).

Установлена роль стоимостных аспектов оказания стоматологической помощи как индикаторов реакции на соматическое здоровье пациентов. При разной стоимости лечения одних и тех же стоматологических заболеваний, которая определяется возможностями регионального здравоохранения, зависимость ее от наличия сопутствующих заболеваний практически отсутствует, причем и на территориях с высоким и на территориях с низким уровнем финансирования стоматологической помощи.

Определены риски оказания стоматологической помощи, связанные с распространением соматической патологии у населения, составляющие по данным экспертного опроса врачей-стоматологов от 9 до 30% при различных заболеваниях, в связи с чем большинство экспертов (более 60%) считают необходимым иметь полную и достоверную информацию о здоровье пациента, что позволит предотвратить не менее 16% осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента.

Разработана стратегия оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему оказания первичной помощи на муниципальном уровне, которая включает:

- новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта;

- модель реализации, состоящую из 4 взаимосвязанных блоков: системообразующего, организационного, информационного, технологического;

- мониторинг и оценка результатов.

Разработана методика медицинского аудита стоматологического учреждения, направленная на выявление проблемных зон в ресурсном и кадровом обеспечении и показателях деятельности с позиций предотвратимости потерь здоровья полости рта.

Научно-практическая значимость работы.

Органам управления муниципального здравоохранения предложена интегрированная модель стоматологической помощи, направленная на повышение ее качества и доступности.

Подготовлены методические рекомендации в соавторстве для врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения «Особенности организации стоматологической помощи взрослому населению» по оптимизации стоматологической помощи населению на муниципальном уровне. Подготовлены методические рекомендации в соавторстве для врачей-стоматологов «Предотврати-мость запущенных случаев стоматологических заболеваний» по сокращению рисков стоматологических вмешательств у пациентов с различными соматическими заболеваниями. Подготовлено учебное пособие в соавторстве для организаторов стоматологической помощи и врачей-стоматологов «Возможность снижения доли запущенных случаев стоматологических заболеваний» по профилактике стоматологических заболеваний во взрослом населении.

Издана монография в соавторстве «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии», ориентированная на врачей - терапевтов, стоматологов и организаторов здравоохранения. Издана монография в соавторстве «Стоматология России в цифрах и фактах», ориентированная на врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения. Издана авторская монография «Влияние сопутствующей патологии на развитие стоматологических заболеваний», ориентированная на врачей-стоматологов. Материалы монографий могут быть использованы в качестве учебного пособия в системе постдипломной подготовки специалистов.

Материалы диссертационного исследования используются в системе дополнительного профессионального образования для врачей-стоматологов в: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ», в Ставропольской государственной медицинской академии; в ЛПУ г. Нижневартовска, г. Лангепаса ХМАО-Югра Тюменской области, г. Королев Московской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

Основные проблемные зоны соматического здоровья населения России, формирующие фон сдвигов в здоровье полости рта, заключаются в накопленном грузе патологии уже в трудоспособных возрастах и существенном региональном разнообразии ситуации со здоровьем населения.

Особенности обращаемости населения за стоматологической помощью (возрастные, тендерные, нозологические) являются четкими индикаторами уровня развития соответствующей службы на территории.

Соматическое здоровье населения влияет на распространение стоматологических заболеваний и тяжесть их течения во всех возрастных группах мужчин и женщин, независимо от уровня развития стоматологической помощи на территории.

Стоимость, а, следовательно, технология лечения стоматологических заболеваний не зависит от наличия у пациента сопутствующей соматической патологии, несмотря на высокую оценку врачами-экспертами рисков стоматологических вмешательств при большинстве распространенных соматических заболеваний.

Стратегия оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему оказания первичной помощи на муниципальном уровне включает: новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта; модель реализации, ориентированную на взаимодействие стоматологических и общесоматических поликлиник, создание здоровьесохраняющей стоматологической среды за счет первичной профилактики и влияния на факторы риска заболеваний полости рта; мониторинг и оценка результатов.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно разработана программа и план комплексного изучения состояния стоматологического здоровья населения, в том числе с учетом сопутствующей соматической патологии, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан инструментарий опроса населения и экспертов (анкеты, инструкции) по соответствующим направлениям исследования. Автор непосредственно участвовал в сборе первичного материала, составлении программы обработки данных и ее реализации, осуществил обобщение и статистический анализ результатов исследования. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком предложений по сокращению рисков стоматологических вмешательств у пациентов с различными соматическими заболеваниями, а также по оптимизации стоматологической помощи взрослому населению, подготовленных в виде монографий, методических рекомендаций, учебных пособий, программ для ЭВМ, докладов.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования использованы при разработке учебных пособий по предотвратимости запущенных случаев стоматологических заболеваний, методических рекомендаций для организаторов стоматологической помощи и врачей-стоматологов по оптимизации стоматологической помощи взрослому населению. Результаты внедрены в ЛПУ г. Нижневартовска, г. Лангепаса ХМАО-Югра Тюменской области, г. Королев Московской области. Результаты исследования использованы при разработке компьютерной программы «Сопутствующий контроль» и «Регистр стоматологический». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на циклах последипломного образования врачей-стоматологов в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ», в Ставропольской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях рекомендованных

ВАК, главы в двух коллективных монографиях, авторская монография, выступления на врачебных и научно-практических конференциях, в том числе международных.

Апробация. Результаты диссертационного исследования доложены на Научно-практической конференции «Повышение качества стоматологического здоровья населения» (Сургут, 2008); Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова «Вопросы современной стоматологии» (Москва, 2008 г.); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии» (Сургут, 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению» (Москва, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции: «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции: «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 2011 г.); Научно-практической конференции «Реформирование стоматологической помощи» (Ханты - Мансийск, 2011); «Актуальные вопросы стоматологии» Научно-практическая конференция (Нижневартовск, 2011); а также на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтоло-гии и гериатрической стоматологии МГМСУ, кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, научных сотрудников ФБГУ ЦНИИОИЗ, и лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Павлов, Николай Борисович

выводы

1. Определены подходы к охране здоровья полости рта населения в различных странах, которые предусматривают разработку политики укрепления стоматологического здоровья и ее интеграцию в общую программу развития системы здравоохранения на национальном и местном уровнях. Вместе с тем, ни в законодательной и нормативной практике в России, и даже в научных исследованиях никакие направления интеграции или взаимодействия стоматологической службы с учреждениями первичной медико-социальной помощи не рассматриваются.

2. К середине 2000-х годов сформировалась позитивная динамика в состоянии здоровья взрослого населения страны. Положительные тенденции всех характеристик здоровья населения определялись снижением потерь опережающими темпами в трудоспособных возрастах, а также от причин, которые определяли их рост в период социально-экономического кризиса: инфекционных болезней, болезней органов дыхания, травм и отравлений. Это свидетельство устойчивых изменений в здоровье населения, как маркера позитивных социально-экономических перемен.

3. Продолжающееся неравномерное социально-экономическое развитие регионов с сохранением большого числа бедных территорий является существенным фактором региональных различий здоровья населения. К экономически благополучным относится 14 территорий. И лишь единицы из них характеризуются благоприятными показателями здоровья населения (6 территорий), поскольку большинство их не трансформируют экономический потенциал в развитие человеческого потенциала. На экономически неблагополучных территориях (19 регионов) ситуация со здоровьем населения усугубляется, как правило, старой возрастной структурой населения, способствующей повышению и заболеваемости, и инвалидности и смертности.

4. Общий уровень социально-экономического развития территории (валовой внутренний продукт в среднедушевом исчислении) и финансирования здравоохранения определяют условия развития стоматологической помощи. Результаты сравнения структуры стоматологической службы, объемов и результатов оказываемой в государственных учреждениях стоматологической помощи позволили охарактеризовать уровень оказания стоматологической помощи в ХМАО как достаточный, в Калининградской области - как недостаточный, в Самарской области - как средний.

5. Особенности обращаемости населения за стоматологической помощью являются четкими индикаторами уровня развития соответствующей службы. Во всех пилотных территориях обращаемость мужчин ниже, чем женщин во всех группах взрослого населения, но в Самарской и особенно Калининградской областях разрыв больше (в 1,6 и 2,4 раза соответственно в сравнении с 1,4 в ХМАО, р<0,05), что коррелирует с долей запущенных случаев в структуре обращаемости. В Калининградской области хронический апикальный периодонтит занимает первое месте в структуре обращаемости (24,2-25,7% всех случаев), в Самарской области - находится на втором (22,0-21,9%), в ХМАО - на третьем месте (16,9-16,3%).

6. Возрастная структура обращаемости характеризуется двувершинным характером с пиками в детских и пожилых возрастах. При этом в ХМАО обращаемость мальчиков 5-14 лет всеми стоматологическими болезнями в среднем превышает показатели мужчин 20-49 лет в 8,0 раз, для женщин - в 5,8. Тогда как в Самарской и Калининградской областях гораздо меньше обращений детей и больше обращений женщин среднего возраста (различия соответствующих показателей 4,0-2,8 раза и 4,3-2,1 раза) (р<0,05). Соответственно число заболеваний в расчете на 1 пациента остается практически неизменным во всех возрастах в ХМАО, и существенно увеличивается в Калининградской области (с 1,57 у детей до 5 лет до 2,35 в возрастах старше 70 лет), отражая уровень профилактической работы и медицинской помощи.

7. Различия заболеваемости предотвратимой патологией, особенно в детских возрастах, отражает своевременность и качество стоматологической помощи. Так, в Самарской области в сравнении с ХМАО максимальные различия заболеваемости в детских возрастах характерны для пульпита (превышение около 6 раз), хронического апикального периодонтита (около 5 раз), периапи-кального абсцесса с полостью (около 4 раз), а в подростковых - для острого па-родонтита (7-8 раз для юношей и девушек). В Калининградской области, помимо перечисленных заболеваний, максимальные отличия заболеваемости в сравнении с ХМАО в детских возрастах отмечены для кариеса всех форм (превышение 2-3 раза), острого апикального периодонтита пульпарного происхождения (в 5-6 раз) (р<0,05).

8. Наличие соматических заболеваний влияет на развитие стоматологических проблем уже с детского возраста. Закономерности влияния сопутствующей соматической патологии на стоматологические заболевания не зависят от социально-экономического развития региона и финансирования стоматологической помощи. И в Самарской, и в Калининградской областях соотношение доли стоматологических заболеваний у лиц одной возрастной группы при разных сопутствующих заболеваниях и без них примерно такое же, как в ХМАО.

9. Спектр сопутствующих соматических заболеваний и их степень их влияния на распространение стоматологических заболеваний имеют возрастную специфику. В Ханты-Мансийском АО у детей раннего возраста с инфекционными заболеваниями, а также болезнями органов дыхания и пищеварения выше частота кариеса всех видов (от 1,5 до 5 раз), у детей школьного возраста все основная соматическая патология этого возраста повышает частоту стоматологических заболеваний, в том числе для кариеса эмали - в 1,2-1,7 раза, острого апикального периодонтита - в 1,3-1,9 раза, хронического апикального периодонтита- в 1,4-1,7 раза. В трудоспособных возрастах на частоту пульпита, повышая ее в 1,2-1,4 раза, и хронического пародонтита у женщин (в 1,2-1,4 раза), влияет вся основная соматическая патология; на частоту острого апикального периодонтита - в 1,3-2,7 раза - присутствие инфекционных болезней, болезней органов дыхания и пищеварения; хронического апикального периодонтита- в 1,5-1,8 раза - болезней органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и эндокринных заболеваний (р<0,05).

10. Стоимость лечения стоматологических заболеваний в целом не зависит от наличия у пациентов сопутствующей соматической патологии. Наиболее четко эта закономерность проявляется в территориях с высоким уровнем финансирования стоматологической помощи (ХМАО). Исключения отмечаются в регионах со средним и недостаточным уровнем финансирования (Самарская и Калининградская области). Наличие болезней органов дыхания, как правило, сопрягается с более низкой стоимостью лечения стоматологических заболеваний. Наличие болезней эндокринной и мочеполовой системы приводит к удорожанию лечения стоматологических заболеваний, но выборочно: для некоторых заболеваний, у мужчин или женщин в диапазоне от 5 до 25% (р<0,05).

11. Риск стоматологических вмешательств, связанный с соматическим здоровьем пациентов высок и колеблется по мнению врачей-экспертов от 9 до 30% при различных заболеваниях. В связи с этим большинство экспертов (более 60%) считают необходимым иметь полную и достоверную информацию о здоровье пациента, что могут обеспечить только современные технологии хранения и передачи информации. В целом, более 16% осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента, могут быть, по мнению экспертов, предотвращены.

12. Разработана стратегия оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему оказания первичной помощи на муниципальном уровне, которая включает:

- новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта;

- модель реализации, состоящую из 4 взаимосвязанных блоков: системообразующего, организационного, информационного, технологического;

- мониторинг и оценка результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Стоматологической Ассоциации России

1) Обратиться в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации с предложением разработать и внедрить в стоматологическую службу статистическую форму, отражающую данные о стоматологической заболеваемости, учитывающую четыре возрастные категории населения: дети 0-14 лет, подростки 15-17 лет, трудоспособное население и лица пожилого и старческого возраста.

2) Организовать методическое руководство за работой кабинетов гигиениста стоматологического в 502 Центрах здоровья для взрослых и 193-х для детского населения.

3) Предложить региональным отделениям ассоциации оказать содействие органам управления здравоохранением по разработке целевых программ по оказанию стоматологической помощи населению.

4) Провести Всероссийскую научно-практическую конференцию, посвященную новому направлению стратегии охраны стоматологического здоровья населения: «Взаимосвязь болезней полости рта с неинфекционными заболевания и общим соматическим состоянием человека».

II. Руководителям органов управления здравоохранением территории

1) Выступать с законодательной инициативой по вопросам организации инновационных форм стоматологической помощи в территории.

2) Разрабатывать территориальную целевую программу стоматологической помощи населению.

3) Отрабатывать преемственность между стоматологической службой и учреждениями первичного звена здравоохранения в части инвалидов и лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями на основе интегрированной модели стоматологической помощи.

4) Включать в территориальную программу государственных гарантий по оказанию стоматологической помощи использование современных материалов и технологий для беременных и кормящих матерей и декретированных групп населения.

5) Создать условия для привлечения частных стоматологических кабинетов и клиник к работе в системе ОМС.

6) Рекомендовать практику организации кабинетов стоматолога -гигиениста в учреждениях общесоматических учреждений: женские консультации, муниципальные поликлиники для детей и взрослого населения.

7) Использовать медицинский аудит для оценки работы стоматологических учреждений по разработанной методике.

8) Создавать при клинических стоматологических учреждениях симуля-ционные классы для обучения специалистов новым технологиям.

III. Руководителям стоматологических учреждений

1) Внедрять систему менеджмента качества, обеспечивающую упорядочение процессов управления, гарантирующую предоставление медицинских услуг высокого качества, эффективность и безопасность, отвечающие требованиям потребителей.

2) Ориентировать профилактические мероприятия на возрастно-половые группы населения.

3) Использовать в работе технологии оказания семейной стоматологической помощи.

4) Внедрять в практику работы интегрированную модель стоматологической помощи населению.

5) Проводить опросы населения с учетом возрастно-половых особенностей и на их основе осуществлять мероприятия по созданию муниципальной стоматологической оздоровительной среды.

6) Регулярно оценивать работу по предотвратимости неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи, связанной с соматической патологией пациентов на основе оценки достигнутых результатов и опросов врачей-стоматологов.

IV Кафедрам стоматологического профиля

При проведении научных исследований в области здоровья полости рта обратить внимание на:

- изучение общих факторов риска развития болезней полости рта и неинфекционных заболеваний, особенно роли питания и курения;

- взаимосвязи болезней полости рта с общим состоянием здоровья человека;

-состояние здоровья полости рта, психосоциального статуса и качества жизни людей;

- развитие доказательной базы о преимуществах и недостатках той или иной организации стоматологического обслуживания населения;

- эффективность профилактических программ (первичной и вторичной профилактики болезней полости рта) на базе кабинетов гигиениста стоматологического, организованных при Центрах здоровья для взрослого и детского населения;

- интеграцию стоматологической помощи в систему здравоохранения (на первичном и региональном уровнях).

В ходе учебного процесса:

-ориентировать студентов на новые цели стоматологической службы-снижение предотвратимых потерь здоровья от болезней полости рта и методику их снижения;

-использовать методические рекомендации по медицинскому аудиту стоматологических учреждений;

-привлекать врачей-стоматологов в системе постдипломного образования в качестве экспертов для оценки стоматологической помощи в регионе;

-расширить спектр подготовки в части практических навыков на базе манекенов и симуляционных классов.

-внедрять методические рекомендации «Интегрированная модель стоматологической помощи населению».

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Павлов, Николай Борисович, 2012 год

1. Агаджанян A.A., Алимский A.B., Куликов Р.И. Состояние стоматологического статуса у взрослого населения Северо-восточного округа Москвы // Новое в стоматологии. -1999.-№3(73).-С. 59-60.

2. Адмакин О.И. Интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта 35-44-летних жителей различных городов России // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов ММСИ. М., 1998. С. 25-27.

3. Аксамит Л.А. Заболевания слизистой оболочки рта. В кн. Терапевтическая стоматология, национальное руководство. Москва,- 2009. С. 553-616.

4. Алимова З.А. Стоматологический статус поступающих в ВМИ ФСБ России по результатам медицинских осмотров. // Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». М.: МЕДИ Экспо, 2005 -С. 19-20.

5. Алимский A.B. Географические закономерности распространенности кариеса зубов // Труды VIII Всесоюзного съезда стоматологов. Том 1. - М., 1987. - С. 4-5.

6. Алимский А. В. Неотложные задачи информатизации стоматологической службы // Новое в стоматологии. 1997. № 4. С. 3-7.

7. Алимский А. В. Генеральные направления совершенствования стоматологической службы // Труды IX съезда Стоматологической ассоциации России. 2004. С. 110— 115.

8. Алимский A.B. Предлагаемая модель организации стоматологической помощи населению Российской Федерации. // Экономика и Менеджмент в Стоматологии. -2010. №1(30). - С.44-50.

9. Алимский А. В., Павлов Н. Б. Особенности обращаемости населения г. Нижневартовска за стоматологической помощью в государственные и коммерческие структуры // Стоматология для всех. 2004. № 1 (26). С. 32-36.

10. Алпатова Л.М. Клинико-статистическое обоснование эффективных форм оказания стоматологической помощи в условиях северных промышленных территорий: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 2000. - 23 с.

11. Антонов А. Б., Кузнецов П. П. Перспективы развития платных медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Экономика здравоохранения. 2003. № З.-С. 24-26.

12. Антонов А.Н. Социально-демографические и мотивационные аспекты удовлетворенности стоматологической помощью в современных условиях //Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. - 22 с.

13. Антонова A.A., Чирикова Е.Л. Уровень санитарно-гигиенических знаний о профилактике стоматологических заболеваний у беременных женщин и молодых мам. // Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск. 2009. - № 2. С. 10-11.

14. Ахметов Е.М. Работа частной стоматологической компании в системе государственного заказа. Автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.21. М, 2010. - 24 с.

15. Безруков В. М., Прохончуков А. А., Жижина Н. А. Концепция информатизации стоматологической службы России // Новое в стоматологии. 1997. -№ 5. - С. 42-47.

16. Белоусов Н.И., Трифонов Б.В., Стародубов В.И. Социологическая диагностика организации стоматологической службы в регионе // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Воронеж. - 2008. - том 7, №3. - С. 744-748.

17. Бойко В.В. Двенадцать признаков руководителя вчерашнего дня. // Экономика и Менеджмент в Стоматологии. 2010. - №1(30). - С.24-29.

18. Бондаренко H.H. Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг. Автореф. дисс. доктора мед.наук. - Москва -2007.-32 с.18.21,22,23,24.